Resumos

Introdução

O reconhecimento de crianças e adolescentes como sujeitos de diretos pela Constituição Brasileira (BRASIL, 1988BRASIL. Constituição Federal (1988). Constituição.Brasília, DF: Presidência da República, 1988.) e pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) (BRASIL, 1990_____. Presidência da República. Lei 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil. Brasília, DF, 13 jul. 1990. Disponível em:< http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8069.htm>. Acesso em: 06 de novembro de 2014.
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/lei... ) representou um marco no enfrentamento dos maus-tratos que atingem o grupo e impulsionou a entrada do tema na agenda dos debates políticos e sociais. No âmbito programático da saúde, a partir dos anos 2000, políticas e portarias foram desenvolvidas como instrumentos direcionadores da atuação do setor nesse contexto (BRASIL, 2001a______. Ministério da Justiça. Secretaria Estadual de Direitos Humanos. Plano nacional de enfrentamento da violência sexual infanto-juvenil. Brasília, DF: Ministério da Justiça, 2001a., 2001b).

Entre as estratégias de garantia dos direitos da população infantojuvenil, a notificação de maus-tratos destaca-se como uma oportunidade de intervenção precoce que visa romper com situações de violência, minimizando as repercussões negativas do ato. As informações produzidas pela notificação também favorecem a visibilidade do fenômeno, fato que é imprescindível para o planejamento de ações de prevenção e para a avaliação das medidas implementadas. Os serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) são responsáveis pela notificação de casos de maus-tratos em crianças e adolescentes em resposta às Portarias nº 1.968/2001 (BRASIL, 2001a______. Ministério da Justiça. Secretaria Estadual de Direitos Humanos. Plano nacional de enfrentamento da violência sexual infanto-juvenil. Brasília, DF: Ministério da Justiça, 2001a.)e nº 104/2011 (BRASIL, 2011______. Ministério da Saúde. Portaria nº 104, de 25 de janeiro de 2011. Define as terminologias adotadas em legislação nacional, a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo território nacional e estabelece fluxos, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais de saúde. Diário Oficial [da] União, Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt0104_25_01_2011.html>. Acesso em: 06 nov. 2014.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ).

No contexto da Atenção Básica (AB), a Estratégia Saúde Família (ESF) configura-se em um lugar privilegiado para a atenção às pessoas em situações de violência, devendo considerar a família como unidade de cuidado (LIMA , 2011LIMA, M. C. S. et al. Atuação profissional da atenção de saúde face à identificação e notificação da violência infanto-juvenil. Revista Baiana de Saúde Pública, Salvador, v. 35, supl. 1, p. 118-137, jan./jun. 2011.; ROCHA; MORAES, 2011ROCHA, P. C. X.; MORAES, C. L. Violência familiar contra a criança e perspectivas de intervenção do Programa Saúde da Família: a experiência do PMF/Niterói (RJ, Brasil). Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 7, p. 3285-3296, 2011.). Contudo, estudos apontam debilidades estruturais e dificuldades dos profissionais de saúde em identificar e notificar os casos, sendo essas práticas ainda incipientes ao nível da rede de atendimento, ocorrendo de forma casual e não sistemática (LUNA; FERREIRA; VIEIRA, 2010LUNA, G. L. M.; FERREIRA, R.C.; VIEIRA, L.J.E.S. Notificação de maus-tratos em crianças e adolescentes por profissionais da Equipe Saúde da Família. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 2, p. 481-491, 2010.; MOREIRA , 2013MOREIRA, G. A. R. et al. Instrumentação e conhecimento dos profissionais da equipe saúde da família sobre a notificação de maus-tratos em crianças e adolescentes. Revista Paulista de Pediatria, São Paulo, v. 31, n. 2, p. 223-230, 2013.). Essas constatações evidenciam o descompasso entre o que é proposto pelos dispositivos legais e políticas públicas de enfrentamento do problema e a efetiva prática dos profissionais de saúde da AB.

Tal panorama contribui para um quadro de subnotificação de maus-tratos que acometem crianças e adolescentes. A subnotificação desses casos é um grave problema, pois a ausência de dados sobre o fenômeno implica em sua invisibilidade e no não desencadeamento de estratégias adequadas pelo poder público, projetando suas ações basicamente sobre os registros realizados. Na concepção de Arpini (2008ARPINI, D. M. et al. A revelação e a notificação das situações de violência contra a infância e a adolescência. Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 14, n. 2, p. 95-112, dez. 2008., p. 98).

Apesar da crescente publicação sobre o tema, ainda são escassas investigações que abordem os fatores que aumentam a chance do profissional de saúde não proceder a notificação de maus-tratos. Nessa perspectiva, o estudo constata sua relevância ao conhecer e discutir os mecanismos que facilitam o contexto da subnotificação na AB. Este conhecimento poderá suscitar o delineamento de estratégias para reverter esse quadro, visando que a notificação seja efetivada e a extensão do problema seja revelada, tendo em vista que as políticas públicas e estratégias de enfrentamento da questão baseiam-se no dimensionamento epidemiológico.

Ensejando a elucidação dessas lacunas, este estudo tem como objetivo analisar os fatores associados à subnotificação de maus-tratos em crianças e adolescentes no âmbito da Atenção Básica à saúde.

Métodos

Este trabalho é resultado da consolidação de dados da pesquisa intitulada Violência envolvendo crianças e adolescentes: fatores condicionantes, processo de notificação e mecanismos de enfrentamento, que teve como meta obter o diagnóstico situacional da notificação de maus-tratos no contexto da Atenção Básica em municípios cearenses. Os resultados dessa investigação evidenciaram índices significativos de não notificação, o que impulsionou a realização deste recorte, tomando como objeto de análise a subnotificação.

Trata-se de um estudo do tipo transversal, realizado em 85 cidades do estado do Ceará, correspondendo a 46,2% do total (184). As localidades investigadas se distribuem e representam as diferentes regiões do estado.

Participaram da pesquisa médicos, enfermeiros e cirurgiões-dentistas que trabalhavam na ESF. A coleta de dados aconteceu, entre os anos de 2010 e 2012, por meio do envio de um conjunto de cartas-convite, termos de consentimento livre e esclarecido e questionários, antecipadamente organizados em envelopes lacrados e identificados por município. Esses formulários foram destinados aos gestores das Coordenadorias Regionais de Saúde e/ou às Secretarias Municipais de Saúde, que intermediaram a entrega aos profissionais de cada cidade. O retorno dos instrumentos preenchidos seguiu o fluxo inverso.

O número de profissionais do estudo foi obtido a partir dos dados fornecidos pelo Departamento da Atenção Básica, que, na época da pesquisa, contava com 2.640 trabalhadores: 963 médicos, 963 enfermeiros e 714 cirurgiões-dentistas. Destes, um total de 1.055 - 40,0%: 227 médicos, 616 enfermeiros e 212 cirurgiões-dentistas - responderam a este estudo.

Os dados foram obtidos por meio de um questionário composto por 32 questões adaptadas e revisadas em trabalho anterior (LUNA; FERREIRA; VIEIRA, 2010LUNA, G. L. M.; FERREIRA, R.C.; VIEIRA, L.J.E.S. Notificação de maus-tratos em crianças e adolescentes por profissionais da Equipe Saúde da Família. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 2, p. 481-491, 2010.), contendo como domínios analíticos: sociodemográfico, formação profissional, instrumentação e conhecimento sobre o tema, identificação e notificação de casos de maus-tratos em crianças e adolescentes. A partir das informações obtidas nos questionários, foi construído um banco de dados no programa SPSS (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos), versão 17.0, com dupla entrada para organização e verificação da consistência do material.

Considerou-se como desfecho a não notificação de maus-tratos em crianças e adolescentes pelos profissionais e como variáveis preditoras: sexo (masculino/feminino); profissão (enfermeiro/médico-dentista); idade (21 a 34 anos/> 34 anos); estado civil (casado/não casado); tempo de formado (< 5 anos/>= 5 anos); pós-graduação (sim/não); tempo de trabalho na ESF (< 5 anos/>= 5 anos); e as variáveis com respostas dicotômicas (sim/não): participou de treinamento sobre a temática; conhece o ECA; conhece a ficha de notificação; ficha de notificação na Unidade Básica de Saúde; confia nos órgãos de proteção à infância e adolescência; sabe para onde encaminhar os casos; tem medo de envolvimento legal; lê sobre a temática; assunto é discutido no trabalho; conhece instituição de assistência à vítima; considera vantagem instituir a notificação na AB.

Para análise, o teste qui-quadrado (x2) foi utilizado para verificar a associação entre o desfecho e as variáveis preditoras. Estabeleceu-se p<0,05 para significância estatística. Seguiram-se a essas análises os procedimentos de modelagem múltipla por meio de regressão logística, incluindo no modelo as variáveis preditoras que mostraram associação ao desfecho com significância p<0,25. Permaneceram no modelo múltiplo as variáveis ao nível de significância p<0,05. A força de associação entre o desfecho e as variáveis preditoras foi expressa em valores estimados de Odds Ratio (OR) bruto e ajustado, com Intervalo de Confiança (IC) de 95%. A análise estatística foi realizada utilizando-se do programa Stata (Stata Corp LP, College Station, TX 77845, USA), versão 11.0.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Fortaleza – Unifor, sob o parecer nº 072/2007.

Resultados

Os participantes do estudo apresentaram média de idade de 33,8 anos (DP +-9,53) e os seguintes perfis: enfermeiros (58,4%), sexo feminino (67,1%), não casados (50,8%), com cinco ou mais anos de formado (57,7%), com pós-graduação (73,9%) e com cinco ou mais anos de trabalho na ESF (50,9%).

Em relação à identificação e notificação de maus-tratos em crianças e adolescentes, predominaram os profissionais que não se depararam com essa situação (57,7%). Entre os que afirmaram já ter identificado casos (42,3%), 59,2% não efetuaram a notificação das ocorrências.

Na tabela 1, a análise bivariada apontou que as variáveis tempo de formado (p=0,040) e tempo de trabalho na ESF (p=0,035) apresentaram associação significativa com a não notificação de maus-tratos, enquanto as demais apresentaram p>0,05.

Participou de treinamento sobre o tema, conhece o ECA, conhece a ficha de notificação, ficha de notificação na Unidade Básica de Saúde, confia nos órgãos de proteção, sabe para onde encaminhar os casos, medo de envolvimento legal, lê sobre a temática, assunto é discutido no ambiente de trabalho e acha vantagem a instituição da notificação na AB apresentaram diferença estatística com o desfecho (p<0,05) (tabela 2).

Foram eleitas para a análise múltipla (p<0,25) as variáveis: idade, tempo de formado, tempo de trabalho na ESF, participou de treinamento, conhece o ECA, conhece a ficha de notificação, ficha de notificação na unidade, confia nos órgãos de proteção, sabe para onde encaminhar, medo de envolvimento legal, lê sobre o tema, assunto é discutido no trabalho, conhece instituição de apoio à vítima e acha vantagem a instituição da notificação na AB.

No modelo logístico final, tempo de trabalho na ESF, conhece a ficha de notificação, ficha de notificação na unidade de saúde, confia nos órgãos de proteção, sabe para onde encaminhar e medo de envolvimento legal permaneceu associado ao desfecho (tabela 3).

Dessa forma, o fato de ter menos de cinco anos de trabalho na ESF aumentou 1,62 vezes a chance de o profissional não notificar as situações de maus-tratos. Não conhecer a ficha de notificação e não ter a ficha na unidade de saúde elevou mais que o dobro a chance da subnotificação. Não confiar nos órgãos de proteção aumentou 1,57 vezes a possibilidade de não ser efetivado o ato notificatório. Não saber para onde encaminhar os casos elevou quase o triplo a chance da não notificação. Ter medo de envolvimento legal aumentou 2,15 vezes a chance da subnotificação.

Discussão

O estudo aponta para a subnotificação de maus-tratos em crianças e adolescentes na AB. Essa constatação condiz com a realidade brasileira, conforme apontam estudos sobre o tema(BAZON, 2008BAZON, M. R. Violências contra crianças e adolescentes: análise de quatro anos de notificações feitas ao Conselho Tutelar na cidade de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, n. 2, p. 323-332, fev. 2008.; ASSIS , 2012ASSIS, S.G. et al. Notificações de violência doméstica, sexual e outras violências contra crianças no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 9, p. 2305-2317, 2012.). Também há relatos internacionais sobre essa lacuna, inclusive em países que dispõem de um sistema de apoio e proteção consolidado (BEN NATAN , 2012BEN NATAN, M. et al. Factors affecting medical and nursing staff reporting of child abuse. Internacional Nursing Review, Geneva, v. 59, n. 3, p. 331-337, set. 2012.; WEKERLE, 2013WEKERLE, C. Resilience in the context of child maltreatment: connections to the practice of mandatory reporting. Child Abuse Negl., New York, v. 37, n. 2-3, fev./mar. 2013, p. 93-101.).

O potencial dos serviços de saúde da AB, no que diz respeito ao enfrentamento da questão, é apontado na literatura em virtude dos princípios que direcionam suas ações: intervenções de saúde vinculadas ao território; proximidade das equipes com as famílias; possibilidade de vínculo e diálogo com a comunidade; criação de protocolos de vigilância e de monitoramento dos riscos para a violência (LUNA; FERREIRA; VIEIRA, 2010LUNA, G. L. M.; FERREIRA, R.C.; VIEIRA, L.J.E.S. Notificação de maus-tratos em crianças e adolescentes por profissionais da Equipe Saúde da Família. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 2, p. 481-491, 2010.; ROCHA; MORAES, 2011ROCHA, P. C. X.; MORAES, C. L. Violência familiar contra a criança e perspectivas de intervenção do Programa Saúde da Família: a experiência do PMF/Niterói (RJ, Brasil). Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 7, p. 3285-3296, 2011.). Em contrapartida, o que transparece nos resultados deste trabalho é que a identificação/notificação de maus-tratos ainda não se apresenta como uma prática incorporada na rotina da ESF, e lidar com essa questão envolve dificuldades que refletem a complexidade e multicausalidade do fenômeno.

Uma das propostas da notificação de violência, assim como outro evento de notificação compulsória, é originar dados que subsumam o planejamento de intervenções para a prevenção do agravo ou de seus danos. A adesão insatisfatória do profissional de saúde para cumprir os dispositivos que legislam sobre o ato contribui para manter a invisibilidade do problema. Nessa perspectiva, o modo como os serviços e os recursos humanos da saúde são trabalhados deve considerar os obstáculos que circunscrevem a efetivação dessa prática.

A subnotificação de maus-tratos é abordada em outras investigações como um desafio ao setor saúde devido a fragilidades operacionais relacionadas com fatores de ordem institucional, política, legal, cultural, ética, entre outros (BAZON, 2008BAZON, M. R. Violências contra crianças e adolescentes: análise de quatro anos de notificações feitas ao Conselho Tutelar na cidade de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, n. 2, p. 323-332, fev. 2008.; ASSIS ., 2012ASSIS, S.G. et al. Notificações de violência doméstica, sexual e outras violências contra crianças no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 9, p. 2305-2317, 2012.). O presente estudo confirma essas assertivas, evidenciando a existência de variáveis de múltiplas dimensões que interferem na decisão do profissional de exercer, também, o seu papel social diante da notificação de violência.

Vale ressaltar que, além da obrigatoriedade legal estabelecida pelo ECA, a notificação de casos suspeitos ou confirmados de maus-tratos em crianças e adolescentes também se constitui em um dever previsto nos códigos de ética médica, de enfermagem e odontológica. Dessa forma, esse ato não se configura em quebra do sigilo profissional. Ao contrário, a omissão do profissional de saúde tem implicações éticas e legais que reverberam em penalidades (SALIBA , 2007SALIBA, O. et al. Responsabilidade do profissional de saúde sobre a notificação de casos de violência doméstica. Revista Saúde Pública,São Paulo, v. 41, n. 3, p. 472-477, 2007.).

O modelo logístico final mostrou que o fato de o profissional ter menos de cinco anos de trabalho na ESF contribuiu para a não notificação de casos de maus-tratos. Essa associação sugere que os trabalhadores com menos experiência podem ter tido menos oportunidade de qualificação/capacitação no assunto, assim como podem ainda não ter vivenciado situações de violência na sua prática, fato que não lhes atribui segurança para o ato de notificar. A esse respeito, Moreira (2013MOREIRA, G. A. R. et al. Instrumentação e conhecimento dos profissionais da equipe saúde da família sobre a notificação de maus-tratos em crianças e adolescentes. Revista Paulista de Pediatria, São Paulo, v. 31, n. 2, p. 223-230, 2013., p. 229) argumentam que “o amadurecimento pessoal e profissional propicia mais experiência, formação de vínculos, habilidade de comunicação, maior sensibilização à questão e confiança”, favorecendo a notificação de maus-tratos em crianças e adolescentes.

Outro aspecto associado à subnotificação foi o desconhecimento da ficha de notificação, que se configura no instrumento de registro da situação de violência. Essa constatação pode refletir que, apesar da instituição e padronização da ficha no âmbito do SUS ter acontecido a mais de uma década (BRASIL, 2001b), ainda verifica-se profissionais que não manusearam e não reconhecem essa ferramenta de garantia de direitos e de vigilância epidemiológica. De fato, a aproximação do profissional com o tema da violência contra os grupos vulneráveis é realizada de maneira incipiente na maioria das matrizes curriculares da graduação e pós-graduação em saúde (JOHNSON, 2002JOHNSON, C. F. Chid maltreatment 2002: recognition, reporting and risk. Pediatr. Int., New York, n. 44, p. 554-560, 2002.; MOREIRA 2013MOREIRA, G. A. R. et al. Instrumentação e conhecimento dos profissionais da equipe saúde da família sobre a notificação de maus-tratos em crianças e adolescentes. Revista Paulista de Pediatria, São Paulo, v. 31, n. 2, p. 223-230, 2013.). Sabe-se, por exemplo, que, no Brasil, o profissional de saúde tende a lidar com o problema da violência como se este fosse de responsabilidade da esfera da segurança e da justiça (SALIBA 2007SALIBA, O. et al. Responsabilidade do profissional de saúde sobre a notificação de casos de violência doméstica. Revista Saúde Pública,São Paulo, v. 41, n. 3, p. 472-477, 2007.).

Essa lacuna se perpetua na trajetória profissional devido à escassez de recursos e a carência de programas de capacitação e educação permanente, o que requer maiores investimentos da gestão dos serviços de saúde na qualificação dos profissionais para atuarem de forma efetiva frente às demandas de violência e atenderem às orientações legais.

A ausência da ficha de notificação na Unidade Básica de Saúde também esteve relacionada a não notificação de maus-tratos. É sabido que a falta ou desconhecimento de protocolos e/ou instrumentos que apoiem condutas por parte dos profissionais constituem-se em dificuldades para o enfrentamento da questão em nível local. A notificação obrigatória de maus-tratos em crianças e adolescentes é mencionada pela Agenda de Compromisso para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil como ferramenta essencial para o cuidado às ví timas, devendo ser implementada por todos os gestores da saúde (BRASIL, 2005_____. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Agenda de compromissos para a saúde integral da criança e redução da mortalidade infantil. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2005.). Dessa forma, dispor desse instrumento nos locais de trabalho e orientar o seu uso deve ser prioridade e ação mínima para o cumprimento do ato notificatório.

A importância do apoio gestor e da articulação da rede de enfrentamento é reforçada, nesta pesquisa, ao verificar que o fato de o profissional não confiar nos órgãos de proteção à infância e à adolescência aumenta as chances da notificação não acontecer. O baixo grau de confiança nos órgãos de proteção é frequentemente mencionado pelos trabalhadores da saúde (ARPINI , 2008ARPINI, D. M. et al. A revelação e a notificação das situações de violência contra a infância e a adolescência. Psicologia em Revista, Belo Horizonte, v. 14, n. 2, p. 95-112, dez. 2008.; BAZON, 2008BAZON, M. R. Violências contra crianças e adolescentes: análise de quatro anos de notificações feitas ao Conselho Tutelar na cidade de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, n. 2, p. 323-332, fev. 2008.). Galvão e Dimenstein (2009GALVÃO, V. A. B. M.; DIMENSTEIN, M. O protocolo de notificação da violência: entre o risco e a vulnerabilidade. Mental, Barbacena, v. 7, n. 13, 2009.)chamam a atenção para a relação dos serviços de saúde com os órgãos de proteção, particularmente os Conselhos Tutelares, que tem se configurado em um entrave para a efetivação do ato de notificar. O Conselho Tutelar, apesar de importante papel, muitas vezes trabalha em condições adversas quanto à deficiência na infraestrutura física e nos recursos humanos; além disso, ainda existem municípios onde essas instâncias não estão implantadas (DESLANDES , 2011DESLANDES, S. et al. Indicadores das ações municipais para a notificação e o registro de casos de violência intrafamiliar e exploração sexual de crianças e adolescentes. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 27, n. 8, p. 1633-1645, 2011.; LIMA ., 2011LIMA, M. C. S. et al. Atuação profissional da atenção de saúde face à identificação e notificação da violência infanto-juvenil. Revista Baiana de Saúde Pública, Salvador, v. 35, supl. 1, p. 118-137, jan./jun. 2011.).

A incredibilidade nos sistemas de proteção pode refletir a precariedade na infraestrutura de alguns órgãos e a descrença na capacidade desses serviços em oferecer solução para os casos (BAZON, 2008BAZON, M. R. Violências contra crianças e adolescentes: análise de quatro anos de notificações feitas ao Conselho Tutelar na cidade de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, n. 2, p. 323-332, fev. 2008.). Esses fatores têm sido obstáculos na condução dos casos e na tomada de decisão de ações futuras.

Evidenciou-se que não saber para onde encaminhar os casos de maus-tratos contribuiu com o quadro de subnotificação. Esse resultado corrobora o estudo que revelou que um dos principais fatores que interferem na identificação/notificação das situações de violência é o conhecimento escasso sobre a rede de apoio e proteção (LIMA ., 2011LIMA, M. C. S. et al. Atuação profissional da atenção de saúde face à identificação e notificação da violência infanto-juvenil. Revista Baiana de Saúde Pública, Salvador, v. 35, supl. 1, p. 118-137, jan./jun. 2011.). Nessa perspectiva, o conhecimento e a articulação do profissional com os dispositivos de enfrentamento do problema são imperiosos tanto na sua prevenção como na condução dos casos identificados, especialmente na AB.

Rocha e Moraes (2011)ROCHA, P. C. X.; MORAES, C. L. Violência familiar contra a criança e perspectivas de intervenção do Programa Saúde da Família: a experiência do PMF/Niterói (RJ, Brasil). Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 7, p. 3285-3296, 2011. descrevem a Atenção Básica à saúde como elo entre os dispositivos intersetoriais de enfrentamento da violência infantojuvenil. A intersetorialidade é uma estratégia amplamente reconhecida na condução dos casos, como mostrado em uma pesquisa realizada em Minas Gerais que reconheceu a relevância das parcerias entre os serviços da AB e entidades associativas, como a Pastoral da Criança (MARQUES; RIBEIRO; SANTOS, 2012MARQUES, F. C.; RIBEIRO, K.S.M.A.; SANTOS, W.Q. Intersetorialidade: possibilidade de parcerias entre a Estratégia Saúde da Família e a Pastoral da Criança. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 36, n. 95, p. 544-553, out./dez. 2012.). Diante disso, faz-se imprescindível articular os setores e políticas sociais e integrar os profissionais que compõem a rede de proteção ao grupo, a fim de potencializar o papel da AB na efetivação do arcabouço que legisla sobre o SUS.

A análise múltipla ainda mostrou a associação positiva entre ter medo de envolvimento legal e o não cumprimento da notificação. Portanto, neste estudo, o medo do envolvimento legal se apresenta como um contraponto importante aos aspectos legais que norteiam a prática notificatória. No contexto de trabalho das equipes de saúde da família, o medo de retaliação por parte do agressor é retratado em outros estudos (GALVÃO; DIMENSTEIN, 2009GALVÃO, V. A. B. M.; DIMENSTEIN, M. O protocolo de notificação da violência: entre o risco e a vulnerabilidade. Mental, Barbacena, v. 7, n. 13, 2009.; OLIVEIRA , 2012OLIVEIRA, M.T. et al. Violência intrafamiliar: a experiência dos profissionais de saúde nas Unidades de Saúde da Família de São Joaquim do Monte, Pernambuco. Rev. Bras. Epidemiol., São Paulo, v. 15, n. 1, p. 166-178, 2012.). Os profissionais, ao sentirem-se ameaçados na detecção de maus-tratos, acabam, muitas vezes, se omitindo no processo.

Os temores dos trabalhadores provenientes do ato de notificar e a sensação de vulnerabilidade por estarem próximos à comunidade podem ser reduzidos com ações e políticas dirigidas também à proteção dos profissionais de saúde (GALVÃO; DIMENSTEIN, 2009GALVÃO, V. A. B. M.; DIMENSTEIN, M. O protocolo de notificação da violência: entre o risco e a vulnerabilidade. Mental, Barbacena, v. 7, n. 13, 2009.), fortalecendo a relação dos serviços de saúde com os órgãos de proteção e ampliando as ações de apoio para além das vítimas.

A análise dos fatores associados à subnotificação de maus-tratos evidencia a complexidade que circunda o ato de notificar e suscita questões e reflexões inerentes à qualidade da atenção à saúde integral de crianças e adolescentes na AB. Supõe-se que o esvaziamento de dados nos sistemas de informações de eventos que demandam notificação compulsória pode-se configurar como uma ferramenta de gestão, colaborando para reorientar esse eixo, imperioso no alcance da qualidade da atenção à população infantojuvenil.

O documento oficial que trata da saúde integral da criança reconhece as expressões de violência como relevante problema de saúde pública e reafirma o compromisso das equipes de saúde na identificação e notificação dos casos suspeitos ou confirmados de maus-tratos, além de proceder ao acolhimento, assistência, tratamento e encaminhamentos necessários utilizando a rede de apoio existente (BRASIL, 2005_____. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Agenda de compromissos para a saúde integral da criança e redução da mortalidade infantil. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2005.). Nesse sentido, apropriar-se das recomendações das políticas é uma das formas de qualificar a atenção à saúde.

Os obstáculos encontrados pelos profissionais na execução da notificação sugerem que o problema da violência contra crianças e adolescentes não é de fácil manejo. A decisão de notificar não se prende à orientação da legislação, mas sim a aspectos de ordem da experiência e formação profissional e de estrutura e articulação da rede de proteção.

Conclusão

Esta investigação evidenciou como fatores associados à subnotificação de maus-tratos em crianças e adolescentes: tempo de trabalho na ESF menor que cinco anos, não conhecer a ficha de notificação, não dispor da ficha na unidade de saúde, ausência de confiança nos órgãos de proteção, desconhecimento acerca dos encaminhamentos e ter medo de envolvimento legal.

Estima-se que estes resultados contribuam para a reorientação da prática profissional e incentivem a efetivação de políticas públicas que preconizem o enfrentamento de situações de violências que alcançam crianças e adolescentes.

Referências

Datas de Publicação

Histórico