Resumos

Introdução

A Portaria nº 1.654, do Ministério da Saúde (MS) (BRASIL, 2011B______. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 1.654 de 19 de julho 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e o Incentivo Financeiro do PMAQ-AB, denominado Componente de Qualidade do Piso de Atenção Básica Variável - PAB Variável. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2011b. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1654_19_07_2011.html>. Acesso em: 01 maio 2014.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ), criou o PMAQ-AB e instituiu, na nova PNAB, amplo processo de mobilização - de trabalhadores, gestores das três esferas de governo e usuários - para a implantação de mudanças no processo de trabalho com impacto no acesso e na qualidade dos serviços, articulado a uma avaliação e certificação que vincula repasses de recursos conforme o desempenho alcançado na implantação e no desenvolvimento dos elementos avaliados pelo programa.

O MS afirma que, no contexto do conjunto de ações e programas que conformam a nova PNAB, chamada pelo nome/mote de 'Saúde Mais Perto de Você', o PMAQ-AB é a "principal estratégia indutora de mudanças nas condições e modos de funcionamento das Unidas Básicas de Saúde" (BRASIL, 2011C______. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Manual Instrutivo: Saúde Mais Perto de Você - Acesso e Qualidade. Brasília, DF: 2011c. Disponível em < http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf> Acesso em: 01 maio 2014.
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ). A aposta é na produção de uma cultura de análise, avaliação e intervenção capaz de gerar capacidade institucional nas equipes e nos sistemas locais para produzir mudanças nas práticas dos serviços, de acordo com as características esperadas para a Atenção Básica (AB) e as potencialidades locorregionais.

A amplitude e a ousadia dos objetivos do PMAQ-AB podem ser percebidas ao lermos suas diretrizes, expostas na Portaria nº 1.654:

1. - construir 'parâmetro de comparação' entre as equipes de saúde da Atenção Básica, considerando-se as diferentes realidades de saúde;

2. - estimular 'processo contínuo e progressivo de melhoramento' dos padrões e indicadores de 'acesso e de qualidade' que envolva a 'gestão, o processo de trabalho' e os 'resultados alcançados' pelas equipes de saúde da Atenção Básica;

3. - 'transparência' em todas as suas etapas, permitindo-se o 'contínuo acompanhamento' de suas ações e resultados 'pela sociedade';

4. - 'envolver, mobilizar e responsabilizar os gestores' federal, estaduais, do Distrito Federal e municipais, as equipes de saúde de Atenção Básica e os usuários num 'processo de mudança de cultura de gestão e qualificação da Atenção Básica';

5. - 'desenvolver cultura de negociação e contratualização', que implique na gestão dos recursos em função dos compromissos e resultados pactuados e alcançados;

6. - 'estimular a efetiva mudança do modelo de atenção, o desenvolvimento dos trabalhadores e a orientação dos serviços em função das necessidades e da satisfação dos usuários'; e

7. - caráter voluntário para a adesão tanto pelas equipes de saúde da Atenção Básica quanto pelos gestores municipais, a partir do pressuposto de que o seu 'êxito depende da motivação e proatividade dos atores envolvidos'. (BRASIL, 2011B______. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 1.654 de 19 de julho 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e o Incentivo Financeiro do PMAQ-AB, denominado Componente de Qualidade do Piso de Atenção Básica Variável - PAB Variável. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2011b. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1654_19_07_2011.html>. Acesso em: 01 maio 2014.
   http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ) [GRIFOS DOS AUTORES].

Alguns pontos se destacam ao lerem-se os objetivos do programa. Em primeiro lugar, fica explícito que tem como objetivos finalísticos induzir a mudanças tanto no modelo de atenção quanto de gestão, impactar na situação de saúde da população, promover o desenvolvimento dos trabalhadores e orientar os serviços em função das necessidades e satisfação dos usuários.

Outro destaque importante é que o programa busca fazer isso provocando importante mobilização dos diversos atores implicados com AB. Como veremos à frente, é uma estratégia que pressupõe o fomento de espaços de diálogo, problematização, negociação e gestão da mudança, entre equipes, gestores e usuários, que tenham potência de produzir mudanças concretas na realidade cotidiana dos serviços. O programa assume, ainda, compromisso com a transparência do processo e socialização das informações justamente na expectativa de fortalecer o uso da informação e a participação de amplos segmentos da sociedade.

Essa forte aposta e esse investimento na mobilização dos atores locais pretende promover mudança de condições, saberes e práticas de atenção, gestão e participação na AB em direção aos objetivos estratégicos do programa, traduzidos nos padrões de acesso e de qualidade utilizados pelo mesmo e valorados em seu processo de avaliação e certificação, sempre ressignificados em função da realidade concreta, do contexto, das prioridades, dos interesses e da negociação dos atores locais. O programa acredita que essa mobilização não seja pontual e eventual, mas que impacte nos modos de agir da gestão, da atenção e do controle social, a ponto de se transformar num processo contínuo e progressivo de mudança e no estabelecimento de uma nova cultura nesses campos (BRASIL, 2011C______. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Manual Instrutivo: Saúde Mais Perto de Você - Acesso e Qualidade. Brasília, DF: 2011c. Disponível em < http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf> Acesso em: 01 maio 2014.
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ; PINTO; SOUSA; FLORÊNCIO, 2012PINTO, H. A.; SOUSA, A; FLORÊNCIO, A. R. O programa nacional de melhoria do acesso e da qualidade da atenção básica: reflexões sobre o seu desenho e processo de implantação. RECIIS: Revista eletrônica de comunicação, informação e inovação em saúde, Rio de Janeiro, v. 6, n. 2, supl., ago. 2012.).

Para melhor compreender que tipo de estratégia de intervenção é o PMAQ-AB, é fundamental localizar seu papel na PNAB, objetivo da próxima sessão.

O PMAQ-AB no contexto de construção da nova PNAB

O PMAQ-AB foi proposto logo no início do Governo Dilma. Já em janeiro de 2011, a Presidenta da República, após reuniões com a equipe do então Ministro Alexandre Padilha, deu destaque e prioridade à AB e determinou a criação de um conjunto de programas para esse fim (PADILHA, 2011PADILHA, A. R. S. Entrevista com Alexandre Padilha (entrevista). Revista Brasileira Saúde da Família. Brasília, DF, v. 28, p. 6-10, 2011. Disponível em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/revista_saude_familia28> Acesso em: 01 maio 2014.
http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblio... ). Do desdobramento dessas reuniões e do posterior processamento interno no MS surgiu um quadro dos desafios que condicionavam o desenvolvimento da AB e que deveriam ser considerados na definição das ações e dos programas que o novo governo proporia para a PNAB no país:

1. - Financiamento insuficiente da Atenção Básica;

2. - Infraestrutura das UBS inadequada;

3. - Baixa informatização dos serviços e pouco uso das informações disponíveis para a tomada de decisões na gestão e a atenção à saúde;

4. - Necessidade de ampliar o acesso, reduzindo tempos de espera e garantindo atenção, em especial, para grupos mais vulneráveis;

5. - Necessidade de melhorar a qualidade dos serviços incluindo acolhimento, resolubilidade e longitudinalidade do cuidado;

6. - Pouca atuação na promoção da saúde e no desenvolvimento de ações intersetoriais;

7. - Desafio de avançar na mudança do modelo de atenção e na mudança de modelo e qualificação da gestão;

8. - Inadequadas condições e relações de trabalho, mercado de trabalho predatório, déficit de provimento de profissionais e contexto de baixo investimento nos trabalhadores;

9. - Necessidade de contar com profissionais preparados, motivados e com formação específica para atuação na Atenção Básica;

10. - Importância de ampliar a legitimidade da Atenção Básica junto aos usuários e de estimular a participação da sociedade. (PINTO, 2011______. Nova Política Nacional de Atenção Básica: mais acesso e qualidade. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011. 30 slides: color. Slides gerados a partir do software PowerPoint.)

Na sequência, ocorreram discussões que buscaram construir um consenso tanto nas esferas de pactuação tripartite do SUS quanto no espaço maior de controle social do sistema. No mês de abril de 2011, o Conselho Nacional de Saúde (CNS) aprovou, por unanimidade, a Resolução nº 439 sobre a AB que foi norteadora da reorientação e do aprimoramento da PNAB a partir daquele ano:

Analisando as ações do MS na AB nos últimos três anos, percebemos, com muita clareza, a criação de uma série de ações e programas seguindo as diretrizes apontadas por essa resolução do CNS, cujo objetivo é enfrentar cada um dos desafios identificados no quadro de diagnóstico indicado acima (PINTO, 2011______. Nova Política Nacional de Atenção Básica: mais acesso e qualidade. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011. 30 slides: color. Slides gerados a partir do software PowerPoint.).

Conformam essa nova PNAB medidas como a reconstrução e o aumento do Financiamento da Atenção Básica (PINTO; KOERNER; SILVA, 2012PINTO, H. A.; KOERNER, R. S.; SILVA, D. C. A. Prioridade se traduz em mais e melhores recursos para a atenção básica.[Internet]. Brasília, DF: Rede de Pesquisas em Atenção Primária à Saúde, Associação Brasileira de Saúde Coletiva, 2012. Disponível em: <http://www.rededepesquisaaps.org.br/2012/06/18/prioridade-se-traduz-em-mais-e-melhores-recursos-para-a-atencao-basica/> Acesso em: 01 maio 2014.
http://www.rededepesquisaaps.org.br/2012... ); o Programa de Requalificação das UBS; a criação do novo Sistema de Informação da Atenção Básica (SISAB); a estratégia e-SUS Atenção Básica; o Programa Telessaúde Brasil Redes; o PMAQ-AB; a própria Portaria da nova PNAB; a reestruturação do Programa Saúde na Escola; a criação do Programa Academia da Saúde; a nova Política Nacional de Alimentação e Nutrição; a Política de Educação Permanente do SUS para os profissionais da AB; o Plano Nacional de Educação Médica; e, finalmente, os Programas de Valorização e Atenção Básica e o Programa Mais Médicos.

Contudo, entendemos que aquele que sintetiza melhor essa nova PNAB é o PMAQ-AB, justamente por ser um programa que se articula com diversas dessas iniciativas, estabelecendo uma relação de síntese e sinergia com quase a totalidade delas, podendo ser colocado na condição de revelador da nova PNAB. Tentaremos mostrar esse potencial analítico do PMAQ-AB à frente.

O PMAQ-AB como inovação qualitativa e quantitativa no financiamento da AB

Um primeiro modo de perceber o PMAQ-AB, no contexto da PNAB, está relacionado ao seu papel no redesenho do financiamento da AB.

Até 2007, o financiamento federal da AB era composto apenas pelo componente per capita, o Piso de Atenção Básica Fixo (PABF), e pelo componente de indução da expansão da Estratégia Saúde da Família (ESF), o PAB Variável (PABV). A partir de 2007, foi, proressivamente, constituindo-se e fortalecendo-se o componente de estrutura e modernização, com investimentos cada vez maiores na estrutura das UBS, em equipamentos e na informatização das UBS (PINTO; KOERNER; SILVA, 2012PINTO, H. A.; KOERNER, R. S.; SILVA, D. C. A. Prioridade se traduz em mais e melhores recursos para a atenção básica.[Internet]. Brasília, DF: Rede de Pesquisas em Atenção Primária à Saúde, Associação Brasileira de Saúde Coletiva, 2012. Disponível em: <http://www.rededepesquisaaps.org.br/2012/06/18/prioridade-se-traduz-em-mais-e-melhores-recursos-para-a-atencao-basica/> Acesso em: 01 maio 2014.
http://www.rededepesquisaaps.org.br/2012... ; PINTO; MAGALHÃES JUNIOR; KOERNER, NO PRELOPINTO, H. A.; MAGALHÃES JUNIOR, H. M.; KOERNER, R. S. A evolução do financiamento federal da atenção básica a partir da implantação da Estratégia Saúde da Família - 1998 a 2014. No prelo.).

E, finalmente, em 2011, foi criado o componente de qualidade que inaugurou um novo modo de financiar na AB, pela primeira vez, associado a um processo de adesão voluntária, contratualização de compromissos e repasse de recursos aos municípios em função dos resultados que estes alcançam no processo de avaliação e certificação do PMAQ-AB (BRASIL, 2011B______. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 1.654 de 19 de julho 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e o Incentivo Financeiro do PMAQ-AB, denominado Componente de Qualidade do Piso de Atenção Básica Variável - PAB Variável. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2011b. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1654_19_07_2011.html>. Acesso em: 01 maio 2014.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ). Lembremos que, até então, o único fator que interferia no financiamento de uma equipe era que modelagem havia entre as previstas na PNAB (BRASIL, 2011G______. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da atenção básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2011g. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html>. Acesso em: 01 maio 2014.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ). Com o PMAQ-AB, o 'o que faz', o 'como faz' e 'que resultados alcança', do município e da equipe, passaram a ser decisivos no financiamento.

Conforme as regras do programa (BRASIL, 2011B______. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 1.654 de 19 de julho 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e o Incentivo Financeiro do PMAQ-AB, denominado Componente de Qualidade do Piso de Atenção Básica Variável - PAB Variável. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2011b. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1654_19_07_2011.html>. Acesso em: 01 maio 2014.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ; ^2011C______. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Manual Instrutivo: Saúde Mais Perto de Você - Acesso e Qualidade. Brasília, DF: 2011c. Disponível em < http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf> Acesso em: 01 maio 2014.
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ), o município receberia, por cada equipe de Atenção Básica (EqAB), incluída a equipe de saúde bucal (EqSB), no mínimo, R$ 2.200,00 a mais ao mês se a mesma fosse certificada como 'na média ou abaixo da média'; R$ 6.600,00 se essa certificação fosse 'acima da média'; e até R$ 11.000,00 se alcançasse a certificação 'muito acima da média'.

Para avaliar o impacto desse aumento junto aos demais aumentos do PAB, vamos considerar na tabela 1: uma Unidade de Referência (UR) composta por uma equipe de Saúde da Família (EqSF), com EqSB e 6 agentes comunitários de saúde (ACS), para fins do cálculo do PABV; a média de 3.450 habitantes cobertos por uma EqSF, para o cálculo do PABF médio do país; os valores médios repassados para as EqSF e EqSB; e, ainda, os valores médios repassados no PMAQ-AB (PINTO; MAGALHÃES JUNIOR; KOERNER, NO PRELOPINTO, H. A.; MAGALHÃES JUNIOR, H. M.; KOERNER, R. S. A evolução do financiamento federal da atenção básica a partir da implantação da Estratégia Saúde da Família - 1998 a 2014. No prelo.). Para os valores médios, sempre se considera o recurso total dividido ou pela unidade de habitantes ou pelas equipes de AB (EqAB), ou, ainda, EqAB participantes, como no PMAQ-AB.

Percebemos que o valor mensal médio por UR considerada aumentou, de 2010 a 2013, em média, 58% (31,4% acima da previsão da inflação do período) (BANCO CENTRAL DO BRASIL, 2014BANCO CENTRAL DO BRASIL. Relatório de Inflação. Brasília, DF: 2014. Disponível em: <http://www.bcb.gov.br/htms/relinf/port/2014/03/ri201403b8p.pdf.> Acesso em: 01 maio 2014.
http://www.bcb.gov.br/htms/relinf/port/2... ; IBGE, 2014INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo - IPCA. Brasília, 2014. Disponível em: http://www.portalbrasil.net/ipca.htm. Acesso em 01 de maio de 2014.
http://www.portalbrasil.net/ipca.htm... ), e chegou a 85% (58,4% acima da inflação) no caso das EqAB com certificação máxima. O incentivo do PMAQ-AB responde por 51% desse aumento no primeiro caso e por 67% no segundo.

Se o aumento proporcionado pelo PMAQ-AB no financiamento de cada EqAB é expressivo, também o é seu impacto no financiamento global da AB. Inexistente em 2010, repassou 70 milhões de reais em 2011, quase 700 milhões em 2012 e foi orçado em mais de 1,6 bilhões em 2014. Considerando que o PABV aumentou, entre 2010 e 2014, de 5,92 para 11,17 bilhões (PINTO; MAGALHÃES JUNIOR; KOERNER, NO PRELOPINTO, H. A.; MAGALHÃES JUNIOR, H. M.; KOERNER, R. S. A evolução do financiamento federal da atenção básica a partir da implantação da Estratégia Saúde da Família - 1998 a 2014. No prelo.), temos que 30% desse aumento se deveu à criação do componente de qualidade do PMAQ-AB. Um valor que deverá seguir subindo conforme a expansão do programa.

O PMAQ-AB como estratégia da PNAB de mobilização para a qualificação da AB

Por outro lado, percebemos, também, que o PMAQ-AB foi desenhado como uma estratégia da PNAB de mobilização de atores locais para enfrentar problemas e situações entendidas como condicionantes do desenvolvimento e da qualificação da AB no Brasil (PINTO, 2011______. Nova Política Nacional de Atenção Básica: mais acesso e qualidade. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011. 30 slides: color. Slides gerados a partir do software PowerPoint.).

Podemos afirmar que trata-se de uma inovação na PNAB, que buscou integrar diferentes processos numa mesma estratégia, tanto processos novos como outros que já existiam (como o AMQ, as estratégias de institucionalização da avaliação e monitoramento, o apoio institucional do HumanizaSUS, elementos da Política de Educação Permanente etc.), apostando fortemente na mobilização dos sujeitos locais e no desenvolvimento de uma dinâmica de atuação, negociação e gestão, que impulsiona permanentemente a ação local para a mudança (BRASIL, 2011C______. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Manual Instrutivo: Saúde Mais Perto de Você - Acesso e Qualidade. Brasília, DF: 2011c. Disponível em < http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf> Acesso em: 01 maio 2014.
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ; PINTO; SOUSA; FLORÊNCIO, 2012PINTO, H. A.; SOUSA, A; FLORÊNCIO, A. R. O programa nacional de melhoria do acesso e da qualidade da atenção básica: reflexões sobre o seu desenho e processo de implantação. RECIIS: Revista eletrônica de comunicação, informação e inovação em saúde, Rio de Janeiro, v. 6, n. 2, supl., ago. 2012.). A inovação, nesse caso, significa o estímulo à mobilização local para a implementação de uma ação da política e a incorporação explicitada e monitorada, no âmbito da PNAB, de dispositivos constantes de outras políticas.

A integração das diferentes ações se deu sob o formato de uma estratégia que se desdobra em fases (PINTO; SOUSA; FLORÊNCIO, 2012PINTO, H. A.; SOUSA, A; FLORÊNCIO, A. R. O programa nacional de melhoria do acesso e da qualidade da atenção básica: reflexões sobre o seu desenho e processo de implantação. RECIIS: Revista eletrônica de comunicação, informação e inovação em saúde, Rio de Janeiro, v. 6, n. 2, supl., ago. 2012.) de: contratualização de objetivos e ações; construções de ações de mudança da realidade analisada - na qual são estratégias centrais a implantação do apoio institucional (CAMPOS, 2003______. Saúde Paidéia. São Paulo: Hucitec, 2003.) na gestão municipal, o desenvolvimento de plano e ações de educação permanente (CECCIM, 2005CECCIM, Ricardo Burg. Educação permanente em saúde: desafio ambicioso e necessário. Interface: Comunicação, Saúde, Educação, São Paulo, v.9, n.16, p.77-161, set. 2004/fev. 2005.) e a cogestão (CAMPOS, 2000CAMPOS, G. W. S. Um método para análise e co-gestão de coletivos. São Paulo: Hucitec, 2000.) das ações de mudança; de avaliação da implantação de processos e resultados; e de nova assunção de compromissos com a continuidade da mudança.

Baseia-se na adesão voluntária dos sujeitos e induz os mesmos a atuar ativamente na construção de processos que modifiquem as condições e práticas de atenção, gestão, educação e participação. O programa define um elenco amplo de situações/problemas/potências através de seus padrões de qualidade e incita os atores locais a reconhecê-los, problematizá-los e definir quais sãos os prioritários, conforme sua realidade (fase de contratualização e momento de autoavaliação); induz esses atores a problematizar, avaliar, monitorar, refletir e pensar modos de intervir na realidade, além de gerir o processo de mudança (fase de desenvolvimento); avalia, reconhece e premia aqueles que avançam na direção desses resultados esperados e que sigam alimentando o permanente movimento de mudança (fase de Avaliação Externa e certificação e fase de recontratualização). Há uma aposta de que em torno da participação e da implantação do programa seja mobilizado um coletivo que tenha capacidade de gerir a mudança e de mantê-la sempre ativa e com novos desafios e tarefas (BRASIL, 2011B______. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 1.654 de 19 de julho 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e o Incentivo Financeiro do PMAQ-AB, denominado Componente de Qualidade do Piso de Atenção Básica Variável - PAB Variável. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2011b. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1654_19_07_2011.html>. Acesso em: 01 maio 2014.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ; ^2011C______. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Manual Instrutivo: Saúde Mais Perto de Você - Acesso e Qualidade. Brasília, DF: 2011c. Disponível em < http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf> Acesso em: 01 maio 2014.
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ; PINTO; SOUSA; FLORÊNCIO, 2012PINTO, H. A.; SOUSA, A; FLORÊNCIO, A. R. O programa nacional de melhoria do acesso e da qualidade da atenção básica: reflexões sobre o seu desenho e processo de implantação. RECIIS: Revista eletrônica de comunicação, informação e inovação em saúde, Rio de Janeiro, v. 6, n. 2, supl., ago. 2012.).

Diversas evidências mostram uma capacidade crescente do PMAQ-AB de mobilizar gestores municipais e EqAB, uma delas diz respeito aos números do processo de adesão. Aderir ao PMAQ-AB envolve a contratualização de compromissos firmados entre as EqAB e os gestores municipais, e desses com o MS, num processo que deve envolver pactuação regional, estadual e o controle social (BRASIL, 2011C______. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Manual Instrutivo: Saúde Mais Perto de Você - Acesso e Qualidade. Brasília, DF: 2011c. Disponível em < http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf> Acesso em: 01 maio 2014.
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ). Trata-se de

Para as equipes, aderir significa assumir o compromisso de seguir regras do programa e diretrizes organizantes do processo de trabalho, que incluem: a implantação de padrões de acesso e qualidade e de dispositivos de gestão colegiada, autoavaliação, planejamento e avaliação; ser monitorada por seis meses a partir dos indicadores pactuados; e, finalmente, passar por um processo de avaliação que inclui a realização da autoavaliação, o desempenho nos indicadores monitorados e a avaliação in loco, realizada por avaliadores do programa.

O Município, por sua vez, ao aderir, passa a receber 20% do componente de qualidade do PABV por EqAB. Quando é realizada a Avaliação Externa e concluída a certificação, esse percentual, a depender do desempenho alcançado por cada EqAB, pode ser interrompido, no caso de desempenho insatisfatório, manter-se em 20% ou aumentar para 60%, chegando a 100%. O município deve implantar e/ou qualificar os padrões de qualidade destacados no programa; adequar-se às exigências de informação e monitoramento; além de desenvolver ações de educação permanente e de apoio às equipes em todas as ações e fases do programa. A utilização dos recursos deve estar associada ao custeio da AB naquilo que o município julgue possuir potencial de contribuir para o avanço dos objetivos do programa, de ações de educação permanente, passando por melhorias das condições de trabalho até a instituição de diferentes premiações por resultados alcançados (BRASIL, 2011B______. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 1.654 de 19 de julho 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e o Incentivo Financeiro do PMAQ-AB, denominado Componente de Qualidade do Piso de Atenção Básica Variável - PAB Variável. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2011b. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1654_19_07_2011.html>. Acesso em: 01 maio 2014.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ).

Encerrada a etapa de adesão do 2º ciclo do PMAQ-AB, 5.070 (91%) municípios concluíram a contratualização, ante 3.972 do 1º ciclo, evidenciando um grande incremento da adesão municipal. Dado relevante é que apenas 2% dos municípios que participaram do 1º ciclo não participaram do 2º (SOUSA, 2013).

É importante destacar que, no 1º ciclo, houve um teto previamente definido de EqAB participantes, diferente do 2º, no qual todas que quiseram puderam aderir. Além disso, no 2º, puderam participar também os Núcleos de Apoio de Saúde da Família (NASF) e os Centros de Especialidades Odontológicas (CEO). No quadro a seguir, temos o resultado da adesão nos 1º e 2º ciclos, o percentual de EqAB que participaram dos 2 ciclos e o total de EqAB participantes em relação às existentes em junho de 2013.

O quadro 1 mostra, em números, o importante efeito mobilizador do PMAQ-AB, que chega ao seu 2º ciclo com uma altíssima adesão: quase 90% das equipes do país, de todos os tipos, e uma baixíssima taxa de abandono do Programa.

Encontramos outra evidência importante da mobilização gerada pelo programa no questionário eletrônico aplicado aos gestores municipais de cada um dos municípios participantes, entre o 1º e o 2º ciclos. Foram inquiridas questões do funcionamento e dos resultados do PMAQ-AB, respondidas por gestores de 2.336 municípios (58,9% do total de participantes do 1º ciclo). Indagados diretamente se perceberam 'maior mobilização e trabalho em conjunto das equipes do PMAQ-AB para melhoria do processo de trabalho e implantação dos padrões de qualidade', 40,9% dos gestores relataram muita mobilização dessas equipes, 47,5% moderada e apenas 10,7% assinalaram que ela foi pequena ou não existiu (PINTO, 2013PINTO, H. A. Avaliando alguns resultados do PMAQ.Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. 50 slides: color. Slides gerados a partir do software PowerPoint).

Outras evidências importantes de mobilização de gestores e equipes que podemos destacar estão relacionadas à realização da autoavaliação e à implantação de alguns processos que exigem mobilização e esforço das equipes, como mostraremos nas próximas seções.

O PMAQ-AB como oferta/provocação de futuros desejáveis à ação de mudança

O PMAQ-AB, ao ofertar amplo leque de situações a serem analisadas e transformadas em cada local, não se propõe a ser neutro, como se qualquer sentido e direção da mudança fosse desejável. O programa sugere e valora certas diretrizes de ação e resultados desejáveis para as situações problematizadas, ainda que com amplo espaço para as singularidades de cada contexto e com prioridades definidas por cada coletivo (BRASIL, 2011C______. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Manual Instrutivo: Saúde Mais Perto de Você - Acesso e Qualidade. Brasília, DF: 2011c. Disponível em < http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf> Acesso em: 01 maio 2014.
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ; ^2011D______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Autoavaliação para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: AMAQ. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011d. (Série B. Textos básicos de saúde).; ^2011E______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Documento Síntese para Avaliação Externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ).Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011e.).

Há relação evidente entre as dimensões do PMAQ-AB, que agrupam os chamados 'padrões de qualidade', e o quadro de condicionantes para o desenvolvimento da AB (PINTO, 2011______. Nova Política Nacional de Atenção Básica: mais acesso e qualidade. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011. 30 slides: color. Slides gerados a partir do software PowerPoint.), o que demonstra o papel do PMAQ-AB de estratégia da PNAB para enfrentar os problemas identificados. As centenas de padrões de qualidade são identificadas como espécie de 'resultados desejados' nas dimensões de infraestrutura, gestão para o desenvolvimento da Atenção Básica, valorização do trabalhador, acesso e qualidade da atenção à saúde e satisfação do usuário (BRASIL, 2011C______. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Manual Instrutivo: Saúde Mais Perto de Você - Acesso e Qualidade. Brasília, DF: 2011c. Disponível em < http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf> Acesso em: 01 maio 2014.
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ).

Os padrões de cada uma das dimensões do PMAQ-AB também se relacionam com as diretrizes estipuladas pelo Conselho Nacional de Saúde (CNS) para a AB (BRASIL, 2011ABRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 439, de 7 de abril de 2011. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2011a. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cns/2011/res0439_07_04_2011.html> Acesso em: 01 maio 2014.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ). Destacamos, entre os diversos exemplos, aqueles que tratam mais diretamente de temas abordados na resolução citada, como os que pretendem induzir que a AB seja a principal porta de entrada do SUS; aqueles que apontam para a facilitação do acesso e dos avanços na implantação do acolhimento e humanização dos serviços; e também aqueles relacionados à atenção integral e resolutiva e à atuação da equipe multiprofissional. Além do respeito às diretrizes constitucionais para o SUS, a coerência com as definições do controle social incorpora na política a perspectiva de um conjunto de atores que não está diretamente envolvido com a gestão, e, nesse sentido, amplia os olhares e vozes que organizam a mesma.

Assim, se, em uma perspectiva mais ampla, o PMAQ-AB busca gerar movimento, é através da valoração dos padrões que tenta conduzir a direção desse movimento, em cada contexto local, ao indicar diretrizes de ação e resultados esperados em cada problema abordado. Se as fases sinalizam uma dinâmica e um sentido geral, são os padrões que ofertam os significados e conteúdos específicos. Padrões enunciados e auferidos diretamente na realidade local, como prática avaliativa que pode desenvolver também a inteligência local para a gestão das ações e do processo de mudança (FERLA; CECCIM; DAL'ALBA, 2012FERLA, A.; CECCIM, R.; DAL'ALBA, R. Informação, educação e trabalho em saúde: para além de evidências, inteligência coletiva. Revista Eletrônica de Comunicação, Informação & Inovação em Saúde, Rio de Janeiro, v. 6, n. 2, supl., ago. 2012. Disponível em: <http://www.reciis.icict.fiocruz.br/index.php/reciis/article/view/620>. Acesso em: 11 abr. 2014.
http://www.reciis.icict.fiocruz.br/index... ).

Podemos, ainda, relacionar esses padrões com objetivos e ações de diversas políticas e programas estratégicos do MS, tais como os programas telessaúde e saúde na escola; as políticas de saúde bucal, alimentação e nutrição, de promoção da saúde e humanização; as redes cegonha, de doenças crônicas, de urgência e atenção psicossocial; os programas de saúde da mulher e da criança; o enfrentamento da dengue, hanseníase e tuberculose; atenção a grupos vulneráveis, como populações assentadas e quilombolas, entre outros (BRASIL, 2011C______. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Manual Instrutivo: Saúde Mais Perto de Você - Acesso e Qualidade. Brasília, DF: 2011c. Disponível em < http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf> Acesso em: 01 maio 2014.
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ; ^2011D______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Autoavaliação para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: AMAQ. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011d. (Série B. Textos básicos de saúde).; ^2011E______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Documento Síntese para Avaliação Externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ).Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011e.). A integração de políticas e de dispositivos fortalece a gestão local pela articulação de ações e iniciativas a serem executadas no âmbito local.

Em três processos constituintes do programa, observamos essa tentativa de apontar diretrizes, valores e resultados esperados como objetivo da ação dos coletivos: na autoavaliação, no monitoramento e na Avaliação Externa. Em cada um desses processos, que definem a certificação das equipes, os padrões de qualidade têm naturezas distintas: no monitoramento, são quantitativos. São indicadores do Sistema de Informação da Atenção Básica; na autoavaliação, são abrangentes, e comportam razoável grau de indeterminação e subjetividade, permitindo mais liberdade às EqAB na análise tanto de seu processo de trabalho quanto da situação em que ele é desenvolvido; na Avaliação Externa há maior foco e objetividade que na autoavaliação, e também uma combinação de padrões qualitativos e quantitativos, com largo predomínio dos primeiros, articulando instrumentos que asseguraram a observação direta de elementos concretos relacionados ao funcionamento da UBS, a entrevista com profissionais - associada à análise de documentos que registram as ações realizadas - e a entrevista com usuários dos serviços avaliados. (BRASIL, 2011C______. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Manual Instrutivo: Saúde Mais Perto de Você - Acesso e Qualidade. Brasília, DF: 2011c. Disponível em < http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf> Acesso em: 01 maio 2014.
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ; ^2011D______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Autoavaliação para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: AMAQ. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011d. (Série B. Textos básicos de saúde).; ^2011E______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Documento Síntese para Avaliação Externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ).Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011e.).

A autoavaliação, em especial, é tida pelo programa como ponto de partida, momento de identificação de dimensões positivas e problemáticas do trabalho, produção de sentidos e significados potencialmente facilitadores e mobilizadores de iniciativas de mudança e aprimoramento. Aposta-se que seja um dispositivo que objetiva provocar o coletivo a interrogar o instituído e a colocar em análise seu processo, suas relações e condições de trabalho, induzindo a ampliação da capacidade de cogestão de maneira a produzir espaços de negociação e planejamento para a superação dos problemas identificados e o alcance dos objetivos desejados e pactuados (BRASIL, 2011C______. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Manual Instrutivo: Saúde Mais Perto de Você - Acesso e Qualidade. Brasília, DF: 2011c. Disponível em < http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf> Acesso em: 01 maio 2014.
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ; ^2011D______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Autoavaliação para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: AMAQ. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011d. (Série B. Textos básicos de saúde).; PINTO; SOUSA; FLORÊNCIO, 2012PINTO, H. A.; SOUSA, A; FLORÊNCIO, A. R. O programa nacional de melhoria do acesso e da qualidade da atenção básica: reflexões sobre o seu desenho e processo de implantação. RECIIS: Revista eletrônica de comunicação, informação e inovação em saúde, Rio de Janeiro, v. 6, n. 2, supl., ago. 2012.).

O MS ofertou a ferramenta 'Autoavaliação para a Melhoria do Acesso e da Qualidade (AMAQ)', especificamente para a 2º fase do PMAQ-AB. O AMAQ não existia antes dessa etapa, e todo o modo de realização e registro exigiu ações que tiveram que ocorrer durante o 1º ciclo do programa. Essas razões, somadas ao fato do programa ter criado modos de registrar e verificar sua realização - seja através do preenchimento dos resultados em sistema on line ou verificação in loco - (BRASIL, 2011C______. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Manual Instrutivo: Saúde Mais Perto de Você - Acesso e Qualidade. Brasília, DF: 2011c. Disponível em < http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf> Acesso em: 01 maio 2014.
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ; ^2011D______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Autoavaliação para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: AMAQ. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011d. (Série B. Textos básicos de saúde).; ^2011E______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Documento Síntese para Avaliação Externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ).Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011e.), faz da realização da autoavaliação um bom indicador de ações que as EqAB fizeram, provocadas pelo PMAQ-AB e em função dele.

Concluído o 1º Ciclo, 16.113 (92,2%) das EqAB realizaram a autoavaliação e inseriram as informações no sistema on line ou comprovaram a realização na avaliação in loco, sendo que aproximadamente 98% delas utilizaram o AMAQ. A Autoavaliação para melhoria da qualidade (AMQ), instrumento que antecedeu o AMAQ, em 6 anos, havia sido utilizada por pouco mais de 2.500 equipes (SOUZA, 2013). Ou seja, o AMAQ teve um uso 6 vezes maior, com um tempo 6 vezes menor.

Pinto, Sousa e Florêncio (2012)PINTO, H. A.; SOUSA, A; FLORÊNCIO, A. R. O programa nacional de melhoria do acesso e da qualidade da atenção básica: reflexões sobre o seu desenho e processo de implantação. RECIIS: Revista eletrônica de comunicação, informação e inovação em saúde, Rio de Janeiro, v. 6, n. 2, supl., ago. 2012. mostraram que tal diferença de uso não se deve à qualidade de um ou outro instrumento, mas ao "contexto e articulação do processo de autoavaliação com toda a estratégia proposta pelo PMAQ-AB". Argumentam que, no PMAQ-AB, a autoavaliação é disparadora do processo de reflexão e de constituição do coletivo de mudança. Além disso, é enriquecida com as estratégias de suporte a esse coletivo com o objetivo de "dar consequência prática àquilo que foi nomeado como problema" e priorizado "no processo de autoavaliação".

Temos, ainda, outros padrões de avaliação verificados na Avaliação Externa, que demostram, também, a mobilização e a ação de transformação da realidade pelas equipes de gestão e atenção. Alguns desses serão abordados na próxima sessão.

O PMAQ-AB como avaliação de si e dos efeitos de diversas ações e programas

O PMAQ-AB é, também, um processo de avaliação do grau de implantação de diversas ações propostas por ele próprio e por programas de tantas outras áreas que integram a Política Nacional de Saúde (PNS). Segundo Pinto, Sousa e Florêncio (2012)PINTO, H. A.; SOUSA, A; FLORÊNCIO, A. R. O programa nacional de melhoria do acesso e da qualidade da atenção básica: reflexões sobre o seu desenho e processo de implantação. RECIIS: Revista eletrônica de comunicação, informação e inovação em saúde, Rio de Janeiro, v. 6, n. 2, supl., ago. 2012., o PMAQ-AB induz, avalia e acompanha a implantação e o desenvolvimento, ao mesmo tempo, de diversas outras ações que compõem a PNAB, exatamente as mais estratégicas, que, por esse motivo, foram priorizadas no programa. Isso se dá, justamente, por combinar, num desenho cíclico e continuado, ações de autoavaliação (BRASIL, 2011C______. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Manual Instrutivo: Saúde Mais Perto de Você - Acesso e Qualidade. Brasília, DF: 2011c. Disponível em < http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf> Acesso em: 01 maio 2014.
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ; ^2011D______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Autoavaliação para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: AMAQ. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011d. (Série B. Textos básicos de saúde).), monitoramento de indicadores (BRASIL, 2011C______. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Manual Instrutivo: Saúde Mais Perto de Você - Acesso e Qualidade. Brasília, DF: 2011c. Disponível em < http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf> Acesso em: 01 maio 2014.
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ) e avaliação de processos implantados e resultados alcançados (BRASIL, 2011C______. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Manual Instrutivo: Saúde Mais Perto de Você - Acesso e Qualidade. Brasília, DF: 2011c. Disponível em < http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf> Acesso em: 01 maio 2014.
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ; ^2011E______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Documento Síntese para Avaliação Externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ).Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011e.).

Destacaremos alguns processos que são fortemente estimulados pelo PMAQ-AB para perceber tanto como ele teve capacidade de induzir a implantação e/ou desenvolvimento desses processos nas EqAB participantes quanto como ele permite acompanhar a evolução do que ele induz e avalia. Elegemos três grupos de padrões considerados prioritários pelo programa: o planejamento pelas EqAB de suas ações de mudança; a implantação do acolhimento com avaliação de risco e vulnerabilidade; e a implantação pela gestão municipal de apoio institucional às equipes (BRASIL, 2011C______. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Manual Instrutivo: Saúde Mais Perto de Você - Acesso e Qualidade. Brasília, DF: 2011c. Disponível em < http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf> Acesso em: 01 maio 2014.
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ; ^2011D______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Autoavaliação para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: AMAQ. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011d. (Série B. Textos básicos de saúde).; ^2011E______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Documento Síntese para Avaliação Externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ).Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011e.). É importante lembrar que os padrões foram divulgados antes da realização da avaliação (BRASIL, 2011E______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Documento Síntese para Avaliação Externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ).Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011e.), justamente para induzir o esforço das EqAB e gestões municipais de implantação dos padrões que seriam posteriormente objeto da Avaliação Externa.

O PMAQ-AB estimulou que as EqAB, após a realização da autoavaliação, recortassem de forma interessada os problemas e priorizassem, planejassem, pactuassem e acompanhassem as ações de mudança (BRASIL, 2011C______. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Manual Instrutivo: Saúde Mais Perto de Você - Acesso e Qualidade. Brasília, DF: 2011c. Disponível em < http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf> Acesso em: 01 maio 2014.
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ; ^2011D______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Autoavaliação para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: AMAQ. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011d. (Série B. Textos básicos de saúde).).

Na Avaliação Externa do 1º ciclo, na pergunta 'nos últimos 12 meses a equipe realizou alguma atividade de planejamento de suas ações?', 86,6% das EqAB responderam que sim, sendo que 72,4% delas mostraram o documento que continha o plano formulado, e 85,6% referiram ter recebido apoio da gestão local para a atividade. Mais um exemplo de indução de esforço combinado entre EqAB e gestão.

Consideremos agora os dados relacionados à implantação do acolhimento com avaliação de risco e vulnerabilidade, ação que exige muita mobilização e esforço cotidiano das equipes de atenção e gestão por ser a introdução no cotidiano do serviço de um dispositivo permanente de organização do acesso e do processo de trabalho.

A Avaliação Externa mostrou que 80% das equipes disseram ter implantado o acolhimento, passando a fazer a escuta e a avaliação de toda a demanda, 92,2% destas mostraram reserva de vagas de consultas na agenda para garantir retaguarda aos casos agudos, mas só 47,8% demonstraram a existência de protocolos de avaliação de risco e vulnerabilidade para orientar essa avaliação.

Também no questionário eletrônico, aplicado aos gestores (PINTO, 2013PINTO, H. A. Avaliando alguns resultados do PMAQ.Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. 50 slides: color. Slides gerados a partir do software PowerPoint), temos evidências não só de resultados dessa implantação como também do quanto as mesmas foram decorrentes do PMAQ-AB, uma vez que as perguntas pediram uma comparação entre as situações anterior e posterior ao 1º ciclo do PMAQ-AB.

Selecionamos alguns padrões que são marcadores de efeitos possíveis da implantação do acolhimento, e os resultados foram os que seguem. Perguntados se houve redução nos tempos de espera dos usuários nas UBS participantes do PMAQ-AB, 36,6% disseram que houve muita redução, outros 50,9% destacaram que ela foi moderada e apenas 11,8% apontaram que foi pequena ou não houve. Indagados se houve ampliação das pessoas atendidas pelas EqAB do PMAQ-AB, 37,3% disseram que houve muita ampliação, 50,1% afirmaram que ela foi moderada e apenas 12,1% avaliaram que foi pequena ou não houve. Por fim, inquiridos sobre melhoras no acesso e na humanização do atendimento aos usuários, 43,7% destacaram que houve muita melhora, 47,9% que ela foi moderada e apenas 8% que não houve ou foi pequena (PINTO, 2013PINTO, H. A. Avaliando alguns resultados do PMAQ.Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. 50 slides: color. Slides gerados a partir do software PowerPoint).

Os números, na casa dos 80% de mudança 'forte' ou 'moderada', coincidem com os de EqAB que relataram implantação do acolhimento. A alta frequência desse padrão e do anterior, relacionado ao planejamento das EqAB, fala a favor de ter sido uma ação estimulada pelo PMAQ-AB. Fortalece essa hipótese a evidência de que as equipes foram estimuladas e apoiadas pela gestão local. Além disso, a pergunta aos gestores considerou o horizonte temporal de implantação do PMAQ-AB. Contudo, é importante que se diga que uma afirmação inequívoca a respeito do nível de influência do PMAQ-AB sobre tais resultados só poderia ser feita caso houvesse uma linha de base (PINTO, 2013PINTO, H. A. Avaliando alguns resultados do PMAQ.Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. 50 slides: color. Slides gerados a partir do software PowerPoint).

Por fim, vale destacar que a gestão municipal também se movimentou para dar suporte a essa mobilização. O PMAQ-AB estimulou o apoio institucional (CAMPOS, 2003______. Saúde Paidéia. São Paulo: Hucitec, 2003.) como uma "função gerencial que busca a reformulação do modo tradicional de se fazer gestão em saúde" (BRASIL, 2011C______. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Manual Instrutivo: Saúde Mais Perto de Você - Acesso e Qualidade. Brasília, DF: 2011c. Disponível em < http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf> Acesso em: 01 maio 2014.
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ). Propôs que as gestões municipais implantassem esse dispositivo de gestão pela sua forte capacidade de dar o suporte necessário ao movimento de mudança deflagrado pelos coletivos de trabalhadores nas UBS, buscando fortalecê-los e reconhecendo e potencializando seus esforços.

Essa ação de apoio deveria aproximar o pessoal da gestão do dia a dia das EqAB, além de envolver aqueles na solução dos problemas concretos identificados por estes, quando da tentativa de dar sequência aos compromissos assumidos no PMAQ-AB. O programa estimulou estrategicamente que os apoiadores buscassem fomentar e dar suporte à construção de espaços coletivos nos quais as EqAB pudessem desenvolver ações tanto de qualificação do processo de trabalho quanto de ampliação da autonomia e de emancipação dos atores envolvidos (BRASIL, 2011C______. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Manual Instrutivo: Saúde Mais Perto de Você - Acesso e Qualidade. Brasília, DF: 2011c. Disponível em < http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf> Acesso em: 01 maio 2014.
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ).

Segundo um documento oficial do programa (BRASIL, 2011C______. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Manual Instrutivo: Saúde Mais Perto de Você - Acesso e Qualidade. Brasília, DF: 2011c. Disponível em < http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf> Acesso em: 01 maio 2014.
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ), o apoio seria uma ação que, necessariamente, integraria funções de gestão, tais como planejamento, avaliação e educação permanente, e exigiria da equipe de gestão o desenvolvimento de um saber-fazer integrado e matricial que dialogasse com as EqAB a partir de sua situação e demanda concreta.

Nos resultados da Avaliação Externa, identificamos que 92% das equipes referiram ter recebido apoio para a 'organização do processo de trabalho em função da implantação ou qualificação dos padrões de acesso e qualidade do PMAQ-AB', sendo que 77,9% refeririam receber 'apoio institucional permanente de uma equipe ou pessoa da Secretaria Municipal de Saúde'. Das EqAB, 76% avaliaram como muito boa (27,9%) ou boa (48,1%) a 'contribuição do apoiador na qualificação do processo de trabalho e no enfrentamento dos problemas'. Temos, ainda, evidências da participação desses apoiadores nas reuniões de organização das EqAB, na medida em que 72,2% delas avaliaram como muito boa (24,1%) ou boa (48,1%) essa participação (PINTO, 2013PINTO, H. A. Avaliando alguns resultados do PMAQ.Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. 50 slides: color. Slides gerados a partir do software PowerPoint).

Apresentamos aqui algumas, entre tantas, evidências de que o PMAQ-AB mobilizou equipes de atenção e gestão, provocou-as a implantar processos que ele lhes oferecia como possibilidades e conseguiu avaliar e acompanhar a implantação dos mesmos. Na próxima sessão veremos como a opinião e as prioridades dos usuários entram em lugar privilegiado desse processo.

O PMAQ-AB permeando a PNAB com a opinião dos sujeitos, em especial, dos usuários

O PMAQ-AB pode ser visto, também, em seu papel de elevar a escuta da opinião de trabalhadores, gestores e, em especial, usuários à condição de elemento legítimo na definição de que rumos dar aos serviços e práticas de saúde na AB. Com isso, pretende-se 'calibrar' desde o trabalho das EqAB até a política em função daquilo que os usuários esperam e demandam dos serviços. A avaliação do programa tenta manter canais de escuta tanto dos gestores quanto dos trabalhadores e usuários (BRASIL, 2011C______. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Manual Instrutivo: Saúde Mais Perto de Você - Acesso e Qualidade. Brasília, DF: 2011c. Disponível em < http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf> Acesso em: 01 maio 2014.
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ).

O número de usuários entrevistados nas UBS participantes do programa foi de expressivos 65.391, que responderam a um longo questionário com questões importantes sobre diversos temas (BRASIL, 2011E______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Documento Síntese para Avaliação Externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ).Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011e.).

A maioria das questões do questionário busca perceber como os usuários acessam e são cuidados nas UBS, mas também tenta colher desde a avaliação global que fazem do serviço à percepção da ambiência das UBS, num momento em que o MS faz importantes investimentos na qualificação da estrutura das UBS.

Utilizaremos como exemplo uma questão que também se relaciona ao tema do acolhimento, tratado acima. Perguntados se 'na maioria das vezes que o(a) senhor(a) vem à unidade de saúde sem ter hora marcada para resolver qualquer problema, consegue ser escutado(a)?', 66,5% afirmaram que sim. Número semelhante ao de EqAB que demostraram haver retaguarda na agenda para acolher os casos agudos. Um bom exemplo de medida implantada com efeito percebido pelos usuários.

Quando perguntados sobre o que achavam da forma como eram acolhidos e recebidos ao procurar o serviço, 27,2% avaliavam como muito boa, 56,6% como boa, 14,5% como regular e apenas 1,5% com ruim e muito ruim.

Orientar a estrutura e o funcionamento do serviço e o processo de trabalho das EqAB em função das necessidades dos usuários é uma importante e generosa diretriz estratégica. O papel do PMAQ-AB na operacionalização dessa diretriz e no acompanhamento de sua evolução, relacionando ciclicamente ação e efeito, é certamente uma das mais importantes funções que cumpre na nova PNAB. A base de dados do PMAQ-AB, que reúne os questionários desses quase 70 mil usuários, é um dos legados mais ricos do programa, que demandarão a produção de vários estudos.

O PMAQ-AB pode ser visto como síntese e revelador da nova PNAB

Acima, vimos que o PMAQ-AB pode ser visto, ao mesmo tempo, como: (a) parte importante das mudanças qualitativa e quantitativa do financiamento da AB; (b) estratégia da PNAB de enfrentamento de condicionantes do desenvolvimento da AB brasileira, que integra várias ações, novas e antigas, num formato inovador que aposta, fundamentalmente, na produção local de uma dinâmica de construção de pactos, priorização de problemas, ação permanente de mudança; (c) processo de indução que oferta ao movimento de mudança diferentes sentidos e significados; (d) instrumento de avaliação e acompanhamento do grau de implantação de ações priorizadas tanto na PNAB quanto na PNS; além de (e) dispositivo que coloca a opinião dos atores locais, em especial dos usuários, no centro da cena da formulação, implantação e avaliação da política.

Como vimos, um dos principais objetivos do PMAQ-AB era provocar mudanças nas práticas de gestores e profissionais da AB. Com uma lógica fortemente vinculada ao aperfeiçoamento dos processos de gestão, do cuidado e de gestão do cuidado, o programa identificou um conjunto de elementos que deveriam ser objeto de análise e de intervenção, tanto por parte de gestores quanto de profissionais. Valendo-nos do olhar do campo de análises de políticas públicas, podemos dizer que o desenho do PMAQ-AB revela com facilidade um conjunto de elementos importantes para analisar a PNAB, tal como uma certa síntese da mesma, como dito acima. Nesse sentido, aponta quais macroproblemas essa política tomou como questão social, portanto, objeto de políticas públicas (MERHY, 1992MERHY, E. E. A Saúde Pública como Política: um estudo de formuladores de políticas. São Paulo: Hucitec, 1992.). Permite identificar componentes de continuidade e inovação numa dada combinação de ações, antigas e novas, e nuances do processo de decisão (VIANNA,1997VIANA, A. L. Enfoques metodológicos em políticas públicas: novos referenciais para os estudos sobre políticas sociais. In CANESQUI, A. M. (Org.). Ciências Sociais e Saúde. São Paulo: Hucitec, 1997.) e formulação dessa política (MENICUCCI; BRASIL, 2010MENICUCCI, T. M. G.; BRASIL, F. P. D. Construção de agendas e inovações institucionais. Estudos de. Sociologia, Araraquara, v. 15, n. 29, p. 369-396, 2010.), além de, com suas fases encadeadas, proporcionar um olhar analítico privilegiado sobre as fases (MENICUCCI; BRASIL, 2010MENICUCCI, T. M. G.; BRASIL, F. P. D. Construção de agendas e inovações institucionais. Estudos de. Sociologia, Araraquara, v. 15, n. 29, p. 369-396, 2010.) ou momentos (COSTA; DAGNINO, 2008COSTA, G.; DAGNINO, R. (Org.). Gestão estratégica de políticas públicas. Rio de Janeiro: Editora T+8, 2008.) de implementação e avaliação da mesma.

Um outro elemento importante da política pública, seu projeto, seus objetivos (MATUS, 1993MATUS, C. Política, planejamento e governo. Brasília, DF: IPEA, 1993.), é também facilmente perceptível na medida em que o PMAQ-AB faz a clara opção de induzir a direção do movimento de mudança através de padrões de qualidade, que refletem processos implantados ou resultados alcançados, que "operam como afirmação de diretrizes e de uma caminhada para a superação dos problemas priorizados" (PINTO; SOUSA; FLORÊNCIO, 2012PINTO, H. A.; SOUSA, A; FLORÊNCIO, A. R. O programa nacional de melhoria do acesso e da qualidade da atenção básica: reflexões sobre o seu desenho e processo de implantação. RECIIS: Revista eletrônica de comunicação, informação e inovação em saúde, Rio de Janeiro, v. 6, n. 2, supl., ago. 2012.).

Assim, além de revelar seus objetivos num quadro que permite a construção de uma certa situação desejada - com conteúdos, significados e sentido da mudança -, ainda que em movimento permanente, ele aponta também os atores 'eleitos' como portadores de capacidade de mudança, pois o PMAQ-AB aposta fortemente na mobilização dos sujeitos locais e no desenvolvimento de uma dinâmica de atuação, negociação e gestão que impulsiona a ação local permanentemente para a mudança, buscando induzir a atuação de um coletivo que, mobilizado pela participação no programa, tenha capacidade de gerir a mudança e de mantê-la sempre ativa e com novos desafios e tarefas (BRASIL 2011B______. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 1.654 de 19 de julho 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e o Incentivo Financeiro do PMAQ-AB, denominado Componente de Qualidade do Piso de Atenção Básica Variável - PAB Variável. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 2011b. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1654_19_07_2011.html>. Acesso em: 01 maio 2014.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ; ^2011C______. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Manual Instrutivo: Saúde Mais Perto de Você - Acesso e Qualidade. Brasília, DF: 2011c. Disponível em < http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf> Acesso em: 01 maio 2014.
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ).

Podemos, com isso, entender que, para os propositores do programa, esses sujeitos locais seriam os atores estratégicos, que, a partir de um movimento de acumulação de poder e produção de fluxos e ações, conduziriam a mudança na direção pretendida (MATUS, 1993MATUS, C. Política, planejamento e governo. Brasília, DF: IPEA, 1993.).

Por todas essas razões, o PMAQ-AB é entendido por nós como um revelador da nova PNAB, capaz de, ao usarem-se os instrumentais analíticos do campo de análise de políticas públicas (COSTA; DAGNINO, 2008COSTA, G.; DAGNINO, R. (Org.). Gestão estratégica de políticas públicas. Rio de Janeiro: Editora T+8, 2008.; MENICUCCI; BRASIL, 2010MENICUCCI, T. M. G.; BRASIL, F. P. D. Construção de agendas e inovações institucionais. Estudos de. Sociologia, Araraquara, v. 15, n. 29, p. 369-396, 2010.), expor elementos essenciais dessa política, assim como compreender a dinâmica de atores e a construção de novas agendas. A análise mais próxima de experiências e da realidade local permitirá, em estudos futuros, dimensionar o efeito concreto do que, neste artigo, foram destacadas como características de um processo de âmbito nacional.

Referências

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