Resumos

Introdução

Nos últimos anos, a Atenção Básica (AB) tem recebido muito destaque no SUS, especialmente a partir da criação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs), em 1992, e do Programa Saúde da Família (PSF), em 1994. O termo Programa Saúde da Família, adotado na sua implantação, se deu em função da necessidade de criar uma marca capaz de dialogar com a matriz orçamentária do Ministério da Saúde, que, à época, estruturava suas ações por programa. Entretanto, o desenho dos seus objetivos e diretrizes orientavam para a adoção de uma estratégia capaz de induzir mudanças no modelo de atenção à saúde (SOUSA, 2002______. (Org.). Os Sinais vermelhos do PSF. São Paulo: Hucitec, 2002., ^2003aSOUSA, M. F. O Programa Saúde da Família no Brasil: análise do acesso à atenção básica. Rev. bras. enferm., Brasília, DF, v. 61, n. 2, mar./abr. 2008, p.153-8. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reben/v61n2/a02v61n2>. Acesso em: 12 jan. 2014.
http://www.scielo.br/pdf/reben/v61n2/a02... , ^2003bSOUSA, M. F. O Programa Saúde da Família no Brasil: análise do acesso à atenção básica. Rev. bras. enferm., Brasília, DF, v. 61, n. 2, mar./abr. 2008, p.153-8. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reben/v61n2/a02v61n2>. Acesso em: 12 jan. 2014.
http://www.scielo.br/pdf/reben/v61n2/a02... ).

Conforme se deram sua expansão em base municipal e seus efetivos resultados, o termo Estratégia Saúde da Família (ESF) ganhou maior relevância. Dessa forma, adquiriu a posição de estratégia prioritária nos processos organizativos da AB (SOUSA, 2002______. (Org.). Os Sinais vermelhos do PSF. São Paulo: Hucitec, 2002., ^2003a______. A cor-agem do PSF. 2. ed. São Paulo: Huitec, 2003a.; SOUSA; MENDES, 2003SOUSA, M. F.; MENDES, A. (Org.). Tempos radicais da saúde em São Paulo: a construção do SUS na maior cidade brasileira. São Paulo: Hucitec, 2003.). Atualmente, a ESF é o principal investimento do MS para promover a (re)organização das ações de AB visando à consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS) no País (FAUSTO; MENDONÇA; GIOVANELLA, 2013FAUSTO, M. C. R; MENDONÇA, M. H. M; GIOVANELLA, L. Experiências de avaliação da Atenção Básica no Brasil: notas para um debate. In: FAUSTO, M. C. R; FONSECA, H. M. S. (Org.). Rotas da atenção básica no Brasil: experiências do trabalho de campo PMAQ AB. Rio de Janeiro: Saberes Editora, 2013.; PAIM ET AL., 2001PAIM, J. et al. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios. The Lancet, London, maio 2011. Disponível em: <http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/brazil/brazilpor1.pdf>. Acesso em: 31 mar. 2014.
http://download.thelancet.com/flatconten... ; TANAKA; RIBEIRO, 2009TANAKA, O. U; RIBEIRO, E. L. Ações de saúde mental na atenção básica: caminho para ampliação da integralidade da atenção. Ciênc. saúde colet., Rio de Janeiro, v. 14, n. 2. 2009, p. 477-486.; ROCHA , 2008ROCHA, P. M. et al. Avaliação do Programa Saúde da Família em municípios do Nordeste brasileiro: velhos e novos desafios. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, supl. 1. 2008, p. 69-78. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-311X2008001300012&script=sci_arttext>. Acesso em: 14 jul. 2014.
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010... ; SOUSA, 2007______. Programa Saúde da Família no Brasil: Análise da desigualdade no acesso à atenção básica. Brasília: Departamento de Ciência da Informação e Documentação da Universidade de Brasília, DF, 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reben/v61n2/a02v61n2>. Acesso em: 24 abr. 2014.
http://www.scielo.br/pdf/reben/v61n2/a02... ).

A AB cumpre o papel estratégico no SUS de garantir a universalidade do acesso, a cobertura universal e a efetivação da integralidade (PAIM ET AL., 2011PAIM, J. et al. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios. The Lancet, London, maio 2011. Disponível em: <http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/brazil/brazilpor1.pdf>. Acesso em: 31 mar. 2014.
http://download.thelancet.com/flatconten... ; BRASIL, 2012______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual Instrutivo: Saúde Mais Perto de Você - Acesso e Qualidade. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Brasília, 2012. Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf>. Acesso em: 1 mar. 2014.
http://189.28.128.100/dab/docs/publicaco... ; BRASIL, 2011bBRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da atenção básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Diário Oficial [da] União. Brasília, DF, 21 out. 2011a. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html>. Acesso em: 20 mar. 2014.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ; TANAKA, RIBEIRO, 2009TANAKA, O. U; RIBEIRO, E. L. Ações de saúde mental na atenção básica: caminho para ampliação da integralidade da atenção. Ciênc. saúde colet., Rio de Janeiro, v. 14, n. 2. 2009, p. 477-486.). A atual Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) define que a AB abrange um conjunto de ações relacionadas com aspectos coletivos e individuais de uma população, envolvendo a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde, com objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte a situação de saúde dos indivíduos.

A AB deve levar ações de atenção à saúde o mais próximo possível das pessoas, buscando resolver os problemas de saúde mais frequentes e de maior relevância para a população (BRASIL, 2011aBRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da atenção básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Diário Oficial [da] União. Brasília, DF, 21 out. 2011a. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html>. Acesso em: 20 mar. 2014.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ). Deve, ainda, ser a porta de entrada preferencial do SUS (BRASIL, 2011BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da atenção básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Diário Oficial [da] União. Brasília, DF, 21 out. 2011a. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html>. Acesso em: 20 mar. 2014.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ; TANAKA; RIBEIRO, 2009TANAKA, O. U; RIBEIRO, E. L. Ações de saúde mental na atenção básica: caminho para ampliação da integralidade da atenção. Ciênc. saúde colet., Rio de Janeiro, v. 14, n. 2. 2009, p. 477-486.) para novas necessidades e problemas (STARFIELD, 2002STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, DF: UNESCO: Ministério da Saúde, 2002. Disponível em: <http://unesdoc.unesco.org/images/0013/001308/130805por.pdf >. Acesso em: 12 jan. 2014.
http://unesdoc.unesco.org/images/0013/00... ).

Desde a criação do SUS e, posteriormente, do PSF, houve considerável expansão da cobertura dos serviços de AB, aumentando o acesso a ações de saúde para uma grande parte da população brasileira. Em consequência disso, houve melhoria significativa em muitos resultados em saúde do País (PAIM , 2011PAIM, J. et al. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios. The Lancet, London, maio 2011. Disponível em: <http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/brazil/brazilpor1.pdf>. Acesso em: 31 mar. 2014.
http://download.thelancet.com/flatconten... ). No entanto, assim como o SUS, pode-se dizer que a AB enfrenta desafios 'antigos', 'contemporâneos' (SOUSA, 2007______. Programa Saúde da Família no Brasil: Análise da desigualdade no acesso à atenção básica. Brasília: Departamento de Ciência da Informação e Documentação da Universidade de Brasília, DF, 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reben/v61n2/a02v61n2>. Acesso em: 24 abr. 2014.
http://www.scielo.br/pdf/reben/v61n2/a02... ) e 'futuros' (PAIM, , 2011PAIM, J. et al. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios. The Lancet, London, maio 2011. Disponível em: <http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/brazil/brazilpor1.pdf>. Acesso em: 31 mar. 2014.
http://download.thelancet.com/flatconten... ), que remetem a problemas importantes e complexos que devem ser resolvidos progressivamente para permitir maiores avanços em direção à sua qualificação.

O objetivo deste estudo é analisar os principais desafios da AB na perspectiva dos gestores municipais de saúde. Nesse contexto, busca identificar os cinco principais desafios apontados pelos gestores da AB na etapa de adesão ao Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ) e realizar análise descritiva dos desafios mais frequentes nacionalmente, bem como por região e estrato do País.

Os desafios da Atenção Básica à saúde

O SUS enfrenta muitos desafios que demandam ações governamentais em busca de caminhos que possam levar a mudanças na organização do sistema e dos serviços de saúde e na forma de cuidar dos usuários. No entanto, é preciso investir em ações transformadoras para interferir no modelo constituído (MERHY; MALTA; SANTOS, 2004MERHY, E. E.; MALTA, D. C.; SANTOS, F. P. Desafios para os gestores do SUS, hoje: compreender os modelos de assistência à saúde no âmbito da reforma sanitária brasileira e a potência transformadora da gestão. In: FREESE, E. (Org.). Municípios: a gestão da mudança em saúde. Recife: UFPE, 2004.).

Considerando que a ESF está efetivamente incorporada à AB e que tem função de reordenar o SUS e organizar os serviços de saúde nos municípios (PAIM ET AL., 2011PAIM, J. et al. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios. The Lancet, London, maio 2011. Disponível em: <http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/brazil/brazilpor1.pdf>. Acesso em: 31 mar. 2014.
http://download.thelancet.com/flatconten... ; TANAKA; RIBEIRO, 2009TANAKA, O. U; RIBEIRO, E. L. Ações de saúde mental na atenção básica: caminho para ampliação da integralidade da atenção. Ciênc. saúde colet., Rio de Janeiro, v. 14, n. 2. 2009, p. 477-486.; CAETANO; DAIN, 2002CAETANO, S.; DAIN, S. O Programa de saúde da família e a reestruturação da atenção básica à saúde nos grandes centros urbanos: velhos problemas, novos desafios. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 1. 2002, p. 11-21. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-73312002000100002>. Acesso em: 7 mar. 2014.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ), entende-se que os desafios colocados para o SUS são convergentes com aqueles que permeiam a AB/ESF.

De acordo com o 'Triângulo de Governo', de Carlos Matus, para que os desafios da AB sejam enfrentados, é fundamental que a AB entre na agenda prioritária dos gestores, isto é, integre o plano de governo. É necessário, ainda, que os gestores aprofundem o conhecimento sobre as tensões, disputas, atores e recursos que permeiam a AB, de modo que consigam buscar graus elevados de governabilidade. Por outro lado, tomar os desafios da AB como agenda estratégica para reordenar o SUS exige e, ao mesmo tempo, possibilita o desenvolvimento de uma capacidade de governo, ou seja, de "um conjunto de técnicas, métodos, destrezas e habilidades de um gestor e de sua equipe para atingir os objetivos declarados" (MATUS, 1993, p. 61 APUD TEIXEIRA, 2010TEIXEIRA, C. F. Enfoques Teórico-metodológicos do Planejamento em Saúde. In:______. Planejamento em Saúde - Conceitos, Métodos e Experiências. Salvador: EDUFBA, 2010.).

O campo da saúde é construído a partir de tensões permanentes, que podem servir de alavancas e serem exploradas como potência para ações transformadoras. Pode-se dizer que o território da saúde é composto por 'terrenos minados', que nos forçam a agir ou permitem desenhar arranjos organizacionais para construir modos de produzir saúde. Mesmo quando há a "construção de um certo modo de agir em saúde, de um certo modelo de organizar os processos de trabalho, de uma certa forma de produzir o cuidado", as tensões permanentes não desaparecem. Dessa forma, as tensões podem servir como impulso para interferir no modelo constituído ou para manter o modelo dado (MERHY; MALTA; SANTOS, 2004MERHY, E. E.; MALTA, D. C.; SANTOS, F. P. Desafios para os gestores do SUS, hoje: compreender os modelos de assistência à saúde no âmbito da reforma sanitária brasileira e a potência transformadora da gestão. In: FREESE, E. (Org.). Municípios: a gestão da mudança em saúde. Recife: UFPE, 2004.).

Diversos estudos (ROCHA ET AL., 2008ROCHA, P. M. et al. Avaliação do Programa Saúde da Família em municípios do Nordeste brasileiro: velhos e novos desafios. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, supl. 1. 2008, p. 69-78. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-311X2008001300012&script=sci_arttext>. Acesso em: 14 jul. 2014.
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010... ; PAIM ET AL., 2011PAIM, J. et al. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios. The Lancet, London, maio 2011. Disponível em: <http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/brazil/brazilpor1.pdf>. Acesso em: 31 mar. 2014.
http://download.thelancet.com/flatconten... ; CAETANO; DAIN, 2002CAETANO, S.; DAIN, S. O Programa de saúde da família e a reestruturação da atenção básica à saúde nos grandes centros urbanos: velhos problemas, novos desafios. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 1. 2002, p. 11-21. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-73312002000100002>. Acesso em: 7 mar. 2014.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ) apontam os avanços da AB, principalmente a partir dos resultados alcançados pelo PSF e, mais atualmente, pela ESF. Entretanto, a saúde ainda sofre com questões que dificultam a superação dos seus desafios. De acordo com Paim . (2011)PAIM, J. et al. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios. The Lancet, London, maio 2011. Disponível em: <http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/brazil/brazilpor1.pdf>. Acesso em: 31 mar. 2014.
http://download.thelancet.com/flatconten... , os desafios enfrentados pelos SUS são, na verdade, políticos. Assim, só serão resolvidos a partir dos esforços conjuntos dos indivíduos e da sociedade com a intenção de garantir ao sistema sua sustentabilidade política, econômica, científica e tecnológica.

Um bom exemplo para refletir sobre os problemas políticos do sistema de saúde é a questão do financiamento da AB, que, de acordo com Sousa (2008)SOUSA, M. F. O Programa Saúde da Família no Brasil: análise do acesso à atenção básica. Rev. bras. enferm., Brasília, DF, v. 61, n. 2, mar./abr. 2008, p.153-8. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reben/v61n2/a02v61n2>. Acesso em: 12 jan. 2014.
http://www.scielo.br/pdf/reben/v61n2/a02... , impõe novos desafios, principalmente no que diz respeito à prática 'cooperativa' e 'complementar' construída entre os gestores do SUS, ressaltando que as esferas de governo (federal, estadual e municipal) devem "estabelecer pactos de corresponsabilidade no financiamento das ações e dos serviços de saúde, provendo o direito à saúde de forma responsável e solidária".

Neste sentido, Paim . (2011)PAIM, J. et al. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios. The Lancet, London, maio 2011. Disponível em: <http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/brazil/brazilpor1.pdf>. Acesso em: 31 mar. 2014.
http://download.thelancet.com/flatconten... explicam que, para o SUS superar os desafios atuais, é necessária maior mobilização política atuando no sentido de reestruturar o financiamento das ações de saúde e de redefinir os papéis dos setores público e privado. Segundo os autores, os desafios futuros do SUS estão relacionados aos citados anteriormente e a outros voltados à adequação do modelo de atenção, para atender às necessidades da população e do País, e à promoção da qualidade do cuidado e da segurança dos pacientes.

Outro problema relevante para a AB refere-se à questão dos recursos humanos disponíveis para atuar na saúde da família, considerando que há escassez e insuficiência de profissionais, despreparo e precária qualificação destes (CAETANO; DAIN, 2002CAETANO, S.; DAIN, S. O Programa de saúde da família e a reestruturação da atenção básica à saúde nos grandes centros urbanos: velhos problemas, novos desafios. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 1. 2002, p. 11-21. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-73312002000100002>. Acesso em: 7 mar. 2014.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ) para atender às exigências desse modelo de atenção, que envolve uma diversificada e complexa realidade sanitária (CAETANO; DAIN, 2002CAETANO, S.; DAIN, S. O Programa de saúde da família e a reestruturação da atenção básica à saúde nos grandes centros urbanos: velhos problemas, novos desafios. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 1. 2002, p. 11-21. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-73312002000100002>. Acesso em: 7 mar. 2014.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ; CAMELO; ANGERAMI, 2008CAMELO, S. H. H.; ANGERAMI, E. L. S. Formação de recursos humanos para a Estratégia de Saúde da Família. Revista Ciência, cuidado e saúde, Maringá, v. 7, n. 1, jan./mar. 2008, p. 45-52 .). Tal modelo requer dos profissionais conhecimentos e habilidades específicas para trabalharem junto às comunidades, além de criatividade e adequado suporte técnico-científico (CAMELO; ANGERAMI, 2008CAMELO, S. H. H.; ANGERAMI, E. L. S. Formação de recursos humanos para a Estratégia de Saúde da Família. Revista Ciência, cuidado e saúde, Maringá, v. 7, n. 1, jan./mar. 2008, p. 45-52 .).

Para Rocha . (2008)ROCHA, P. M. et al. Avaliação do Programa Saúde da Família em municípios do Nordeste brasileiro: velhos e novos desafios. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, supl. 1. 2008, p. 69-78. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-311X2008001300012&script=sci_arttext>. Acesso em: 14 jul. 2014.
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010... , as soluções devem ser buscadas para melhoria do atendimento em serviços de AB e focar desde aspectos relacionados ao atendimento clínico-assistencial até o reconhecimento e incentivo a experiências exitosas que levam à reorganização da AB. A busca da qualidade não envolve apenas mudanças nas práticas dos profissionais das equipes. Ela exige, também, a qualificação da gestão, especialmente no nível local, sobretudo no que diz respeito às suas práticas e posturas (SAVASSI, 2012SAVASSI, L. C. M. Qualidade em serviços públicos: os desafios da atenção primária. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, Rio de Janeiro, v. 7, n. 23, abr./jun. 2012, p. 69-74 .).

Savassi (2012)SAVASSI, L. C. M. Qualidade em serviços públicos: os desafios da atenção primária. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, Rio de Janeiro, v. 7, n. 23, abr./jun. 2012, p. 69-74 . aponta alguns aspectos que devem ser foco da atuação dos gestores visando à melhoria da qualidade na AB, como: a ambiência das unidades de saúde; o uso e a disponibilidade de tecnologias adequadas ao trabalho; passar uma imagem de confiabilidade e competência técnica dos profissionais das equipes; ter agilidade no atendimento; a definição das funções e obrigações dos setores e funcionários; e a priorização da satisfação do usuário.

Em síntese, podemos dizer que os desafios da AB são um problema cotidiano para gestores, profissionais das Equipes de Atenção Básica (EqAB) e, mais ainda, para os usuários. Embora exista uma crescente conscientização sobre a importância da qualidade da atenção à saúde no Brasil, ainda é necessário avançar muito para assegurar padrões elevados (PAIM ET AL., 2011PAIM, J. et al. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios. The Lancet, London, maio 2011. Disponível em: <http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/brazil/brazilpor1.pdf>. Acesso em: 31 mar. 2014.
http://download.thelancet.com/flatconten... ).

Algumas iniciativas vêm sendo desenvolvidas visando reconhecer e superar os problemas da AB, principalmente após a criação do PSF (ROCHA ET AL., 2008ROCHA, P. M. et al. Avaliação do Programa Saúde da Família em municípios do Nordeste brasileiro: velhos e novos desafios. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, supl. 1. 2008, p. 69-78. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-311X2008001300012&script=sci_arttext>. Acesso em: 14 jul. 2014.
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010... ; PAIM ET AL., 2011PAIM, J. et al. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios. The Lancet, London, maio 2011. Disponível em: <http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/brazil/brazilpor1.pdf>. Acesso em: 31 mar. 2014.
http://download.thelancet.com/flatconten... ). Os atuais desafios da AB imprimem a necessidade de desenvolver e aperfeiçoar as inciativas com vistas à superação dos seus problemas e com o compromisso direcionado à melhoria da qualidade na AB (PAIM ET AL., 2011PAIM, J. et al. O sistema de saúde brasileiro: história, avanços e desafios. The Lancet, London, maio 2011. Disponível em: <http://download.thelancet.com/flatcontentassets/pdfs/brazil/brazilpor1.pdf>. Acesso em: 31 mar. 2014.
http://download.thelancet.com/flatconten... ; CAETANO; DAIN, 2002CAETANO, S.; DAIN, S. O Programa de saúde da família e a reestruturação da atenção básica à saúde nos grandes centros urbanos: velhos problemas, novos desafios. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 1. 2002, p. 11-21. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-73312002000100002>. Acesso em: 7 mar. 2014.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ).

Logo no início de 2011, após várias reuniões, o governo federal destacou a AB como prioridade para a saúde e determinou a criação de um conjunto de programas para tal. A partir disso, sugiram os desafios para o desenvolvimento da AB, que deveriam ser foco de atuação por meio de ações e programas da nova Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) (PINTO; SOUSA; FERLA, 2014PINTO, H. A; SOUSA, A. N. A ; FERLA, A. A. O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: várias faces de uma política inovadora. Saúde Debate, Rio de Janeiro. No prelo 2014.).

De acordo com Pinto (2011)PINTO, H. A; SOUSA, A. N. A ; FERLA, A. A. O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: várias faces de uma política inovadora. Saúde Debate, Rio de Janeiro. No prelo 2014. apud Pinto, Sousa e Ferla (2014, p. 360)PINTO, H. A; SOUSA, A. N. A ; FERLA, A. A. O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: várias faces de uma política inovadora. Saúde Debate, Rio de Janeiro. No prelo 2014., os desafios para a AB no Brasil são:

A partir da compreensão de que esses são os desafios a serem enfrentados na AB, buscou-se promover discussões e construir consenso acerca desse entendimento nas esferas de pactuação tripartite do SUS. Nesse contexto, em abril do mesmo ano, o Conselho Nacional de Saúde (CNS) aprovou a Resolução nº 439 sobre a AB, que serviu para revisão da PNAB (PINTO; SOUSA; FERLA, 2014PINTO, H. A; SOUSA, A. N. A ; FERLA, A. A. O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: várias faces de uma política inovadora. Saúde Debate, Rio de Janeiro. No prelo 2014.).

Na Resolução, o CNS ressalta que as ações de AB são de responsabilidade das três esferas de gestão do SUS e aponta a necessidade de: "aumentar a destinação de recursos financeiros para a Atenção Básica"; garantir ações necessárias para que a Rede de Atenção Básica se efetive como a "principal porta de entrada do SUS"; "fortalecer o controle social, a participação da comunidade em cada serviço", realizar "coletas sistemáticas da opinião e satisfação do usuário"; "garantir profissionais de saúde em todas as regiões e localidades do País"; que o MS e as Secretarias Estaduais e Municipais "aprimorem e qualifiquem os mecanismos de controle, fiscalização do cumprimento de responsabilidades [...] e avaliação da qualidade dos serviços de Atenção Básica" (BRASIL, 2011bBRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da atenção básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Diário Oficial [da] União. Brasília, DF, 21 out. 2011a. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html>. Acesso em: 20 mar. 2014.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ).

A nova PNAB engloba diversas iniciativas que dialogam com os desafios apontados pelo governo federal e com as propostas do CNS. Neste contexto, destacam-se: o Programa de Requalificação das Unidades Básicas de Saúde (UBS); a criação do novo Sistema de Informação da Atenção Básica e a estratégia e-SUS AB; o Programa Telessaúde Brasil Redes; o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ); a reestruturação do Programa Saúde na Escola; a criação do Programa Academia da Saúde; a nova Política Nacional de Alimentação e Nutrição; a Política de Educação Permanente do SUS; o Plano Nacional de Educação Médica; o Programa de Valorização e Atenção Básica e o Programa Mais Médicos, além de medidas para adequação do financiamento da AB (PINTO; SOUSA; FERLA, 2014PINTO, H. A; SOUSA, A. N. A ; FERLA, A. A. O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: várias faces de uma política inovadora. Saúde Debate, Rio de Janeiro. No prelo 2014.).

Metodologia

Trata-se de estudo quantitativo de análise de dados secundários referentes à Atenção Básica em saúde, oriundos das bases de dados do Ministério da Saúde/Secretaria de Atenção à Saúde/Departamento de Atenção Básica (DAB). Analisou-se a base de dados do Sistema do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica visando a identificar os principais desafios para a qualificação da AB no Brasil.

Para este estudo, foram utilizadas informações de 3.934 municípios das 27 Unidades Federativas do País, que selecionaram, entre os vinte e cinco desafios apontados pelo MS ( quadro 1 ), os cinco principais desafios para a qualificação da AB no seu município no momento de adesão ao PMAQ, em 2011.

Para as análises dos dados da adesão ao PMAQ, utilizou-se o programa Microsoft Office Excel 2010 para Windows(r). As variáveis selecionadas para este estudo foram armazenadas em um banco de dados estruturado. Em seguida, foram calculadas as frequências absoluta e relativa para os vinte e cinco desafios e criadas tabelas, permitindo identificar os cinco mais frequentes, considerando os agregados Brasil, Regiões do País e Estratos dos municípios.

Como este estudo utiliza dados secundários do Ministério da Saúde, está dispensado de aprovação pelo Comitê de Ética. Os dados foram solicitados formalmente ao DAB/MS.

Estratos do PMAQ

Em 2011, o Ministério da Saúde lançou o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica com o objetivo de melhorar o acesso e a qualidade dos serviços de saúde da Atenção Básica. O Programa busca avaliar as EqAB - por meio da verificação de padrões que expressem o acesso e a qualidade do serviço - e o desenvolvimento de ações dos gestores da AB, com vistas à melhoria dos serviços do município.

O PMAQ propõe o desenvolvimento de diversas ações, desde a adesão das equipes, passando por monitoramento de indicadores e implantação de processos autoavaliativos até a avaliação externa. Ao final desse processo, é possível conhecer o resultado de cada equipe participante do Programa. No PMAQ, os resultados das equipes de um município são comparados com os resultados das equipes de outros municípios que compõem esse mesmo estrato.

Considerando que a diversidade de cenários socioeconômicos, epidemiológicos e demográficos entre os municípios brasileiros pode produzir diferenças entre os municípios e em seus sistemas locais de saúde e suas EqAB, o MS criou os 'Estratos', com o objetivo de garantir maior equidade no processo de comparação dos resultados alcançados pelas EqAB no Programa (BRASIL, 2012b______. Resolução nº 439, de 7 de abril de 2011, do Conselho Nacional de Saúde. Sem descrição. Diário Oficial [da] União. Brasília, 7 abr. 2011b. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cns/2011/res0439_07_04_2011.html>. Acesso em: 1 maio 2014.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ).

Os estratos foram definidos a partir do cálculo de um índice municipal - que varia de zero a dez, com base em cinco indicadores (Produto Interno Bruto per Capita, Percentual da população com plano de saúde, Percentual da população com Bolsa Família, Percentual da população em extrema pobreza e Densidade demográfica) - e do porte populacional do município (BRASIL, 2012b______. Resolução nº 439, de 7 de abril de 2011, do Conselho Nacional de Saúde. Sem descrição. Diário Oficial [da] União. Brasília, 7 abr. 2011b. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cns/2011/res0439_07_04_2011.html>. Acesso em: 1 maio 2014.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ). A seguir, estão descritos os seis estratos nos quais estão distribuídos os municípios do País:

Resultados e discussão

Nesta seção, mostraremos os principais desafios para a qualificação da AB na perspectiva dos gestores municipais, considerando o nível Nacional, as Regiões do País e os Estratos dos municípios.

Ao final da adesão, em 2011, os gestores de 3.934 municípios do País selecionaram os principais desafios para a qualificação da AB municipal. A tabela 1 a seguir apresenta a classificação dos desafios de acordo com as frequências absoluta e relativa, calculadas para cada um deles.

Conforme a tabela 1, os cinco desafios para a qualificação da AB nos municípios, considerando o agregado Nacional, são: desafio 4, desafio 5, desafio 1, desafio 15 e desafio 10 (ver descrição dos desafios no quadro 1).

De acordo com as Regiões do País, os cinco desafios mais presentes estão descritos abaixo:

Observou-se que os desafios 4 e 5 destacaram-se em todas as Regiões do País. Os desafios 10 e 15 também foram encontrados em, pelo menos, três Regiões.

Considerando os Estratos dos municípios, os cinco desafios mais frequentes foram:

No caso dos Estratos, também verificamos que os desafios 4, 5 e 1 são recorrentes em todos. Constatou-se, ainda, que os desafios 10 e 15 continuam presentes em, pelo menos, três dos Estratos.

Comparando os desafios verificados nos níveis Nacional, Regional e dos Estratos, verificamos que os desafios 4 e 5 estiveram presentes em todos os agregados considerados e sempre atingiram as frequências mais altas. Logo, podemos dizer que os gestores consideram os processos de Monitoramento e Avaliação (M&A) da Atenção Básica em Saúde (ABS) importantes para a qualificação da AB e que destacam a necessidade de apoiar as equipes na análise e uso das informações em saúde, conferindo-se como instrumentos para auxiliar na tomada de decisão na esfera local.

Assim, a incorporação de atividades de M&A na AB faz todo sentido, já que elas podem auxiliar na definição dos problemas, reorientar as ações, fornecer elementos que permitam reconhecer as transformações ocorridas e mensurar o impacto das intervenções (AQUINO; MEDINA; ABDON, 2014AQUINO, R.; MEDINA, M. G.; ABDON, C. Monitoramento e avaliação: reflexos visíveis na atenção primária à saúde no Brasil. In: SOUZA, M. F.; FRANCO, M. S.; MENDONÇA, A. V. M. (Org.). Saúde da família nos municípios brasileiros: os reflexos dos 20 anos no espelho do futuro. Campinas: Saberes editora, 2014.).

Diversos autores (AQUINO; MEDINA; ABDON, 2014AQUINO, R.; MEDINA, M. G.; ABDON, C. Monitoramento e avaliação: reflexos visíveis na atenção primária à saúde no Brasil. In: SOUZA, M. F.; FRANCO, M. S.; MENDONÇA, A. V. M. (Org.). Saúde da família nos municípios brasileiros: os reflexos dos 20 anos no espelho do futuro. Campinas: Saberes editora, 2014.; CARVALHO, 2009CARVALHO, A. L. B. Informação em saúde como ferramenta estratégica para a qualificação da gestão e o fortalecimento do controle social no SUS. Tempus - Actas de Saúde Coletiva, Brasília, DF, v. 3, n. 3, jul./set. 2009, p. 16-30.; FELISBERTO, 2004FELISBERTO, E. Monitoramento e avaliação na atenção básica: novos horizontes. Rev. Bras. Saude Mater. Infant., Recife, v. 4, n. 3, jul./set. 2004, p. 317-321. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v4n3/a12v04n3.pdf>. Acesso em: 21 jun. 2014.
http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v4n3/a12v... ) apontam a necessidade de o M&A estar articulado às ações de gestão, como subsídio à formulação de políticas e ao processo decisório, devendo ser desenvolvido de forma permanente e sistemática. Explicam, ainda, que a preocupação com essa questão vem crescendo nos últimos anos, embora o M&A ainda encontre-se defasado nos serviços, conforme observado neste estudo.

Fialho (2004) observou que uma das alternativas para ampliação da capacidade de análise e utilização da informação em saúde é estimular o seu uso pelas equipes a partir da atuação em serviço, demonstrando, com isso, possíveis abordagens. Para tanto, ressalta a necessidade de sensibilizar as equipes e estabelecer compromissos para uso, retorno e discussão da informação, além de adequações contínuas dos instrumentos utilizados. O autor afirma que o manejo das informações dentro dos próprios serviços de saúde pode apoiar a orientação/reorientação das práticas do cotidiano.

Os desafios 1, 10 e 15 também foram evidenciados nos três níveis de agregados, mesmo estando ausentes, um ou outro, em algumas Regiões e Estratos. Esses desafios reverberam em um problema pujante para os gestores, o financiamento, já que envolvem a informatização das UBS, assegurando o acesso à internet, o aperfeiçoamento da capacidade de gestão de pessoas da coordenação da ABS e as reformas das UBS próprias dos municípios.

Nas Regiões do País e nos Estratos, alguns novos desafios tonaram-se eminentes, podendo apontar problemas mais específicos quando nos aproximamos do nível mais descentralizado. Os desafios 13, 17 e 25 apontam para questões estruturantes para o sistema de saúde local, tais como a disponibilidade de equipamentos necessários para o desenvolvimento das ações de saúde pelas equipes, o Planejamento como ferramenta para a gestão e para a produção do cuidado junto às equipes e outros dispositivos da Rede de Atenção à Saúde (RAS), além da necessidade de construção de Linhas de Cuidado no município e/ou Região de Saúde.

Os desafios encontrados por Rocha . (2008)ROCHA, P. M. et al. Avaliação do Programa Saúde da Família em municípios do Nordeste brasileiro: velhos e novos desafios. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, supl. 1. 2008, p. 69-78. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-311X2008001300012&script=sci_arttext>. Acesso em: 14 jul. 2014.
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010... têm conexão com os verificados neste estudo. Segundo os autores, a pesquisa observou a necessidade de fortalecimento da capacidade formuladora do nível local, de alocação dos recursos na AB, de desprecarização do trabalho, de fortalecimento da participação social, de qualificação do M&A, para subsidiar a tomada de decisão, e de efetivação de RAS. Mesmo nos municípios considerados em estágios mais avançados de implantação e consolidação do PSF, permanece o desafio do sistema de saúde local de constituir-se em uma rede integrada de serviços.

Apontam como sugestões para a expansão e a consolidação do PSF a coerência entre o financiamento e os recursos aplicados na Atenção Básica, investimentos na adequação da estrutura dos serviços, escopo de ações de saúde diversificado (em função das reais necessidades das pessoas), estímulo à promoção da saúde e perfis de equipe compatíveis com conceitos ampliados de saúde (ROCHA , 2008ROCHA, P. M. et al. Avaliação do Programa Saúde da Família em municípios do Nordeste brasileiro: velhos e novos desafios. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, supl. 1. 2008, p. 69-78. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-311X2008001300012&script=sci_arttext>. Acesso em: 14 jul. 2014.
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010... ).

Com relação à informatização, Facchini .(2014)FACCHINI, L. A. et al. Os sentidos da pesquisa nos processos organizativos da Estratégia Saúde da Família. In: SOUZA, M. F. ; FRANCO, M. S.; MENDONÇA, A. V. M. (Org.). Saúde da família nos municípios brasileiros: os reflexos dos 20 anos no espelho do futuro. Campinas: Saberes Editora, 2014. verificaram, em 2005, que as UBS do País estavam bastante precárias nesse aspecto: em apenas 34% das UBS dos municípios havia computador. No que se refere à conexão com a internet, a situação era ainda pior. A partir de dados preliminares da avaliação externa do PMAQ, em 2001, observou-se um avanço no acesso ao computador, mas o acesso à internet permaneceu baixo.

Conforme observado por Santos .SANTOS, A. F. et al. Estruturação da área de informação em saúde a partir da gerência de recursos informacionais: análise de experiência. Rev Panam Salud Pública. 2011, v. 29, n. 6, p. 409-415., na pesquisa realizada em BH, a incorporação de tecnologias de informação e a informatização no município impactaram positivamente a área assistencial. Esse processo caracterizou-se pela implantação de uma estrutura de gerenciamento da informação que ocorreu em um ambiente favorável à formulação de importantes políticas do sistema de saúde. Destaca-se, então, a priorização da gestão na implantação de inciativas dessa natureza.

Fausto, Mendonça e Giovanella (2013)FAUSTO, M. C. R; MENDONÇA, M. H. M; GIOVANELLA, L. Experiências de avaliação da Atenção Básica no Brasil: notas para um debate. In: FAUSTO, M. C. R; FONSECA, H. M. S. (Org.). Rotas da atenção básica no Brasil: experiências do trabalho de campo PMAQ AB. Rio de Janeiro: Saberes Editora, 2013. comentam sobre alguns desafios que persistem na AB e destacam a diversidade das realidades dos territórios e as assimetrias regionais frente às normas nacionais. Afirmam que as realidades encontradas denotam a necessidade de modelos assistenciais mais flexíveis, em razão dos obstáculos que dificultam a garantia de ações e serviços de AB, e a conformação de redes de referência para a atenção especializada.

Considerações finais

A partir deste estudo, podemos observar que 'problemas velhos' se tornaram 'novos desafios' (CAETANO; DAIN, 2002CAETANO, S.; DAIN, S. O Programa de saúde da família e a reestruturação da atenção básica à saúde nos grandes centros urbanos: velhos problemas, novos desafios. Physis: Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 1. 2002, p. 11-21. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-73312002000100002>. Acesso em: 7 mar. 2014.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ) para a AB. Diante dos resultados encontrados, podemos dizer que os desafios apontados pelos gestores municipais, em 2011, têm conexão com aqueles observados em outros estudos mencionados neste artigo.

Vimos que todos os gestores municipais consideram importante aperfeiçoar as atividades de monitoramento e avaliação da AB e que sinalizam a necessidade de auxiliar as equipes na análise e no manejo de informações para subsidiar a tomada de decisão no âmbito local. Outra grande parte dos gestores também evidenciou a necessidade de aprimorar os processos de gestão de pessoas no município, adequar a estrutura física das UBS, garantir a informatização das unidades com acesso a internet, desenvolver e estimular o Planejamento em Saúde e efetivar a RAS com ênfase na AB.

Observamos que alguns desafios foram evidenciados quando desagregamos do nível Nacional para analisar por região do País ou por estratos. Portanto, consideramos que as iniciativas já existentes que visam a enfrentar os desafios e qualificar a AB devem ser fortalecidas e outras devem ser desenvolvidas ou estimuladas com base nas realidades locais.

Por fim, consideramos que este estudo possibilitou reconhecer os desafios da AB sob a ótica dos gestores municipais, possibilitando empreender análises e comparações para o Brasil, Regiões e Estratos, podendo servir como instrumento para os gestores das três esferas de governo (municipal, estadual, federal) debaterem e refletirem soluções para o seu enfrentamento.

Referências

Datas de Publicação

Histórico