Resumos

Introdução

O desempenho é uma preocupação crescente na gestão dos sistemas e serviços de saúde por todo o mundo (MARCHAL et al., 2014MARCHAL, B. et al. Building on the EGIPSS performance assessment: the multipolar framework as a heuristic to tackle the complexity of performance of public service oriented health care organizations. BMC Public Health, Londres, v. 14, p. 378-391, 2014.). O estabelecimento de mecanismos que auxiliem uma prática gerencial focada no aprimoramento da governança pública tem sido cada vez mais discutido na literatura (CARVALHO et al., 2012CARVALHO, A. L. B. et al. A gestão do SUS e as práticas de monitoramento e avaliação: possibilidades e desafios para a construção de uma agenda estratégica. Ciênc. saúde colet., Rio de Janeiro, v. 17, n. 4, p. 901-911, 2012.; HUNTER; NIELSEN, 2013HUNTER, D. E. K.; NIELSEN, S.B. Performance management and evaluation: exploring complementarities. New Directions for Evaluation, Honolulu, v. 137, p. 7-18, 2013.; LAHREY; NIELSEN, 2013; MARCHAL et al., 2014).

A avaliação de desempenho surge nesse contexto, e objetiva melhorar a eficiência, eficácia e qualidade das intervenções (programas, serviços e sistemas) de saúde (CONTRANDIOPOULOS et al., 1997CONTRANDIOPOULOS, A. P. et al. A avaliação na área da saúde: conceitos e métodos. In: HARTZ, Z. M. A (Org.). Avaliação em saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas. 2 ed. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1997, p. 29-47.; CARVALHO et al., 2012; HATRY, 2013HATRY, H.P. Sorting the Relationships Among Performance Measurement, Program Evaluation, and Performance Management. New Directions for Evaluation, Honolulu, v. 137, p. 19-32, 2013.), bem como aumentar a responsabilização e a transparência da gestão pública (LAHREY; NIELSEN, 2013). Diversos Organismos Internacionais (WHO, 2000; OPAS, 2001; USAID, 2011) têm desenvolvido modelos teóricos para avaliar o desempenho de organizações de saúde, estimulando sua implantação e a instituição de sistemas de gerenciamento do desempenho.

Na América Latina, a avaliação de desempenho foi impulsionada pelo 'World Health Report 2000WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). The world health report 2000: health system: Improving performance. Genebra: WHO, 2000.' (WHO, 2000), pelo quadro de referência proposto pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS, 2001) e por exigências de instituições financeiras, tais como o Banco Mundial e o Fundo Monetário Internacional. Algumas iniciativas foram desenvolvidas na região com o intuito de propor modelos que se aproximassem da realidade local, como o Proadess, que delineia uma proposta para avaliar o desempenho do sistema de serviços de saúde do Brasil (VIACAVA et al., 2004VIACAVA, F. et al. Uma metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro. Ciênc. saúde colet., Rio de Janeiro, v. 9, n. 3, p. 711-724, 2004.).

Apesar da importância crescente do tema, a delimitação do conceito de desempenho é uma das mais imprecisas em termos de teoria organizacional, surgindo, ao longo do tempo, inúmeras definições e modelos para avaliar o desempenho. Essa diversidade de abordagens gera confusão e dúvidas quanto à escolha do modelo teórico mais apropriado à cada localidade e formas adequadas para sua operacionalização (VIACAVA et al., 2004; CHAMPAGNE et al., 2011CHAMPAGNE, F. et al. A avaliação no campo da saúde: conceitos e métodos. In: BROUSSELE, A. et al. (Org.). Avaliação em saúde conceitos e métodos. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2011, p. 19-40.).

A definição hegemônica de desempenho está ancorada na escola racional, que entende o desempenho como o grau de alcance dos objetivos e metas da organização (SICOTTE et al., 1998SICOTTE, C.; CHAMPAGNE, F.; CONTANDRIOPOULOS, A. P. et al. A conceptual framework for health care organizations Performance. Health Serv. Manage. Res., London, v. 11, p. 24-38, 1998.). Contudo, a teoria organizacional é vasta e apresenta uma profusão de modelos que carregam consigo visões diferenciadas sobre o desempenho. Alguns modelos valorizam a estabilidade e o controle; outros, a aquisição de recursos, o crescimento e a adaptação e, outros, a negociação e o compromisso (CHAMPAGNE et al., 2011; MARCHAL et al., 2014). Apesar dessa aparente discordância, Champagne et al. (2011) ponderam que todos os modelos são legítimos e focam dimensões diferentes do desempenho.

O aprofundamento no tema e a verificação da insuficiência das abordagens que valorizam uma única dimensão do desempenho, os denominados modelos unidimensionais, para avaliar organizações complexas como as do setor saúde levaram ao desenvolvimento de modelos multidimensionais (CHAMPAGNE et al., 2011; VIACAVA et al., 2004). Esses modelos permitem uma análise mais global e examinam o desempenho a partir da junção conceitual de dois ou mais modelos unidimensionais (CHAMPAGNE et al., 2011; TCHOUAKET et al., 2012TCHOUAKET, E. N. et al. Health Care System Performance of 27 OCDE Countries. Int. J. Health Plann. Mgmt., Kerman, v. 14, n. 2, p. 104 -129, 2012.).

Outra questão que vai além das concepções e abrangência dos modelos para avaliar o desempenho é o fato que muitos deles foram elaborados para avaliar o desempenho de organizações que estão fora do setor saúde ou, quando relacionados, focam serviços específicos (CHAMPAGNE et al., 2011; MARCHAL et al., 2014; TCHOUAKET et al., 2012) ou realidades bem diversas da encontrada na América Latina, o que traz a preocupação adicional no que tange à escolha daquele que seria o mais adequado para a realidade desses países.

Apesar de suas particularidades, os países latino-americanos apresentam características semelhantes no que tange à sua conformação histórica, política e social. De maneira geral, caracterizam-se por uma elevada concentração de renda, desigualdades sociais e instabilidade política e econômica (SOUZA, 2011SOUZA, A. América Latina, conceito e identidade: algumas reflexões da história. PRACS: revista de Humanidades do Curso de Ciências Sociais da UNIFAP, Macapá, v. 4, p. 29-39, 2011.; HOMEDES; UGALDE, 2011HOMEDES, N.; UGALDE, A. Reformas de Salud y equidad en América Latina. Ciênc saúde colet., Rio de Janeiro, v. 16, n. 6, p. 2686-2696, 2011.). Além disso, a estruturação dos processos gerenciais e a baixa qualificação da gestão pública impõem para a região desafios comuns, tais como aumento insustentável nos custos, ineficiência no gasto público, baixa cobertura, acesso desigual, ausência de mecanismos de avaliação do desempenho e pouca transparência na prestação de contas para a sociedade (HOMEDES; UGALDE, 2011; OPAS, 2012).

Dessa forma, surge a necessidade de identificar os modelos teóricos adotados por pesquisadores latino-americanos para avaliar o desempenho de intervenções de saúde como forma de adicionar luz ao debate sobre o tema. Assim, este estudo teve como objetivo identificar na literatura latino-americana os modelos teóricos para avaliar o desempenho de intervenções de saúde. A intenção é a de que sirva de subsídio às futuras pesquisas que pretendam analisar a pertinência e adequação dos modelos à realidade destes países.

Métodos

Realizou-se uma revisão sistemática da literatura, orientada pela seguinte pergunta de pesquisa: Quais os modelos utilizados para avaliar o desempenho de intervenções de saúde presentes na literatura de países da América Latina, no período de janeiro de 2008 a outubro de 2013?

Para tanto, procedeu-se pesquisa bibliográfica de textos científicos (artigos, teses, dissertações e monografias) publicados no período de janeiro de 2008 a outubro de 2013, contendo temas relacionados à avaliação do desempenho de intervenções (programas, serviços e sistemas) de saúde, publicados nos idiomas, português, inglês ou espanhol. O período de estudo foi selecionado com o intuito de identificar a produção científica mais recente sobre tema.

Modelos de avaliação de desempenho são esquemas teórico-conceituais que especificam os elementos utilizados para medir, monitorar e promover processo sistemático de melhoria do desempenho das intervenções de saúde (KLASSEN et al., 2009KLASSEN, A. et al. Performance measurement and improvement frameworks in health, education and social services systems: a Systematic review. International Journal for Quality in Health Care, Oxford, v. 22, n. 1, p. 4 4- 69, 2009.; CHAMPAGNE et al., 2011).

A pesquisa guiada sobre publicações foi realizada nos meses de outubro e novembro de 2013 nas bases de dados Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Medline(Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) a partir dos termos relacionados à avaliação em saúde ou desempenho que fazem parte da lista de Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), disponível no portal da Biblioteca Virtual em Saúde (http://decs.bvs.br).

Para a pesquisa da produção científica, selecionaram-se os países latino-americanos constantes da classificação da Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (Cepal), órgão da Organização das Nações Unidas, que distingue os países americanos de língua latina em latino-americanos e caribenhos. Dessa forma, foi pesquisada a produção científica dos seguintes países: Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Colômbia, Equador, México, Paraguai, Peru, Uruguai e Venezuela.

Utilizou-se a seguinte expressão de busca: 'avaliacao de desempenho' or 'avaliacao de impacto' or 'avaliacao de processos (cuidados de saúde)' or 'avaliacao de processos e resultados (cuidados de saude)' or 'avaliacao de programas' or 'avaliacao de programas e projetos de saude' or 'avaliacao de resultados (cuidados de saude)' or 'avaliacao do impacto na saude' or 'mecanismos de avaliacao em cuidados de saude' or 'benchmarking' or 'benchmarking em assistencia a saude' or 'avaliacao de servicos de saude' [descritor de assunto] and '2008' or '2009' or '2010' or '2011' or '2012' or '2013' [ano de publicação] and 'argentina' or 'bolivia' or 'brasil' or 'chile' or 'colombia' or 'equador' or 'mexico' or 'paraguai' or 'peru' or 'uruguai' or 'venezuela' [país de afiliação].

Além dos artigos científicos, a grey literature foi pesquisada com o objetivo de incluir o maior número de modelos de avaliação de desempenho, principalmente a literatura científica ainda não publicada. Dessa forma, pesquisou-se o banco de teses da Capes (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior), agência de fomento à pesquisa ligada ao Ministério da Educação do Brasil que congrega todos os programas de pós-graduação deste País. A chave de busca utilizada foi: 'desempenho' or 'avaliacao de desempenho' and 'saude' [descritor de assunto] and '2008' or '2009' or '2010' or '2011' or '2012' or '2013' [ano de publicação].

A leitura do título e autor(es) permitiu a exclusão de duplicidades. A seleção dos textos foi realizada em três etapas. A primeira consistiu na leitura dos resumos de cada trabalho, realizada por dois examinadores independentes, com base em critérios de inclusão e exclusão (quadro 1). Aplicou-se o índice de Kappa para análise de concordância entre os examinadores. Nos casos de discordância, realizaram-se reuniões de consenso com a presença de um terceiro examinador.

Concluída essa fase, os textos com os resumos que preencheram os critérios de inclusão (quadro 1) foram selecionados para a segunda etapa, na qual se procedeu à leitura completa dos textos por dois examinadores independentes, incorporando nessa etapa mais um critério de inclusão: a identificação explícita no texto do modelo de avaliação do desempenho utilizado no estudo.

Ao término da leitura completa calculou-se o índice Kappa, após o que os textos incluídos passaram para a terceira e última etapa de seleção. Essa etapa consistiu na análise da qualidade dos textos selecionados. Para tanto, aplicaram-se os critérios de avaliação da utilidade e qualidade de estudos avaliativos propostos pela Joint Committee on Standards for Educational Evaluation(JCSEE), traduzidos e adaptados à realidade brasileira por Santos e Natal (2006)SANTOS, E. M.; NATAL, S. Um guia para conhecer modelos teóricos de avaliação. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. (Série Ensinando Avaliação)..

Os critérios propostos pela JCSEE estão divididos em quatro parâmetros: a utilidade (sete critérios) verifica se a avaliação atende às necessidades de informação dos usuários; a factibilidade ou viabilidade (três critérios) analisa se o estudo é realista e moderado nos custos, de modo a justificar a sua realização; a propriedade (oito critérios) verifica se o processo avaliativo é conduzido eticamente, com respeito ao bem-estar dos envolvidos; e a acurácia ou precisão (doze critérios) analisa aspectos relativos à validade do julgamento de valor ou mérito realizado (SANTOS; NATAL, 2006).

Cada um desses critérios recebeu uma pontuação que variou de 0 a 10. Para julgar a qualidade calculou-se a média dos critérios por parâmetro classificados conforme os escores obtidos, segundo a seguinte classificação: excelente de 9,0 - 10,0; bom de 7,0 - 8,9; regular de 5,0 a 6,9; fraco de 3,0 - 4,9 e crítico < 3,0. Adotou-se como critério de exclusão escore crítico em qualquer um dos critérios avaliados (SANTOS; NATAL, 2006).

Os textos incluídos tiveram seu conteúdo analisado e sistematizado por meio de uma matriz de extração de dados. Nela, foram descritos: título; ano de publicação; idioma; país de afiliação; objetivo do estudo; modelo teórico utilizado para avaliar o desempenho; abordagem conceitual; tipo de inovação, tipo de modelo, dimensões avaliadas, nível de complexidade e fonte.

Na abordagem conceitual, classificou-se os modelos segundo os objetivos e características em três categorias denominadas de determinação social, centrado nos objetivos e sistêmico. Os modelos com a abordagem da determinação social são aqueles que possuem uma compreensão hierarquizada e integrada dos vários fatores que influenciam a saúde como um todo. Os que possuem uma abordagem centrada nos objetivos, consideram que uma intervenção apresenta um bom desempenho quando consegue atingir seus objetivos e metas. Os modelos ancorados na abordagem sistêmica analisam a intervenção como um conjunto de elementos interconectados, de modo a formar um todo indivisível, podendo ser compreendido enquanto um sistema racional, no qual o desempenho é avaliado por normas não apenas de resultados, mas também, de processo e/ou estrutura, ou como um sistema de ação social, em constante transformação (REIS, 2012REIS, A. C. G. V. A noção de equilíbrio como Proxy da avaliação de desempenho de sistemas de saúde. 2012. 103 f. Tese (Doutorado em Saúde Pública) - Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo cruz, Rio de Janeiro, 2012.).

Em relação ao tipo de inovação, classificou-se os modelos quanto ao seu ineditismo, podendo ser um novo modelo ou aplicação de pré-existentes. O tipo de modelo considerou o quantitativo de dimensões envolvidas na avaliação de desempenho classificando-os em unidimensional, quando privilegia-se uma única dimensão do desempenho, ou multidimensional, quando há a junção conceitual de dois ou mais modelos unidimensionais (CHAMPAGNE, 2011; TCHOUAKET et al., 2012). O nível de complexidade da intervenção a ser avaliada considerou os recursos necessários para seu desenvolvimento classificando-os em programa, serviço ou sistema de saúde. A fonte de informação para a coleta de dados denominou-se de artigo científico ou grey literature.

Resultados

A busca nas bases de dados levou à identificação de um total de 1.262 textos científicos (674 no Lilacs, 525 no Medline e 64 no portal de teses da Capes). Desses, 179 foram excluídos por duplicidade, restando 1.083.

Na leitura dos resumos, 1.042 foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão e 19 apresentaram discordância entre os examinadores. Para estes últimos, procedeu-se à leitura e análise por um terceiro examinador e uma reunião de consenso foi realizada, na qual foram incluídos nove e excluídos dez textos (figura 1). A concordância entre os examinadores foi substancial (Kappa = 0,69; p > 0,05). Assim, 31 textos foram selecionados para a etapa seguinte.

Na segunda fase da seleção, os 31 textos foram lidos na íntegra. Desses, seis foram selecionados, 20 não atenderam aos critérios e foram excluídos do estudo e cinco apresentaram discordância entre os examinadores. A análise da concordância entre examinadores foi substancial (Kappa = 0.60; p > 0,05). Após a reunião de consenso, todos os textos discordantes foram excluídos (figura 1).

Portanto, ao término da segunda etapa, foram selecionados seis textos que tinham por objetivo avaliar o desempenho de programas, serviços ou sistemas de saúde e que explicitavam o modelo teórico para esta avaliação.

No que concerne à análise da qualidade, os textos apresentaram critérios de qualidade entre excelente e regular, não havendo exclusão de nenhum texto nessa etapa do estudo. De maneira geral, os artigos de Yavich, Báscolo e Haggerty (2010)YAVICH, N.; BÁSCOLO, E. P.; HAGGERTY, G. Construyendo un marco de evaluación de la atenciona primária de la salud para Latinoamérica. Salud Pública de México, Morelos, v. 52, n. 1, p. 39-45, 2010. Brizola, Cordoni Júnior, (2011)BRIZOLA, J. B.; GIL, C. R. R.; CORDONI JÚNIOR, R. Análise do desempenho de um hospital de ensino antes e após a contratualização com o Sistema Único de Saúde. Rev Adm Saúde, São Paulo, v. 13, n. 50, p. 7-22, 2011., Moraes e Andrade (2011)MORAES, D. P.; ANDRADE, C.R.F. Indicadores de qualidade para o gerenciamento da disfagia em Unidades de Internação Hospitalar. J Soc Bras Fonoaudiol., São Paulo, v. 23, n. 1, p. 89-94, 2011. apresentaram uma melhor qualidade do que as teses de Battesini (2008)BATTESINI, M. Método multidimensional para avaliação de desempenho da vigilância sanitária: uma aplicação em nível municipal. 2008. 210 f. Tese (Doutorado em Engenharia de Produção) - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2008. Duarte (2009)DUARTE, E. M. R. Modelo sistêmico de avaliação de desempenho hospitalar por meio de indicadores assistenciais: o caso do indicador de dor aguda no pós-operatório. 2009. 201 f. Tese (Doutorado em Engenharia de Produção) - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2009., Ponce (2012)PONCE, M. A. Z. Diagnóstico da tuberculose: desempenho do primeiro serviço de saúde procurado em São José do Rio Preto. 2012. 97 f. Tese (Doutorado em Ciências) - Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2012.. Dentre os parâmetros analisados, a utilidade apresentou o escore mais baixo e a propriedade o mais alto (tabela 1).

A maioria dos estudos incluídos na revisão foi desenvolvida no Brasil (n=5), publicada em 2011 (n=2), da qual a metade era composta de artigos indexados (n=3) e os demais (n=3) procederam da grey literature e eram provenientes de teses de doutoramento (quadro 2).

No que tange à abordagem conceitual, os estudos trabalharam com a abordagem centrada nos objetivos (n=1) e sistêmica (n=5). Já nos estudos que trabalharam com a abordagem sistêmica, dois grupos distintos foram identificados. O primeiro (BRIZOLA; CORDONI JÚNIOR, 2011; MORAES; ANDRADE, 2011; PONCE, 2012) trabalhou com a concepção do sistema racional, no qual o desempenho é avaliado por normas e não apenas por resultados, mas também, por processo e/ou estrutura. E o segundo, (BATESINI, 2008; DUARTE, 2009) com a concepção de sistemas da ação social, na qual as intervenções são consideradas sistemas da ação social em constante transformação (quadro 3).

Quanto ao tipo de modelo os estudos se ancoraram em modelos unidimensionais (n=4) e multidimensionais (n=2). As dimensões mais frequentemente avaliadas nos estudos unidimensionais foram estrutura, processo e resultado, dois estudos cada. Nos estudos com modelos multidimensionais, não houve predominância de nenhuma das dimensões avaliadas (quadro 3).

Quanto ao nível de complexidade, os estudos abarcaram intervenções com diversos graus de complexidade, desde serviços, como hospitais (n=2) e serviços públicos de saúde (atenção primária, pronto atendimento e serviço especializado) (n=1), passando por programas, como vigilância sanitária (n=1) e reabilitação da deglutição (n=1), até sistemas de saúde (n=1) (quadro 3).

Discussão

Apesar de o desempenho ser uma questão de grande importância para a gestão dos sistemas de serviços de saúde (VIACAVA et al., 2004; CHAMPAGNE et al., 2011; HATRY, 2013; MARCHAL et al., 2014), das tentativas da OMS (WHO, 200) e Opas (OPAS, 2001) em estimular o desenvolvimento de sistemas de gerenciamento do desempenho e da adoção do modelo de gestão por resultados em diversos países da América Latina, entre eles o Brasil, a Argentina e o México (DI GIÁCOMO, 2005DI GIÁCOMO, W.A. O New Public Management no Canadá e a gestão pública contemporânea. Interfaces Brasil Canadá, Canoas, v. 5, p. 155-170, 2005.; BASSIT; BLUM; MARTINS, 2009BASSIT, M.; BLUMM, M.; MARTINS, H.F. Governança para resultados no Ministério da Saúde. In: MINISTÉRIO DA SAÚDE. (Org.). Mais Gestão é Mais Saúde: governança para resultados no Ministério da Saúde. Série B. Textos básicos de saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2009, p. 27-43.), poucos estudos explicitaram o modelo teórico para avaliar o desempenho de intervenções de saúde nesses países.

Diante dessa constatação, não se pode afirmar que pesquisas sobre a avaliação de desempenho não vêm sendo realizadas na região, configurando-se como um dos principais limites do estudo. Contudo, considerando a natureza complexa, paradoxal e contingente do desempenho de intervenções de saúde (SICOTTE et al., 1998; VIACAVA et al., 2004), bem como a profusão de modelos avaliativos disponíveis na literatura (VIACAVA et al., 2004; CHAMPAGNE et al., 2011), ressaltam-se a importância da delimitação teórica sobre o desempenho e a necessidade de explicitação das opções metodológicas adotadas para sua avaliação.

Esse aspecto é de grande importância diante das inúmeras definições e falta de consenso sobre o desempenho. Muitas vezes, o termo é utilizado como sinônimo de qualidade, efetividade ou eficiência, que não conseguem, sozinhos, representar todo o espectro de questões abarcadas pelo desempenho (SICOTTE et al., 1998; NAYLOR; IRON; HANDA, 2002NAYLOR, C. D.; IRON, K.; HANDA, K. Measuring health system performance: problems and opportunities in the era of assessment and accountability. In: ORGANISATION FOR ECONOMIC CO-OPERATION AND DEVELOPMENT (OCDE). Measuring up: improving health system performance in OCDE countries. Paris: OCDE, 2002, p. 13-34.; CHAMPGNE et al., 2011), sendo insuficientes para promover o desenvolvimento de intervenções em saúde.

Segundo Champagne et al. (2011), o desempenho é um conceito genérico que envolve diversos aspectos relevantes do desenvolvimento organizacional, tais como a qualidade, a produtividade, a eficiência, sem, contudo, se restringir a estes. Tais elementos são trabalhados como componentes ou sub dimensões do desempenho, conforme observado nos modelos propostos pelo governo canadense (ARAH; WESTERT, 2005ARAH, O. A.; WESTERT, G.P. Correlates of health and healthcare performance: applying the Canadian health indicators framework at the provincial-territorial level. BMC Health Services Research, Londres, v. 5, n. 76, p. 1-13, 2005.), pelo EGIPSS (SICOTTE et al., 1998; CHAMPGNE et al., 2011) e pelo Proadess (VIACAVA et al., 2004).

Ademais, os modelos são representações da realidade e têm sido bastante utilizados na avaliação como forma de delimitação e descrição do objeto a ser avaliado e de obtenção de consensos e comunicação entre os envolvidos (BEZERRA; CAZARIN; ALVES, 2010BEZERRA, L. C. A.; CAZARIN, G.; ALVES, C.K.A. Modelagem de programas: da teoria à operacionalização. In: SAMICO, I.; FELISBERTO, E.; FIGUEIRÓ, A. C. et al. (Org.). Avaliação em saúde: bases conceituais e operacionais. Rio de Janeiro: Medbook, 2011, p. 65-78.; LAHREY; NIELSEN, 2013; REIS, 2012), além de ajudarem no esclarecimento das opções teóricas e na comparação entre estudos, apresentando-se como etapa fundamental na condução de avaliações orientadas pela teoria.

Outra questão de grande relevância, que pode se configurar como outro limite do estudo, é a ausência de termo específico que trate do desempenho de intervenções (programas, serviços e sistemas) de saúde nos DeCS, vocabulário estruturado utilizado para indexação e recuperação de textos científicos no Lilacs e Medline. Para superar tal dificuldade, utilizou-se uma ampla chave de busca envolvendo termos relacionados à avaliação em saúde e ao desempenho, e pesquisada a grey literature, como estratégia para aumentar a sensibilidade da pesquisa e captar o maior número de textos científicos (GALVÃO SAWADA; TREVIZAN, 2001), perdendo-se, contudo, a especificidade no processo de busca.

A inclusão do banco de teses da Capes como fonte de pesquisa (grey literature) revelou-se uma estratégia importante de captação de textos científicos (três dos seis selecionados foram provenientes dessa base de dados) por conseguir agregar em uma plataforma on-line informações bibliográficas das teses e dissertações defendidas nos programas de pós-graduação do Brasil. Sugere-se maior aproveitamento e exploração de tal fonte de dados para estudos e pesquisas, principalmente quando se procura por informações atuais, dado o tempo necessário para a publicação de artigos científicos. Contudo, a ausência de bases de dados semelhantes nos demais países latino-americanos inviabilizou a busca desse tipo de literatura, constituindo-se uma das limitações deste estudo.

Todos os textos que preencheram os critérios de inclusão e exclusão explicitados no protocolo da pesquisa apresentaram uma boa qualidade segundo os critérios da JCSEE (SANTOS; NATAL, 2006). A qualidade das avaliações é uma preocupação crescente entre os estudiosos da avaliação de desempenho que vêm se dedicando à elaboração de critérios e ao desenvolvimento de meta-avaliações (ELLIOT, 2011ELLIOT, L.G. Meta-avaliação: das abordagens às possibilidades de aplicação. Ensaio: aval pol públ Educ., Rio de Janeiro, v. 19, n. 73, p. 941-964, 2011.; HARTZ, 2006HARTZ, Z.M.A. Princípios e padrões em metaavaliação: diretrizes para os programas de saúde. Ciênc saúde colet., Rio de Janeiro, v. 11, n. 3, p. 733-738, 2006.). Essas meta-avaliações consistem na avaliação da qualidade das avaliações à luz de critérios bem definidos e vêm responder a uma necessidade fundamental das revisões sistemáticas, uma vez que seus resultados são dependentes da qualidade dos textos selecionados (GALVÃO SAWADA; TREVIZAN, 2001; HARTZ, 2006; ELLIOT, 2011).

Um aspecto que chama a atenção é a abrangência das intervenções em saúde (serviços, programas, sistemas) identificadas neste estudo, demonstrando a potencialidade da instituição de mecanismos para avaliar o desempenho em intervenções com diferentes graus de complexidade. Contudo, ressalta-se que a escolha das dimensões e indicadores mais apropriados, atores participantes, nível de agregação e análise dos dados modificam-se a depender do público alvo e das necessidades que a avaliação venha a suprir (COSTA et al., 2013COSTA, J. M. B. S. et al. Monitoramento do desempenho da vigilância em saúde: instrumento e estratégias de uso. Ciênc. saúde colet., Rio de Janeiro, v. 18, n. 5, p. 1201-1216, 2013.; REIS, 2012; LAHREY; NIELSEN, 2013), e a escolha deve ser feita em consonância com o modelo e nível de análise desejado.

Em que pese os limites dos modelos unidimensionais para avaliar organizações de saúde (SICOTTE et al., 1998; CHAMPAGNE et al., 2011; MARCHAL., et al. 2014), este foi o tipo de modelo predominante encontrado neste estudo. Dentre os modelos unidimensionais, a abordagem conceitual baseada na tríade, estrutura, processo e resultados proposta por Donabedian (2003)DONABEDIAN, A. An introduction to quality assurance. In: BASHUR, R. (Org.). Health care selecting approaches to assessing performance. United Kingdom: Oxford University Press, 2003, p. 46-57. foi a mais frequentemente utilizada.

Revisão sistemática realizada por Klassen et al. (2009) estudou os modelos para medição e melhoria do desempenho de sistemas de saúde, educação e serviços sociais contidos nos artigos publicados em inglês nas bases de dados Medline,CINAHL,Embase,Eric e PsycINFO no período de 1986 a 2007. Esse estudo identificou o Balanced Score Card(BSC) como modelo multidimensional mais frequentemente utilizado, seguido pelo modelo unidimensional Donabediano. Apesar de o estudo não tratar especificamente da realidade latino-americana, identifica a preponderância do uso de modelos multidimensionais na literatura pesquisada (KLASSEN et al., 2009). Tais modelos têm se mostrado mais adequados para avaliar intervenções de saúde em um mundo globalizado, onde os governos necessitam lidar com realidades complexas e voláteis (BASSIT; BLUMM; MARTINS, 2009; MARCHAL et al., 2014) e com a dispersão do poder entre mercados e instituições internacionais (UUSIKYLÄ, 2013).

Os estudos desta revisão que utilizaram modelos multidimensionais (BATTESINI, 2008; DUARTE, 2009) adotaram a concepção de sistemas da ação social, modelos inspirados na Teoria Geral da Ação elaborada por Parsons (1977)PARSONS, T. Social Systems and the evolution of action theory. New York: Free Press, 1977, 420 p.. Nessa perspectiva, o conceito de sistema se refere às estruturas sociais relativamente estáveis, dentro de um limite definido de variações compostas pelas relações entre o sistema e o meio exterior, os objetivos, a integração e a latência que corresponde à espécie de depósito de motivação acumulada e difusora de energia que assegura a fidelidade dos atores às normas e valores que o sistema inspira (PARSONS, 1977).

Esses modelos avaliam o desempenho sob a perspectiva integradora e do equilíbrio entre as funções básicas do sistema que se encontra em constante transformação (CHAMPAGNE et al., 2011). Além disso, a teoria da ação social propicia um meio adequado para a convergência de diversas perspectivas de análise organizacional com os vários conceitos e dimensões do desempenho (SICOTTE et al., 1998; GUISSET et al., 2002GUISSET, A. L.; SICOTTE, C.; LECLERCQ, P. et al. Dèfinition de La Performance Hospitàliere: une ênquete aupès dês divers acteurs stratégiques au sein des Hôpitaux. Sciences Sociales et Santé, Montrouge, v. 20, n. 2, p. 65-104, 2002.).

Os modelos multidimensionais são definidos na literatura como os mais adequados para avaliar intervenções na área da saúde devido à sua maior capacidade avaliativa e pela incorporação de relações de complementaridade entre as diferentes dimensões avaliadas (MARCHAL et al., 2014; REIS, 2012), dialogando com os conceitos de complexidade proposto por Morin (2012)MORIN, E. Meu Caminho: entrevistas com Djenane Kareh Tager. São Paulo: Bertrand Brasil, 2012.. Dessa forma, tais modelos estão mais aptos a lidar com as incertezas, ambiguidades e pluralidades dos ambientes externo e interno das organizações, nos quais deixa de existir um único padrão ordenador, mas uma necessidade crescente de combinação de alguma forma integradora de distintos padrões para o alcance dos resultados (BASSIT; BLUMM; MARTINS, 2009; CHAMPGNE et al., 2011; MARCHAL et al., 2014).

Considerações finais

O debate em torno da necessidade e da pertinência da avaliação de desempenho de sistemas, serviços e programas de saúde é uma questão que encontra certo consenso na literatura. Contudo, o aprofundamento da discussão em torno das abordagens teórico-conceituais e dos modelos mais adequados para avaliar o desempenho de intervenções de saúde ainda é necessário.

A literatura internacional, principalmente norte americana e européia, apresenta uma profusão de modelos teóricos para avaliar o desempenho de intervenções de saúde. Na América Latina, algumas iniciativas foram realizadas no intuito de elaborar modelos condizentes com a realidade e a necessidade dos sistemas e serviços de saúde de alguns de seus países.

Apesar de tais iniciativas, nesta revisão, apenas um pequeno número de estudos explicitou o modelo de avaliação de desempenho. Esse fato traz a necessidade de maior aprofundamento no que tange ao tipo de pesquisa aqui empregado, reforçando uma maior clareza das opções teórico-conceituais adotadas. Além disso, os achados da revisão demonstram o predomínio do uso de modelos unidimensionais, que, a despeito de sua aplicabilidade e importância, são restritos e não conseguem captar facetas importantes para a melhoria do desempenho de organizações de saúde.

Diante das restrições financeiras por que passam os países do estudo, a avaliação de desempenho deve ser concebida de forma a prover a gestão com informações estratégicas, oportunas e com níveis distintos de agregação. Para tanto, torna-se necessária a explicitação do significado de desempenho, suas dimensões e componentes, bem como o arcabouço metodológico utilizado para o julgamento de valor. Assim, os modelos de avaliação de desempenho ganhariam papel de destaque por permitirem maior delimitação teórica, transparência e facilidade na condução da avaliação.

Referências

Datas de Publicação

Histórico