Resumos

Introdução

Enquanto um dano estético em âmbito penal é limitado à noção de deformidade permanente, em sede civil, por seu turno, a questão pode ser analisada no que diz respeito à totalidade de suas implicações e reflexos. A avaliação do prejuízo estético é influenciada por fatores inerentes ao queixoso: idade, sexo, repercussão socioprofissional e estado civil, bem como por aqueles relativos às possibilidades de reparação: correções cirúrgicas e próteses, dentre outras (CARDOZO, 1997CARDOZO, H.F. Avaliação médico-legal das lesões do complexo maxilomandibular. In: SILVA, M. Compêndio de Odontologia Legal. Rio de Janeiro: Medsi, 1997,. p. 289-317.).

O dano é uma diminuição do patrimônio, quer seja material ou moral. Os danos à pessoa podem se definir como destruição, inutilização ou deterioração que sofre a pessoa em relação a seu estado anterior, tanto em seus bens extrapatrimoniais como patrimoniais ou, também, como o conjunto de consequências sobre a pessoa, a lesão ou afecção de sua integridade psicofísica, que podem ser de caráter econômico, moral, familiar, penal, laboral, dentre outros (CUETO, 2001CUETO, C.H. Valoración médica del daño corporal: guia práctica para la exploración y evaluación de lesionados. 2. ed. Barcelona: Elsevier España, 2001.).

O dano estético gera sempre prejuízos morais e, por vezes, também prejuízos materiais, pois pode refletir sobre a capacidade laborativa específica e genérica e sobre a capacidade de ganho, seja nos relacionamentos ao longo da vida ou na eficiência social (LOPEZ, 1999LOPEZ, T.A. O dano estético: responsabilidade civil. 2. ed. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1999.).

A imagem de uma pessoa é uma construção complexa e poliédrica. Além da valoração pela própria pessoa da sua imagem, que segue labirintos cognitivos individualíssimos, a imagem é um patrimônio que se valora externamente na relação interpessoal e que pode ter múltiplos objetivos como, por exemplo, estabelecer relações emocionais diferentes, vender um produto, provocar pena, convencer, dentre outros. Quando a imagem de uma pessoa se altera, pode provocar diferentes danos na vítima e, quando isso ocorre, o objetivo prioritário é a reparação integral. Quando a restituição total da imagem da pessoa não é conseguida, o causador tem a responsabilidade de 'compensar' as consequências que tal alteração provoca (COBO PLANA, 2010COBO PLANA, J.A. La valoración del daños a la personas por accidentes de tráfico. Barcelona: Bosch, 2010.).

A avaliação do dano corporal em direito civil praticada atualmente no Brasil apresenta falta de padronização de abordagem. A uniformização de conceitos, métodos e linguagens é um passo fundamental para o estabelecimento de formas mais justas de indenização, visando à reparação integral do dano corporal (BOUCHARDET, 2010BRASIL. Conselho Nacional de Saúde. Diretrizes e Normas de Pesquisa em Seres Humanos. Resolução n. 466, de 12 de dezembro de 2012. Aprova as seguintes diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Brasília, 2012. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cns/2013/res0466_12_12_2012.html>. Acesso em: 26 maio 2015.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ).

Originalmente proposto na Espanha pelo médico forense do Instituto de Medicina Legal da Aragón (Espanha) Dr. Juan Antonio Cobo Plana, o método de Análise da Impressão e do Impacto do Prejuízo Estético (Aipe) consiste numa ajuda orientadora em forma esquemática para quantificação do prejuízo estético. O instrumento é composto de quatro quadros, sendo o primeiro destinado à análise da impressão do impacto do prejuízo estético; o segundo, à valoração da categoria do prejuízo estético; o terceiro à aferição do nível de impacto em cada categoria; e, por fim, o último valora os critérios complementares de prejuízo estético (COBO PLANA, 2010).

O método Aipe foi implementado na avaliação do prejuízo estético nos âmbitos civil ou criminal, uma vez que o método permite ao perito, médico, cirurgião-dentista ou profissional do Direito: a) adotar de critérios de intensidade ou gravidade sobre o prejuízo estético e sobre a eventual deformidade provocada, b) estabelecer questões de uso sujeitas a reavaliações por outros avaliadores, e c) melhorar os princípios de contradição e mediação ao expor ao julgador as bases dessa avaliação de uma forma singela e evidente. Uma vez desenhado o método de avaliação da intensidade ou gravidade do prejuízo estético, esse método talvez seja perfeitamente aplicado a qualquer legislação civil ou penal (BOUCHARDET; COBO PLANA, 2011).

Analisando os valores pagos por danos estéticos, morais e materiais nos processos de responsabilidade civil contra cirurgiões-dentistas julgados no Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul (TJRS) e identificando, no teor dos julgamentos, a utilização, pelo perito ou juiz, de algum método na avaliação da alteração estética, concluiu-se que os processos relacionados à responsabilidade profissional do cirurgião-dentista revelaram a tendência de os magistrados deferirem mais indenizações por danos morais do que por danos materiais. Observou-se, ainda, a tendência de conceder valores elevados aos pedidos por danos estéticos, em média maiores do que os por danos materiais e morais. De acordo com os julgamentos analisados, não identificou-se na valoração dos danos estéticos qualquer análise comparativa, seja objetiva ou subjetiva. Após a avaliação e descrição das lesões, necessita-se atribuir pontos ou porcentagens com escalas numéricas para valorar o dano estético (FERNANDES , 2012FERNANDES, M. M. et al. Aspectos odontolegais relacionados ao dano estético nos processos julgados pelo TJ/RS. Odonto, São Bernardo do Campo, v. 20, n. 40, p. 7-12, 2012.).

No que tange à pesquisa científica no Brasil ou em qualquer lugar do mundo, a utilização de metodologia na qual se realizem ou reproduzam lesões em seres humanos ou animais é totalmente proibida, esbarrando em aspectos éticos e legais básicos. Logo, as simulações feitas a partir de maquiagem são alternativas a serem pensadas. Utilizada com sucesso no incremento da formação técnica e profissional, a confecção de lesões disfarçadas é utilizada em várias áreas da saúde com sucesso (SMITH-STONER, 2011).

Diante da importância pública do tema e para permitir maior objetividade às avaliações sobre alteração pejorativa da imagem das pessoas, este trabalho tem como objetivos: a) traduzir e adaptar culturalmente as questões constantes dos quatro quadros do instrumento espanhol de Aipe, proposto pelo autor Juan Antonio Cobo Plana (COBO PLANA, 2010), para que possa ser utilizado no Brasil; e b) validar o instrumento Aipe junto a cirurgiões-dentistas brasileiros da área de odontologia legal.

Metodologia

Etapa 1

A primeira etapa deste trabalho visou a traduzir e adaptar culturalmente o instrumento Aipe, originalmente na língua espanhola, seguindo as diretrizes propostas por Sperber (2004)SPERBER, A.D. Translation and validation of study instruments for cross-cultural research. Gastroenterology, Baltimore, v. 126, suplemento, p. 124-128, 2004. e Wild (2005)WILD, D. et al. Principles of good practice for the translation and cultural adaptation process for patient-reported outcomes (PRO) measures: report of the ISPOR Task Force for translation and cultural adaptation. Value Heath, Malden, v. 8, n. 2, p. 94-104, 2005.. O trabalho se desenvolveu na seguinte sequência:

7) Revisão dos quadros com questões cognitivas, cujos resultados foram revisados pelos autores, visando a conferir os detalhes que porventura foram esquecidos durante o processo, culminando na versão final.

Etapa 2

Na segunda parte do trabalho, objetivou-se validar o instrumento Aipe, identificando-se a população do estudo: cirurgiões-dentistas, alunos de cursos de especialização latu sensu em odontologia legal, reconhecidos pelo Conselho Federal de Odontologia (CFO). Os avaliadores receberam a) um questionário com questões fechadas sobre perfil (sexo, idade, tempo de formado, capacitação em relação à metodologia de quantificação de dano corporal e titulação) e b) dez cópias do instrumento já traduzido contendo os quatro quadros para quantificar a categoria do prejuízo estético e o nível de impacto.

Paralelamente, selecionaram-se dois modelos voluntários, supostos periciados, um homem e uma mulher, com idade de 25 anos. Confeccionaram-se, com produtos cosméticos de maquiagem facial, seis lesões (cicatrizes) compatíveis com as seis diferentes categorias (graduações) ou faixas de pontos de prejuízo estético constante dos quadros traduzidas do método Aipe, em cada voluntário. Definiram-se as categorias em (quadro 2) a) lesão não relevante, zero ponto; b) lesão grau um ou leve, entre 1 e 6 pontos; c) lesão grau dois ou moderada, entre 7 e 12 pontos; d) lesão grau três ou média, entre 13 e 18 pontos; e) lesão grau 4 ou importante, entre 19 e 24 pontos; f) lesão grau 5 ou bastante importante, entre 25 a 30 pontos; e g) lesão grau 6 ou importantíssima, entre 31 e 50 pontos.

As lesões foram feitas de forma evolutiva, da categoria menor até a maior. Como critério topográfico, as cicatrizes simuladas na face deveriam estar nas regiões do aparelho estomatognático, ou seja, na área de atuação do perito cirurgião-dentista. Não puderam ser voluntários os modelos que já possuíam cicatriz em qualquer local da face. Alguns retoques foram feitos nas imagens das lesões com a ajuda do programa Adobe Photoshop CS5 para explicitar algum detalhe quando necessário.

Como cada categoria possui cinco níveis de impacto (quadro 3), considerou-se, na tabulação dos escores, como golden standard o nível de impacto moderado, para todas as categorias. Por exemplo, uma lesão na categoria 2 (moderada) poderia ser novamente classificada no quadro para valoração do nível de impacto em cada categoria variando entre 2,1 (muito pouco), 2,2 (um pouco), 2,3 (moderado), 2,4 (severo) e 2,5 (muito intenso) sendo estabelecido para fins de tabulação o padrão 2,3.

Após, realizaram-se tomadas fotográficas digitais nas posições frontal, oblíqua (aproximadamente 45º), lateral e close na lesão simulada, numa distância focal de 105 mm. Aplicou-se uma tarja sob a região dos olhos nas imagens dos voluntários, visando a evitar o viés subjetivo da expressão do olhar.

Apresentou-se uma sequência com dez conjuntos de imagens contidas em faixas diferentes de pontos (sendo uma com zero ponto, seis contendo diferentes faixas de pontos, e mais três faixas repetidas). A sequência das imagens foi randomizada e padronizaram-se a tela, o projetor digital, a distância tela-projetor (dois metros) e o tempo de avaliação, de cinco minutos por categoria de lesão.

As imagens de um a dez contendo as categorias foram analisadas de duas maneiras. Primeiramente, uma imagem mais distante contendo três posições faciais diferentes (frontal, oblíqua e lateral) foi exposta ao lado do estado anterior (sem lesão), também nessas três posições. A seguir, outra imagem com essa categoria de lesão em close na posição oblíqua foi exposta ao lado do estado anterior, com régua em milímetros, sendo novamente analisada por cinco minutos. Utilizou-se como critério de aproximação a visão total da região anterior do aparelho estomatognático pela norma oblíqua, com aproximadamente 45 graus. Após, os questionários foram recolhidos e os dados tabulados eletronicamente.

A validade de construção foi verificada pela comparação das questões constantes nos quadros 1, 2, 3 e 4 traduzidos do Aipe Brasil por meio de estatística descritiva e pelos seguintes testes estatísticos: Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC), Coeficiente de Correlação de Spearman (SCC), Testes não-paramétricos Mann-Whitney e Teste Kruskal-Wallis com nível de significância de 5% (p≤0,05), após estudo de outliers.

Visando a atender às questões éticas envolvidas, este estudo foi submetido ao Comitê de Ética e liberado pelo nº16785713.4.0000.0075.

Resultados

A amostra constitui-se de 69 avaliadores, com o seguinte perfil: sexo feminino, 81,2% (n=56); idade entre 30 e 40 anos, 47,8% (n=33); e tempo de formado de mais de 10 anos, 43,5% (n=30), sendo que se destaca a proximidade do escore com aqueles que tinham menos de cinco anos de formado 33,3% (n=23). Em relação às questões de capacitação em avaliação de danos, 39,1% (n=27) já haviam tido a matéria durante o curso, sendo que apenas dois componentes (2,9%) tinham experiência na tipificação de lesões por trabalhar em instituto médico legal ou outras instituições que fazem a avaliação de danos como rotina. Dentre os respondentes, havia 37,7% (n=26) especialistas reconhecidos pelo CFO, 11,6% (n=8) eram mestres, e não havia doutores em odontologia.

Após o estudo dos outliers, quinze avaliadores foram removidos da amostra, resultando em n=54. A validação do instrumento foi verificada por meio da medida da confiabilidade dos observadores (ou erro intra examinador), via ICC, mostrando-se, no geral, satisfatória para uma e excelente para outras duas lesões repetidas (dentre as dez apresentadas), tanto quando considerada a categoria das lesões (ICC nas três lesões comparadas de 0,660; 0,799 e 0,844) como quanto ao nível do impacto (ICC nas três lesões comparadas de 0,706; 0,786; e 0,846). No que versa sobre o erro interexaminador, a análise descritiva dos resultados (tabela 1) mostrou um coeficiente de variação médio de 40,12% quando considerados todos os coeficientes, o que mostra relativa homogeneidade dos escores.

A análise inferencial dos resultados, ao utilizar testes não paramétricos, mostrou que não existe diferença significativa para as pontuações, ao serem cruzadas com o sexo, a idade dos avaliadores, o tempo de formado e o título de mestre em alguma outra área da odontologia.

No entanto, foram significativos três cruzamentos de escores observados pelos avaliadores da população que já possuíam capacitação em valorar danos corporais. Constatou-se significância ou pontuação superior para as lesões: 5ª apresentada, com grau cinco ou bastante importante (p=0,007), 7ª da sequência, grau seis ou importantíssimo (p=0,021), e novamente a lesão grau cinco apresentada na última posição (p=0,038).

Também mostraram significância dois cruzamentos de participantes que possuíam especialização registrada no CFO, para lesão grau 2 ou moderado (p=0,024) e grau 3 ou médio (p=0,024), verificando-se uma pontuação significativamente superior para esse grupo.

Por fim, por meio dos resultados SCC, verificou-se que apenas a lesão de categoria 2 (moderado), em relação à idade dos avaliadores e o tempo de formado, apresentou resultados significativos e relação direta, ou seja, quanto maior a idade do avaliador, maior tende a ser a pontuação, p=0,026.

Discussão

Conceitualmente, a valoração de danos é dividida em danos temporários e permanentes. Os danos temporários quantificam aspectos tais como déficits totais ou parciais, repercussão na atividade profissional, também total ou parcial, e o quantum doloris. Consolidadas as sequelas, valoram-se os danos permanentes, estando o dano estético inserido nessa classificação, juntamente com o déficit funcional permanente, a repercussão das sequelas na atividade profissional, e ainda a repercussão das sequelas nas atividades de desportivas, de lazer e sexual (BOUCHARDET ET AL., 2010). No entanto, em estudos utilizando julgados no Brasil, o dano estético mostrou diferenças quanto à classificação entre estados brasileiros: no TJRS são avaliados como um terceiro tipo de dano, isolado, além dos materiais e morais; no Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) são inseridos nos dano morais (FERNANDES ET AL., 2012; BOUCHARDET ET AL., 2013).

A utilização do método Aipe no contexto pericial brasileiro já foi revisada e discutida, apresentando um horizonte otimista para a avaliação do prejuízo estético nos âmbitos do direito civil e penal por meio da utilização de parâmetros (ou perguntas diretas) que ajudam o investigador (BOUCHARDET; COBO PLANA, 2010). Porém, o referido estudo não testou, com base em metodologia científica, o método Aipe na população brasileira, talvez pelas dificuldades de viabilização do ponto de vista ético. Embora se encontrem outros estudos sobre grau de severidade em alterações faciais envolvendo cicatrizes feitas com recursos computacionais (SOUZA, 2006SOUZA, A. M. Verificação do grau de severidade em alterações faciais segundo a análise de quatro grupos profissionais. 111 f. Dissertação (Mestrado em Odontologia Social) - Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2006. ), bem como outros métodos para quantificação do dano estético (SANTOS, 2008SANTOS, J.A. A avaliação do Prejuízo Estético. In: VIEIRA, D. N.; QUINTERO, J.A. Aspectos práticos da avaliação do dano corporal em direito civil. Coimbra: Caixa Seguros, 2008. p. 85-94.), a pesquisa comparativa com as visões antes (golden standard) e depois do trauma numa população específica veio ao encontro dessa necessidade.

A busca pela melhor evidência científica sempre foi um desafio aos pesquisadores, entretanto, alguns seguintes questionamentos restavam pendentes no campo do dano estético: como desenvolver pesquisas nessa área simulando ou reproduzindo lesões traumáticas sem violar os princípios éticos mundiais em pesquisa científica? Como conseguir uma amostra consistente que permita observar todas as características citadas antes e depois do trauma? Como estudar a avaliação de danos sem poder reproduzi-los em humanos e animais, acompanhar suas etapas, características e alterações sem violar os direitos humanos? Cumpre destacar que o respeito pela dignidade humana e pela especial proteção devida aos participantes das pesquisas científicas foram questões considerados na Resolução CNS 446/2012, que aprovou as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos no Brasil (BRASIL, 2012). Nesta pesquisa, a utilização da maquiagem para simulação de lesões abriu uma nova perspectiva, mantendo o objetivo da evidência científica sem desrespeitar o ser humano.

A valoração do prejuízo estético deve ser definida por meio de critérios que estimem o efeito que alteração do aspecto exterior provoca na pessoa lesionada e de sua percepção pelos demais indivíduos (BOUCHARDET; CRIADO DEL RIO, 2010CRIADO DEL RÍO, M.T. Valoración médico-legal del daño a la persona. Tomo II. Doctrina médico-legal de valoración de daños personales. Madrid: COLEX, 2010. ; CRIADO DEL RIO, 2010). Além de distinguir a diferença entre substrato fisiológico alterado e fealdade da imagem, o avaliador deve valorar a gravidade do dano ou prejuízo estético, sendo que a beleza e a feiúra são valores eminentemente subjetivos, ainda que seja inegável que existem fatores socioculturais que definem, em cada tempo e em cada lugar, o que é belo e o que é feio (COBO PLANA, 2010; LOPEZ, 1999). Nesse sentido, visando a incluir diferentes ambientes socioculturais, as coletas da amostra foram realizadas nas seguintes cidades brasileiras: Ribeirão Preto, São Paulo e Piracicaba (SP), Feira de Santana (BA), Porto Alegre (RS) e Belo Horizonte (MG).

No Brasil, o atual Código de Processo Civil brasileiro impõe aos peritos que constem alguns aspectos nos laudos, cumprindo o Art. 473. Dentre eles, consta, no inciso III, a indicação do método utilizado, esclarecendo-o e demonstrando ser predominantemente aceito pelos especialistas da área do conhecimento da qual se originou (BRASIL, 2015). Para o cumprimento dessa tarefa, os peritos e assistentes técnicos necessitam parâmetros que orientem como categorizar o dano estético, objetivando a abordagem subjetiva desse prejuízo. Este estudo reforçou cientificamente a teoria do encadeamento anatomo clínico das lesões e sua categorização (COBO PLANA, 2010), ou seja, foram reproduzidas com maquiagem de forma evolutiva, uma maior que as outras, na mesma pessoa, permitindo ao avaliador pontuar as imagens. Embora este seja um estudo pioneiro na validação transcultural do Aipe, não havendo, portanto, estudos prévios para comparações, os resultados verificados nos testes de confiabilidade mostraram patamares importantes e satisfatórios quanto à variabilidade e homogeneidade dos escores.

O conceito de dano estético considera a repercussão de uma sequela estática (cicatriz, deformações) ou dinâmica (claudicação da marcha, alterações na mímica etc.), resultando na deterioração da imagem da pessoa em relação a si própria e aos outros. Devem ser levados em conta tanto o grau de visibilidade (MAGALHÃES, 2004 APUD BOUCHARDET ET AL., 2010) como a análise da alteração pejorativa da imagem como um todo incluindo outros sentidos, tais como olfato, audição e tato (COBO PLANA, 2010).

Nesta investigação científica, constatou-se o fato de as maquiagens não permitirem a avaliação por outros sentidos nem avaliações dinâmicas ou com movimentos nos modelos simulados, razões pelas quais as análises foram feitas com lesões estáticas em imagens. No contexto da investigação do prejuízo estético orofacial, orienta-se a avaliação de movimentos como sendo aqueles realizados normalmente no cotidiano dos periciados e classificados pela Organização Mundial de Saúde, devidamente registrados em vídeo (OMS, 2004). Recomendamos mais estudos nessa importante linha de pesquisa nas ciências forenses com uma metodologia dinâmica, evidenciando a utilização do quadro 4, que aborda critérios complementares na valoração desse prejuízo, enfocando a relação do dano estético na comunicação, relação sexual e atividades de trabalho.

Uma dificuldade que permeia esse tipo de estudo é o fato de as tabelas e escalas existentes nas diversas metodologias para valoração de dano estético não terem sido validadas de forma transcultural. A verificação de como está disciplinada a liquidação do dano estético dos dispositivos legais de cada País é fundamental e, ainda, se existe alguma divisão entre dano fisiológico e estético, visando a não incorrer em dupla quantificação. Diferentemente do Brasil, na Espanha essa questão se apresenta dividida nas investigações, ou seja, pela Lei nº 35/2015, o dano estético é avaliado independente do prejuízo fisiológico existente na vítima (COBO PLANA, 2010). No Brasil, não se estabeleceram a extensão e os contornos do dano moral, mais especificamente do dano estético em discussão nem se disciplinou a forma da sua liquidação, não havendo parâmetros básicos para evitar decisões díspares (GONÇALVES, 2015). Esse fato pode explicar a razão pela qual os avaliadores que tiveram conteúdos sobre valoração de dano corporal previamente à aplicação do instrumento e especialização em outras áreas da odontologia conferiram, de forma mais abrangente, uma pontuação superior para algumas lesões.

Assim, torna-se fundamental que os peritos utilizem, nos diferentes foros brasileiros, o instrumento Aipe associado a uma criteriosa avaliação descritiva dos elementos constituintes do dano e às características do lesionado, tais como idade, sexo, profissão, estado civil, dentre outros (CARDOZO, 1997). Nesse sentido, a experiência pessoal de vida e dos profissionais com mais tempo de formado ajuda o avaliador e pode explicar a relação direta encontrada nos avaliadores com mais idade ao analisar uma lesão moderada, observando-se escores significativos p=0,026.

Cumpre destacar que o método proposto para quantificação de dano estético é regulamentado e utilizado na Espanha, objetivando estabelecer um número preciso e final de pontos no quadro 3 do Aipe. Obtido esse escore, é possível fazer a conversão para valor em dinheiro ao lesionado no respectivo quadro do dispositivo legal espanhol. Embora o Código Civil brasileiro preveja a reparação de danos por lesões, não disciplina sua liquidação nem tampouco fornece orientações sobre como analisá-los. Além da pormenorizada descrição técnica das alterações estéticas (BOUCHARDET; CRIADO DEL RÍO, 2010), é necessário atribuir escores ou porcentagens com escalas numéricas para a real dimensão do prejuízo estético. Embora a análise do prejuízo estético permaneça subjetiva na origem, o atingimento de escores satisfatórios em relação ao estudo do erro intraexaminador (tanto para categoria das lesões como para o nível de impacto), assim como os valores do coeficiente de variação, tornam este estudo válido para ser utilizado como um método objetivável de análise do prejuízo estético no Brasil.

Conclusão

Pode-se concluir que os quatro quadros traduzidos e adaptados culturalmente para a língua portuguesa mostraram a confiabilidade satisfatória e relativa homogeneidade nos acertos, permitindo sua utilização pelos avaliadores brasileiros na análise de danos estéticos, visto que contém potencial para oferecer maior objetividade na valoração do prejuízo estético.

Agradecimentos

Os autores agradecem a colaboração do Prof. Luiz Eugênio N. Mazzilli e da Profa. Simone Soares Etcheveste na análise estatística do trabalho e ao Dr. Eduardo de Novaes Benedicto na utilização do software para ajuste das imagens.

Datas de Publicação

Histórico