RESUMO

O estudo, de abordagem qualitativa, buscou, a partir do discurso de gestores municipais de saúde, identificar potencialidades à participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), bem como compreender como esses gestores utilizam a ouvidoria para a tomada de decisão. Foram entrevistados 12 gestores, de quatro regiões do País, com posteriores transcrição e análise de discurso. Entendendo a participação como direito constitucional, as ouvidorias do SUS têm papel fundamental para a gestão, pois estimulam a participação individual do usuário e, em contrapartida, possibilitam ao gestor conhecer a opinião da população a respeito das ações e dos serviços de saúde ofertados no município.

PALAVRAS-CHAVE:
do paciente; Participação social; Gestão em saúde

ABSTRACT

The study, of qualitative approach, aimed, from the discourse of municipal health managers, to identify potential for the community participation in the management of the Brazilian Unified Health System (SUS), as well as understand how these managers use the ombudsman for decision-making. Were interviewed 12 managers, from four regions of the Country, with subsequents transcription and speech analysis. Understanding participation as constitutional right, the ombudsmen of the SUS have key role in the management, because they stimulate the individual participation of the user and, in counterpart, enable the manager to know the opinion of the population regarding the actions and health services offered in the municipality.

KEYWORDS:
Patient advocacy; Social participation; Health management

Introdução

A participação da comunidade na formulação, avaliação e fiscalização das políticas públicas no Brasil é uma conquista social que, ao longo dos anos, tem se ampliado em concepção e ferramentas que a viabilizem, de fato. A Constituição Federal (CF) de 1988, em seu artigo 37, além de trazer os princípios da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência para a administração pública direta e indireta de qualquer dos poderes da União, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios, em seu parágrafo 3º, estabelece que

A partir de então, estabeleceu-se que o Estado deve ser responsável por instituir mecanismos que possibilitem a participação da comunidade na administração dos serviços públicos. Um desses mecanismos é a ouvidoria, que visa a, sobretudo, ser um canal de comunicação direta entre a administração dos serviços e a população a quem os serviços se destinam, possibilitando a participação individual.

Neste sentido, segundo a cartilha de implementação de unidades, a Ouvidoria Geral da União determina:

Entretanto, as bases das ouvidorias vêm de longa data. O personagem que deu origem à figura do ouvidor público surgiu há mais de três séculos, na Suécia, quando o Rei Carlos XII ficou, durante 17 anos, longe de seu país em função das guerras. Foi então que, nesse período, criou-se o cargo do ombudsman, que significa, em português, 'representante'. Mas esse primeiro representante tinha como função supervisionar os trabalhadores do reino e, somente mais tarde, passou a ter um papel ampliado, com a responsabilidade de defender o cidadão ou o povo contra os excessos da burocracia do Estado (OMBUDSMAN SASKATCHEWAN, 2015OMBUDSMAN SASKATCHEWAN. The History of the Ombudsman. Disponível em: <https://www.ombudsman.sk.ca/info/the-history-of-the-ombudsman>. Acesso em: 9 jun. 2015.
https://www.ombudsman.sk.ca/info/the-his... ). Aos poucos, essa função dentro do Estado foi se tornando a oportunidade de existir uma relação entre os cidadãos e a administração pública, mediada pelo ombudsman.

No Brasil, as primeiras experiências que denotam a presença de um ombudsman, personagem este que em nossa sociedade é conhecido como 'ouvidor', ocorreu ainda no período colonial, entre 1500 e 1822, e tinha como função o oposto do que é hoje, pois, nesse período, sua função era manter o rei de Portugal informado sobre o que ocorria na colônia. Esse cenário mudou após a independência, quando surge o ouvidor como 'juízo do povo', a quem a população poderia recorrer para relatar alguma injustiça e pedir providências (PEIXOTO; MARSIGLIA; MORRONE, 2013PEIXOTO, S. F.; MARSIGLIA, R. M. G.; MORRONE, L. C. Atribuições de uma ouvidoria: opinião de usuários e funcionários. Saúde Soc., São Paulo, v. 22, n. 3, p. 785-794, set. 2013. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902013000300012&lng=en&nrm=iso/&tlng=pt>. Acesso em: 28 jun. 2016.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ).

Entretanto, o marco para a discussão da ouvidoria como conhecemos hoje é o processo de redemocratização do País, nos anos 1980, com a implantação, primeiramente, de uma ouvidoria privada pela empresa Rhodia, em 1985, e, já no ano seguinte, a primeira ouvidoria pública, do município de Curitiba (PEIXOTO; MARSIGLIA; MORRONE, 2013PEIXOTO, S. F.; MARSIGLIA, R. M. G.; MORRONE, L. C. Atribuições de uma ouvidoria: opinião de usuários e funcionários. Saúde Soc., São Paulo, v. 22, n. 3, p. 785-794, set. 2013. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902013000300012&lng=en&nrm=iso/&tlng=pt>. Acesso em: 28 jun. 2016.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ). A partir de então, o País avançou muito nessa discussão, e começaram a surgir ouvidorias das políticas públicas implantadas na perspectiva de participação da comunidade por todo o País, nas três esferas: municipal, estadual e federal.

Outra conquista oriunda das lutas sociais iniciadas no período de ditadura militar e, depois, continuadas no processo de redemocratização foi o direito à saúde, também garantido constitucionalmente, no artigo 196 (BRASIL, 1988BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília, DF: Senado Federal, 1988. Disponível em: <http://www.senado.gov.br/atividade/const/con1988/CON1988_05.10.1988/CON1988.asp>. Acesso em: 11 ago. 2016.
http://www.senado.gov.br/atividade/const... ).

Para a efetivação desse direito, é instituído o Sistema Único de Saúde (SUS), que tem entre seus princípios e diretrizes a descentralização, o atendimento integral e a participação da comunidade, essenciais para a construção de um sistema de saúde democrático e que atenda às necessidades de sua população.

Mesmo já afirmada na CF em 1988, somente em 1990, com a Lei nº 8.142/90, foi regulamentada a participação da comunidade na gestão do SUS, momento em que se instituíram duas instâncias colegiadas de grande importância para a democracia participativa: as Conferências e os Conselhos de Saúde, sendo este último com funções deliberativas (BRASIL, 1990______. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Diário Oficial [da] União. Brasília, DF, 28 dez. 1990. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8142.htm>. Acesso em: 11 ago. 2016.
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/lei... ).

Conforme Rolim, Cruz e Sampaio (2013)ROLIM, L. B.; CRUZ, R. S. B. L. C.; SAMPAIO, K. J. A. J. Participação popular e o controle social como diretriz do SUS: uma revisão narrativa. Saúde debate, Rio de Janeiro, v. 37, n. 96, p. 139-147, mar. 2013. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103042013000100016&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 28 jun. 2016.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... , essa pode ser considerada uma das maneiras mais avançadas de se efetivar a democracia, quando se reposiciona a relação entre Estado e sociedade na construção de políticas públicas menos horizontalizadas e mais próximas da realidade das pessoas que vivem as necessidades de saúde de cada comunidade.

Outro marco para a participação da comunidade na gestão do SUS foi a instituição, por meio do Decreto nº 4.726, de 9 de junho de 2003, da Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde e, no âmbito dela, do Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS (BRASIL, 2003______. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Decreto nº 4.726, de 9 de junho de 2003. Aprova a Estrutura Regimental e o Quadro Demonstrativo dos Cargos em Comissão e das Funções Gratificadas do Ministério da Saúde, e dá outras providências. Diário Oficial [da] União. Brasília, DF, 9 jun. 2003. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto/2003/D4726.htm>. Acesso em: 11 ago. 2016.
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/dec... ).

As ouvidorias são ferramentas estratégicas para a gestão do SUS, na medida em que possibilitam o diálogo entre a sociedade e a administração pública, contribuindo para a participação do cidadão na avaliação e fiscalização da qualidade dos serviços de saúde, com a proposta de subsidiar a tomada de decisão (BRASIL, 2009______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa no SUS: ParticipaSUS. 2 ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2009.).

Assim como a atenção à saúde, as ouvidorias do SUS devem ser descentralizadas, de forma a serem implantadas e operacionalizadas também pelos estados e pelos municípios, para que o conjunto de ações e serviços de saúde possa ser avaliado pela população. Vale destacar que as ouvidorias do SUS precisam ir além de ser um espaço apenas para reclamação, devendo ser capazes de acolher demandas referentes a informações, sugestões, solicitações, denúncias, reclamações e elogios (BRASIL, 2014b______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS. Manual das Ouvidorias do SUS. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014b. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_ouvidoria_sus.pdf>. Acesso em: 11 ago. 2016.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ).

Ressalta-se, ainda, que nenhuma legislação atribui à ouvidoria algum poder deliberativo. Em suma, ela pode fazer: recomendações, sugerir, mediar, instruir, mas não exerce nenhum poder de decisão direto. Porém, além de sua relevância técnica, a ouvidoria pode ter um papel político na articulação entre as demandas da população e a gestão do SUS nas três esferas, favorecendo a efetivação da gestão estratégica e participativa no sistema.

Sendo assim, o presente trabalho tem o objetivo de compreender o pensamento dos gestores municipais de saúde sobre a ouvidoria como um potencial instrumento de gestão participativa do SUS, bem como a forma como a ouvidoria é utilizada para a tomada de decisão na gestão municipal.

Métodos

Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa cujo desenho baseia-se na coleta de dados por meio de entrevistas com roteiro semiestruturado aplicado junto aos secretários municipais de saúde (gestores municipais). Foi considerado, ainda, como instrumento de coleta o diário de campo, composto pela observação do pesquisador, fundamental para compor a análise de contexto. O roteiro continha dez perguntas norteadoras, com a seguinte questão principal 'Como o gestor utiliza da ferramenta de ouvidoria como instrumento para subsidiar a tomada de decisão para a gestão?'. Foram questionados, também, sobre como as ferramentas de ouvidoria os auxiliam na resolução de alguma demanda de sua comunidade.

O critério de escolha dos participantes foi por conveniência, por serem municípios próximos a capital, que exigiam um tempo de deslocamento menor. Em contato prévio, realizado por telefone e/ou via e-mail, com a secretaria de saúde do município escolhido, foram agendadas as entrevistas nas datas indicadas. Os gestores municipais de saúde foram entrevistados de acordo com o município onde exercem sua gestão.

Foram visitados 13 municípios, contemplando as regiões Norte, Nordeste, Sul e Sudeste do País, no período entre julho de 2013 e janeiro de 2014. Realizaram-se 12 entrevistas, um dos gestores convidados não participou da amostra porque não se encontrava na secretaria de saúde na data e no horário marcados, e com impossibilidade de agendar outro momento para a entrevista.

Os dados foram submetidos a análise de discurso, forma de análise onde o objeto a ser estudado é o próprio discurso, fazendo análise da fala do sujeito. Como explica Orlandi (1999)ORLANDI, E. P. Análise de Discurso: princípios e procedimentos. Campinas: Pontes, 1999., a análise de discurso visa a, a partir da própria interpretação, possibilitar a compreensão da história também sobre outra perspectiva. Foram estabelecidas duas categorias de análise: ouvidoria como mecanismo de participação da comunidade; e ouvidoria como instrumento de gestão.

Para melhor compreensão do objeto, foi realizada uma contextualização dos municípios visitados, que apresentam perfis diferentes e organização institucional complexa, na medida em que a população variava de 4 mil até 900 mil habitantes, o caso de uma capital com população equivalente à de uma metrópole, segundo a classificação do Atlas de Desenvolvimento Humano no Brasil (PNUD, 2015PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO (PNUD). Atlas do Desenvolvimento Humano. Disponível em: <http://www.pnud.org.br/IDH/Default.aspx?indiceAccordion=1&li=li_AtlasMunicipios>. Acesso em: 10 jun. 2015.
http://www.pnud.org.br/IDH/Default.aspx?... ).

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde/UnB, sob o número 209/13, bem como foram respeitados todos os aspectos éticos que envolvem a pesquisa com seres humanos, em especial, a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelos participantes e a garantia do anonimato.

Resultados e discussão

Do total dos 12 gestores entrevistados, 7 eram do sexo feminino e 5 masculino, oriundos de variadas formações acadêmicas, entre elas: enfermeiro, médico, técnico de enfermagem, farmacêutico-sanitarista, professor, assistente social, biólogo, psicólogo e odontólogo.

A maior parte dos municípios apresentava uma rede de saúde bastante solidificada, no sentido de ter Equipes de Saúde da Família, hospitais de médio e grande portes, entre outros programas e iniciativas de proteção, promoção e recuperação da saúde. Todavia, em alguns dos municípios visitados, a rede de saúde era bastante reduzida, dado o porte do mesmo, com apenas um Centro de Saúde, um médico (colaborador do Programa Mais Médicos, iniciativa do Ministério da Saúde), uma enfermeira, uma técnica de enfermagem, Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e uma atendente na recepção. Em um dos municípios, de 4 mil habitantes, a secretária de saúde exercia, também, a função de ouvidora.

Entre os municípios, 10 possuíam ouvidoria do SUS implantada e 2 estava em vias de implantação. Os municípios que já haviam implantado a ouvidoria se utilizavam das seguintes ferramentas para facilitar o acesso do usuário: caixas de sugestão, telefone, e-mail, site, cartas e ouvidoria itinerante, com a busca ativa na comunidade e realização de reuniões nos bairros.

E, nesse sentido, é importante destacar que nem todas as ouvidorias possuíam uma estrutura adequada para realizar o atendimento presencial do usuário, a exemplo das que contavam apenas com uma cadeira, mesa, telefone e um computador. Já no município específico em que a gestora exercia também a função de ouvidora, as demandas, solicitações e reclamações dos usuários eram feitas diretamente a ela, o que facilitava a resposta, apesar das dificuldades próprias de um município de pequeno porte.

Peixoto, Marsiglia e Morrone (2013, P. 792)PEIXOTO, S. F.; MARSIGLIA, R. M. G.; MORRONE, L. C. Atribuições de uma ouvidoria: opinião de usuários e funcionários. Saúde Soc., São Paulo, v. 22, n. 3, p. 785-794, set. 2013. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902013000300012&lng=en&nrm=iso/&tlng=pt>. Acesso em: 28 jun. 2016.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... , em estudo realizado com funcionários e usuários de uma ouvidoria, identificaram um importante aspecto que dificulta o acesso e a participação efetiva dos usuários, ou seja, "[...] o receio que muitos tinham de se manifestar através da ouvidoria, com temor de represália por parte dos funcionários da instituição". Esses são desafios que expressam a problemática da participação da comunidade na fiscalização e na avaliação da política de saúde, os quais se ampliam nos municípios menores, pela reduzida oferta e proximidade do usuário, tornando-o refém da estrutura.

A análise de contexto permitiu classificar as iniciativas dos municípios em duas categorias: a) ferramentas tradicionais de recepção ao usuário (caixas de sugestão, telefone, e-mail, site, cartas); b) ferramentas de ouvidoria ativa: Fala Governo, atividade de ouvidoria itinerante, busca ativa na comunidade, reuniões nos bairros com a comunidade.

Todos os municípios que possuem ouvidoria implantada utilizam as ferramentas tradicionais de ouvidoria: telefone, e-mail e carta. Foi possível observar, ainda, que nem todos eles disponibilizam telefone de ligação gratuita. Apenas um município em cada região mencionou a ligação gratuita, sendo que eram considerados de médio porte, com uma maior estrutura de saúde. Apenas dois municípios do Norte do País e um do Nordeste declararam usar caixinhas de sugestão. Quanto às ferramentas de ouvidoria ativa, dois municípios, um no Sul e o outro no Sudeste, fazem uso das ferramentas da Carta SUS e do Fala Governo.

A ouvidoria ativa se relaciona de modo mais próximo da comunidade, está incumbida de ir em busca das demandas da população, e não apenas esperar ser demandada. Um exemplo de uma atividade de ouvidoria ativa são as pesquisas de satisfação ou de nível de confiança ou aceitação dos usuários a respeito de determinada ação da instituição.

Das iniciativas de ouvidoria ativa identificadas nos municípios visitados, cabe destacar a estratégia do Fala Governo, que é um momento em que o secretário de saúde, juntamente com sua equipe de ouvidoria, dirige-se a unidade de saúde para a escuta da população e dos trabalhadores da saúde sobre suas necessidades, demandas, impressões a respeito dos serviços prestados.

Essa é uma iniciativa de um dos municípios visitados, instituída pelo secretário de saúde juntamente com a ouvidora, por entenderem que havia a necessidade de se aproximar da comunidade e buscar compreender suas necessidades. As escutas são realizadas nas unidades de saúde e os usuários têm a oportunidade de se manifestarem em relação ao atendimento, demandas ou sugestões. As questões levantadas podem subsidiar a gestão, tanto em relação a estrutura, como de readequação do quadro de trabalhadores e funcionamento da unidade em função da satisfação/insatisfação dos usuários.

Além disso, está instituída pelo Ministério da Saúde a Carta SUS, que é um mecanismo que possibilita a fiscalização dos serviços do SUS por parte da gestão e, com isso, o controle dos recursos públicos. A Carta é enviada a todos os usuários que foram internados ou realizaram algum procedimento ambulatorial de alta complexidade pelo SUS. A Carta SUS também faz pesquisa de satisfação do usuário quanto ao atendimento prestado no serviço de saúde, o que permite que o Ministério da Saúde tenha ciência da opinião dos usuários a respeito desses serviços (BRASIL, 2014C______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS. Ouvidoria Ativa do SUS: ampliando a escuta e o acesso à informação do cidadão. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014c. Disponível em: <http://u.saude.gov.br/images/pdf/2014/maio/14/compendio-ouvidoria-ativa.pdf>. Acesso em: 11 ago. 2016.
http://u.saude.gov.br/images/pdf/2014/ma... ). Embora essa iniciativa já exista desde 2012 e já seja uma realidade em todo o País, apenas um dos gestores entrevistados mencionou a Carta SUS, quando questionado sobre as ferramentas utilizadas pela ouvidoria, possivelmente pelo fato de que a estratégia ainda é centralizada no âmbito federal.

A ouvidoria itinerante mencionada por um gestor se constitui na estratégia de escuta da comunidade em seu local de viver e produzir saúde. É o momento em que a gestão vai até os usuários - em especial, aqueles que vivem em condições de maior vulnerabilidade social - ouvir quais são suas necessidades, como estão percebendo os serviços de saúde, se estão sendo atendidos em suas necessidades mais específicas (BRASIL, 2014C).

Os dados evidenciam que a maioria das ouvidorias dos municípios visitados ainda se restringem às funções tradicionais de receber, registrar e encaminhar as demandas, sendo basicamente receptivas, com apenas duas iniciativas de ouvidoria proativa.

Com a implantação da ouvidoria no município, a gestão tem o desafio de fazer chegar aos usuários as ferramentas de que dispõe para atendê-los. Segundo o guia de implantação de ouvidorias desenvolvido pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2013a______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Orientações básicas para implantação de ouvidorias do SUS. 2013a. Disponível em: <http://www.cgu.gov.br/assuntos/ouvidoria/produtos-e-servicos/consulta-publica/arquivos/produto_5_gestao_de_ouvidorias.pdf>. Acesso em: 10 jun. 2015.
http://www.cgu.gov.br/assuntos/ouvidoria... ), é necessário disponibilizar a seguinte estrutura mínima: espaço físico determinado, localização de fácil acesso e visibilidade ao cidadão, acessibilidade (rampa e banheiros adaptados), equipamentos e mobiliário adequados para a realização do serviço, disponibilidade de linha telefônica e acesso à internet, espaço adequado para atendimento presencial, eventualmente com resguardo de sigilo.

Apenas um dos municípios com ouvidoria implantada não possuía um número telefônico para contato, embora nem todos os municípios tivessem um número para o qual o cidadão possa ligar gratuitamente. Essa é uma informação importante, porque nos remete ao grau de importância que a gestão atribui ao fato de democratizar e facilitar o acesso do usuário aos serviços oferecidos pela ouvidoria do SUS no município.

Quando questionados a respeito das estratégias utilizadas para divulgação dos canais de acesso à ouvidoria do SUS, os gestores apontaram como mecanismo de divulgação os cartazes espalhados pela secretaria de saúde, nas unidades de saúde, sempre privilegiando espaços de maior visibilidade, com número telefônico, site, e-mail e endereço da ouvidoria. Além disso, os canais de mídias locais são instrumentos utilizados pela população para apresentar as deficiências do sistema. Os gestores percebem que esse canal amplia o alcance da fala dos usuários.

Destaca-se, ainda, que o fato de ter uma unidade de ouvidoria do SUS próxima aos serviços de atendimento à população facilita e agiliza o atendimento ao usuário, o que classificaram como atendimento 'olho no olho'.

O atendimento acolhedor e humanizado prestado pelo ouvidor a esse usuário estabelece vínculo e torna possível o registro e o encaminhamento da demanda, como relata o gestor:

Na perspectiva da relação entre a humanização e a ouvidoria, Carvalho, Santana e Santana (2009)CARVALHO, D. B.; SANTANA, J. M.; SANTANA, V. M. Humanização e controle social: o psicólogo como ouvidor hospitalar. Psicol. cienc. prof., Brasília, DF, v. 29, n. 1, p. 172-183, 2009. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-98932009000100014&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 21 jul. 2015.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... apresentam uma experiência de profissional do campo da psicologia na função de ouvidor hospitalar, com os desafios da ouvidoria de ser, ao mesmo tempo, um canal de comunicação entre usuários, profissionais e gestores, com características de mediação. Os autores reforçam, ainda, que as ouvidorias possuem um potencial para serem microestruturas de controle social, que possibilitam a participação direta e individual do cidadão.

Convém observar que, em um dos municípios visitados, a ouvidoria da saúde foi a primeira experiência de ouvidoria do município, antes mesmo da prefeitura implantar uma ouvidoria geral do município, representando, com isso, que o SUS avança nas estratégias de participação da comunidade na gestão dos serviços.

Ouvidoria como mecanismo de participação social

A ouvidoria tem como finalidade possibilitar ao cidadão relacionar-se, diretamente, com o órgão ou a entidade pública para solicitar informações e apresentar sugestões, queixas, reclamações e denúncias relativas à prestação dos serviços públicos e/ou ao desempenho institucional, em geral (BRASIL, 2013b______. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Ouvidoria-Geral da União. Guia de orientações para Gestão de Ouvidorias. 2013b. Disponível em: <http://www.cgu.gov.br/assuntos/ouvidoria/produtos-e-servicos/consulta-publica/arquivos/produto_5_gestao_de_ouvidorias.pdf>. Acesso em: 11 ago. 2016.
http://www.cgu.gov.br/assuntos/ouvidoria... ).

Ter a ouvidoria do SUS implantada em seu município, na opinião dos entrevistados, é a garantia de um canal de comunicação institucional entre a população e a gestão. Foi possível observar que os gestores entendem que a ouvidoria possibilita à gestão conhecer e reconhecer os problemas da comunidade e da prestação dos serviços de saúde.

Desde a conquista da redemocratização do País, o debate sobre administração pública democrática e participativa vem ganhando força em todas as instâncias de gestão. Com isso, a discussão de ouvidoria como mecanismo de participação da comunidade se apoia muito no fato de que a participação cidadã é garantida pela Constituição Federal de 1988 e que, portanto, deve representar uma forma de compartilhar as decisões políticas e administrativas do Estado.

Neste sentido, a ouvidoria é um espaço que promove cidadania quando reconhece a demanda, sugestão, elogio ou denúncia do cidadão e entende que essa fala tem de ser acolhida e levada às instâncias necessárias. Para que isso seja possível, depende, sobretudo, do amadurecimento da consciência cidadã e, ainda, da vinculação do gestor aos ideais de Estado democrático e de transparência na gestão pública.

Desvelaram-se, ainda, do discurso dos sujeitos pesquisados, sobre o papel da ouvidoria do SUS em seus municípios, as palavras que mais se repetiram nas entrevistas, conforme mostra o esquema abaixo.

No discurso dos sujeitos, a participação social foi a palavra que teve maior repetição, como neste exemplo:

Assim, é trazido o papel das ouvidorias públicas, que, conforme expresso no 'Guia de orientações para gestão de ouvidorias', é o de intermediar as relações entre os cidadãos que as demandam e os órgãos ou entidades aos quais pertencem, promovendo a qualidade da comunicação entre eles e a formação de laços de confiança e colaboração mútua (BRASIL, 2013b______. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Ouvidoria-Geral da União. Guia de orientações para Gestão de Ouvidorias. 2013b. Disponível em: <http://www.cgu.gov.br/assuntos/ouvidoria/produtos-e-servicos/consulta-publica/arquivos/produto_5_gestao_de_ouvidorias.pdf>. Acesso em: 11 ago. 2016.
http://www.cgu.gov.br/assuntos/ouvidoria... ).

Esse pressuposto pode ser identificado na fala dos gestores entrevistados, que entendem a ouvidoria como uma ferramenta que favorece a participação da comunidade na gestão do SUS, na medida em que permite ao usuário expressar sua opinião, sugestão ou mesmo indicar quais necessidades os serviços de saúde prestados não atendem.

A ouvidoria permite, na visão dos gestores, realizar uma avaliação da conduta do sistema de saúde, o que possibilita à gestão repensar suas estratégias e redefinir os caminhos a serem percorridos: "Agora, uma ouvidoria, essa é a minha visão, ela só funciona se a gente der resposta às sociedades pelas demandas..." (G.E.1).

Durante a caracterização do discurso do gestor a respeito do papel da ouvidoria, é possível perceber, também, que eles entendem a ouvidoria como mecanismo de participação social. Embora o gestor expresse em seu discurso a importância da ouvidoria como mecanismo de participação da comunidade, o mesmo volta-se, ainda, para o papel fiscalizador das ouvidorias.

É importante mencionar que apenas um dos gestores entrevistados reconheceu que, para que a ouvidoria se legitime como mais um instrumento de participação, é preciso que ela atenda e/ou dê resposta ao usuário demandante, sendo essa premissa fundamental à ouvidoria em termos de atribuição de confiabilidade e legitimação à mesma.

A maior parte dos discursos identifica a ouvidoria como estratégia para ouvir as reclamações da comunidade sobre os serviços ofertados e como ferramenta de gestão, conforme é possível identificar no item a seguir.

A ouvidoria como ferramenta de gestão

Para os gestores entrevistados, além de garantir a participação do cidadão na construção da política pública de saúde, a ouvidoria é considerada um instrumento de gestão, um espaço que garante avaliação das ações e serviços prestados à população.

Uma das questões feitas aos gestores foi a respeito de como as informações obtidas pela ouvidoria do SUS teriam auxiliado em sua gestão. Neste sentido, as respostas apontaram algumas das questões mais comuns que surgem para a ouvidoria, como as denúncias relacionadas à gestão de pessoas.

Em muitos casos, as reclamações voltam-se aos ACS que não fizeram a visita ou ao atendente que não sabe fornecer a informação solicitada, à falta de médicos, à ausência de medicamentos básicos e até mesmo a um grande esquema de corrupção nas filas de marcação de consultas e procedimentos de alto custo.

Silva, Pedroso e Zucchi (2014)SILVA, R. C. C.; PEDROSO, M. C.; ZUCCHI, P. Ouvidorias públicas de saúde: estudo de caso em ouvidoria municipal de saúde. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 48, n. 1, p. 134-141, fev. 2014. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102014000100134&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 21 jul. 2015.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... , a partir do estudo de caso de uma ouvidoria municipal de saúde, no que se refere ao olhar de usuários e conselheiros de saúde, também trazem aspectos relacionados ao papel da ouvidoria na gestão do SUS. Na visão dos usuários, a ouvidoria teria como principais funções auxiliar na solução de problemas de saúde, além de ouvir e esclarecer sobre o funcionamento do SUS. Já os conselheiros deram destaque ao importante papel da ouvidoria na mediação entre conselho, gestão e população, enfatizando a informação como instrumento de poder e de acesso aos direitos dos usuários.

A ouvidoria, em si, recolhe as denúncias, reclamações, sugestões ou elogios e encaminha às instâncias responsáveis. Apesar de não ter sido explorado na pesquisa o aspecto da ouvidoria e seu poder de decisão na gestão pública, nesse sentido, a literatura mostra que não é concedido à ouvidoria nenhum poder de decisão na gestão. Ela faz apenas recomendações à gestão.

Lyra (2004)LYRA, R. P. (Org.). Autônomas x Obedientes: a Ouvidoria Pública em debate. João Pessoa: UFPB, 2004. explica que o êxito das experiências participativas no Brasil está associado à necessidade da população de instrumentos de gestão que garantam a transparência do Estado, diminuindo a corrupção e o desperdício dos recursos públicos e possibilitando aumento da moralidade e eficiência da administração pública. Baseados nessa possibilidade de ampliar os canais de participação cidadã e, ainda, de favorecer a gestão é que, segundo o autor, foi possível o avanço da implementação das ouvidorias por todo o País.

De acordo com a visão dos gestores, a ouvidoria do SUS é ferramenta de gestão à medida que publiciza os problemas de execução da política de saúde em dada localidade, a partir do olhar e da necessidade do usuário, e facilita a observação dos limites e das dificuldades de alcance de uma intervenção, quando verifica o grau de aceitação, realizando as pesquisas de opinião e através de demandas, sugestões, denúncias ou elogios que a ouvidoria do SUS acolhe.

Esse cenário possibilita, segundo os gestores, a avaliação e o monitoramento das ações e dos serviços prestados à população, entendendo que o processo de avaliação tem caráter permanente e funciona a partir da perspectiva do usuário do SUS, o que contribui para o aperfeiçoamento gradual e constante dos serviços públicos de saúde (BRASIL, 2009______. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa no SUS: ParticipaSUS. 2 ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2009.).

A ouvidoria do SUS nos municípios exerce um papel de grande importância para a garantia da cidadania e, muito evidentemente, para a gestão dos serviços de saúde, que se propõe ser ética, democrática e participativa.

A partir dos achados da pesquisa, foi possível perceber que os entrevistados reconhecem, sim, a ouvidoria como ferramenta de gestão, sobretudo sua contribuição para a construção de um sistema de saúde que preze pela ética em sua prática de gestão. Tal aspecto denota avanços no objetivo de contribuir para uma gestão pública de qualidade e que valorize os mecanismos que favorecem a participação da comunidade, ainda que individualmente, na construção da política de saúde.

Nesse aspecto, os gestores entrevistados estão em concordância com o que determina a Portaria do Ministério da Saúde nº 2.416, de 7 de novembro de 2014, que dispõe sobre as diretrizes para a organização e o funcionamento dos serviços de ouvidoria do SUS e suas atribuições (BRASIL, 2014A______. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 2.416, de 7 de novembro de 2014. Estabelece diretrizes para a organização e funcionamento dos serviços de ouvidoria do Sistema Único de Saúde (SUS) e suas atribuições. Diário Oficial [da] União. Brasília, DF, 7 nov. 2014a. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt2416_07_11_2014.html>. Acesso em: 11 ago. 2016.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ).

A ouvidoria se consolida como ferramenta de gestão à medida que as informações recolhidas, identificadas e tipificadas (grau de relevância, urgência e tipo de demanda) pela ouvidoria são repassadas ao gestor, e este, sensível à necessidade de ouvir o usuário do serviço, dispõe-se, junto à sua equipe, a analisar e dar seguimento à demanda. Conforme relata o G.E.6, é possível realizar uma avaliação da condução dos processos de gestão do SUS e, com isso, possibilitar a resposta ao usuário, seja fornecendo a informação que ele busca ou mesmo reorganizando os serviços que não atendem às reais demandas da população.

Considerações finais

São atribuições principais de uma ouvidoria do SUS: sugerir a mudança na gestão, a avaliação e a reavaliação dos serviços prestados à população, favorecer o acesso do usuário à administração pública e promover a democracia participativa no SUS.

A pesquisa demonstrou que os gestores entrevistados têm a ouvidoria em saúde como um mecanismo de participação da comunidade, fato que nos permite concluir que, na percepção dos gestores entrevistados, a ouvidoria é uma instância promotora de cidadania. Neste sentido, compreende-se participação da comunidade também como a participação individual do usuário, sendo ele representante de sua própria fala.

Conceber a ouvidoria como um mecanismo de participação da comunidade é fazer dela um instrumento de gestão. Levando em conta a administração burocrática do Estado, é um ato de ousadia, coragem, vontade política e, sobretudo, trata-se da expressão de valores éticos firmes e comprometidos com a gestão do SUS.

A ouvidoria apresentada pelo gestor municipal de saúde aqui neste trabalho, por mais que seja mecanismo de participação da comunidade e instrumento de gestão, ainda se apresenta de maneira tímida ao usuário, sendo necessário ampliar os canais de acesso às ouvidorias para possibilitar que mais usuários tenham a possibilidade de contribuir para a gestão dos serviços de saúde.

Outro desafio para a ouvidoria consiste na efetivação de uma ouvidoria ativa que vá em busca do usuário para identificar suas necessidades, identificar no território quais são os problemas de implementação da política de saúde, para, com isso, favorecer o acesso do usuário aos serviços da ouvidoria, aquele 'olho no olho', momento em que o ouvidor tem contato direto com o usuário e pode realizar a escuta em uma perspectiva de humanização. Essa observação se faz necessária, uma vez que apenas 2, das 10 ouvidorias visitadas, realizavam alguma estratégia de ouvidoria ativa. As demais ainda estão restritas às funções mais tradicionais de uma ouvidoria receptiva.

É preciso ressaltar que o estudo foi realizado considerando-se os limites observados em campo, como a ausência de comparação dos discursos dos gestores com a fala da comunidade, bem como das ouvidorias dos municípios a respeito do objeto explicitado: ouvidoria como mecanismo de participação e ferramenta de gestão.

Além disso, ao longo do trabalho, foi possível observar a escassez de literatura que trate sobre a ouvidoria como ferramenta de gestão na prática. Faltam informações e existem poucas metodologias que avaliem a efetividade das ações da ouvidoria do SUS.

Propõe-se, assim, que este trabalho possa ter continuidade, para que seja possível avançar nas discussões do uso da ouvidoria como ferramenta de gestão, a fim de identificar como, na prática, isso ocorre, propondo o compartilhamento de estratégias de qualificação do trabalho das ouvidorias.

Referências

Datas de Publicação

Histórico