RESUMO

O objetivo deste estudo foi evidenciar a interface entre o serviço de regulação em saúde municipal e a efetivação prática do princípio da equidade, a partir da vivência dos profissionais envolvidos nesse setor. A metodologia foi o estudo de caso, com técnicas de grupo focal, observação participante e análise documental, no período de setembro a novembro de 2013. Foram evidenciados os desafios da regulação em saúde para efetivação do princípio da equidade. O Sistema Nacional de Regulação foi identificado como ferramenta para gerenciamento da oferta e da demanda. Assim, a influência da regulação sobre a oferta e a disposição dos serviços tem o potencial de garantir o acesso aos usuários e promover a equidade.

PALAVRAS-CHAVE
Regulação e fiscalização em saúde; Equidade; Equidade no acesso; Gestão em saúde; Saúde pública

Introdução

O termo regulação está associado aos atos de regulamentar, ordenar, sujeitar a regras e relacionado à satisfação do usuário quanto ao atendimento de suas necessidades. A regulação em saúde vem tomando espaço por se configurar como uma importante ferramenta para transpor desafios que acometem o Sistema Único de Saúde (SUS) desde a sua criação (OLIVEIRA; ELIAS, 2012OLIVEIRA, R. R.; ELIAS, P. E. M. Conceitos de Regulação em Saúde no Brasil. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 46, n. 3, p. 571-576, 2012.). Está relacionada à função do Estado de ordenar a distribuição de recursos, bens e serviços de saúde, ou seja, está atrelada à superação de problemáticas tais como na oferta de serviços de saúde (OLIVEIRA; ELIAS, 2012OLIVEIRA, R. R.; ELIAS, P. E. M. Conceitos de Regulação em Saúde no Brasil. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 46, n. 3, p. 571-576, 2012.; ALBUQUERQUE ., 2013ALBUQUERQUE, M. S. V. et al. Regulação Assistencial no Recife: possibilidades e limites na promoção do acesso. Saúde Soc, São Paulo, v. 22, n. 1, p. 223-36, 2013.).

A regulação em saúde busca o alcance dos objetivos do SUS por meio da garantia do direito à saúde, ao acesso com eficiência, eficácia e efetividade, prestação das ações e serviços de saúde com qualidade e suficientes para a resposta às necessidades da população, a partir dos recursos disponíveis (LIMA , 2013LIMA, M. R. M. et al. Regulação em Saúde: conhecimento dos profissionais da Estratégia Saúde da Família. Revista RENE, Fortaleza, v. 14, n. 1, p. 23-31, 2013.).

A ampliação do acesso às ações e aos serviços de saúde é um dos grandes desafios do SUS. A transposição dessa problemática exige dos gestores a organização e a disponibilização de mecanismos que, atuando juntos, busquem alcançar a consolidação do sistema. São elementos considerados facilitadores para um bom resultado das ações de atenção à saúde: Atenção Primária à Saúde (APS) resolutiva; encaminhamentos adequados e criteriosos; protocolos assistenciais; e a estruturação de complexos reguladores (GAWRYZEWSKI; OLIVEIRA; GOMES, 2012GAWRYSZEWSKI, A. R. B.; OLIVEIRA, D. C.; GOMES, A. M. T. Acesso ao SUS: representações e práticas de profissionais desenvolvidas nas Centrais de Regulação. Physis, Rio de Janeiro, v. 22, n. 1, p. 119-140, 2012.).

No Brasil, foi instituída, em 2008, a Política Nacional de Regulação, regulamentando três aspectos: regulação de sistemas de saúde; regulação da atenção à saúde; e regulação do acesso à assistência (BRASIL, 2008BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.559, de 1º de agosto de 2008. Institui a Política Nacional de Regulação do Sistema Único de Saúde - SUS. Diário Oficial [da] União, Brasília, DF, 2008. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2008/prt1559_01_08_2008.html>. Acesso em: 18 out. 2016.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ). Esta última objetiva a organização, controle, gerenciamento e priorização do acesso e dos fluxos assistenciais no âmbito do SUS, exercendo autoridade sanitária para a garantia do acesso baseada em protocolos, classificação de risco e demais critérios de priorização (BRASIL, 2007).

O princípio da equidade é operacionalizado segundo duas perspectivas: a primeira, condições de saúde, diz respeito às chances de ocorrência de agravos de saúde; enquanto a segunda, acesso e utilização dos serviços de saúde, trata da disponibilidade de ações de saúde. Ambas buscam compensar as variações biológicas e sociais, equiparando a distribuição dos riscos de adoecer e morrer em grupos populacionais (BARROS; MENDONÇA; SOUZA, 2016BARROS, F. P. C.; MENDONÇA, A. V. M.; SOUZA, M. F. Acesso e equidade nos serviços de saúde: uma revisão estruturada. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 40, n. 110, p. 264-71, 2016.). Buscando alcançar o acesso equânime a que se propõe, o SUS faz uso do processo regulatório como um de seus instrumentos de gestão, uma vez que este se apresenta como um importante equalizador social capaz de atenuar a relação entre necessidade, demanda e oferta (VILARINS; SHIMIZU; GUTIERREZ, 2012VILARINS, G. C. M.; SHIMIZU, H. E.; GUTIERREZ, M. M. U. A Regulação em Saúde: aspectos conceituais e operacionais. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 36, n. 95, p. 640-647, 2012.).

Para a administração das demandas, o Ministério da Saúde disponibiliza como Sistema de Informação em Saúde (SIS), o Sistema de Regulação (Sisreg), que tem por objetivo a humanização das ações e dos serviços de saúde, maior controle do acesso e do fluxo assistencial e a otimização na utilização dos recursos financeiros (SISREG, 2008SISTEMA DE REGULAÇÃO (SISREG). Manual do Operador Solicitante SISREG III (Solicitação e Agendamento de Consultas e Procedimentos). Brasília, DF: Ministério da Saúde; Datasus, 2008.).

O acesso é entendido como a recepção do usuário, seu acolhimento e direcionamento às ações de saúde que respondam às suas necessidades. Considerando a organização do SUS em Redes de Atenção à Saúde (RAS) e as múltiplas portas de entrada, a regulação em saúde é responsável por disponibilizar o acesso do usuário de acordo com a resposta exigida, respeitados os limites da oferta. Tem por objetivo gerenciar o processo de priorização do acesso aos serviços assistenciais, de modo a garantir a efetivação da equidade no sistema de saúde (GAWRYZEWSKI; OLIVEIRA; GOMES, 2012GAWRYSZEWSKI, A. R. B.; OLIVEIRA, D. C.; GOMES, A. M. T. Acesso ao SUS: representações e práticas de profissionais desenvolvidas nas Centrais de Regulação. Physis, Rio de Janeiro, v. 22, n. 1, p. 119-140, 2012.).

O conhecimento incipiente dos profissionais envolvidos limita uma atuação efetiva e satisfatória dos serviços de regulação (VILARINS; SHIMIZU; GUTIERREZ, 2012VILARINS, G. C. M.; SHIMIZU, H. E.; GUTIERREZ, M. M. U. A Regulação em Saúde: aspectos conceituais e operacionais. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 36, n. 95, p. 640-647, 2012.). A regulação em saúde, como instrumento facilitador da gestão, e por estar incluída nas funções essenciais em saúde pública, deve ser amplamente abordada a fim de qualificar as práticas em saúde e fortalecer suas capacidades institucionais (LIMA , 2013LIMA, M. R. M. et al. Regulação em Saúde: conhecimento dos profissionais da Estratégia Saúde da Família. Revista RENE, Fortaleza, v. 14, n. 1, p. 23-31, 2013.).

A escassez de estudos nessa área indica a necessidade de investimentos científicos que abordem o tema, especialmente quando associado ao cumprimento do princípio doutrinário da equidade. A partir desse contexto, questiona-se: como os profissionais do serviço de regulação em saúde compreendem a interface das suas atividades com a efetivação do princípio da equidade? Assim, o objetivo deste estudo foi evidenciar a interface entre o serviço de regulação em saúde municipal e a efetivação prática do princípio da equidade, a partir da vivência dos profissionais envolvidos no setor.

Metodologia

O estudo é de natureza qualitativa, com uso do estudo de caso como referencial metodológico. Utilizou técnicas de grupo focal, análise documental e observação participante para contemplar o objetivo proposto. Essa abordagem metodológica emprega a investigação qualitativa, mapeando, descrevendo e analisando o contexto, as relações e as percepções a respeito do fenômeno em questão, gerando conhecimento sobre características significativas dos eventos vivenciados (MINAYO, 2013MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 13 ed. São Paulo: Hucitec, 2013.).

O local do estudo foi o setor de regulação em saúde de um município de grande porte localizado no Sul do País. O município é conhecido nacionalmente pelo bom desempenho de práticas em Estratégia Saúde da Família (ESF) e saúde pública. A Central de Regulação do município responde pela gestão da regulação da macrorregião, no que diz respeito aos serviços regionalizados na capital, abrangendo os cerca de 470 mil habitantes da cidade, totalizando mais de um milhão de habitantes da região metropolitana compreendida (IBGE, 2016INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Cidades IBGE: Santa Catarina - Florianópolis. Brasília, DF: IBGE, 2016. Disponível em: <http://cidades.ibge.gov.br/painel/painel.php?codmun=420540>. Acesso em: 1 abr. 2016.
http://cidades.ibge.gov.br/painel/painel... ).

Como a autora não possuía vínculo profissional prévio com a equipe, foi necessária uma reunião com a gerência para explanação sobre os objetivos e a metodologia da pesquisa. A coleta de dados ocorreu de setembro a novembro de 2013. Inicialmente, foi realizada a análise documental, que teve o intuito de obter informações que esclareceram indagações elaboradas pelo pesquisador, que não podiam ser respondidas a partir de outras fontes de dados (MINAYO, 2013MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 13 ed. São Paulo: Hucitec, 2013.).

Após a análise documental, foi realizada a observação participante, que permite que o pesquisador identifique detalhes, como a rotina de trabalho, relação interpessoal entre os membros da equipe, interesse dos profissionais sobre determinadas áreas do trabalho, fenômenos esses que não podem ser abordados por meio de outras técnicas de coleta de dados. Os encontros de observação permitiram a compreensão da realidade, uma vez que nessa técnica o pesquisador assume a posição de análise do contexto, observando a realidade do mesmo ponto de vista dos sujeitos, para que possa desenvolver a investigação científica (MINAYO, 2013MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 13 ed. São Paulo: Hucitec, 2013.).

A pesquisadora compareceu à Secretaria Municipal de Saúde (SMS) durante 3 dias, em período integral, a fim de observar a dinâmica genuína dos funcionários da equipe e o funcionamento do setor de regulação em saúde da SMS do município estudado, além de todo o processo envolvido em suas ações diárias. As observações ocorreram anteriormente à realização do grupo focal, de modo a instrumentalizar a pesquisadora quanto à dinâmica de trabalho local, ambientá-la no contexto a ser observado e adaptar os profissionais/participantes à sua presença.

A observação participante incluiu a atuação de todos os 13 funcionários: sete reguladores (cinco médicos e dois dentistas), quatro técnicos administrativos e dois enfermeiros, além de um gerente de regulação e uma diretora de regulação, controle, avaliação e auditoria.

Em seguida foi desenvolvido o encontro do grupo focal, que consiste em uma técnica de pesquisa qualitativa baseada em entrevistas aplicada a grupos pequenos e homogêneos, que coleta informações por meio da comunicação e das interações entre os integrantes (MINAYO, 2013MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 13 ed. São Paulo: Hucitec, 2013.; MORGAN, 1997MORGAN, D. L. Focus group as qualitative research. London: Sage, 1997.). O grupo foi conduzido pela primeira autora deste artigo, cuja pesquisa serviu de base para sua dissertação de mestrado. Todos os 13 funcionários da gerência de regulação foram convidados a participar da coleta de dados através de e-mail, sendo o convite reforçado pessoalmente. Como alguns atuavam apenas durante meio período do dia, quatro não conseguiram comparecer ao encontro, e um permaneceu no setor durante a realização da atividade, assim, o grupo focal contou com oito participantes, sendo um enfermeiro, quatro reguladores (dois médicos e dois dentistas), e três gerentes (incluindo a gerência de regulação, gerência de controle e avaliação e a diretora do setor de regulação, controle, avaliação e auditoria). O encontro teve duração de 2 horas, orientado pela seguinte questão norteadora: 'Qual a interface do trabalho realizado por vocês no setor de regulação com o princípio da equidade?', contando com a participação ativa de todos os envolvidos. As falas foram gravadas e transcritas integralmente para posterior análise.

Para análise dos dados, foi utilizada a análise temática proposta por Minayo (2013)MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 13 ed. São Paulo: Hucitec, 2013., que segue a noção de tema, podendo este ser representado por uma palavra, frase ou resumo acerca de determinado assunto. Sua operacionalização aconteceu em três etapas: pré-análise; exploração do material; e tratamento dos resultados obtidos e interpretação (MINAYO, 2013MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 13 ed. São Paulo: Hucitec, 2013.).

A primeira etapa, ou pré-análise, incluiu a aproximação e a organização do material e a formulação e a reformulação de hipóteses e objetivos, retomando as indagações iniciais. A segunda etapa, de exploração do material, compreendeu a classificação do material, visando a alcançar a compreensão essencial do texto. Para isso, foi realizada a codificação dos dados brutos, reduzindo-se o texto a palavras ou expressões significativas. Foram, então, formuladas as categorias de análise e agrupados os dados segundo o tema. Por fim, na terceira e última etapa da análise temática, ocorreram o tratamento dos resultados obtidos e a interpretação dos resultados (MINAYO, 2013MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 13 ed. São Paulo: Hucitec, 2013.).

O estudo levou à construção de três categorias principais, sendo estas: Ações de Regulação em Saúde; Equidade na Regulação em Saúde; e Atuação dos Profissionais. Neste artigo, será analisada a segunda categoria encontrada, Equidade na Regulação em Saúde.

A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa e à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Sistema CEP/Conep - Plataforma Brasil), sendo aprovada mediante o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE): 22230913.0.0000.0121, recebendo parecer favorável para sua publicação conforme o Protocolo 460.084/2013. Todos os participantes foram esclarecidos acerca dos objetivos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Com o intuito de manter o sigilo da identidade dos participantes, as falas são identificadas ao longo do texto pela categoria profissional e a ordem em que os participantes se manifestaram.

Resultados

A partir da categoria Equidade na Regulação em Saúde, foram desveladas duas subcategorias: 'Sisreg como ferramenta para gerenciamento da oferta e demanda' e 'Desafios da regulação em saúde como gestora do princípio da equidade'.

Sisreg como ferramenta para gerenciamento da oferta e demanda

Na primeira subcategoria, 'Sisreg como ferramenta para gerenciamento da oferta e demanda', a análise dos dados apontou como conceito de regulação em saúde para os participantes envolvidos no estudo a seguinte definição: ações cujo propósito seja orientar a oferta e a produção das ações e dos serviços de saúde, atendendo às necessidades diagnosticadas da população, de modo a sustentar os princípios fundamentais de universalidade, integralidade e equidade do SUS. Essa forma de entender a regulação em saúde foi subsidiada por práticas observadas pela pesquisadora principal, que incluíram diversos momentos de discussão entre os reguladores sobre os casos clínicos para definição da classificação de risco. Essa prática promoveu, por vezes, a qualificação da avaliação realizada pelo profissional, dividindo dúvidas e aumentando as chances de atender às solicitações de maneira equânime.

Nesse processo, o Sisreg é identificado como principal instrumento facilitador para o desenvolvimento da regulação em saúde. Permite o recebimento, a avaliação, o encaminhamento e a aprovação das solicitações, além de possibilitar a interface entre APS, ordenadora do cuidado, e a regulação em saúde. Entretanto, a comunicação da APS com a central de regulação acontece primordialmente através de e-mail. Muitas dessas mensagens dizem respeito à solicitação de priorização de casos pontuais. Revelou-se que muitas dessas situações são acatadas, levando em consideração as informações incluídas nos e-mails, sendo resolvidas além do Sisreg, o que vai de encontro ao preconizado, uma vez que consideram a reavaliação apenas de alguns casos, enquanto os demais continuam seguindo a priorização inicial. Essa dificuldade na utilização do sistema leva a um déficit na transferência de informações relevantes, o que dificulta a sua regulação pelos profissionais do nível central. A fala a seguir corrobora os achados da observação:

Nesse contexto, os protocolos de acesso são indicados como ferramentas orientadoras do processo de regulação. O desenvolvimento e a instalação dos protocolos de acesso são realizados pelos profissionais reguladores, em parceria com enfermeiros e gerentes do setor. Têm por objetivo otimizar a utilização das vagas, estabelecer critérios de classificação de risco nos casos em que a oferta é inferior à demanda, padronizar as solicitações vindas da APS e orientar o fluxo de solicitações para as unidades prestadoras do serviço. Entretanto, os profissionais revelaram as dificuldades geradas pela ausência de protocolos de acesso, instrumento que, quando aliado ao olhar crítico do regulador, tende a qualificar o processo de regulação, como demonstra o participante:

Através da implantação de protocolos de acesso, os encaminhamentos passam a ser classificados, já no centro de saúde, como rotina, prioridade ou urgência. A partir disso, fica garantido o acesso aos casos prioritários e urgentes, diferenciados dos agendamentos de rotina, tornando o acesso mais equânime. Entretanto, os participantes mostram a dificuldade que enfrentam com o déficit de protocolos de acesso previamente estabelecidos. Segundo os relatos, o protocolo de acesso tende a facilitar o trabalho do regulador.

Desafios da regulação em saúde como gestora do princípio da equidade

Na segunda subcategoria, 'Desafios da regulação em saúde como gestora do princípio da equidade', emergiu como objetivo da Gerência de Regulação possibilitar que o Sisreg seja incorporado como tecnologia do conhecimento pelos gestores e técnicos, capaz de tornar o acesso mais equânime. Nesse contexto, o Sisreg é utilizado como a ferramenta para a garantia do acesso através do gerenciamento da cota de serviços disponíveis. Foi evidenciado que a Gerência de Regulação pode garantir, através de sua equipe de reguladores, o atendimento a todos os casos que necessitem da aplicação do princípio da equidade, ao mesmo tempo que avalia a necessidade de expansão da oferta ou a realocação de recursos, conforme demanda da população e impacto nos indicadores de saúde coletiva, como confirma a fala:

Apesar da dificuldade que os profissionais têm com relação à manipulação do Sisreg, eles demonstraram a qualificação que o sistema possibilitou ao serviço de regulação em saúde, como na regionalização do serviço.

Os profissionais demonstraram entendimento da relação estreita entre a regulação do acesso à saúde e o princípio da equidade, valorizando e fomentando esse princípio e percebendo a regulação como sua potencial promotora. O desenvolvimento das atividades no setor de regulação é motivado pelo alcance do princípio da equidade, o que facilita a promoção de ações e serviços de acordo com esse princípio.

A compreensão da importância da regulação como ferramenta para facilitação e efetivação da equidade motiva o profissional a atuar de maneira comprometida na sua função. A percepção dos profissionais no desenvolvimento das ações de regulação como uma ferramenta para a equidade pode ser percebida nos depoimentos de profissionais de diferentes funções:

Ainda, a APS é indicada como porta de entrada do usuário no sistema de saúde municipal. É através dela que o usuário é referenciado aos demais níveis da rede de atenção à saúde, segundo suas necessidades assistenciais, e é para ela que é contrarreferenciado, após ser assistido nos níveis de atenção de maior complexidade. Segundo essa lógica, o centro de saúde da área de abrangência da residência do usuário é considerado responsável pela ordenação do seu acesso aos serviços de saúde da atenção secundária e terciária. A fala a seguir corrobora esses achados:

Os profissionais da APS são responsáveis por identificar as necessidades de atenção à saúde do usuário e definir quando devem ser realizadas além do nível primário, devendo ser encaminhado a outro nível de atenção, secundário ou terciário. Segundo os participantes, a APS se faz integrante de uma importante etapa do processo de regulação, o que demonstra a necessidade de capacitações e treinamentos desses profissionais, para a compreensão do processo e uma melhor atuação frente às demandas, como revelado pelas falas:

Desse modo, fica evidenciada a necessidade de desenvolvimento de capacitações e treinamentos para desenvolver conhecimentos e habilidades necessários para a correta manipulação do sistema e a efetivação da equidade por meio da regulação em saúde.

Discussão

O setor de regulação utiliza mecanismos para facilitar o acesso ao sistema de saúde, com base nos princípios da equidade e da integralidade. O conceito de regulação em saúde está atrelado à adequação da oferta dos serviços de atenção à saúde com relação às necessidades da população, ordenando sua execução de forma equânime e qualificada (LIMA ., 2013LIMA, M. R. M. et al. Regulação em Saúde: conhecimento dos profissionais da Estratégia Saúde da Família. Revista RENE, Fortaleza, v. 14, n. 1, p. 23-31, 2013.).

É um instrumento de gestão que busca viabilizar o acesso de todos os usuários de forma programada. Ou seja, orienta a reprogramação da oferta de serviços a partir da identificação das deficiências com relação às demandas apresentadas pela população. Quando pautada nos princípios doutrinários do SUS, a regulação tem o poder de expandir ou reprimir determinada oferta, de acordo com o impacto nos indicadores de saúde da população. Assim, a observação da realidade oportunizada pela regulação em saúde serve de base para um melhor gerenciamento dos recursos financeiros disponíveis (ALBUQUERQUE , 2013ALBUQUERQUE, M. S. V. et al. Regulação Assistencial no Recife: possibilidades e limites na promoção do acesso. Saúde Soc, São Paulo, v. 22, n. 1, p. 223-36, 2013.; LIMA ., 2013LIMA, M. R. M. et al. Regulação em Saúde: conhecimento dos profissionais da Estratégia Saúde da Família. Revista RENE, Fortaleza, v. 14, n. 1, p. 23-31, 2013.). Dessa forma, a literatura relaciona o conceito de regulação ao princípio da equidade, demonstrando que a regulação é uma importante ferramenta para a efetivação desse princípio (ALBUQUERQUE 2013ALBUQUERQUE, M. S. V. et al. Regulação Assistencial no Recife: possibilidades e limites na promoção do acesso. Saúde Soc, São Paulo, v. 22, n. 1, p. 223-36, 2013.; LIMA , 2013LIMA, M. R. M. et al. Regulação em Saúde: conhecimento dos profissionais da Estratégia Saúde da Família. Revista RENE, Fortaleza, v. 14, n. 1, p. 23-31, 2013.; GAWRYZEWSKI; OLIVEIRA; GOMES, 2012GAWRYSZEWSKI, A. R. B.; OLIVEIRA, D. C.; GOMES, A. M. T. Acesso ao SUS: representações e práticas de profissionais desenvolvidas nas Centrais de Regulação. Physis, Rio de Janeiro, v. 22, n. 1, p. 119-140, 2012.).

Apesar disso, ainda são identificadas no cotidiano do SUS lacunas existentes entre oferta e demanda, tornando a priorização oportunizada pela regulação insuficiente para satisfação das necessidades de saúde da população. Esse cenário permite a formação das demandas reprimidas, que se caracterizam por uma demanda constante acima da oferta disponibilizada, situação que não apresenta possibilidade de reversão espontânea (LIMA ., 2013LIMA, M. R. M. et al. Regulação em Saúde: conhecimento dos profissionais da Estratégia Saúde da Família. Revista RENE, Fortaleza, v. 14, n. 1, p. 23-31, 2013.).

A limitação financeira é um dos grandes problemas do SUS e representa um dos fatores que restringem o desenvolvimento das ações planejadas pela gestão em saúde. Seja por motivo de falta de recursos ou por uma administração imprópria, essa problemática configura-se como importante barreira para o acesso às ações e aos serviços para o atendimento das necessidades de saúde da população (GAWRYZEWSKI; OLIVEIRA; GOMES, 2012GAWRYSZEWSKI, A. R. B.; OLIVEIRA, D. C.; GOMES, A. M. T. Acesso ao SUS: representações e práticas de profissionais desenvolvidas nas Centrais de Regulação. Physis, Rio de Janeiro, v. 22, n. 1, p. 119-140, 2012.; RIBEIRO, 2015RIBEIRO, C. D. Justiça social e equidade em saúde: uma abordagem centrada nos funcionamentos. Saude Soc, São Paulo, v. 24, n. 4, p. 1109-18, 2015.).

A dificuldade na oferta de vagas a ações de atenção à saúde em serviços de especialidades mais complexas leva à analogia a uma imagem de 'funil', em que muitos entram e poucos conseguem atingir o objetivo, que é 'sair do funil', e serem efetivamente atendidos (GAWRYZEWSKI; OLIVEIRA; GOMES, 2012GAWRYSZEWSKI, A. R. B.; OLIVEIRA, D. C.; GOMES, A. M. T. Acesso ao SUS: representações e práticas de profissionais desenvolvidas nas Centrais de Regulação. Physis, Rio de Janeiro, v. 22, n. 1, p. 119-140, 2012.). A literatura expõe a necessidade de introdução de todas as demandas em um único SIS, levando a um avanço do processo de regulação, de modo a padronizar os dados enviados à central, o que possibilitaria cruzamento de dados, obtenção de indicadores e estruturação de protocolos de acesso (ALBUQUERQUE ., 2013ALBUQUERQUE, M. S. V. et al. Regulação Assistencial no Recife: possibilidades e limites na promoção do acesso. Saúde Soc, São Paulo, v. 22, n. 1, p. 223-36, 2013.).

A utilização de protocolos de acesso, como oportunizado pelo uso do Sisreg, leva ao aumento da qualidade da atenção prestada. A definição de tais protocolos, na perspectiva da organização da atenção em redes, proporciona a definição dos fluxos assistenciais e a integração das ações e dos serviços, facilitando o processo de regulação (SOUZA 2015SOUZA, G. C. et al. Referência e contra referência em saúde bucal: Regulação do acesso aos centros de especialidades odontológicas. Revista de salud pública, Bogotá, v. 17, n. 3, p. 416-428, 2015.).

Se todos os recursos fossem disponibilizados de modo a suprir todas as necessidades da população, não haveria o problema das iniquidades em saúde. Como o SUS dispõe de recursos limitados, a utilização dos critérios para priorização do acesso propostos pela regulação em saúde constitui-se como alternativa para o alcance da equidade, que busca a oferta das ações e dos serviços de saúde em proporção às diferentes necessidades (ALBUQUERQUE ., 2013ALBUQUERQUE, M. S. V. et al. Regulação Assistencial no Recife: possibilidades e limites na promoção do acesso. Saúde Soc, São Paulo, v. 22, n. 1, p. 223-36, 2013.; GAWRYZEWSKI; OLIVEIRA; GOMES, 2012GAWRYSZEWSKI, A. R. B.; OLIVEIRA, D. C.; GOMES, A. M. T. Acesso ao SUS: representações e práticas de profissionais desenvolvidas nas Centrais de Regulação. Physis, Rio de Janeiro, v. 22, n. 1, p. 119-140, 2012.; RIBEIRO, 2015RIBEIRO, C. D. Justiça social e equidade em saúde: uma abordagem centrada nos funcionamentos. Saude Soc, São Paulo, v. 24, n. 4, p. 1109-18, 2015.). Para além das contribuições para a ampliação do acesso por prioridade clínica, destaca-se que a regulação ainda organiza e planeja suas ações considerando a distribuição geográfica e os aspectos sociais característicos de cada região de saúde (ALBUQUERQUE ., 2013ALBUQUERQUE, M. S. V. et al. Regulação Assistencial no Recife: possibilidades e limites na promoção do acesso. Saúde Soc, São Paulo, v. 22, n. 1, p. 223-36, 2013.).

Em muitos casos, tais demandas são levadas ao poder judicial. O apelo a esse recurso, com a finalidade de garantir o direito constitucional de acesso integral à saúde, prejudica a equidade. Isso porque o acesso aos recursos jurídicos não acontece de maneira igualitária na população, uma vez que a utilização de tais direitos se dá majoritariamente entre as pessoas de maior renda e educação. Nesses casos, o Estado é responsabilizado a fornecer o atendimento à saúde de que necessita o indivíduo, sem considerar os demais usuários que esperam o mesmo atendimento (GAWRYZEWSKI; OLIVEIRA; GOMES, 2012GAWRYSZEWSKI, A. R. B.; OLIVEIRA, D. C.; GOMES, A. M. T. Acesso ao SUS: representações e práticas de profissionais desenvolvidas nas Centrais de Regulação. Physis, Rio de Janeiro, v. 22, n. 1, p. 119-140, 2012.).

O conhecimento fragmentado do sistema pelos magistrados impede que a decisão tomada, apesar de legítima, favoreça a equidade na saúde. Faz-se necessária a definição de critérios para alocar recursos limitados, por meio de políticas públicas fundamentadas em princípios de justiça social, como equidade, integralidade e universalidade. São consideradas alternativas a essa problemática a equalização e a atuação situacional de acordo com as pactuações, levando a definição da necessidade de destinação de maiores investimentos (MURTA, 2015MURTA, E. F. O impacto da judicialização na regulação em saúde no município de Campo Grande. 2015. 176 f. Dissertação (Mestrado em Saúde e Desenvolvimento na Região Centro-Oeste) - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande, 2015.). Este estudo não critica os mecanismos legais a que tem direito o cidadão, mas questiona os investimentos no setor saúde ou os realizados dentro desse setor, em sua administração, reforçando a necessidade de utilização da regulação em saúde para ajustar a oferta de serviços à demanda.

Aponta-se a necessidade da alocação adequada dos recursos financeiros, uma vez que o investimento excessivo em serviços que não são primordiais à população pode acarretar prejuízos à estrutura do sistema de saúde, o que demonstra a responsabilidade da gestão em saúde para a otimização dos recursos e a qualificação máxima da assistência (RIBEIRO, 2015RIBEIRO, C. D. Justiça social e equidade em saúde: uma abordagem centrada nos funcionamentos. Saude Soc, São Paulo, v. 24, n. 4, p. 1109-18, 2015.).

A literatura corrobora os achados deste estudo quando afirma que a APS, como porta de entrada principal ao sistema de saúde, é responsável por garantir o acesso integral do usuário aos serviços de saúde dos quais necessita, integrando todos os recursos disponíveis (ALBUQUERQUE , 2013ALBUQUERQUE, M. S. V. et al. Regulação Assistencial no Recife: possibilidades e limites na promoção do acesso. Saúde Soc, São Paulo, v. 22, n. 1, p. 223-36, 2013.). A regulação é compreendida como um mecanismo de gestão, como canal de comunicação entre as unidades de saúde e promoção do acesso dos usuários aos serviços de saúde (ALBUQUERQUE ., 2013ALBUQUERQUE, M. S. V. et al. Regulação Assistencial no Recife: possibilidades e limites na promoção do acesso. Saúde Soc, São Paulo, v. 22, n. 1, p. 223-36, 2013.; LIMA ., 2013LIMA, M. R. M. et al. Regulação em Saúde: conhecimento dos profissionais da Estratégia Saúde da Família. Revista RENE, Fortaleza, v. 14, n. 1, p. 23-31, 2013.; ALBIERI; CECILIO, 2015ALBIERI, F. A. O.; CECILIO, L. C. O. De frente com os médicos: uma estratégia comunicativa de gestão para qualificar a Regulação do acesso ambulatorial. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 39, n. esp., p. 184-95, 2015.).

A integração dos serviços de saúde de diferentes complexidades tende a seguir a lógica de redes, buscando garantir a continuidade do cuidado. Assim, constata-se que a regulação em saúde consiste em formar redes com os demais níveis de atenção (ALBUQUERQUE ., 2013ALBUQUERQUE, M. S. V. et al. Regulação Assistencial no Recife: possibilidades e limites na promoção do acesso. Saúde Soc, São Paulo, v. 22, n. 1, p. 223-36, 2013.).

Desse modo, em um sistema com uma APS bem estruturada, aqueles usuários que podem ter suas necessidades respondidas no nível primário não são encaminhados a serviços especializados de forma indevida. Da mesma forma, o nível primário integrado com o serviço de regulação permite a otimização de todos os recursos disponíveis para a atenção integral do usuário. A relação entre o nível primário e a regulação indica que a inexistência dessa ferramenta da gestão em saúde refletiria na desorganização da APS, o que prejudicaria todo o sistema (LIMA 2013LIMA, M. R. M. et al. Regulação em Saúde: conhecimento dos profissionais da Estratégia Saúde da Família. Revista RENE, Fortaleza, v. 14, n. 1, p. 23-31, 2013.; ALBIERI; CECILIO, 2015ALBIERI, F. A. O.; CECILIO, L. C. O. De frente com os médicos: uma estratégia comunicativa de gestão para qualificar a Regulação do acesso ambulatorial. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 39, n. esp., p. 184-95, 2015.).

A Educação Permanente em Saúde (EPS) estimula o questionamento da realidade atual e o desenvolvimento de propostas que levem a mudanças e melhorias na prática dos profissionais. A necessidade de investimentos em EPS na área da regulação em saúde é justificada pela alta demanda dos serviços de saúde no Brasil. Isso exige, de fato, o comprometimento dos profissionais, sendo necessário o estímulo para o desenvolvimento de uma assistência à saúde baseada em evidências, aliando a melhor evidência científica à melhor prática clínica possível, considerando, além de sua experiência clínica individual, os valores do paciente. Isso qualifica o trabalho dos profissionais envolvidos, que deve estar fundamentado na capacidade de tomar decisões sobre as condutas mais adequadas, sejam elas clínicas ou gerenciais (SILVA ., 2014SILVA, E. T. et al. Educação permanente em saúde a partir de profissionais de uma residência multidisciplinar: estudo de caso. Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, v. 35, n. 3, p. 49-54, 2014.; JENSEN; GUEDES; LEITE, 2016JENSEN, R.; GUEDES, E. S.; LEITE, M. M. J. Competências em informática essenciais à tomada de decisão no gerenciamento em enfermagem. Rev Esc Enferm USP, São Paulo, v. 50, n. 1, p. 109-117, 2016.).

Considerações finais

Para contribuir para a construção de um sistema de saúde equânime, a regulação em saúde deve adequar a oferta à demanda por meio da avaliação, ou seja, priorização dos casos por meio da classificação dos critérios clínicos. Para tanto, é recomendado lançar mão de ferramentas que possam facilitar esse processo. O Sisreg, disponibilizado atualmente pelo Ministério da Saúde, possibilita o gerenciamento da cota de recursos disponível, bem como a constatação de necessidades de expansão ou limitação de serviços pontuais. Dessa forma, configura-se como significativa ferramenta para o gerenciamento da oferta e da demanda.

A APS é indicada como responsável pela ordenação do acesso dos usuários aos demais níveis de atenção à saúde. Desse modo, é fundamental a compreensão do uso do Sisreg pelos funcionários da APS, para o aproveitamento ideal dessa ferramenta. Assim, recomenda-se, para futuras investigações, desenvolver e analisar ações educativas junto aos trabalhadores da rede de saúde para melhor aproveitamento do Sisreg e da sua interface com os indicadores de gestão.

Referências

Datas de Publicação

Histórico