RESUMO

O texto, enquanto ensaio reflexivo, tem como objetivo analisar as normas operacionais e de pactuação do Sistema Único de Saúde (SUS), no sentido de observar se o enunciado normativo decorrente dos pactos em saúde é coerente com a determinação constitucional de promoção, proteção e reabilitação da saúde dos trabalhadores e com o enfrentamento dos alarmantes indicadores epidemiológicos dos agravos decorrentes do trabalho. Utiliza, como método, a análise documental e bibliográfica referente ao tema e conclui que, a partir das necessidades em saúde, aquelas que dizem respeito à saúde do trabalhador são desconsideradas pelos mecanismos de pactuação e gestão do SUS.

PALAVRAS-CHAVE
Saúde do trabalhador; Gestão em saúde; Planejamento em saúde

ABSTRACT

This is a reflective essay that analyzes the Unified Health System's (SUS) operational and agreement rules. It shows that the normative statement resulting from health agreements is consistent with the constitutional provision of promotion, protection and rehabilitation of the worker's health and the epidemiological indicators of diseases resulting from work. It uses, as a method, the documentary and bibliographic analysis related to the subject and concludes that, based on the health needs, those that concern the worker's health are disregarded by the mechanisms of agreement and management of the health needs related to worker's health are disregarded by the pact mechanisms and management of the SUS.

KEYWORDS
Occupational health; Health management; Health planning

Introdução

No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), uma das áreas de atuação que mais desafios enfrenta para a sua efetiva implantação é a da Saúde do Trabalhador (ST). As razões, além das que se encontram em outras áreas, situam-se na essência das relações sociais de produção, em que sobressaem os conflitos de classe e a hegemonia do poder político-econômico na condução das políticas públicas. Como Estado alinhado com a ideologia liberal internacional de um capitalismo de mercado globalizado, o Brasil tem dificuldades de implementar determinadas áreas na saúde, caso da ST, que não sejam obedientes à ordem política e econômica vigente. Essa 'desobediência', no que se refere à ST, no âmbito da saúde pública, deve-se à sua capacidade potencial de desnudar a perda da saúde como resultado da exploração do trabalho pelo capital com o silêncio compassivo dos governantes que, do poder econômico, retiram sua possibilidade de perpetuação no poder político; e a condução da governança em saúde, por certo, é reflexo da governança nos níveis da macrodecisão política.

Contudo, a despeito dessa evidência, a ordem jurídica do Estado brasileiro inscreveu o SUS enquanto política inclusiva, universalista e participativa que trouxe para seu âmbito de responsabilidade a área da ST. O fato de exacerbar a contradição de o SUS ser uma política de bem-estar social abrigada em um Estado de 'bem-estar do mercado' coloca a ST no centro de um debate político-normativo e epistemológico que se justifica pelo enorme impacto do adoecimento e morte no trabalho que a saúde pública ainda não dimensionou acuradamente e não enfrenta cotidianamente.

O presente texto tem como objeto de investigação a relação estabelecida entre a gestão do SUS e a ST. Parte da categoria 'necessidades em saúde' e norteia a investigação indagando sobre as razões que levam a gestão do SUS a desconsiderar a relevância da ST diante do cenário jurídico-legal, epidemiológico, social e ético. Utilizou-se uma metodologia de revisão bibliográfica dos descritores afins ao tema e de análise crítica das normativas operacionais do SUS, na modalidade hermenêutica. Nas bases de dados Lilacs (Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde), SciELO (Scientific Electronic Library Online), Periódicos Capes (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior) utilizando como palavras de busca 'gestão do SUS' AND 'saúde do trabalhador' AND 'necessidades em saúde' encontrou-se apenas uma referência (utilizada no texto).

A investigação pretendeu adotar um caráter ensaístico, em virtude de suas características problematizadoras, antidogmáticas e originais (MEDEIROS, 2000MEDEIROS, J. B. Redação Científica: a prática de fichamentos, resumos, resenhas. 4. ed. São Paulo: Atlas, 2000.).

Necessidades em saúde

O conceito de 'necessidades' pode ser analisado sob dois prismas que se complementam. O primeiro diz respeito ao conjunto de atributos que o elemento humano considera para si como necessário para viver da forma como entende que deve viver. O segundo trata do conjunto de atributos que são aplicados a todos os elementos humanos pela estrutura sociopolítica, em cada contexto, segundo um padrão estabelecido sobre o que é necessário para viver. Pode-se entender essas duas vertentes simplificadamente, como necessidades individuais a serem providas de forma individual e necessidades coletivas a serem providas por políticas estatais.

Por se tratar de um tema - ST - que se insere no âmbito da saúde coletiva e alvo de intervenção da saúde pública, o enfoque utilizado na discussão será o das necessidades coletivas.

Sobre o conceito de necessidades, Agnes Heller estabelece uma teoria baseada na obra de Marx. Para esquadrinhar a expressão, Heller (1986, P. 31) parte de três descobertas de Marx: (1) o trabalhador não vende ao capitalista seu trabalho, e, sim, sua força de trabalho; (2) a elaboração e demonstração da mais-valia; (3) o significado do valor de uso (HELLER, 1986HELLER, A. Teoría de las necesidades en Marx. 2. ed. Barcelona: Península, 1986., P. 21). Observando que as descobertas marxianas estão assentadas no conceito de necessidades, a autora chega ao conceito de 'necessidades necessárias', com um sentido ampliado "[...] las necesidades necesarias para el mantenimiento del hombre como ser natural son también sociales".

Ao tomar de empréstimo o conceito de Heller (1986)HELLER, A. Teoría de las necesidades en Marx. 2. ed. Barcelona: Península, 1986., considera-se a saúde, em sua dimensão ampliada - promoção, proteção, recuperação - como 'necessidade necessária' a ser suprida, a priori, pelo Estado brasileiro, em virtude de este trazer para si, constitucionalmente, a ação de saúde para todos como seu dever.

Por outro lado, por se tratar de um conceito polissêmico, o termo 'necessidades em saúde' pode ser compreendido em três dimensões da realidade: os 'determinantes' sociais; os 'problemas' com sua ordem complexa e as 'necessidades' propriamente ditas (PAIM; ALMEIDA FILHO, 2014PAIM, J. S.; ALMEIDA FILHO, N. Análise da Situação de Saúde: o que são necessidades e problemas de Saúde? In: PAIM, J. S.; ALMEIDA-FILHO, N. (Org.). Saúde Coletiva: teoria e prática. Rio de Janeiro: Medbook, 2014. p. 29-45.). Não são dimensões independentes entre si, porquanto dizem respeito às diversas situações de saúde dos diversos grupos populacionais, determinadas socialmente, problematizadas por contextos político-econômicos e expressas sob a forma de necessidades individuais e, no caso que se enfoca, coletivas.

Quando os fatores se situam na esfera das relações sociais de produção e na dinâmica Estado-sociedade, os 'determinantes' sociais vão, também, determinar formas distintas da população adoecer e morrer.

A dimensão dos 'problemas com sua ordem complexa' permeia e, de certo modo, define o comportamento do sistema de saúde ante os distintos determinantes sociais. Retrata e espelha contextos e impõe variações na forma de enfrentá-los. No âmago dessa vertente, encontram-se questões cruciais para o funcionamento do sistema, tais como o seu financiamento e a forma de utilização dos recursos, em que as estratégias do planejamento em saúde balizam a gestão e o seu desempenho.

Já as necessidades propriamente ditas constituem-se em demandas que são acolhidas pelo sistema de saúde, seja pela via dos determinantes sociais, seja pelo contexto em que afloram as distintas situações de saúde. Embora as necessidades se constituam, a qualquer tempo, em demandas concretas emanadas dos sujeitos, individuais ou coletivos, são também retrato do que motivou a própria concepção do sistema de saúde que as acolhem. As distintas formas de acolhimento dessas necessidades, por parte do sistema de saúde, são influenciadas por diversos fatores, dos quais interessa na presente investigação a atuação da gestão do SUS, expressa nas pactuações e normativas operacionais, ante a ST.

O elemento fundante das necessidades, no tempo conjuntural histórico, é a ordem constitucional brasileira. Ao determinar ao SUS atribuições de ST (CF/88 - art. 200), fica estabelecido que a gestão do SUS deve obedecê-la e, ao fazê-lo, desenvolva um elenco de medidas capazes de lidar com as situações relacionadas à ST.

Para dar-lhes conta, é preciso que o sistema de saúde se valha de evidências dos problemas que possam subsidiar seus planos de ação. Uma evidência insistentemente óbvia é o perfil epidemiológico dos agravos que, historicamente, exibem números de magnitude aterradora. Somente para trabalhadores com contrato em Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), foram cerca de 40 milhões de doenças e acidentes de trabalho, desde que a Previdência Social iniciou seu registro em 1968. Quanto às mortes no trabalho, entre 1988 e 2011, foram 82.171 (ANUÁRIO ESTATÍSTICO..., 2011ANUÁRIO ESTATÍSTICO DA PREVIDÊNCIA SOCIAL. Brasília, DF: Ministério da Previdência Social, 2011. Disponível em: <http://www.previdencia.gov.br/arquivos/office/27_130924-151222-748.pdf>. Acesso em: 14 jan. 2015.
http://www.previdencia.gov.br/arquivos/o... ). A despeito desse cenário, os indicativos de subnotificação desses agravos são extremos, conforme se observou na Pesquisa Nacional de Saúde, realizada em 2013, pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), com o Ministério da Saúde. A amostra da pesquisa demonstrou um número de aproximadamente 5 milhões de acidentes de trabalho, nos 12 meses anteriores à pesquisa, número quase 7 vezes maior que os da Previdência Social (MAIA 2015MAIA, A. L. S. et al Acidentes de trabalho no Brasil em 2013: comparação entre dados selecionados da Pesquisa Nacional de Saúde do IBGE (PNS) e do Anuário Estatístico da Previdência Social (AEPS) do Ministério da Previdência Social. 2013. Disponível em: <http://www.fundacentro.gov.br/arquivos/projetos/boletimfundacentro12015.pdf>. Acesso em: 20 jan. 2016.
http://www.fundacentro.gov.br/arquivos/p... ).

É importante ressaltar que, mesmo subestimados, os dados da Previdência Social registram mais de 360 mil incapacidades permanentes para o trabalho em pouco mais de 20 anos (ANUÁRIO ESTATÍSTICO..., 2011ANUÁRIO ESTATÍSTICO DA PREVIDÊNCIA SOCIAL. Brasília, DF: Ministério da Previdência Social, 2011. Disponível em: <http://www.previdencia.gov.br/arquivos/office/27_130924-151222-748.pdf>. Acesso em: 14 jan. 2015.
http://www.previdencia.gov.br/arquivos/o... ). Os números refletem uma realidade assustadora com centenas de milhares de trabalhadores retirados compulsoriamente do trabalho, em razão da forma como os processos produtivos brasileiros se organizam, produzindo adoecimentos e mortes. Desse modo, entende-se como necessidades, no que tange à ST, aquilo que deveria ser planejado e executado obedecendo ao que estabelecem os dispositivos legais - constitucionais e infraconstitucionais -, utilizando o que demonstram os indicadores epidemiológicos e os desajustes sociais decorrentes dos agravos relacionados com o trabalho.

Quando se mudou o sistema de saúde brasileiro, a intenção de transformar o modelo de atenção à saúde incluiu a relação saúde-trabalho por ser necessário mudar a realidade da situação de saúde dos trabalhadores. Assim, as necessidades também expressam uma exigência posta na ordem jurídica, cuja intenção transformadora se desdobra no elenco de medidas regulamentadoras da Carta Constitucional. Algumas já consignadas e outras aguardando regulamentação determinam à gestão do sistema de saúde atitudes proativas no sentido de, senão resolver de imediato o problema, ao menos, dar indícios mais efetivos para o seu enfrentamento. Não é isso que parece ocorrer.

Para dar conta dessas lacunas, a reversão dos agravos decorrentes da relação saúde-trabalho depende da intervenção, por parte das estruturas de saúde pública, na sua vertente de vigilância em saúde. É somente por ela que se pode efetivamente transformar a realidade, intervindo nos processos, ambientes e condições de trabalho. Contudo, essa modalidade de ação, ainda que seja uma necessidade coerente com o modelo de saúde que prioriza a prevenção, conforme o art. 198. da Constituição Federal/88, não faz parte da agenda de prioridades dos gestores do SUS. Pode-se dizer que

A gestão do SUS usualmente atende a necessidades que dizem respeito aos efeitos dos problemas de saúde, e, não, às suas causas. O fato reproduz o modelo de saúde pré-constitucional, centrado na atenção à doença. A contradição com o chamado modelo preventivista constitucional se deve à maior visibilidade da assistência médica e hospitalar curativa em que a gestão é impelida a dar resposta. Daí, a vigilância da saúde e, também, a atenção primária em saúde serem relegadas a um plano secundário na mídia, junto à própria população, no financiamento e, em consequência, na própria gestão do SUS.

Muito do atendimento às necessidades obedece a uma ordem político-clientelística, em que a gestão do SUS se comporta como balcão de atendimento, como cumpridora de compromissos de campanhas eleitorais e com muita cautela nos enfrentamentos com o poder econômico - situação inevitável no caso da ST (AGUIAR, 2015AGUIAR, L. D. B. C.; VASCONCELLOS, L. C. F. A gestão do Sistema Único de Saúde e a Saúde do Trabalhador: o direito que se tem e o direito que se perde. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 830-840, jul./set. 2015. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v39n106/0103-1104-sdeb-39-106-00830.pdf>. Acesso em: 15 ago. 2016.
http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v39n106/01... ). As influências exercidas pelos setores com força de pressão sobre o Poder Executivo, como os setores produtivos que participam das atividades econômicas da região de abrangência, impõem à gestão do SUS um silêncio obsequioso em relação à ST. Os movimentos organizados com poder de mobilização social, apoiados por redes de solidariedade e mídia, também obtêm maior atenção da gestão, embora o movimento sindical tenha perdido o protagonismo da luta política, em anos recentes.

Gestão do SUS e necessidades em saúde

Ao considerar que à gestão do SUS, em todas as esferas federativas de atuação, cabe atender às necessidades em saúde, na área de ST o comportamento da gestão é incoerente com a própria ideologia que deu origem à concepção e criação do SUS, fortalecendo na população o sentimento de que suas necessidades em saúde se concentram no hospital e na medicina.

Na perspectiva do SUS, necessidades em saúde articulam a ampliação do direito de cidadania com as políticas econômicas e sociais que definem os determinantes do processo saúde-doença.

Em virtude das características estruturais do SUS, especialmente por força de ser único (unicidade do sistema) em uma república federativa, impõe-se à gestão regras de organização e funcionamento estabelecidas por meio de consensos e pactos entre as esferas federativas. A partir dos pactos interfederativos, cabe à gestão implementar ações e serviços coerentes com a doutrina e organização do SUS. Balizadas pela CF/88, os eixos doutrinários e organizacionais são regulamentados primeiro pelas Leis Orgânicas da Saúde (Leis nº 8.080 e 8.142, ambas de 1990) e, desde então, pelas normas e portarias emanadas das instâncias de pactuação. A legislação complementar que ordena o SUS, em um primeiro momento estabelecida por Normas Operacionais, é pactuada por representantes do executivo federal (Ministério da Saúde), estadual (Conselho Nacional de Secretários de Saúde - Conass) e municipal (Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde - Conasems) em comissões intergestoras (tripartite e bipartite), atualmente estabelecidas pelo Decreto nº 7.508, de 28/06/2011.

Paim e Teixeira (2007, P. 1220)PAIM, J. S.; TEIXEIRA, C. F. Configuração institucional e gestão do Sistema Único de Saúde: problemas e desafios. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, supl., p. 1819-1829, 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/csc/v12s0/05.pdf>. Acesso em: 19 abr. 2016.
http://www.scielo.br/pdf/csc/v12s0/05.pd... ao discorrer sobre "nós críticos relativos ao desenho (estrutura organizacional) e ao processo de gestão do SUS" observam a necessidade de retomar o projeto da Reforma Sanitária brasileira. Destacam como nós críticos: ausência de consenso de sua missão; divergências político-partidárias nas relações intragovernamentais, com utilização dos serviços de saúde para reprodução do clientelismo; gestão amadora em todos os níveis; dificuldade de articulação com as instituições gestoras de políticas na área econômica e social; e, entre outros,

É taxativa a determinação da CF/88, em seu art. 200, que ao SUS compete executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de ST; e colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho. Na Lei nº 8.080/90, o art. 7º define as diretrizes organizacionais do art. 198 da CF/88. Em seu inciso VII se lê: 'utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação programática'. Ora, se os indicadores epidemiológicos relacionados aos agravos do trabalho, embora dramáticos, não sensibilizam a gestão, mesmo com a ênfase da lei, cabe analisar as possíveis razões que permeiam um comportamento em que um direito que se tem, ao sabor da gestão, é o mesmo direito que se perde (AGUIAR; VASCONCELLOS, 2015AGUIAR, L. D. B. C.; VASCONCELLOS, L. C. F. A gestão do Sistema Único de Saúde e a Saúde do Trabalhador: o direito que se tem e o direito que se perde. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 830-840, jul./set. 2015. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v39n106/0103-1104-sdeb-39-106-00830.pdf>. Acesso em: 15 ago. 2016.
http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v39n106/01... ).

As normas de gestão do SUS

A institucionalização dos preceitos constitucionais na implementação do SUS ocasionou extensa normatização de regulação e ordenamento para a sua consolidação. O processo iniciou-se nos anos 1990 com as Normas Operacionais Básicas (NOB's), instrumentos fundamentais de organização e financiamento do SUS. A primeira NOB dispôs sobre a política de financiamento do SUS, mantendo a cultura 'inampsciana' do modelo anterior de pós-pagamento de ações e serviços. Em 1993 foi emitida a NOB-SUS 01/93, que avançou na descentralização, nas transferências de recursos 'fundo a fundo' e nas Comissões Bipartite e Tripartite como fóruns de pactuação intergestores. A NOB 01/96 adotou a Programação Pactuada Integrada (PPI), buscando fortalecer a pactuação entre as esferas de governo, e implementou o financiamento das ações de atenção básica. Em 2001, a Norma Operacional de Assistência à Saúde (Noas) 01/2001 ordena a regionalização como estratégia de aperfeiçoamento da descentralização, com o Plano Diretor de Regionalização (PDR). A Noas 01/2002 objetivou o aperfeiçoamento da primeira. Em nenhuma dessas normas houve a mínima preocupação de vincular ações e serviços ao modelo de desenvolvimento e sistemas produtivos e, consequentemente, às questões de ST (AGUIAR, 2015AGUIAR, L. D. B. C.; VASCONCELLOS, L. C. F. A gestão do Sistema Único de Saúde e a Saúde do Trabalhador: o direito que se tem e o direito que se perde. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 830-840, jul./set. 2015. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v39n106/0103-1104-sdeb-39-106-00830.pdf>. Acesso em: 15 ago. 2016.
http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v39n106/01... ).

Em 2006, surge o Pacto pela Saúde como grande normativa com a marca de PACTO e considerando as necessidades em saúde.

Entretanto, ao contrário de outras situações de saúde, a ST foi mais uma vez desconsiderada no Pacto.

Como novo instrumento de gestão (compartilhada) do SUS, o Pacto pela Saúde prevê uma revisão anual para o atendimento às necessidades de saúde da população e reitera o compromisso com o controle social enfrentando os desafios para a consolidação do sistema.

O Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, que regulamentou a Lei nº 8.080/90, dispôs sobre o planejamento e assistência da saúde e estabeleceu o Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (Coap) como um novo instrumento de articulação interfederativa, até hoje incipiente.

Como demonstrativo desse contingente normativo, retratado no quadro 1, são apresentadas as normas emitidas no período de 1991 a 2013, com vistas à operacionalização da gestão do SUS. Nele faz-se referência às ações de saúde e de vigilância, em geral, confrontadas com as de ST.

Observa-se que, objetivamente, só se pactuam resultados para a ST, a partir de 2009, na linha de notificação de agravos sem qualquer exigência de intervenção sobre os fatores determinantes dos mesmos.

Como exemplo da negligência com a ST, por parte da gestão, observa-se que desde a Noas 01/2001, a encomenda de um panorama epidemiológico mais robusto sobre a mortalidade infantil e materna mostrava uma intenção mais determinada da gestão, com o objetivo de preparar ações mais contundentes para enfrentar o problema. Taxas e proporções diversas sobre morte infantil e materna pactuadas davam o tom do enfrentamento. A redução da mortalidade infantil e materna no País, desde então, por certo, foi fruto dessa atitude da gestão do SUS no tocante ao problema (BRASIL, 2014______. Ministério da Saúde. Saúde Brasil 2013: uma análise da situação de saúde e das doenças transmissíveis relacionadas à pobreza. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_brasil_2013_analise_situacao_saude.pdf> Acesso em: 11 ago. 2016.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ). Não se pode dizer o mesmo da ST, apesar desta ter merecido menção constitucional específica, além de detalhada e extensa na Lei nº 8.080/90, ao contrário da saúde da mulher e da criança, não inscrita na Constituição Federal/88. São vários os exemplos de indicadores, metas, ações e serviços pactuados para as mais diversas situações de saúde, sem que a ST seja contemplada de forma mais incisiva e capaz de atender ao que deveria ser realizado (AGUIAR, 2015AGUIAR, L. D. B. C.; VASCONCELLOS, L. C. F. A gestão do Sistema Único de Saúde e a Saúde do Trabalhador: o direito que se tem e o direito que se perde. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 39, n. 106, p. 830-840, jul./set. 2015. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v39n106/0103-1104-sdeb-39-106-00830.pdf>. Acesso em: 15 ago. 2016.
http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v39n106/01... ).

Observa-se que a gestão do SUS, nas instâncias de pactuação, efetua escolhas do que deve ou não deve ser operacionalizado. No caso da ST, a normatização anda lentamente e reflete o embate na Assembleia Constituinte em relação ao tema. Sonia Fleury observa a dificuldade na "[...] tentativa de colocar mais claramente na Constituição Federal os direitos em relação à saúde do trabalhador, dos quais não entrou quase nada" (BRASIL, 2006ABRASIL. Ministério da Saúde. A construção do SUS: histórias da Reforma Sanitária e do Processo Participativo. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006a. Disponível em: <https://drive.google.com/drive/folders/0Byg8dL3SJe6gfjFzaVN2Vk9hNzBMZ1VuV284TC1oQlVVQW1PVlk1aEE0WGNnczJYdUhyd2s>. Acesso em: 15 ago. 2016.
https://drive.google.com/drive/folders/0... , P. 93-94). Contudo, apesar da polêmica, a ST foi consignada na CF/88 e ganhou destaque na legislação regulamentadora.

A Lei nº 8.080/90 aborda a ST com um detalhamento que não faz para outras áreas da saúde pública. As atribuições, inseridas no art. 6º, § 3º, baseiam-se no conceito de que a ST compreende um conjunto de ações de vigilância epidemiológica e sanitária, promoção, proteção, recuperação, reabilitação e que os trabalhadores se submetem a riscos e agravos oriundos das condições de trabalho. São oito incisos que dão conta desse espectro de abrangência.

Nos incisos de ST, observam-se atribuições interconectadas que, a priori, dariam conta das necessidades da área, caso as metas houvessem sido pactuadas nas instâncias de gestão do SUS e fossem viabilizadas em sua capacidade operacional. Ocorre que as iniciativas da gestão foram, em sua grande maioria, cartas de intenções, na forma de planos e políticas, insuficientes para gerarem ações concretas na rede SUS.

Entre os planos e políticas específicas de ST, destacam-se a Norma Operacional de Saúde do Trabalhador (Nost) (Portaria MS nº 3.908, de 30 de outubro de 1998). A Nost estabelecia orientações e definia o elenco mínimo de ações para municípios, estados e DF, habilitados nas condições de gestão previstas na NOB-SUS 01/96. A Nost foi superada pelas pactuações que vieram na sequência permanecendo como carta de intenções. Quase nada do que propunha foi efetivamente implementado.

Outra carta de intenções foi a Portaria MS nº 3.120, de 01/07/1998, que aprovou a Instrução Normativa de Vigilância em Saúde do Trabalhador no SUS. Embora ela sirva como parâmetro, até hoje, para as ações de Vigilância em Saúde do Trabalhador (Visat), esta não foi ainda implementada no SUS de forma sistemática.

Além dessas, merece destaque a promulgação recente de duas políticas: a Política Nacional de Segurança e Saúde no Trabalho (PNSST) (Decreto nº 7.602, de 7 de novembro de 2011); e a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora - PNSTT (Portaria nº 1.823, de 23 de agosto de 2012). Considerando a determinação constitucional de inserção da ST no SUS, parece equivocado existirem duas políticas para a área.

Uma das escassas iniciativas operacionais da área de ST foi a constituição da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (Renast) (Portaria GM/MS nº 1.679, de 19 de setembro de 2002) (BRASIL, 2002). Seu objetivo foi a criação de uma rede articuladora de ações, legitimando e dando visibilidade aos serviços já existentes no SUS (LEÃO; VASCONCELLOS, 2011LEÃO, L. H. C.; VASCONCELLOS, L. C. F. Rede nacional de atenção integral à saúde do trabalhador (Renast): uma rede que não enreda. In: VASCONCELLOS, L. C. F.; OLIVEIRA, M. H. B. (Org.). Saúde, trabalho e direito: uma trajetória crítica e a crítica de uma trajetória. Rio de Janeiro: Educam, 2011. p. 453-489.). Modificada pelas Portarias GM/MS nº 2.437, de 7 de dezembro de 2005, e nº 2.728, de 11 de novembro de 2009, a Renast vigora até hoje, tendo como serviços os Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (Cerest).

Hoje existem no Brasil 210 Cerest (MACHADO, 2013MACHADO, J. M. H. et al. 2º Inventário de Saúde do Trabalhador 2010-2011: Acompanhamento da Rede Nacional de Atenção Integral em Saúde do Trabalhador, 2010-2011. Brasília, DF: Ministério da Saúde , 2013. Disponível em: <http://renastonline.ensp.fiocruz.br/sites/default/files/arquivos/recursos/Inventario%20RENAST%202010-2011.pdf>. Acesso em: 15 ago. 2016.
http://renastonline.ensp.fiocruz.br/site... ). Embora incrementados nos últimos anos, com repasse de recursos rubricados, as metas dos Cerest normalmente restringem-se a notificações de agravos. A relação dos Cerest com a gestão do SUS, principalmente no nível local, exibe tensões permanentes na utilização dos recursos e no próprio entendimento de sua missão.

São muitos os recursos acumulados e intocados, por razões que não têm justificativa plausível diante das necessidades para a área.

O elenco de atribuições estabelecidos para os Cerest é vasto e está muito aquém de impulsionar a ST no SUS sem que as pactuações da gestão façam cumprir a missão dos serviços, exigindo indicadores efetivos de execução de ações, especialmente de vigilância. No rol de atribuições dos Cerest, capazes de gerar esses indicadores, encontram-se na PNSTT: intervenção nos processos e ambientes de trabalho; produção de tecnologias de intervenção, de avaliação e de monitoramento das ações de Visat; controle e avaliação da qualidade dos serviços e programas de ST, nas instituições e empresas públicas e privadas; planejamento conjunto entre as vigilâncias; atualização e/ou revisão dos códigos de saúde; notificação compulsória e investigação obrigatória dos acidentes de trabalho graves, com óbito e intoxicações por agrotóxicos; disponibilização e divulgação das informações em meios eletrônicos, boletins, cartilhas, impressos, vídeos, rádio e demais instrumentos de comunicação e difusão; inclusão da comunidade e do controle social nos programas de capacitação e educação permanente em ST; capacitação para aplicação de protocolos e linhas de cuidado em ST, incluindo a vigilância de agravos, de ambientes e de processos de trabalho; capacitação voltada para o movimento social, movimento sindical e controle social; articulação entre os serviços e instituições de pesquisa e universidades, com envolvimento de toda a rede de serviços do SUS na construção de saberes, normas, protocolos, tecnologias e ferramentas; desenvolvimento de projetos de pesquisa-intervenção que possam ser estruturantes para a ST no SUS (BRASIL, 2012).

A despeito do imenso rol de atribuições estabelecidos na Política, a indiferença operacional continua sendo a tônica da gestão do sistema.

A Lei nº 8.080/90, regulamentadora da CF/88, em seus oito incisos, bem demonstra o quanto as necessidades em ST são desconsideradas, mais de duas décadas e meia depois, ainda carecem de uma posição mais incisiva e responsável da gestão do SUS para com a área.

Conclusões

Fica patente a lacuna existente no que tange ao desenvolvimento de ações de ST no SUS. Desde a CF/88, que é taxativa ao atribuir a execução de ações de ST ao SUS (em seu art. 200), passando pela Lei nº 8.080/90 que esbanja atribuições de ST ao SUS (conforme visto no quadro 2) e chegando à profusão de planos e políticas que continuam sendo promulgadas, não se observa indícios operacionais de atendimento às necessidades de ST. Se as esferas decisórias de gestão do SUS exigem apenas a notificação de agravos relacionados ao trabalho, sem exigências de intervenção sobre suas causas, fica inviabilizado o controle e prevenção desses agravos, perpetuando o ciclo de doenças e mortes dos trabalhadores brasileiros. Se os profissionais de ST, especialmente nos Cerest, são convocados pela gestão apenas a notificar agravos, acabam por negligenciar a execução de ações que possam, efetivamente, mudar o panorama da relação saúde-trabalho no País.

Referências

Datas de Publicação

Histórico