RESUMO

A Matriz de Indicadores desenvolvida pelo Projeto de Avaliação de Desempenho de Sistemas de Saúde tornou-se marco de referência no País. A partir da implantação do Pacto pela Saúde no Sistema Único de Saúde (SUS) e seus sucedâneos, sistematizam-se os indicadores empregados para avaliação e acompanhamento do desempenho do SUS, no período de 2007 a 2015, que são classificados segundo o quadro teórico-conceitual do projeto. Verifica-se a existência ou não de indicadores para as diversas dimensões e sua relevância para a avaliação do desempenho do SUS.

PALAVRAS-CHAVE:
Avaliação de serviços de saúde; Indicadores básicos de saúde; Avaliação de desempenho profissional

ABSTRACT

The Indicator Matrix developed by the Project Health Systems Performance Evaluation became benchmark in the country. After the implementation of the Pact for Health System in the Unified Health System (SUS), and their successors, the indicators used to assess and monitor the performance of the SUS, from 2007 to 2015, are systematized and classified according to the theoretical and conceptual framework of the project. The presence or absence of indicators for the various dimensions and their relevance for evaluating the performance of the SUS is discussed.

KEYWORDS:
Health services evaluation; Health status indicators; Employee performance appraisal

Introdução

A partir da publicação do relatório da Organização Mundial da Saúde (OMS) no ano 2000 (WHO, 2000WORLD HEALTH ORGANIZATION. Health systems: improving performance. Geneva: WHO, 2000.), a avaliação de desempenho de sistemas de saúde é colocada no centro do debate. Embora a divulgação do ordenamento do desempenho e a metodologia tenham sido bastante criticadas, a OMS protagonizou amplo processo de consulta, discussão e proposições metodológicas nos níveis nacional, regional e internacional (VIACAVA , 2004VIACAVA, F. et al. Uma metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n. 3, p. 711-724, 2004.).

No Brasil, no âmbito acadêmico, chegou-se a um consenso quanto à importância da avaliação do desempenho, resultando na elaboração de um quadro teórico-conceitual, proposto pelo Projeto de Avaliação de Desempenho de Sistemas de Saúde (Proadess), que permitisse compreender quais e como se inter-relacionam os fatores que influenciam a eficiência, a efetividade e a equidade no desempenho do Sistema Único de Saúde (SUS) com a finalidade de subsidiar a formulação de políticas e monitorar as desigualdades no acesso e na qualidade dos serviços recebidos.

Inspirado nas propostas canadense, australiana, inglesa e da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas), o quadro teórico-conceitual do Proadess é composto por dimensões e subdimensões, estas últimas, operacionalizadas por indicadores de saúde, socioeconômicos, demográficos e de desempenho (VIACAVA , 2004VIACAVA, F. et al. Uma metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n. 3, p. 711-724, 2004.). A definição dos indicadores ainda considerou a experiência nacional da Rede Interagencial de Informação para a Saúde (Ripsa) e a disponibilidade de informações (VIACAVA , 2012VIACAVA, F. et al. Avaliação de Desempenho de Sistemas de Saúde: um modelo para análise. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 4, p. 921-934, 2012.). Assumindo como pressuposto conceitual e analítico central a equidade, as dimensões propostas para a avaliação compreendem os determinantes sociais da saúde: ambientais, socioeconômicos, demográficos, comportamentais e biológicos; as condições de saúde da população: morbidade, estado funcional, bem-estar e mortalidade; e o sistema de saúde, que contempla tanto sua condução, estrutura, financiamento e recursos como seu desempenho - efetividade, acesso, eficiência, respeito aos direitos do paciente, aceitabilidade, continuidade, adequação e segurança (figura 1).

A construção do SUS em consonância com os princípios de equidade, integralidade e qualidade buscou alicerce na descentralização da gestão e hierarquização do cuidado, estratégia que sempre requereu a articulação entre os três níveis de governo e a constituição de redes de atenção (RIBEIRO; BARROS, 2010RIBEIRO, P.; BARROS, E. Regionalização e coordenação intergovernamental. In: UGÁ, M. A. et al. A gestão do SUS no âmbito estadual: o caso do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2010. p. 59-68.). O arcabouço normativo do SUS teve como objetivo buscou fortalecer tais estratégias; contudo, ao longo do tempo, foram privilegiados determinado nível de governo e distintos instrumentos de planejamento, pactuação e avaliação. Nessa evolução, no âmbito governamental, iniciativas de avaliação do desempenho do sistema foram gestadas e implementadas. No bojo dessas iniciativas, vale destacar o Pacto pela Atenção Básica (PAB), instituído em 1998, mas vigorando de fato a partir de 2002 com a Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas), cujos indicadores foram divulgados segundo municípios, regiões de saúde e estados, embora diferentes listas de indicadores tenham sido definidas a cada ano (VIANA; LIMA; FERREIRA, 2010VIANA, A. L. D.; LIMA, L. D.; FERREIRA, M. Condicionantes estruturais da regionalização na saúde: tipologia dos Colegiados de Gestão Regional. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 5, p. 2317-2326, 2010.).

Entre 2003 e 2005, a partir de um diagnóstico de engessamento e excesso de regras normatizando o SUS, burocratização das relações intergovernamentais e críticas à grande fragmentação da transferência de recursos, propõe-se nova forma de política, gestão e financiamento, apresentando, entre outras, a necessidade de critérios mais justos de repartição dos recursos, novas formas de transferência, definição de metas e objetivos de saúde, além da avaliação das ações de saúde oferecidas (LIMA; QUEIROZ, 2012LIMA, L. D. et al. Descentralização e regionalização: dinâmica e condicionantes da implantação do Pacto pela Saúde no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 7, p. 1903-1914, 2012.).

Em 2006, como possível desdobramento desse diagnóstico, o Pacto pela Saúde (PS) aprovado nas distintas instâncias é divulgado com três componentes: (i) Pacto pela Vida, conjunto de compromissos sanitários considerados prioritários, compromisso assumido de forma tripartite; (ii) Pacto de Gestão, que objetiva valorizar a relação solidária entre gestores, definindo diretrizes e responsabilidades expressas em Termos de Compromisso de Gestão; e (iii) Pacto em Defesa do SUS, que reflete os compromissos entre os gestores com a consolidação do processo de Reforma Sanitária e articula ações que visam a qualificar e assegurar o SUS como política pública (BRASIL, 2006A______. Ministério da Saúde. Portaria nº 399, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o pacto pela saúde 2006 - Consolidação do SUS e aprova as diretrizes operacionais do referido pacto. Diário Oficial [da] União. Brasília, DF, 22 fev. 2006a. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2006/prt0399_22_02_2006.html>. Acesso em: 23 jan. 2017.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... , ^2006B______. Ministério da Saúde. Portaria nº 699, de 30 de março de 2006. Regulamenta as Diretrizes Operacionais dos Pactos Pela Vida e de Gestão. Diário Oficial [da] União. Brasília, DF, 30 mar. 2006b. Disponível em: <http://dab.saude.gov.br/docs/legislacao/portaria699_30_03_06.pdf>. Acesso em: 23 jan. 2017.). No bojo do PS, criam-se novos critérios de regionalização, conformação de regiões e macrorregiões e pactuação de diretrizes e metas por estados e municípios, visando a melhorar a gestão, o acesso, os serviços e a condição de saúde da população.

O PS trouxe ainda uma série de avanços na organização do sistema de saúde e ferramentas para a negociação consensual entre os gestores, diferenciando-se de instrumentos anteriores. Assim, foram instituídos mecanismos de governança regional por meio das Comissões de Gestão Regional (CGRs), agenda de prioridades contendo objetivos, indicadores e metas, estas últimas, a serem pactuadas pelos gestores das esferas municipal, estadual e união. Sob o escopo da organização do sistema de saúde, o PS considera a dinâmica e diversidade das características do território, a complementaridade entre as regiões, enfatizando a condução estadual e regional, limitando a federal e fortalecendo a regionalização. A necessidade dos municípios, principalmente os de menor porte e complexidade assistencial, promoverem o acesso de sua população aos serviços localizados em outros municípios assim como a participação de representantes do estado na discussão e definição das referências regionais para a assistência, contribuiu fortemente para a implantação e consolidação dos CGRs. (VIANNA; LIMA, 2013VIANNA, R. P.; LIMA, L. D. Colegiados de Gestão Regional no estado do Rio de Janeiro: atores, estratégias e negociação intergovernamental. Physis, Rio de Janeiro, v. 23, n. 4, p. 23-27, 2013.).

A adesão ao PS é formalizada por estado ou município, por meio da assinatura do Termo de Compromisso de Gestão, acarretando transferência de poderes e responsabilidades ao gestor local, sem a obrigatoriedade do compromisso de toda a região de saúde. Contudo, a pactuação de indicadores e metas de melhorias deve ser realizada por todos os municípios, estados, Distrito Federal e União.

A adesão ao PS por estados e municípios ocorreu de modo gradual a partir de 2006, e até setembro de 2010 todos os estados e 3.789 municípios haviam aderido ao Pacto, representando 68,1% dos municípios do País (LIMA , 2012LIMA, L. D. et al. Descentralização e regionalização: dinâmica e condicionantes da implantação do Pacto pela Saúde no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 7, p. 1903-1914, 2012.).

Em 2011, é publicado o Decreto nº 7.508, que regulamenta a Lei nº 8.080, substituindo a edição de portarias ministeriais com Normas Operacionais e Pactos. Tal decreto reafirma o caráter regional e hierarquizado do sistema de saúde, cria instrumentos e ferramentas para fortalecer o planejamento, a organização, a gestão e o controle do SUS, dentre eles: a Relação Nacional de Serviços de Atenção à Saúde (Renases), o Mapa da Saúde e o Contrato Organizativo de Ação Pública (Coap). Altera a designação de Comissão de Gestão Regional para Comissão Intergestores Regional (CIR). Além disso, mantém a sistemática de pactuação de metas de indicadores de saúde a serem atingidas e cria uma série de novas ferramentas e obrigações para os entes federados (BRASIL, 2011BRASIL. Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências. Diário Oficial [da] União. Brasília, DF, 28 jun. 2011. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/decreto/D7508.htm>. Acesso em: 23 jan. 2017.
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_at... ).

Diretrizes, novos objetivos, metas e indicadores de saúde foram definidos. Inicialmente, de transição para o Coap e, posteriormente, a partir do novo Plano Nacional de Saúde (PNS), discutido, emendado e aprovado pelo Conselho Nacional de Saúde para o período 2012-2015. Ao contrário do PS - com o qual estados e municípios se comprometeram rapidamente, e ao fim de quatro anos apenas um estado não o tinha feito -, findo 2014, após quatro anos de Coap, apenas os estados do Ceará e Mato Grosso do Sul haviam assinado esse contrato.

Avaliação e pactuação de indicadores de desempenho: algumas considerações

A política e as prioridades propostas pela gestão federal contidas no PNS e definidas de forma tripartite compuseram os eixos prioritários do PS - Pactos pela Vida, de Gestão e em Defesa do SUS -, que vigorou de 2007 a 2011. O Ministério da Saúde (MS) propôs os indicadores, o método de cálculo e a meta, cujo valor de referência foi definido em portaria específica, definindo, a cada biênio, o percentual de avanço ou valor fixo a ser alcançado por indicador (BRASIL, 2007______. Ministério da Saúde. Portaria nº 91, de 10 de janeiro de 2007. Regulamenta a unificação do processo de pactuação de indicadores e estabelece os indicadores do Pacto Pela Saúde, a serem pactuados por Municípios, Estados e Distrito Federal. Diário Oficial [da] União. Brasília, DF, 10 jan. 2007. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2007/prt0091_10_01_2007.html>. Acesso em: 23 jan. 2017.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ). Por sua vez, o município pactua o valor que considerar adequado. O Estado pactua suas metas segundo sua gestão e o resultado dos valores propostos pelos municípios. O sistema de informação (Sispacto) deve ser alimentado pelos municípios e, posteriormente, pelos estados a partir dos valores propostos e pactuados nas CGRs e Comissão Intergestores Bipartite (CIB).

O componente Pela Vida do PS tem definidas onze prioridades: (i) atenção à saúde do idoso; (ii) controle do câncer do colo de útero e de mama; (iii) redução da mortalidade infantil e materna; (iv) fortalecimento da capacidade de resposta às doenças emergentes e endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária, influenza, hepatite e Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids); (v) promoção da saúde; (vi) fortalecimento da atenção básica; (vii) saúde do trabalhador; (viii) saúde mental; (ix) responsabilidades gerais; (x) atenção integral às pessoas em situação de risco ou violência; e (xi) saúde do homem.

Para o período 2012-2015, foram definidas treze diretrizes nacionais: (i) Garantia do acesso a serviços de qualidade mediante aprimoramento da política de atenção básica e da atenção especializada; (ii) Aprimoramento da rede de urgência e emergência - Unidade de Pronto Atendimento (UPA), Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu), prontos-socorros e centrais de regulação -, articulada às outras redes de atenção; (iii) Promoção da atenção integral à saúde da mulher e da criança - Rede Cegonha; (iv) Fortalecimento da rede de saúde mental com ênfase no enfrentamento do crack e outras drogas; (v) Garantia da atenção integral à saúde da pessoa idosa e dos portadores de doenças crônicas - ações de promoção e prevenção; (vi) Implementação do subsistema de atenção à saúde indígena articulado com o SUS; (vii) Redução dos riscos e agravos à saúde da população por meio das ações de promoção e vigilância em saúde; (viii) Garantia da assistência farmacêutica no âmbito do SUS; (xi) Contribuição à formação, alocação, qualificação, valorização e democratização das relações do trabalho dos profissionais de saúde; (xii) Implementação de novo modelo de gestão e instrumentos de relação federativa; e (xiii) Qualificação de instrumentos de execução direta, com geração de ganhos de produtividade e eficiência para o SUS.

Dentre as treze diretrizes, duas não tiveram definidos indicadores e não foram objeto de pactuação: (ix) Aprimoramento da regulação e da fiscalização da saúde suplementar e (x) Fortalecimento do complexo produtivo e de ciência, tecnologia e inovação em saúde.

Considerando a evolução das políticas de descentralização e regionalização do SUS, suas principais normas a partir da década de 1990 e a implantação do PS, este artigo examina os indicadores empregados na avaliação e acompanhamento do desempenho do SUS no período entre 2006 e 2014 e os classifica segundo o quadro teórico-conceitual do Proadess (figura 1).

Aspectos metodológicos

Trata-se de estudo exploratório calcado em análise documental e informações disponíveis de acesso livre. O ponto de partida do estudo foi 2006, ano de publicação do PS. No intervalo entre 2006 - 2015, foram levantados os indicadores propostos pelo SUS nos diferentes períodos desde a publicação do PS, informando os períodos em que vigoraram. Foram, assim, incluídos todos os indicadores pactuados pelo SUS nas três diferentes fases: (i) Pacto pela Saúde, com seus componentes pela Vida, Pacto de Gestão e Pacto em Defesa do SUS (2006 a 2011); (ii) Transição Pacto - Coap (2012); e (iii) Rol de Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores 2013 - 2015 (Rol). Tal recorte se justifica pelo entendimento que o PS de 2006 e suas várias listagens de indicadores propostos entre 2007 e 2011; o Pacto de Transição para o Coap que vigorou em 2012; e o Rol de Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores no período entre 2013 - 2015 são responsáveis pela consolidação da pactuação de desempenho a ser obtida.

O quadro conceitual do Proadess (figura 1), suas dimensões e conceitos subjacentes foram empregados com a finalidade de classificar cada indicador dos pactos. Posteriormente, os indicadores do SUS e aqueles definidos pelo Proadess foram comparados com o objetivo de identificar semelhanças, lacunas e contradições, visando a contribuir para o aprimoramento das iniciativas de avaliação do desempenho. Para classificação da dimensão na qual o indicador se inseria, consideraram-se as próprias definições do Proadess. Os indicadores relacionados foram classificados nesse quadro conceitual pelas autoras, profissionais com experiência em saúde pública, avaliação de serviços e sistema de informação. Tal classificação foi realizada de forma independente, sendo seu resultado posteriormente comparado e discutido. As dúvidas e as divergências não consensuadas foram resolvidas com base em consulta a especialista ad hoc com experiência no tema.

Resultados: os indicadores de acompanhamento do desempenho do SUS

Para o enfrentamento das prioridades que vigoraram no período entre 2007 e 2011, definiram-se diversos objetivos, indicadores e metas, que variaram nos diferentes anos. Com base no levantamento realizado, em 2007 foi publicada relação com 54 indicadores e parâmetros, metas nacionais e valores referências (BRASIL, 2007A______. Ministério da Saúde. Portaria nº 91, de 10 de janeiro de 2007. Regulamenta a unificação do processo de pactuação de indicadores e estabelece os indicadores do Pacto Pela Saúde, a serem pactuados por Municípios, Estados e Distrito Federal. Diário Oficial [da] União. Brasília, DF, 10 jan. 2007. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2007/prt0091_10_01_2007.html>. Acesso em: 23 jan. 2017.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ). Desses indicadores, oito haviam sido utilizados anteriormente no PAB. Essa relação foi utilizada para pactuação em 2008 e 2009 e incluiu indicadores, entre principais e complementares, referentes ao Pacto Pela Vida e ao Pacto de Gestão (quadro 1).

Em 2010 e 2011, houve nova proposta para o biênio, que modificou alguns objetivos e vários indicadores do período anterior. Posteriormente, para o processo de pactuação de 2011, foram acrescentados dois indicadores à lista anterior, referentes à saúde bucal. Igualmente, foram definidos parâmetros e metas para esses conjuntos de indicadores (quadro 1).

Entretanto, em 2011, uma nova política de gestão foi definida, na qual foram traçados novos eixos e definidas treze diretrizes e não mais prioridades, como nos anos anteriores, objetivando alinhamento com outras ferramentas de planejamento governamental, dentre elas o Plano Plurianual (PPA). Para acompanhar a evolução dos novos objetivos, inicialmente foram relacionados 31 indicadores denominados 'Transição Pacto pela Saúde e Coap', vigente em 2012. Ao fim, após discussão na comissão tripartite ao longo do ano de 2012 e parte de 2013, foi publicado o Rol de Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores para o período 2013 - 2015, sumariamente referido como 'Rol' (quadro 1).

Os indicadores propostos pelo SUS desde o PS, e classificados segundo as dimensões e subdimensões do Proadess, são apresentados no quadro 2, onde foram assinalados, ainda, o ano de vigência, a norma estabelecida pelo MS e se pertencem à Matriz do Proadess e sua classificação (quadro 2). Entre 2007 e 2013, foram definidas cinco diferentes relações com 116 indicadores. Chama a atenção que apenas dez, i.e., menos que 10% dos 116 indicadores, permaneceram ao longo de todo o período, marcados com fundo cinza (quadro 2). Destes, dois estiveram presentes desde o PAB: a taxa de mortalidade infantil agregada ou pelos componentes neonatal e pós-neonatal e a cobertura por atenção básica ou Estratégia Saúde da Família. Dentre os indicadores propostos no Rol, 21 já haviam sido utilizados anteriormente, continuadamente ou em anos variados. Contudo, algumas vezes, o método de cálculo foi modificado, prejudicando a capacidade de comparação temporal.

Cabe ressaltar a dificuldade para classificar alguns desses indicadores, em particular os que se referem a processos de trabalho, objeto de incentivo da política de saúde, tais como implantação de serviços ou programas, investigação de óbitos maternos, infantis e fetais, encerramento de vigilância epidemiológica de doenças de notificação, municípios que executam ações de vigilância sanitárias consideradas necessárias, dentre outros. Apesar disso, esses indicadores foram classificados como indicadores de recursos na dimensão estrutura dos sistemas de saúde (quadro 2).

No exame dos indicadores do Rol (2013 - 2015), também à luz do quadro conceitual do Proadess (quadro 2), sua classificação nas distintas dimensões e subdimensões revelou que: os Determinantes da Saúde contam com um indicador relativo a fatores ambientais, qualidade da água; a Condição de Vida da População está presente com três indicadores da subdimensão de mortalidade; a Condução tem um indicador referente ao Plano de Saúde; e; em Estrutura, na subdimensão recursos, foram classificados doze indicadores referentes a ações de vigilância e aos sistemas de informação, como investigação de óbitos materno, infantil e fetal, mulheres em idade fértil, causas básicas definidas no Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), prazo de encerramento de doenças de notificação compulsória, notificação de agravos à saúde do trabalhador, implantação de serviço de notificação de violências, educação permanente e outros.

A dimensão Desempenho dos Serviços de Saúde foi a que contou com o maior número de indicadores, classificados nas subdimensões Efetividade, com sete; Acesso com 15 e Adequação com oito indicadores (quadro 2). Por outro lado, há lacunas na inserção de indicadores no quadro conceitual do Proadess devido à ausência de indicadores do Rol para monitorar algumas dimensões ou subdimensões. Detendo-nos na dimensão do Desempenho dos Serviços de Saúde, as subdimensões Eficiência, Respeito aos Direitos das Pessoas, Aceitabilidade, Continuidade e Segurança do paciente estão completamente despovoadas. Contudo, comparando com os indicadores apresentados no portal do Proadess (www.proadess.icict.fiocruz.br), pode-se, ainda, dimensionar a dificuldade de construir indicadores para algumas dessas subdimensões, em grande parte, por falta de fonte de informação.

Discussão

Ao longo do período em estudo, de 2007 a 2015, foram relacionados 116 indicadores pelos distintos pactos do SUS. Em 2012, partindo de uma relação com 101 deles, foram discutidos os indicadores que substituiriam os de transição para Coap. Por fim, em 2013, entra em vigor o Rol de Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores 2013 - 2015 (BRASIL, 2013______. Ministério da Saúde. Resolução nº 5, de 19 de junho de 2013. Dispõe sobre as regras do processo de pactuação de Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores para os anos de 2013 - 2015, com vistas ao fortalecimento do planejamento do Sistema Único de Saúde (SUS) e a implementação do Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP). Diário Oficial [da] União. Brasília, DF, 19 jun. 2013. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cit/2013/res0005_19_06_2013.html>. Acesso em: 23 jan. 2017.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ), em que foram elencados 67 indicadores de saúde, denominados universais e específicos. A priori, chama a atenção que apenas dez, i.e., menos que 10% dos 116 indicadores permaneceram sendo monitorados e pactuados ao longo de todo o período analisado.

Além de pouco parcimonioso, o rol de indicadores deixa importantes lacunas no tocante a dimensões centrais do desempenho de um sistema de saúde, apresentadas no quadro conceitual do Proadess, como a Eficiência e a Segurança do paciente. A primeira indica uma preocupação antiga e permanente na área da saúde. Por sua vez, a segunda, além de mundialmente reconhecida como um grave problema associado a custos financeiros e sociais e danos para pacientes, passou a ser alvo de um programa específico do MS em 2013 (BRASIL 2013______. Ministério da Saúde. Resolução nº 5, de 19 de junho de 2013. Dispõe sobre as regras do processo de pactuação de Diretrizes, Objetivos, Metas e Indicadores para os anos de 2013 - 2015, com vistas ao fortalecimento do planejamento do Sistema Único de Saúde (SUS) e a implementação do Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP). Diário Oficial [da] União. Brasília, DF, 19 jun. 2013. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cit/2013/res0005_19_06_2013.html>. Acesso em: 23 jan. 2017.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ), a exemplo de iniciativas em diversos países.

Ressalte-se ainda a ausência de avaliação, muito menos de monitoramento contínuo de aspectos relacionados ao Respeito aos Direitos das Pessoas, à Aceitabilidade e à Continuidade do cuidado que traduzem questões e nós críticos frequentemente debatidos pelos gestores do SUS, membros dos Conselhos de Saúde e preocupação de profissionais de saúde e pacientes.

Ademais, há uma gama importante de indicadores que tratam da gestão em si, ou seja, de processos de trabalho que levariam a um melhor resultado e desempenho, mas que, de fato, não estão mensurando diretamente a qualidade do cuidado em saúde nos distintos níveis e modalidades assistenciais e sim ferramentas de trabalho e sua implantação. Provavelmente, isso se dá, pelo fato de haver associado ao Pacto pela Saúde, um tripé, do qual faz parte o Pacto pela Gestão. Mas, em alguma medida, em razão da ausência, validade ou consistência das informações disponíveis para avaliar o cuidado, comparativamente mais incipiente na assistência ambulatorial, de emergência e domiciliar que na hospitalar, não foram contemplados indicadores que permitissem essa mensuração.

Talvez, um elemento nuclear que explique esse diagnóstico seja a ausência de um quadro conceitual que identifique e articule dimensões e fatores explicativos relacionados ao desempenho do sistema de saúde brasileiro, a exemplo da proposta do Proadess, orientador da seleção dos indicadores definidos pelas iniciativas governamentais para a avaliação do desempenho do SUS.

No período analisado, o Ministério da Saúde publicou o IDSUS - Índice de Desempenho do SUS (BRASIL, 2012_____¬_. Ministério da Saúde. Portal da Saúde. Índice de Desempenho do Sistema Único de Saúde. 2012. Disponível em: <http://idsus.saude.gov.br/>. Acesso em: 23 jan. 2017.
http://idsus.saude.gov.br/... ), divulgado como abordagem para 'medir o desempenho do SUS' nacional, nos estados e municípios. Para a construção desse índice, foram priorizadas as dimensões de desempenho: acesso e efetividade na atenção básica, especializada e hospitalar. Para tal, foi criada uma metodologia específica do IDSUS para a construção de um indicador síntese, composto por 24 indicadores de saúde associados a alguns pré-requisitos e condicionantes, numa ponderação atribuída a cada um dos critérios listados nas duas dimensões.

Os indicadores empregados nessa avaliação foram diferentes dos utilizados no Pacto e dos propostos como indicadores de transição para o Coap, então vigentes. A metodologia estatística empregada, com uso de estatística bayesiana, análise de componente principal, dentre outros, não foi divulgada de forma que pudesse ser validada ou replicada. Amplamente divulgado na mídia, o IDSUS levantou um grande debate, onde pesquisadores e grande parte dos gestores teceram críticas à pouca representatividade do indicador síntese, à falta de transparência da metodologia, bem como à forma de divulgação e sua finalidade e utilização na melhoria do desempenho dos serviços prestados. Estava previsto na proposta original que nova divulgação seria realizada em 2015, aliás, o IDSUS seria empregado no monitoramento do Coap, mas não houve continuidade.

Esse cenário, de descontinuidade fortaleceria a hipótese de uma aposta por parte do MS no emprego dos indicadores de desempenho usados na pactuação (Rol), em vez de abrir outra frente. Portanto, até os dias atuais, o IDSUS não se consolidou como ferramenta de monitoramento contínuo do SUS. Apesar disso, mesmo considerando a 'caixa preta' que as técnicas estatísticas representavam para importantes atores - vale destacar que a ampla divulgação e debate suscitados foram importantes -, nos parece que foi a primeira vez que informações de acesso público foram assim tratadas e disseminadas, a exemplo, de países como os Estados Unidos, que divulgam a classificação comparativa de organizações de saúde - e não regiões, municípios e estados - com base em indicadores de desempenho.

Embora não possa ser considerada uma iniciativa voltada para o monitoramento do desempenho do sistema de saúde, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), lançado em 2011, visa a incentivar os gestores e as equipes a melhorar a qualidade dos serviços de saúde prestados. No bojo desse programa existem estratégias de qualificação, acompanhamento e avaliação do trabalho das equipes de saúde e elevação de repasse de recursos do incentivo federal para os municípios participantes que atingirem melhoria no padrão de qualidade no atendimento. Representa, assim, mais uma estratégia de pagamento por desempenho do que avaliação do desempenho em si. Além disso, o caráter voluntário de participação explica parcialmente a cobertura do PMAQ-AB.

No primeiro ciclo, maio de 2012, essa avaliação cobriu 17.304 equipes no SUS - o equivalente a 53,3% do total de equipes de saúde da família no país (32.809) - que aderiram ao programa em 3.972 municípios brasileiros. Já em 2016 (3º ciclo), foi iniciou com a adesão de 95,6% dos municípios brasileiros. No total, participam 38.865 (93,9%) equipes de atenção básica. Destas, 25.090 (95,9%) com equipes de saúde bucal e 4.110 (91,2%) Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf). Os resultados ainda não foram divulgados.

Nesse cenário, à luz do objeto deste artigo, consideramos que essa iniciativa voluntária, fortemente baseada na percepção dos atores, apresenta limitações por ser esporádica, limitada à atenção primária e com cobertura variada. Sendo assim, parece adquirir mais um caráter de avaliação pontual do que de monitoramento contínuo e regular do sistema de saúde em todas as modalidades assistenciais, cujos resultados são aplicados no pagamento por desempenho.

Dessa forma, em termos gerais, no âmbito das iniciativas governamentais de avaliação do sistema e serviços, observa-se que, apesar dos esforços, há lacunas importantes que desfavorecem a realização de monitoramento contínuo do desempenho do SUS voltado e utilizado para sua melhoria e correção de rotas e problemas em tempo hábil. O primeiro elemento que concorre para esse quadro é a descontinuidade na relação de indicadores empregados, bem como as terminologias - prioridades, diretrizes, indicador principal, complementar, universal, específico, que cabem ser ressaltadas.

É importante reconhecer, também, que decisões tomadas nas distintas instâncias contribuem para essa situação. Por exemplo, por decisão da Comissão Tripartite, desde 2012, alguns indicadores, dentre eles a taxa de mortalidade infantil, taxa de parto normal, cobertura de mamografia e Papanicolau deixaram de ter publicados seus parâmetros, valores de referência ou meta, passando a ser avaliados apenas pela melhoria do indicador, ou seja, aumento ou redução em relação ao ano anterior. Assim, é possível aventar que o desconhecimento de um parâmetro ou meta a ser atingida prejudica a compreensão daquilo que se almeja alcançar. No caso da mortalidade infantil, por exemplo, dever-se-iam buscar valores próximos ou abaixo de dez óbitos por mil nascidos vivos ou a redução, em determinado percentual, para os municípios que apresentam valores bastante elevados.

Nessa mesma perspectiva, uma gama de outros exemplos ajuda a ilustrar lacunas e desafios ao uso de indicadores de desempenho no SUS marcados por problemas na sua construção, resultando na pouca utilidade de medidas clássicas e importantes, dado que esses são mal construídos, equivocados e pouco confiáveis (quadro 3).

Em adição aos pontos destacados, a análise da produção de serviços ambulatoriais e hospitalares de alta e média complexidade agregada, desconsiderando o perfil e complexidade dos casos, deveria ir além da comparação com períodos anteriores, focando no monitoramento da equidade entre os municípios, regiões de saúde e estados.

Um problema relevante diz respeito às frequentes mudanças de gestores e técnicos nos municípios, muitas vezes, com insuficiente conhecimento e formação em saúde pública e pouca experiência na discussão e acompanhamento de indicadores de saúde. O monitoramento e pactuação dos indicadores pode se tornar uma atividade cartorial, com pouca aderência às ações de saúde necessárias ao resultado proposto. O acompanhamento dos resultados, tanto interno pelos gestores, como externo para o controle social, pela academia, órgãos de controle, pela sociedade, acontece ex post, depois do resultado obtido, sendo pouca a possibilidade de intervenção ao longo do próprio ano em que se pactuou e se está trabalhando.

Além do já exposto, há limitações nos sistemas de informação, que deixam importantes lacunas, sobretudo no tocante ao cuidado ambulatorial e de emergência e na inviabilidade cotidiana de trabalhar com indicadores de sobrevida, essenciais para monitorar a efetividade do cuidado prestado para doenças crônicas, custo-efetividade de tecnologias, afora a multi ou comorbidade que passam a exigir novas estratégias de cuidado e harmonização terapêutica.

Também vale considerar que o formato como os indicadores, as metas e os resultados são apresentados à pactuação é outro fator que pode acabar gerando o tipo de 'compromisso cartorial' não efetivo ou mesmo o erro. Isso pode se dar por vários motivos, como dificuldade de compreensão do instrumento, desconhecimento da evolução histórica dos resultados, das ações necessárias para acarretar impacto, do tempo de 'maturação' para a observação de mudanças. Outra questão que merece ser levantada é o tempo político do gestor no cargo, principalmente daqueles que não são oriundos da área da saúde pública, insuficiente para a obtenção de resultados nos indicadores.

Quanto à avaliação de desempenho em si, em geral, a melhoria no resultado dos indicadores de saúde e pactuados não permite que se possa atribui-las apenas aos serviços de saúde. Ao mesmo tempo, melhoria no acesso, maior preocupação com alguns agravos em saúde, acarretam também melhor notificação, o que pode não representar pior desempenho, mas, sim, maior número de registro de casos e melhor coleta da informação.

Torna-se bastante difícil para os gestores de diversos níveis trabalhar em um cenário onde o 'pior pode ser melhor', pois a primeira impressão pode não ser correta, exigindo análise mais profunda, que permitirá a tomada de ação para o enfrentamento do problema. Podemos mencionar o aumento da incidência de sífilis congênita como um provável exemplo dessa situação. A mortalidade materna e de mulheres em idade fértil é outro exemplo em que a maior atenção ao problema pode ocasionar melhor notificação e, portanto, aparentar maior ocorrência do que quando o problema não é informado. Períodos mais longos e estratégias analíticas mais robustas permitiriam melhor avaliação para a tomada de decisão adequada e identificação dos pontos críticos à prestação de cuidado efetivo, seguro, adequado, equânime e igualmente eficiente no uso dos recursos.

Nesse processo, o Mapa da Saúde, que figurava entre as ferramentas instituídas no Decreto nº 7.508, permitiria a análise e comparação temporal e geográfica do desempenho, pelos municípios e entre eles e regiões, estados e macrorregiões, agregando maior conhecimento e facilidade de análise de modo a reduzir desigualdades no âmbito do sistema de saúde e, particularmente, da rede e serviços de saúde, embora o Mapa não tenha sido plenamente desenvolvido.

Comparando os indicadores de pactuação do SUS (Rol) com o quadro conceitual adotado aqui para avaliação, vale ressaltar que os indicadores da Matriz do Proadess e os pactuados no SUS foram certamente concebidos segundo lógicas distintas e não há muita concordância entre eles. O Proadess é uma proposta de avaliação de desempenho de sistemas de saúde baseada no quadro teórico conceitual que orienta a definição e classificação dos indicadores segundo dimensões e subdimensões e suas inter-relações.

Por sua vez, os indicadores propostos pelos gestores do SUS com vistas ao fortalecimento e consolidação do sistema, são estruturados com base nas prioridades ou diretrizes de saúde organizadas a partir de políticas, linhas de cuidado e redes assistenciais definidas pela gestão. Pretende-se, ainda, atender aos objetivos permanentes de melhoria e aperfeiçoamento dos serviços e das condições de saúde da população, as prioridades políticas da gestão, programas e gargalos, como epidemias - dengue, H1N1, Programa de Saúde da Famíla (PSF) - ou novos programas como o Mais Médicos, que são também contemplados com a inclusão de algum indicador e frequentes substituições.

Todavia, a quantidade de indicadores, 67, a serem pactuados no Rol é muito grande. A estabilidade relativa, observada nos últimos três anos, mantendo os mesmos indicadores durante o período, permite melhor conhecimento da medida em si, da forma de interpretação e mesmo de acompanhamento. Entretanto, houve retirada de um dos indicadores e pequenas alterações nos métodos de cálculo, obrigando a se iniciar uma nova série, mas podem ser consideradas razoáveis em um processo que é bastante novo.

Conclusões

Debruçado sobre as principais normas e indicadores empregados para a avaliação e acompanhamento do desempenho do SUS definidos no âmbito do Pacto pela Saúde, no período entre 2006 e 2014, o presente artigo faz emergir as lacunas ou pouca priorização de dimensões, como Eficiência, Respeito e direitos das pessoas, Continuidade do cuidado e Segurança do paciente, incluídas juntamente com Acesso, Efetividade e Adequação no quadro teórico-conceitual do Proadess. Apesar disso, considerando as distintas lógicas e abordagens, a comparação entre as estruturas das duas propostas não pode ser feita de forma direta e inequívoca.

Indicadores de subdimensões do Proadess podem ser encontrados distribuídos nas diferentes prioridades, diretrizes e objetivos propostos, que vigoraram de 2007 a 2015, para a pactuação entre os gestores dos três níveis e esferas de governo do SUS. Contudo, é importante reconhecer que análises e monitoramento sistemático e contínuo, e, sobretudo sua utilização para a tomada de decisão ao longo dos anos são frágeis nas distintas esferas de gestão do SUS, e, em algumas, quase inexistentes. Nessa perspectiva, este trabalho objetivou articular iniciativas no âmbito acadêmico e da gestão dos serviços de saúde com o intuito de fornecer insumos para ampliação e fortalecimento de iniciativas voltadas à melhoria do desempenho do sistema e dos serviços de saúde. A identificação dos avanços e lacunas ajuda a delimitar estratégias, incluindo a necessidade de informação de qualidade.

Em suma, comparativamente ao contexto internacional e considerando os desafios face à magnitude do SUS e abrangência geográfica brasileira, são necessários esforços para criar ferramentas de monitoramento do desempenho, que, aliás, deveriam priorizar menos indicadores intermediários e indiretos de gestão e favorecer os de resultados do cuidado prestado. Entretanto, isso somente não basta; é imprescindível atuar sobre os problemas identificados, contribuindo para romper com informações produzidas e pactos firmados com o caráter 'cartorial', dotando-os de utilidade para a tomada de decisão, pois os resultados da avaliação de desempenho em si ou a melhoria no valor dos indicadores de saúde, muitas vezes, não têm cumprido esse preceito avaliativo da utilidade. Certamente isso requer recursos e informação, mas também estreitamento da parceria entre academia e gestão. Assim, estratégias analíticas de longo prazo e mais robustas permitiriam a tomada de decisão informada e a ação sobre alguns pontos críticos à prestação de um cuidado efetivo, seguro, adequado, centrado no paciente, equânime e igualmente eficiente no uso dos recursos.

Referências

Datas de Publicação

Histórico