RESUMO

O artigo descreve a avaliação de implantação da Vigilância da Síndrome Gripal em Pernambuco por meio de pesquisa avaliativa que compreendeu a determinação do grau de implantação, a análise de contexto político-organizacional e da influência deste sobre o grau. Foram elaborados um modelo lógico e uma matriz de indicadores, e a análise do contexto baseou-se no Triângulo de Governo, de Matus, no projeto de governo, na capacidade de governo e na governabilidade. Identificou-se que a estratégia está implantada em uma das seis unidades avaliadas, que o grau é influenciado de forma variada pelo contexto e que características políticas e organizacionais mais favoráveis podem contribuir para o alcance de graus mais avançados.

PALAVRAS-CHAVE:
Avaliação em saúde; Vigilância de evento sentinela; Influenza humana; Vigilância epidemiológica

Introdução

A gripe é uma infecção aguda do sistema respiratório causada pelo vírus da influenza, cuja importância está associada à elevada capacidade de transmissão e à presença de complicações que podem levar a hospitalizações e morte (SAKAY, 2010SAKAI, M. et al. Infecção pelo vírus Influenza pandêmico (H1N1) 2009. Rev Med Minas Gerais, Belo Horizonte, v. 20, n. 4, p. 578-593, out./dez. 2010.). A sua rápida disseminação entre os países, ocasionada pelo desenvolvimento do comércio internacional e pela diminuição das barreiras geográficas, pode ser responsável pelo surgimento de pandemias, com repercussões na economia mundial e nas políticas de saúde, motivo de alerta para autoridades sanitárias e objeto de vigilância nacional e internacional (GRECO; TUPINAMBÁS; FONSECA, 2009GRECO, D. B.; TUPINAMBÁS, U.; FONSECA, M. Influenza A (H1N1): histórico, estado atual no Brasil e no mundo, perspectivas. Rev Med Minas Gerais, Belo Horizonte, v. 19, n. 2, p. 132-139, 2009.).

No Brasil, a Vigilância Epidemiológica da Influenza foi iniciada em 2000, com a vigilância dos casos de síndrome gripal em unidades de saúde sentinela (BARROS , 2004BARROS, F. R. et al. O desafio da influenza: epidemiologia e organização da vigilância no Brasil. Boletim eletrônico epidemiológico, Brasília, DF, v. 4, n. 1, p. 1-7, 2004.). Desde então, novas estratégias foram adotadas como consequência da pandemia do vírus influenza A(H1N1) e para aprimorar a vigilância. Houve implantação da Vigilância da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) em todos os pacientes hospitalizados e em óbitos; ampliação da vigilância sentinela com definição de novas unidades sentinela para os casos de síndrome gripal; e implantação de Unidades de Terapia Intensiva (UTI) sentinela para os casos de SRAG (REIS , 2011REIS, P. O. et al. Monitoramento da síndrome gripal em adultos nas capitais do Brasil e no Distrito Federal por meio de inquérito telefônico. Rev Bras Epidemiol, São Paulo, v. 14, n. 1, p. 115-24, 2011.).

A Vigilância Epidemiológica da Influenza tem como objetivos: a identificação dos vírus respiratórios para adequação da vacina influenza sazonal e caracterização da patogenicidade e virulência, visando à orientação terapêutica em cada período sazonal; o isolamento de espécimes virais e seu envio ao Centro Colaborador de Influenza da Organização Mundial da Saúde (OMS); a garantia da representatividade mínima da circulação viral em todos os estados do País; e a identificação precoce de novo subtipo viral (BRASIL, 2013BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Influenza: Monitoramento até a Semana Epidemiológica 52, de 2013. Boletim Epidemiológico, Brasília, DF, v. 44, n. 15, 2013.).

As informações produzidas por essa vigilância no Brasil, em 2013, permitiram mostrar que, do total de casos (36.134) e óbitos (4.328) notificados de SRAG, 16,4% (5.935) e 22,1% (955) foram confirmados para influenza, respectivamente. Dos casos e óbitos confirmados, 62,9% (3.733) e 80,3% (768), respectivamente, foram ocasionados pelo tipo A(H1N1)pdm09, tendo as regiões Sul e Sudeste o maior número de registros (BRASIL, 2013BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Influenza: Monitoramento até a Semana Epidemiológica 52, de 2013. Boletim Epidemiológico, Brasília, DF, v. 44, n. 15, 2013.).

Em Pernambuco, em 2013, foram notificados 1.098 casos de SRAG e 35 óbitos, sendo, respectivamente, 2,7% (30) e 8,6% (3) positivos para o vírus da influenza. Com relação à síndrome gripal, foram registrados pela vigilância sentinela 21.515 atendimentos e coletadas 364 amostras, que correspondem a 35,8% do total preconizado. Destas, 15,1% tiveram positividade para influenza e outros vírus respiratórios.

A vigilância dos casos de síndrome gripal em unidades sentinela constitui-se em atividade estratégica para a Vigilância Epidemiológica da Influenza, porque auxilia no conhecimento da situação epidemiológica e na prevenção e controle da rápida disseminação da influenza, impedindo ou reduzindo o impacto negativo sobre as condições de saúde da população. Entretanto, identificam-se problemas para o bom desempenho dessa vigilância, sejam esses provenientes de dificuldades estruturais do sistema de saúde ou da ausência de integração entre as ações de vigilância e as ações assistenciais nos serviços (BEZERRA , 2009BEZERRA, L. C.A. et al. A vigilância epidemiológica no âmbito municipal: avaliação do grau de implantação das ações. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 25, n. 4, p. 827-839, abr. 2009.).

A implantação dessa vigilância no Brasil e nos estados requer um amplo esforço institucional do Sistema Único de Saúde (SUS) para que seus objetivos sejam alcançados. Por isso, processos avaliativos podem ajudar a planejar essa intervenção no momento de sua implantação, como também, fornecer informações capazes de melhorá-la, contribuindo para a saúde da população (DENIZ; CHAMPAGNE, 1997DENIS, J. L.; CHAMPAGNE, F. Análise da Implantação. In: HARTZ, Z. M. A. (Org.). Avaliação em Saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1997. p. 49-88.). A avaliação de sistemas de vigilância tem propiciado que somente problemas importantes sejam monitorados de forma eficiente e efetiva e que as deficiências detectadas possam ser objeto de recomendações para a sua melhoria (SILVA JUNIOR, 2004SILVA JUNIOR, J. B. Epidemiologia em serviço: uma avaliação de desempenho do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. 2004. 318 f. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) - Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2004.).

Estudos utilizando as diretrizes propostas pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention) para avaliação de sistemas de vigilância sentinela da influenza vêm sendo realizados. Essas pesquisas envolveram a avaliação de atributos como aceitabilidade, valor preditivo positivo (AGUILERA; PAGET; VAN DER VELDEN, 2002AGUILERA, J. F.; PAGET, W. J.; VAN DER VELDEN, J. Development of a protocol to evaluate the quality of clinical influenza data collected by sentinel practitioners in Europe. Euro Surveill, Saint-Maurice, v. 7, n. 11, p. 158-160, nov. 2002.), sensibilidade, especificidade, representatividade e oportunidade (SKEWES-RAMM, 2009SKEWES-RAMM, R. Evaluación del Sistema de vigilância centinela de IRAG, Rep. Dominicana, febrero 2008 - abril 2009. Programa de Entrenamiento de Epidemiología de Campo.). Outras pesquisas avaliaram a viabilidade e a sustentabilidade em longo prazo (KEBEDE ., 2013KEBEDE, S. et al. Establishing a national influenza sentinel surveillance system in alimited resource setting, experience of Sierra Leone. Health Research Policyand Systems, London, v. 11, n. 22, 2013.). Estudos que avaliaram a implantação dessa intervenção, observando se o grau de operacionalização das ações é sensível às variações contextuais das unidades de saúde sentinela e nos municípios, não foram encontrados.

Este estudo teve como objetivo avaliar a implantação da Vigilância da Síndrome Gripal no estado de Pernambuco no ano de 2014, observando a relação entre o contexto político-organizacional das unidades de saúde sentinela, dos municípios e do estado e o seu grau de implantação (GI).

Métodos

Foi realizada uma pesquisa avaliativa do tipo análise de implantação, observando a variação do contexto político-organizacional e sua relação com o GI das unidades de saúde que realizam a Vigilância da Síndrome Gripal. A estratégia adotada foi o estudo de casos múltiplos com os níveis de análise imbricados: estadual, municipal e unidades de saúde.

Foram estudadas as seis unidades de saúde que compõem a Vigilância da Síndrome Gripal em Pernambuco, das quais, três estão situadas na capital Recife: Unidade Recife 1 e Unidade Recife 2, ambas com início das atividades em 2005, e a Unidade Recife 3, em 2013. Foram iniciadas, nesse mesmo ano, três unidades de saúde localizadas nos municípios de Olinda, Jaboatão dos Guararapes e Paulista, municípios da Região Metropolitana de Recife. Cada unidade de saúde foi considerada um 'caso'.

Para explicar como está organizada a Vigilância da Síndrome Gripal no estado, foi elaborado um Modelo Teórico-Lógico, composto por dois componentes principais: 'gestão' e 'desenvolvimento das ações', divididos em subcomponentes, com suas respectivas atividades e resultados intermediários e finais. O modelo explicita a forma como essa intervenção deve ser implantada nos municípios e em suas respectivas unidades de saúde e quais são os resultados esperados (figura 1).

Para determinar o GI da Vigilância da Síndrome Gripal foi construída uma matriz de análise e julgamento, com o intuito de estabelecer se os componentes gestão e desenvolvimento das ações estão em conformidade com a legislação e as práticas vigentes. Para isso, foi estabelecida uma pontuação máxima para cada componente e subcomponente, sendo ela distribuída para os respectivos indicadores de acordo com a importância que apresentava para a Vigilância da Síndrome Gripal. A matriz foi validada pela Coordenação Estadual da Vigilância Epidemiológica da Influenza (quadro 1).

Para a coleta de dados, foi elaborado um questionário semiestruturado, utilizando os indicadores descritos na Matriz de Análise e Julgamento. As entrevistas foram realizadas no período de janeiro a março de 2015 e respondidas pelos responsáveis técnicos e pelo coordenador da Vigilância da Síndrome Gripal nas unidades de saúde e nos municípios. Os dados secundários foram coletados no Sistema de Informação da Vigilância Epidemiológica da Gripe, tendo como referência o ano de 2014.

O GI foi obtido a partir de indicadores de estrutura e processo de cada componente e subcomponente, e, para o seu cálculo, foi utilizada a relação entre a pontuação alcançada e a pontuação atribuída para cada indicador, classificado em: implantado: ≥ 80%; parcialmente implantado: ≥ 50 e < 80%; e não implantado: < 50%.

A análise do contexto político-organizacional baseou-se no modelo Político e Contingente, que considera a organização uma "arena política no interior da qual os atores perseguem estratégias diferentes" (DENIS; CHAMPAGNE, 1997DENIS, J. L.; CHAMPAGNE, F. Análise da Implantação. In: HARTZ, Z. M. A. (Org.). Avaliação em Saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1997. p. 49-88., P. 67). Esse modelo privilegia a perspectiva política, entretanto, sofre influência das características estruturais da organização, que também são consideradas pelos atores na busca de suas estratégias respectivas.

Para a operacionalização do modelo Político e Contingente utilizaram-se as categorias de análise do Triângulo de Governo de Matus (MATUS, 1997MATUS, C. Política, planejamento e governo. 3. ed. Brasília, DF: Ipea, 1997.), que envolve projeto de governo, capacidade de governo e governabilidade. O projeto de governo corresponde ao conjunto de ações propostas pelos gestores locais com o intuito de alcançar os objetivos da intervenção. A capacidade de governo relaciona-se à capacidade de liderança, aliada à experiência e aos conhecimentos técnicos do líder e da sua equipe de governo. A governabilidade expressa o poder de um ator para realizar seu projeto.

Para coleta de dados, foi aplicado um questionário com perguntas abertas, elaboradas com base nos indicadores elencados para análise de contexto, cujos respondentes foram o gerente e o responsável técnico pela Vigilância da Síndrome Gripal na unidade de saúde, o diretor da vigilância à saúde e o coordenador da Vigilância da Síndrome Gripal municipal e o estadual. Todos os questionários foram aplicados por pesquisadores externos, previamente treinados, a fim de que as respostas dos entrevistados não fossem influenciadas por eles além do aceitável. Também foram gravadas em áudio e transcritas posteriormente.

Para o julgamento do contexto político-organizacional, cada indicador, em cada nível de análise, foi interpretado quanto à influência do contexto, e estabelecida uma classificação: favorável, pouco favorável ou desfavorável. Em seguida, foi obtida uma síntese da categoria por 'caso'.

O contexto político foi confrontado com o GI com o intuito de analisar se há coerência entre as características políticas e organizacionais e o grau de operacionalização da vigilância em cada uma das unidades de saúde sentinela consideradas como caso. Para isso, foi construído um quadro que possibilitasse relacionar cada componente com as categorias do contexto e seus aspectos.

As informações coletadas nas entrevistas foram inseridas no programa Excel, para análise descritiva dos dados.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas em Seres Humanos do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, de acordo com a resolução 466/2012 e parecer de nº 4492 - 14.

Resultados

Grau de implantação da vigilância sentinela da síndrome gripal

Na análise do GI das unidades de saúde, verificou-se que a vigilância sentinela da síndrome gripal está implantada apenas em uma das seis unidades de saúde avaliadas. Em outras duas, o GI foi de 59,0% e 71,3%, classificadas como implantação parcial, enquanto nas três não implantadas a proporção variou de 20,5% a 49,2% (quadro 2).

O subcomponente com maior grau de implantação foi 'coleta de dados', que apresentou um GI maior que 80% em todas as unidades de saúde, com exceção de uma (GI=50%). Com menor proporção de cumprimento das atividades, apresentou-se o subcomponente 'diagnóstico' (GI<45%), exceto uma, com GI=100%.

No âmbito municipal, observou-se implantação parcial da Vigilância da Síndrome Gripal, exceto um deles, considerado não implantado (GI=34%). O subcomponente com maior homogeneidade e grau de implantação foi o de 'planejamento das ações', com GI=100% em todos os municípios.

Os subcomponentes 'financiamento' e 'monitoramento e avaliação' apresentaram variações no cumprimento de atividades de acordo com cada município. A menor proporção de implantação no primeiro subcomponente correspondeu a 20%, e a maior 90%. No subcomponente 'monitoramento e avaliação', dois municípios não desenvolviam tais atividades (GI=0%), enquanto os demais alcançaram GI=71,4%.

O nível estadual apresentou GI=88,2%, em decorrência da realização, pelo estado, da maior parte das atividades preconizadas pela Vigilância da Síndrome Gripal.

Contexto político-organizacional da vigilância sentinela da síndrome gripal

NÍVEL LOCAL (UNIDADE DE SAÚDE)

O contexto do nível de análise local influenciou de forma variada a implantação da Vigilância da Síndrome Gripal nas unidades de saúde, sendo identificados aspectos positivos e negativos a partir das categorias do Triângulo de Governo, proposto por Matus. O quadro 3 mostra algumas falas dos entrevistados, que traduzem o contexto político-organizacional no qual estão inseridas as unidades de saúde, os municípios e o estado.

Com relação ao projeto de governo, os contextos mais favoráveis para a implantação da Vigilância da Síndrome Gripal foram observados naquelas unidades cuja equipe possuía um elevado grau de comprometimento que, mesmo na ausência de investimentos financeiros, buscava o cumprimento das metas e o aprimoramento da vigilância. Além desse aspecto, também foi favorável o apoio da gestão municipal, por meio da disponibilização de recursos humanos e financeiros para estruturação da vigilância local. As dificuldades que prejudicaram a implantação foram a ausência e a rotatividade de profissionais e gestores.

Quanto à categoria 'capacidade de governo', identificaram-se mais aspectos favoráveis à implantação do que desfavoráveis. Destacam-se a capacidade técnica e a experiência em saúde pública dos gestores locais e técnicos responsáveis pela intervenção e evidência de mobilização e articulação dos entrevistados com gestores, profissionais da assistência e do laboratório, no sentido de estruturar a unidade de saúde para atender às demandas do programa. Ações pontuais também foram observadas, como motivação e valorização da equipe e reestruturação do núcleo de Vigilância Epidemiológica Hospitalar. Esses aspectos só não foram observados em uma unidade de saúde, com contexto desfavorável nessa categoria.

No que se refere à governabilidade, há a participação dos gestores locais e técnicos no processo de decisão das ações na unidade de saúde e autonomia para resolução de conflitos internos, porém, esta é limitada quando as dificuldades para a organização do serviço dependem de recurso financeiro. A participação nas decisões só não foi observada para os técnicos em três unidades de saúde, sendo identificada como aspecto que pode fragilizar a vigilância.

NÍVEL MUNICIPAL

O contexto do nível municipal foi pouco favorável à implantação da Vigilância da Síndrome Gripal nas unidades de saúde. Na categoria 'projeto de governo', foi identificada a pouca ou a ausência de prioridade para a estratégia, com subutilização da informação e não utilização do recurso financeiro, aspecto não homogêneo em todos os municípios.

Na categoria 'capacidade de governo', todos os entrevistados mostraram capacidade técnica e experiência em saúde pública e em vigilância epidemiológica, com propostas de revisão de fluxos e atribuições, estímulo às capacitações de técnicos e o emprego de estratégias para a sensibilização dos profissionais de saúde quanto à importância da vigilância epidemiológica. Este último, colocado como um dos principais problemas enfrentados, além da escassez de recursos humanos.

Foi identificado que tanto o técnico quanto o gestor se articularam com os atores necessários para a implantação da Vigilância da Síndrome Gripal, todavia, relataram a dificuldade de influenciá-los sobre a importância da intervenção, evidenciando pouca capacidade de liderança e, portanto, contexto pouco favorável à implantação. Com relação às instâncias de controle social, de forma geral, essa comunicação não existiu por ser considerada um problema específico, que não despertaria interesse.

Quanto à governabilidade, a existência de financiamento específico para a estratégia deveria facilitar a sua utilização, garantindo certa autonomia aos gestores da vigilância em saúde. Todavia, a burocracia e o interesse do gestor dificultaram a sua operacionalização e influenciaram a autonomia gerencial, limitando o seu campo de atuação. Concomitantemente, a dependência de outros setores foi considerada um ponto negativo, que influenciou a agilidade de implantação da vigilância. Do ponto de vista da maioria dos entrevistados, há coerência entre os objetivos da Vigilância da Síndrome Gripal e os planos de governo, mesmo que ela não esteja explícita no documento.

NÍVEL ESTADUAL

O contexto do nível estadual influenciou de forma favorável a implantação da Vigilância da Síndrome Gripal nos municípios. Com relação ao projeto de governo, houve apresentação e discussão da proposta de vigilância com apoio à operacionalização junto aos municípios e unidades de saúde e priorização do estado na implantação das atividades preconizadas. Entretanto, segundo o entrevistado, para alguns municípios, não foi prioridade, devido à situação epidemiológica desfavorável de outras doenças e ao número reduzido de técnicos da vigilância epidemiológica. A disponibilidade do recurso financeiro foi pouco favorável à implantação, principalmente pelas dificuldades administrativas para utilizar o recurso, contribuindo apenas para favorecer a adesão inicial dos gestores à proposta.

Na categoria 'capacidade de governo', o tempo de permanência à frente da Vigilância Epidemiológica da Influenza e a vivência adquirida durante a pandemia de 2009 foram considerados pontos positivos para a condução do processo de implantação, porém, não foram suficientes para a realização de todas as ações descritas na intervenção por algumas dependerem de outras instâncias. Esse fato ficou evidente na categoria 'governabilidade', em que se observou que o poder de decisão não estava com quem demandava e/ou executava a ação.

A relação do GI com o contexto, no geral, mostrou que houve coerência entre as características políticas e organizacionais e o grau de operacionalização da vigilância nas unidades de saúde sentinela (quadro 4).

Discussão

A análise da Vigilância da Síndrome Gripal, em seus diversos níveis de gestão, permitiu a identificação de diferentes contextos organizacionais e níveis de implantação nas seis unidades sentinela que fazem parte dessa vigilância no estado. Pôde-se observar que contextos menos favoráveis influenciaram a implantação parcial ou a não implantação das atividades.

Apesar de ser uma vigilância preconizada no Brasil há mais de 10 anos, não foram encontrados documentos com definições claras das atribuições de cada esfera de governo, o que pode ter influenciado uma construção do modelo teórico-lógico mais próximo do que é realizado na rotina. Esse fato pode ter prejudicado a análise de alguns aspectos da intervenção, como planejamento e capacitação, que não foram considerados na avaliação de determinados níveis de gestão. Essa constatação evidencia a necessidade de aperfeiçoamento do modelo teórico-lógico adotado a cada definição e norma incorporada, devido à sua característica dinâmica e transitória (BEZERRA 2009BEZERRA, L. C.A. et al. A vigilância epidemiológica no âmbito municipal: avaliação do grau de implantação das ações. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 25, n. 4, p. 827-839, abr. 2009.). Em adição, reconhece-se que as opções operacionais para análise do contexto organizacional relacionadas aos conceitos, as técnicas de coleta e respondentes podem ter implicado uma simplificação da realidade empírica das organizações de saúde avaliadas.

Entretanto, o modelo de análise adotado favoreceu uma melhor compreensão das relações de interdependência entre diferentes esferas de gestão da intervenção ao considerar os âmbitos estadual, municipal e unidades de saúde sentinela à luz da teoria de Matus. As análises do projeto de governo, da capacidade de governo e da governabilidade, a partir das suas respectivas definições operacionais, demostraram as fortalezas e possibilidades para contribuir para o grau de implantação da intervenção, ainda que parte expressiva das atividades rotineiras seja efetivada nas unidades sentinela.

Os resultados da avaliação não permitiram inferir sobre a qualidade de dados produzidos pela Vigilância da Síndrome Gripal nas unidades sentinela de Pernambuco, mas possibilitaram a reflexão da sua capacidade de atingir graus avançados de implantação, por influência do processo de trabalho das pessoas que estão à frente dessa vigilância no estado, no município e na unidade de saúde.

A Vigilância da Síndrome Gripal acontece em unidades de pronto atendimento e hospitalares, podendo ser realizada de forma articulada entre os profissionais da assistência e da vigilância epidemiológica. Na análise do GI, os problemas nessa articulação dificultaram o início e a continuidade das atividades de vigilância, e a presença de um núcleo de vigilância epidemiológica hospitalar pode contribuir de forma favorável para o processo de implantação. A falta de articulação foi relatada por Menezes (2012)MENEZES, M. J. R.; CARMO, E. H.; SAMICO, I. Avaliação do Sistema de Vigilância Epidemiológica da Esquistossomose em dois municípios do estado da Bahia, Brasil. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, DF, v. 21, n. 2, p. 213-222, jun. 2012. em estudo que avalia o Sistema de Vigilância Epidemiológica da esquistossomose em dois municípios da Bahia.

Observou-se que existe uma deficiência na utilização de dados produzidos pela Vigilância da Síndrome Gripal, uma vez que não há elaboração de boletins e/ou informes. Adicionalmente, foi evidenciado que o monitoramento das metas a serem alcançadas pelas unidades de saúde não traduz a qualidade das ações realizadas, apenas o volume do que é feito. A capacidade reduzida dos municípios para avaliar os dados gerados nos sistemas de informação e produzir informes epidemiológicos e boletins também foi relatada por Santos e colaboradores (2012)SANTOS, S. S. B. S. et al. Avaliação da capacidade de gestão descentralizada da VE no Estado da Bahia. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 4, p. 873-882, abr. 2012. em estudo avaliativo sobre a gestão da vigilância epidemiológica em municípios baianos.

Apesar das metas monitoradas, inúmeras dificuldades precisavam ser vencidas para que houvesse o seu cumprimento, entre elas, a precariedade ou a ausência de estrutura para a realização da coleta de amostras clínicas e para alimentação do sistema de informação. O esforço para superar essas dificuldades pode ter contribuído para ampliar o GI da Vigilância da Síndrome Gripal nas unidades de saúde sentinela.

A análise do contexto político-organizacional permitiu ampliar a compreensão sobre os fatores facilitadores e limitadores no que se refere à implantação da Vigilância da Síndrome Gripal. Os contextos menos favoráveis foram identificados naqueles municípios e unidades de saúde em que a influenza não era considerada um grande problema de saúde pública e, por isso, não era priorizada, e a presença do recurso financeiro não garantiu a utilização da vigilância para os fins específicos para o qual foi criada. Apesar de apresentado e aprovado um plano de implantação na Comissão Intergestora Bipartite, suas ações não foram incorporadas ao Plano Municipal de Saúde. Achados semelhantes também foram identificados por outros estudos, que concluíram que a concepção de um projeto prévio é importante para facilitar o processo de implementação de políticas (SOARES; PAIM, 2011SOARES, C. L. M.; PAIM, J. S. Aspectos críticos para a implementação da política de saúde bucal no Município de Salvador, Bahia, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 27, n. 5, p. 966-974, maio 2011.).

A Vigilância da Síndrome Gripal, antes de 2011, não dispunha de recursos financeiros, e as responsabilidades eram compartilhadas entre as três esferas de governo. Com o recurso específico descentralizado, definido na Portaria nº 2.693/2011, a responsabilidade de estruturar e manter a estratégia funcionando na unidade de saúde sentinela passou a ser do município, implicando a necessidade de maiores articulação e mobilização de diferentes setores em um mesmo nível de gestão. Sobre essa questão, os entrevistados apontaram como positiva essa articulação decorrente dos espaços de escuta e pactuação. Entretanto, a promoção desses espaços não garante poder de decisão compartilhado nem a influência positiva sobre os atores envolvidos. Além disso, se a intervenção não for considerada um problema social e se os atores interessados não tiverem poder de barganha política suficiente, não vai ser inserida na agenda de prioridades de um determinado governo ou instituição (QUEIROZ, 2011QUEIROZ, R. B. Formação e gestão de políticas públicas. 3. ed. Curitiba: Ibpex, 2011.).

No município e na unidade de saúde, o déficit e a rotatividade de profissionais e gestores influenciaram para um contexto desfavorável de implantação. Estudos apontam que a insuficiência de recursos humanos influencia a estrutura da vigilância epidemiológica em âmbito hospitalar (SIQUEIRA FILHA; VANDERLEI; MENDES, 2011SIQUEIRA FILHA, N. T.; VANDERLEI, L. C. M.; MENDES, M. F. M. Avaliação do Subsistema Nacional de Vigilância Epidemiológica em Âmbito Hospitalar no Estado de Pernambuco, Brasil. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, DF, v. 20, n. 3, p. 307-316, set. 2011.) e dificulta a descentralização das ações para os níveis do sistema (BEZERRA , 2009BEZERRA, L. C.A. et al. A vigilância epidemiológica no âmbito municipal: avaliação do grau de implantação das ações. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 25, n. 4, p. 827-839, abr. 2009.). Além disso, a mudança de gestores municipais pode representar pouco compromisso dos agentes políticos com o setor saúde (COSTA, 2013COSTA, M. C. Avaliação de implementação da vigilância epidemiológica do município de Itaboraí no estado do Rio de Janeiro. 2013. 155 f. Dissertação (Mestrado Profissional) - Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2013.). A rotatividade de profissionais contribui para a descontinuidade do trabalho e, quando frequente, principalmente na gestão, pode interferir negativamente na condução de um programa. A capacidade de governo é expressa por meio da liderança da equipe, na definição de perfis e na quantidade de profissionais necessários para a organização (SAMPAIO ., 2011SAMPAIO, J. et al. Avaliação da capacidade de governo de uma secretaria estadual de saúde para o monitoramento e avaliação da Atenção Básica: lições relevantes. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 1, p. 279-290, jan. 2011.; PAIM, 2007PAIM, J. S.; TEIXEIRA, C. F. Configuração institucional e gestão do Sistema Único de Saúde: problemas e desafios. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, supl. p. 1819-1829, nov. 2007.).

Este estudo mostrou que características políticas e organizacionais mais favoráveis podem contribuir para o alcance de graus de implantação mais avançados. Entretanto, aponta a necessidade contínua de aprimoramento e de envolvimento dos níveis local, municipal e estadual com a Vigilância da Síndrome Gripal para que ela tenha seguimento ao longo dos anos.

Conclusão

Com o desenvolvimento deste estudo, foi possível relacionar o contexto político-organizacional, por meio das categorias do Triângulo de Governo de Matus, com o grau de implantação da Vigilância da Síndrome Gripal. Embora se tenham identificado muito mais problemas no projeto de governo e na governabilidade, esses estão condicionados à capacidade de governar, e, para Matus, essa é a variável central, composta por três elementos: experiência, conhecimento e liderança, este último, avaliado neste estudo como a capacidade de influenciar de forma positiva os atores envolvidos com a estratégia.

Para que a Vigilância da Síndrome Gripal avance com graus de implantação mais elevados, as ações no âmbito local não podem estar dissociadas da decisão política, processo fundamental no desenvolvimento de políticas e programas de saúde. Concomitantemente, os esforços individuais e coletivos dos profissionais inseridos na estratégia são imprescindíveis para manter estruturas de funcionamento, mesmo diante das adversidades.

Nesse sentido, algumas recomendações podem ser feitas para o aprimoramento da vigilância sentinela da síndrome gripal, entre elas: discussão do modelo lógico, com a definição de atribuições das três esferas de governo e de desenhos de implantação que possam ser aplicados a contextos organizacionais variados, e possibilidade de inclusão de critérios de definição de sítios sentinela, além daqueles definidos pelo Ministério da Saúde; priorização da Vigilância da Síndrome Gripal nos planos municipais de saúde como instrumento norteador das ações, com o objetivo de garantir apoio político e financeiro para a sua implantação; maior articulação entre as várias áreas das secretarias estaduais e municipais de saúde e instâncias de controle social, como os Conselhos Municipais de Saúde.

Referências

Datas de Publicação

Histórico