Sumário executivo

Ao comemorar 40 anos, reafirmamos os compromissos da Declaração de Alma Ata com a justiça social, a saúde para todos e a superação das desigualdades sociais entre países e ao interior dos países. Nestes 40 anos são inegáveis os avanços em prol do direito à saúde, mas se evidenciam novos desafios com a persistência das desigualdades sociais, mudanças demográficas e epidemiológicas, transformações tecnológicas, ameaças ambientais e climáticas.

A Constituição Federal brasileira de 1988, sob inspiração de Alma Ata, reconhece a conexão do desenvolvimento econômico e social e das condições ambientais na determinação do processo saúde-doença e na promoção da saúde. Estabelece "saúde como direito de todos e dever do Estado" com a criação de um sistema público universal de saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS), que há 30 anos busca cumprir com os princípios de universalidade, integralidade, equidade e participação social.

A atenção primária à saúde, na experiência brasileira, é o coração do sistema universal de saúde. O modelo assistencial da Estratégia Saúde da Família com 41 mil equipes multiprofissionais assiste hoje 130 milhões de brasileiros. Sistemas públicos universais fundados na APS integral, como o SUS, integram cuidados individuais e ações coletivas de promoção e prevenção, cura e reabilitação. Garantem a continuidade da atenção coordenada pela APS, proporcionando o acesso à atenção especializada e hospitalar nos níveis secundário e terciário, conforme necessidades. Seu enfoque populacional exige promover políticas públicas transversais intersetoriais para enfrentar os determinantes sociais e ambientais da saúde.

A experiência de mais de três décadas do SUS, com seus impactos relevantes na melhoria do acesso e na saúde da população nos autoriza a formular as seguintes proposições:

A determinação social da saúde e da doença, enunciada por Alma Ata, tornou-se concepção hegemônica e exige o compromisso político dos governos em assegurar o máximo de bem-estar dos cidadãos, de forma igualitária. O retrocesso em políticas sociais em função do ideário da austeridade econômica representa um custo insuportável para as sociedades, principalmente nos países periféricos, com aumento da pobreza e das desigualdades sociais, piora nas condições sanitárias, corrosão da coesão social, e ameaças de autoritarismo.

A subsunção da APS à proposta de cobertura universal em saúde (UHC) restringe as possibilidades de garantia do direito humano à saúde, conforme definido em Alma Ata. A cobertura de proteção financeira por meio de seguros privados ou públicos não garante acesso e resulta em diferenciação de cestas de serviços conforme renda. Reatualiza a APS seletiva, com seus pacotes mínimos que perpetuam as desigualdades sociais, concepção antagônica à APS abrangente de Alma Ata.

O usufruto do direito à saúde implica na capacidade de compartilhar o poder na gestão do sistema de saúde. Conselhos de Saúde em todos os níveis de governo constituem a arquitetura democrática com base na participação social. A fortaleza desta estrutura participativa institucionalizada se expressa no presente documento, ratificado pelo Conselho Nacional de Saúde do Brasil.

Os novos desafios epidemiológicos e a melhoria da qualidade da atenção exigem investir na formação de profissionais de saúde para atuar na APS, aliando formação clínica para o cuidado individual, e, em saúde coletiva para o enfoque populacional. A garantia de condições materiais com salários justos e direitos trabalhistas no provimento de profissionais para a APS valoriza e confere dignidade aos profissionais, facilita a fixação e a qualidade dos processos de atenção.

A redução das assimetrias globais no campo da CT&I em saúde é fator decisivo para a garantia do direito universal à saúde e ao acesso a serviços de saúde. A construção de complexos produtivos de saúde orientados a responder as necessidades da população, rompe a barreira imposta pelos interesses comerciais que tornam insumos, medicamentos e tecnologias inacessíveis para grande parte dos países no mundo, intervindo nas tendências de comercialização, mercantilização e privatização da saúde.

A saúde não é uma mercadoria, mas um bem de relevância pública. Os sistemas públicos universais de saúde, gratuitos e de financiamento fiscal que têm a APS como o coração da rede de atenção materializam o caminho mais efetivo e eficiente para promover a equidade e garantir o direito universal à saúde, 'sem deixar ninguém para trás'.

Este documento foi elaborado a partir de contribuições de um Grupo de Trabalho composto por pesquisadores da Fiocruz e de aportes da Câmara Técnica de Atenção Básica do Conselho Nacional de Saúde. Foi aprovado por unanimidade pelo pleno do CNS em 11 de outubro de 2018.

Atenção primária e sistemas universais de saúde: compromisso indissociável e direito humano fundamental

Na comemoração dos 40 anos da Declaração de Alma Ata sobre Atenção Primária à Saúde (APS), a Organização Mundial da Saúde (OMS), o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) e o Governo do Cazaquistão organizam para 25 e 26 de outubro de 2018 a Global Conference on Primary Health Care (Conferência Global sobre Cuidados Primários de Saúde), com o objetivo de renovar o compromisso da APS para o alcance da cobertura universal e os objetivos do desenvolvimento sustentável (ODS) ("renew a commitment to primary health care to achieve universal health coverage and the Sustainable Development Goals"¹1 World Health Organization. Global Conference on Primary Health Care. [acesso em 2018 set 7]. Disponível em: http://www.who.int/primary-health/conference-phc.
http://www.who.int/primary-health/confer... ).

A Declaração de Alma Ata conclamou por justiça social e propugnou por saúde para todos e a superação das desigualdades sociais entre países e ao interior dos países. Difundiu uma concepção abrangente da APS como a base de sistemas de saúde de acesso universal e cuidado integral. Reconheceu a inseparabilidade da saúde do desenvolvimento econômico e social, envolvendo a cooperação com outros setores para enfrentar os determinantes sociais da saúde e promover a saúde. Incentivou a participação social para o empoderamento dos cidadãos na defesa e ampliação dos direitos sociais. Contudo nos anos que se seguiram imediatamente à Declaração, verificou-se a ascensão ao poder de dirigentes conservadores na Europa e nos Estados Unidos e a adoção de políticas neoliberais. A partir de propostas da Fundação Rockefeller e da Unicef concebeu-se uma Atenção Primária Seletiva, voltada para medidas pontuais, especialmente na saúde infantil, em flagrante contradição com o ideário de equidade e saúde como direito universal²2 Birn AE. Back to Alma Ata, from 1978 t0 2018 and beyond. AJPH Perspectives. Am J Public Health. 2018; 108(9):1153-5.^,33 Cueto M. The origins of primary health care and selective primary health care. Am J Public Health. 2004; 94(11):1867-74..

De todo modo, o legado da Conferência e seu lema "Saúde para Todos no Ano 2000" permaneceu relevante na construção de projetos de equidade e justiça social.

Assim, sob inspiração de Alma Ata, a Constituição Federal brasileira de 1988 reconhece a conexão do desenvolvimento econômico e social e das condições ambientais na determinação do processo saúde-doença e na promoção da saúde e a responsabilidade governamental na provisão de serviços de saúde universais e integrais, com equidade e participação social.

A proposta de saúde para todos por meio da criação de um sistema público universal que garantisse o direito à saúde foi assumida pelo movimento sanitário brasileiro e por movimentos populares⁴4 Arouca S. Saúde na constituinte: a defesa da emenda popular. Saúde debate 1988; 20:39-46.. A singularidade da reforma sanitária brasileira na transição para um regime democrático foi sua inserção no desenho de um novo e abrangente modelo de proteção social, sustentado por ampla mobilização social em favor da expansão dos direitos sociais e da transformação democrática do Estado e da sociedade⁵5 Fleury S. Brazil's health-care reform: social movements and civil society. Lancet. 2011[acesso em 2018 out 17]. Disponível em: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60318-8/fulltext.
https://www.thelancet.com/journals/lance... .

O novo modelo constitucional de política social brasileira é caracterizado pelo reconhecimento dos direitos sociais, a afirmação do dever do Estado, a universalidade da cobertura, a subordinação das práticas privadas à regulação com base na relevância pública destas ações, a orientação para o público (em contraposição a uma orientação para o mercado), governança descentralizada e cogestão governo-sociedade, com forte participação social⁵5 Fleury S. Brazil's health-care reform: social movements and civil society. Lancet. 2011[acesso em 2018 out 17]. Disponível em: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)60318-8/fulltext.
https://www.thelancet.com/journals/lance... .

Esse amplo movimento social da reforma sanitária brasileira propiciou a criação de um sistema público universal de saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS), que há 30 anos tem como princípios fundamentais os ditames constitucionais de "saúde direitos de todos e dever do Estado" com universalidade, integralidade, equidade e participação social.

A atenção primária à saúde, na experiência brasileira, é parte estruturante e indissociável da constituição deste sistema universal de saúde, o SUS, modelo eficaz e eficiente de garantia da saúde como direito humano, condição para a efetivação da diretriz da agenda 2030 de "não deixar ninguém para trás". Há robusta evidência empírica e analítica de que os sistemas universais são superiores em termos de qualidade, eficiência e de equidade em saúde quando possuem, como pilares estruturantes: a organização de uma APS integral, o financiamento e a prestação predominantemente públicos e uma efetiva regulação do Estado para a garantia do acesso universal, subordinando as lógicas fragmentadas de mercado à visão da saúde como um bem público⁶6 Wagstaff A. Social Health Insurance vs. Tax-Financed Health Systems-Evidence from the OECD. The World Bank. Development Research Group. 2009.

7 Schneider EC, Sarnak DO, Squires D, et al. Mirror, Mirror 2017: International Comparison Reflects Flaws and Opportunities for Better U.S. Health Care. New York: The Commonwealth Fund; 2017.

8 Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q 2005; 83:457-502.^-99 Kringos DS, Boerma GWW, Hutchinson A, et al. The breadth of primary care: a systematic literature review of its core dimensions. BMC HSR. 2010; 10(1):65-78..

A atenção primária à saúde no SUS brasileiro sustenta-se no modelo assistencial da Estratégia Saúde da Família, com equipe multiprofissional de base territorial, abordagem de cuidado individual e coletivo, primeiro ponto de contato com o sistema de saúde, início de um processo contínuo de atenção em uma rede integral regionalizada de serviços. Os avanços na atenção primária à saúde no SUS para o acesso universal são inegáveis, com ampliação da oferta, facilitação do acesso, maior disponibilidade de serviço de procura regular (fonte usual do cuidado), expressos na atuação de mais de 41 mil equipes de Saúde da Família, presentes em 5.400 municípios, com população coberta estimada de mais de 130 milhões de pessoas. Há evidências robustas de que a expansão da Estratégia de Saúde da Família, base do sistema universal, teve impactos positivos sobre a saúde da população, com: redução da mortalidade infantil e de menores de cinco anos¹⁰10 Aquino R, Oliveira NF, Barreto ML. Impact of the Family Health Program on Infant Mortality in Brazilian Municipalities. Am J Public Health. 2009; 99(1):87-93.; da mortalidade cardio e cerebrovascular¹¹11 Rasella D. Harhay M, L Pamponet M, et al. Impact of primary health care on mortality from heart and cerebrovascular diseases in Brazil: a nationwide analysis of longitudinal data. BMJ. 2014 (348):g4014. de internações por condições sensíveis à atenção primária¹²12 Macinko J, Oliveira VB, Turci MA, et al. The Influence of Primary Care and Hospital Supply on Ambulatory Care-Sensitive Hospitalizations among Adults in Brazil, 1999-2007. Am J Public Health. 2011; 101(10):1963-70.^-1313 Guanais F, Macinko J. Primary care and avoidable hospitalizations: evidence from Brazil. Journal of Ambulatory Care Management. 2009; 32(2):115-122., entre outros. A ampla inclusão da população, aliada a políticas específicas para populações vulnerabilizadas e marginalizadas, como ribeirinhas, negra, quilombola, indígenas e LGBT, promoveu equidade e reduziu desigualdades.

A experiência de mais de três décadas do SUS, com seus impactos relevantes na melhoria do acesso e na saúde da população - mesmo que implantado em conjuntura crítica da economia global e enfrentando grandes desafios no financiamento e na integração, e novas ameaças atuais dos programas de ajuste fiscal - nos autoriza a formular as seguintes proposições:

A Atenção Primária à Saúde é o coração dos sistemas universais de saúde

Os sistemas nacionais de saúde de financiamento fiscal como o SUS, em que a saúde é um direito de todos e dever do Estado, têm por objetivo que todas as pessoas tenham as suas necessidades atendidas, sem restrições para o acesso. A APS é o coração dos sistemas universais de saúde. Nestes, o reconhecimento do direito universal implica em oferta de serviços de saúde de acordo com as necessidades individuais e coletivas. A integralidade da atenção é um de seus princípios: cada um deve receber atenção conforme suas necessidades, não por mérito ou renda.

Sistemas universais, como o SUS, integram cuidados individuais e ações coletivas de promoção e prevenção, garantem a continuidade da atenção a partir da APS, proporcionando o acesso à atenção especializada e hospitalar nos níveis secundário e terciário conforme necessidade.

Seu enfoque populacional exige promover políticas públicas transversais intersetoriais para enfrentar os determinantes sociais e ambientais da saúde, como o acesso à educação de qualidade, emprego decente e em condições seguras, renda adequada, transporte público de qualidade, segurança pública, habitação saudável, provimento de água potável de qualidade, esgotamento sanitário apropriado, drenagem urbana, coleta de lixo e destinação adequada, ar limpo e outros serviços públicos, em prol da saúde, do bem-estar e da qualidade de vida, no espírito do ODS 3 e outros correlacionados. O compromisso dos Estados na garantia do direito à saúde inclui esforços para a melhoria das condições de vida das pessoas e do conjunto dos direitos sociais fundamentais.

Para promover o direito humano universal ao acesso a serviços de saúde, a APS deve se constituir no primeiro ponto de contato das pessoas com o sistema de saúde, ser de fácil acesso, prestar atenção oportuna, resolutiva e de qualidade, ofertar ações preventivas e curativas, individuais e coletivas, atuar no território, espaço dinâmico e vivo, promovendo a participação social e a ação comunitária. Deve ser o início de um processo coordenado e contínuo de atenção integral em uma rede de serviços regionalizada e territorializada, para garantir o acesso aos níveis de complexidade e especialidades de acordo às necessidades. Essa configuração de atenção primária é uma inovação tecnológica, que envolve novas formas de organização do trabalho e das instituições de saúde e também a geração de novos bens e serviços.

Por vezes se estabelece uma relação equivocada, do ponto de vista conceitual e normativo, entre APS e baixa intensidade de conhecimento e de tecnologia. Na realidade, a atenção primária é altamente complexa e intensiva em conhecimentos e em inovações de processos, produtos e tecnologias sociais.

A organização de uma estratégia de APS envolve a territorialização da ação em âmbito local, ação comunitária e intervenções territoriais, ações individuais, coletivas e de saúde pública, o estabelecimento de redes regionais de referência e contrarreferência, o vínculo necessário com a atenção especializada e hospitalar, os desafios do atendimento permanente de uma população idosa com doenças crônicas e multimorbidade, a articulação com outros serviços como os serviços sociais e aqueles de cuidados de longa duração, a necessidade de sistemas inteligentes de predição e de vigilância em saúde que permitam antecipar ações resolutivas em nível local, regional e nacional (como o recente caso da epidemia do vírus Zika revelou), entre muitos outros requerimentos para uma atenção que seja abrangente e inserida num sistema universal de saúde.

Esta complexidade exige que as necessidades de saúde pautem as agendas nacionais e globais de prioridade de pesquisa para que o conhecimento seja um instrumento para promover o acesso universal à saúde e para uma atenção primária abrangente¹⁸18 Gadelha CAG, Temporão JG. Desenvolvimento, Inovação e Saúde: a perspectiva teórica e política do Complexo Econômico-Industrial da Saúde. Ciênc. Saúde Colet. 2018; 23(6):1891-1902..

Coordenar o cuidado é função precípua da APS, que exige o fortalecimento de sua capacidade resolutiva e de sua posição central como ordenadora da rede assistencial integrada e integral dos sistemas universais. Somente uma APS fortalecida, integrante de uma rede estruturada e conectada de serviços e ações de saúde, capaz de mobilizar apoio, recursos políticos, econômicos, financeiros e humanos, pode ser responsável pela coordenação dos cuidados entre níveis assistenciais. Para que a coordenação ocorra é necessário que a rede de atenção à saúde esteja estabelecida territorialmente, com população definida, papéis e funções determinados para todos os serviços de saúde que a compõem - função esta que extrapola a capacidade de um nível específico do sistema.

Neste sentido, a existência de uma rede regionalizada é estratégia fundamental para os sistemas de saúde universais equitativos, cujos princípios partem da noção de saúde como um bem público. A APS é parte desta rede regionalizada e o seu papel é favorecer o acesso oportuno e adequado aos serviços diagnósticos e terapêuticos, sejam eles ambulatoriais ou hospitalares, de toda a população circunscrita aos territórios regionalizados, de acordo com necessidades individuais e coletivas. Portanto, a posição ocupada pela APS na rede assistencial, se mais central ou periférica, determinaria suas possibilidades de exercer a função de coordenadora do cuidado em uma perspectiva ampliada.

O redirecionamento da formação e regulação da força de trabalho em saúde que alie cuidado individual (formação clínica) e enfoque populacional (saúde coletiva) para atuação na APS, a garantia de provimento de profissionais para a APS, inclusive em zonas remotas e desfavorecidas, e reformas direcionadas à melhoria da capacidade resolutiva e da qualidade da APS e à ampliação do escopo de serviços de modo a responder a 90% das necessidades de saúde da população representam elementos técnicos e simbólicos fundamentais para o reconhecimento da posição estratégica da APS na rede, coração do sistema universal de saúde.

A gestão pública dos sistemas universais implica a responsabilização do Estado na garantia de direitos sociais e o compromisso em relação à centralidade dos processos de formação para os trabalhadores da APS. Sua defesa inclui a gestão do trabalho que visa enfrentar os efeitos nocivos dos avanços da privatização, do acirramento da precarização do trabalho a partir da terceirização da provisão de serviços da seguridade social, que causam sofrimento e adoecimento no trabalho. A garantia de condições materiais, salários justos e direitos trabalhistas conferem aos trabalhadores da saúde dignidade e é central para a valorização dos profissionais, sua fixação e para produção da APS abrangente de qualidade¹⁹19 Nogueira ML. O processo histórico da Confederação Nacional dos Agentes Comunitários de Saúde: trabalho, educação e consciência política coletiva [tese]. Rio de janeiro: Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 2017. 541p. [acesso em 2018 ago 18]. Disponível em: http://www.bdtd.uerj.br/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=12212.
http://www.bdtd.uerj.br/tde_busca/arquiv... .

Processos formativos na perspectiva de APS abrangente devem contemplar o cotidiano dos serviços, objetivar a ampliação dos conhecimentos dos trabalhadores articulando trabalho em saúde e mundo do trabalho, a formação geral e formação específica. Neste sentido, se pauta na valorização do conhecimento produzido nas práticas, o conhecimento popular, e no investimento em processos formativos permanentes e em análise crítica para o enfrentamento das diversas formas de precarização do trabalho¹⁵15 Conselho Nacional de Saúde. Resolução 600 do CNS de 11 de outubro de 2018. Aprovar o posicionamento brasileiro para a Global Conference on Primary Health Care, Astana 2018. Brasília, DF: CNS; 2018., apoiados em tecnologias informacionais que promovam a integração dos trabalhadores e a compreensão sobre as contradições e desafios da divisão social e técnica do trabalho em saúde. Para tanto, as tecnologias informacionais devem ser utilizadas como complementares ao processo formativo em saúde que deve ser prioritariamente presencial e contribuir para a integração dos trabalhadores de diferentes categorias profissionais do setor.

A implementação de uma APS abrangente implica em esquemas de governança que incluem ações concertadas entre múltiplos agentes, com base na determinação social da saúde e políticas públicas intersetoriais, para o enfrentamento das desigualdades sociais. Envolve um conjunto de estratégias de intervenção sanitária que vão além do setor saúde e promovem enfoques multidisciplinares, como a promoção da saúde, a vigilância sanitária, a saúde ambiental, os direitos humanos e a equidade de acesso à educação em saúde, serviços de proteção social e a segurança humana.

As Comissões da OMS e do Brasil sobre Determinantes Sociais da Saúde e a recente Comissão sobre Equidade e Desigualdades em Saúde nas Américas da OPS, estudaram exaustivamente as mais diversas abordagens da saúde pública em relação aos outros campos do conhecimento e outras doutrinas com origem nas ciências sociais, políticas e econômicas. A síntese desses estudos levou à chamada estratégia de "Saúde em Todas as Políticas" a qual promove que a saúde populacional seja levada em conta por outros setores tanto na geração de conhecimentos como na implementação de ações, criando assim um espaço comum de interesse na governabilidade e no estabelecimento de políticas públicas sociais e econômicas.

O nível local e as ações primárias setoriais e as populações marginalizadas são elementos comuns aos interesses de vários setores responsáveis pelo desenvolvimento sustentável. Assim, a questão do território é básica e constitui um dos primeiros interesses comuns da saúde com os outros setores, fazendo com que a APS extrapole sua relevância ao sistema de saúde para também jogar um papel fundamental na dinâmica geral do desenvolvimento sustentável local.

APS nos sistemas universais e a cobertura universal em saúde

A Declaração de Alma Ata convocou os governos a formular políticas nacionais, estratégias e planos de ação para implementar a atenção primária à saúde como parte de um sistema nacional de saúde integral/abrangente e em coordenação com outros setores, mobilizando vontade política e recursos²⁰20 Organização Mundial da Saúde. Declaração de Alma-Ata. Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde. Alma-Ata, URSS, 6-12 set 1978..

Já a conferência Global de Atenção Primária à Saúde 2018 tem como objetivo renovar o compromisso da APS para o alcance da cobertura universal em saúde (UHC - universal health coverage).

Cobertura universal de saúde (UHC) é um termo ambíguo, que tem levado a diferentes interpretações e abordagens por parte das autoridades sanitárias nacionais e da sociedade civil, especialmente nos países periféricos. A concepção de cobertura universal foi moldada no período 2004-2010, por meio de relações entre a OMS, a Fundação Rockfeller e o Banco Mundial, congregando um conjunto de diretrizes das reformas pró-mercado, que incluem: redução da intervenção estatal, subsídios à demanda, seletividade e focalização nas políticas de saúde. Com respeito a este tema, em 2005, a Assembleia da OMS aprovou a Resolução 58.33 "Financiamento sustentável da saúde: cobertura universal e seguro social de saúde"²¹21 World Health Organization, World Bank. Resolution 58.33 Sustainable health financing, universal coverage and social health insurance. Genebra: WHO; 2005. [acesso em 2018 out 17]. Disponível em: https://goo.gl/R1R86c.
https://goo.gl/R1R86c... .

O debate mundial em torno do tema ganhou visibilidade com a publicação, em 2010, do relatório do OMS sobre Financiamento dos Sistemas de Saúde - O Caminho para a Cobertura Universal²²22 Organização Mundial da Saúde. Financiamento dos sistemas de saúde. O caminho para a cobertura universal. Relatório Mundial da Saúde 2010. Genebra: OMS; 2010.. Com base neste relatório, a Assembleia da OMS aprovou, em 2011, uma resolução sobre financiamento sustentável e UHC²³23 World Health Organization, World Bank. Resolution 64.9 Sustainable health financing structures and universal coverage. Geneva: WHO; 2011. [acesso em 2018 out 17]. Disponível em: https://goo.gl/JnZDrs.
https://goo.gl/JnZDrs... , que instou os países a garantir que o financiamento da saúde evite pagamentos diretos das famílias no ato de uso (out-of-pocket-OOP), recomendando contribuições financeiras antecipadas como forma de compartilhamento de riscos, a fim de prevenir "gastos catastróficos" com saúde, geradores de empobrecimento. Posteriormente, em 2015, a UHC foi definida como uma das metas (3.8) do ODS 3 da Agenda 2030. Seu principal indicador de monitoramento é a proporção da população que incorre em gastos catastróficos (definidos como elevada despesa em saúde no ato do uso como proporção da renda doméstica)*, ademais de sugerir uma cesta mínima de serviços incluídos no proposto "índice de serviços essenciais", que ainda não está sendo acompanhado²⁵25 World Health Organization, World Bank. Tracking Universal Health Coverage: 2017 Global Monitoring Report. Genebra: WHO; 2017..

O indicador de gastos catastróficos tem sido questionado em sua qualidade de medir o desempenho de sistema de saúde, na medida em que pessoas pobres e em extrema pobreza serão excluídas do numerador (gasto em saúde), já que não gastam por não terem dinheiro, apesar de precisar de cuidado de saúde. Ademais, este indicador carrega consigo o pressuposto de expressiva participação do setor privado no setor saúde e da mercantilização da saúde, que é fator gerador de desigualdade no acesso e no uso efetivo de serviços de saúde.

A trajetória da proposição de UHC põe em evidência que a mesma privilegia a cobertura financeira, o que é muito distinto de garantir o direito universal à saúde. Cobertura financeira expressa a titularidade por um seguro. Significa que todas as pessoas possam comprar ou estar afiliadas a algum tipo de seguro (privado ou público), o que não garante acesso e uso quando necessário, nem a equidade. Esta concepção de cobertura difere do conceito de cobertura como uma medida sanitária que associa prestação com acesso e uso efetivos²⁶26 Noronha JC. Cobertura universal de saúde: como misturar conceitos, confundir objetivos, abandonar princípios. Cad Saúde Pública. 2013; 29(5):847-849..

A proposta de UHC tem, portanto, três componentes centrais: foco no financiamento por combinação de fundos (pooling) gerenciados por seguradoras privadas ou públicas; afiliação por modalidade de asseguramento; e definição de cesta limitada de serviços²⁷27 Giovanella L. et al. Sistema universal de saúde e cobertura universal: desvendando pressupostos e estratégias. Ciênc Saúde Colet. 2018; 23(6):1763-1776.. O objetivo principal da proposta de UHC é a proteção financeira em saúde, isto é, que todas as pessoas possam acessar serviços de saúde sem dificuldades financeiras, ao reduzir os pagamentos diretos no ato da utilização (OOP) e evitar gastos catastróficos. Resulta, entretanto, em cobertura segmentada por seguros diferenciados por grupos sociais conforme sua renda. O cidadão é elegível ou não a depender das regras de cada seguro e os serviços cobertos dependem de sua capacidade de pagamento e correspondem a diferentes cestas/pacotes de serviços de atenção aos indivíduos, cristalizando desigualdades²⁸28 Laurell AEC. Políticas de salud en pugna: aseguramiento frente a sistemas universales públicos. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2016; 24:e2668.. Contratos de seguros cobrem intervenções específicas e prescindem do desenho de um sistema de saúde integral e integrado. Assim, na concepção da UHC o direito à saúde se restringe ao asseguramento de uma cesta de serviços restrita a ser contratada, reeditando a APS seletiva, concepção antagônica à APS abrangente afirmada em Alma-Ata.

Os sistemas universais de saúde consagram a garantia do acesso universal como condição de cidadania, promovem redistribuição e garantem o acesso dos mais desfavorecidos em igualdade de condições. Já a proposta de cobertura universal reduz o papel do Estado à regulação do sistema de saúde. O Estado deve promover o asseguramento e/ou contratar serviços privados para oferecer às pessoas que não possam comprá-los no mercado.

A miríade e diversidade de contratos entre seguradoras e prestadores, na concepção UHC, aumenta custos operacionais e administrativos, implicando em menor eficiência do sistema. Sistemas de serviços de saúde baseados no mercado - como bem exemplifica o caso dos EUA - são mais caros, não garantem acesso, produzem maior iatrogenia e iniquidades, são menos efetivos, com impactos negativos na saúde da população em comparação com sistemas públicos universais de saúde assentados na APS forte⁶6 Wagstaff A. Social Health Insurance vs. Tax-Financed Health Systems-Evidence from the OECD. The World Bank. Development Research Group. 2009.

7 Schneider EC, Sarnak DO, Squires D, et al. Mirror, Mirror 2017: International Comparison Reflects Flaws and Opportunities for Better U.S. Health Care. New York: The Commonwealth Fund; 2017.

8 Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q 2005; 83:457-502.^-99 Kringos DS, Boerma GWW, Hutchinson A, et al. The breadth of primary care: a systematic literature review of its core dimensions. BMC HSR. 2010; 10(1):65-78..

Na UHC, a prestação é fragmentada, pois utiliza a lógica financeira e não inclui componentes de desenho do sistema de saúde como territorialização e organização de redes, o que impede a continuidade do cuidado e a coordenação entre os serviços e dentro deles, com perda da efetividade da APS. Ademais, o foco da proteção dos seguros está na atenção médica individual, pois os contratos são individuais, com prêmios calculados conforme características de cada um e abrangência do pacote contratado, prescindindo de enfoque populacional e territorial.

A garantia de cuidado integral (individual e coletivo), que congregue ações de promoção, prevenção, cura e reabilitação, e medidas de saúde pública destinadas ao coletivo e ao ambiental, exigem o desenho de um sistema de saúde com coordenação entre serviços primários, secundários e terciários, organizados em rede, integrados e territorializados, distribuídos com economia de escala e orientados pela APS, com predomínio da administração e prestação públicas, resultando em melhor qualidade, menores custos e maior eficiência⁶6 Wagstaff A. Social Health Insurance vs. Tax-Financed Health Systems-Evidence from the OECD. The World Bank. Development Research Group. 2009.^,77 Schneider EC, Sarnak DO, Squires D, et al. Mirror, Mirror 2017: International Comparison Reflects Flaws and Opportunities for Better U.S. Health Care. New York: The Commonwealth Fund; 2017..

A proposta de cobertura universal alinha-se às concepções de reformas de saúde pró-mercado e reformas gerencialistas da "nova administração pública", que promulgaram a separação de funções entre financiadores e prestadores (purchaser - provider split), a retirada do Estado na provisão de serviços e os subsídios à demanda (isto é, subsídios para a compra de seguros) em contraposição aos subsídios à oferta, por meio da prestação pública de serviços de saúde. Reitera a proposição de seletividade e focalização das políticas sociais e de saúde das agências financeiras internacionais difundidas desde a década de 1980²⁹29 World Bank. World Development Report 1993. Investing in Health. New York: Oxford University Press; 1993. (WB, 1993).

A proposta de UHC corresponde a uma concepção de cidadania restrita da visão liberal, uma modalidade de intervenção governamental residual³⁰30 Fleury SM. Política social e democracia: reflexões sobre o legado da seguridade social. Cad. Saúde Pública. 1985; 1(4):400-417.. O Estado deve subsidiar um seguro e garantir uma cesta restrita de benefícios para aqueles grupos pobres que 'fracassaram' em garantir suas necessidades básicas no mercado.

Ênfase nos subsídios à demanda implica em provisão privada de serviços de saúde, entendida como mais eficiente. Não há, no entanto, evidências consensuais sobre a maior eficiência e qualidade da prestação privada. Revisões sistemáticas da literatura mostram que prestadores privados respondem a demandas e não às necessidades de saúde da população; se instalam em áreas de maior desenvolvimento socioeconômico; ofertam serviços mais rentáveis; prestam mais serviços desnecessários e mais frequentemente violam padrões da boa prática médica; são menos eficientes e têm resultados inferiores em saúde do que os serviços públicos. Porém, podem prover atenção mais oportuna e cuidados mais personalizados³¹31 Basu S, Andrews J, Kishore S, et al. Comparative performance of private and public health care systems in low and middle-income countries: a systematic review. Plos Medicine. 2012; 9(6):1-14.^,3232 Berendes S, Heywood P, Oliver S, Garner P. Quality of private and public ambulatory health care in low and middle income countries: systematic review of comparative studies. Plos Medicine. 2011; 8(4):1-10..

Outra recente revisão de literatura internacional sobre a terceirização de serviços de saúde em países de renda média e baixa aponta que não há evidências de que a mesma seja mais efetiva na melhoria do uso de serviços de saúde do que provisão similar pelo setor público. Há carência de estudos bem desenhados que possam avaliar estas relações, sendo a decisão por terceirização mais uma opção política do que técnica³³33 Odendaal WA, Ward K, Uro-Chuckwu H, et al. Contracting out to improve the use of clinical health services and health outcomes in low- and middle-income countries. Cochrane Database Syst Rev. 2018 [acesso em 2018 out 18]. Disponível em: 10.1002/14651858.CD008133.pub2.
10.1002/14651858.CD008133.pub2... . Há que se considerar também nestas escolhas, questões éticas envolvidas na predominância do setor privado nos sistemas de saúde, com destaque para a redução da equidade nos sistemas com opção predominante voltada para a participação do setor privado.

A UHC envolve poderosos interesses econômicos com a expansão do mercado privado em saúde, no asseguramento, na prestação e na produção de insumos, medicamentos e equipamentos, como explicita a Fundação Rockefeller ao reconhecer a pressão de agentes do mercado (indústria farmacêutica, empresas prestadoras, companhias de seguro) para o aumento do financiamento público e privado em saúde³⁴34 Rockefeller Foundation. Future health markets: a meeting statement from Bellagio. Belaggio: Rockefeller Foundation; 2012..

Desde a perspectiva dos países do sul global, é necessário reconhecer que a garantia do direito universal à saúde e ao acesso a serviços de saúde exige o enfrentamento destes interesses econômicos, com iniciativas para a construção de complexos produtivos da saúde orientados para as necessidades de saúde da população, em contraposição às tendências de comercialização, mercantilização e privatização da saúde.

Revitalizar a APS para a garantia do direito humano universal à saúde exige expressar as relações entre APS, acesso universal, desenvolvimento sustentável e redução das desigualdades sociais. O acesso universal é garantido por meio do desenho de sistemas públicos universais integrados, nos quais a APS é base e orienta a organização de redes assistenciais integrais territorializadas.

É necessário mobilizar governos e sociedades para a construção de sistemas universais de saúde públicos e gratuitos, desenhados com base em modelos de APS integral que contribuam para a redução das desigualdades sociais, organizados territorialmente com distribuição regionalizada conforme necessidades de saúde populacionais que garantam acesso efetivo e oportuno a cuidados de qualidade a todos.

Atenção Primária à Saúde e Direito Universal à Saúde

A proposta de Declaração de Astana reafirma a saúde como direito humano fundamental, inscrito na constituição da WHO e que foi assumido na Declaração de Alma-Ata como meta a ser atingida por meio da APS, comprometendo-se a garantir Saúde para Todos no ano 2000. Em Alma Ata, a conclamação a todos para se comprometerem com a busca desta meta não elude o papel dos governos em sua responsabilidade no provimento de medidas sanitárias e sociais que asseguram a saúde das populações. Na Declaração de Alma-Ata os cuidados primários são colocados como a chave para atingir a meta de saúde para todos, associando-os ao desenvolvimento das sociedades e à redução das desigualdades sociais entre países e ao interior dos países, sob o princípio da justiça social.

A proposta atual de Declaração afirma o compromisso com a Agenda 2030 e de seus Objetivos do Desenvolvimento Sustentável. A APS é vista na Declaração proposta como a base necessária para alcançar Cobertura Universal de Saúde (UHC). Desta forma, subsume a APS à cobertura universal que deixa de ser estratégia para o direito à saúde. Ao transmutar o direito universal à saúde em direito à cobertura universal em saúde, ocorre uma transliteração, ou transposição de uma ordem política a outra, do direito para a cobertura. O conceito de direito à saúde, baseado no princípio igualitário de justiça social, que só pode ser garantido pelo Estado, foi transposto para um princípio de cobertura, isenta de dificuldades financeiras, que introduz a noção da cobrança pela prestação de serviços de saúde por agentes do mercado.

Saúde não é uma mercadoria porque não tem um valor no mercado, apenas um uso para os indivíduos e as sociedades. Sendo um bem de relevância pública, o Estado tem o dever de assegurar as condições para que os indivíduos e a sociedade possam desfrutar de boa saúde e de atenção adequada, e enfrentar os determinantes sociais para promover a saúde. Essa responsabilidade pública diante dos cidadãos não pode ser terceirizada. É necessário subordinar as lógicas fragmentadas de mercado à visão da saúde como um bem público.

A definição de bem público é uma escolha política da sociedade e não apenas uma escolha técnica. Por ser um bem público, o Estado não pode usar critérios de outra natureza que não a defesa da dignidade e da saúde, individual e coletiva, na organização dos serviços e na definição dos critérios de acesso aos serviços.

A incompatibilidade entre a saúde como mercadoria e a saúde como direito se dá porque o direito se aplica de forma igualitária e com garantia do poder público, sendo os custos da prestação socializados de acordo ao princípio da justiça social. A igualdade é o fundamento da cidadania, que permite a diversidade de acordo com as necessidades, mas repudia a diferença como princípio de organização da ação pública. Portanto, podemos falar de cidadanias diversificadas com base em necessidades distintas, o que comporta uma igualdade complexa. Não se pode, no entanto, falar de direito à saúde quando a cobertura se encontrar limitada a um pacote de ações básicas para uns, enquanto outros terão atenção integral, de acordo com recursos que são externos aos critérios sanitários, pois baseados em diferenciações socioeconômicas. Neste caso, ao invés de materializar o princípio da justiça social, a política de saúde passaria a reproduzir as desigualdades do mercado.

Assim, a cobertura universal da saúde reduz a APS a um conjunto de ações básicas, oferecidas por diferentes instituições provedoras, mas não assegura a integralidade da atenção à saúde como um direito de cidadania a ser garantido por um sistema universal de saúde. As diferentes coberturas em APS correspondem a diferentes vínculos dos indivíduos com os provedores, alguns dos quais se limitarão a uma seleção de cuidados básicos, uma APS limitada, seletiva, enquanto outros assegurarão outros níveis de cuidados, sendo nesse caso a APS o primeiro ponto de contato de um sistema universal integral. A defesa da APS como o coração do sistema de saúde exige que ela esteja conectada ao sistema integral de saúde, no qual os usuários tenham respostas efetivas de acordo às suas necessidades, com derivação a partir da entrada na APS.

É a segurança de que o direito à saúde deve ser garantido pelo poder público que o torna exigível. Como diretriz sanitária que articula e coordena as ações de saúde, a APS promove o empoderamento, pois cria condições materiais objetivas de prestação de cuidado de forma abrangente e integral.

Empoderamento significa o aumento dos graus de liberdade de indivíduos e grupos para tomar decisões em relação à sua saúde e exigir o direito à saúde. Diz respeito a um processo tanto subjetivo quanto objetivo, em que se constituem sujeitos políticos, capazes de afirmar a sua vontade e tomar decisões em relação a um conjunto de alternativas.

Trata-se de um processo dialógico, no qual a interação entre profissionais e usuários permite a troca de informações, o respeito ao conhecimento de ambos, a capacidade de aceitação do outro como sujeito, isto é, aquele que pode agir em função de suas necessidades e desejos. Essa proposição implica que a equipe de saúde seja capaz de reconhecer os indivíduos como iguais, em relações horizontais, ainda que em posições funcionais distintas, portanto, capazes de responder às demandas por informação, estimular e compartilhar novos conhecimentos, compreender e respeitar a forma como os indivíduos constroem seu modo de vida e cultura. Só assim será possível que o cuidado de saúde seja fonte de transformação social.

No entanto, essa capacidade só se realiza se existem condições materiais para propiciar a adequada atenção à saúde. O empoderamento requer condições materiais objetivas de prestação do cuidado em todos os níveis de complexidade e de tratamento necessários ao atendimento das necessidades. Nesse sentido, só haverá verdadeiramente empoderamento se a APS não estiver restrita a um espaço, ou centro de saúde, mas seja uma diretriz que articula o conjunto de unidades que compõem o sistema de saúde.

O usufruto do direito à saúde implica a capacidade de compartilhar poder na gestão do sistema de saúde com os beneficiários, em todos os seus níveis - nacional, regional, local, unidades de saúde. Dessa forma, o sistema de saúde passa a ter um papel estratégico na democratização das políticas públicas, na socialização das informações sobre o funcionamento do governo e na prestação de contas e transparência do processo decisório. A experiência brasileira avançou na construção de uma arquitetura democrática com base na participação social, com o estabelecimento de Conselhos de Saúde em todos os níveis de governo, exemplo a ser seguido.

APS e equidade em saúde

Equidade é um princípio de justiça social. As injustiças sociais têm como base relações sociais estratificadas que determinam os processos por meio dos quais as pessoas obtêm acesso desigual aos recursos materiais e aos produtos sociais que resultam do uso desses recursos. Em saúde, é importante distinguir equidade na condição de saúde, de equidade no uso de serviços de saúde. Os determinantes das desigualdades no adoecer e no morrer diferem daqueles das desigualdades no uso de serviços de saúde. As desigualdades na condição de saúde refletem, dominantemente, as desigualdades sociais, e, em função da relativa efetividade das ações de saúde, a igualdade no uso de serviços de saúde é condição importante, porém não suficiente, para diminuir as desigualdades existentes entre os grupos sociais no adoecer e morrer³⁵35 Travassos C. Equidade e o Sistema Único de Saúde: uma contribuição para o debate. Cad. Saúde Pública 1997; 2(13):325-330..

A Declaração de Alma Ata foi motivada pela marcante desigualdade social e regional (intra e entre países) nas condições de saúde. A meta de Saúde para Todos no ano 2000 apontou os Cuidados Primários de Saúde como a chave para a sua realização. Portanto, no contexto da Declaração de Alma Ata, a equidade em saúde e APS constituem dois lados de uma mesma moeda. Isto quer dizer que uma se realiza através da efetivação da outra.

Há consenso de que a saúde é influenciada por várias circunstâncias sociais e ambientais, não apenas por cuidados de saúde. Na Declaração de Alma Ata, APS implica enfrentar os determinantes sociais da saúde e ainda que o acesso aos cuidados de saúde represente apenas um dentre vários determinantes sociais da saúde, o acesso e uso efetivo de serviços de saúde e a geração de sistemas de saúde universais orientados pela proposta de APS certamente impacta fortemente na redução das desigualdades sociais em saúde.

A capacidade da APS impactar na redução das desigualdades sociais e geográficas em saúde depende marcadamente de sua configuração. A ampliação do escopo dos sistemas de saúde e de suas práticas, associada ao ganho em sua efetividade, aumenta o impacto destas práticas na saúde das populações. Uma APS abrangente, integral e integrada tem maior impacto do que APS de caráter mais restrito e focalizado, concepção embutida na proposta de UHC. A APS pode ser uma política de redução de desigualdades sociais na saúde, desde que baseada na concepção abrangente e políticas públicas de saúde para a conformação de sistemas universais, conforme evidências de comparações internacionais⁸8 Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q 2005; 83:457-502.^,3636 Starfield B. Politics, primary healthcare and health: was Virchow right? J Epidemiol Community Health. 2011; 65:653-655..

A promoção da equidade em saúde implica em superação das desigualdades, com justiça social, concentrando esforços na prestação dos serviços públicos e de acesso universal para o enfrentamento das iniquidades. Assim, urge aos Estados a produção e proteção de políticas públicas que enfrentem a concentração de riquezas nacionais e globais, assim como, políticas que reparem as dívidas étnicas, sexuais, de gênero e geração históricas nos países.

Uma premissa essencial é que o financiamento da APS não pode ser desvinculado do financiamento do acesso universal à saúde e, portanto, dos sistemas universais de saúde, sob pena de ruptura de uma visão integrada e da localização, conceitual e política, errônea da APS como uma base alternativa de financiamento da cobertura universal. A interface da APS e dos sistemas universais envolve tanto uma dimensão técnica do cuidado - a resolutividade das intervenções em APS depende da organização local da APS e de sua interação regional e nacional em redes estruturadas de atenção - quanto uma dimensão política dos direitos. Uma APS estruturada com equipes multidisciplinares fortalece a atuação e a voz dos sujeitos individuais e, sobretudo coletivos, elevando o nível de conscientização da população pelos seus direitos, inclusive para aqueles não diretamente equacionados no âmbito do cuidado local. Uma estratégia bem-sucedida de APS, como a experiência brasileira recente de Estratégia da Saúde da Família, pressiona, ao mesmo tempo, o sistema de saúde como um todo para a garantia do cuidado em todos os níveis.

A atenção primária constitui, portanto, um caminho de cidadania e de direitos, cujo resultado em termos de acesso universal e do financiamento requerido somente pode ser atingido na presença de sistemas universais que se desenvolvam e que incorporem a APS como um de seus pilares estratégicos.

A APS é a base para a estruturação de um sistema universal e não sua negação ou sua substituição parcial como uma porta de entrada de restrição de acesso ou pacote mínimo.

É necessário superar uma visão burocrática do financiamento específico e focalizado da APS para uma visão que, embasada tecnicamente, aponte para a necessidade da incorporação pela sociedade e pelo Estado da saúde como direito e, portanto, para a definição política da prioridade do orçamento público para o financiamento dos sistemas universais.

Nessa direção, torna-se necessário indicar proposições para fazer frente ao contexto de limitação de direitos e de cidadania, sob a marca da cobertura universal em saúde e da visão da APS como uma iniciativa marcadamente contábil para desonerar os sistemas de saúde com o fornecimento de cestas ou pacotes de acesso de baixo custo, complexidade e tecnologia.

Uma primeira proposição é a necessidade de priorização, pelos sistemas nacionais e pelos organismos internacionais, do financiamento público à saúde, tratando-a como bem público com a consequente desmercantilização do acesso³⁷37 Viana ALD, Elias PEM. Saúde e desenvolvimento. Cien Saude Colet 2007; 12(3):1765-1778.. Na experiência internacional, alguns parâmetros aparecem como piso para a possibilidade de constituição de sistemas universais, fundados em uma APS resolutiva e integral: a necessidade de um financiamento público mínimo de 70% dos gastos nacionais e globais em saúde; e o piso de 7% do gasto público em saúde em relação ao PIB. Estes constituiriam uma meta factível para os países menos desenvolvidos se houver uma base de sustentação política e social³⁸38 Gadelha CAG, Maldonado J, Vargas M, et al. A dinâmica do sistema produtivo da saúde: inovação e complexo econômico-industrial. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2012..

Outra proposição é a revogação de todo e qualquer limite rígido do investimento público com a saúde, imposto nos atuais programas de ajuste fiscal/austeridade, como no caso brasileiro. Outras variáveis de despesas como as despesas financeiras e os incentivos tributários deveriam ser as variáveis de ajuste, sem incidir na garantia de cidadania e dos direitos humanos.

Para conferir uma base financeira concreta para os sistemas universais de saúde e à APS sugere-se uma diretriz de reestruturação dos sistemas tributários nacionais, no sentido de implementar sistemas tributários progressivos, cuja arrecadação seja baseada na renda (incluindo lucros e dividendos) e no patrimônio (incluindo heranças), com faixas progressivas e diferenciadas para o topo da pirâmide dos segmentos mais ricos da população (1% das pessoas possuem 50% do patrimônio global - dados "insuspeitos" do Presidente do Fórum Econômico Mundial).

Revitalizar a APS segundo o espírito de Alma Ata

A política de austeridade imposta, no presente, por organismos financeiros multilaterais e pelos países desenvolvidos para os países do sul global, vai muito além de uma ação para o equilíbrio das contas públicas. Na realidade, trata-se de uma proposta de redução da responsabilidade governamental na promoção da justiça social, contenção e retrocesso nos direitos e no Estado de Bem-Estar, em favor de interesses rentistas no mercado financeiro. Esta política se fortalece no setor saúde quando se defende a cobertura universal, envolvendo restrição de acesso e fornecimento de cestas de serviços que segmentam a sociedade e cristalizam desigualdades. Outro equilíbrio fiscal, com crescimento, desenvolvimento sustentável e bem-estar é possível, superando a perversa visão da austeridade que ameaça a garantia dos direitos humanos.

Em vez de cobertura universal da saúde é decisivo reafirmar a perspectiva de construção de sistemas públicos universais de saúde que, além de garantir cidadania, direito e equidade, têm potencial de mobilizar a economia e o desenvolvimento sustentável. Nessa perspectiva, a atenção primária deixa de ser um meio de limitar o acesso, como na proposta de cobertura universal; torna-se a ação mais estruturante e efetiva para a construção de sistemas universais que garantam o direito à saúde, não deixando ninguém para trás. No lugar da austeridade e da limitação do acesso e dos direitos, o Brasil propõe "desenvolvimento justo e sustentável e atenção primária à saúde abrangente no coração de sistemas públicos universais".

A revitalização da APS no espírito de Alma Ata, sem retrocessos, na perspectiva dos povos do sul global, exige, portanto, o compromisso global e o reconhecimento:

Saúde não é mercadoria: pela não comercialização, mercantilização e privatização da saúde

Sistemas públicos universais de saúde ancorados na APS integral, indissociáveis do desenvolvimento sustentável, em sociedades democráticas, materializam o caminho mais efetivo, equitativo e eficiente para garantia do direito humano universal ao acesso a serviços de saúde e à saúde, superando as desigualdades sociais.

Referências

Datas de Publicação