Failures in Pharmaceutical Services management for Judicialized Medicines, in 16 municipalities of the Brazilian Southeast

Ferreira, Tatiana de Jesus Nascimento; Magarinos-Torres, Rachel; Santos-Pinto, Claudia Du Bocage; Osorio-de-Castro, Claudia Garcia Serpa

doi:10.1590/0103-1104201912202

ABSTRACT

Since the 1990s, judicial demands for medicines have intensified. Several studies have outlined these demands. We describe the organization of the management of Municipal Pharmaceutical Services (PS) for the provision of medicines demanded through litigation. The sample included 16 municipalities, four for each state in the Brazilian Southeast. To describe the management profile of PS, a matrix of indicators was developed including dimensions of human and financial resources, and PS activities. In nine municipalities, management of medicines acquired through litigation was the responsibility of the local manager of PS. Indicators on expenditures with litigated medicines were the ones with the worst performance. Only six managers informed using technical analysis of prescriptions and regular contact with the judiciary. In seven municipalities, managers were unable to specify the modality of acquisition of medicines. Municipal management plays a major role in the management of PS and must be reviewed, with the need for a thorough questioning regarding its role and possible changes it needs to implement.

KEYWORDS
Pharmaceutical Services; Health’s judicialization; Cities

Introduction

Starting in the 1990s, demands for medicines, resources and health services through litigation were intensified in specific areas, such as Human Immunodeficiency Virus/Acquired Immune Deficiency Syndrome (HIV/AIDS), becoming more acute and wider-reaching in the 2000s¹1 Messeder AM, Osorio-de-Castro CGS, Luiza VL. Mandados judiciais como ferramenta para garantia do acesso a medicamentos no setor público: a experiência do Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde Pública [internet]. 2005 [acesso em 2016 mar 20]; 21(2):525-534. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0102-311X2005000200019&lng=pt&nrm=iso&tlng=en.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... . Studies on health litigation (which in Brazil is known as judicialization) have focused on different subjects, but some stand out: the profile of plaintiffs; provision failures; high costs of demands; patents and monopolies of demanded products; most-demanded pharmaceutical products and associated clinical situations; safety and efficacy of Litigated Medicines (LitMed); interference from civil society and the pharmaceutical industry; and, the effects of judicialization on the Unified Health System (SUS, in Portuguese)²2 David GC, Andrelino A, Beghin N. Direito a Medicamentos: avaliação das despesas com medicamentos no âmbito federal do Sistema Único de Saúde entre 2008 e 2015. [internet] Brasília, DF: Instituto de Estudos Socioeconômicos; 2016 [acesso em 2016 ago 14]. Disponível em: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2017/maio/17/Livro-Direito-a-medicamentos-Avalia----o-das-despesas-INESC--2016.pdf.

3 Deprá AS, Ribeiro CDM, Maksud I. Estratégias de instituições da sociedade civil no acesso a medicamentos para câncer de mama no SUS. Cad. Saúde Pública [internet]. 2015 [acesso em 2016 mar 20]; 31(7):1517-1527. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-311X2015000701517&script=sci_abstract&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010...

4 Dias ER, Silva GBJ. Evidence-Based Medicine in judicial decisions concerning right to healthcare. Einstein (São Paulo) [internet]. 2016 [acesso em 2016 jul 27]; 14(1):1-5. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1679-45082016000100002&script=sci_abstract&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S167...

5 Ferro AM, Santana LSS, Alves CA, et al. Uma abordagem econômica de processos judiciais de medicamentos impetrados contra um município do sul do Brasil. J. bras. econ. saúde (Impr.). [internet]. 2016 [acesso em 2016 jul 27]; 8(1):39-46. Disponível em: http://files.bvs.br/upload/S/2175-2095/2016/v8n1/a5479.pdf.
http://files.bvs.br/upload/S/2175-2095/2...

6 Figueiredo TA, Osorio-de-Castro CGS, Pepe VLE. Evidence-based process for decision-making in the analysis of legal demands for medicines in Brazil. Cad. Saúde Pública [internet]. 2013 [acesso em 2016 jul 10]; 29(supl):159-166. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2013001300014.
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7 Gomes VS, Amador TA. Studies published in indexed journals on lawsuits for medicines in Brazil: a systematic review. Cad. Saúde Pública [internet]. 2015 [acesso em 2016 jun 20]; 31(3):451-462. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2015000300451&lng=en&tlng=en.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s...

8 Pandolfo M, Delduque MC, Amaral RG. Aspectos jurídicos e sanitários condicionantes para o uso da via judicial no acesso aos medicamentos no Brasil. Rev. cienc. salud (Bogotá). [internet]. 2012 [acesso em 2016 jan 28]; 14(2):340-349. Disponível em: https://www.scielosp.org/article/rsap/2012.v14n2/340-349/.
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9 Pereira JG, Osorio-de-Castro CGS, Ventura M, et al. Assistência Farmacêutica e Demandas Judiciais de Medicamentos: desafios teóricos-metodológicos. In: Baptista TWF, Azevedo CS, Machado CV, organizadores. Políticas, planejamento e gestão em saúde: abordagens e métodos de pesquisa. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2015. p. 349-76.

10 Santos-Pinto CDB. Demandas judiciais por medicamentos e estratégias de gestão da assistência farmacêutica em municípios do Estado de Mato Grosso do Sul [tese]. [internet] Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2013. [acesso em 2015 out 20]. Disponível em: http://teses.icict.fiocruz.br/cgi-bin/wxis1660.exe/lildbi/iah.

11 Stamford A, Cavalcanti M. Decisões judiciais sobre acesso aos medicamentos em Pernambuco. Rev. saúde pública [internet]. 2012 [acesso em 2016 jan 28]; 46(5):791-799. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102012000500005.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^-¹²12 Vieira FS, Zucchi P. Demandas judiciais e assistência terapêutica no Sistema Único de Saúde. AMB rev. Assoc. Med. Bras. [internet]. 2009 [acesso em 2016 fev 10]; 55(6):672-683. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302009000600011.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... .

Since the responsibility for medicines provision is shared between the federal, state and municipal levels and has wide-reaching repercussions, judicialization seems to interfere directly with this aspect of the management of Pharmaceutical Services (PS), especially at the municipal level, which has proportionally the smallest purchasing power and greatest dependence on federal and state entities¹³13 Asensi F. Responsabilidade solidária dos entes da federação e "efeitos colaterais" no direito à saúde. Rev. direito sanit. [internet]. 2015 [acesso em 2016 fev 20]; 16(3):145-156. Disponível em: http://www.revistas.usp.br/rdisan/article/view/111658.
http://www.revistas.usp.br/rdisan/articl...

14 Brasil. Superior Tribunal Federal. Repercussão Geral no Recurso Extraordinário 977.190 Minas Gerais. [internet]. [Brasília, DF]: STF; 2016 [acesso em 2016 dez 10]. Disponível em: http://redir.stf.jus.br/paginadorpub/paginador.jsp?docTP=TP&docID=12071365.
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15 Dresch RL. Federalismo solidário: a responsabilidade dos entes federativos na área da saúde. In: Santos L, Terrazas F, organizadoras. Judicialização da saúde no Brasil. Campinas: Saberes; 2014. p. 25-57.

16 Silva E, Almeida KC, Pessoa GSC. Análise do gasto com judicialização de medicamentos no Distrito Federal, Brasil. Cad. Ibero-Amer. Dir. Sanit. [internet]. 2017 [acesso em 2017 ago 15]; 6(1):112-126. Disponível em: https://www.cadernos.prodisa.fiocruz.br/index.php/cadernos/article/view/358.
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17 Silva RL, Santos JJ, Santa-Rita LP, et al. Judicialização e Políticas Públicas: O Impacto do fornecimento de Medicamentos por determinação judicial no orçamento da Política de Saúde do Estado de Alagoas (2010-2017). Rev. Adm. Roraima [internet]. 2018 [acesso em 2019 maio 15]; 8(2):326. Disponível em: https://revista.ufrr.br/adminrr/article/view/4978.
https://revista.ufrr.br/adminrr/article/... ^-¹⁸18 Brasil. Supremo Tribunal Federal. Medida Cautelar na Suspensão de Tutela Provisória: 127 MC SP [internet]. [Brasília, DF]: STF; 2019 [acesso em 2019 maio 26]. Disponível em: http://portal.stf.jus.br/processos/downloadPeca.asp?id=15340214438&ext=.pdf.
http://portal.stf.jus.br/processos/downl... .

Regardless, the quality of PS, whether at the state or municipal level, also matters; it is a ‘fertile’ ground for the establishment and rise of judicialization. Santos-Pinto¹⁰10 Santos-Pinto CDB. Demandas judiciais por medicamentos e estratégias de gestão da assistência farmacêutica em municípios do Estado de Mato Grosso do Sul [tese]. [internet] Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2013. [acesso em 2015 out 20]. Disponível em: http://teses.icict.fiocruz.br/cgi-bin/wxis1660.exe/lildbi/iah., while investigating certain municipalities, argued that an incipient PS management would feedback into the occurrence of litigation for access to medicines. Given resource scarcity and the need to mobilize management to meet these demands, it is important to know how a municipality manages LitMed. Some studies have already discussed judicialization at the municipal (and state) level, but we still lack information from a standpoint of regionalization, which has not been sufficiently addressed by the literature¹⁹19 Brasil. Conselho Nacional de Justiça, Instituto de Ensino e Pesquisa. Judicialização da Saúde no Brasil: perfil das demandas, causas e propostas para solução. Relatório Analítico Propositivo Justiça Pesquisa. [internet]. [Brasília, DF]: CNJ; 2019 [acesso em 2019 maio 26]. Disponível em: https://static.poder360.com.br/2019/03/relatorio-judicializacao-saude-Insper-CNJ.pdf.
https://static.poder360.com.br/2019/03/r...

20 Nogueira KP, Camargo EB. Judicialização da saúde: gastos Federais para o Sistema Único de Saúde (SUS) entre 2011-2014. Cad. Ibero-Amer. Dir. Sanit. [internet]. 2017 [acesso em 2019 maio 18]; 6(2):120-132. Disponível em: https://www.cadernos.prodisa.fiocruz.br/index.php/cadernos/article/view/387.
https://www.cadernos.prodisa.fiocruz.br/... ^-²¹21 Nunes CFO, Ramos Júnior AN. Judicialização do direito à saúde na região Nordeste, Brasil: dimensões e desafios. Cad. Saúde Colet., (Rio J.) [internet]. 2016 [acesso em 2017 fev 12]; 24(2):192-199. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/cadsc/v24n2/1414-462X-cadsc-24-2-192.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/cadsc/v24n2/141... . From this premise, we initially proposed an approach according to geographical regions, observing common contexts.

The Brazilian Southeast region is important in the national context, whether because of its socioeconomic development or because it concentrates medical-health care facilities and services²²22 Catanheide ID, Lisboa ES, Souza LEPF. Características da judicialização do acesso a medicamentos no Brasil: uma revisão sistemática. Physis (Rio J.) [internet]. 2016 [acesso em 2017 fev 12]; 26(4):1335-1356. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-73312016000401335&lng=en&nrm=iso&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^,²³23 Vieira FS. Ações judiciais e direito à saúde: reflexão sobre a observância aos princípios do SUS. Rev. saúde pública [internet]. 2008 [acesso em 2016 fev 20]; 42(2):365-369. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v42n2/6847.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/rsp/v42n2/6847.... . Due to the increase of volume and financial impact of judicial demands in the country, especially in this region, over the last decade, it was considered a privileged locus for studying these demands, verifying different municipal managements.

Thus, this study sought to describe the profile of PS management in medium- and large-sized municipalities in the Brazilian Southeast region in terms of their organization for addressing medicines demands made through lawsuits or administrative procedures, offering a diagnosis of the problems that affect these municipalities, favoring the persistence and magnitude of judicialization.

Methods

Four municipalities from each state in the Brazilian Southeast region were selected for analysis, totalling 16 municipalities, scaled, by state, according to the following aspects: those which, in the past five years, were most affected by litigation (in absolute terms); and those which suffered from disasters and health emergencies. Both aspects simultaneously put pressure on municipal budgets. Small municipalities were excluded so as not to include cases of municipalities with lower management capacity and low availability of PS resources, something reported by many authors with regard to very small municipalities¹²12 Vieira FS, Zucchi P. Demandas judiciais e assistência terapêutica no Sistema Único de Saúde. AMB rev. Assoc. Med. Bras. [internet]. 2009 [acesso em 2016 fev 10]; 55(6):672-683. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302009000600011.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^,²³23 Vieira FS. Ações judiciais e direito à saúde: reflexão sobre a observância aos princípios do SUS. Rev. saúde pública [internet]. 2008 [acesso em 2016 fev 20]; 42(2):365-369. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v42n2/6847.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/rsp/v42n2/6847.... ^,²⁵25 Miranda ES. Assistência Farmacêutica em Desastres. In: Osorio-de-Castro CGS, Luiza VL, Castilho SR, et al, organizadores. Assistência farmacêutica: gestão e prática para profissionais da saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2014. p. 381-90.

26 Osorio-de-Castro CGS. Resumo Executivo. Pesquisa Mude - Gestão da Assistência Farmacêutica Municipal em situações excepcionais: demandas judiciais e desastres. Rio de Janeiro. Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. Fiocruz [2014].^-²⁷27 Santos-Pinto CDB, Osorio-de-Castro CGS. Gestão da Assistência Farmacêutica e demandas judiciais em pequenos municípios brasileiros: um estudo em Mato Grosso do Sul. Saúde debate. 2015; 39(esp):171-183..

This is a descriptive multiple-case study. We sought to describe whether or not a specific organization of Municipal PS for addressing medicines demands made through lawsuits or administrative procedures exists. In order to describe the profile of, we structured an indicator matrix (chart 1) based on the work by Santos-Pinto and Osorio-de-Castro¹⁰10 Santos-Pinto CDB. Demandas judiciais por medicamentos e estratégias de gestão da assistência farmacêutica em municípios do Estado de Mato Grosso do Sul [tese]. [internet] Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2013. [acesso em 2015 out 20]. Disponível em: http://teses.icict.fiocruz.br/cgi-bin/wxis1660.exe/lildbi/iah.^,²⁷27 Santos-Pinto CDB, Osorio-de-Castro CGS. Gestão da Assistência Farmacêutica e demandas judiciais em pequenos municípios brasileiros: um estudo em Mato Grosso do Sul. Saúde debate. 2015; 39(esp):171-183.. We included the following dimensions: human resources, financial resources and PS activities considered to be essential in the study of demands (specific procedures for managing demands, processes for purchasing LitMed and dispensation of LitMed).

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Chart 1
Matrix of indicators for PS management of Litigated Medicines in municipalities in the Brazilian Southeast region

During data collection, in 2013, each municipality was visited once. In these visits, we conducted semi-structured interviews with the local PS manager and with the professional responsible for judicial demands. Additional information regarding the municipalities’ budgets in the data collection period were retrieved from the Public Health Budgets Information System (Siops, in Portuguese) of the Ministry of Health. All information from the interviews was registered in an Excel® spreadsheet in order to create a database. Each municipality received a code: the letter M followed by a number (1 to 16).

Indicators were analyzed using a decision matrix, with scores scaled according to the level of activity complexity and to a pattern of expected responses, based on the existing legislation and literature, which form a corpus of information and concepts on which the study is based⁶6 Figueiredo TA, Osorio-de-Castro CGS, Pepe VLE. Evidence-based process for decision-making in the analysis of legal demands for medicines in Brazil. Cad. Saúde Pública [internet]. 2013 [acesso em 2016 jul 10]; 29(supl):159-166. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2013001300014.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^,¹²12 Vieira FS, Zucchi P. Demandas judiciais e assistência terapêutica no Sistema Único de Saúde. AMB rev. Assoc. Med. Bras. [internet]. 2009 [acesso em 2016 fev 10]; 55(6):672-683. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302009000600011.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^,²⁷27 Santos-Pinto CDB, Osorio-de-Castro CGS. Gestão da Assistência Farmacêutica e demandas judiciais em pequenos municípios brasileiros: um estudo em Mato Grosso do Sul. Saúde debate. 2015; 39(esp):171-183.^,²⁹29 Barreto JL, Guimarães CLM. Avaliação da gestão descentralizada da assistência farmacêutica básica em municípios baianos, Brasil. Cad. Saúde Pública. 2010 [acesso em 2016 fev 17]; 26(6):1207-1220. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v26n6/14.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/csp/v26n6/14.pd...

30 Bittencourt RA. Avaliação da assistência farmacêutica no município de Uruguaiana - RS [dissertação]. [internet]. Pelotas: Universidade Federal de Pelotas; 2014. 128 p. [acesso em 2016 fev 17]. Disponível em: http://www.epidemio-ufpel.org.br/uploads/teses/Dissert%20Raqueli%20A%20Bittencourt.pdf.

31 Castro AV, Jesus EMS, Barros IMC, et al. Avaliação do processo de reestruturação da assistência farmacêutica no município de Aracaju-SE. Rev. ciênc. farm. básica apl. [internet]. 2014. [acesso em 2016 jan 31]; 35(3):379-383. Disponível em: http://serv-bib.fcfar.unesp.br/seer/index.php/Cien_Farm/article/viewFile/3100/1599.
: http://serv-bib.fcfar.unesp.br/seer/in...

32 Emmerick ICM. Avaliação da assistência farmacêutica no Brasil: um pensar sobre a abordagem de pesquisa proposta pela OMS e seus indicadores [dissertação]. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública; 2006. 105 p.

33 Marin N, Osorio-de-Castro CGS, Santos SM, organizadores. Assistência farmacêutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS; 2003.

34 Silva MJS, Magarinos-Torres R, Oliveira MA, et al. Avaliação dos serviços de farmácia dos hospitais estaduais do Rio de Janeiro, Brasil. Ciênc. Saúde Colet. [internet]. 2013 [acesso em 2016 fev 22]; 18(12):3605-3620. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v18n12/a17v18n12.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/csc/v18n12/a17v... ^-³⁵35 Vieira FS. Evolução do gasto com medicamentos do Sistema Único de Saúde no período de 2010 a 2016. Rio de Janeiro: IPEA; 2018 [acesso em 2018 jun 2]. Disponível em: http://www.ipea.gov.br/portal/images/stories/PDFs/TDs/180117_td_2356.pdf.. We structured a system of positive and negative scores (chart 2). We applied a cut-off point to the sum of each indicator, which limited the status of the management profile to four different levels, reflecting effectiveness (actual achievement of that which the PS sets out to achieve): Satisfactory, Regular, Deficient and Inadequate (chart 3).

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Chart 2
Criteria for scoring answers to the survey of profiles of PS management of Litigated Medicines, in municipalities of the Brazilian Southeast

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Chart 3
Scores for classifying profiles of PS management of Litigated Medicines, in municipalities in the Brazilian

The study was approved by the Ethics Review Board of the National School of Public Health, under n. 237/11, Certificate of Presentation for Ethical Appreciation (CAAE) number 0301.0.031.000-11. All the managers we invited to participate agreed and signed an Informed Consent Form.

Results

The scores for all municipalities, according to all indicators, are presented in chart 4. The sums of these scores enabled us to determine each municipality’s profile in terms of the effectiveness of their management of medicines demands made through lawsuits or administrative procedures, as well the main positive and negative aspects (chart 5). The percentage of compliance according to dimension indicates challenges for PS management for issues that are considered to be consolidated by the literature or by legal regulations.

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Chart 4
Scores for effectiveness of Litigated Medicine management in selected municipalities of the Brazilian Southeast region, 2013

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Chart 5
Main results of Pharmaceutical Service Management of Litigated Medicines in 16 municipalities in the Brazilian Southeast, 2013

The dimension ‘Human Resources’ sought to identify the team responsible for addressing judicial demands in the municipality, and whether or not a pharmacist was involved in this process. In nine (56%) of the municipalities, the management of litigated medicines and materials fell under the purview of the local PS manager. Four (25%) managers reported that this management fell to another sector in the Municipal Health Secretariat and three (18.75%) managers did not even know which sector was responsible.

In the dimension ‘Financial Resources’, the indicators that performed the worst in all answers were related to LitMed purchase expenditures. Most managers (75%) were unable to inform the sums they had disbursed. Of those who were able to provide that information, four (25%) stated that the sums disbursed with LitMed were higher than those mobilized for purchasing previously selected and scheduled medicines.

Ten of the 16 managers (62.5%) were unable to inform the amount of financial resources mobilized for ‘emergency’ purchases. Among these ten managers, two stated that the municipality spent more on emergency purchases than on regular ones. All managers stated that financial resources for acquiring medicines in compliance with lawsuits and administrative procedures were mobilized from the Municipal Treasury or the Municipal Health Fund.

Using Siops data, we investigated financial independence according to municipalities’ tax revenues, and medicines expenditures in terms of total health resources. All municipalities had low tax revenues, defined in terms of the share of taxes in the municipality’s total net revenue. Net expenditures with ‘Prophylactic and Therapeutic Support’ (which includes medicines expenses) varied between 0% and 2.37% of total health expenditures. All municipalities had a significant ‘dependence percentage’, varying between 60% and 90%, with regard to the contribution of government transfers as sources of funds.

Seven (43%) of the managers were unable to specify the type of bidding process, or even if a bidding process was used for purchasing litigated medicines; three (18.75%) stated they used the reverse auction modality; three (18.75%) others stated they used price registers; and the remaining 3 (18.75%) stated they used direct purchases.

As for dispensing LitMed, 12 (75%) managers stated they followed the norms of Best Dispensing Practices (BDP), 3 (18.75%) were unable to inform whether or not they followed BDP and 1 (6.25%) manager stated he only carried out a control of dispensed items.

The sum of scores for the effectiveness of PS management with regard to LitMed classified nine (56.25%) municipalities as having Inadequate management, five (31.25%) as having Deficient management and only two (12.5%) - M3 and M4, respectively, medium and large-sized - as having Regular management. Among the municipalities classified as having Inadequate management, two (M7 and M13) had negative scores on all indicators, revealing a lack of capacity for managing LitMed. No municipality had sufficient scores for the Satisfactory management profile.

Discussion

The matrix we used to analyze the 16 municipalities enabled us to describe the processes related to LitMed that involve Municipal PS, its actors, limitations, challenges and possibilities. Our findings regarding PS organization in terms of litigated medicines, for all municipalities, is cause for concern.

Santos-Pinto and Osorio-de-Castro²⁸28 Souza JM, Vinholes ER, Trauthman SC, et al. Avaliação dos indicadores de prescrição e da demanda atendida de medicamentos no Sistema Único de Saúde de um município do Sul do Estado de Santa Catarina. Rev. ciênc. farm. básica apl. [internet]. journaçl [acesso em 2016 fev 20]; 33(1):107-113. Disponível em: https://pdfs.semanticscholar.org/fa81/cd7b66ad324d06458feeb63688a68af54848.pdf.
https://pdfs.semanticscholar.org/fa81/cd... proposed that, rather than judicial demands bringing inefficiency to PS management, pre-existing inefficient management would lead to the occurrence of judicial demands in the municipality, though this is not the only determining factor. This study’s findings seem to corroborate the problem signaled by the authors. Managers had little knowledge of demands, whether related to resources or to the management of the medicines.

As for medicines expenditures, in the summary budget execution report in Siops, the reported sum was so low that one may imagine there was a data entry error, which also points to deficiencies in PS management, or in other municipal management loci. The low amounts reported were incongruous, considering that medicines accounted for an expressive share (22%) of health expenditures³⁶36 Faleiros DR, Acurcio FA, Álvares J, et al. Financing of Pharmaceutical Services in the municipal management of the Brazilian Unified Health System. Rev. saúde pública (Online). [internet]. 2017 [acesso em 2019 maio 25]; 51(suppl2):1-10. Disponível em: https://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0034-89102017000300302&script=sci_arttext&tlng=es.
https://www.scielosp.org/scielo.php?pid=... .

Most interviewed managers were unable to inform the sums disbursed with demands. An extensive national research carried out by the National Justice Council showed that municipalities are important ‘defendants’ in lawsuits, in many Brazilian states, at both the first and second levels of courts of law²⁰20 Nogueira KP, Camargo EB. Judicialização da saúde: gastos Federais para o Sistema Único de Saúde (SUS) entre 2011-2014. Cad. Ibero-Amer. Dir. Sanit. [internet]. 2017 [acesso em 2019 maio 18]; 6(2):120-132. Disponível em: https://www.cadernos.prodisa.fiocruz.br/index.php/cadernos/article/view/387.
https://www.cadernos.prodisa.fiocruz.br/... . We may assume that municipal budgets are overloaded with these expenditures, which cause difficulty for the other municipal health actions and services³⁷37 Mello AF, Santana LSS, Areda CA, et al. Uma abordagem econômica de processos judiciais de medicamentos impetrados contra um município do sul do Brasil. J. bras. econ. saúde (Impr.). 2016; 8(1):39-46.. The realization that the disbursed sums came from the Municipal Treasury showed that financial losses to health care services may not be the only consequences - other aspects that make up health (in a broader sense) may be equally affected, such as housing and education.

Many studies have shown an exponential increase of public expenditures with LitMed, alerting to the scarcity of financial resources. It is therefore unacceptable that the Municipal Treasury sums used to comply with lawsuits (such as emergency medicines purchases) not be known, especially without the appreciation of a technical report, both of the demand and of the purchase. Wang et al.³⁸38 Wang DWL, Vasconcelos NP, Oliveira VE, et al. Os impactos da judicialização da saúde no município de São Paulo: gasto público e organização federativa. Rev. adm. pública [internet]. 2014 [acesso em 2016 fev 12]; 48(5):1191-1206. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rap/v48n5/06.pdf.
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http://www.ambito-juridico.com.br/site/?... ^-⁴⁰40 Diniz D, Machado TRC, Penalva J. A judicialização da saúde no Distrito Federal, Brasil. Ciênc. Saúde Colet. [internet]. 2014 [acesso em 2016 mar 22]; 19(2):591-598. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v19n2/1413-8123-csc-19-02-00591.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/csc/v19n2/1413-... identified that expenditures with LitMed purchases, in 2011, in the wealthiest Brazilian municipality, corresponded to 10% of the total expenditures with medicines and hospital, outpatient and dentistry material. In 2016, Mello et al. found a per capita cost for LitMed that was 200 times greater that the per capita sums disbursed with funding the Basic Component of Pharmaceutical Services (for primary health care medicines).

This study found that all municipalities included in the analysis had low tax revenues and high degree of dependence on government transfers. This points to the vicissitudes of municipalities as independent federated entities, since they are basically supported by transfers and do not take on the responsibility of providing accountability mechanisms. Judicialization, an omnipresent phenomenon in Brazil, propitiates this analysis⁴¹41 Boing A, Bloemer NS, Roeler C, et al. A Judicialização do acesso aos medicamentos em Santa Catarina: um desafio para a gestão do sistema de saúde. Rev. direito sanit. [internet]. 2013 [acesso em 2016 mar 13]; 14(1):82-97. Disponível em: http://www.revistas.usp.br/rdisan/article/view/56625.
http://www.revistas.usp.br/rdisan/articl... , especially because the literature shows that the demanded medicines, for the most part, should be available through SUS and, therefore, are directly related to problems in the organization of PS management³⁷37 Mello AF, Santana LSS, Areda CA, et al. Uma abordagem econômica de processos judiciais de medicamentos impetrados contra um município do sul do Brasil. J. bras. econ. saúde (Impr.). 2016; 8(1):39-46.^,⁴²42 Cabral I, Rezende LF. Análise das ações judiciais individuais para fornecimento de medicamentos em São João da Boa Vista. Rev. direito sanit. [internet]. 2015 [acesso em 2016 mar 13]; 16(1):59-77. Disponível em: http://www.revistas.usp.br/rdisan/article/view/100017.
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http://incubadora.periodicos.ufsc.br/ind... ^-⁴⁵45 Asensi F, Pinheiro R. Judicialização da saúde e diálogo institucional: a experiência de Lages (SC). Rev. direito sanit. [internet]. 2016 [acesso em 2016 nov 12]; 17(2):48-65. Disponível em: http://www.revistas.usp.br/rdisan/article/view/122306.
http://www.revistas.usp.br/rdisan/articl... .

The little to none communication between municipal service agents and the courts also constitutes an important element in the failure to carry out services mediated by PS management. This situation is intensified by the inexpressive quantity of technical reports, reinforcing the inability to handle this attribution, and stands in contrast with successful, though limited, experiences in the country⁴⁶46 Ferreira SL, Costa AM. Núcleos de assessoria técnica e judicializaçao da saúde: constitucionais ou inconstitucionais? Rev. SJRJ [internet]. 2013; 36:219-240. Disponível em: https://www.jfrj.jus.br/revista-sjrj/artigo/nucleos-de-assessoria-tecnica-e-judicializacao-da-saude-constitucionais-ou.
https://www.jfrj.jus.br/revista-sjrj/art... ^,⁴⁷47 Pepe VLE, Osorio-de-Castro CGS, Ventura M. Manual de indicadores de avaliação e monitoramento das demandas judiciais de medicamentos [internet]. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011 [acesso em 2016 mar 15]. Disponível em: http://www5.ensp.fiocruz.br/biblioteca/dados/txt_975659982.pdf..

As for assessing and monitoring demands, Pepe et al.⁴⁸48 Barreira SCF. Direito à saúde e judicialização de medicamentos: a experiência de Niterói [dissertação] [internet]. Rio de Janeiro: Universidade Estadual do Rio de Janeiro; 2012. 145 p. [acesso em 2016 mar 20]. Disponível em: http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/lil-653038. have proposed a list of indicators (digitally and publicly available) which express the characteristics of the phenomenon in different dimensions, applicable to any public sphere, and which enable a perspective that can indicate strategic paths for confronting these growing and constant challenges. This tool could, and should, be used by all municipal managers. The commitment from management, PS and the municipal Executive branch should lead to monitoring, follow-up and formulation of strategies that can minimize the financial, social and therapeutic impacts of demand, which are indispensable for the adoption of new forms of public management⁴⁹49 Machado MAA, Acurcio FA, Brandão CMR, et al. Judicialização do acesso a medicamentos no Estado de Minas Gerais, Brasil. Rev. Saúde Pública [internet]. 2011 [acesso em 2016 abr 10]; 45(3):590-598. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102011000300018.
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51 Teixeira MF. Criando alternativas ao processo de judicialização da saúde: o sistema de pedido administrativo, uma iniciativa pioneira do estado e município do Rio de Janeiro [dissertação] Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2011. 75 p.^-⁵²52 Brasil. Ministério da Saúde. Resolução nº 44, de 17 de agosto de 2009. Dispõe sobre Boas Práticas Farmacêuticas para o controle sanitário do funcionamento, da dispensação e da comercialização de produtos e da prestação de serviços farmacêuticos em farmácias e drogarias e dá outras providências. Diário Oficial da União. 18 Ago 2009..

When analyzing the criteria taken into consideration by the managers who claimed to follow BDP, we found the arguments ‘three-month patient control’ and ‘delivery receipt’, without considering the clinical, pharmacotherapeutic or dosage regimen aspects, or the treatment period, as criteria of BDP. Pharmacists can train and supervise technicians or assistants in this activity, but the technical accuracy for identifying possible problems related to medicines is the attribution of pharmacists themselves⁵³53 Canut L. Operacionalização do Sistema Único de Saúde e de sua assistência farmacêutica diante da judicialização: um estudo de caso no município de São José/SC. Rev. direito sanit. [internet]. 2017 [acesso em 2018 mar 26]; 18(2):62-91. Disponível em: http://www.revistas.usp.br/rdisan/article/view/142012.
http://www.revistas.usp.br/rdisan/articl... . Furthermore, the medicines that are usually demanded may have their treatment duration modified at any moment, considering those not selected or even registered in the country⁵⁴54 Pepe VLE, Figueiredo TA, Simas L, et al. A judicialização da saúde e os novos desafios da gestão da assistência farmacêutica. Ciênc. Saúde Colet. [internet]. 2010 [acesso em 2016 mar 20]; 15(5):2405-2414. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232010000500015&script=sci_abstract&tlng=pt.
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http://www.scielo.br/pdf/sdeb/v42n119/01... ^-⁵⁶56 Jaramillo NM, Cordeiro BC. Assistência Farmacêutica. In: Osorio-de-Castro CGS, Luiza VL, Castilho SR, et al., organizadores. Assistência farmacêutica: gestão e prática para profissionais da saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2014. p. 27-50..

A management with failures and deficiencies does not favor the public provision of medicines or the guarantee of quality pharmaceutical services, which compromises users’ health situation. According to Jaramillo and Cordeiro²⁹29 Barreto JL, Guimarães CLM. Avaliação da gestão descentralizada da assistência farmacêutica básica em municípios baianos, Brasil. Cad. Saúde Pública. 2010 [acesso em 2016 fev 17]; 26(6):1207-1220. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v26n6/14.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/csp/v26n6/14.pd... ^,⁵⁷57 Barroso LR. Da falta de efetividade à judicialização excessiva: direito à saúde, fornecimento gratuito de medicamentos e parâmetros para atuação do judiciário [internet]. Rio de Janeiro: Ministério Público Federal; 2013 [acesso em 2016 mar 20]. Disponível em: http://pfdc.pgr.mpf.mp.br/atuacao-e-conteudos-de-apoio/publicacoes/saude/Saude_-_judicializacao_-_Luis_Roberto_Barroso.pdf., a new PS model must be based on meeting the population’s health needs, considering that activities, especially those related to logistics, must be carried out efficiently and without creating barriers for management.

Nonetheless, the findings show an adverse scenario that runs counter to this postulate. Finding primitive failures in LitMed management is concerning because, inevitably, demand intensify and, if this form of responding to them continues, the system becomes unable to meet the population’s needs⁵⁸58 Stevanim MAP. Judicialização da saúde: acesso à assistência farmacêutica no município de Campos dos Goytacazes [dissertação] [internet]. Campos dos Goytacazes: Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro; 2015. 157 p. [acesso em 2016 nov 22]. Disponível em: http://uenf.br/posgraduacao/politicas-sociais/wp-content/uploads/sites/11/2015/10/MARLEY-APARECIDA-DE-PAULA-STEVANIM.pdf.

59 Munck AKR, Lupatino EO, Pereira RMC, et al. Demandas judiciais de medicamentos em um município polo de Minas Gerais. Rev. Bras. Cienc. Saúde [internet]. 2016 [acesso em 2016 nov 20]; 14(50):5-12. Disponível em: http://seer.uscs.edu.br/index.php/revista_ciencias_saude/article/view/3840.
http://seer.uscs.edu.br/index.php/revist... ^-⁶⁰60 Costa TDS. A judicialização da saúde: as decisões do Supremo Tribunal Federal frente ao princípio da separação dos poderes. Cad. Ibero-Amer. Dir. Sanit. [internet]. 2017 [acesso em 2019 maio 20]; 6(1):139-152. Disponível em: https://www.cadernos.prodisa.fiocruz.br/index.php/cadernos/article/view/295.
https://www.cadernos.prodisa.fiocruz.br/... .

Although the Judiciary’s understanding is that of indistinctly providing medicines, whether or not they are included in official lists, and regardless of federative arrangements, PS management should carry out the activities in its purview, always seeking the rationalization of finite public resources, patient safety when using different, at time simultaneous, medicine therapies, the assurance that stocks will be adequately maintained, and, especially, seeking closer ties with the local judiciary⁶¹61 Júnior RM. Judicialização da saúde e políticas públicas: assistência farmacêutica, integralidade e regime jurídico-constitucional do SUS [tese] [internet]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2015. 390 p. [acesso em 2016 jun 10]. Disponível em: http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5151/tde-23022016-162923/pt-br.php.
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62 Souza IS, Muraro CC. As medidas judiciais utilizadas para recebimento de medicamentos e tratamentos de alto custo. Rev. Âmbito Jurídico [internet]. 2011 [acesso em 2016 nov 20]; 95(XIV). Disponível em: http://ambito-juridico.com.br/site/?artigo_id=10810&n_link=revista_artigos_leitura.
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63 Bermudez JAZ, Esher A, Osorio-de-Castro CGS, et al. Assistência Farmacêutica nos 30 anos do SUS na perspectiva da integralidade. Ciênc. Saúde Colet. [internet]. 2018 [acesso em 2018 jul 23]; 23(6):1937-1949. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v23n6/1413-8123-csc-23-06-1937.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/csc/v23n6/1413-...

64 Brasil. Ministério da Saúde. Assistência Farmacêutica no SUS: 20 anos de políticas e propostas para desenvolvimento e qualificação: relatório com análise e recomendações de gestores, especialistas e representantes da sociedade civil organizada. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2018. 125 p. [acesso em 2019 ago 19]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/assistencia_farmaceutica_sus_relatorio_recomendacoes.pdf.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ^-⁵³53 Canut L. Operacionalização do Sistema Único de Saúde e de sua assistência farmacêutica diante da judicialização: um estudo de caso no município de São José/SC. Rev. direito sanit. [internet]. 2017 [acesso em 2018 mar 26]; 18(2):62-91. Disponível em: http://www.revistas.usp.br/rdisan/article/view/142012.
http://www.revistas.usp.br/rdisan/articl... .

This study was limited by scope and time. We were only able to collect data in 16 municipalities of the Brazilian Southeast region. We sought to overcome the limitation in terms of numbers through the care in characterizing the municipalities’ profiles. On the other hand, an important limitation was a result of information failures, both those originating in Siops and those found in answers related to litigated medicines management (38% of answers). However, the lack of information, made evident by ‘did not know’, if connected with information failure (left blank) was, in fact, a very interesting answer, which corroborates the perception of management problems. The five years between data collection and analysis prompted a return to Siops, through which we observed that the information failure profile persisted among these municipalities. This reality points to doubts: (a) regarding municipalities’ responsibility for presenting reliable data; (b) regarding the responsibility of superior management spheres when monitoring indicators for financial transfers.

Beyond the financial scope, the inconsistencies found by this study, in activities considered to be central to PS, reveal the inability of local management to ensure the guiding principles defined by the Brazilian Medicines Policy (PNM) and the Brazilian Pharmaceutical Services Policy (PNAF), for Municipal PS⁶⁴64 Brasil. Ministério da Saúde. Assistência Farmacêutica no SUS: 20 anos de políticas e propostas para desenvolvimento e qualificação: relatório com análise e recomendações de gestores, especialistas e representantes da sociedade civil organizada. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2018. 125 p. [acesso em 2019 ago 19]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/assistencia_farmaceutica_sus_relatorio_recomendacoes.pdf.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ^,65.

Conclusions

Although PS management was identified as being responsible for the provision of LitMed in most municipalities included in the analysis, the profile we found points to inadequacies in this process. Negative aspects, such as lack of knowledge regarding sums disbursed for purchases, and regarding purchasing modalities, the lack of technical reports, irregular contacts with the Judiciary and contradictions regarding best dispensing practices indicate the need for broadly calling into question the role that municipal management pharmacists play and the possibilities for changing this situation.

Problems in municipal PS management have been presented and discussed for years, but the fact remains that its resolution has not been sufficiently sought. The persistent scenario must be called into question given the almost 20 years that PNM has been in force, as well as Ordinance n. 176/1999 - which decentralized PS to the municipalities -, and the 14 years of PNAF - which guided the practices of quality-based services. We still lack a more careful look at the municipal management’s responsibility and the effectiveness of its services.

The practice of municipal management as a whole, which influences PS management, must be revised. Results point to the need for broadly calling into question the role that municipal management has played in Brazil and the possibilities for changing this scenario with possible keys for improving services and management.

Financial support: research funded by Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico Tecnológico (CNPq) (Grant Number 306589/2010-9)

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Publication Dates

Publication in this collection
25 Nov 2019
Date of issue
Jul-Sep 2019

History

Received
03 Dec 2018
Accepted
07 June 2019

Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative Commons Attribution, que permite uso, distribuição e reprodução em qualquer meio, sem restrições desde que o trabalho original seja corretamente citado

[1] Financial support: research funded by Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico Tecnológico (CNPq) (Grant Number 306589/2010-9)

Analytical dimension	Item	Measure	Reasoning for measure	Judgment criteria	Score
Human Resources	Management of LitMed made via lawsuits and administrative procedures.	Existence of a team responsible for managing LitMed made via lawsuits or administrative procedures, with participation of a pharmacist.	To verify whether a pharmacist participates in managing LitMed made via lawsuits or administrative procedures.	The Municipal PS management is responsible or shares the responsibility for responding to medicines demands made via lawsuits or administrative procedures.	10
				A different sector of the Municipal Health Secretariat is responsible for responding to medicines demands made via lawsuits or administrative procedures.	0
				Did not know who is responsible for responding to medicines demands made via lawsuits or administrative procedures.	-1
Financial Resources	Own financial resources 1.	Volume of expenditures with emergency medicines purchases in relation to expenditures with forecasted medicines purchases.	To verify the sums spent on emergency medicines purchases.	Municipality does not purchase medicines on an emergency basis.	10
				Municipality spends less on emergency purchases than on forecasted medicines purchases.	5
				Municipality spends more on emergency purchases than on forecasted medicines purchases.	-1
				Manager did not know the sum spent on emergency purchases.	-2
	Own financial resources 2.	Volume of expenditures with LitMed purchases.	To verify the sums spent on LitMed purchases.	Municipality spends less on LitMed purchases than on forecasted medicines purchases.	10
				Municipality spends more on LitMed purchases than on forecasted medicines purchases.	-1
				Municipal PS does not know LitMed values.	-2
Activities	Specific procedures for handling lawsuits and administrative procedures.	Existence of specific procedures for carrying out legal or administrative demands.	To verify whether the PS management has specific established procedures for handling legal demands or administrative procedures.	Municipality carries out a technical analysis of plaintiffs' prescriptions, regular contact with the Judiciary and monitoring of demands.	10
				Municipality does not have specific procedures or manager did not know.	-1
Activities	Processes for purchasing LitMed and administrative procedures.	Adoption of a purchasing modality for addressing and administrative procedures, in accordance with the legislation and based on technical reports.	To verify the criteria for purchasing medicines, according to legal norms.	Municipal PS uses purchasing modalities in accordance with Law n. 8.666/93, requiring a technical report.	10
				Municipal PS uses purchasing modalities in accordance with Law n. 8.666/93, without requiring a technical report, or manager did not know which purchasing modalities were used.	-1
	LitMed dispensing.	LitMed dispensing according to best practices.	To verify if there is similarity or difference in the LitMed dispensing and if BDP are followed.	LitMed dispensing follows standards set by BDP.	10
				LitMed dispensing with control of dispensed items only.	5
				Municipal PS does not follow BDP or manager did not know.	-1

Answer score	Assigned criteria
10	Answer encompasses the best possible situation for the indicator.
5	Answer offers 50% of the best expected scenario.
0	Answer does not meet the indicator, but does not demand a direct action from the PS manager.
-1	Situations in which the answer indicates direct harms to PS management or when the manager does not have information regarding the situation
-2	As with -1 (minus one), corresponds to answers that indicate harms to PS management or to cases in which the manager does not have information regarding the situation, but for activities considered to be central or essential to Municipal PS

Maximum score	Cutoff points for categorization	Percentages	Status
60	60-42	100%-70%	Satisfactory
	41-30	69%-50%	Regular
	29-18	49%-30%	Deficient
	≤17	≤29%	Inadequate

		Municipalities
Analytical dimension	Item	M1	M2	M3	M4	M5	M6	M7	M8	M9	M10	M11	M12	M13	M14	M15	M16
Human Resources	Management of demands made via lawsuits and administrative procedures.	10	10	10	10	(-1)	0	0	10	10	10	10	(-1)	0	(-1)	10	0
Financial Resources	Own financial resources 1.	(-2)	(-2)	(-2)	5	(-2)	(-1)	(-2)	(-2)	(-2)	(-2)	(-2)	10	(-2)	10	(-1)	10
	Own financial resources 2.	(-2)	(-2)	(-1)	(-2)	(-2)	(-1)	(-2)	(-1)	(-2)	(-2)	(-2)	(-2)	(-2)	(-2)	(-2)	(-1)
Activities	Specific procedures for handling LitMed.	10	(-1)	10	(-1)	(-1)	(-1)	(-1)	10	10	(-1)	(-1)	10	(-1)	(-1)	10	(-1)
	LitMed purchasing processes.	(-1)	(-1)	10	10	(-1)	(-1)	(-1)	(-1)	(-1)	(-1)	(-1)	(-1)	(-1)	(-1)	(-1)	(-1)
	LitMed dispensing.	10	10	10	10	10	5	(-1)	10	10	10	10	10	(-1)	(-1)	10	10
General effectiveness score		25	14	37	32	3	1	(-7)	26	25	14	14	26	(-7)	4	26	17
Municipality's percentage		42%	23%	62%	53%	5%	2%	(-12%)	43%	42%	23%	23%	43%	(-12%)	7%	43%	28%

Municipality	Main positive aspects	Main negative aspects	Management
M1	• CoordMPS was responsible for responding to LitMed demands or administrative demands and was in regular contact with the Judiciary. • LitMed were purchased through in-person reverse auctions, according to a public notice.	• Did not require technical reports in order to acquire LitMed. • PS management could not inform the financial sums required to meet legal demands and administrative demands regarding LitMed.	Deficient
M2	• CoordMPS was responsible for responding to LitMed demands or administrative demands.	• There was no technical analysis of plaintiffs' prescriptions. • PS management could not inform the financial sums required to meet legal demands and administrative demands regarding LitMed. • The purchase modality for LitMed was price quotes.	Inadequate
M3	• CoordMPS was responsible for responding to LitMed demands or administrative demands and was in regular contact with the Judiciary. • All plaintiffs' prescriptions underwent technical analysis. • LitMed were purchased via bidding or direct purchase, and technical reports were required.	• The sums needed to meet legal demands and administrative demands in 2013 were higher than those spent on forecasted medicines.	Regular
M4	• CoordMPS was responsible for responding to LitMed demands or administrative demands. • LitMed were purchased via bidding or direct purchase, and technical reports were required.	• There was no technical analysis of plaintiffs' prescriptions. • PS management could not inform the financial sums required to meet legal demands and administrative demands regarding LitMed.	Regular
M5	• No relevant aspects were identified.	• The manager did not know who was responsible for responding to LitMed demands or administrative demands; how many lawsuits were received; the purchasing modality; or if there were specific procedures for this activity. • Manager did not how LitMed were dispensed.	Inadequate
M6	• No relevant aspects were identified.	• The responsibility for LitMed or administrative demands fell to the Health Secretary. • No technical reports were required. • The financial sums disbursed with legal demands and administrative demands were greater than those spent on selected and forecasted medicines. • Manager did not know which bidding modalities were used for purchasing LitMed. • Manager did not how LitMed were dispensed.	Inadequate
M7	• No relevant aspects were identified.	• The responsibility for LitMed or administrative demands fell to the Health Secretary. • No technical reports were required. • The financial sums disbursed with legal demands and administrative demands were greater than those spent on selected and forecasted medicines. • Manager did not how LitMed were dispensed.	Inadequate
M8	• CoordMPS was responsible for responding to LitMed demands or administrative demands and was in regular contact with the Judiciary.	• The manager did not know when medicines demands began or how many they received over the previous year. • The financial sums disbursed with legal demands and administrative demands were greater than those spent on selected and forecasted medicines. • The sums were mobilized from the Municipal Municipal Middle and High Complexity Outpatient and Hospital funds. • Manager did know which purchasing modality was used for LitMed.	Deficient
M9	• CoordMPS was responsible for responding to LitMed demands or administrative demands. • Required technical reports in order to acquire LitMed.	• The manager did not know how many lawsuits they received; or what was the source of the financial sums disbursed to comply with the lawsuits and administrative demands.	Deficient
M10	• CoordMPS was responsible for responding to LitMed demands or administrative demands.	• PS management could not inform the financial sums required to meet legal demands and administrative demands regarding LitMed or how many lawsuits were complied with. • No technical reports were required for purchasingLitMed.	Inadequate
M11	• CoordMPS was responsible for responding to LitMed demands or administrative demands. • Medicines were purchased via reverse auction and required technical reports. • Medicines was dispensed exclusively by the PS manager.	• The manager could not inform the sums used to meet these demands; how many lawsuits they received; or what was the source of the financial sums disbursed to comply with the lawsuits and administrative demands.	Inadequate
M12	• Technical reports were required for purchasing procedures via reverse auction.	• The manager did know who was responsible for meeting LitMed demands or administrative demands; the financial sums needed to meet these demands; or how many lawsuits they received.	Deficient
M13	• No relevant aspects were identified.	• The responsibility for LitMed or administrative demands fell to the Health Secretary. • The manager did not know the financial sums needed to meet these demands; how many lawsuits they received; what was the source of the financial sums disbursed to comply with the lawsuits and administrative demands; the purchasing modality used; and whether there were specific procedures for this activity. • Manager did not how LitMed were dispensed.	Inadequate
M14	• No relevant aspects were identified.	• Manager did not know who was responsible for responding to medicines demands made via lawsuits or administrative demands in the municipality. • Did not know when medicines demands began; how many they received in the previous year; the financial sum required to meet these demands; where these resources came from; the purchase modality; or how the medicines were dispensed.	Inadequate
M15	• CoordMPS was responsible for responding to LitMed demands or administrative demands and was in regular contact with the Judiciary and required technical reports.	• The manager did not know when medicines demands began; how many they received over the previous year; the financial sums needed to meet these demands; or the purchasing modality.	Deficient
M16	• Required technical reports in order to acquire LitMed.	• The responsibility for LitMed or administrative demands fell to the Mayor's assistants. • The financial sums disbursed with legal demands and administrative demands were greater than those spent on selected and forecasted medicines.	Inadequate