RESUMO

Este estudo objetivou analisar os desafios do acesso a medicamentos em quatro sistemas universais de saúde da Austrália, do Brasil, do Canadá e do Reino Unido. Estudo qualitativo crítico-reflexivo por meio de revisão integrativa da literatura. Um dos grandes desafios dos sistemas estudados é o da incorporação de medicamentos de alto custo, via análises de custo-efetividade para cumprir a difícil tarefa de conciliar a justiça social e a equidade no acesso com sustentabilidade econômica. Particularmente o Canadá, mesmo sendo um país desenvolvido, ainda vive o dilema de como financiar um sistema de saúde no qual o acesso a medicamentos também seja universal. O Brasil convive com duas realidades problemáticas: primeiro, dar acesso a medicamentos, já padronizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), diante de um financiamento diminuto, segundo, de maneira semelhante aos sistemas australiano, canadense e inglês, vive o dilema de como incorporar novos medicamentos eficazes e com viabilidade econômica, além da questão da judicialização da saúde, um fenômeno complexo resultante da fragilidade pública na organização, financiamento, consolidação do SUS.

PALAVRAS-CHAVE
Acesso a medicamentos essenciais e tecnologias em saúde; Sistemas de saúde; Justiça social

Introdução

O medicamento é um elemento importante nos sistemas de saúde e a garantia de sua disponibilidade, acessibilidade e uso racional, manter a relação custo-eficácia e a sustentabilidade é um desafio para a maioria dos países do mundo, principalmente diante do aumento crescente da demanda. Esse fenômeno ocorre devido ao envelhecimento populacional, hábitos de vida inadequados, condições crônicas associadas, medicalização da sociedade e pressão do mercado farmacêutico¹1 World Health Organization. WHO Medicines Strategy-countries the core: 2008-2013 [internet]. Geneva: WHO; 2008 [acesso em 2017 fev 12]. Disponível em: http://www.who.int/medicines.
http://www.who.int/medicines... .

A disponibilidade de medicamentos essenciais no setor público, em diversos países do mundo, ainda é considerada baixa. A disponibilidade mediana de medicamentos nos países de baixa renda em 2016 foi de 60%, e nos países de renda média foi de 56%²2 World Health Organization. World health statistics 2016: monitoring health for the SDGs, sustainable development goals. Geneva: WHO; 2016..

As formas de promover o acesso a medicamentos à população diferem entre os países, pois variam de acordo com o tipo de sistema de saúde e a política de medicamentos vigente. Nos sistemas universais de saúde, alicerçados na justiça social, cujos princípios norteadores são a universalidade e a igualdade de acesso aos serviços de saúde, espera-se que o acesso a medicamentos seja igualitário e amplo. No entanto o tema da gratuidade enseja diferentes abordagens que se expressam mediante a gratuidade total em alguns países, a gratuidade conforme o grau de vulnerabilidade dos usuários e, ainda, o sistema de copagamento ou coparticipação, sendo parte das despesas coberta pelo sistema de saúde e a outra parte por desembolso direto do usuário.

Na maioria dos países europeus (Reino Unido, Dinamarca, Suécia, Finlândia, Noruega, Suíça, Alemanha e França), as despesas públicas com medicamentos são superiores às despesas privadas, diferentemente de países como os Estados Unidos da América, onde as despesas privadas são muito maiores³3 Contandriopoulos AP. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Relatório do Seminário Internacional de Assistência Farmacêutica do CONASS, realizado em 15 e 16 de junto de 2009, em Brasília/DF. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Brasília, DF: CONASS; 2010.. No Brasil, o acesso gratuito à assistência terapêutica integral por meio do Sistema Universal de Saúde (SUS) é direito de todos os cidadãos garantido pelo art. 6º da Lei nº 8.080/90⁴4 Brasil. Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União. 20 Set 1990., que regulamenta o princípio da universalidade adotado pela própria Constituição Federal de 1988.

O acesso a medicamentos é uma temática preocupante e por isso está incorporado às metas relacionadas com a saúde dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da agenda de 2030 para o desenvolvimento sustentável, estabelecida pela Organização das Nações Unidas (ONU)⁵5 Organização das Nações Unidas. A Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável. Nova York: ONU; 2015.. Ademais, o tema integra igualmente estudos nacionais e internacionais, sobretudo nas últimas duas décadas (2000-2018)⁶6 Matta SR, Bertoldi AD, Emmerick ICM, et al. Fontes de obtenção de medicamentos por pacientes diagnosticados com doenças crônicas, usuários do Sistema Único de Saúde. Cad. Saúde Pública. 2018; 34(3):1-13.

7 Nascimento RCRM, Alvares J, Guerra-Junior AA, et al. Disponibilidade de medicamentos essenciais na atenção primária do SUS. Rev saúde pública. 2017; 51(supl2):1s-12s.

8 Alsairi R. Access to Medicine in Developing Countries. Am j med sci. 2017; 7(6):271-276.^-99 Emmerick ICM, Luiza VL, Camacho LAB, et al. Barriers in household access to medicines for chronic conditions in three Latin American countries. Int j equity health. 2015; 14:115-129.. A emergência desse assunto advém no contexto de crise econômica e humanitária instalada, circunstância que tem acentuado as barreiras de acesso dos usuários aos serviços de saúde.

Assim, este estudo objetivou analisar como o tema dos desafios do acesso a medicamentos em quatro sistemas universais de saúde da Austrália, do Brasil, do Canadá e do Reino Unido é tratado nas publicações científicas.

Material e métodos

Trata-se de um estudo qualitativo com caráter crítico-reflexivo realizado por meio de uma revisão integrativa da literatura. Os descritores selecionados foram: Access medicines. Access Drugs. Health System. Access to Essential Medicines and Health Technologies. A busca foi realizada nos bancos de dados: Pubmed, Scientific Electronic Library Online (SciELO), Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (Bireme), Medline, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Web of Science e Scopus; e o período selecionado foi de 2008 a 2018.

Inicialmente, foram encontrados 3.168 artigos: 1.898 foram excluídos por duplicidade nas bases de dados; 1.075, após leitura do título e resumo; e 29, por se tratar de editoriais, delimitando-se 166 artigos selecionados para a posterior leitura criteriosa. Após a aplicação dos critérios de inclusão, ou seja, artigos publicados na íntegra em revistas científicas peer review; realizados em países com sistemas universais de saúde, oriundos de pesquisas de campo de caráter quantitativo ou qualitativo, restaram, ao final, 63 artigos para compor o corpus do estudo.

Este estudo está vinculado a um projeto de pesquisa denominado 'Acesso à Saúde como Direito em Sistemas Universais' do Núcleo de Pesquisa Integrada em Saúde Coletiva (Nupisc) da Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS) – BA, apreciado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UEFS e aprovado com o número CAAE nº 65693716.7.0000.0053.

Resultados e discussões

O acesso a medicamentos no Brasil por meio do SUS se dá de duas formas, seja pela via de direito ou extrajudicial, seja pela via judicial, na circunstância do direito vir a ser negado ao cidadão. A percentagem de acesso a medicamentos pelo SUS pela via de direito no período entre 2003 e 2015 foi, em média, de 50%⁶6 Matta SR, Bertoldi AD, Emmerick ICM, et al. Fontes de obtenção de medicamentos por pacientes diagnosticados com doenças crônicas, usuários do Sistema Único de Saúde. Cad. Saúde Pública. 2018; 34(3):1-13.^,1010 Monteiro CN, Gianini RJ, Barros MBA, et al. Access to medication in the Public Health System and equity: populational health surveys in São Paulo, Brazil. Rev bras epidemiol. 2016; 19(1):24-37.

11 Boing ACA, Bertoldi AD, Boing AF, et al. Acesso a medicamentos no setor público: análise de usuários do SUS no Brasil. Cad. Saúde Pública. 2013; 29(4):691-701.^-1212 Bertoldi AD, Barros AJD, Wagner A, et. al. Medicine access and utilization in a population covered by primary health care in Brazil. Health Police. 2009; 89:295-302.. Os resultados mostram que, após 20 anos de aprovação da Política Nacional de Medicamentos, o acesso a medicamentos de forma gratuita por meio do SUS aumentou nos últimos anos. Contudo, considerando-se os parâmetros da OMS¹³13 World Health Organization. The World Medicines Situation Report [internet]. 3. ed. Geneva: WHO; 2011. [acesso em 2017 fev 12]. Disponível em: http://www.who.int/medicines.
http://www.who.int/medicines... , tal percentual é classificado entre baixo e médio, principalmente no contexto de um sistema de saúde universal como o brasileiro, no qual emerge um paradoxo político que indica falhas na Política Nacional de Medicamentos e de Assistência Farmacêutica, incidindo e comprometendo o acesso a medicamentos.

Quando se trata de medicamentos destinados para o tratamento de doenças crônicas, o acesso por meio do SUS fica em torno dos 45%¹⁴14 Tavares NUL, Luiza VL, Oliveira MA, et al. Acesso gratuito a medicamentos para tratamento de doenças crônicas no Brasil. Rev saúde pública. 2016; 50(supl2): 1s-10s.

15 Oliveira MA, Luiza VL, Tavares NUL, et al. Acesso a medicamentos para doenças crônicas no Brasil: uma abordagem multidimensional. Rev saúde pública. 2016; 50(supl2):1s-10s.

16 Katrein F, Tejada COV, Méndez-Restrepo MC, et al. Desigualdade no acesso a medicamentos para doenças crônicas em mulheres brasileiras. Cad. Saúde Pública. 2015; 31(7):1416-1426.^-1717 Viana KP, Brito AS, Rodrigues CS, et al. Acesso a medicamentos de uso contínuo entre idosos, Brasil. Rev saúde pública. 2015; 49(14):1-10., e aumenta para doenças crônicas específicas como hipertensão e diabetes, chegando a 69% para medicamentos para hipertensão e 75% para diabetes, sem contabilizar o acesso via Farmácia Popular do Brasil (copagamento)¹⁸18 Mengue SS, Bertoldi AD, Ramos LR, et al. Acesso e uso de medicamentos para hipertensão arterial no Brasil. Rev saúde pública. 2016; 50(2):8s, p.1s-9s.

19 Costa K, Francisco PMSB, Malta DC, et al. Fontes de obtenção de medicamentos para hipertensão e diabetes no Brasil: resultados de inquérito telefônico nas capitais brasileiras e no Distrito Federal, 2011. Cad. Saúde Pública. 2016; 32(2):1-13.

20 Barreto MNSC, Cesse EAP, Lima RF, et al. Análise do acesso ao tratamento medicamentoso para hipertensão e diabetes na Estratégia Saúde da Família no Estado de Pernambuco, Brasil. Rev bras epidemiol. 2015; 18(2):413-424.

21 Costa KS, Tavares NUL, Mengue SS, et al. Obtenção de medicamentos para hipertensão e diabetes no Programa Farmácia Popular do Brasil: resultados da pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Epidemiol serv saúde. 2016; 25(1):33-44.

22 Paniz VMV, Fassa AG, Facchini LA, et. al. Free access to hypertension and diabetes medicines among the elderly: a reality yet to be constructed. Cad. Saúde Pública. 2010; 26(6):1163-1174.^-2323 Mengue SS, Tavares NUL, Costa, KS, et al. Fontes de Obtenção de medicamentos para tratamento da hipertensão arterial no Brasil: análise da pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Rev bras epidemiol. 2015; 18(2):192-203.. O maior acesso a medicamentos para hipertensão e diabetes ocorre, principalmente, devido ao aumento crescente da prevalência dessas doenças na população brasileira. Esse cenário levou o Ministério da Saúde²⁴24 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância de doenças e agravos não transmissíveis e promoção da saúde. VIGITEL BRASIL 2016 - Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2017. a criar programas como o HiperDia²⁵25 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 371 de 04 de março de 2002. Instituir o Programa Nacional de Assistência Farmacêutica para Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, parte integrante do Plano Nacional de Reorganização da Atenção a Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus. Diário Oficial da União [internet]. 4 Mar 2002. [acesso em 2016 nov 12]. Disponível em: http://www.saude.gov.br/doc/portarialei371.htm.
http://www.saude.gov.br/doc/portarialei3... com vista a reorganizar a atenção aos segmentos populacionais portadores de hipertensão e diabetes, com o incentivo à distribuição gratuita de medicamentos anti-hipertensivos e antidiabéticos por meio do Programa Farmácia Popular e Programa Saúde não tem preço²⁶26 Araujo JLO, Pereira MD, Bergamaschi CC, et al. Access to medicines for diabetes in Brazil: Evaluation of the "health has no price" program. Diabetol metab syndr 2016; 8(35):1191-1195..

Após a criação, em 2010, do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (Ceaf) pelo Ministério da Saúde, o SUS passou a ofertar, por meio de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT), o acesso a medicamentos de alto custo, ocorrendo melhoras no acesso a esses medicamentos²⁷27 Rover MRM, Vargas-Pelaez CM, Farias MR, et al. Acceso a medicamentos de alto precio en Brasil: la perspectiva de médicos, farmacéuticos y usuarios. Gac. sanit. Barc, Ed impr. 2016; 30(2):110-116.. No entanto, nos PCDT, existem barreiras limitantes ao acesso, tais como problemas na regulação do sistema de saúde, protocolos burocráticos e dificuldades de acesso aos serviços para exames diagnósticos e consultas para cumprir seus requisitos²⁷27 Rover MRM, Vargas-Pelaez CM, Farias MR, et al. Acceso a medicamentos de alto precio en Brasil: la perspectiva de médicos, farmacéuticos y usuarios. Gac. sanit. Barc, Ed impr. 2016; 30(2):110-116..

Ainda que o acesso a medicamentos por meio do SUS seja universal, igualitário e gratuito a todo cidadão brasileiro e fruto de uma conquista histórica posta legalmente, na prática, ainda não é realidade, pois são visíveis as desigualdades de acesso a medicamentos entre as regiões do Brasil, em especial nas regiões desfavorecidas socioeconomicamente e que, de certa forma, reproduzem a desigualdade socioeconômica do País. Nas regiões Sul e Sudeste, a obtenção de medicamentos no sistema público é maior⁶6 Matta SR, Bertoldi AD, Emmerick ICM, et al. Fontes de obtenção de medicamentos por pacientes diagnosticados com doenças crônicas, usuários do Sistema Único de Saúde. Cad. Saúde Pública. 2018; 34(3):1-13.^,1010 Monteiro CN, Gianini RJ, Barros MBA, et al. Access to medication in the Public Health System and equity: populational health surveys in São Paulo, Brazil. Rev bras epidemiol. 2016; 19(1):24-37.^,1818 Mengue SS, Bertoldi AD, Ramos LR, et al. Acesso e uso de medicamentos para hipertensão arterial no Brasil. Rev saúde pública. 2016; 50(2):8s, p.1s-9s.^,2323 Mengue SS, Tavares NUL, Costa, KS, et al. Fontes de Obtenção de medicamentos para tratamento da hipertensão arterial no Brasil: análise da pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Rev bras epidemiol. 2015; 18(2):192-203.. Diferenças regionais na organização, estruturação e financiamento dos serviços impactam na assistência farmacêutica prestada.

No Brasil, o acesso universal a medicamentos pelo setor público ainda é um grande desafio, pois grande parcela da população ainda precisa recorrer ao desembolso direto para obter os medicamentos necessários ao seu tratamento⁶6 Matta SR, Bertoldi AD, Emmerick ICM, et al. Fontes de obtenção de medicamentos por pacientes diagnosticados com doenças crônicas, usuários do Sistema Único de Saúde. Cad. Saúde Pública. 2018; 34(3):1-13.^,1515 Oliveira MA, Luiza VL, Tavares NUL, et al. Acesso a medicamentos para doenças crônicas no Brasil: uma abordagem multidimensional. Rev saúde pública. 2016; 50(supl2):1s-10s.^,1818 Mengue SS, Bertoldi AD, Ramos LR, et al. Acesso e uso de medicamentos para hipertensão arterial no Brasil. Rev saúde pública. 2016; 50(2):8s, p.1s-9s.^,1919 Costa K, Francisco PMSB, Malta DC, et al. Fontes de obtenção de medicamentos para hipertensão e diabetes no Brasil: resultados de inquérito telefônico nas capitais brasileiras e no Distrito Federal, 2011. Cad. Saúde Pública. 2016; 32(2):1-13.^,2323 Mengue SS, Tavares NUL, Costa, KS, et al. Fontes de Obtenção de medicamentos para tratamento da hipertensão arterial no Brasil: análise da pesquisa Nacional de Saúde, 2013. Rev bras epidemiol. 2015; 18(2):192-203.^,2828 Alvares J, Guerra-Junior AA, Araújo VL, et al. Acesso aos medicamentos pelos usuários da atenção primária no SUS. Rev. saúde pública. 2017; 51(2):1s-10s.. Essa realidade representa um comprometimento significativo da renda familiar com gastos em saúde e, consequentemente, caracteriza uma penalização à população de menor poder aquisitivo.

As desigualdades de acesso também ocorrem entre os diferentes estratos populacionais⁶6 Matta SR, Bertoldi AD, Emmerick ICM, et al. Fontes de obtenção de medicamentos por pacientes diagnosticados com doenças crônicas, usuários do Sistema Único de Saúde. Cad. Saúde Pública. 2018; 34(3):1-13.^,77 Nascimento RCRM, Alvares J, Guerra-Junior AA, et al. Disponibilidade de medicamentos essenciais na atenção primária do SUS. Rev saúde pública. 2017; 51(supl2):1s-12s.^,1919 Costa K, Francisco PMSB, Malta DC, et al. Fontes de obtenção de medicamentos para hipertensão e diabetes no Brasil: resultados de inquérito telefônico nas capitais brasileiras e no Distrito Federal, 2011. Cad. Saúde Pública. 2016; 32(2):1-13.^,2626 Araujo JLO, Pereira MD, Bergamaschi CC, et al. Access to medicines for diabetes in Brazil: Evaluation of the "health has no price" program. Diabetol metab syndr 2016; 8(35):1191-1195.^,2929 Paniz VMV, Fassa AG, Facchini LA, et al. Acesso a medicamentos de uso contínuo em adultos e idosos nas regiões Sul e Nordeste do Brasil. Cad. Saúde Pública. 2008; 24(2):267-280.^,3030 Baldoni AO, Dewulf NLS, Santos V, et al. Dificuldades de acesso aos serviços farmacêuticos pelos idosos. Rev ciênc farm básica apl. 2014; 35(4):615-621., segmentos da população mais vulneráveis socialmente têm obtido seus medicamentos por meio do SUS, preferencialmente por ser o SUS a opção de atenção à saúde para essa população.

Outra forma de obter acesso a medicamentos no Brasil por meio do SUS é o recurso à tutela jurisdicional. Configura-se como uma via de exigibilidade de direitos no Poder Judiciário quando o cidadão enfrenta dificuldades de acesso. Nesse caso, a maioria das ações para solicitação de medicamentos por meio do SUS são individuais, ou seja, as decisões resultantes das demandas asseguram apenas o atendimento dos seus requerentes, contrapondo os princípios da universalidade e da equidade³¹31 Pereira JR, Santos RI, Nascimento JJM, et al. Análise das demandas judiciais para o fornecimento de medicamentos pela Secretaria de Estado da Saúde da Santa Catarina nos anos de 2003 e 2004. Ciênc. Saúde Colet. 2010; 15:3551-3560.

32 Boing A, Bloemer NS, Fernandes S, et al. A judicialização do acesso aos medicamentos em Santa Catarina: um desafio para a gestão do sistema de saúde. Rev direito sanit. 2013; 14(1):82-97.

33 Pepe VLE, Ventura M, Sant'ana JMB, et al. Caracterização das demandas judiciais de fornecimento de medicamentos "essenciais" no Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde Pública. 2010; 26(3):461-471.

34 Carvalho MN, Leite SN. Itinerário dos usuários de medicamentos via judicial no estado do Amazonas, Brasil. Interface comun saúde educ. 2014; 18(51):737-748.

35 Stamford A, Cavalcanti M. Decisões judiciais sobre o acesso aos medicamentos em Pernambuco. Rev Saúde Pública. 2012; 46(5):791-99.

36 Campos-Neto OH, Acurcio FA, Machado MAA, et al. Médicos, advogados e indústria farmacêutica na judicialização da saúde em Minas Gerais, Brasil. Rev Saúde Pública. 2012; 46(5):784-790.

37 Lopes LC, Barberato-Filho S, Costa AC, et al. Rational use of anticancer drugs and patient lawsuits in the state of São Paulo, Southeastern Brazil. Rev Saude Publica. 2010; 44(4):620-628.

38 Chieffi AL, Barata RB. Judicialização da política pública de assistência farmacêutica e equidade. Cad. Saúde Pública. 2009; 25(8):1839-1849.

39 Lisboa ES, Souza LEPF. Por que as pessoas recorrem ao judiciário para obter acesso aos medicamentos? O caso das insulinas análogos na Bahia. Ciênc. Saúde Colet. 2017; 22(6):1857-1864.

40 Borges DCL, Ugá MAD. Conflitos e impasse da judicialização na obtenção de medicamentos: as decisões de 1ª instância nas ações individuais contra o Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cad. Saúde Pública. 2010; 26(1):59-69.^-4141 Machado MAA, Acurcio FA, Brandão CMR, et al. Judicialização do acesso a medicamentos no Estado e Minas Gerais, Brasil. Rev saúde pública. 2011; 45(5):590-598..

Da mesma forma, o acesso à justiça também é desigual e condicionado por determinantes socioeconômicos, evidenciado tanto pelo predomínio de representação de advogados particulares nas ações quanto pelas prescrições oriundas de serviços privados de saúde com demandantes, em sua maioria, pertencentes a estratos populacionais com pouca ou nenhuma vulnerabilidade social. Esses dados sinalizam que pessoas com menor poder aquisitivo e sem condições de arcar com as custas dos processos acabam recorrendo menos à via judicial⁴²42 Chieffi AL, Barata RB. Judicialização da política pública de assistência farmacêutica e equidade. Cad. Saúde Pública 2009; 25(8):1839-1849.

43 Lopes LC, Barberato-Filho S, Costa AC, et al. Rational use of anticancer drugs and patient lawsuits in the state of São Paulo, Southeastern Brazil. Rev saúde pública. 2010; 44(4):620-28.

44 Machado MAA, Acurcio FA, Brandão CMR, et al. Judicialização do acesso a medicamentos no Estado e Minas Gerais, Brasil. Rev saúde pública. 2011; 45(5):590-598.

45 Campos-Neto OH, Acurcio FA, Machado MAA, et al. Médicos, advogados e indústria farmacêutica na judicialização da saúde em Minas Gerais, Brasil. Rev saúde pública. 2012; 46(5):784-790.^-4646 Pereira JR, Santos RI, Nascimento JJM, et al. Análise das demandas judiciais para o fornecimento de medicamentos pela Secretaria de Estado da Saúde da Santa Catarina nos anos de 2003 e 2004. Ciênc. Saúde Colet. 2010; 15:3551-3560.. Entendemos que o acesso a medicamentos pela via judicial no Brasil está a refletir e a perpetuar desigualdades da sociedade brasileira ao privilegiar a parcela da população com melhores condições socioeconômicas que tem acesso à justiça, além de reforçar o direito individual do cidadão em detrimento do coletivo.

De maneira geral, as solicitações por medicamentos não incorporados aos protocolos e programas executados pelo SUS são elevadas⁴⁶46 Pereira JR, Santos RI, Nascimento JJM, et al. Análise das demandas judiciais para o fornecimento de medicamentos pela Secretaria de Estado da Saúde da Santa Catarina nos anos de 2003 e 2004. Ciênc. Saúde Colet. 2010; 15:3551-3560.

47 Boing A, Bloemer NS, Fernandes S, et al. A judicialização do acesso aos medicamentos em Santa Catarina: um desafio para a gestão do sistema de saúde. Rev direito sanit. 2013; 14(1):82-97.

48 Chieffi AL, Barata RB. Judicialização da política pública de assistência farmacêutica e equidade. Cad. Saúde Pública. 2009; 25(8):1839-1849.

49 Machado MAA, Acurcio FA, Brandão CMR, et al. Judicialização do acesso a medicamentos no Estado e Minas Gerais, Brasil. Rev saúde pública. 2011; 45(5):590-598.^-5050 Macedo EI, Lopes LC, Barberato-Filho S. Análise técnica para a tomada de decisão do fornecimento de medicamentos pela via judicial. Rev saúde pública. 2011; 45(5):706-713., e o percentual de medicamentos não padronizados solicitados varia de 56,7% a 77%. Na maioria das vezes, são medicamentos de alto custo, alguns não aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária ou solicitados para tratamentos aos quais não são indicados, o uso off label; ou indicações clínicas para as quais ainda não existem evidências clínicas de sua eficácia³⁷37 Lopes LC, Barberato-Filho S, Costa AC, et al. Rational use of anticancer drugs and patient lawsuits in the state of São Paulo, Southeastern Brazil. Rev Saude Publica. 2010; 44(4):620-628.^,5050 Macedo EI, Lopes LC, Barberato-Filho S. Análise técnica para a tomada de decisão do fornecimento de medicamentos pela via judicial. Rev saúde pública. 2011; 45(5):706-713.. No Brasil, a incorporação de novas tecnologias em saúde pelo SUS passa pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec)⁵¹51 Brasil. Lei nº 12.401 de 28 de abril de 2011. Dispõe sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologia em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Diário Oficial da União. 29 Abr 2011. que avalia novas tecnologias baseada em evidências de eficácia, acurácia, efetividade e segurança, além da avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às tecnologias já existentes, visando também a sustentabilidade do sistema de saúde.

Enfim, o acesso a medicamentos no Brasil por meio do SUS envolve problemas relacionados com a incorporação e com o fornecimento de novos medicamentos pelo sistema, mas, principalmente, com as dificuldades enfrentadas pelos usuários para terem acesso aos medicamentos já cobertos.

No Serviço Nacional de Saúde inglês, o NHS, assim como no Medicare, sistema público de saúde australiano, ambos considerados sistemas universais, o acesso a medicamentos se dá por uma lista de medicamentos padronizados, ocorrendo acesso gratuito apenas em situações específicas como internações; tratamentos de doenças como tuberculose, doença sexualmente transmissível, transtorno mental; pacientes idosos; mulheres grávidas e com filhos até 1 ano de idade; estudantes até 18 anos; portadores de deficiência e pessoas de baixa renda. Para o restante dos tratamentos, o fornecimento se dá mediado pelo copagamento ou coparticipação, no qual parte das despesas é coberta pelo sistema de saúde e a outra parte advém do desembolso direto do usuário. Atualmente, no Reino Unido, o copagamento fica em torno de £ 8,40 por item prescrito⁵²52 Australian Institute of Health and Welfare. Australia's health 2016. Australia's health series no. 15. Cat. no. AUS 199. Canberra: AIHW.^,5353 NHS. Understand the News NHS. England: BMJ; 2017..

Em ambos os sistemas, o dilema principal está na incorporação de novas tecnologias, entre elas, novos medicamentos, por meio de avaliações de custo-efetividade, segurança, eficácia, de maneira a equilibrar prioridades e manter a distribuição equitativa de recursos⁵⁴54 Wonder M, Milne R. Access to new medicines in New Zealand compared to Australia. N Z med j. 2011; 124(1346):12-28.

55 Wilson A, Cohen J. Patient access to new cancer drugs in the United States and Australia. Value Health. 2011; 14(6):944-52.

56 Karikios DJ, Schofield D, Salkeld G, et al. Rising cost of anticancer drugs in Australia. Intern Med J. 2014; c44(5):458-463.

57 Vitry A, Mintzes B, Lipworth. Access to new cancer medicines in Australia: dispelling the myths and informing a public debate. J Pharm Policy Pract. 2016; 9:13-18.

58 Chim L, Salkeld G, Kelly P, et al. Societal perspective on access to publicly subsidised medicines: a cross sectional survey of 3080 adults in Australia. PLos ONE. 2017; 12(3):1-24.

59 Mason A, Drummond M, Ramsey S, et al. Comparison of Anticancer Drug Coverage Decisions in the United States and United Kingdom: Does the Evidence Support the Rhetoric? J clin oncol. 2010; 28(20):3234-3238.

60 Zhang Y, Hueser HC, Hernandez I. Comparing the Approval and Coverage Decisions of New Oncology Drugs in the United States and Other Selected Countries. JMCP. 2017; 23(2):247-254.

61 Faden RR, Kalipso C, Apleby J, et al. Expensive cancer drugs: a comparison between the United States and the United Kington. Milbank q. 2009; 87(4):789-819.^-6262 Jaroslawski S, Toumi M. Design of Patient Access Schemes in the UK. Appl health econ. health policy. 2011; 9(4):209-215..

No Reino Unido, o National Institute for Health Clinical Excellence (Nice) é um órgão público não departamental que publica diretrizes em quatro áreas, entre elas, o uso de tecnologias de saúde dentro do NHS, como o uso de medicamentos novos e já existentes. As avaliações do Nice levam à incorporação ou não de novas tecnologias no NHS. Suas avaliações são baseadas principalmente em eficácia, custo-efetividade e segurança e são frequentemente usadas informalmente nas negociações de preço de medicamentos em todo o mundo⁶³63 Towse A. Value based pricing, research and development, and patient access schemes. Will the United Kingdom get it right or wrong? Br j clin. pharmacol. 2010; 70(3):360-366.. Porém, as decisões baseadas em custo-eficácia estão geralmente associadas a um leque de mais restrições e atraso na aprovação de novas tecnologias, sendo o tempo médio de aprovação ou não de um medicamento de 2 anos no Nice⁵⁹59 Mason A, Drummond M, Ramsey S, et al. Comparison of Anticancer Drug Coverage Decisions in the United States and United Kingdom: Does the Evidence Support the Rhetoric? J clin oncol. 2010; 28(20):3234-3238.^,6060 Zhang Y, Hueser HC, Hernandez I. Comparing the Approval and Coverage Decisions of New Oncology Drugs in the United States and Other Selected Countries. JMCP. 2017; 23(2):247-254.. Nesse aspecto, o centro das discussões na maioria dos sistemas universais de saúde são as drogas para o tratamento do câncer, principalmente devido ao aumento mundial da prevalência da doença e à quantidade de medicamentos contra o câncer de alto custo⁵⁷57 Vitry A, Mintzes B, Lipworth. Access to new cancer medicines in Australia: dispelling the myths and informing a public debate. J Pharm Policy Pract. 2016; 9:13-18..

O Nice enfrenta controvérsias ante decisões de negativas de medicamentos contra o câncer, principalmente, diante da falta de alternativas terapêuticas para tipos específicos de câncer. Mesmo utilizando metodologias robustas, defronta-se com a falta de evidências disponíveis sobre a eficácia de produtos recém-lançados em comparação com os disponíveis no mercado⁵⁹59 Mason A, Drummond M, Ramsey S, et al. Comparison of Anticancer Drug Coverage Decisions in the United States and United Kingdom: Does the Evidence Support the Rhetoric? J clin oncol. 2010; 28(20):3234-3238.^,6262 Jaroslawski S, Toumi M. Design of Patient Access Schemes in the UK. Appl health econ. health policy. 2011; 9(4):209-215.^,6464 ONeill PO, Devlin NJ. An Analysis of NICE's "Restricted" (or "Optimized") Decisions. Pharmacoeconomics. 2010; 28(11):987-993..

Outra questão polêmica para o Nice é a da estratégia buscada para equilibrar objetivos concorrentes de pacientes, contribuintes, diante da necessidade de incentivar a inovação e proteger a indústria farmacêutica britânica. Nesse caso, uma forma de enfrentamento tem sido a regulação de preços farmacêuticos que tenta estabelecer um retorno justo do investimento das indústrias farmacêuticas e o estabelecimento de preços flexíveis que permitem que o preço de um medicamento seja aumentado ou reduzido conforme sua evidência de eficácia⁶¹61 Faden RR, Kalipso C, Apleby J, et al. Expensive cancer drugs: a comparison between the United States and the United Kington. Milbank q. 2009; 87(4):789-819., porém se o medicamento falhar, resta ao fabricante o ônus, devendo assumir o risco e reembolsar o NHS. Outra forma de flexibilização do Nice tem sido o Patient Access Schemes (PAS) que constituem acordos alternativos de acesso a medicamentos entre o NHS e os fabricantes de medicamentos para acesso a medicamentos de alto custo, ainda não aprovados pelo Nice, em que o fabricante fornece descontos para um paciente específico, mas não na tabela de preços geral, fato que pode aumentar o preço pago pelo NHS e influenciar indiretamente o preço de medicamentos no mundo⁶²62 Jaroslawski S, Toumi M. Design of Patient Access Schemes in the UK. Appl health econ. health policy. 2011; 9(4):209-215.^,6565 Ciu Y, Andrew JKO, Hammond A, et al. Access to the next wave of biologic therapies (Abatacept and Tocilizumab) for the treatment of rheumatoid arthritis in England and Wales. Clin rheumatol. 2012; 31(6):1005-1012.. Contudo, o NHS está preocupado com os altos custos de executar o PAS e, ao mesmo tempo, coletar evidências para aprovação de novas tecnologias pelo Nice⁶³63 Towse A. Value based pricing, research and development, and patient access schemes. Will the United Kingdom get it right or wrong? Br j clin. pharmacol. 2010; 70(3):360-366.. Uma sugestão dada por membros do Partido Conservador foi de melhorar a cooperação entre o Nice e as empresas farmacêuticas, que devem demonstrar melhor o valor clínico do produto transferindo o ônus da prova do Nice para elas⁶⁶66 Carroll SBA. Is There Anything Nicer than NICE? A Question the Conservative Shadow Health Team Is Right to Ask. Value Health. 2009; 12(5):631-633..

No sistema de saúde australiano, o acesso a medicamentos se dá pelo Australian Pharmaceutical Benefits Scheme (PBS) que subsidia o valor dos medicamentos pré-selecionados à população. Aposentados, idosos, desempregados e outras pessoas vulneráveis pagam um copagamento substancialmente menor que o resto da população, e os medicamentos administrados em hospitais são gratuitos. Para fazer parte da lista do PBS, os fármacos devem ser aprovados pelo Pharmaceutical Benefit Advisory Coommitee (PBAC), órgão independente responsável por avaliar o fármaco por meio de análise de custo-efetividade e necessidades clínicas. Porém, assim como o Nice, o PBAC enfrenta problemas em relação à qualidade e à força das evidências experimentais para comprovar a eficácia clínica de novos fármacos, principalmente aqueles para o tratamento do câncer⁵⁴54 Wonder M, Milne R. Access to new medicines in New Zealand compared to Australia. N Z med j. 2011; 124(1346):12-28..

O copagamento adotado como principal forma de acesso a medicamentos pelo Reino Unido, pela Austrália e pelo Canadá é considerado por alguns autores como um dificultador do acesso a medicamentos⁶⁷67 Kesselheim AS, Huybrechts KF, Choudhry NK, et al. Prescription drug insurance coverage and patient health outcomes: a systematic review. Am j public health 2015; 105:17-30.^,6868 Mann BS, Barnieh L, Tang K, et al. Association between drug insurance cost sharing strategies and outcomes in patients with chronic diseases: a systematic review. PLos ONE. 2014;3:1-8.; e, por outros, como uma forma de manutenção da sustentabilidade dos sistemas. Essa manutenção se daria ao controlar o consumo abusivo de medicamentos, principalmente diante dos gastos cada vez maiores com saúde devido ao envelhecimento populacional, aos maus hábitos de saúde e à crescente prevalência de doenças crônicas associadas⁶³63 Towse A. Value based pricing, research and development, and patient access schemes. Will the United Kingdom get it right or wrong? Br j clin. pharmacol. 2010; 70(3):360-366.^,6464 ONeill PO, Devlin NJ. An Analysis of NICE's "Restricted" (or "Optimized") Decisions. Pharmacoeconomics. 2010; 28(11):987-993.^,6969 Weale A, Clark S. Co-payments in the NHS: an analysis of the normative arguments. Health econ policy law. 2010; 5(2):225-246.^,7070 Manning J. Priority-setting processes for medicines: the United Kingdom, Australia and New Zealand. J L Med. 2011; 18(3):439-452.. Todavia, na Austrália, um aumento de 24% nos valores dos copagamentos no ano de 2005 gerou uma redução significativa nos volumes de dispensação de 12 categorias de medicamentos⁷¹71 Hynd A, Roughead EE, Preen DB, et al.The Impact of co-payment increases on dispensings of governement-subsidised medicines in Australia. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008; 17:1091-1099., entre eles, medicamentos para o tratamento do Parkinson, antiagregantes plaquetários e medicamentos para a osteoporose. A redução foi maior para a faixa populacional mais vulnerável, cujos valores de copagamentos são menores que a população geral, situação grave, pois a descontinuação do uso de medicamentos para doenças crônicas pode agravar o quadro mórbido do paciente e levá-lo a óbito.

Desde o ano 2000, os gastos do sistema australiano com drogas para o tratamento do câncer têm aumentado 20% ao ano, o uso de estudos comparativos de custo-efetividade tem gerado restrições de acesso, aprovações tardias e controvérsias na sociedade, assim, o PBAC tem feito escolhas difíceis tentando equilibrar prioridades e a distribuição equitativa de recursos⁵⁴54 Wonder M, Milne R. Access to new medicines in New Zealand compared to Australia. N Z med j. 2011; 124(1346):12-28.^,5555 Wilson A, Cohen J. Patient access to new cancer drugs in the United States and Australia. Value Health. 2011; 14(6):944-52.^,5757 Vitry A, Mintzes B, Lipworth. Access to new cancer medicines in Australia: dispelling the myths and informing a public debate. J Pharm Policy Pract. 2016; 9:13-18.. A abordagem baseada em evidências ora adotada na Austrália está associada a preços baixos e à melhor acessibilidade e conta com aprovação da população⁷²72 Robertson J, Newby DA, Walkon EJ. Health Care Spending: Changes in the Perceptions of the Australian Public. PLos ONE. 2016; 11(6):1-12.. Apesar da alta prevalência de câncer na Austrália, o país tem uma das menores taxas de mortalidade entre os países desenvolvidos devido à sua política de rastreamento e financiamento público universal de medicamentos⁵⁷57 Vitry A, Mintzes B, Lipworth. Access to new cancer medicines in Australia: dispelling the myths and informing a public debate. J Pharm Policy Pract. 2016; 9:13-18..

No Canadá, país que também possui um sistema universal de saúde, cada província ou território tem um sistema de saúde próprio, porém submetidos à Lei de Saúde – Canada Health Act⁷³73 Canadá Health Act. Annual Report 2016-2017. Health Canada. Otawa, 2019. que estabelece a universalidade dos serviços de saúde básicos. No entanto, cada província tem sua maneira de operar o sistema e estabelece o que é coberto especificamente além dos serviços básicos. Ou seja, não se trata de apenas um sistema de saúde, mas de 15. Isso significa que cada província pode escolher como seu sistema de saúde funciona com base nas necessidades particulares dos seus respectivos residentes.

No entanto, para todas as províncias, a lei não assegura a cobertura de medicamentos, com exceção de hemoderivados, vacinas e medicamentos ministrados nos hospitais e ambulatórios que são integralmente custeados pelo sistema⁷³73 Canadá Health Act. Annual Report 2016-2017. Health Canada. Otawa, 2019.. Em relação aos medicamentos ambulatoriais, atualmente todas as províncias do Canadá financiam planos de seguro de medicamentos que estão disponíveis para todos os residentes. Os cidadãos com renda de US$ 55.000 ou mais podem não receber qualquer apoio financeiro para seus medicamentos dos planos de seguro do governo. No entanto, um em cada 10 canadenses que recebem uma prescrição relata não adesão relacionada com o custo, e a falta de cobertura de seguro de medicamentos parece ser uma das principais razões por trás desse fenômeno⁷⁴74 Wang C, Quing L, Sweetman A, et al. Mandatory universal drug plan, access to health care and health: evidence from Canada. J. health econ. 2015; 44:80-96.^,7575 David JT, Campbell MD, Braden JM, et al. Comparison of Canadian public medication insurance plans and the impact on out-of-pocket costs. CMAJ Open. 2017; 5(4):808-813..

O uso de planos baseados na idade e cobertura baseada em renda varia em todo o país. Além disso, cada província e, ocasionalmente, os diferentes planos dentro de uma província usam uma variedade de mecanismos de compartilhamento de custos, essa variação leva a custos diretos diferentes para o mesmo tipo de paciente, dependendo da província de residência. Enfim, a situação dos planos de seguro farmacêutico no Canadá é a de uma 'colcha de retalhos', com cada província com planos separados de seguro de medicamentos. Isso leva a variações nos valores dos copagamentos em todas as províncias⁷⁴74 Wang C, Quing L, Sweetman A, et al. Mandatory universal drug plan, access to health care and health: evidence from Canada. J. health econ. 2015; 44:80-96.^,7676 Lemos ML, Boyce K. Comparison of cancer drug access and funding in three Canadian provinces. J clin oncol. 2011; 9(15):1-16.^,7777 Chafe R, Culyer A, Dobrow M, et al. Access to cancer drugs in Canada: looking beyond coverage decisions. Health Policy. 2011; 6(3):27-36.

As terapias de alto custo como os medicamentos para o tratamento do câncer também têm cobertura variável entre as províncias. As variações vão desde critérios de elegibilidade dos medicamentos, trâmites burocráticos para o acesso até o valor do copagamento; essa situação resulta em pacientes com câncer em diferentes províncias com acessos a medicamentos diferenciados, o que coloca em risco a equidade e a igualdade de acesso⁷⁴74 Wang C, Quing L, Sweetman A, et al. Mandatory universal drug plan, access to health care and health: evidence from Canada. J. health econ. 2015; 44:80-96.^,7676 Lemos ML, Boyce K. Comparison of cancer drug access and funding in three Canadian provinces. J clin oncol. 2011; 9(15):1-16.^,7777 Chafe R, Culyer A, Dobrow M, et al. Access to cancer drugs in Canada: looking beyond coverage decisions. Health Policy. 2011; 6(3):27-36..

Uma perspectiva pungente na literatura acadêmica no Canadá é a da criação de um Sistema Nacional de Farmácia para substituir o atual sistema de patchwork de seguro farmacêutico, um sistema universal, com cobertura pública de medicamentos prescritos em todo o Canadá, incluindo copagamentos limitados de pacientes e uma lista básica de medicamentos disponíveis para todos os canadenses. Pesquisas recentes mostraram que o sistema nacional poderia reduzir os custos das seguradoras privadas em US$ 8,2 bilhões e aumentar os custos para planos públicos em US$ 1 bilhão, uma redução total nos gastos com medicamentos de US$ 7,3 bilhões. Essa economia seria obtida por meio da criação de uma maior participação de mercado, permitindo, assim, a negociação de preços mais baixos dos medicamentos. A análise também pressupõe que um mercado maior também seria mais eficiente na seleção de medicamentos⁷⁵75 David JT, Campbell MD, Braden JM, et al. Comparison of Canadian public medication insurance plans and the impact on out-of-pocket costs. CMAJ Open. 2017; 5(4):808-813..

No quadro 2, destacamos os principais desafios e perspectivas enfrentados pelos sistemas de saúde australiano, brasileiro, canadense e inglês.

Considerações finais

Apesar dos quatro sistemas de saúde estudados serem considerados universais, existem grandes diferenças entre eles, principalmente em relação à sua estrutura, gestão, organização, maturidade, financiamento, porte e distribuição das morbidades nas populações. Essas diferenças, cuja complexidade, de per si, exigem análises, não permitem que estudos comparativos possam ser realizados, porém não nos impede de analisar quais os seus principais dilemas e perspectivas em relação ao futuro. Os sistemas do Reino Unido e da Austrália são sistemas com financiamento e investimentos públicos em saúde maciços, em que a racionalidade econômica é importante para a sua sustentabilidade. Neles, o acesso a medicamentos para a maioria da população se dá por copagamentos e é justamente a questão da incorporação de novas tecnologias, como medicamentos de alto custo, que está no centro das atenções desses sistemas.

Esses sistemas, por meio do Nice (Reino Unido) e do PBAC (Austrália), mediante a incorporação de medicamentos via análises de custo-efetividade, vêm tentando cumprir a difícil tarefa de conciliar a justiça social, a equidade e a igualdade de acesso com sustentabilidade econômica.

O Canadá, embora reconhecido como um país desenvolvido, ainda vive o dilema de como financiar um sistema de saúde no qual o acesso a medicamentos também seja universal, visto que a lei de saúde canadense não assegura a cobertura de medicamentos. Todas as províncias têm algum tipo de plano de cobertura de medicamentos, e a variabilidade é muito grande, levando a diferenciações entre os cidadãos canadenses, ferindo a igualdade dento do sistema. O problema é maior quando se trata de medicamentos de alto custo como anticancerígenos, neste caso, os copagamentos podem ser de valor elevado, circunstância que dificulta o acesso para os pacientes.

O Brasil, por sua vez, convive com duas realidades problemáticas: a primeira relativa à garantia do acesso a medicamentos que já são padronizados pelo SUS diante de um financiamento para a saúde diminuto e uma população em crescimento; a segunda, de maneira semelhante aos sistemas australiano, canadense e inglês, corresponde ao dilema de como incorporar novos medicamentos eficazes e com viabilidade econômica. Soma-se a isso a questão da judicialização da saúde, um fenômeno complexo que resulta da fragilidade pública na organização, financiamento, consolidação, regulamentação, fiscalização e controle do SUS.

Este estudo proporcionou uma síntese da produção sobre o acesso a medicamentos nos sistemas universais de saúde da Austrália, do Brasil, do Canadá e do Reino Unido, sinalizando os principais desafios e perspectivas desses sistemas na tarefa de proporcionar acesso racional e equitativo aos seus cidadãos. Dessa maneira, poderá contribuir para a reflexão de gestores de saúde sobre as dificuldades de equilibrar a promoção do acesso a medicamentos e a sustentabilidade dos sistemas de saúde. Na presente revisão integrativa, apesar da inclusão criteriosa de estudos primários com revisão aos pares, as limitações do estudo referem-se à amostra, visto que foram incluídos apenas os artigos disponíveis on-line, e a quantidade diminuta de estudos encontrados sobre o acesso na Austrália e no Canadá pode ter prejudicado a análise.

Referências

Datas de Publicação

Histórico