RESUMO

Este manuscrito apresenta uma narrativa de tutores de diferentes estados do Brasil sobre a experiência do exercício da tutoria, no período de 2016 a 2018, no âmbito de um curso de aperfeiçoamento de modalidade semipresencial direcionado a gestores de Unidades Básicas de Saúde. Um dos grandes desafios da atenção à saúde constitui-se na qualificação de gestores para atuação no Sistema Único de Saúde. Aos gerentes de Unidades Básicas de Saúde, são necessárias competências de gestão clínica e do cuidado para que sejam produzidos modos efetivos de fazer saúde de maneira colaborativa e efetiva. Os processos de gestão na esfera da atenção básica requerem o uso de ferramentas que possibilitem a adoção de outros modos de ser gerente, como o processo circular, a comunicação não violenta, o fluxograma descritor, o projeto terapêutico singular, além da valorização das tecnologias relacionais para a qualificação dos processos de gestão. Constata-se a capacidade do curso para a ativação de mudanças na qualificação de profissionais para o exercício da gestão de unidades básicas, haja vista o seu potencial de provocar deslocamentos de olhares, posições e saberes no que concerne à função de gerência.

PALAVRAS-CHAVE
Atenção Primária à Saúde; Gestão em saúde; Educação a distância; Tutoria

Três ondas e muitos movimentos

Este artigo consiste no relato de uma experiência vivenciada no exercício de tutoria no âmbito do Curso de Aperfeiçoamento para Gestores de Unidades Básicas de Saúde, Gestão da Clínica e do Cuidado, na modalidade semipresencial, desenvolvido por uma universidade pública do estado do Rio de Janeiro, em parceria com o Departamento de Atenção Básica (DAB) do Ministério da Saúde (MS). O curso tem como principais objetivos: qualificar gerentes¹1 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 22 Set 2017. de Unidades Básicas de Saúde (UBS) para a gestão clínica e gestão do cuidado²2 Cecílio LCO. É possível trabalhar o conflito como matéria-prima da gestão em saúde? Cad. Saúde Pública [internet]. 2005 [acesso em 2019 mar 26]; 21(2):508-516. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2005000200017.
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2005... e apoiar a incorporação de ferramentas de gestão na atenção básica.

A função do gerente das UBS, até junho de 2018, não possuía um perfil técnico definido pelo MS. Em todo o território brasileiro, esse cargo é, na maioria das vezes, exercido por profissionais com baixa escolaridade, com pouco ou nenhum conhecimento da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), os quais são inseridos nas UBS por indicação política. Suas atribuições geralmente são limitadas aos aspectos administrativos e burocráticos, com raríssimas interações com a equipe de saúde, comunidade e território no qual a unidade está inserida.

No entanto, a gerência das UBS requer profissionais qualificados para o desempenho de tal função. Nesse sentido, faz-se necessária a aquisição de competências para que os profissionais de saúde possam operar o cotidiano na posição de gerente, o que justifica o desenvolvimento de movimentos de formação e qualificação de profissionais de saúde para a função ‘gerente’ de UBS.

Metodologia

Este manuscrito trata-se de um relato de experiência vivenciada pelos tutores do Curso de Aperfeiçoamento em Gerência de Unidades Básicas de Saúde, Gestão da Clínica e do Cuidado.

O método adotado foi a narrativa³3 Universidade Federal Fluminense. Coordenação de Educação a Distância. Curso de Aperfeiçoamento em Gerência de Unidades Básicas de Saúde, Gestão da Clínica e do Cuidado [internet]. Niterói: UFF; 2017 [acesso em 2019 mar 26]. Disponível em: http://epubs.cead.uff.br/site/.
http://epubs.cead.uff.br/site/... , técnica de pesquisa qualitativa que valoriza os acontecimentos. A potencialidade da adoção da narrativa na pesquisa consiste em uma possibilidade de entendimento da experiência e geralmente é constituída por relatos ou registros escritos.

Esta narrativa descreve a experiência dos tutores nas três edições do curso já concluídas (2016-2018), que teve como público-alvo prioritário os gestores de UBS.

O curso tem como objetivo instrumentalizar a prática da gestão das UBS por meio do desenvolvimento de competências, que vão desde a gestão de insumos e pessoal até o monitoramento de indicadores de saúde. No entanto, o curso inova ao propor a adoção de ferramentas de gestão apoiadas na micropolítica, valorizando a adoção de tecnologias leves. As ferramentas trabalhadas e apontadas como as que obtiveram mais êxito em sua implantação nas unidades foram o fluxograma descritor, o processo circular, a comunicação não violenta, a adoção de linhas de cuidado e o projeto terapêutico singular.

As ondas para a qualificação dos processos de gestão da atenção básica

Desde a implantação do antigo Programa Saúde da Família (PSF), em 1994, até os dias atuais, a coordenação das UBS é exercida prioritariamente por enfermeiros que frequentemente acumulam atribuições preconizadas pela Pnab, como a de gerir a organização e funcionamento da UBS e a de orientar o trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), atribuições estas que geram sobrecarga e os afastam da gestão do cuidado com os usuários dos serviços.

Com a Portaria nº 1.808, de 28 de junho de 2018, do MS, instituiu-se um perfil técnico para o exercício do cargo de gerente, como consta no art. 85-B, § 4º. Dentre os parâmetros definidos nesta portaria, destacamos três: o gerente deve possuir nível superior; carga horária de 40 horas/semanais; e desenvolver na integralidade as atribuições pertinentes à função que constam na PNAB⁴4 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.808, de 28 de junho de 2018. Altera a Portaria de Consolidação nº 6/GM/MS, de 27 de setembro de 2018, para dispor sobre o financiamento das Equipes de Atenção Básica - eAB e da Gerência da Atenção Básica, instituídos pela Política Nacional de Atenção Básica - PNAB. Diário Oficial da União. 29 Jun 2018..

Apesar da portaria instituída há mais de um ano, ainda não houve um movimento importante dos municípios em atender de forma satisfatória aos parâmetros estabelecidos, e acredita-se que ainda levará um tempo considerável para que os serviços se adequem às determinações contidas na referida portaria.

Entretanto, é importante salientar que o DAB/MS, desde o ano de 2016, tem investido na oferta de cursos de formação para a qualificação dos gerentes das UBS, considerando a necessidade de um profissional que possa atuar de fato como gestor de saúde, inserido no cotidiano das ações e serviços, que desenvolva ações de integração entre serviço-comunidade e que atue no gerenciamento de conflitos, buscando uma gestão participativa, inclusiva e colaborativa.

Dessa maneira, o DAB/MS e a Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, Rio de Janeiro, firmaram uma parceria com vistas a construírem coletivamente um curso de aperfeiçoamento destinado aos gerentes de UBS que tivesse foco na gestão da clínica e do cuidado, fundamentado na perspectiva da micropolítica e na Educação Permanente em Saúde (EPS).

Por dentro das ondas

Desde 2016, foram realizadas três edições do curso para todo o território brasileiro, denominadas pelos tutores como primeira, segunda e terceira onda. Uma característica desse curso é a qualificação não apenas dos gerentes, mas também dos tutores para esse outro modo de desenvolver a Educação a Distância (EaD). Um fato que possibilita um mergulho/nado na proposta do curso por parte dos tutores é a manutenção de grande parte destes em todas as edições, o que favorece uma imersão profunda na proposta, nos conteúdos e referências trabalhadas e nos processos de avaliação.

Um espaço marcante do curso relacionado com a formação para a função ‘tutor’⁵5 Moran JM. A educação que desejamos: novos desafios e como chegar lá. Campinas: Papirus; 2007. se deu na abertura de cada onda, quando acontece uma oficina presencial com a participação de todos os tutores, integrantes da coordenação e representantes do DAB/MS. Nestas, os conteúdos foram conversados e reformulados, os tutores apresentaram notícias de como os cursos estavam acontecendo nos estados das diferentes regiões do País, trocaram dúvidas e experiências; e, com isso, criou-se um vínculo de amizade e circulação de afetos, os quais, apesar das dificuldades, nos motivaram e nos encheram de gás para a nova onda.

Os três encontros presenciais previstos no desenho do curso oportunizaram um espaço de aprendizagem entre os gestores, preceptores e coordenadores, mediante as trocas de vivências e experiências. Nestes, também foram trabalhadas diferentes ferramentas⁶6 EPS em Movimento. O aprender e o engendramento de um novo campo de possibilidades - OUTRAR-SE. Observatório de Tecnologias de Informação e Comunicação em Sistemas e Serviços de Saúde - OTICS [internet]. Rio de Janeiro: Otics; 2014 [acesso em 2019 mar 26]. Disponível em: http://eps.otics.org/material/entrada-textos-em-cena/arquivos-em-pdf/o-aprender-e-o-engendramento-de-um-novo-campo-de-possibilidades-outrar-se/view.
http://eps.otics.org/material/entrada-te... .

Com o intuito de contribuir para os processos de comunicação entre os integrantes das equipes, para o estabelecimento de vínculos com a comunidade, para o acolhimento dos usuários, entre outros, o que acreditamos contribuir para a melhoria dos processos de gestão das UBS, esses encontros se constituíram em dispositivos potentes para a formação dos gerentes das UBS. São essas experiências⁶6 EPS em Movimento. O aprender e o engendramento de um novo campo de possibilidades - OUTRAR-SE. Observatório de Tecnologias de Informação e Comunicação em Sistemas e Serviços de Saúde - OTICS [internet]. Rio de Janeiro: Otics; 2014 [acesso em 2019 mar 26]. Disponível em: http://eps.otics.org/material/entrada-textos-em-cena/arquivos-em-pdf/o-aprender-e-o-engendramento-de-um-novo-campo-de-possibilidades-outrar-se/view.
http://eps.otics.org/material/entrada-te... que pretendemos compartilhar, pois, durante o curso, motivamo-nos a fazer parte do Sistema Único de Saúde (SUS) que valorizamos e nos enchemos da possibilidade de acreditarmos em um SUS que dá certo.

A opção pela EaD contribui para que a aprendizagem aconteça no trabalho tal como ele se realiza e nos cenários nos quais ele acontece, tendo em vista que aprender com a própria experiência faz com que o gestor/gerente consiga manejar de forma eficaz as situações que enfrenta no cotidiano da atenção básica.

O curso, objeto deste relato, acontece na modalidade semipresencial, portanto, com momentos de imersão e de dispersão. Sua dinâmica prevê três encontros presenciais no estado de moradia dos alunos, e acontecem no início, meio e término de cada edição, com duração de dois dias cada, distribuídos ao longo de 24 semanas. Os encontros presenciais são fundamentais na medida que contribuem para a integração entre os alunos e o tutor, para trocas de experiências entre os gestores, e para a consolidação de vínculos e redes entre os alunos, favorecendo a criação de atos colaborativos entre gestores em um mesmo estado. A participação nos três momentos presenciais é condição obrigatória para a certificação. O acompanhamento a distância acontece por meio de uma plataforma on-line, fóruns on-line, chat, e-mail e WhatsApp.

Tendo em vista o alcance dos objetivos do curso, a avaliação é processual e formativa, utilizando vários instrumentos coletivos e individuais, como o debate em fóruns de discussão on-line mediados pelos tutores e o envio de atividades individuais que relatam as vivências relacionadas com a aplicação das principais ferramentas de gestão trabalhadas no curso (fluxograma descritor; processos circulares; métodos para a gestão e controle de materiais; linhas de cuidado; e projeto terapêutico singular).

O curso está organizado em três grandes Unidades de Aprendizagem (UA): Gestão do Processo de Trabalho em saúde, Gestão de Materiais e Gestão em Redes, Linhas de Cuidado e Planejamento Participativo. As UA integram-se e interagem entre si por meio da discussão de casos e reflexões das práticas dos alunos.

Considerando que os processos de trabalho em saúde não são estanques e que devem ser pactuados entre a gestão e os trabalhadores, tendo como foco as necessidades dos usuários¹1 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 22 Set 2017., a reflexão crítica e contínua dos processos de trabalho e o alcance dos resultados são fundamentais para o trabalho. Quanto mais complexo e menos sistematizado for o processo de trabalho, mais difícil será refletir sobre ele. Assim, o curso propõe ferramentas para a análise coletiva dos processos de trabalho das equipes, entendendo que essa análise produz reordenações e novos pactos entre a gestão e os trabalhadores de saúde.

Buscando trabalhar os conflitos decorrentes do trabalho nos serviços de saúde como oportunidades de aprendizagem²2 Cecílio LCO. É possível trabalhar o conflito como matéria-prima da gestão em saúde? Cad. Saúde Pública [internet]. 2005 [acesso em 2019 mar 26]; 21(2):508-516. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2005000200017.
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2005... , o curso propõe várias ferramentas para instrumentalizar os gestores no cotidiano, entre elas, as técnicas de planejamento de reuniões produtivas, práticas restaurativas, comunicação não violenta e processos circulares, que visam à construção da grupalidade, assim como à otimização da produção do cuidado com os usuários.

Para os tutores, a utilização de um caso para refletir sobre processos de trabalho e a produção do cuidado têm sido um grande facilitador e exercício prático de aprendizagem. De igual maneira, a proposta da formulação do fluxograma descritor do processo de trabalho e a vivência do processo circular com integrantes da equipe e nos serviços em que os alunos atuam têm proporcionado um conhecimento diferenciado, valorizando a experiência, o fazer interprofissional⁷7 Peduzzi M. O SUS é interprofissional. Interface (Botucatu) [internet]. 2016 [acesso em 2019 mar 26]; 20(56):199-201. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/1807-57622015.0383.
http://dx.doi.org/10.1590/1807-57622015.... e o espaço dos serviços dos alunos como campo prioritário para a produção e adoção de outros modos de gestão das UBS.

Com base no conceito da aprendizagem significativa, o primeiro encontro presencial do curso objetiva: acolher o aluno; promover a integração/afeto/vínculo entre os participantes e o tutor; apresentar a dinâmica do curso e seu sistema de avaliação; estabelecer um pacto de trabalho para os momentos a distância; auxiliar na elaboração do plano de estudos singular; apresentar o Ambiente Virtual de Aprendizagem (AVA) e as suas principais ferramentas, neste caso, o Moodle. Todas essas atividades são apoiadas pelo tutor. Considera-se que o primeiro encontro é estratégico para a integração e para a redução da evasão do profissional/estudante, tendo em vista o acolhimento e o estabelecimento dos laços de afeto e do vínculo.

É importante destacar o cuidado empreendido pela coordenação do curso, e ratificado pelos tutores, no que tange aos encontros presenciais, pois a proposta é que, durante a sua realização, os conteúdos/ferramentas que serão trabalhados nas UA seguintes sejam apresentados antecipadamente, objetivando facilitar a experimentação destas de modo coletivo com o tutor e com os demais alunos.

No segundo encontro presencial, quando as relações já estão mais estabelecidas, o momento é tomado para esclarecimento de dúvidas da primeira UA. Assim, ele é iniciado a partir de uma ‘roda de trocas e resgate’, momento no qual os alunos compartilham as vivências/experiências, como o uso das ferramentas de gestão do processo de trabalho nas equipes, em especial, o processo circular e o fluxograma descritor do processo de trabalho, problematizando os nós críticos identificados e trazendo à superfície os tensionamentos e as experiências da aplicabilidade das ferramentas.

Na sequência, o tutor apresenta a UA Gestão de Materiais nas Unidades de Saúde e propõe uma atividade prática para elaboração de uma planilha eletrônica para controle de estoque e manutenção de recursos materiais. Nas duas primeiras versões do curso, essa atividade foi feita a distância, mas devido à percepção de que os alunos apresentavam muitas dificuldades para a execução desse exercício avaliação e de que esse momento coincidia com um período de maior evasão dos alunos, especialmente nas regiões Norte e Nordeste, optou-se por realizar essa atividade presencialmente. Ainda no segundo encontro, os alunos venciam uma ferramenta de gestão em rede, o projeto terapêutico singular, que é exercitado em pequenos grupos por meio de um caso clínico.

Também no segundo encontro propõe-se a formulação de um projeto de intervenção, que deve estar circunscrito ao espaço do serviço e/ou rede de saúde na qual o gestor está inserido. Este se constitui na avaliação final do curso, é formulado de modo processual, facultando ao gestor/aluno apresentá-lo de diferentes maneiras (conto, poesia, cordel, música, filme, repente, entre outras), embora seja recomendado o formato de narrativa.

A opção pela narrativa³3 Universidade Federal Fluminense. Coordenação de Educação a Distância. Curso de Aperfeiçoamento em Gerência de Unidades Básicas de Saúde, Gestão da Clínica e do Cuidado [internet]. Niterói: UFF; 2017 [acesso em 2019 mar 26]. Disponível em: http://epubs.cead.uff.br/site/.
http://epubs.cead.uff.br/site/... é uma aposta do curso, pois acreditamos que ela permite trazer à tona as implicações dos alunos, possibilita a captação dos movimentos, das reflexões e inquietações que surgem durante o caminho e dos conflitos que emergem na vivência da aplicação das ferramentas nos serviços. Nossa experiência também permite inferir que essa escolha se justifica, entre outras, pela pouca vivência na produção acadêmica da maioria dos profissionais de saúde.

A finalização do curso acontece com a realização do terceiro encontro presencial, com as apresentações das narrativas, constituindo-se em um momento rico, diferenciado e produtivo de compartilhamento das possibilidades, potências e desafios produzidos pela reflexão das práticas e da gestão da clínica e do cuidado em saúde.

Embora o planejamento dos encontros tenha base em um roteiro proposto pela equipe da coordenação nacional, o tutor tem autonomia para alterá-la de acordo com as peculiaridades e necessidades regionais.

Ao término de cada edição, também são realizadas oficinas para a avaliação, com representantes dos tutores, dos alunos, do DAB/MS e dos integrantes da coordenação do curso.

Os processos de formação para a gestão das Unidades Básicas de Saúde

Após três versões desse curso e duas oficinas de avaliação, os tutores avaliam que os encontros presenciais são essenciais para o sucesso e para a qualidade do curso, especialmente o primeiro, fundamental para a construção de vínculos entre os integrantes da turma, fato que contribui para a menor evasão dos alunos. O segundo encontro é peculiar, pois possibilita um resgate de alguns alunos e é uma oportunidade de adquirir novo fôlego para a uma nova imersão no curso.

Uma estratégia do curso é dar ênfase à proximidade entre coordenadores, tutores e alunos, estimulando o estabelecimento de vínculos e tomando o tutor como articulador de afetos, de trocas de experiências, considerando-os eixo-ferramenta para os processos de aprendizado⁸8 Rodrigues LS, Gontijo TL, Cavalcante RB, et al. A evasão em um curso de especialização em Gestão em Saúde na modalidade a distância. Interface (Botucatu) [internet]. 2018 [acesso em 2019 abr 1]; 22(66):889-901. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/1807-57622017.0129.
http://dx.doi.org/10.1590/1807-57622017.... .

Na EaD, é preciso tornar os momentos presenciais significativos, que são diferentes de aulas presenciais previstas em um curso presencial, sendo necessária a adoção de atividades dinâmicas, que promovam o vínculo e a integração, fortalecendo a grupalidade e a colaboração que tende a permanecer nos momentos a distância⁹9 Almeida OCS, Abbad G, Meneses PPM, et al. Evasão em cursos a distância: fatores influenciadores. Rev Bras Orientac Prof [internet]. 2013 [acesso em 2019 mar 26]; 14(1):19-33. Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1679-33902013000100004&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt.
http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?scr... .

Constatou-se uma baixa taxa de evasão nas ondas, e um dos fatores por nós atribuído foram os encontros presenciais que, no caso desse curso, constituem-se em momentos marcantes, cheios de vida, de potência, de danças, músicas, fotografias, de alegrias, de compartilhamentos e de trocas.

Considerando a baixa evasão dos alunos, a diversidade, a qualidade e a potência dos projetos de intervenção para produzir mudanças nos modos de operar a gestão da clínica e do cuidado nos serviços saúde, nas três versões do curso, os tutores avaliam que os objetivos propostos relacionados com a qualificação da gestão para o SUS estão sendo alcançados e que o curso vem contribuindo de maneira efetiva, diferenciada e inovadora para a adoção de outros modos de gestão das UBS.

Referências

Datas de Publicação

Histórico