RESUMO

Estudo qualitativo descritivo exploratório com objetivo de analisar e discutir as competências necessárias ao gerente de Atenção Primária à Saúde (APS). Teve como cenário as Unidades de Saúde da Família de Angra dos Reis e como participantes da pesquisa dez enfermeiros estatutários que exerciam a função de gerente havia mais de um ano. Os dados foram produzidos por meio de grupo focal e ponderados com base na análise de conteúdo de Bardin. Do estudo, emergiram três categorias: Competências gerenciais relativas à liderança; Competências gerenciais relativas à gestão de recursos e do cuidado; Competências gerenciais relativas à mobilização de recursos cognitivos e afetivos. Os achados apontam que as competências descritas pelos participantes se alinham às narradas em outros estudos e evidenciam a necessidade de investir em uma formação que permita refletir e buscar desenvolvimento de competências gerenciais para os gerentes de APS, pois a categoria mostra-se em construção, necessitando de aprimoramento e reconhecimento formal que ultrapassem portarias ministeriais. A esses achados, relaciona-se o pensamento de Paulo Freire como embasamento para a Educação Permanente, estratégia de mudança da realidade encontrada.

PALAVRAS-CHAVE
Atenção Primária à Saúde; Estratégia Saúde da Família; Competência profissional; Organização e administração; Administração de serviços de saúde

Introdução

Os serviços de saúde têm particularidades que suscitam exigências singulares em termos de organização e gestão, pois atendem a necessidades complexas e variáveis que têm dimensões biopsicossociais, cuja definição varia em função da classe social e das respectivas representações da saúde, da doença, da morte, da clientela e do tipo de problema. As Unidades Básicas de Saúde (UBS) trazem um panorama ainda mais abstruso, pois são nelas que os problemas de saúde são, em grande parte, identificados, atendidos ou encaminhados para outros níveis de atenção, uma vez que a Atenção Primária à Saúde (APS) é a porta de entrada preferencial na rede de atenção à saúde e a coordenadora do cuidado no Sistema Único de Saúde (SUS)¹1 Ramos LH, Grigoletto MVD. Gestão de Serviços de Saúde [internet]. 2014. [acesso em 2017 jul 23]. Disponível em: https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle/ARES/178.
https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle...

2 Rodrigues AP, Santos FR, Abreu MO, et al. Boa gestão de enfermagem na percepção dos enfermeiros da estratégia de saúde da família. Resbrasf [internet]. 2015 [acesso em 2017 maio 20]; 2(2):12-22. Disponível em: http://www.seer-adventista.com.br/ojs/index.php/RBSF/article/view/660/559.
http://www.seer-adventista.com.br/ojs/in...

3 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 28 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 28 Set 2017.

4 Nunes LO, Castanheira ERL, Dias A, et al. Importância do gerenciamento local para uma atenção primária à saúde nos moldes de Alma-Ata. Rev Panam Salud Publica [internet]. 2018 [acesso em 2017 maio 20]; 42:e175. Disponível em: https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.175.
https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.175... ^-55 André AM, Ciampone MHT, Santelle O. Health care units and human resources management trends. Rev saúde pública [internet]. 2013. [acesso em 2017 maio 20]; 47(1). Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v47n1/en_20.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/rsp/v47n1/en_20... .

Ator fundamental para a operacionalização dos serviços de APS é o gerente, que, literalmente, tem como atribuições o planejamento em saúde de acordo com as necessidades do território e da comunidade, a organização do processo de trabalho, a coordenação e a integração das ações. Demanda-se bem mais que vontade política e senso comum, requer uma base de conhecimentos das áreas da saúde e da administração, visão geral do contexto em que se insere compromisso social com a comunidade, além de um conhecimento sólido dos fundamentos que alicerçam os sistemas de serviços de saúde¹1 Ramos LH, Grigoletto MVD. Gestão de Serviços de Saúde [internet]. 2014. [acesso em 2017 jul 23]. Disponível em: https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle/ARES/178.
https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle...

2 Rodrigues AP, Santos FR, Abreu MO, et al. Boa gestão de enfermagem na percepção dos enfermeiros da estratégia de saúde da família. Resbrasf [internet]. 2015 [acesso em 2017 maio 20]; 2(2):12-22. Disponível em: http://www.seer-adventista.com.br/ojs/index.php/RBSF/article/view/660/559.
http://www.seer-adventista.com.br/ojs/in...

3 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 28 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 28 Set 2017.

4 Nunes LO, Castanheira ERL, Dias A, et al. Importância do gerenciamento local para uma atenção primária à saúde nos moldes de Alma-Ata. Rev Panam Salud Publica [internet]. 2018 [acesso em 2017 maio 20]; 42:e175. Disponível em: https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.175.
https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.175...

5 André AM, Ciampone MHT, Santelle O. Health care units and human resources management trends. Rev saúde pública [internet]. 2013. [acesso em 2017 maio 20]; 47(1). Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v47n1/en_20.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/rsp/v47n1/en_20...

6 Lanzoni GMM, Meirelles BHS. Liderança do enfermeiro: elemento interveniente na rede de relações do agente comunitário de saúde. Rev bras Enferm [internet]. 2013. [acesso em 2017 maio 20]; 66(4):557-563. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v66n4/v66n4a14.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/reben/v66n4/v66...

7 Sales NC, Silva MGC, Pinto FJM. Competências essenciais desenvolvidas por coordenadores de centros de saúde da família. Rev Bras Promoç Saúde [internet]. 2014 [acesso em 2017 maio 20]; 27(3):389-397. Disponível em: https://periodicos.unifor.br/RBPS/article/view/2473.
https://periodicos.unifor.br/RBPS/articl...

8 Jonas LT, Rodrigues HC, Resck ZMR. A função gerencial do enfermeiro na Estratégia Saúde da Família: limites e possibilidades. Rev APS [internet]. 2011 [acesso em 2017 maio 20]; 14(1):28-38. Disponível em: https://periodicos.ufjf.br/index.php/aps/article/view/14656.
https://periodicos.ufjf.br/index.php/aps...

9 Montezelli JH, Peres AM. Gerenciamento: contrapontos percebidos por enfermeiros entre a formação e o mundo do trabalho. Ciênc. Cuid Saúde [internet]. 2012 [acesso em 2017 maio 20]; 11(supl):138-43. Disponível em: https://www.researchgate.net/publication/269567670_Gerenciamento_contrapontos_percebidos_por_enfermeiros_entre_a_formacao_e_o_mundo_do_trabalho.
https://www.researchgate.net/publication... ^-1010 Fernandes LCL, Machado RZ, Anschau GO. Gerência de Serviços de Saúde: Competências desenvolvidas e dificuldades encontradas na Atenção Básica. Ciênc. Saúde Colet. [internet]. 2009 [acesso em 2018 out 14]; 14(supl1):1541-1552. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232009000800028&lng=en&nrm=iso.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... .

De tal modo, faz-se indispensável ao gerente dispor de uma série de competências gerenciais a fim de otimizar e maximizar os recursos existentes, de liderar e agregar valor, de aumentar o potencial de sua equipe e de conjugar esforços para utilizar recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos com o objetivo de aumentar a resolutividade do serviço, minimizar conflitos, superar as limitações que o serviço apresenta e prestar assistência baseada nos princípios do SUS⁶6 Lanzoni GMM, Meirelles BHS. Liderança do enfermeiro: elemento interveniente na rede de relações do agente comunitário de saúde. Rev bras Enferm [internet]. 2013. [acesso em 2017 maio 20]; 66(4):557-563. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v66n4/v66n4a14.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/reben/v66n4/v66...

7 Sales NC, Silva MGC, Pinto FJM. Competências essenciais desenvolvidas por coordenadores de centros de saúde da família. Rev Bras Promoç Saúde [internet]. 2014 [acesso em 2017 maio 20]; 27(3):389-397. Disponível em: https://periodicos.unifor.br/RBPS/article/view/2473.
https://periodicos.unifor.br/RBPS/articl...

8 Jonas LT, Rodrigues HC, Resck ZMR. A função gerencial do enfermeiro na Estratégia Saúde da Família: limites e possibilidades. Rev APS [internet]. 2011 [acesso em 2017 maio 20]; 14(1):28-38. Disponível em: https://periodicos.ufjf.br/index.php/aps/article/view/14656.
https://periodicos.ufjf.br/index.php/aps...

9 Montezelli JH, Peres AM. Gerenciamento: contrapontos percebidos por enfermeiros entre a formação e o mundo do trabalho. Ciênc. Cuid Saúde [internet]. 2012 [acesso em 2017 maio 20]; 11(supl):138-43. Disponível em: https://www.researchgate.net/publication/269567670_Gerenciamento_contrapontos_percebidos_por_enfermeiros_entre_a_formacao_e_o_mundo_do_trabalho.
https://www.researchgate.net/publication... ^-1010 Fernandes LCL, Machado RZ, Anschau GO. Gerência de Serviços de Saúde: Competências desenvolvidas e dificuldades encontradas na Atenção Básica. Ciênc. Saúde Colet. [internet]. 2009 [acesso em 2018 out 14]; 14(supl1):1541-1552. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232009000800028&lng=en&nrm=iso.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... .

As competências gerenciais constituem um dos principais pilares de uma organização. Define-se competência como o conjunto de características percebidas nas pessoas que envolvem conhecimentos, habilidades e atitudes que levam a um desempenho superior. Os componentes necessários às competências envolvem o conhecimento, o ‘saber’ adquirido; as atitudes, que são ligadas à personalidade; e as habilidades, o ‘saber fazer’, isto é, o saber fazer colocado em prática, portanto a competência de mobilizar recursos. Ou seja, a capacidade comportamental de agir apropriadamente, utilizando o conhecimento previamente adquirido⁹9 Montezelli JH, Peres AM. Gerenciamento: contrapontos percebidos por enfermeiros entre a formação e o mundo do trabalho. Ciênc. Cuid Saúde [internet]. 2012 [acesso em 2017 maio 20]; 11(supl):138-43. Disponível em: https://www.researchgate.net/publication/269567670_Gerenciamento_contrapontos_percebidos_por_enfermeiros_entre_a_formacao_e_o_mundo_do_trabalho.
https://www.researchgate.net/publication...

10 Fernandes LCL, Machado RZ, Anschau GO. Gerência de Serviços de Saúde: Competências desenvolvidas e dificuldades encontradas na Atenção Básica. Ciênc. Saúde Colet. [internet]. 2009 [acesso em 2018 out 14]; 14(supl1):1541-1552. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232009000800028&lng=en&nrm=iso.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^-1111 Lowen IMV, Peres AM, Crozeta K, et al. Competências gerenciais dos enfermeiros na ampliação da Estratégia Saúde da Família. Rev Esc Enferm USP [internet]. 2015 [acesso em 2018 out 14]; 49(6):967-973. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v49n6/pt_0080-6234-reeusp-49-06-0967.pdf
http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v49n6/pt... .

Considerando o panorama atual do trabalho em saúde, em que a nova Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) insere o gerente na Equipe de Saúde da Família; e, entre os profissionais que atuam na área da saúde, os enfermeiros, em sua prática cotidiana, costumam assumir as funções de gerência, aposta-se na necessidade de analisar e discutir as competências reconhecidas pelos enfermeiros como necessárias para a sua prática gerencial em Unidades de Saúde da Família (USF). Para isso, utiliza-se o pensamento de Paulo Freire que a educação liberta por meio de reflexões e ações emancipatórias como referencial teórico.

Material e métodos

Trata-se de um recorte da pesquisa ‘Educação Permanente em Saúde: estratégia para o fortalecimento de competências gerenciais dos enfermeiros de Unidades Básicas de Saúde’ proveniente do mestrado profissional em Ensino na Saúde da Universidade Federal Fluminense. Possui abordagem qualitativa do tipo descritivo exploratório que teve como cenário as USF de Angra dos Reis.

No momento do estudo, o município possuía 47 USF, o que representava cobertura populacional pela saúde da família maior que 75%. A função gerencial não era instituída e era realizada em quase todas as unidades pelo enfermeiro, que se dividia entre administração de unidade e assistência.

Os participantes da pesquisa foram os enfermeiros gerentes das USF submetidos aos critérios de inclusão (profissional estatutário a mais de um ano exercendo a função de gerente por se acreditar que, após esse período, o enfermeiro tenha conhecimento da área adscrita e esteja familiarizado com os fluxos da atenção básica) e exclusão (profissional não submetido a concurso público e afastado da gerência da unidade no momento da coleta de dados). Para manter o sigilo, os participantes foram codificados utilizando-se índice alfanumérico conforme o retorno de suas respostas. No momento da coleta, existiam 16 enfermeiros enquadrados nos critérios de inclusão e exclusão; e 10 deles se propuseram a participar da pesquisa, correspondendo a 62,5% dos convidados.

Para a coleta de dados, foi utilizado o grupo focal que foi gravado em aplicativo de androide e transcrito retirando os vícios de linguagem. A gravação das falas se deu para que nenhuma informação fosse perdida durante o grupo focal, o que possibilitou melhor interpretação do diálogo, assegurou a fidedignidade das informações e enriqueceu a coleta dos dados. O pesquisador responsável teve a função de moderador/coordenador do grupo focal, responsabilizando-se pelo preparo e instrumentalização em todas as fases do processo. O grupo focal foi norteado e problematizado pela seguinte questão: ‘Quais as competências gerenciais necessárias a um gerente de UBS/USF?’.

Os dados foram ponderados pelos pesquisadores com base na análise de conteúdo seguindo os princípios de Bardin e da análise temática. Para chegar às categorias, adotaram-se alguns movimentos metodológicos. Após a transcrição, leitura e análise das falas, ocorreram a definição e a contabilização das Unidades de Registro (UR), delas se construiu as Unidades de Significação (US). O agrupamento das US de forma lógico-semântica, seguindo as ideias absorvidas pelas falas dos sujeitos e as suas semelhanças, deu origem as categorias.

O projeto seguiu as diretrizes éticas da Resolução nº 466/2012 e foi consentido pelo Secretário Municipal de Saúde com assinatura de carta de anuência e interesse, sendo aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal Fluminense com CAAE 596121116.3.0000.5243 e parecer emitido pelo número 1.764.754. Não houve qualquer tipo de suporte financeiro para a execução da pesquisa.

Resultados e discussão

Quanto ao perfil dos participantes, houve predomínio do sexo feminino (80%). A idade variou de 29 anos a 58 anos com média de idade de 35 anos. Todos os participantes recebiam o mesmo salário-base, variando apenas as gratificações. Todos possuíam pós-graduação: seis fizeram especialização em saúde da família; quatro, em gestão; uma fez residência; dois também fizeram mestrado. Ademais, 100% referiram experiência gerencial há mais de sete anos, nenhum deles tinha dedicação exclusiva à gerência e executavam todas as atribuições do enfermeiro de USF descritas pela PNAB.

A procura por cursos de especialização sugere que os profissionais estão abertos a novos saberes e possuem interesse em se qualificar. A busca pela especialização em saúde da família indica que os profissionais percebem a complexidade da demanda dos cuidados nesse nível de atendimento e desconstrói a ideia de que os profissionais que atuam na USF não se especializam. Sales⁷7 Sales NC, Silva MGC, Pinto FJM. Competências essenciais desenvolvidas por coordenadores de centros de saúde da família. Rev Bras Promoç Saúde [internet]. 2014 [acesso em 2017 maio 20]; 27(3):389-397. Disponível em: https://periodicos.unifor.br/RBPS/article/view/2473.
https://periodicos.unifor.br/RBPS/articl... menciona que realizar uma pós-graduação lato sensu indica uma maior preocupação em se capacitar e atualizar seus conhecimentos. A baixa rotatividade dos profissionais torna-se relevante por permitir contatos efetivos com a comunidade, conhecimento de suas necessidades e maior possibilidade de dar continuidade aos projetos iniciados no estabelecimento. Todo esse engajamento ocorre sem a trivial interferência de mudanças, quando novos governos assumem, principalmente, no caso de alternância partidária¹²12 Ditterich RG, Moysés ST, Moysés SJ. O uso de contratos de gestão e incentivos profissionais no setor público de saúde. Cad. Saúde Pública [internet]. 2012 [acesso em 2018 out 17]; 28(4):615-625. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v28n4/02.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/csp/v28n4/02.pd... . Um estudo de Barbosa e Bosi¹³13 Barbosa MI, Bosi MLM. Vínculo: um conceito problemático no campo da Saúde Coletiva. Physis [internet]. 2017 [acesso em 2018 out 17]; 27(4):1003-1022. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/physis/v27n4/0103-7331-physis-27-04-01003.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/physis/v27n4/01... especifica as variâncias da semântica usada na literatura para definir vínculo. Entre elas, as de melhor empregabilidade neste estudo são as conceituações de vínculo sob as perspectivas de: aumentar a resolutividade dos serviços; reduzir a rotatividade dos profissionais; promover humanização, responsabilização pelo cuidado, confiança entre profissionais e usuários; favorecer o aprendizado e a prática profissional.

As discussões propiciaram a ocorrência de três categorias: Competências gerenciais relativas à liderança (25,75%); Competências gerenciais relativas à gestão de recursos e do cuidado (28,78%); Competências gerenciais relativas à mobilização de recursos cognitivos e afetivos (39,4 %). Com a finalidade de aproximar o leitor das discussões, apresenta-se abaixo um esquema sintetizado da composição das categorias:

A primeira categoria teve como ocorrências: liderança, mediar conflitos, delegar funções, estimular a equipe, reconhecer habilidades nos outros, saber trabalhar em equipe e capacidade de negociação. A segunda categoria teve como competência mais referida administrar insumos e materiais. Na terceira categoria, destacaram-se o conhecimento técnico científico, a resiliência, a autonomia, o jogo de cintura e a criatividade respectivamente.

Primeira categoria – Competências gerenciais relativas à liderança

A liderança foi ressaltada pelos participantes como competência capaz de influenciar e impulsionar outros membros da equipe. As falas a seguir conotam a afirmativa:

A liderança é conceituada como a combinação de diferentes comportamentos do líder, aplicados em um processo de influenciar pessoas para atingirem suas metas. Alguns autores sugerem que a liderança impulsiona o trabalho em equipe, a cooperação, os mecanismos de comunicação⁶6 Lanzoni GMM, Meirelles BHS. Liderança do enfermeiro: elemento interveniente na rede de relações do agente comunitário de saúde. Rev bras Enferm [internet]. 2013. [acesso em 2017 maio 20]; 66(4):557-563. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v66n4/v66n4a14.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/reben/v66n4/v66... ^,88 Jonas LT, Rodrigues HC, Resck ZMR. A função gerencial do enfermeiro na Estratégia Saúde da Família: limites e possibilidades. Rev APS [internet]. 2011 [acesso em 2017 maio 20]; 14(1):28-38. Disponível em: https://periodicos.ufjf.br/index.php/aps/article/view/14656.
https://periodicos.ufjf.br/index.php/aps... ^,99 Montezelli JH, Peres AM. Gerenciamento: contrapontos percebidos por enfermeiros entre a formação e o mundo do trabalho. Ciênc. Cuid Saúde [internet]. 2012 [acesso em 2017 maio 20]; 11(supl):138-43. Disponível em: https://www.researchgate.net/publication/269567670_Gerenciamento_contrapontos_percebidos_por_enfermeiros_entre_a_formacao_e_o_mundo_do_trabalho.
https://www.researchgate.net/publication... .

Jonas⁸8 Jonas LT, Rodrigues HC, Resck ZMR. A função gerencial do enfermeiro na Estratégia Saúde da Família: limites e possibilidades. Rev APS [internet]. 2011 [acesso em 2017 maio 20]; 14(1):28-38. Disponível em: https://periodicos.ufjf.br/index.php/aps/article/view/14656.
https://periodicos.ufjf.br/index.php/aps... refere que o gestor de serviços de saúde, enquanto líder, necessita saber trabalhar com sua equipe de maneira a expandir os conhecimentos e habilidades do grupo, visando gerar sinergia e desenvolvimento contínuo da coletividade, além da capacidade para saber lidar com as adversidades, os conflitos e as instabilidades no seu cotidiano de trabalho.

Observou-se alinhamento de ideias com o autor uma vez que foi considerada a delegação de funções, o processo do trabalho em equipe e o gerenciamento de conflitos como competências gerenciais necessárias como visto nas assertivas:

Neste estudo, delegar funções é entendido como a transferência de poder de decisão para a execução de tarefas específicas, é reconhecer no outro capacidade e habilidade. Sales⁷7 Sales NC, Silva MGC, Pinto FJM. Competências essenciais desenvolvidas por coordenadores de centros de saúde da família. Rev Bras Promoç Saúde [internet]. 2014 [acesso em 2017 maio 20]; 27(3):389-397. Disponível em: https://periodicos.unifor.br/RBPS/article/view/2473.
https://periodicos.unifor.br/RBPS/articl... e Montezelli⁹9 Montezelli JH, Peres AM. Gerenciamento: contrapontos percebidos por enfermeiros entre a formação e o mundo do trabalho. Ciênc. Cuid Saúde [internet]. 2012 [acesso em 2017 maio 20]; 11(supl):138-43. Disponível em: https://www.researchgate.net/publication/269567670_Gerenciamento_contrapontos_percebidos_por_enfermeiros_entre_a_formacao_e_o_mundo_do_trabalho.
https://www.researchgate.net/publication... afirmam que gerente não deve apenas delegar, mas deve conhecer e viver a dinâmica do processo de cuidar e conhecer as pessoas que estão envolvidas nesse processo e o ambiente para que o gerenciamento ocorra de acordo com os recursos humanos, materiais, tecnológicos e financeiros disponíveis.

A gestão de conflitos foi outra competência referida na pesquisa:

Uma das fundamentações do aparecimento frequente dessa competência pode ser o fato, como descrito por Carvalho e colaboradores¹⁴14 Carvalho BG, Peduzzi M, Nunes EFPA, et al. Gerência de unidade básica de saúde em municípios de diferentes portes: perfil e instrumentos gerenciais utilizados. Rev Esc Enferm USP [internet]. 2014 [acesso em 2018 out 17]; 48(5):907-914. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v48n5/pt_0080-6234-reeusp-48-05-907.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v48n5/pt... , do conflito constituir característica intrínseca e impossível de erradicar da vida organizacional, especialmente nas instituições em que os processos de trabalho são mediados, de forma imediata, pela interação social, como é o caso das organizações de saúde.

Gerenciar conflitos foi visto pelos participantes como inerente ao trabalho nos serviços de saúde, que envolve tanto a relação entre equipe quanto entre equipe e usuários, entre os próprios usuários, entre gestão central e equipe. No entanto, o conflito entre a equipe foi considerado o mais desgastante, aquele que gasta mais tempo para a resolução e que, muitas vezes, acaba mal resolvido, uma vez que os envolvidos possuem grande convivência, cerca de 40 horas semanais, e se encontram desgastados pelos problemas diários.

Foi apontado ainda que a acareação de conflitos é sempre ‘tensa’, e que não há um modo sistematizado de lidar com eles, apesar de ocorrerem cotidianamente, como nota-se nas falas:

O conflito faz parte então das relações, e ter habilidade para negociar, para dividir, para ouvir, para delegar e para comunicar-se é premissa para o trabalho em equipe. No contexto da atenção primária, a negociação é um instrumento fundamental de ajuste, gerador de consenso, capaz de sustentar e viabilizar propostas de ação conjunta.

A capacidade de trabalhar em equipe foi outra competência apontada na discussão. Evidenciou-se consenso em relação a essa competência; o discurso abaixo traduz o pensamento do grupo:

A atenção básica e seu eixo estruturante, a Estratégia Saúde da Família, só se materializam a partir dos saberes multiprofissionais: não se faz saúde da família com apenas uma categoria profissional; os saberes e as ações são interdependentes e complementares; não existe saber supremo nem deve haver a soberania médica; a saúde da família faz-se com olhar atento e diferenciado de cada membro da equipe, com a integração multiprofissional. O gerente deve garantir e valorizar o processo de comunicação e a efetividade do trabalho multiprofissional. Deve liderar, direcionar os colaboradores de forma a atingir os objetivos, mas reconhecer que o sucesso de trabalho depende de cada um dos membros da equipe¹1 Ramos LH, Grigoletto MVD. Gestão de Serviços de Saúde [internet]. 2014. [acesso em 2017 jul 23]. Disponível em: https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle/ARES/178.
https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle... ^,55 André AM, Ciampone MHT, Santelle O. Health care units and human resources management trends. Rev saúde pública [internet]. 2013. [acesso em 2017 maio 20]; 47(1). Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v47n1/en_20.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/rsp/v47n1/en_20...

6 Lanzoni GMM, Meirelles BHS. Liderança do enfermeiro: elemento interveniente na rede de relações do agente comunitário de saúde. Rev bras Enferm [internet]. 2013. [acesso em 2017 maio 20]; 66(4):557-563. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v66n4/v66n4a14.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/reben/v66n4/v66...

7 Sales NC, Silva MGC, Pinto FJM. Competências essenciais desenvolvidas por coordenadores de centros de saúde da família. Rev Bras Promoç Saúde [internet]. 2014 [acesso em 2017 maio 20]; 27(3):389-397. Disponível em: https://periodicos.unifor.br/RBPS/article/view/2473.
https://periodicos.unifor.br/RBPS/articl...

8 Jonas LT, Rodrigues HC, Resck ZMR. A função gerencial do enfermeiro na Estratégia Saúde da Família: limites e possibilidades. Rev APS [internet]. 2011 [acesso em 2017 maio 20]; 14(1):28-38. Disponível em: https://periodicos.ufjf.br/index.php/aps/article/view/14656.
https://periodicos.ufjf.br/index.php/aps...

9 Montezelli JH, Peres AM. Gerenciamento: contrapontos percebidos por enfermeiros entre a formação e o mundo do trabalho. Ciênc. Cuid Saúde [internet]. 2012 [acesso em 2017 maio 20]; 11(supl):138-43. Disponível em: https://www.researchgate.net/publication/269567670_Gerenciamento_contrapontos_percebidos_por_enfermeiros_entre_a_formacao_e_o_mundo_do_trabalho.
https://www.researchgate.net/publication...

10 Fernandes LCL, Machado RZ, Anschau GO. Gerência de Serviços de Saúde: Competências desenvolvidas e dificuldades encontradas na Atenção Básica. Ciênc. Saúde Colet. [internet]. 2009 [acesso em 2018 out 14]; 14(supl1):1541-1552. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232009000800028&lng=en&nrm=iso.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s...

11 Lowen IMV, Peres AM, Crozeta K, et al. Competências gerenciais dos enfermeiros na ampliação da Estratégia Saúde da Família. Rev Esc Enferm USP [internet]. 2015 [acesso em 2018 out 14]; 49(6):967-973. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v49n6/pt_0080-6234-reeusp-49-06-0967.pdf
http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v49n6/pt...

12 Ditterich RG, Moysés ST, Moysés SJ. O uso de contratos de gestão e incentivos profissionais no setor público de saúde. Cad. Saúde Pública [internet]. 2012 [acesso em 2018 out 17]; 28(4):615-625. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v28n4/02.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/csp/v28n4/02.pd...

13 Barbosa MI, Bosi MLM. Vínculo: um conceito problemático no campo da Saúde Coletiva. Physis [internet]. 2017 [acesso em 2018 out 17]; 27(4):1003-1022. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/physis/v27n4/0103-7331-physis-27-04-01003.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/physis/v27n4/01... ^-1414 Carvalho BG, Peduzzi M, Nunes EFPA, et al. Gerência de unidade básica de saúde em municípios de diferentes portes: perfil e instrumentos gerenciais utilizados. Rev Esc Enferm USP [internet]. 2014 [acesso em 2018 out 17]; 48(5):907-914. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v48n5/pt_0080-6234-reeusp-48-05-907.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v48n5/pt... .

O trabalho em equipe é visto como possibilidade do cuidado ampliado, pois favorece aos profissionais da saúde expor seus conhecimentos, realizar avaliação de risco e de prioridades, articular o cuidado, a fim de buscar continuidade, intersetorialidade e integralidade, por meio da construção coletiva dessa equipe¹⁵15 Kawata LS, Mishima SM, Chirelli MQ, et al. Atributos mobilizados pela enfermeira na Saúde da Família: aproximação aos desempenhos na construção da competência gerencial. Rev Esc Enferm USP [internet]. 2011 [acesso em 2018 out 20]; 45(2):349-55. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342011000200007.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... .

A competência liderança se relaciona com a habilidade de gerenciar conflitos, com a capacidade de trabalhar em equipe, de delegar funções, de estimular a equipe, de reconhecer habilidades nos outros, capacidade de negociação; e a articulação de todas elas é de extrema importância para o enfermeiro gerenciar a clínica e o cuidado¹⁴14 Carvalho BG, Peduzzi M, Nunes EFPA, et al. Gerência de unidade básica de saúde em municípios de diferentes portes: perfil e instrumentos gerenciais utilizados. Rev Esc Enferm USP [internet]. 2014 [acesso em 2018 out 17]; 48(5):907-914. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v48n5/pt_0080-6234-reeusp-48-05-907.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v48n5/pt... ^,1515 Kawata LS, Mishima SM, Chirelli MQ, et al. Atributos mobilizados pela enfermeira na Saúde da Família: aproximação aos desempenhos na construção da competência gerencial. Rev Esc Enferm USP [internet]. 2011 [acesso em 2018 out 20]; 45(2):349-55. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342011000200007.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... .

Para Paulo Freire¹⁶16 Freire P. Pedagogia do oprimido. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 2012.⁽¹⁷¹⁾, o “caminho da liderança há de ser o dialógico, o da comunicação [...]”. A ação antidialógica – opressora, dominadora – busca a conquista, a divisão como forma de manter a opressão, a manipulação e a invasão cultural. A liderança pressupõe a participação, o convencimento. O respeito às pessoas oportuniza o diálogo e a resolução de conflitos, inerente às diferentes culturas e histórias de cada ser humano. Se o conflito é inerente às relações humanas, a tolerância com o ‘inacabamento do homem’ é a forma de superação dessa tensão¹⁷17 Freire P. Pedagogia da esperança. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 1992..

Segunda Categoria – Competências gerenciais relativas à gerência de recursos e do cuidado

Administrar/gerir recursos/insumos e materiais foi citada como competência por quatro participantes, no entanto, houve concordância entre todos. O ocorrido talvez possa ser justificado pelos apontamentos das Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) do curso de enfermagem de 2001 que incluem os conteúdos de administração/gestão entre aqueles considerados imprescindíveis ao desenvolvimento das habilidades. As três afirmativas ilustram o acontecimento:

O enfermeiro é um profissional que tem na sua formação uma ênfase na área administrativa. Nas DCN estabelecidas pelo Ministério da Educação (MEC), os profissionais enfermeiros devem estar aptos a tomar iniciativa e fazer gerenciamento e administração da força de trabalho, dos recursos físicos, materiais e de informação, da mesma forma que devem estar aptos ao empreendedorismo, gestores, empregadores ou lideranças na equipe de saúde⁷7 Sales NC, Silva MGC, Pinto FJM. Competências essenciais desenvolvidas por coordenadores de centros de saúde da família. Rev Bras Promoç Saúde [internet]. 2014 [acesso em 2017 maio 20]; 27(3):389-397. Disponível em: https://periodicos.unifor.br/RBPS/article/view/2473.
https://periodicos.unifor.br/RBPS/articl... .

Considerando que a atenção primária é a base, a organizadora e a coordenadora da rede de assistência à saúde, os participantes entendem como competência gerencial o conhecimento da rede e dos fluxos, situação assinalada pelos seguintes discursos:

Adjunto à rede e aos fluxos, os enfermeiros externam como competência para a gerência “conhecer a área de abrangência e conhecer o diagnóstico situacional” (E.1). Um participante complementa a fala:

A habilidade de articulação também foi mencionada como competência para gerência de USF, como se verifica nas seguintes elocuções:

O planejamento, o monitoramento e a avaliação destacam-se como importantes tecnologias organizacionais, que permitem a realização de diagnósticos locais e, consequentemente, a readequação dos processos de trabalho à realidade, considerando as necessidades, dificuldades e possibilidades na atenção básica. Por meio do planejamento, é possível organizar e qualificar o trabalho, no sentido de compartilhar objetivos e compromissos. Ao planejar, os trabalhadores podem refletir sobre propostas de ação, com a finalidade de intervir sobre determinado problema, necessidade individual ou coletiva¹⁸18 Celedonio RM, Fé MCM, Mendes AHL, et al. Gestão do trabalho em unidades básicas de saúde. Rev Enferm UFPE [internet]. 2016 [acesso em 2019 maio 30]; 11(1):341-350. Disponível em: https://periodicos.ufpe.br/revistas/revista enfermagem/article/view/11914/14403.
https://periodicos.ufpe.br/revistas/revi... .

Também foi legitimado como competência gerencial conhecer indicadores. A fala de E.7, descrita abaixo, nos leva a acreditar que os profissionais conhecem a real importância da utilização da informação como instrumento de negociação e transformação fundamental para o trabalho na atenção básica, no entanto, não sabem onde buscá-las.

Os indicadores devem funcionar como uma bússola orientando a trajetória dos serviços, a fim de melhorar a gestão e a qualidade da assistência oferecida. Necessitam estar conectados a uma meta, sem a qual perdem o sentido, uma vez que só são úteis quando se sabe o que se almeja alcançar¹⁹19 Paes LG, Bellato TMS, Machado BP, et al. O uso de indicadores como ferramenta de gestão na estratégia saúde da família. Rev Enferm UFSM [internet]. 2015 [acesso 2018 maio 29]; 5(1):40-49. Disponível em: https://periodicos.ufsm.br/reufsm/article/view/14150.
https://periodicos.ufsm.br/reufsm/articl... .

Fernandes e colaboradores¹⁰10 Fernandes LCL, Machado RZ, Anschau GO. Gerência de Serviços de Saúde: Competências desenvolvidas e dificuldades encontradas na Atenção Básica. Ciênc. Saúde Colet. [internet]. 2009 [acesso em 2018 out 14]; 14(supl1):1541-1552. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232009000800028&lng=en&nrm=iso.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... analisam que conhecer os indicadores implica que o gerente saiba lidar com tecnologias duras, ou seja, saiba utilizar os sistemas de informação, manipular e analisar bancos dados, e isso nem sempre acontece. Superada esta situação, é necessário que as informações estejam atualizadas, localizáveis e acessíveis.

Já a avaliação envolve reflexão sobre o caminho que está sendo percorrido, possibilita a realização de ajustes quando necessário, mudanças estratégicas ou até total interrupção do plano²⁰20 Campos FCC, Faria HP, Santos MA. Monitoramento e avaliação das ações de saúde na Atenção Básica à Saúde. In: Campos FCC, Faria HP, Santos MA. Planejamento e avaliação das ações em saúde. Belo Horizonte: Nescon; UFMG; Coopmed; 2010. p. 81-9..

Todos esses percursos podem ser reconhecidos como uma estratégia técnico-administrativa, uma vez que objetiva auxiliar na tomada de decisão dentro dos serviços de saúde, e são elementos-chave para a gestão.

Quando acontece a articulação e a integração entre as ações de cuidado e gerência, o enfermeiro desenvolve a sua melhor prática profissional, denominada de gerência do cuidado. Percebe-se nesse momento o entrelaçamento e a complementaridade do cuidar (cuidado direto) e do gerenciar (cuidado indireto), formando uma relação dialética e não dicotômica dessas ações, resultando, com isso, na integralidade das atividades do enfermeiro²¹21 Christovam BP, Porto IS, Oliveira DC. Gerência do cuidado de enfermagem em cenários hospitalares: a construção de um conceito. Rev Esc Enferm USP [internet]. 2012 [acesso 2018 maio 29]; 46(3):734-41. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342012000300028.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... .

O discurso de E.5, apresentado a seguir, nos remete ao pensamento da dissociação do cuidado e a prática de gerenciar. Outrossim, nos leva a inferir que as atividades que os enfermeiros desempenham na atenção básica extrapolaram a responsabilidade pelas atividades ligadas à equipe de enfermagem e de Agentes Comunitários de Saúde, assumindo, na ausência de um gerente/gestor local, as suas funções, ocorrendo, assim, uma sobrecarga de tarefas a serem desenvolvidas pelo enfermeiro. Essa forma de agir gerou um distanciamento do profissional enfermeiro entre o gerenciar e o cuidar no seu cotidiano de trabalho, e observara-se, nos depoimentos, que houve dificuldade de articular essas duas dimensões. A fala de E.5 reflete o fato:

Hausmann e Peduzzi²²22 Hausmann M, Peduzzi M. Articulação entre as dimensões Gerencial e Assistencial do Processo de Trabalho do Enfermeiro. Texto Contexto Enferm [internet]. 2009 [acesso em 2015 nov 15]; 18(2):258-265. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/tce/v18n2/08.
http://www.scielo.br/pdf/tce/v18n2/08... consideram o cuidado como marca e núcleo do trabalho da enfermagem e compreendem que as ações gerenciais do enfermeiro deveriam apresentar como finalidade a qualidade desse cuidado. A cisão entre as dimensões cuidar e gerenciar compromete a qualidade e provoca conflitos no trabalho do enfermeiro, seja do profissional com a sua própria prática, seja na sua relação com a equipe de enfermagem e a equipe de saúde.

De tal modo, pode-se dizer, embasados na atual pesquisa e na pesquisa de Fernandes e Silva²³23 Fernandes MC, Silva LMS. Gerência do cuidado do enfermeiro na estratégia saúde da família: revisão integrativa. Rev Rene [internet]. 2013 [acesso em 2015 nov 15]; 14(2):438-47. Disponível em: http://periodicos.ufc.br/rene/article/view/3407.
http://periodicos.ufc.br/rene/article/vi... , que, no interior do processo de trabalho desenvolvido pelo enfermeiro em UBS, a tensão entre cuidar e gerenciar aparece como polos de oposição, e não como ações intercessoras e intercomplementares, dificultando a implementação da gerência.

É importante lembrar que a atividade gerencial é uma atividade meio para a execução do trabalho, pois a atividade fim é a assistência e o cuidado pautados em um dado padrão de qualidade, reconhecido pelo serviço como desejável. No entanto, a gestão desses processos deveria ser compartilhada (cogestão), propiciando a construção dos objetivos e projetos de forma mais participativa, a fim de não sobrecarregar o trabalho do enfermeiro⁵5 André AM, Ciampone MHT, Santelle O. Health care units and human resources management trends. Rev saúde pública [internet]. 2013. [acesso em 2017 maio 20]; 47(1). Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rsp/v47n1/en_20.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/rsp/v47n1/en_20...

6 Lanzoni GMM, Meirelles BHS. Liderança do enfermeiro: elemento interveniente na rede de relações do agente comunitário de saúde. Rev bras Enferm [internet]. 2013. [acesso em 2017 maio 20]; 66(4):557-563. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v66n4/v66n4a14.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/reben/v66n4/v66...

7 Sales NC, Silva MGC, Pinto FJM. Competências essenciais desenvolvidas por coordenadores de centros de saúde da família. Rev Bras Promoç Saúde [internet]. 2014 [acesso em 2017 maio 20]; 27(3):389-397. Disponível em: https://periodicos.unifor.br/RBPS/article/view/2473.
https://periodicos.unifor.br/RBPS/articl... ^-88 Jonas LT, Rodrigues HC, Resck ZMR. A função gerencial do enfermeiro na Estratégia Saúde da Família: limites e possibilidades. Rev APS [internet]. 2011 [acesso em 2017 maio 20]; 14(1):28-38. Disponível em: https://periodicos.ufjf.br/index.php/aps/article/view/14656.
https://periodicos.ufjf.br/index.php/aps... .

Em relação ao planejamento, Bazzo-Romagnolli e colaboradores²⁴24 Bazzo-Romagnolli AP, Gimenez-Carvalho B, Nunes EFPA. Gestão de unidade básica de saúde em municípios de pequeno porte: instrumentos utilizados, facilidades e dificuldades relacionadas. Rev Gerenc Polít Salud [internet]. 2014 [acesso em 2016 dez 25]; 13(27):168-180. Disponível em: http://dx.doi.org/10.11144Javeriana.rgyps13-27.gubs.
http://dx.doi.org/10.11144Javeriana.rgyp... apontam que ele é a habilidade de maior importância para o gerenciamento e que, no cotidiano do trabalho dos gerentes, existem dificuldades para realizá-lo, mas consideram que ele acontece e está embutido nos processos gerenciais, e que a avaliação é tão importante quanto o planejamento.

O termo gestão (ou gestão democrática) não é frequente na obra de Paulo Freire. Ele aparece nos livros ‘Política e educação’ (1993) e ‘À sombra desta mangueira’ (1995). É interessante notar o acréscimo do adjetivo ‘democrática’ ao termo gestão, utilizados nessas obras. Para Freire²⁵25 Freire P. Política e educação. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 1993.^,2626 Freire P. À sombra dessa mangueira. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 1995., a gestão democrática indica participação da sociedade civil no comando da coisa pública. Gerir, portanto, é estar disposto ao diálogo. Planejar e buscar conhecimento, como em indicadores, por meio do diálogo com as pessoas gera consciência e transformação. É essa consciência que permite que o cuidar seja feito com generosidade, e não como uma atribuição a mais que dificulte a gestão.

Terceira Categoria: Competências gerenciais relativas à mobilização de recursos cognitivos e afetivos

Como competência, ainda ocorreu o conhecimento técnico-científico, conhecimento e formação administrativa, como observamos nestas falas: “Acho que faz parte das competências também ter conhecimento técnico” (E.6). “[...] e habilidades eu acho que você tem que ter destreza...” (E.7) e

Foi mencionado que uma boa bagagem de conhecimentos melhora a capacidade de análise, a capacidade de pensamento crítico-reflexivo, a capacidade de ação, aprimorando as práticas que acarretam o alcance de bons resultados.

Por mais que os processos sejam compartilhados com a equipe, é o gerente que inicia e finaliza o planejamento e avaliação das ações, é esse profissional que tem a fala com a gestão central e sinaliza os pontos que precisam ser revistos; é para ele também que surgem as demandas políticas e as ouvidorias, e não há como responder e dar conta de todas essas questões sem uma formação acadêmica sólida, sem a constante busca, apropriação e aquisição de conhecimento que se transformem em ferramentas de gestão⁷7 Sales NC, Silva MGC, Pinto FJM. Competências essenciais desenvolvidas por coordenadores de centros de saúde da família. Rev Bras Promoç Saúde [internet]. 2014 [acesso em 2017 maio 20]; 27(3):389-397. Disponível em: https://periodicos.unifor.br/RBPS/article/view/2473.
https://periodicos.unifor.br/RBPS/articl... ^,88 Jonas LT, Rodrigues HC, Resck ZMR. A função gerencial do enfermeiro na Estratégia Saúde da Família: limites e possibilidades. Rev APS [internet]. 2011 [acesso em 2017 maio 20]; 14(1):28-38. Disponível em: https://periodicos.ufjf.br/index.php/aps/article/view/14656.
https://periodicos.ufjf.br/index.php/aps... ^,1010 Fernandes LCL, Machado RZ, Anschau GO. Gerência de Serviços de Saúde: Competências desenvolvidas e dificuldades encontradas na Atenção Básica. Ciênc. Saúde Colet. [internet]. 2009 [acesso em 2018 out 14]; 14(supl1):1541-1552. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232009000800028&lng=en&nrm=iso.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^,1818 Celedonio RM, Fé MCM, Mendes AHL, et al. Gestão do trabalho em unidades básicas de saúde. Rev Enferm UFPE [internet]. 2016 [acesso em 2019 maio 30]; 11(1):341-350. Disponível em: https://periodicos.ufpe.br/revistas/revista enfermagem/article/view/11914/14403.
https://periodicos.ufpe.br/revistas/revi...

19 Paes LG, Bellato TMS, Machado BP, et al. O uso de indicadores como ferramenta de gestão na estratégia saúde da família. Rev Enferm UFSM [internet]. 2015 [acesso 2018 maio 29]; 5(1):40-49. Disponível em: https://periodicos.ufsm.br/reufsm/article/view/14150.
https://periodicos.ufsm.br/reufsm/articl...

20 Campos FCC, Faria HP, Santos MA. Monitoramento e avaliação das ações de saúde na Atenção Básica à Saúde. In: Campos FCC, Faria HP, Santos MA. Planejamento e avaliação das ações em saúde. Belo Horizonte: Nescon; UFMG; Coopmed; 2010. p. 81-9.

21 Christovam BP, Porto IS, Oliveira DC. Gerência do cuidado de enfermagem em cenários hospitalares: a construção de um conceito. Rev Esc Enferm USP [internet]. 2012 [acesso 2018 maio 29]; 46(3):734-41. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342012000300028.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^-2222 Hausmann M, Peduzzi M. Articulação entre as dimensões Gerencial e Assistencial do Processo de Trabalho do Enfermeiro. Texto Contexto Enferm [internet]. 2009 [acesso em 2015 nov 15]; 18(2):258-265. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/tce/v18n2/08.
http://www.scielo.br/pdf/tce/v18n2/08... .

O conhecimento científico perpassa pelo conjunto de saberes teóricos necessários para a compreensão do fenômeno cuidado e gerenciamento, de seus objetos – o indivíduo, a família, a comunidade –, das situações específicas e únicas constituintes das interações pessoais, das organizações e instituições de saúde, dos processos de trabalho, da cultura organizacional, dos produtos e equipamentos em uso, das estratégias, estruturas, procedimentos, protocolos, entre outros componentes, atualizados e baseados em evidências, visando à consolidação de melhores práticas na atenção ao ser humano⁹9 Montezelli JH, Peres AM. Gerenciamento: contrapontos percebidos por enfermeiros entre a formação e o mundo do trabalho. Ciênc. Cuid Saúde [internet]. 2012 [acesso em 2017 maio 20]; 11(supl):138-43. Disponível em: https://www.researchgate.net/publication/269567670_Gerenciamento_contrapontos_percebidos_por_enfermeiros_entre_a_formacao_e_o_mundo_do_trabalho.
https://www.researchgate.net/publication...

10 Fernandes LCL, Machado RZ, Anschau GO. Gerência de Serviços de Saúde: Competências desenvolvidas e dificuldades encontradas na Atenção Básica. Ciênc. Saúde Colet. [internet]. 2009 [acesso em 2018 out 14]; 14(supl1):1541-1552. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232009000800028&lng=en&nrm=iso.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... ^-1111 Lowen IMV, Peres AM, Crozeta K, et al. Competências gerenciais dos enfermeiros na ampliação da Estratégia Saúde da Família. Rev Esc Enferm USP [internet]. 2015 [acesso em 2018 out 14]; 49(6):967-973. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v49n6/pt_0080-6234-reeusp-49-06-0967.pdf
http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v49n6/pt... ^,1717 Freire P. Pedagogia da esperança. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 1992.

18 Celedonio RM, Fé MCM, Mendes AHL, et al. Gestão do trabalho em unidades básicas de saúde. Rev Enferm UFPE [internet]. 2016 [acesso em 2019 maio 30]; 11(1):341-350. Disponível em: https://periodicos.ufpe.br/revistas/revista enfermagem/article/view/11914/14403.
https://periodicos.ufpe.br/revistas/revi...

19 Paes LG, Bellato TMS, Machado BP, et al. O uso de indicadores como ferramenta de gestão na estratégia saúde da família. Rev Enferm UFSM [internet]. 2015 [acesso 2018 maio 29]; 5(1):40-49. Disponível em: https://periodicos.ufsm.br/reufsm/article/view/14150.
https://periodicos.ufsm.br/reufsm/articl...

20 Campos FCC, Faria HP, Santos MA. Monitoramento e avaliação das ações de saúde na Atenção Básica à Saúde. In: Campos FCC, Faria HP, Santos MA. Planejamento e avaliação das ações em saúde. Belo Horizonte: Nescon; UFMG; Coopmed; 2010. p. 81-9.^-2121 Christovam BP, Porto IS, Oliveira DC. Gerência do cuidado de enfermagem em cenários hospitalares: a construção de um conceito. Rev Esc Enferm USP [internet]. 2012 [acesso 2018 maio 29]; 46(3):734-41. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342012000300028.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... .

O conhecimento implica diretamente outra competência referida pelo grupo, a tomada de decisão, como se observa na seguinte interlocução:

Todo gerente precisa de conhecimento, informações atualizadas, confiáveis e completas para tomar decisões sobre as operações e o desempenho das ações da unidade sob sua responsabilidade, pois, durante o processo de enfrentamento de problemas, é essencial repensar a prática gerencial na USF, objetivando melhorar o cuidado à população, cooperando para o desenvolvimento de serviços de saúde efetivos e capazes de executar ações compatíveis com as propostas do SUS²⁷27 Tanaka OU, Tamaki EM. O papel da avaliação para a tomada de decisão na gestão de serviços de saúde. Ciênc. Saúde Colet. [internet]. 2012 [acesso em 2016 dez 25]; 17(4):821-4. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232012000400002&script =sci_abstract&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S141...

28 Barlach L, Limongi-Franca AC, Malvezzi S. O conceito de resiliência aplicado ao trabalho nas organizações. Interam j psychol_[internet]. 2008 [acesso em 2017 jan 7]; 42(1):101-112. Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php.
http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php... ^-2929 Caveião C, Coelho ICMM, Zagonel IPS. A produção do conhecimento sobre competências gerenciais de enfermagem: revisão integrativa. Revenferm UFPE. 2013; 7(esp):910-8..

Para Tanaka e Tamaki²⁷27 Tanaka OU, Tamaki EM. O papel da avaliação para a tomada de decisão na gestão de serviços de saúde. Ciênc. Saúde Colet. [internet]. 2012 [acesso em 2016 dez 25]; 17(4):821-4. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232012000400002&script =sci_abstract&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S141... , a tomada de decisão pode ser considerada como a função que caracteriza o desempenho da gerência, entretanto, independente do aspecto da decisão; ela deve ser fruto de um processo sistematizado, que envolve o estudo do problema, a partir da obtenção de dados, produção de informação, em seguida o estabelecimento de propostas de soluções, escolha da decisão mais adequada, viabilização e implementação da decisão e análise dos resultados obtidos.

Os participantes referiram que precisam, muitas vezes, readaptar-se, dar novos significados, novas utilidades a ferramentas de trabalho, reinventar a assistência e reconfigurar a gerência com o que se tem para trabalhar. De tal modo, elegeram a resiliência como uma competência indispensável ao gerente de USF. Relacionadas com ela, estão as competências capacidade de adequação, enfrentamento, jogo de cintura e criatividade; o que pode ser observado nas falas que seguem.

Para Barlach e colaboradores²⁸28 Barlach L, Limongi-Franca AC, Malvezzi S. O conceito de resiliência aplicado ao trabalho nas organizações. Interam j psychol_[internet]. 2008 [acesso em 2017 jan 7]; 42(1):101-112. Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php.
http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php... , resiliência pode ser definida como a construção de soluções criativas diante das adversidades presentes nas condições de trabalho e dos negócios da sociedade atual, da qual resulta um duplo efeito: a resposta ao problema em questão e a renovação das competências e do élan vital dos indivíduos. Estando dessa forma a resiliência ligada à criatividade.

Caveião²⁹29 Caveião C, Coelho ICMM, Zagonel IPS. A produção do conhecimento sobre competências gerenciais de enfermagem: revisão integrativa. Revenferm UFPE. 2013; 7(esp):910-8., em seu estudo, refere que alguns autores apresentam a importância da criatividade e da inovação nos serviços de saúde, distinguindo esses conceitos como o comportamento criativo, que é o aprimoramento de um elemento ou ação conhecidos, enquanto inovação significa encontrar novas alternativas. A criatividade é uma das competências mais fáceis de encontrar no comportamento das pessoas nas organizações, sendo mencionada como comportamento criativo, ou de fazer melhor o que já vinha sendo feito.

A autonomia, similarmente, foi proferida como competência gerencial, as falas “Acredito que o gerente teria que ter uma autonomia...” (E.4) e “O gerente precisa de autonomia para executar melhor sua função” (E.6) trazem essa representação.

Jonas⁸8 Jonas LT, Rodrigues HC, Resck ZMR. A função gerencial do enfermeiro na Estratégia Saúde da Família: limites e possibilidades. Rev APS [internet]. 2011 [acesso em 2017 maio 20]; 14(1):28-38. Disponível em: https://periodicos.ufjf.br/index.php/aps/article/view/14656.
https://periodicos.ufjf.br/index.php/aps... corrobora o estudo ao afirmar que o processo de autonomia pressupõe que o profissional enfermeiro possa interferir no processo de definição das prioridades na assistência. A autonomia está embasada na direção da vontade do indivíduo para a ação, a partir de influências sociais e culturais.

O gerenciamento do cuidado exige do enfermeiro uma visão que integre e acolha valores e lógicas diferenciadas, impressas nas necessidades dos usuários, não manifestos ou reconhecidos até algum tempo atrás, sendo necessário, por parte desse profissional, um envolvimento das inter-relações, na sua potencialidade de criatividade e autonomia, no sentido de dar conta das necessidades do processo de trabalho, uma vez que a autonomia é necessária para a definição de ações prioritárias para a assistência à saúde, no âmbito da área de abrangência das USF³3 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 28 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 28 Set 2017..

Desse modo, a autonomia responsável e coerente com os princípios do SUS é imprescindível ao desenvolvimento da ação gerencial, uma vez que a ausência dela inviabiliza a organização e o controle do processo de trabalho.

Um dos participantes ainda apontou como competência ser idôneo, imparcial e neutro:

A imparcialidade, neutralidade são competências gerenciais descritas como valores, envolvem o âmbito de saber separar suas crenças, sua cultura, sua posição política do seu local de trabalho. O que se torna difícil, pois o gestor imprime ao trabalho a sua marca, impulsionando ou não a equipe por meio de seu próprio trabalho, ou seja, torna-se modelo, referência em decorrência da postura que adota diante do jogo de forças que influenciam o cotidiano do serviço⁶6 Lanzoni GMM, Meirelles BHS. Liderança do enfermeiro: elemento interveniente na rede de relações do agente comunitário de saúde. Rev bras Enferm [internet]. 2013. [acesso em 2017 maio 20]; 66(4):557-563. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/reben/v66n4/v66n4a14.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/reben/v66n4/v66... . Nessa perspectiva, parte-se do suposto de que o gestor de uma USF deve ter uma visão ampliada de saúde, ser capaz de uma priorização adequada dos problemas e necessidades da comunidade e de implementar o modelo de assistência integral e da gestão participativa, o que exige que este tenha competências para tal. Alguns estudos sobre competências apontam que as competências essenciais presentes nas organizações são aquelas difíceis de serem imitadas e são favorecidas pelas habilidades pessoais e interpessoais manifestadas pelo gerente. Estas incluem trabalho em equipe, habilidade para informar, pensamento sistêmico, habilidade para trabalhar com informações e tecnologia, criatividade na solução de problemas, habilidades de comunicação, autoconfiança e auto-estima¹1 Ramos LH, Grigoletto MVD. Gestão de Serviços de Saúde [internet]. 2014. [acesso em 2017 jul 23]. Disponível em: https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle/ARES/178.
https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle... ^,33 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 28 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 28 Set 2017.^,2626 Freire P. À sombra dessa mangueira. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 1995..

Resistência, no pensamento freireano, reflete a possibilidade de reconhecer a capacidade de mudar uma determinada realidade. Ter a capacidade de se ‘dobrar’ às forças contrárias, mas se recobrar e se adaptar – conceito de resiliência – é uma forma de resistência; que, por sua vez, tem relação direta com a autonomia, que é libertadora, que antagoniza a ideologia fatalista, imobilizante que anima o discurso neoliberal no mundo³⁰30 Freire P. Pedagogia da autonomia. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 2011..

Conclusões

As competências descritas neste estudo se alinham a outras pesquisas no tema, às DCN do Curso de Enfermagem e à nova PNAB. A ênfase dada capacidade de gerir insumos/materiais e gerenciar conflitos aponta a necessidade de criar espaços que permitam refletir e buscar desenvolvimento de competências gerenciais para além dos aspectos da administração taylorista.

Os depoimentos dos participantes revelam desconforto e inquietação perante a dupla missão do enfermeiro nas USF, muitos autores concordam que o enfermeiro é profissional da área da saúde mais preparado para assumir a gerência, fato justificado pela sua formação nas disciplinas; no entanto, ao assumir a administração da unidade, o tempo dedicado aos processos de trabalho e ao cuidado reduz-se consideravelmente, o que acaba muitas vezes por impedir a assistência integral ao usuário.

Mesmo descrevendo a graduação em enfermagem como facilidade para a gerência, os pesquisados questionam a formação por não se sentirem verdadeiramente preparados para transitar entre as dimensões do cuidado, gerência e educação exigidas pelo trabalho na saúde, grifando a necessidade da continuidade do processo de formação.

Assim, em complementação, lança-se mão da educação permanente que se mostra como ferramenta capaz de gerar a modificação das condições de trabalho e resolução dos entraves técnicos ao alcance e governabilidade do gerente. Nesse sentido, o pensamento de Paulo Freire se mostra extremamente atual. Suas ideias oferecem amplo suporte à problematização das práticas dos gerentes e da construção do diálogo no dia a dia. Nunca há um que sabe o outro que não sabe, mas sim saberes diferentes. Por isso, se a discussão das competências necessárias aos gerentes passa pela Educação Permanente em Saúde, há também um claro ganho na utilização do pensamento de Paulo Freire nessa estratégia.

Sugere-se que mais pesquisas sejam desenvolvidas na área da gerência de unidades básicas, pois a prática gerencial mostra-se em processo de construção, necessitando de aprimoramento, mudanças e reconhecimento formal.

Referências

Datas de Publicação

Histórico