RESUMO

Este artigo analisa a disponibilidade de estrutura e adequação do processo de trabalho no cuidado à obesidade na Atenção Básica (AB) no Brasil e regiões. Para tanto, realizou-se um estudo descritivo, transversal, de abordagem quantitativa a partir dos dados secundários do componente da avaliação externa disponíveis no PMAQ-AB, ciclo 2. A análise de dados partiu de três dimensões: vigilância alimentar e nutricional; coordenação do cuidado e assistência; e ações de promoção e educação em saúde. Os resultados revelam valores elevados no que se refere à disponibilidade de infraestrutura para cuidado à obesidade, embora nenhuma das variáveis atinja 100%. Quanto à adequação de processos de trabalho no cuidado à obesidade, no entanto, identificaram-se proporções mais reduzidas, indicando um desempenho incipiente nas três dimensões. As análises sugerem que o cuidado à obesidade se beneficiou do provimento de recursos para estruturação de Unidades Básicas de Saúde e que sustentar esse investimento na AB é relevante para a manutenção da estrutura e para a qualificação de processos de trabalho. O desenvolvimento de estudos avaliativos nesta temática pode cumprir papel importante para o planejamento de ações.

PALAVRAS-CHAVES
Obesidade; Atenção Primária à Saúde; Avaliação em saúde; Integralidade em saúde

Introdução

A Atenção Básica (AB) é um espaço estratégico para o cuidado da obesidade em função de sua alta capilaridade e maior proximidade dos indivíduos e famílias em seu contexto social, indicando para o seu potencial de enfrentamento da situação epidemiológica por meio da consolidação de um modelo assistencial baseado nas necessidades de saúde da população e na integralidade em saúde¹1 Coutinho JG, Cardoso AJC, Toral N, et al. A organização da Vigilância Alimentar e Nutricional no Sistema Único de Saúde: histórico e desafios atuais. Rev Bras Epidemiol. [internet]. 2009 [acesso em 2019 jan 3]; 12(4):688-99. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1415790X2009000400018&script=sci_abstract&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S141... ^,22 Jaime PC, Silva AC, Gentil PC, et al. Brazilian obesity prevention and control initiatives. Obesity Reviews [internet]. 2013 [acesso em 2018 dez 11]; 14(S2):88-9. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/obr.12101.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf... .

A atenção integral ao indivíduo com excesso de peso no Sistema Único de Saúde (SUS) deve garantir um conjunto de cuidados que englobe ações de prevenção, proteção e promoção da saúde, incluindo procedimentos de diagnóstico e tratamento, que devem ser ofertados pela articulação das três esferas de governo e por diferentes pontos da Rede de Atenção à Saúde (RAS).

A pactuação da Linha de Cuidado da obesidade exerce papel estratégico, pois tem por função registrar a organização dos serviços, bem como coordenar os fluxos de referência e contrarreferência para o atendimento dos usuários com sobrepeso e obesidade. A construção de rede integrada, resolutiva e humanizada é essencial, cumprindo à AB ocupar o lugar de coordenadora do cuidado³3 Brasil. Ministério da Saúde. Manual Instrutivo - Organização Regional da Linha de Cuidado do Sobrepeso e da Obesidade na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas. Brasília, DF: MS; 2014..

Além de organizar o cuidado, cabe à AB as seguintes atribuições na prevenção e tratamento do sobrepeso e obesidade na RAS das pessoas com doenças crônicas: acolhimento adequado, Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN); ações de prevenção e promoção da saúde; apoio ao autocuidado; e assistência terapêutica multiprofissional aos adultos com sobrepeso e obesidade e aos usuários após cirurgia para tratamento da obesidade⁴4 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 252, de 19 de fevereiro de 2013. Institui a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 19 Fev 2013..

Ao definir tais atribuições para a AB no cuidado ao sobrepeso e obesidade é necessário, contudo, recordar que existem obstáculos e dificuldades históricas inerentes ao processo de consolidação da AB no Brasil. A organização e gestão de serviços é muito variada nas diversas partes do País e se reconhece que a melhoria dos processos assistenciais e a integração da AB com os demais pontos da RAS são desafios importantes para a consolidação da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)⁵5 Fausto MCR, Giovanella L, Mendonça MHM, et al. A posição da Estratégia de Saúde da Família na rede de atenção à saúde na perspectiva das equipes e usuários participantes do PMAQ- AB. Saúde debate [internet]. 2014 [acesso em 2018 jan 2]; 38(esp):13-33. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-11042014000600013&script=sci_abstract&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010... .

A partir dos anos 2000, elevaram-se os esforços no sentido de avaliar a AB em seus diversos aspectos, empreendidos por centros acadêmicos e fortemente induzidos pelo Ministério da Saúde (MS) por meio de financiamento, apoio e realização de pesquisas na área de monitoramento e avaliação⁶6 Almeida PF, Giovanella L. Avaliação em Atenção Básica à Saúde no Brasil: mapeamento e análise das pesquisas realizadas e/ou financiadas pelo Ministério da Saúde entre os anos de 2000 e 2006. Cad. Saúde Pública [internet]. 2008 [acesso em 2018 fev 13]; 24(8):1727-1742. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2008000800002.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=s... . Esse investimento na institucionalização da avaliação deve ser entendido como contribuição decisiva e tem com objetivo qualificar a AB, por meio da construção de processos estruturados e sistemáticos, coerentes com os princípios do SUS e abrangente em suas várias dimensões da gestão, do cuidado e do impacto sobre o perfil epidemiológico⁷7 Felisberto E. Monitoramento e avaliação na atenção básica: novos horizontes. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant [internet]. 2004 [acesso em 2018 mar 23]; 4(3):317-321. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v4n3/a12v04n3.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v4n3/a12v... .

Com o intuito de monitorar as condições de acesso e de qualidade das unidades e equipes de saúde por meio de políticas indutoras, foi implantado o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), conduzido pelo MS em parceria com universidades brasileiras com experiência reconhecida na área de avaliação de políticas públicas de saúde. O Programa inclui o levantamento de informações dos municípios e das equipes de AB participantes por meio de visita da equipe de avaliação externa e certificação⁸8 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.654, de 19 de julho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e o Incentivo Financeiro do PMAQ-AB, denominado Componente de Qualidade do Piso de Atenção Básica Variável - PAB Variável. Diário Oficial da União. 19 Jul 2011.. No que tange à avaliação externa, cabe registrar que ela ocorre de acordo com padrões específicos para avaliar infraestrutura das Unidades Básicas de Saúde (UBS), processo de trabalho e satisfação dos usuários.

A expansão da AB e das equipes multiprofissionais promove ampliação do acesso à saúde, aspecto relevante para oportunizar o cuidado. Contudo, cabe salientar que o processo de trabalho das equipes e a estrutura das UBS são essenciais para a configuração de um modelo assistencial efetivo, de qualidade, integral e voltado ao planejamento territorial com base nos determinantes de saúde, no quadro demográfico e epidemiológico da população atendida. Nesse sentido, este artigo tem como objetivo analisar a disponibilidade de estrutura e a adequação dos processos de trabalho no cuidado à obesidade na AB no Brasil e regiões.

Metodologia

Trata-se de estudo de abrangência nacional e com recorte para as regiões do País, caracterizando-se como um estudo descritivo, transversal e de abordagem quantitativa a partir de dados secundários. A técnica de investigação baseou-se na análise de dados secundários do componente da Avaliação Externa disponíveis no PMAQ-AB, onde foram consideradas informações do ciclo 2 do programa, realizado no período de 2013 a 2014, cujo banco de dados é de livre acesso e está disponibilizado no site da Secretaria de Atenção Primária à Saúde do Ministério da Saúde (Saps/MS).

A fim de sistematizar análises à luz do cuidado em obesidade, foram considerados os seguintes documentos de referência para o cuidado da obesidade: Portaria nº 424 de 2013⁹9 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 424, de 19 de março de 2013. Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas. Diário Oficial da União. 19 Mar 2013.; ‘Manual instrutivo para a organização regional da linha de cuidado do sobrepeso e da obesidade na Rede de Atenção à Saúde das pessoas com doenças crônicas’³3 Brasil. Ministério da Saúde. Manual Instrutivo - Organização Regional da Linha de Cuidado do Sobrepeso e da Obesidade na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas. Brasília, DF: MS; 2014.; Portaria nº 483 de 2014¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 483, de 01 de Abril de 2014. Redefine a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e estabelece diretrizes para a organização das suas linhas de cuidado. Diário Oficial da União. 1 Abr 2014., ‘Cadernos de Atenção Básica’ – ‘Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: obesidade’¹¹11 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: obesidade. Brasília, DF: MS; 2014. (Cadernos de Atenção Básica. n. 38).; ‘Estratégia intersetorial de prevenção e controle da obesidade’¹²12 Brasil. Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional. Estratégia Intersetorial de Prevenção e Controle da Obesidade: promovendo modos de vida e alimentação saudável para a população brasileira. Brasília, DF: CAISAN; 2014.; ‘Marco de referência para Vigilância Alimentar e Nutricional na Atenção Básica’¹³13 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Marco de Referência para Vigilância Alimentar e Nutricional na Atenção Básica. Brasília, DF: MS; 2015..

A partir dessa leitura, foram identificadas dimensões e subdimensões dos processos de trabalho a serem desenvolvidos na AB e aspectos da estrutura das UBS a eles relacionadas, conforme descrição no quadro 1.

Para definir as variáveis de análise, utilizou-se o instrumento do PMAQ-AB, que é constituído por módulos, sendo que este artigo analisa os dados do Módulo I, composto por observação nas UBS em relação às questões de infraestrutura da UBS; e o Módulo II, que é composto por entrevistas aos profissionais sobre os processos de trabalho da equipe de AB, saúde bucal e verificação de documentos na UBS.

Selecionaram-se as variáveis relacionadas às ações do cuidado em obesidade a partir das dimensões e subdimensões descritas no quadro 1. Após essa etapa, foi realizada análise descritiva por meio de frequência simples das variáveis selecionadas para cada região do Brasil. Para as análises foram utilizados os softwares SPSS 22.0 e no Microsoft Excel® versão 2010.

A análise considerou os conceitos de disponibilidade e adequação. Segundo Penchansky e Thomas¹⁴14 Penchansky DBA, Thomas JW. The concept of access - definition and relationship to consumer satisfaction. Medical Care. 1981; (19):127-140., disponibilidade é compreendida como o volume e tipo de serviços ofertados pelos serviços de saúde, enquanto adequação refere-se à forma como os processos de trabalho são organizados no âmbito dos serviços de saúde para atender aos usuários.

Para avaliar a disponibilidade, selecionaram-se as variáveis relacionadas aos equipamentos, materiais e insumos previstos como necessários ao cuidado da obesidade nas UBS, utilizando como parâmetro a presença em 100% da variável analisada. Para a perspectiva da adequação dos processos de trabalho, selecionaram-se as variáveis presentes que refletissem o cuidado da obesidade desenvolvidos pelos profissionais das UBS.

Essas variáveis foram analisadas em relação ao que se espera que seja realizado nesse âmbito de atenção, conforme descrito nos documentos nacionais e oficiais sobre o tema. Os resultados e a discussão foram organizados segundo a disponibilidade de estrutura e a adequação dos processos de trabalho desenvolvidos no cuidado à obesidade a partir das três dimensões propostas no quadro 1.

Resultado e discussão

Em relação aos dados do Módulo I do PMAQ-AB, destaca-se o registro de 24.501 UBS, embora apenas 24.055 possuam informações disponíveis. Já para o Módulo II, identificaram-se 30.523 unidades registradas, num total de 29.778 com informações. A tabela 1 apresenta a distribuição de unidades avaliadas nos módulos 1 e 2 do PMAQ-AB por região do Brasil.

Cabe considerar que em 2014, ano em que os dados do PMAQ-AB foram coletados, a cobertura de AB no Brasil era de 78,4% na região Nordeste; 62,9% na região Sul; 60,7% na região Norte; 58,7% no Centro Oeste; e 49,7% no Sudeste. As regiões que tiveram maior adesão aos Módulos 1 e 2 foram o Nordeste e o Sudeste, justamente aquelas com maior e menor cobertura, respectivamente.

Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN)

Entende-se como VAN o monitoramento das condições de alimentação e nutrição de uma determinada população. Com relação ao sobrepeso e à obesidade, destaca-se a relevância de as ações de VAN serem contínuas e sistemáticas, de modo a permitir identificação dos casos, estratificação de risco e organização da oferta de cuidado. Sua execução deve estar associada às demandas espontâneas e programadas das UBS¹¹11 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: obesidade. Brasília, DF: MS; 2014. (Cadernos de Atenção Básica. n. 38).^,1313 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Marco de Referência para Vigilância Alimentar e Nutricional na Atenção Básica. Brasília, DF: MS; 2015..

A disponibilidade de equipamentos e materiais, assim como a existência de rotinas com distribuição de responsabilidades pela execução das ações de VAN, impacta de maneira importante nos processos de trabalho desenvolvidos no cuidado. Os dados referentes a essa dimensão são apresentados na tabela 2.

No que se refere à disponibilidade, foram identificadas nove variáveis no PMAQ-AB relacionadas à avaliação da VAN no cuidado à obesidade. Dentre elas, destaca-se a presença de balanças de três tipos: infantil, com capacidade até 150kg e até 200 kg. Nesse item, nenhuma região apresentou 100% de disponibilidade.

Destaca-se, contudo, que, com relação à balança infantil, registra-se sua existência em 92,9% das UBS respondentes, com destaque para a região Sul, que chega a 97,4%. Em contrapartida, a existência de régua antropométrica, equipamento também essencial ao diagnóstico nutricional na infância, foi registrada em apenas 88,9% das Unidades, com destaque para a região Norte, que não possui o instrumento em 30,4% de suas Unidades.

A priorização do público infantil no período inicial de proposição das ações de VAN no Brasil (década de 1970) e a posterior vinculação de suas ações a programas assistenciais, como o programa Leite é Saúde (na década de 1990)¹1 Coutinho JG, Cardoso AJC, Toral N, et al. A organização da Vigilância Alimentar e Nutricional no Sistema Único de Saúde: histórico e desafios atuais. Rev Bras Epidemiol. [internet]. 2009 [acesso em 2019 jan 3]; 12(4):688-99. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1415790X2009000400018&script=sci_abstract&tlng=pt.
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S141... ^,1515 Nascimento FA, Silva AS, Jaime PC. Cobertura da avaliação do estado nutricional no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional brasileiro: 2008 a 2013. Cad. Saúde Pública [internet]. 2017 [acesso em 2018 dez 2]; 33(12):e00161516. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v33n12/1678-4464-csp-33-12-e00161516.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/csp/v33n12/1678... , podem, em parte, explicar a elevada disponibilidade desse tipo de balança em UBS. Historicamente, as crianças foram priorizadas pelas ações de VAN pelo perfil de vulnerabilidades em saúde, a elevada prevalência da desnutrição infantil e a identificação de sua correlação com doenças evitáveis.

Nascimento e colaboradores¹⁵15 Nascimento FA, Silva AS, Jaime PC. Cobertura da avaliação do estado nutricional no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional brasileiro: 2008 a 2013. Cad. Saúde Pública [internet]. 2017 [acesso em 2018 dez 2]; 33(12):e00161516. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v33n12/1678-4464-csp-33-12-e00161516.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/csp/v33n12/1678... , avaliando a cobertura do Sistema Nacional de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan), confirmaram a predominância de informações para o público materno-infantil em detrimento das outras faixas etárias. Destacam que tal perfil de cobertura poderia ser considerado consonante em contextos de altas prevalências de desnutrição infantil, mas é incoerente com o atual cenário de aumento da obesidade, sobretudo entre adolescentes e adultos.

As balanças para 150 kg estão presentes em 83,4% das UBS brasileiras, sendo que no Nordeste chega a 88,3%. Já no caso das balanças antropométricas de 200 kg, os dados para o Brasil correspondem a 23,1%, com destaque para a região sul, com 35,4% das Unidades.

É preocupante a baixa presença de balança de 200 kg, uma vez que esse equipamento é listado dentre os aspectos de infraestrutura das UBS necessários ao apoio diagnóstico e terapêutico da obesidade³3 Brasil. Ministério da Saúde. Manual Instrutivo - Organização Regional da Linha de Cuidado do Sobrepeso e da Obesidade na Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas. Brasília, DF: MS; 2014.. Ainda que se possa considerar o fato que, na organização da RAS, existam outros pontos responsáveis pelo atendimento a esses usuários e que as características locais da rede possam influenciar na avaliação sobre os impactos dessa baixa disponibilidade, cabe frisar que a mudança de perfil epidemiológico impõe a necessidade do equipamento nas atividades de diagnóstico e classificação de risco na AB. Completando este panorama, observa-se que a fita métrica, utilizada para as medições de circunferências, possui alta disponibilidade em todas as regiões.

Importante ressaltar que as condições de manutenção e uso são semelhantes para todos os itens avaliados, revelando que a quase totalidade dos equipamentos existentes nas UBS estavam em condições de utilização. Destaca-se este como um ponto relevante para o monitoramento contínuo, uma vez que o desgaste pelo uso é previsível no caso dos itens listados. Ressalta-se, assim, que a necessidade de reposição e manutenção devem ser previstos de forma continuada no orçamento da AB.

Desse ponto de vista, o MS, sobretudo entre 2006 e 2011, tem se dedicado a normatizar a questão da estrutura física, equipamentos e insumos necessários para o desenvolvimento das ações no âmbito da AB no território nacional. Dentre tais normativas estão: a PNAB (2006), que ressaltou os aspectos estruturais das unidades de saúde, assim como itens necessários à realização das ações de AB, e definiu uma lista de equipamentos e materiais adequados para a AB de qualidade¹⁶16 Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília, DF: MS: 2006.; o ‘Manual de estrutura física das Unidades Básicas de Saúde’ de 2008, que orienta profissionais e gestores municipais de saúde no planejamento, programação e elaboração de projetos para o bom funcionamento das unidades básicas¹⁷17 Brasil. Ministério da Saúde. Manual de estrutura física das unidades básicas de saúde. 2. ed. Brasília, DF: MS; 2008.; a Portaria n°2.226 de 2009, que instituiu o Plano Nacional de Implantação de UBS para Estratégia Saúde da Família (ESF)¹⁸18 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.226, de 18 de setembro de 2009. Institui, no âmbito da Política Nacional de Atenção Básica, o Plano Nacional de Implantação de Unidades Básicas de Saúde para Equipes de Saúde da Família. Diário Oficial da União. 18 Set 2009., e, em 2011, o Programa de Requalificação das UBS, que propõe a estrutura física adequada para o funcionamento das UBS e desenvolvimento das ações, além de criar incentivo financeiro para esse fim¹⁹19 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Programa de Requalificação das Unidades Básicas de Saúde. Brasília, DF: MS; 2011..

No tocante à adequação, os dados permitem destacar que ainda são muitos os desafios relacionados aos processos de trabalho da VAN. O registro da obesidade nos territórios é realizado por apenas 36,4% das equipes no Brasil, e na região Norte apenas é realizado por 9,1% das equipes.

Semelhante à tendência encontrada para a disponibilidade de equipamentos, a realização de mensuração de peso e altura ocorre nas faixas etárias tradicionalmente acompanhadas no programa Saúde da Mulher e da Criança, e que, justamente, também estão atrelados a outros programas nacionais, como ao Programa Bolsa Família (PBF) e ao Sisvan. A mensuração de crianças menores de dois anos e gestantes apresentam valores iguais (95,9%) no Brasil e sem diferenças importantes entre as regiões. No caso da mensuração de peso e altura de hipertensos e diabéticos também observa-se alta realização (90,8% no Brasil), podendo estar associada às atividades do Hiperdia, programa nacional que destina-se ao cadastramento e acompanhamento de portadores de hipertensão arterial ou diabetes mellitus atendidos²⁰20 Brasil. Ministério da Saúde. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: diabetes mellitus. Brasília, DF: MS; 2013.^,2121 Brasil. Ministério da Saúde. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: hipertensão arterial sistêmica. Brasília, DF: MS; 2013.. Nas demais faixas etárias, a realização dessa atividade é bem menor do que nos casos citados anteriormente.

O registro dos dados de peso e altura apresentou 98,2% de realização por parte das Unidades no País. Nessa pergunta, é considerado o registro em prontuário, sistemas de informação, caderneta ou ‘outros’, o que dificulta a análise adequada. Dessa forma, a formulação da pergunta não deixa claro se o registro para fins de avaliação individual e para inclusão em sistemas de informação, por exemplo, é feito de forma simultânea para todos os atendimentos. Cabe ressaltar que, do ponto de vista do cuidado à obesidade, a simultaneidade do registro é muito relevante, porque indica a preocupação com os processos de VAN, apoio à gestão e coordenação do cuidado e de apoio ao autocuidado.

O aumento da cobertura da VAN tem relação com a maior aplicação financeira em

Em 2011, por meio da Portaria nº 2975, foi instituído apoio financeiro para aquisição de equipamentos antropométricos e, assim, estruturar a VAN nos municípios²²22 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.975, de 14 de dezembro de 2011. Apoiar financeiramente a estruturação da Vigilância Alimentar e Nutricional. Diário Oficial da União. 15 Dez 2011.. O foco dos investimentos foram os polos de Academia da Saúde e UBS com Equipes de Atenção Básica (EAB) com adesão ao PMAQ-AB, cujos dados revelam que, de forma geral, as equipes possuem equipamentos básicos para avaliação antropométrica. Por outro lado, permanecem os desafios relacionados aos processos de trabalho.

Chama a atenção o fato de os dados serem registrados, em sua maioria, e não serem avaliados. A avaliação nutricional é realizada apenas por 64,1% das equipes no Brasil. Essa atividade é essencial para realização de diagnóstico de obesidade e coordenação do cuidado.

Destaca-se, ainda, que, ao contrário da avaliação antropométrica, a avaliação de consumo alimentar tem menor tradição nos serviços de saúde. Os formulários de marcadores de consumo alimentar, destinados ao uso cotidiano nas UBS, passaram a ser disponibilizado a partir de 2008²³23 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Orientações para Avaliação de Marcadores de Consumo Alimentar na Atenção Básica. Brasília, DF: MS; 2015.. Nenhuma das atividades do PMAQ-AB trata do componente alimentar da VAN.

Ressalta-se que 319 unidades no País (1,1%) não realizam nenhum tipo de mensuração de peso e altura, assim como há 3993 (16,6%) Unidades que não possuem balança de 150 kg e 18487 (76,9%) Unidades que não possuem balança de 200 kg. Dentre as unidades que possuem essas balanças, 1,1% e 1,9% respectivamente, encontram-se sem balanças em condições de uso no Brasil. A região Nordeste foi a que apresentou maior proporção de Unidades sem balança em condições de uso.

Dados dos diagnósticos individuais e coletivos de VAN devem subsidiar ações que deem consequência prática por um lado às ações de assistência terapêuticas exigidas para cada caso e por outro à tomada de decisão sobre as intervenções no território e na comunidade, envolvendo as articulações intersetoriais e ações de promoção e educação em saúde¹²12 Brasil. Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional. Estratégia Intersetorial de Prevenção e Controle da Obesidade: promovendo modos de vida e alimentação saudável para a população brasileira. Brasília, DF: CAISAN; 2014.. Desse ponto de vista, a dimensão da VAN está intrinsecamente associada aos debates das duas dimensões de análise abordadas nos tópicos seguintes: coordenação do cuidado e assistência e ações de promoção e educação em saúde.

Coordenação do cuidado e assistência

A coordenação do cuidado é um atributo essencial da AB e uma das diretrizes da PNAB, e sua efetivação representa um desafio estratégico para a consolidação da integralidade do cuidado. Coordenar o cuidado pressupõe organizar e acompanhar o caminho do usuário na RAS e implica capacidade resolutiva, comunicativa e de responsabilização da EAB²⁴24 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 21 de Setembro de 2017. Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 21 Set 2017.. Os dados referentes a esta dimensão estão apresentados na tabela 3.

Em relação à disponibilidade de equipamentos e insumos, como aparelho de pressão, glicosímetro, tiras de reagentes de medida de glicemia capilar, a disponibilidade é alta no País, sendo a região Norte a que menos apresenta esses itens mencionados.

No que se refere à disponibilidade de exames solicitados e realizados pela rede, para o âmbito nacional, encontra-se alta porcentagem, chegando próximo ao 100% da oferta desse item (97,5% creatinina, 92,3% perfil lipídico e 92,1% hemoglobina glicosilada). Porém, destaca-se que a pior região, em todos os exames citados, novamente, é a Norte (93,8% creatinina, 82% perfil lipídico e 80,2% hemoglobina glicosilada).

Esses dados revelam que, assim como observado para VAN, a disponibilidade de equipamentos e insumos encontra-se compatível em grande parte das UBS do País. Mais uma vez, essa elevada disponibilidade de estrutura pode estar relacionada e influenciada pelas condições necessárias para a realização do Hiperdia.

No que concerne aos processos de trabalho relacionados à assistência, quando verificada a oferta de ações para obesidade, observa-se que, no País, cerca de 42,9% das equipes não realizam essas ações, 53,7% das equipes não realizam consultas para obesos e 64,1% não programam a agenda de acordo com classificação de risco para obesidade. Com referência às atividades realizadas, 57,6% das equipes afirmam organizar consultas de acompanhamento dos obesos e 55,3% das equipes convidam os usuários obesos para participar de atividades coletivas voltadas para alimentação saudável e atividade física.

Levando-se em consideração a elevada prevalência de sobrepeso e obesidade, assim como a sua associação com o desenvolvimento de outras Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), chama a atenção que tantas equipes registrem a não realização de consultas, a não programação de agenda segundo classificação de risco ou o não encaminhamento para atividades coletivas.

Em relação à coordenação do cuidado, 61,0% das equipes no País não mantém o registro dos usuários obesos encaminhados para outros pontos de atenção, embora 77,9% das equipes relate o encaminhamento dos obesos para serviço especializado. Destaca-se ainda o fato de existirem equipes que não realizam nenhuma conduta para os usuários obesos. Elas representam 3,1% das Unidades do Brasil e 9,7% das Unidades na região Norte.

No que diz respeito à atuação do Núcleo Ampliado de Saúde da Família (Nasf), ressalta-se que ele é acionado por apenas 56,6% das equipes no País para apoiar o acompanhamento de usuários obesos. Esse dado é revelador, uma vez que o Nasf tem o objetivo de ampliar o escopo e a resolutividade das ações das equipes da ESF, além de atuar no apoio especializado a elas por meio do compartilhamento das responsabilidades e saberes das diversas áreas do conhecimento envolvidas na complexidade do lidar com situações de vida e saúde da comunidade²⁵25 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 154, de 24 de janeiro de 2008. Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). Diário Oficial da União. 24 Jan 2008..

O conjunto desses dados sugere fragilidade no acompanhamento dos usuários, comprometendo, assim, a longitudinalidade e a coordenação do cuidado, ou seja, identificam-se desafios ainda no que se refere a atributos essenciais da Atenção Primária à Saúde, postulados por Starfield²⁶26 Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, DF: Unesco; Ministério da Saúde; 2002.. As condições de registro por parte das equipes sugerem deficiências na continuidade da assistência, refletindo baixa qualidade das informações, pois os registros dos profissionais de saúde devem ser considerados como ponto-chave para informar acerca do processo, e seu resultado imediato evidencia a qualidade e resolutividade do atendimento.

Cabe destacar que não foi possível avaliar questões importantes sobre infraestrutura relacionadas ao acolhimento, diagnóstico e terapêutica de usuários obesos que envolve o mobiliário apropriado (macas e cadeiras para mais de 200 kg), bem como a existência de rampas de acesso e portas largas.

Ações de promoção e educação em saúde

Ações de promoção e educação em saúde são consideradas como atribuições compartilhadas por todos os membros das equipes da AB²⁴24 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.436, de 21 de Setembro de 2017. Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 21 Set 2017. e devem ser pautadas não apenas pelo setor saúde, mas compartilhado por outros setores comprometidos com a temática¹²12 Brasil. Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional. Estratégia Intersetorial de Prevenção e Controle da Obesidade: promovendo modos de vida e alimentação saudável para a população brasileira. Brasília, DF: CAISAN; 2014.. Nesse cenário, a Educação Alimentar e Nutricional (EAN) coloca-se como importante e desafiadora estratégia relacionada à promoção e educação em saúde voltada para a temática do sobrepeso e obesidade¹¹11 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: obesidade. Brasília, DF: MS; 2014. (Cadernos de Atenção Básica. n. 38).. Com a publicação do ‘Marco de Educação Alimentar e Nutricional para as políticas públicas’²⁷27 Brasil. Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome. Marco de referência de educação alimentar e nutricional para as políticas públicas. - Brasília, DF: MDS; 2012., consolidou-se a orientação para a proposição de práticas elaboradas a partir de recursos educacionais problematizadores e ativos, reforçando o caráter transdisciplinar, intersetorial e multiprofissional da EAN. Essa perspectiva, que vem sendo gradativamente incorporada na AB, é destaque entre os esforços para o reconhecimento da complexidade da relação entre saúde, alimentação e nutrição.

Sobre esse aspecto, tomando essa atribuição da AB no cuidado ao sobrepeso e obesidade, evidencia-se o convite para um olhar atento aos ambientes e territórios em suas potencialidades e fragilidades. Nesse sentido, os documentos oficiais têm destacado a importância da atenção às oportunidades geradas pela existência de equipamentos públicos (creches, escolas, centros de esporte e lazer, associações de moradores), sejam eles governamentais ou não, existentes em cada localidade, e a oportunidades de realização de ações intersetoriais¹²12 Brasil. Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional. Estratégia Intersetorial de Prevenção e Controle da Obesidade: promovendo modos de vida e alimentação saudável para a população brasileira. Brasília, DF: CAISAN; 2014.^,1313 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Marco de Referência para Vigilância Alimentar e Nutricional na Atenção Básica. Brasília, DF: MS; 2015.. A tabela 4 apresenta os dados dessa dimensão.

Dentre as questões do PMAQ-AB, foram destacadas seis capazes de contribuir com os debates sobre ações de promoção e educação em saúde no cuidado à obesidade. Nas duas questões referentes às ações educativas e promoção da saúde, os itens identificados como relevantes foram ‘alimentação saudável’ e ‘apoio ao autocuidado para doenças crônicas’. Considerando os dados nacionais, registra-se que a resposta foi afirmativa para 70,2% das equipes com relação à ‘alimentação saudável’ e 68,7% para ‘apoio ao autocuidado para doenças crônicas’. A constatação de que cerca de 30% das equipes não aborda tais temas em ações coletivas é preocupante e revela a necessidade de reflexões e investigações que permitam mapear as barreiras e dificuldades para a efetivação dessas ações, que são preconizadas nos diversos documentos orientadores para atenção aos usuários com sobrepeso e obesidade¹¹11 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: obesidade. Brasília, DF: MS; 2014. (Cadernos de Atenção Básica. n. 38).^,1212 Brasil. Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional. Estratégia Intersetorial de Prevenção e Controle da Obesidade: promovendo modos de vida e alimentação saudável para a população brasileira. Brasília, DF: CAISAN; 2014..

Quanto ao incentivo e desenvolvimento nas UBS ou territórios de ‘práticas corporais’ e ‘atividades física’, a situação piora de forma geral no País: 53,5% e 29,9% das equipes não realizam essas atividades, respectivamente.

Sobre as atividades intersetoriais desenvolvidas por meio da ação ESF e Programa Saúde na Escola (PSE), 19,7% das equipes não realiza atividades de Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) e 41,3% das equipes não realiza atividades de práticas corporais e atividade física nas escolas. Ainda que se considere atividades prioritárias, considerando o aumento da obesidade infantil, salienta-se que o PSE não é a única oportunidade de oferecer esse tipo de ação, visto que, por meio de programas como Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE) e atividades previstas no currículo escolar, já são contempladas atividades com esse objetivo²⁸28 Henriques P, O'Dwyer G, Dias PC, et al. Políticas de Saúde e de Segurança Alimentar e Nutricional: desafios para o controle da obesidade infantil. Ciênc. Saúde Colet. [internet]. 2018 [acesso em 2019 jan 2]; (25):4143-4152. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v23n12/en_1413-8123-csc-23-12-4143.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/csc/v23n12/en_1... .

As ações de promoção e educação em saúde aparecem em número reduzido de questões do PMAQ-AB, o que prejudica a análise dessa dimensão. Além disso, os dados apresentados captam os aspectos quantitativos e não os qualitativos, ou seja, permite apenas identificar o percentual de equipes e UBS que afirmam realizar tais ações, não permitindo inferências sobre a forma de realizar – pressupostos, dinâmicas, metodologias, periodicidade etc. Contudo, os dados quantitativos são suficientes para indicar a necessidade de investir em estratégias que apoiem e encorajem a realização de ações coletivas no intuito de qualificar os processos de prevenção e cuidado à obesidade.

Ações coletivas cumprem significativo papel na adesão às recomendações relacionadas a mudanças de hábitos alimentares e práticas de atividade física²⁹29 Bernardes MS, Arín-Léon L. Group-based food and nutritional education for the treatment of obesity in adult women using the family health strategy. Rev. Nutr [internet]. 2018 [acesso em 2019 fev 8]; 31(1):59-70. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rn/v31n1/1415-5273-rn-31-1-0059.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/rn/v31n1/1415-5...

30 Abravanel F, Socha TC, Sell IM, et al. Eficácia de um programa de educação nutricional em grupo como estratégia para controle do sobrepeso e obesidade. Demetra [internet]. 2017 [acesso em 2018 jul 22]; 12(4):953-963. Disponível em: https://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/demetra/article/view/28677/22861.
https://www.e-publicacoes.uerj.br/index.... ^-3131 Deus RM, Mingoti AS, Jaime PC, et al. Impacto de intervenção nutricional sobre o perfl alimentar e antropométrico de usuárias do Programa academia da saúde. Ciênc. Saúde Colet. [internet]. 2015 [acesso em 2018 jun 12]; 20(6):1937-1946. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v20n6/1413-8123-csc-20-06-1937.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/csc/v20n6/1413-... , representando espaço propício à troca de experiências, apoio mútuo e compartilhamento de dificuldades, sofrimentos e estratégias relacionados ao cuidado da obesidade e outras DCNT³²32 Torres HC, Souza ER, Lima MHM, et al. Intervenção educativa para o autocuidado de indivíduos com diabetes mellitus. Acta Paul Enferm [internet]. 2011 [acesso em 2019 mar 8]; 24(4):514-9. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ape/v24n4/a11v24n4.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/ape/v24n4/a11v2... . Aspectos potentes que relacionam as ações coletivas ao cuidado são preciosos nesse caminho, destacando-se possibilidades de (re)conhecimento de estigmas e preconceitos relacionados à obesidade, bem como o desvelamento das potencialidades e barreiras presentes no território que se relacionam aos processos de prevenção e cuidado.

Considerações finais

Dentre os grandes desafios do SUS, destaca-se a consolidação de uma RAS capaz de dar suporte às políticas e ações engendradas a partir das premissas da universalidade, equidade e integralidade do cuidado. A análise dos dados do PMAQ-AB demonstra que a disponibilidade de estrutura (equipamentos, materiais e insumos) nas UBS observadas é capaz de sustentar ações de cuidado à obesidade. Esse resultado está relacionado ao histórico de três décadas de dedicação à construção de condições que propiciem a promoção do direito à saúde no Brasil. Destaca-se que as ações que foram reforçadas como política pública por meio de implementação de programas, como o caso do Hiperdia e do Sisvan, impactaram positivamente na garantia da disponibilidade de insumos e equipamentos.

A adequação dos processos de trabalho das ações de cuidado preconizadas por instrumentos técnicos está em descompasso com a disponibilidade de estrutura. Os itens analisados não são capazes de, isoladamente, explicar a baixa adequação dos processos de trabalho. Nesse sentido, uma abordagem aprofundada sobre esse debate deve levar em consideração questões como vínculo empregatício e remuneração dos profissionais de saúde; oportunidades de qualificação dentro e fora dos serviços; conformidade do tamanho das equipes em relação às demandas, entre outros aspectos que podem interferir de forma decisiva nos processos de trabalho e prejudicar a oferta do cuidado como um todo.

A coleta de dados antropométricos realizada na AB pode representar uma importante estratégia tanto no que se refere à prevenção como no tratamento do excesso de peso. Para tanto, é necessária a realização e registro relacionados tanto às ações de diagnóstico nutricional como à oferta dos cuidados individuais (consultas na AB e ou encaminhamentos para outros pontos da RAS) e coletivos (ações de promoção e educação em saúde). Os dados do PMAQ-AB sugerem a necessidade de aprimorar os processos de trabalho no sentido de qualificar a atuação das equipes no que se refere à coordenação e garantia de longitudinalidade do cuidado integral aos indivíduos com sobrepeso e obesidade.

Não foram encontrados na literatura outros estudos de abrangência nacional com análise da disponibilidade de estrutura e adequação do processo de trabalho no cuidado à obesidade na AB. Embora haja um limite explicativo para análises realizadas exclusivamente por meio de dados secundários, é importante ressaltar, porém, que os dados deste estudo podem orientar e subsidiar novas pesquisas e estudos avaliativos, a fim de direcionar o planejamento dos gestores para a organização dos serviços e ações de alimentação e nutrição, em especial ao cuidado à obesidade. Propiciam, também, subsídios para a discussão de ações de educação permanente dos profissionais já inseridos no âmbito da AB, além da discussão da formação dos futuros profissionais.

Referências

Datas de Publicação

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