RESUMO

O objetivo foi identificar as trajetórias assistenciais de idosos em uma região de saúde do Distrito Federal e suas percepções acerca desses percursos. Pesquisa qualitativa que analisou, com base na metodologia de caso traçador, 14 percursos assistenciais de idosos. Foram realizadas entrevistas com idosos e cuidadores, processadas por análise de conteúdo; e consulta a prontuários. Mapas das trajetórias descritas foram elaborados por geoprocessamento. Identificou-se que o percurso real feito pelos idosos difere do previsto na legislação, e que as fragilidades apontadas estiveram relacionadas à difícil acessibilidade, ao deficit de profissionais, à falta de medicamentos e ao tempo de espera para atendimento na atenção especializada. As potencialidades relatadas pelos idosos envolveram humanização no atendimento, tais como o bom acolhimento por parte da equipe, a construção de vínculos e escuta qualificada, e sensação de bem-estar após as consultas. Apesar de o modelo de atenção ainda ser fragmentado e estar distante da situação ideal, os usuários se sentem satisfeitos com os cuidados recebidos, evidenciando aspectos positivos no processo do cuidar em saúde. Entretanto, a organização de processos de trabalho e a articulação entre os níveis de atenção à saúde precisam ser revistas e adequadas às especificidades desse ciclo de vida.

PALAVRAS-CHAVE
Aceitação pelo paciente de cuidados de saúde; Serviços de saúde para idosos; Acesso aos serviços de saúde; Assistência à saúde; Saúde do idoso

Introdução

O envelhecimento da população é reflexo da transição demográfica, resultante do declínio nas taxas de fecundidade e de mortalidade¹1 Vello LS, Popim RC, Carazzai EM, et al. Saúde do Idoso: percepções relacionadas ao atendimento. Esc. Anna Nery. Rio de Janeiro. 2014; 18(2):330-335., e representa um desafio, haja vista a necessidade de desenvolvimento de políticas e cuidados de saúde adequados para idosos²2 Closs VE, Schwanke CHA. A evolução do índice de envelhecimento no Brasil, nas suas regiões e unidades federativas no período de 1970 a 2010. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol. 2012; 15(3);443-58.. No Brasil, o número de idosos (≥60 anos de idade) estimado para 2020 é de 32 milhões, tendo um aumento de mais de 200% em relação a 2002, ano em que chegava a 14 milhões²2 Closs VE, Schwanke CHA. A evolução do índice de envelhecimento no Brasil, nas suas regiões e unidades federativas no período de 1970 a 2010. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol. 2012; 15(3);443-58.. No Distrito Federal (DF), seguindo a tendência nacional, a população idosa aumentou de 7,7%, em 2010, para 10,5%, em 2018³3 Companhia de Desenvolvimento e Planejamento de Brasília. Pesquisa Distrital por Amostra de Domicílios. Ceilândia e Brazlândia. 2018. Brasília, DF: Secretaria de Estado de Planejamento e Orçamento do Distrito Federal; 2018..

Apesar de a redução de doenças infectocontagiosas ter contribuído para o aumento da expectativa de vida⁴4 Meireles VC, Matsuda LM, Coimbra JAH, et al. Características dos idosos em área de abrangência do Programa Saúde da Família na região noroeste do Paraná: contribuições para a gestão do cuidado em enfermagem. Saúde Soc. São Paulo. 2007; 16(1):69-80., elevou-se a prevalência de doenças crônico-degenerativas que afetam, sobretudo, idosos⁵5 Schmidt MI, Ducan BB, Silva GA, et al. Doenças crônicas não transmissíveis no Brasil: cargas e desafios atuais. The Lancet. 2011; 9:61-74.. Este cenário aponta a necessidade de adoção de estratégias de promoção do envelhecimento saudável⁶6 Gonçalves LHT, Alvarez AM, Sena ELS, et al. Perfil da família cuidadora de idosos doente/fragilizado do contexto sociocultural de Florianópolis, SC. Texto Contexto Enferm. 2006; 15(4):570-77., definido pela Organização Mundial da Saúde como processo de desenvolvimento e de manutenção da capacidade funcional, que permite o bem-estar em idade avançada⁷7 Organização Mundial de Saúde. Relatório Mundial do Envelhecimento e Saúde. Genebra: Organização Mundial de Saúde; 2015..

Diante disso, o Sistema Único de Saúde (SUS) tem se adequado para garantir ações e serviços qualificados e resolutivos, organizando-os em redes. A discussão sobre Redes Integradas de Serviços de Saúde (Riss) emergiu com a Resolução CD49.R22, de 02 de outubro de 2009, da Organização Pan-Americana da Saúde, e propõe a superação de sistemas fragmentados e hierarquizados⁸8 Organización Panamericana de la Salud. Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas. Serie: La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Washington, D.C. nº 4. 2010..

As Riss podem ser definidas como

Elas objetivam desenvolver a Atenção Primária à Saúde (APS) enquanto base do sistema, e a prestação de serviços adequados às expectativas dos usuários, com acessibilidade, equidade, eficiência e qualidade técnica⁸8 Organización Panamericana de la Salud. Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas. Serie: La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Washington, D.C. nº 4. 2010.. No Brasil, são chamadas de Redes de Atenção à Saúde (RAS) e são coordenadas pela APS, primeiro contato preferencial dos usuários e centro de comunicação com toda a RAS¹1 Vello LS, Popim RC, Carazzai EM, et al. Saúde do Idoso: percepções relacionadas ao atendimento. Esc. Anna Nery. Rio de Janeiro. 2014; 18(2):330-335.^,99 Brasil. Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Portaria nº 77, de 14 de fevereiro de 2017. Publicada no Diário Oficial do Distrito Federal nº 33, seções I, II e III de 15 de fevereiro de 2017. Estabelece a Política de Atenção Primária à Saúde do DF. 15 fev 2017. [acesso em 2020 jul 14]. Disponível em: http://saude.df.gov.br/wp-conteudo/uploads/2018/04/Portaria-SES_DF-n%C2%BA-77-2017-Esstabelece-a-Pol%C3%ADtica-de-Aten%C3%A7%C3%A3o-Prim%C3%A1ria-%C3%A0-Sa%C3%BAde-do-Distrito-Federal.pdf.
http://saude.df.gov.br/wp-conteudo/uploa... . Assim, a APS busca evitar a concentração de serviços e investimentos nos níveis secundário e terciário de atenção à saúde¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Saúde do Idoso. [acesso em 2019 set 1]. Disponível em: http:www.portal.saude.gov.br.
http:www.portal.saude.gov.br... ^,1111 Lima-Costa MF, Matos DL, Camargos VP, et al. Tendências em dez anos das condições de saúde de idosos brasileiros: evidências da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (1998, 2003, 2008). Ciênc. Saúde Colet. 2011; 16(9):3689-3696..

A Estratégia Saúde da Família (ESF), enquanto modelo de atenção sugerido para a APS, enfatiza a integralidade das ações e focaliza o indivíduo integrado à família¹²12 Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional da Atenção Básica. 2017. [acesso em 2020 jul 14]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... , promove acolhimento e escuta qualificada para a resolução de demandas¹³13 Tesser CD, Neto PP, Campos GW. Acolhimento e desmedicalização social: um desafio para as equipes de saúde da família. Ciênc. Saúde Colet. 2010; 15(3):3515-624. e é responsável por orientar o percurso dos usuários dentro da RAS¹⁴14 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 4279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a Rede de Atenção à Saúde. Diário Oficial da União. 30 Dez 2010. [acesso em 2020 jul 10]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt4279_30_12_2010.html.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... . A análise deste percurso (trajetória assistencial) possibilita identificar fragilidades e potencialidades na RAS¹⁵15 Gerhardt TE, Pinheiro R, Ruiz ENF, et al. Itinerários Terapêuticos e suas múltiplas dimensões desafios para a prática da integralidade e do cuidado como valor. In: Pinheiro R, Mattos RA. Razões Públicas para a integralidade em saúde: o cuidado como valor. 2. ed. Rio de Janeiro: UERJ-ABRASCO; 2009. p. 279-300. e evidencia a percepção dos usuários sobre a qualidade do cuidado¹⁶16 Cabral ALLV, Martinez-Hemaez A, Andrade EIG, et al. Itinerários terapêuticos: o estado da arte da produção científica no Brasil. Ciênc. Saúde Colet. 2011; 16(11):4422-4442..

Considerando o envelhecimento da população e as especificidades requeridas pelo novo perfil epidemiológico, assim como os pressupostos das RAS e da APS, o presente estudo identificou trajetórias assistenciais de idosos em sua busca por assistência, em uma região de saúde do DF.

Material e métodos

Estudo qualitativo que identificou trajetórias assistenciais de idosos por meio da metodologia do caso traçador¹⁷17 Kessner DM, Kalk CE, Singer J. Assessing health quality - the case for tracers. N. Engl. J. Med. 1973; 288(4):189-94.. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas com idosos e cuidadores, e consultas a prontuários, que serviram de marcadores para a análise dos processos de cuidado e para o reconhecimento de como estes se concretizam no cotidiano em saúde¹⁸18 Feuerwerker LCM, Merhy EE. Como temos armado e efetivado nossos estudos, que fundamentalmente investigam políticas e práticas sociais de gestão e de saúde? In: Mattos RA, Baptista TWF, organizadores. Caminhos para análise das políticas de saúde. Porto Alegre: Rede UNIDA, 2015, p. 439-460..

Foi conduzido na Região de Saúde Oeste (RSO) do DF, que inclui duas Regiões Administrativas (RA): Ceilândia e Brazlândia. A primeira, com 432.927 habitantes (7,24% são idosos), é a mais populosa do DF; e a segunda possui 53.534 habitantes (7,01% são idosos)¹⁹19 Companhia de Desenvolvimento e Planejamento de Brasília. Pesquisa Distrital por Amostra de Domicílios (PDAD): Microdados Ceilândia e Brazlândia. Brasília, DF: CODEPLAN; 2018.. A RSO foi escolhida porque nela há elevado percentual de idosos vulneráveis, com maior risco de declínio funcional e de morte²⁰20 Oliveira MLC, Amâncio TG, organizadoras. Situações de saúde, vida e morte da população idosa residente no Distrito Federal. Curitiba: CRV; 2016.. Foram envolvidas cinco equipes de Saúde da Família (eSF), de quatro Unidades Básicas de Saúde (UBS), sendo três da Ceilândia e uma de Brazlândia, selecionadas com base na estrutura etária das respectivas áreas de abrangência.

Seguindo essa técnica, cada equipe foi solicitada a apontar 3 casos significativos do perfil do serviço: 1 típico, 1 de sucesso e 1 de tensão¹⁸18 Feuerwerker LCM, Merhy EE. Como temos armado e efetivado nossos estudos, que fundamentalmente investigam políticas e práticas sociais de gestão e de saúde? In: Mattos RA, Baptista TWF, organizadores. Caminhos para análise das políticas de saúde. Porto Alegre: Rede UNIDA, 2015, p. 439-460., totalizando 15 casos traçadores. Os critérios de inclusão foram: ser residente na RSO e ser ≥18 anos (se entrevista conduzida com o cuidador, em situações de limitação cognitiva do idoso). Os de exclusão foram: indivíduos não localizados após três tentativas de contato em horários e por meios de comunicação distintos.

O roteiro da entrevista foi construído após visitas exploratórias²¹21 Gondim SMG. Grupos focais como técnica de investigação qualitativa: desafios metodológicos. Paidéia. 2003; 12(24):149-161., e continha nove perguntas relacionadas ao motivo da ida à UBS; à percepção sobre o cuidado; à trajetória percorrida em busca de assistência; e às condições atuais de saúde do idoso e a relação desta com a APS. As informações foram gravadas (gravador Sony ICD-PX240), transcritas e interpretadas. Fez-se análise semântica do conteúdo, partindo-se das categorias de análise que emergiram do material²²22 Bardin L. Análise de conteúdo. São Paulo: 70. ed.; 2016..

As entrevistas subsidiaram a elaboração de mapas por geoprocessamento de três trajetórias assistenciais, utilizando-se o Sistema de Referência Geocêntrico para as Américas (Sirgas)²³23 Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Sistema de Referência Geocêntrico para as Américas (SIRGAS). Rio de Janeiro: IBGE; 2000., para os quais se fez infográfico.

Esta pesquisa foi aprovada em Comitê de Ética, sob os pareceres 2.202.975 (Universidade de Brasília) e 2.269.757 (Secretaria de Saúde – SES/DF). Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE).

Resultados e discussão

Neste estudo, dos 15 casos indicados pelas UBS, 1 foi excluído pela inexistência de retorno às tentativas de contato. Assim, identificaram-se trajetórias assistenciais de 14 idosos e suas percepções acerca da assistência à saúde no DF. Os resultados mostraram que a trajetória prevista na legislação, com base nos normativos e protocolos da SES/DF, divergiu da que efetivamente foi feita pelos idosos. Entretanto, apesar das fragilidades por eles apontadas para o funcionamento da RAS, todos eles consideraram-se satisfeitos com o atendimento recebido e com suas atuais situações de saúde.

A maioria dos idosos participantes era da faixa etária de 70 a 79 anos (42,9%), do sexo feminino (57,1%) e composta por viúvos (85,7%). A tabela 1 apresenta características sociodemográficas destes idosos.

Apesar de a maioria deles ser composta por viúvos (85,7%) – o que pode trazer implicações, pois a viuvez relaciona-se a prognósticos mais desfavoráveis em saúde e à mortalidade precoce²⁴24 Fernandes BL, Borgato MHA. Viuvez e a Saúde dos Idosos: uma Revisão Integrativa. Revista Kairós. Gerontologia. São Paulo. 2016; 19(3):187-204. –, 92,9% dos idosos moravam com algum familiar, inferindo-se que são indivíduos que têm rede de suporte social, aspecto importante na adesão ao tratamento²⁵25 Aquino GA, Cruz DT, Silvério MS, et al. Fatores associados à adesão ao tratamento farmacológico em idosos que utilizam medicamento anti-hipertensivo. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol. Rio de Janeiro. 2017; 20(1):116-127..

Quanto à situação de cadastramento na ESF, verificou-se que, maiormente, ele foi realizado por demanda espontânea em situações de busca para tratamento de doença, enfatizando que há uma deficiência no cadastramento feito pelas UBS, ocasionado por falha no processo de organização do trabalho ou deficit de profissionais²⁶26 Merhy EE. A perda da dimensão cuidadora na produção de saúde: uma discussão do modelo assistencial e da intervenção no seu modo de trabalhar a assistência. In: Campos CR, organizador. Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: reescrevendo o público. São Paulo: Xamã; 1998. p. 103-20. (figura 1).

No DF, havia experiências isoladas da ESF realizadas por algumas equipes, entretanto, apenas em 2017, elegeu-se esse modelo de atenção enquanto estruturante da APS, utilizando-se de força de trabalho já existente nas UBS²⁷27 Fonseca HLP. A reforma de saúde de Brasília, Brasil. Ciênc. Saúde Colet. 2019; 24(6):1981-1990.. Assim, provavelmente este panorama justifique o pouco tempo de cadastramento dos idosos na ESF, tendo, a maioria, dois anos.

As trajetórias assistenciais dos idosos

Trajetórias assistenciais são percursos escolhidos pelos indivíduos, que ocorrem dentro da rede de saúde, e que podem ou não conseguir resolutividade e tratamento¹⁵15 Gerhardt TE, Pinheiro R, Ruiz ENF, et al. Itinerários Terapêuticos e suas múltiplas dimensões desafios para a prática da integralidade e do cuidado como valor. In: Pinheiro R, Mattos RA. Razões Públicas para a integralidade em saúde: o cuidado como valor. 2. ed. Rio de Janeiro: UERJ-ABRASCO; 2009. p. 279-300.. Aqui, faz-se contraponto à definição de itinerário terapêutico, que envolve a busca de cuidados em saúde pelos indivíduos, que, na busca de soluções para seus problemas, excedem os serviços de saúde, e sua análise considera aspectos socioculturais, que influenciam os percursos individuais²⁸28 Glote CRM, Gerhardt TE. Itinerários terapêuticos: integralidade no cuidado, avaliação e formação em saúde. As trajetórias assistenciais revelando à rede de atenção à saúde dos portadores de doenças cardiovasculares. In: Pinheiro R, Mattos RA. Razões Públicas para a integralidade em saúde: o cuidado como valor. 2. ed. Rio de Janeiro: UERJ-ABRASCO; 2016.^,2929 Raupp LM, Dhein G, Medeiros CRG, et al. Doenças crônicas e trajetórias assistenciais: avaliação do sistema de saúde de pequenos municípios. Physis. 2015; 25(2).. Neste estudo, optou-se por traçar o percurso enquanto trajetórias assistenciais, pela necessidade de identificação de fluxos entre os níveis de atenção.

Os idosos participantes possuíam comorbidades, tais como: diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, perda de visão limitadora de realização das Atividades de Vida Diária (AVD), demência, dores articulares, fibrose pulmonar, neoplasias e doenças infecciosas de notificação compulsória, o que provavelmente os fazia percorrer serviços de saúde, públicos e/ou privados. Os mapas por geoprocessamento foram elaborados para apenas 3 dos 14 casos analisados, uma vez que a falta de registros em prontuário, o viés de memória e a ausência de documentos por parte dos idosos e/ou seus familiares, prejudicou a identificação e a confirmação dos endereços dos serviços assistenciais por onde haviam transitado. As trajetórias reais foram sobrepostas às previstas, conforme sugerido nos normativos que regem as RAS no DF, e o resultado é apresentado na figura 2.

A figura 2.a representa percurso de idosa de 78 anos, cuja queixa era de zumbido no ouvido. Ela buscou a UBS de seu território, onde foi solicitado exame de imagem. Para realizá-lo, devido à demora no atendimento por especialista na RAS do SUS, ela buscou clínica privada de otorrinolaringologia. As figuras 2.b e 2.c referem-se a dois caminhos distintos de um mesmo idoso de 89 anos, que buscou UBS em virtude de tosse persistente (figura 2.b), tendo sido encaminhado à Atenção Especializada (AE) para a realização de exames de imagem por suspeita de tuberculose. Além disso, anos atrás, ele havia sido diagnosticado com câncer de próstata e fez seu primeiro acesso por meio da UBS, como ilustra a figura 2.c.

Nas três trajetórias apresentadas, percebe-se que a UBS da área de abrangência foi o primeiro acesso para os casos, e fez o acolhimento e o encaminhando à AE. Porém, a partir disso, o fluxo não ocorreu conforme previsto, pois, em dois dos três casos (figuras 2.b e 2.c), os idosos acessaram a rede privada, tanto para consulta com especialista quanto para realização de exames complementares, para evitar filas de espera no SUS. Este achado corrobora o estudo de Raupp et al.²⁹29 Raupp LM, Dhein G, Medeiros CRG, et al. Doenças crônicas e trajetórias assistenciais: avaliação do sistema de saúde de pequenos municípios. Physis. 2015; 25(2)., que aponta esta fragilidade como presente em todo o País. No DF, somente em 2018 ocorreu a implantação do Complexo Regulador em Saúde (CRDF), tendo a APS como ordenadora do acesso, o que poderia explicar a dificuldade de os idosos realizarem consultas e exames especializados³⁰30 Batista SR, Vilarins GCM, Lima MG, et al. O Complexo Regulador em Saúde do Distrito Federal, Brasil, e o desafio da integração entre os níveis assistenciais. Ciênc. Saúde Colet. Distrito Federal. 2019; 24(6):27..

Comparando a trajetória real com a prevista, observou-se que nenhum dos casos seguiu a trajetória esperada, sendo indicativo da falta de integração entre os pontos de atenção e de falhas nas tecnologias disponíveis no sistema de saúde, gerando fragmentação do cuidado e percurso mais longo e dispendioso para os idosos¹²12 Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional da Atenção Básica. 2017. [acesso em 2020 jul 14]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... ^,3131 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da rede de atenção à saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 30 Dez 2010. seção I, página 89., além de torná-los mais propensos a desenvolverem outras comorbidades³²32 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2048/GM, de 05 de novembro de 2002. Diário Oficial União. 2002 Nov 5. [acesso em 2020 jul 10]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2002/prt2048_05_11_2002.html.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... ^,3333 Alves MLF, Guedes HM, Martins JCA, et al. Rede de referência e contrarreferência para o atendimento de urgências em um município do interior de Minas Gerais - Brasil. Rev. Med. Minas Gerais. 2015; 25(4):469-475.. O acompanhamento longitudinal feito dentro do serviço de saúde, especialmente pela APS, confirma a eficiência da UBS e a satisfação do usuário com o serviço. De modo contrário, estes percursos assistenciais evidenciam fragilidades no funcionamento dos fluxos de referência e contrarreferência, comprometendo o acesso à AE³⁴34 Cunha EM, Giovanella L. Longitudinalidade/continuidade do cuidado: identificando dimensões e variáveis para a avaliação da Atenção Primária no contexto do sistema público de saúde brasileiro. Ciênc. Saúde Colet. 2011; 16(1):1029-1042..

Os resultados mostraram que, apesar de a trajetória dos idosos ter iniciado na rede pública, houve etapas na rede privada, independentemente da complexidade dos casos, pois encaminhamentos feitos para a AE também tiveram fluxos desviados para serviços custeados pelos próprios usuários (figura 2.a). Destacou-se que, na situação de maior complexidade (tratamento de câncer de próstata, figura 2.c), em que a trajetória real esteve fora da região de saúde de residência do idoso, os equipamentos de saúde utilizados foram maiormente da RAS do SUS, ou seja, a própria rede indicou caminhos assistenciais alternativos para tratamento oportuno e gratuito da neoplasia, embora em percurso mais longo e fora da RSO.

Spedo et al.³⁵35 Spedo SM, Pinto NRS, Tanaka OY. O difícil acesso a serviços de média complexidade do SUS: o caso da cidade de São Paulo, Brasil. Physis. Rio de Janeiro. 2010; 20(3):953-972., em estudo semelhante realizado em São Paulo (SP), afirmaram que o maior gargalo se encontrava em serviços de média complexidade, especialmente por falhas gestoras relacionadas à falta de priorização política, a despeito de existirem mecanismos, tais como o complexo regulador e a informatização das suas ações. Esses autores apontaram que deve haver uma lógica de retroalimentação entre APS e média complexidade, pois para que a APS seja resolutiva é preciso que o acesso à AE exista e, em contrapartida, se a APS possuir baixa resolutividade, os encaminhamentos à AE irão aumentar.

No DF, as trajetórias analisadas não ocorreram como previstas, demonstrando fluxo real fragmentado e decorrente de fragilidades nos sistemas logísticos que envolvem o CRDF, situação que gera comprometimento do acesso aos níveis especializados e da integralidade da atenção, tornando o percurso do idoso mais longo e financeiramente dispendioso³³33 Alves MLF, Guedes HM, Martins JCA, et al. Rede de referência e contrarreferência para o atendimento de urgências em um município do interior de Minas Gerais - Brasil. Rev. Med. Minas Gerais. 2015; 25(4):469-475..

Percepção dos idosos acerca dos cuidados à saúde do idoso na APS

Para que a lacuna entre a teoria e a realidade do SUS não inviabilize a concretização da RAS, além da análise dos caminhos percorridos em busca de cuidados em saúde, deve-se considerar a perspectiva dos usuários e sua satisfação com a atenção recebida, enquanto estratégias para a avaliação do cuidado ofertado³⁶36 Uchimura KY, Bosi MLM. Qualidade e subjetividade na avaliação de programas e serviços em saúde. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro. 2002; 18(6):1561-1569..

A análise de conteúdo das entrevistas com os idosos permitiu a identificação de quatro categorias de análise distintas, todas correlacionadas a princípios e/ou diretrizes do SUS e à APS (quadro 1).

As percepções dos usuários relacionaram-se tanto a potencialidades quanto a fragilidades na linha de cuidado ao idoso, no DF, e as principais delas são apresentadas na figura 3.

HUMANIZAÇÃO NO ATENDIMENTO

Nas práticas centradas no usuário, faz-se necessário desenvolver habilidades para adequado acolhimento e estabelecimento de vínculo entre equipe, profissionais e usuários²⁷27 Fonseca HLP. A reforma de saúde de Brasília, Brasil. Ciênc. Saúde Colet. 2019; 24(6):1981-1990.. Assim, o acolhimento deve ser visto como dispositivo potente e diretriz operacional para o sistema de saúde, sendo útil para a identificação das demandas, a construção de vínculo profissional-usuário e o cuidado integral, atendendo aos princípios da APS³⁷37 Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, DF: Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura; Ministério da Saúde; 2002.

38 Fagundes S. Apresentação. In: Ortiz JN, Bordignon MO, Gralha RS, et al. Acolhimento em Porto Alegre: um SUS de todos para todos. Porto Alegre: Prefeitura Municipal de Porto Alegre; 2004. p. 11-2.^-3939 Souza ECF, Vilar RLA, Rocha NSPD, et al. Acesso e acolhimento na atenção básica: uma análise da percepção dos usuários e profissionais de saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro. 2008; 24(l):100-110..

Neste estudo, o acolhimento e a escuta qualificada foram apontados como potencialidades, e os relatos estiveram associados à qualidade e à sensação de bem-estar após os atendimentos, como apresentado abaixo:

Notou-se que a satisfação dos idosos estava diretamente relacionada ao acolhimento e ao vínculo, demonstrando sua importância para a continuidade do cuidado e destacando-os como potencialidades da APS. Resultado semelhante foi identificado por Uchoa et al.⁴⁰40 Uchoa AC, Souza EL, Spinelli AFS, et al. Avaliação da satisfação do usuário do Programa de Saúde da Família na zona rural de dois pequenos municípios do Rio Grande do Norte. Physis, Rio de Janeiro. 2011; 21(3):1061-1076. e por Vello et al.¹1 Vello LS, Popim RC, Carazzai EM, et al. Saúde do Idoso: percepções relacionadas ao atendimento. Esc. Anna Nery. Rio de Janeiro. 2014; 18(2):330-335., que destacaram o acolhimento e o vínculo como as dimensões do cuidado mais satisfatórias para os usuários.

O estabelecimento de vínculos pressupõe a construção de relações de afetividade e confiança³⁶36 Uchimura KY, Bosi MLM. Qualidade e subjetividade na avaliação de programas e serviços em saúde. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro. 2002; 18(6):1561-1569., e os laços entre os envolvidos se fortalecem quando o convívio se torna frequente, contribuindo para a eficácia do tratamento, e evitando consultas e internações desnecessárias, pois usuários aderem melhor aos tratamentos propostos⁴¹41 França AJ, Andrade FA, Araújo TM, et al. Relação intraequipe e produção de vínculos em uma Unidade de Saúde da Família. EFDeportes. 2014; 18(190).. Estas tecnologias relacionais são especialmente importantes para os idosos que, em sua maioria, apresentam doenças crônicas não transmissíveis, dependem de tratamento medicamentoso e necessitam de cuidados continuados em saúde.

ORGANIZAÇÃO DE PROCESSOS DE TRABALHO

Os idosos relataram sua dificuldade de acesso à UBS, o que demonstrou a pouca organização dos processos de trabalho. Entre os atributos da APS está a acessibilidade, definida com a oferta de serviços pela RAS, pois, para o usuário adentrar os serviços oferecidos e usufruí-los, ele deve poder acessá-los³⁸38 Fagundes S. Apresentação. In: Ortiz JN, Bordignon MO, Gralha RS, et al. Acolhimento em Porto Alegre: um SUS de todos para todos. Porto Alegre: Prefeitura Municipal de Porto Alegre; 2004. p. 11-2.. Acesso e acessibilidade têm sentidos próximos, haja vista que se relacionam à capacidade, não só de produzir e ofertar serviços, mas também de torná-los responsivos às necessidades de saúde da população. Aqui, utilizou-se o conceito de acessibilidade que inclui as dimensões geográfica (distância, tempo e custo de locomoção) e sócio-organizacional (capacidade de acolher às demandas, adequada e oportunamente)⁴²42 Donabedian A. An introduction to quality assurance in health care. New York: Oxford University, 2003..

Em relação à acessibilidade, os idosos relataram fragilidades importantes da APS:

Segundo Franco et al.⁴³43 Franco TB, Bueno WS, Merhy EE. O acolhimento e os processos de trabalho em saúde: o caso de Betim, Minas Gerais, Brasil. Cad. Saúde Pública. 1999; 15(2):345-53., a reestruturação da APS deu-se com a implementação da ESF para garantir a organização no processo de trabalho e atendimento a todos os usuários que procurem a unidade, sem a necessidade de fichas e filas de madrugada. No entanto, a fala do usuário ‘UBS C, I1’ demonstra que, mesmo após 25 anos da implementação da ESF ter ocorrido no Brasil, e considerando que se passaram 2 anos da adoção da ESF no DF, ainda existem UBS que trabalham no modelo tradicional, submetendo os usuários a longas filas de espera para serem atendidos.

A distância do local de atendimento relatada pelo usuário ‘UBS D, I2’ demonstra realidade adversa da recomendação feita por Silva et al.⁴⁴44 Silva KL, Sena RR, Seixas CT, et al. Desafios da política, da gestão e da assistência para a promoção da saúde no cotidiano dos serviços. REME - Rev. Min. Enferm. 2012; 16(2):178-187., que afirmam que a proximidade do local de atendimento é um dos aspectos fundamentais na APS, a qual deve oferecer serviços de forma planejada e considerando a localização geográfica da UBS, que deve ficar estrategicamente perto das moradias da população para aprimorar a acessibilidade, principalmente se há idosos.

A realização de visitas domiciliares pelos profissionais de saúde, por oportunizar contato direto com usuários, proporciona satisfação aos idosos. Em sua pesquisa, Conill⁴⁵45 Conill EM. Políticas de atenção primária e reformas sanitárias: discutindo a avaliação a partir da análise do Programa saúde da Família em Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, 1994-2000. Cad. Saúde Pública. 2002; 18(1):191-202. identificou visitas como bem avaliadas pelos entrevistados. No presente estudo, idosos demonstraram maior sensação de bem-estar e satisfação quando as visitas domiciliares faziam parte de seus planos de cuidados, e reivindicaram maior frequência desse tipo de atividade.

Também foram percebidos esforços para que o atendimento aos idosos fosse priorizado, talvez para o cumprimento do Estatuto do Idoso (EI), que lhes confere essa garantia em órgãos públicos e privados⁴⁶46 Brasil. Lei nº 10.741, de 01 de outubro de 2003. Dispõe sobre o Estatuto do Idoso e dá outras providências. Diário Oficial da União. 1 Out 2003 [acesso em 2020 jul 10]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2003/l10.741.htm.
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/lei... . Os registros de alguns usuários evidenciaram situações nas quais o acesso esteve facilitado:

Em estudo com equipes multiprofissionais em São Paulo verificou mudanças positiva no comportamento dos envolvidos no atendimento a idosos após a publicação do EI e constatou, sobretudo, maior respeito no atendimento⁴⁷47 Martins MS, Massarollo MCKB. Mudanças na assistência ao idoso após promulgação do estatuto do idoso segundo profissionais de um hospital geriátrico. Rev. Esc. Enferm. USP 2008; 42(1):26-33.. Em Salgueiro, interior de Pernambuco, idosos entrevistados acerca da satisfação com o atendimento na APS, informaram que suas expectativas eram atendidas sempre que buscavam o serviço (82,3%). Entretanto, quanto à prioridade, 38,5% afirmaram não haver diferenciação, enfatizando que, em algumas UBS, idosos eram atendidos com os mesmos critérios de usuários de outras idades⁴⁸48 Parente AS, Mesquita FOS, Oliveira MR. Satisfação dos idosos atendidos pela estratégia de saúde da família em um município do interior de Pernambuco. Rev. Adm. Saúde. 2017; 17(68)..

RECURSOS ORGANIZACIONAIS DA APS

A falta de medicamentos e de materiais médicos para usuários demonstra a fragilidade do princípio da gratuidade do SUS, o qual não deve gerar custos financeiros para idosos, e deve garantir assistência farmacêutica⁴⁹49 Viacava F, Oliveira RAD, Carvalho CC, et al. SUS: oferta, acesso e utilização de serviços de saúde nos últimos 30 anos. Ciênc. Saúde Colet. Rio de Janeiro. 2018; 23(6):1751-1762.. Idosos são usuários frequentes de serviços de saúde e, em sua maioria, necessitam de medicamentos ao longo da vida⁵⁰50 Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Medicamentos. Aprovada pela Portaria nº 3.916, de 01 de outubro de 1998. Brasília: 1998. [acesso em 2020 jul 14]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/1998/prt3916_30_10_1998.html.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... . Assim, essa indisponibilidade afetou a vida dos usuários idosos.

Somando-se a isso, a infraestrutura deficitária também foi apontada por um usuário enquanto dificultadora da resolutividade das ações assistenciais.

Para Paim⁵¹51 Paim JS. Sistema Único de Saúde (SUS) aos 30 anos. Ciênc. Saúde Colet. 2018; 23(6):1723-1728., entre os aspectos negativos da consolidação do SUS, citam-se políticas de medicamentos e de assistência farmacêutica, e infraestrutura insipiente. Para ele, isto pode ser resultante de investimentos limitados no setor saúde pública no Brasil, que se refletem em dificuldades na manutenção de serviços e na ampliação da infraestrutura.

Além da falta de medicamentos e insumos, os idosos perceberam carência no quadro de profissionais de saúde. A eSF deve ser composta por, no mínimo, 1 médico de família ou generalista, 1 enfermeiro, 1 auxiliar de enfermagem e 1 Agente Comunitário de Saúde (ACS) para cada 750 pessoas⁹9 Brasil. Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Portaria nº 77, de 14 de fevereiro de 2017. Publicada no Diário Oficial do Distrito Federal nº 33, seções I, II e III de 15 de fevereiro de 2017. Estabelece a Política de Atenção Primária à Saúde do DF. 15 fev 2017. [acesso em 2020 jul 14]. Disponível em: http://saude.df.gov.br/wp-conteudo/uploads/2018/04/Portaria-SES_DF-n%C2%BA-77-2017-Esstabelece-a-Pol%C3%ADtica-de-Aten%C3%A7%C3%A3o-Prim%C3%A1ria-%C3%A0-Sa%C3%BAde-do-Distrito-Federal.pdf.
http://saude.df.gov.br/wp-conteudo/uploa... . Porém, muitas vezes, este número de profissionais não é suficiente devido à grande área para cobertura e à alta demanda. Somando-se à desestruturação dos processos de trabalho, isto pode implicar na perda da qualidade dos serviços ofertados, além de ocasionar sobrecarga profissional, com vê-se a seguir:

A fala do idoso ‘UBS B, I1’ ilustra consciência sanitária, na medida em que o usuário compreende que há deficit de profissionais e reconhece que estes estão sobrecarregados. O reconhecimento da população e sua participação na organização, na gestão e no controle das ações e dos serviços de saúde têm grande contribuição para melhorias de políticas públicas, pela importância da divisão de responsabilidades entre usuários e SUS⁵²52 Arakawa AM, Simone ALH, Magali LC, et al. Percepção dos usuários do sus: expectativa e satisfação do atendimento na Estratégia de Saúde da Família. Rev. CEFAC. 2012; 14(6):1108-1114.. A pressão exercida sobre a equipe evidencia a desorganização da oferta do cuidado e aponta a necessidade de estratégias e competências para lidar com o envelhecimento.

Considerando a reforma da APS (Converte APS), através da qual tornou-se obrigatória a ESF em todas as UBS do DF, destacou-se a pouca adesão por parte dos médicos, o que poderia justificar a situação acima relatada. Os médicos que optaram por não permanecer na APS foram realocados em outros níveis de atenção à saúde, sucedendo-se ações para a manutenção do atendimento mínimo à população, tais como a criação do cargo de enfermeiro especialista em saúde da família e comunidade e a realização de concurso para a contratação desses enfermeiros e de médicos especialistas nessa mesma área. Entretanto, gargalo ainda maior ocorre no deficit de ACS, cuja necessidade é de 3 mil profissionais e, atualmente, há apenas o mínimo para a habilitação de equipes, totalizando mil ACS²⁷27 Fonseca HLP. A reforma de saúde de Brasília, Brasil. Ciênc. Saúde Colet. 2019; 24(6):1981-1990..

ATENDIMENTO NA AE

A operacionalização da AE no SUS prescinde da organização em RAS, a qual é responsável pelo cumprimento do princípio da integralidade do cuidado, evitando a fragmentação dos serviços prestados nos diferentes níveis de complexidade³⁰30 Batista SR, Vilarins GCM, Lima MG, et al. O Complexo Regulador em Saúde do Distrito Federal, Brasil, e o desafio da integração entre os níveis assistenciais. Ciênc. Saúde Colet. Distrito Federal. 2019; 24(6):27.^,5353 Arruda C, Lopes SGR, Koerich MHAL, et al. Redes de atenção à saúde sob a luz da teoria da complexidade. Esc. Anna Nery. 2015; 19(1):169-173..

Quando questionados se já haviam buscado atendimento em outros serviços, e como se efetivaram as ações de saúde após a consulta na UBS, os idosos relataram suas experiências negativas com encaminhamentos para os níveis especializados, de média e alta complexidade.

Pesquisa aponta a falta de comunicação entre os níveis de atenção como fragmentadora do cuidado e comprometedora da integralidade das ações⁵⁴54 Gouveia GC, Souza WV, Luna CF, et al. Satisfação dos usuários do sistema de saúde brasileiro: fatores associados e diferenças regionais. Rev. Bras. Epidemiol. 2009; 12(3):281-96.. O idoso é encaminhado a outros níveis de atenção quando a APS não oferece o serviço de que ele necessita, como, por exemplo, a realização de exames que demandam maior densidade tecnológica⁵⁵55 Santos CTB, Andrade OLM, Silva MJ, et al. Percurso do idoso em redes de atenção à saúde: um elo a ser construído. Physis. 2016; 26(1):45-62.. Desta forma, a demanda pela AE torna-se maior em relação ao serviço ofertado, gerando enormes filas de espera e ocasionando a fragmentação da linha de cuidado do idoso.

O usuário ‘UBS C, I1’ refere dificuldade, tanto para realizar o exame como para retornar ao médico. Isto demonstra que não há acesso adequado, e que a comunicação entre os pontos de atenção é falha, fazendo com que o idoso percorra longa trajetória, com custos sociais⁵¹51 Paim JS. Sistema Único de Saúde (SUS) aos 30 anos. Ciênc. Saúde Colet. 2018; 23(6):1723-1728.. Além disto, aumentam-se os custos financeiros na AE, já que o usuário necessita refazer os exames, por não ser atendido na consulta de retorno em tempo hábil.

Considerações finais

O percurso realizado pelos idosos ainda se distancia do previsto na legislação e evidencia barreiras de acesso traduzidas em dificuldades que impactam na resolutividade do cuidado. Evidenciou-se que, apesar de o modelo de atenção ainda ser fragmentado e estar distante da situação ideal, na qual estão presentes todos os atributos da APS, os usuários sentem-se satisfeitos com os cuidados recebidos, e identificam humanização e vínculos solidários no cuidado em saúde.

Entre as fragilidades, destacaram-se carências de recursos materiais e medicamentos, de infraestrutura e recursos humanos, dificuldade na acessibilidade aos serviços e falha na comunicação entre os níveis de atenção.

As UBS têm grande potencial, e este é percebido pelos usuários. Entretanto, a organização de seus processos de trabalho e sua articulação com os demais níveis de atenção à saúde precisam ser revistas e adequadas às especificidades desse ciclo de vida.

Referências

Datas de Publicação

Histórico