RESUMO

O estudo objetivou analisar a atenção prestada às urgências de baixo risco em área metropolitana de alta vulnerabilidade socioambiental na cidade do Rio de Janeiro, no âmbito da Estratégia Saúde da Família e da Unidade de Pronto Atendimento local. A metodologia utilizou triangulação de dados obtidos em prontuários, observação direta, entrevistas e grupos focais com gestores, trabalhadores e usuários (108 participantes). Analisaram-se os atendimentos segundo diagnóstico, tipo e horário de ocorrência e dados sociodemográficos; os dados qualitativos, mediante análise temática, geraram as categorias: que urgência para que serviço; questões territoriais; acesso; aspectos positivos e negativos dos serviços. Como resultado, a Estratégia Saúde da Família assume a função de atender às urgências segundo dados de produção. Experiências anteriores influenciam o padrão de acesso de usuários. A fragilidade socioambiental incrementa a demanda, tensiona o atendimento programático da Estratégia e pode gerar riscos pelo atendimento rápido na Unidade de Pronto Atendimento, que tem funcionado como lugar de internação, pela escassez de leitos em hospitais. Os dois tipos de serviços funcionam parcialmente integrados. Conclui-se que o nível de satisfação com a Estratégia Saúde da Família destacado pela população e a centralidade da Estratégia para as redes assistenciais são potencializados pelo acolhimento às urgências.

PALAVRAS-CHAVE
Atenção Primária à Saúde; Emergência; Serviços de saúde; Necessidades e demandas de serviços de saúde

Introdução

Com o desenvolvimento do Sistema Único de Saúde (SUS), houve considerável ampliação do serviço de Atenção Primária à Saúde (APS), com impactos positivos sobre a saúde dos brasileiros¹1 Bousquat A, Giovanella L, Fausto MCR, et al. Tipologia da estrutura das unidades básicas de saúde brasileiras: os 5 R. Cad. Saúde Pública. 2017; 33(8):e00037316. Outra conquista do SUS, a política de urgência, propõe uma rede que articula serviços de níveis assistenciais distintos para garantir, de forma oportuna, o acesso integral aos usuários.

O serviço de APS é a porta de entrada preferencial do sistema de saúde, responsabilizando-se pela resolução das urgências de baixo risco e estabilização dos casos graves até a transferência para uma unidade de maior complexidade. As Unidades de Pronto Atendimento (UPA), componente da política de urgência implantado em 2008, atuam como intermediários entre a APS e os hospitais e atendem a, pelo menos, 50 mil habitantes.

A efetiva participação da APS na atenção às urgências, responsabilizando-se pelo primeiro cuidado, pode ampliar o acesso às urgências²2 Soares SS, Lima LD, Castro ALB. O papel da Atenção Básica no atendimento às urgências: um olhar sobre as políticas. Manag Prim Health Care. 2014; 5(2):170-177.. Entretanto, há sobrecarga de atendimentos de baixo risco nas UPA que poderia ser solucionada pela APS³3 O’Dwyer G, Konder MT, Reciputt LP, et al. O processo de implantação das unidades de pronto atendimento no Brasil. Rev. Saúde Pública. 2017; 51(125).,⁴4 Konder MT, O’Dwyer G. A integração das Unidades de Pronto Atendimento (UPA) com a rede assistencial no município do Rio de Janeiro, Brasil. Interface. 2016; 20(59):879-892., que, por sua vez, nem sempre é capaz de acolher as urgências diante da prioridade de outras tarefas e da falta de qualificação e estrutura adequada⁴4 Konder MT, O’Dwyer G. A integração das Unidades de Pronto Atendimento (UPA) com a rede assistencial no município do Rio de Janeiro, Brasil. Interface. 2016; 20(59):879-892..

Na APS, a distinção dos atendimentos é feita, muitas vezes, somente em Demanda Programada (DP), que consiste em atendimento mediante agendamentos prévios, assim como por Demanda Espontânea (DE), que são atendimentos não agendados.

A dupla função da UPA e da APS no atendimento às urgências justifica a análise do acesso, da oferta e da qualidade do uso desses serviços, em especial, se compuserem uma rede assistencial local sob gestão única.

Incorporando a visão de gestores, profissionais de saúde e usuários dos serviços, focalizando a atenção ao atendimento por DE e às urgências de baixo risco, este artigo analisa a atenção prestada em uma área de alta vulnerabilidade socioambiental. Essa vulnerabilidade do território se expressa nas condições de vida de suas populações (baixa renda e baixa proteção social) que habitam áreas de risco ambiental, nas margens de rios degradados⁵5 Alves HPF. Vulnerabilidade socioambiental na metrópole paulistana: uma análise sociodemográfica das situações de sobreposição espacial de problemas e riscos sociais e ambientais. 2006. Rev. Bras. Estud. População. 2006; 23(1)43-59.. Com aproximadamente 46 mil habitantes, o território tem cobertura estimada em APS de 100% da população por meio de duas unidades de Estratégia Saúde da Família (ESF), que totalizam 13 equipes, e possui uma UPA III contígua a uma das unidades.

Material e métodos

O estudo foi feito com triangulação de dados e de fontes sobre o atendimento prestado pela ESF e pela UPA, que articula dados secundários sobre a utilização dos serviços com dados primários produzidos em entrevistas, grupos focais e observação. Além disso, na análise dos dados, houve triangulação de investigadores, pois foram quatro os investigadores que aportaram suas perspectivas, reflexões e interpretações⁶6 Denzin N, Lincoln Y. Handbook of qualitative research. Thousand Oaks: Sage; 2000..

Nesta pesquisa, o termo urgências de baixo risco designa o universo de acometimentos classificados como verdes e azuis, pela classificação de Manchester, o qual opera associando a situação de urgência ao tempo de espera, e é representado por cores: vermelho (emergência / 0 min), laranja (muito urgente / 10 min), amarelo (urgente / 60 min), verde (pouco urgente / 120 min) e azul (não urgente / 240 min)⁷7 Junior WC, Torres BLB, Rausch MCP. Sistema Manchester de Classificação de Risco: comparando modelos. [acesso em 2021 fev 2]. Disponível em: https://docplayer.com.br/15263026-Sistema-manchester-de-classificacao-de-risco-comparando-modelos-welfane-cordeiro-junior-barbara-lopes-de-brito-torres-maria-do-carmo-paixao-rausch.html
https://docplayer.com.br/15263026-Sistem... .

Inicialmente, analisaram-se dados secundários obtidos nos prontuários eletrônicos utilizados na ESF e na UPA. Os atendimentos foram caracterizados por idade, sexo, diagnóstico e horário e tipo de demanda (DP e DE) para identificar as urgências de baixo risco dos dois serviços.

Os atendimentos da ESF correspondem ao somatório dos atendimentos realizados pelas duas unidades da área. Para a UPA, computaram-se apenas aqueles originados da região em estudo realizados durante o horário de funcionamento da ESF. Excluíram-se as DE caracterizadas como administrativas (remarcação de consulta, troca de receita etc.).

O motivo de consulta (queixa principal) dos atendimentos na ESF e na UPA também foi analisado considerando a Classificação Internacional de Doenças (CID). Os 20 diagnósticos mais registrados foram organizados por grupos de doenças, segundo os capítulos da CID 10. Frequências absolutas foram calculadas de acordo com sexo, faixa etária, classificação de risco e doenças de maior prevalência.

Em outra etapa, realizou-se pesquisa de campo, que abrangeu: 1) observação do atendimento nas três unidades de saúde, totalizando 120 horas de observação nos dias úteis da semana, com registro em diário de campo; 2) entrevistas e grupos focais.

Os roteiros das entrevistas e grupos focais abrangeram questões sobre: tipo de urgência atendida na unidade; facilidades e dificuldades para atendimento de urgência de baixo risco em cada tipo de unidade; integração entre os serviços; e estratégias para melhor atender à demanda. Para os usuários, indagou-se acerca do que eles entendiam como urgência; quando e quais os benefícios de procurar a UPA e/ou ESF, e sobre dificuldades de acesso ao atendimento.

Participaram coordenadores e responsáveis técnicos identificados como gestores (G); médicos e enfermeiros, como profissionais de nível superior (PS); Agentes Comunitários de Saúde (ACS); e usuários (U). A origem de gestores e profissionais de nível superior, se ESF ou UPA, foi identificada.

A triangulação efetuada na análise abrangeu: dados, fontes e investigadores, conforme registro anterior. Utilizou-se análise temática⁸8 Deslandes SF. Revisitando as Metodologias Qualitativas nas Pesquisas de Avaliação: vertentes, contribuições e desafios. In: Baptista TWF, Azevedo CS, Machado CV, organizadoras. Políticas, planejamento e gestão em saúde: abordagens e métodos de pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2015. p. 193-217. para análise qualitativa do material de campo, cujo resultado dialogou com os dados quantitativos submetidos à análise estatística descritiva.

A pesquisa foi aprovada pelos Certificado de Apresentação para Apreciação Ética da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca e Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, números 81927618.3.0000.5240 e 71283317.8.3001.5279.

Resultados

Os resultados estão organizados em informações sobre atendimentos, observação nos serviços e segundo as categorias analíticas que emergiram da análise temática que consistem em: que urgência para que serviço; acesso; questões territoriais; aspectos positivos dos serviços; e aspectos negativos do serviço.

Informações sobre atendimentos

Na ESF, em 2017, foram realizados 39.135 atendimentos, sendo 76,9% por DE (30.107) e 23,1% de DP (gráfico 1).

Na UPA, em 2017, no horário das 8h às 17h, ocorreram 6.206 atendimentos aos usuários moradores do bairro estudado, distribuídos, segundo o grau de risco, em: vermelhos (0,4%), amarelos (17,4%), verdes (82%) e azuis (0,2%).

Com relação ao gênero, predominou o sexo feminino nos atendimentos por DE na ESF (70%). Na UPA, não houve diferença significativa em relação ao sexo.

Acerca da distribuição etária dos atendimentos, observou-se que, na UPA, 65% (n=3.315) era de adultos, seguido de crianças com 21% (n=1.050), idosos com 8% (n=409) e adolescentes com 6% (n=328). Na ESF, 63% eram adultos (n=9.043); 18%, idosos (n=5.583); 14%, crianças (n=4211); e 4% (n=1270), adolescentes.

As doenças infecciosas e parasitárias, endócrinas e metabólicas e as doenças do aparelho circulatório foram frequentes na clínica de APS. Já as doenças do aparelho respiratório apareceram nos dois tipos de serviço. Na UPA, há um número elevado de diagnósticos inespecíficos. Evidenciaram-se, na UPA, o volume de doenças osteomusculares, sobretudo, as queixas de dores e um número elevado de diagnósticos inespecíficos (quadro 2).

Observação nos serviços

Na sala de espera da UPA, a maioria dos usuários não entendia a organização do atendimento por classificação de risco e havia conflitos quando aqueles classificados como verdes aguardavam, independentemente da ordem de chegada.

Nas duas clínicas de ESF, havia usuários aguardando a hora de abertura gerando uma fila diária. O primeiro atendimento para DE é atribuição do ACS e é organizado segundo equipe de referência. Técnicos de enfermagem e enfermeiros apoiam a recepção do usuário. Além disso, o principal critério de acesso era a ordem de chegada.

Os profissionais da ESF eram receptivos e afetuosos, valorizando as demandas. Atenção especial era prestada aos grupos prioritários, como crianças menores de 5 anos, gestantes, puérperas e usuários com tuberculose. Profissionais e usuários se conheciam pelo nome, evidenciando o vínculo estabelecido.

A primeira pergunta feita pelos usuários era se ‘havia médico para atender no dia’. Os médicos realizam, além do atendimento, visita domiciliar e atividades em grupos. Eventualmente, os usuários não aceitam ser atendidos por enfermeiros na ausência do médico.

Não há um padrão para compatibilizar o atendimento por DE e DP. Predominava a forma intercalada de atendimento das duas demandas.

Uma das clínicas trabalhava mais próxima da metodologia ‘acesso avançado’, que prevê atendimento preferencialmente dentro de 24 horas, seja por demanda de urgência ou rotina⁹9 Rose KD, Ross JS, Horwitz LI. Advanced Access Scheduling Outcomes: A Systematic Review. Arch Intern Med. 2011; 171(13):1150-1159.. A demora para atendimento médico era de até três horas. No decorrer o estudo, ocorreu uma greve de profissionais, durante a qual os atendimentos foram reduzidos a 30%. No decurso a greve, a sala de espera foi um espaço para discussão com a população sobre os problemas enfrentados na área da saúde.

Os dois tipos de serviço têm estrutura para o atendimento às urgências.

Que urgência para que serviço

Os gestores concordam que o melhor lugar para atendimento às urgências de baixo risco é a ESF e que a UPA deve atendê-las somente fora do horário de funcionamento da APS. Entretanto, acham legítimo a população acessar o serviço preferido.

Os profissionais reconhecem que as urgências de baixo risco deveriam ser atendidas na APS devido à possibilidade de acompanhamento do usuário, porém, alguns atendimentos verdes poderiam ser compartilhados com a UPA: “eu acho que tem como dividir o verde” (PS-UPA). Apenas um profissional médico defendeu que todos os atendimentos de baixo risco devem ser exclusivamente atendidos pela APS: “Nem azul e nem verde deveriam ser da UPA, caberia a gente atender” (PS-ESF).

Para os usuários, tanto a ESF como a UPA devem atender às pequenas urgências, sendo o principal diferencial o horário de atendimento: “Na UPA quando a clínica [ESF] está fechada. A médica da UPA disse, vou passar remédio, mas procure sua doutora” (U).

Questões territoriais

A questão da vulnerabilidade do território esteve presente nas falas de profissionais e da maioria dos gestores como um fator contribuinte para a sobrecarga do serviço. A realidade da precarização das relações de trabalho entre a população é apontada como um direcionador da sua preferência pela UPA para otimização do tempo, proporcionando acesso para satisfação de suas demandas por exames de sangue e imagem, nem sempre prescritos.

Muitos profissionais destacaram a violência no território como um fator limitador para o trabalho, seja na UPA ou na ESF, com confrontos frequentes entre policiais e traficantes com uso de armas de fogo, assim como a presença do tráfico próximo à unidade: “tem tráfico, tem tiro, isso torna mais complicado. E, às vezes, tem dificuldade para acessar a unidade, profissional e usuário” (PS-UPA).

Um gestor da ESF entende que a abordagem do usuário na UPA deve considerar a fragilidade social. A utilização da classificação de risco como critério exclusivo para atendimento na UPA, valorizando apenas sintomas, implica a negação do atendimento: “Sabendo de toda vulnerabilidade do território, muitos usuários recorrem ali, porque é onde tem. E acaba negando atendimento a um usuário que merece aquele atendimento” (G-ESF).

Acesso

A utilização do ‘acesso avançado’ auxilia na compatibilização DE/DP, e o atendimento ocorre no mesmo dia: “a gente vai vendo que, quanto mais você abre a porta e faz menos agenda, mais você garante acesso” (PS-ESF). Todavia, dificuldades nessa compatibilização foram apontadas: “Tem os agendados e às vezes pode ser que alguma coisa não possa ser encaixada naquele mesmo dia” (G-ESF).

Havendo indicação de internação, a forma de acesso prevista para a ESF é solicitar vaga pelo sistema de regulação do município: “A gente regula o usuário, é um pouco burocrático porque você precisa ligar, mandar e-mail, confirmar, e só pode ser médico” (G-ESF).

A UPA local é o principal destino dos usuários que são internados: “Em 90% dos casos, a vaga sai para UPA ao lado. Não precisa de ambulância, só esperar, é muito bom!” (G-ESF).

Quando o usuário necessita de tecnologia mais complexa para o atendimento de urgência, se ele está na clínica contígua à UPA, a ESF utiliza, sem barreiras, os recursos da UPA.

É possível acompanhar se a ambulância foi acionada e para onde o usuário será levado enquanto está aguardando: “Eu fico quando tem internação com eles após horário, eu falo das dificuldades da rede, divido as situações” (G-ESF).

Os profissionais da UPA identificam o excesso de atendimentos de baixo risco como um problema de acesso: “São poucas as emergências mesmo. Fazemos atendimento de atenção primária” (PS-UPA).

Por outro lado, os gestores da ESF reclamam de não haver uma referência formal para acessarem o atendimento dos seus usuários que saíram da UPA. O prontuário poderia ser um elemento de integração e continuidade do cuidado.

Aspectos positivos dos serviços

A gestão da ESF também considera que tem estrutura e recursos para o atendimento das demandas espontâneas. É positivo o fato de os usuários terem o hábito de procurar a ESF para atendimentos de urgência, considerado o melhor lugar pelo vínculo e continuidade da atenção: “Tem continuidade do atendimento, tem o médico que acompanha, sabe seu histórico, um atendimento longitudinal” (G-ESF).

Para os gestores da ESF, a proximidade e a boa relação com a UPA são vantagens: “Ter um intervalinho de 5 minutos entre um usuário e outro e saber como tá seu usuário internado na UPA” (G-ESF).

A interação entre a UPA e a ESF foi identificada como positiva pelos gestores da UPA: “O benefício é ter um feedback, da clínica para a UPA e de usuários em observação, que é do território e o médico da equipe vem acompanhar” (G-UPA).

Contudo, apesar das divergências, o reconhecimento da fragilidade social e a capacidade da APS de acolher a DE, atendendo os pacientes com integralidade, foram identificados positivamente.

Aspectos negativos do serviço

Para os gestores, nos anos de 2017 e 2018, ocorreram cortes no financiamento e outras ameaças ao SUS. Na APS, houve greve, aumentando a dificuldade para a UPA: “Momento político, momento de vai embora, não vai, é demitido ou não. Isso interfere” (G-UPA).

Os médicos da UPA reforçam que, além do olhar mais focado nos sintomas, o excesso de demanda reduz o tempo disponível para o contato com os usuários: “Meu contato com o usuário é mínimo, eu tenho que ser extremamente rápido, me exponho mais ao erro porque eu tenho que atender muita gente muito rápido” (PS- UPA). Muitas vezes, há insegurança e risco para o profissional: “A gente acaba não dando atenção para o usuário quando ele não tem risco no momento” (PS-UPA).

A qualificação inadequada dos médicos da ESF foi apontada como uma dificuldade por um gestor da UPA: “A dificuldade de atender urgência e emergência na ESF é a qualificação do médico” (G-UPA). Apesar da percepção de pouca qualificação ter sido um relato isolado, essa compreensão é negativa considerando que a integração entre os serviços necessita de apoio dos gestores envolvidos. A insuficiente qualificação técnica do médico da APS já havia sido apontada por médicos da UPA⁴4 Konder MT, O’Dwyer G. A integração das Unidades de Pronto Atendimento (UPA) com a rede assistencial no município do Rio de Janeiro, Brasil. Interface. 2016; 20(59):879-892..

A porta de entrada da ESF é vista como insatisfatória. Apesar de ser uma atribuição de todos, somente os ACS assumem majoritariamente a função de acolhimento. Ademais, essa é uma questão que gera bastante insatisfação entre esses profissionais: “E quando fala que o acolhimento é de toda a equipe eles enxergam só o ACS” (ACS).

A responsabilidade pelo acolhimento causa insegurança aos ACS para atuar na identificação de riscos: “O receio de todos os agentes de saúde é lidar com as emergências. Porque dá insegurança” (ACS).

As experiências ruins com o atendimento em qualquer um dos equipamentos de saúde definem a escolha do usuário.

A seguir, será apresentado um quadro-síntese da análise das categorias, representando o conteúdo qualitativo dos resultados, por categoria profissional e local.

Discussão

O foco nos atendimentos por DE às urgências de baixo risco e a incorporação da visão de diferentes atores proporcionaram a análise, ainda que parcial, da atenção prestada em área de alta vulnerabilidade socioambiental.

Pelos dados de produção, pode-se afirmar que a ESF local assume a função de atender às urgências, responsabilizando-se por 82,4% da demanda total. Isso sugere um avanço em relação a estudos anteriores, que apontaram a não implementação desse atendimento²2 Soares SS, Lima LD, Castro ALB. O papel da Atenção Básica no atendimento às urgências: um olhar sobre as políticas. Manag Prim Health Care. 2014; 5(2):170-177.,³3 O’Dwyer G, Konder MT, Reciputt LP, et al. O processo de implantação das unidades de pronto atendimento no Brasil. Rev. Saúde Pública. 2017; 51(125).. A abrangência populacional adscrita às equipes constitui um desafio para a missão de pronto atender na APS²2 Soares SS, Lima LD, Castro ALB. O papel da Atenção Básica no atendimento às urgências: um olhar sobre as políticas. Manag Prim Health Care. 2014; 5(2):170-177.. Além disso, há dificuldade de acessar a ESF para o atendimento às urgências de baixo risco mediante DE, bem como de oferecer ações programáticas, de prevenção e promoção, a despeito do esforço de conciliação de atividades diversas¹⁰10 Neto GCC, Antunes VH, Oliveira A. A prática da Medicina de Família e Comunidade no Brasil: contexto e perspectivas. Cad. Saúde Pública. 2019; 35(1)., mormente em territórios de alta vulnerabilidade, como o estudado.

O acesso avançado - uma das formas para gerir a demanda que privilegia o atendimento no mesmo dia - tem o potencial de reduzir o tempo de espera dos usuários para consultas. O atendimento no mesmo dia aumenta a satisfação do usuário e diminui o absenteísmo nas consultas de DP. Entretanto, não há evidências científicas robustas de que o acesso avançado se traduza em melhores resultados de saúde¹¹11 Camargo DS, Castanheira ERL. Ampliando o acesso: o Acolhimento por Equipe como estratégia de gestão da demanda na Atenção Primária à Saúde (APS). Interface. 2020 [acesso em 2021 fev 2]; 24(supl1):e190600. Disponível em: https://doi.org/10.1590/Interface.190600
https://doi.org/10.1590/Interface.190600... . Ademais, há risco de o acesso avançado reduzir a continuidade dos cuidados, afetando o acompanhamento de portadores de condições crônicas, que necessitam de consultas regulares agendadas⁹9 Rose KD, Ross JS, Horwitz LI. Advanced Access Scheduling Outcomes: A Systematic Review. Arch Intern Med. 2011; 171(13):1150-1159..

A ESF atendeu um percentual maior de idosos do que a UPA, o que pode significar vínculo e adesão à APS. Entretanto, o expressivo percentual de atendimentos a crianças na UPA - que, na época, tinha deixado de ter pediatra - pode representar resistência ou inadaptação da população local a essa perda.

Contrapondo-se a estudo, no qual o gênero feminino foi mais prevalente¹²12 Godoi VCG, Ganassin GS, Inove KC, et al. Acolhimento com classificação de risco: caracterização da demanda em unidade de pronto atendimento. Cogitare Enfer. 2016; 21(3):1-8., na UPA, não houve diferença significativa em relação ao gênero. Na ESF, o atendimento ao sexo feminino tem predominado¹³13 Pires MRGM, Göttems LBD, Cupertino TV, et al. A Utilização dos Serviços de Atenção Básica e de Urgência no SUS de Belo Horizonte: problema de saúde, procedimentos e escolha dos serviços. Saúde Soc. 2013; 22(1):211-223.,¹⁴14 Ribeiro LA, Scatena JHG. Avaliação da qualidade da Estratégia de Saúde da Família em um município de porte médio. Saúde debate. 2019; 43(7):126-140. por razões não especificadas, mas que devem relacionar-se com a cultura de frequentar as unidades pelos programas de saúde da mulher e criança, com o horário de funcionamento das unidades, por questões de inserção no mercado de trabalho, entre outras. Além disso, deve ser considerada a resistência dos homens em buscar a assistência primária, razão que motivou a criação da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem.

Na clínica de APS, a diversidade de diagnósticos foi maior do que na UPA, com predomínio de doenças infecciosas e parasitárias, endócrinas e metabólicas, e doenças do aparelho circulatório. De forma semelhante ao encontrado neste estudo, apontou-se o predomínio da dor lombar e das afecções osteomusculares, seguido das doenças infecciosas nos atendimentos realizados na UPA¹⁵15 Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Rede de Atenção às Urgências e Emergências: avaliação da implantação e do desempenho das Unidades de Pronto Atendimentos (UPAs). Brasília, DF: CONASS; 2015 (CONASS Documenta, 28). [acesso em 2021 fev 2]. Disponível em: http://www.conass.org.br/biblioteca/pdf/Conass_Documenta_28.pdf
http://www.conass.org.br/biblioteca/pdf/... ,¹⁶16 Soares SS. Desigualdade e Dupla porta de entrada no território: desafios para organização da atenção às urgências de baixo risco no município do Rio de Janeiro. [dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2017. 95 p..

O elevado número de registros de CID inespecíficos na UPA parece indicar foco na identificação dos sintomas, sem privilegiar um diagnóstico preciso, apesar de a política de urgência preconizar para a UPA um atendimento mais integrado e menos centrado em queixa/conduta¹⁷17 Konder MT, O’Dwyer G. As Unidades de Pronto-Atendimento na Política Nacional de Atenção às Urgências. Physis: Rev de Saúde Colet. 2015; 25(2):525-545.. De forma coerente, entretanto, com a política de urgência, os gestores da UPA identificaram como ponto negativo o atendimento centrado na queixa; ao mesmo tempo que os profissionais da UPA informaram temer o aumento do risco de erros, decorrente da rapidez do atendimento pelo excesso de demanda.

A rapidez no atendimento é vista negativamente também pelos usuários da UPA. Um deles sugeriu jocosamente ser o médico o ‘gênio da lâmpada’, apontando nitidamente para o atendimento sem realização de exame físico, o que contraria a política de urgência e as boas práticas clínicas.

A mensuração dos tempos de espera não foi possível devido à falta de registros; mas, como resultado da observação dos serviços, encontrou-se uma espera para o atendimento médico que alcançou três horas - o que não destoa muito da literatura que relata que, apenas ‘na maioria dos casos’, esse tempo não ultrapassa duas horas -, sendo o tempo de espera ainda mais elevado na UPA¹³13 Pires MRGM, Göttems LBD, Cupertino TV, et al. A Utilização dos Serviços de Atenção Básica e de Urgência no SUS de Belo Horizonte: problema de saúde, procedimentos e escolha dos serviços. Saúde Soc. 2013; 22(1):211-223.. A ausência do profissional médico na ESF - ainda que justificada pela execução de outras atividades - gera conflitos. Nesse sentido, é importante registrar que houve uma greve que causou uma redução da capacidade de atendimentos durante o período do estudo.

Reconhecer a perspectiva do paciente é importante para a compreensão dos profissionais sobre as demandas. No entanto, não altera a sensação negativa dos profissionais da UPA sobre atenderem a maioria de pacientes verdes, largamente apontada na literatura em estudos nacionais³3 O’Dwyer G, Konder MT, Reciputt LP, et al. O processo de implantação das unidades de pronto atendimento no Brasil. Rev. Saúde Pública. 2017; 51(125).,¹⁵15 Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Rede de Atenção às Urgências e Emergências: avaliação da implantação e do desempenho das Unidades de Pronto Atendimentos (UPAs). Brasília, DF: CONASS; 2015 (CONASS Documenta, 28). [acesso em 2021 fev 2]. Disponível em: http://www.conass.org.br/biblioteca/pdf/Conass_Documenta_28.pdf
http://www.conass.org.br/biblioteca/pdf/... , assim como locais¹²12 Godoi VCG, Ganassin GS, Inove KC, et al. Acolhimento com classificação de risco: caracterização da demanda em unidade de pronto atendimento. Cogitare Enfer. 2016; 21(3):1-8.,¹³13 Pires MRGM, Göttems LBD, Cupertino TV, et al. A Utilização dos Serviços de Atenção Básica e de Urgência no SUS de Belo Horizonte: problema de saúde, procedimentos e escolha dos serviços. Saúde Soc. 2013; 22(1):211-223.,¹⁷17 Konder MT, O’Dwyer G. As Unidades de Pronto-Atendimento na Política Nacional de Atenção às Urgências. Physis: Rev de Saúde Colet. 2015; 25(2):525-545..

A procura pelos serviços de urgência pode decorrer das experiências pessoais dos usuários, de autopercepção quanto à gravidade da doença, por conveniência e/ou crença em maior resolutividade desse tipo de serviço¹²12 Godoi VCG, Ganassin GS, Inove KC, et al. Acolhimento com classificação de risco: caracterização da demanda em unidade de pronto atendimento. Cogitare Enfer. 2016; 21(3):1-8.. Os gestores e os profissionais compreendem que a urgência de baixo risco deve ser incorporada pela APS. Poucos profissionais ainda creem que a APS não é lugar para a urgência, como alguns ACS. Autores indicam que APS com processo de trabalho pautado no atendimento de rotina gera lacunas que não possibilitam uma porta de entrada abrangente¹⁸18 Silva AS, Fracolli LA. Avaliação da Estratégia Saú¬de da Família: perspectiva dos usuários em Minas Gerais, Brasil. Saúde debate. 2014; 38(103):692-705., que acolhe as demandas de urgência.

Os usuários reconhecem a APS como lugar de atendimento imediato, como em outra área do município com UPA integrada à APS¹⁶16 Soares SS. Desigualdade e Dupla porta de entrada no território: desafios para organização da atenção às urgências de baixo risco no município do Rio de Janeiro. [dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2017. 95 p.. A escolha da UPA está condicionada à gravidade e à avaliação de que a APS não irá resolver o problema do usuário¹³13 Pires MRGM, Göttems LBD, Cupertino TV, et al. A Utilização dos Serviços de Atenção Básica e de Urgência no SUS de Belo Horizonte: problema de saúde, procedimentos e escolha dos serviços. Saúde Soc. 2013; 22(1):211-223.. Os usuários, apesar de praticarem uma boa utilização dos diferentes serviços, utilizam sua experiência como definidora de escolhas.

O território é produtor de mobilização e demandas¹⁹19 Machado FRS, Guizardi FL, Lemos ASP. A burocracia cordial: a implantação da estratégia de apoio institucional na política nacional de atenção básica em saúde. Trab. educ. saúde. 2019; 17(3):e0022151.. A territorialização, no cenário da ESF, também no presente estudo, permanece como um grande desafio a ser enfrentado no cotidiano, pois agrega os espaços de poder, determinantes sociais do processo saúde-doença-cuidado e equipamentos sociais²⁰20 Lima CA, Moreira KS, Costa GS, et al. Avaliação do processo de trabalho entre equipes de saúde da família de um município de Minas Gerais, Brasil. Trab. Educ. Saúde. 2019; 17(1):e0018710.. O número ainda elevado de pessoas atendidas por equipe e a alta vulnerabilidade social complexificam o trabalho das equipes¹⁰10 Neto GCC, Antunes VH, Oliveira A. A prática da Medicina de Família e Comunidade no Brasil: contexto e perspectivas. Cad. Saúde Pública. 2019; 35(1)..

Evidenciou-se, pela experiência dos gestores e profissionais, que a demanda é fortemente influenciada pela pobreza e fragilidades socioambientais. A ESF mostrou-se mais sensível às questões sociais, invisibilizadas em outros contextos¹⁴14 Ribeiro LA, Scatena JHG. Avaliação da qualidade da Estratégia de Saúde da Família em um município de porte médio. Saúde debate. 2019; 43(7):126-140.. Houve insatisfação dos profissionais da UPA com o fechamento da APS durante tiroteios, o que tem ocorrido frequentemente no território estudado no Rio de Janeiro¹⁰10 Neto GCC, Antunes VH, Oliveira A. A prática da Medicina de Família e Comunidade no Brasil: contexto e perspectivas. Cad. Saúde Pública. 2019; 35(1)..

O acesso é um componente estrutural para a obtenção do cuidado na APS²¹21 Cunha ABO, Vieira-da-Silva LM. Acessibilidade aos serviços de saúde em um município do Estado da Bahia, Brasil, em gestão plena do sistema. Cad. Saúde Pública. 2010; 26(4):725-737.. Para ser coordenadora do cuidado, a APS precisa estar integrada em rede¹1 Bousquat A, Giovanella L, Fausto MCR, et al. Tipologia da estrutura das unidades básicas de saúde brasileiras: os 5 R. Cad. Saúde Pública. 2017; 33(8):e00037316. Identificou-se maior capacidade de atendimento na APS, com a UPA como retaguarda, além de sincronia entre os serviços¹⁶16 Soares SS. Desigualdade e Dupla porta de entrada no território: desafios para organização da atenção às urgências de baixo risco no município do Rio de Janeiro. [dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2017. 95 p..

Os gestores da UPA confiam mais na ESF local do que na APS de outros territórios. Entretanto, persistem dúvidas sobre a qualidade técnica para atender urgências na ESF²²22 Konder MT, O’Dwyer G. As Unidade de Pronto Atendimento como unidades de internação: fenômenos do fluxo assistencial na rede de urgências. Physis: Rev Saúde Colet. 2019; 29(2)..

Sob o ponto de vista dos profissionais que atuam na ESF, acolher o paciente por equipe foi um ponto valorizado, já que vínculos fortalecidos proporcionam potência para compreensão das demandas²³23 Norman AH, Tesser CD. Acesso ao cuidado na Estratégia Saúde da Família: equilíbrio entre demanda espontânea e prevenção/promoção da saúde. Saúde Soc. 2015; 24(1):165-179..

Apesar do benefício do vínculo, há um questionamento de o primeiro contato no serviço estar sob a responsabilidade do ACS, mesmo havendo apoio da equipe de enfermagem. As equipes de ESF avaliam os riscos e vulnerabilidades de acordo com seus conhecimentos e vivências práticas, o que legitima a sensação de insegurança. Há ausência de protocolo de avaliação de riscos para apoiar o acolhimento²⁴24 Faria RC, Campos EMS. Demanda Espontânea na Estratégia de Saúde da Família: uma análise dos fatores que a influenciam e os desafios na reorientação do modelo assistencial do SUS. Revista de APS. 2012; 15(2):148-157.,²⁵25 Vieira EW, Gazzinelli A. Grau de integração da Atenção Primária à Saúde de município de pequeno porte na Rede de Atenção à Saúde. Saúde Soc. 2017; 26(2):448-462..

Outra questão que mobilizou os entrevistados foi a permanência, na UPA, de pacientes com indicação de internação pela ESF, caracterizando dificuldade de acesso ao leito hospitalar. Essa preocupação local com a internação na UPA já foi evidenciada no município do Rio de Janeiro²²22 Konder MT, O’Dwyer G. As Unidade de Pronto Atendimento como unidades de internação: fenômenos do fluxo assistencial na rede de urgências. Physis: Rev Saúde Colet. 2019; 29(2)., fato que se caracteriza como um fenômeno nacional³3 O’Dwyer G, Konder MT, Reciputt LP, et al. O processo de implantação das unidades de pronto atendimento no Brasil. Rev. Saúde Pública. 2017; 51(125)..

A atual crise na saúde do município foi apontada firmemente pelos gestores como um importante obstáculo à qualidade do atendimento. Houve, a partir de 2016, a diminuição da receita municipal destinada a ‘Ações e Serviços Públicos de Saúde’, assim como o aumento do número de equipes da ESF sem médicos e diminuição significativa de leitos disponíveis para regulação, configurando baixa prioridade à saúde por parte da gestão municipal²⁶26 O’Dwyer G, Graever L, Britto FA, et. al. A Crise e a Saúde: Implicações para a Política, a Gestão e o Cuidado. Ciênc. Saúde Colet. 2019; 24(12):25..

Considerações finais

A proximidade entre a UPA e a APS pode ser um elemento produtor de integração entre os serviços. Além de interagirem bem e com um nível razoável de confiança, a integração faz-se mais importante ante a dificuldade de acesso ao leito hospitalar.

Houve apropriação da ESF do seu papel de atender a pequenas urgências e da complementariedade da UPA. Entretanto, a compatibilização entre a DE e a DP aparece como um grande entrave, apesar das estratégias para ações de prevenção e promoção da saúde.

A fragilidade social produz demandas, e a ESF foi mais potente para acolhê-las do que a UPA. A fragilidade dos vínculos trabalhistas da população corrobora o padrão de atendimento centrado na urgência, devido à qual o usuário não consegue aderir à APS.

O acesso, mesmo que positivo, ainda é constrangido por longos tempos de espera para o atendimento. Um limitador deste estudo foi não poder aferir esse tempo de espera por indisponibilidade da informação.

O nível de satisfação da população com a ESF foi significativo. O fato de ter ocorrido uma greve durante a pesquisa evidenciou que os profissionais da ESF, que fizeram parte deste estudo, dialogaram com a população sobre a crise na área da saúde.

A centralidade da APS para as redes assistenciais é potencializada pelo acolhimento das situações de urgência, especialmente se há, como neste caso, relação de complementariedade com a UPA.

Algumas estratégias podem contribuir para integrar os serviços como gestão única, sistema de informação compartilhado e oportunizar aos profissionais, como forma de capacitação, acompanhar o trabalho entre as unidades.

Referências bibliográficas

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