RESUMO

O objetivo do artigo foi descrever a resiliência do gasto governamental com Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS) no Brasil durante a pandemia da Covid-19 em 2020. Demonstra-se que o desenvolvimento do setor público de saúde contemporâneo foi baseado no federalismo cooperativo. Nesse contexto, a participação municipal no financiamento foi consolidada em torno do pacto da vinculação orçamentária entre os níveis da federação (governo central, estados e municípios). Com base nos indicadores do Sistema de Informação sobre Orçamento Público de Saúde (Siops)/DataSUS/Ministério da Saúde, descrevem-se o Índice de Vinculação Orçamentária e a resiliência da amostra de 87 municípios com elevada disponibilidade orçamentária. Expõe-se que o governo central retirou o apoio à expansão das despesas com ASPS, estabilizando a alocação de seus recursos por meio do veto à vinculação orçamentária. A mudança de orientação federal transferiu o ônus da expansão do financiamento aos governos municipais e estaduais nas últimas décadas. Conclui-se que a estabilização das despesas federais foi compensada pelo crescimento da vinculação do orçamento municipal com as ASPS. Durante o primeiro ciclo da pandemia da Covid-19, a vinculação orçamentária foi crucial para a expansão do financiamento das ASPS na maioria dos municípios da amostra, possibilitando a condição resiliente.

PALAVRAS-CHAVE
Financiamento da saúde; Índice de Vinculação Orçamentária; Federalismo; Covid-19; Resiliência

Introdução

O objetivo deste artigo é analisar a resiliência do gasto das grandes cidades com Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS) durante a pandemia da Covid-19 no Brasil em 2020, ano em que o País foi um dos mais afetados pela disseminação do Sars-CoV-2¹1 Milhorance F. Brazil could have stopped 400,000 Covid deaths with better response, expert says. The Guardian. 2021 jun 29. [acesso em 2021 nov 2]. Disponível em: https://www.theguardian.com/global-development/2021/jun/29/brazil-coronavirus-deaths-jair-bolsonaro?CMP=Share_iOSApp_Other.
https://www.theguardian.com/global-devel... . Em decorrência do negacionismo do governo central liderado pelo presidente Bolsonaro, as cidades brasileiras tiveram que assumir o protagonismo na implantação das medidas de isolamento social e assistência à saúde²2 Brasil. Supremo Tribunal Federal. STF reconhece competência concorrente de estados, DF, municípios e União no combate à Covid-19. [acesso em 2021 nov 2]. Disponível em: http://portal.stf.jus.br/noticias/verNoticiaDetalhe.asp?idConteudo=441447&ori=1.
http://portal.stf.jus.br/noticias/verNot... .

A pandemia em curso é um evento severo que sobrecarrega os sistemas de saúde em todo o mundo, exigindo a ampliação dos gastos nacionais³3 Haldane V, Foo C, Abdala SM, et al. Health Systems Resilience in Managing the COVID-19 Pandemic: Lessons from 28 Countries. Nat Med. 2021; 27(6):964-980. Disponível em https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34002090/.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34002090... . Nesse cenário, a análise da resiliência no financiamento às ASPS possibilita identificar a capacidade de resposta governamental ao choque inesperado provocado pela pandemia, mantendo ou expandindo as funções de assistência à saúde do Sistema Único de Saúde (SUS). Como assinalado pela literatura, o papel das cidades brasileiras no financiamento das ASPS foi expandido significativamente nas duas últimas décadas.

É necessário chamar a atenção para a complexidade do arranjo institucional que pavimentou a participação das cidades brasileiras no financiamento das ASPS. No início da redemocratização, parcela dos recursos controlada pelo governo central foi transferida, na década, para a execução direta dos governos estaduais e municipais em troca da aceitação de uma agenda padronizada de políticas e programas de saúde⁴4 Arretche M, Marques E, Faria CAP. As Políticas da Política – Desigualdade e Inclusão nos Governos do PSDB e do PT. São Paulo: Editora Unesp; 2019.. O financiamento setorial ficou organizado em torno de um engenhoso sistema de transferências condicionadas de recursos, associado às instâncias de pactuação entre os gestores dos três níveis de governo na década de 1990⁵5 Paiva AB, Gonzalez RHS, Leandro JG. Coordenação Federativa e Financiamento da Política de Saúde. Mecanismos vigentes, mudanças sinalizadas e perspectivas para o futuro. Nov. Est. CEBRAP. 2017; 36(2): 55-81.. A institucionalização do mecanismo de transferência obrigatória fundo a fundo convenceu os governos estaduais e locais à aceitação da agenda programática federal para o SUS⁶6 Lima LD, Vianna ALA. Descentralização, Regionalização e Instâncias Intergovernamentais no Sistema Único de Saúde. In: Lima LD, Vianna ALA. Regionalização e Relações Federativas na Política de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Contracapa; 2011. p. 27-38.,⁷7 Vazquez DA. Mecanismos Institucionais de Regulação Federal e seus Resultados nas Políticas de Educação e Saúde. Dados. 2014; 57(4):969-1005..

A edição de portarias pelo Ministério da Saúde (MS) foi o principal instrumento administrativo que viabilizou a coordenação das ações nacionais da saúde pública na federação. A descentralização de encargos da execução da política de saúde foi, portanto, derivada do exercício da autoridade financiadora, administrativa e normativa do governo federal⁸8 Arretche MTS. Políticas Sociais no Brasil: descentralização em um Estado Federativo. Rev. Bras. Ciênc. Soc. 1999; 14(40):23-42.,⁹9 Arretche M, Fonseca EM. Brazil: Local Government Role in Health Care. In: Marchildon PG, Bossert T, editores. Federalism and Decentralization in Health Care: A Decision Space Approach. Toronto: University of Toronto Press; 2018. p. 40-50.. A Estratégia Saúde da Família, a reforma da saúde mental e a política de saúde bucal são exemplos paradigmáticos da aceitação consensual das iniciativas de políticas formuladas pelo governo central.

Viana¹⁰10 Vianna SM. A Seguridade Social e o SUS: revisitando o tema. Saúde e Sociedade. 2015; 14(1):7-22. elenca duas razões para o sustentável sucesso da agenda indutiva do governo federal: i) a Constituição Federal de 1988 atribui à União a competência exclusiva para criar e arrecadar as contribuições sociais, fontes de receita vinculadas à seguridade social; ii) a demora na descentralização do SUS, o que contribuiu para que estados e municípios comprometessem as suas receitas decorrentes da partilha tributária instituída em 1988 com outras prioridades.

A indução do governo federal foi especialmente vitoriosa com o pacto da vinculação orçamentária formalizado pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000 (EC 29), à Constituição Federal de 1988. A EC 29 pode ser considerada como um evento crítico na trajetória da descentralização do setor público de saúde brasileiro. A sua aprovação solucionou politicamente os dilemas da cooperação federativa no financiamento de ASPS ao instituir a participação de estados e municípios no gasto público com saúde, inaugurando a segunda etapa do processo de descentralização federativa da ASPS.

A EC 29 modificou os arts. 167, inciso IV, e 198 da Constituição Federal e vinculou percentuais mínimos das receitas tributárias de competência dos estados e municípios para as ASPS (respectivamente, 12% e 15% das receitas líquidas a partir de 2004), além de propor a correção, a partir de 2001, dos valores empregados pela União pela variação do Produto Interno Bruto (PIB)¹¹11 Piola SF, França JRM, Nunes A. Os Efeitos da Emenda Constitucional 29 na alocação regional dos gastos públicos no Sistema Único de Saúde no Brasil. Ciênc. Saúde Colet. 2016; 21(2):411-421..

A regulamentação da EC 29 só foi concluída após longa negociação de 12 anos no Congresso Nacional, pela Lei Complementar nº 141, em 2012 (LC 141/2012). Barros e Piola¹²12 Barros MED, Piola SF. O Financiamento dos Serviços de Saúde no Brasil. In: Marques RM, Piola SF, Roa AC, organizadores. Sistema de Saúde no Brasil Organização e Financiamento. Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Economia da Saúde; 2014. p. 101-138. afirmam que a LC 141/2012 resolveu diversos contenciosos, porém, não incorporou a proposta de aumento da participação federal no financiamento do sistema público. Esperava-se que a participação da União passasse a ter como base, como no caso de estados, Distrito Federal e municípios, o equivalente a 10% da receita corrente bruta. Segundo Piola e colaboradores¹¹11 Piola SF, França JRM, Nunes A. Os Efeitos da Emenda Constitucional 29 na alocação regional dos gastos públicos no Sistema Único de Saúde no Brasil. Ciênc. Saúde Colet. 2016; 21(2):411-421., esse dispositivo acrescentaria R$ 40 bilhões ao ano no financiamento federal do SUS, e a correção anual teria como base a evolução da receita corrente bruta. A proposição foi vetada na LC 141.

Nesse sentido, no biênio 2013-2014, o movimento Saúde + 10 apresentou o Projeto de Lei de Iniciativa Popular nº 321 (PLC 321/2013) ao Congresso Nacional com mais de 2,2 milhões de assinaturas auditadas em prol da aplicação mínima de 10% da receita corrente bruta da União em ASPS. Todavia, a quase totalidade dos deputados e senadores do Congresso Nacional foi contra a proposta (com o apoio do governo federal) e aprovou a Emenda Constitucional nº 86/2015 (EC 86)¹³13 Funcia F. Implicações da Emenda constitucional nº 86/2015 para o processo de financiamento do Sistema Único de Saúde. Rev Consensus. 2015; 5(15):36-40..

Conhecida como a Emenda Constitucional do ‘orçamento impositivo’, a EC 86/2015 alterou parágrafos e incisos nos arts. 165 e 166 da Constituição, referentes à vinculação de recursos para a execução de emendas parlamentares individuais, e alterou o art. 198 da Constituição Federal para estabelecer 15% de vinculação da receita corrente líquida da União para programas e ações de saúde¹³13 Funcia F. Implicações da Emenda constitucional nº 86/2015 para o processo de financiamento do Sistema Único de Saúde. Rev Consensus. 2015; 5(15):36-40..

Estabeleceu a aplicação do montante não inferior a 15% da receita corrente líquida do respectivo exercício financeiro da União (art. 198, § 2º, inciso I). Além disso, o percentual de 15% estabelecido seria alcançado de forma gradual, sendo 13,2% em 2016; 13,7% em 2017; 14,1% em 2018 e 14,5% em 2019. Apenas em 2020 seria aplicado o percentual de 15% da receita corrente líquida em ações e serviços de saúde de forma plena (art. 2º da EC 86)¹⁴14 Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde. Lei Complementar 141/2012. Guia Prático para Gestores. Brasília, DF: CONASEMS; 2015.. A liminar do Ministro do Supremo Tribunal Federal Ricardo Lewandowski antecipou a aplicação dos 15% para 2018¹⁵15 Chioro A, Moretti B. Financiamento do SUS e garantia de direitos no contexto da pandemia Covid-19. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2021..

No cômputo desse montante, foram incluídos os valores arrecadados de royalties do petróleo e a parcela das emendas parlamentares destinadas às ações e serviços de saúde. Os percentuais mínimos constitucionais para os municípios e estados permaneceram conforme o previsto na EC 29/2000 (respectivamente, 15% e 12% das receitas próprias)¹³13 Funcia F. Implicações da Emenda constitucional nº 86/2015 para o processo de financiamento do Sistema Único de Saúde. Rev Consensus. 2015; 5(15):36-40.. A estabilização das suas despesas com ASPS em relação ao PIB no decênio passado é uma consequência direta do veto do Executivo federal à vinculação orçamentária, refletido nos avanços e recuos legais e constitucionais. As despesas federais com ASPS oscilaram em torno de dois pontos percentuais do PIB no período 2010-2019¹⁶16 Brasil. Ministério da Fazenda, Secretaria do Tesouro Nacional. Aspectos Fiscais da Saúde no Brasil. Brasília, DF: MF; 2018.. Por outro lado, a aceitação da vinculação orçamentária por municípios sustentou o crescimento contínuo e sustentado da destinação do recurso para a saúde na década¹²12 Barros MED, Piola SF. O Financiamento dos Serviços de Saúde no Brasil. In: Marques RM, Piola SF, Roa AC, organizadores. Sistema de Saúde no Brasil Organização e Financiamento. Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Economia da Saúde; 2014. p. 101-138..

Nesse contexto de fragilização da pactuação pela vinculação orçamentária obtida na EC 29, cabe destacar que a decisão de redução das despesas primárias da União pela Emenda Constitucional nº 95 do teto de gastos em 2016 (EC 95) constituiu uma ruptura particularmente severa no pacto federativo para o financiamento público da ASPS. O novo regime fiscal contido na EC 95 estabeleceu um teto de gasto para as despesas primárias da União, sem definição de limite para as despesas financeiras. Como alertam Santos e Vieira¹⁷17 Santos IS, Vieira FS. Direito à saúde e austeridade fiscal: o caso brasileiro em perspectiva internacional. Ciênc. Saúde Colet. 2018; 23(7):2303-2314., a despesa primária do governo central poderia ficar congelada em termos reais em aproximadamente R$ 1,3 trilhão em função da correção anual pela inflação a partir de 2017 até 2036. As despesas com saúde e educação perderam efetivamente a vinculação em relação às receitas e passaram a ter as aplicações mínimas congeladas, nos mesmos termos das despesas primárias, com a diferença de que sua vigência começou em 2018. Portanto, a pandemia que eclodiu em 2020 encontrou o governo federal em posição de saída da função normativa e indutora do desenvolvimento do SUS.

Cabe assinalar, ainda assim, que, diante da situação emergencial, o governo federal teve que aceitar, por pressão do Legislativo federal, a realização de um esforço fiscal para dar conta dos efeitos imprevistos da imposição por governos locais e regionais do isolamento social para controlar a disseminação do novo coronavírus¹⁸18 Folha de São Paulo. Auxílio emergencial alcançou um terço da população a um custo de R$ 254 bilhões. Folha de São Paulo. 2020 ago 8. [acesso em 2020 nov 9]. Disponível em: https://www1.folha.uol.com.br/mercado/2020/08/auxilio-emergencial-alcancou-um-terco-da-populacao-a-um-custo-de-r-254-bilhoes.shtml.
https://www1.folha.uol.com.br/mercado/20... . O decreto de calamidade pública e a Proposta de Emenda à Constituição (PEC) do orçamento de guerra fizeram com que as regras do teto de gasto instituídas pela EC 95 fossem temporariamente suspensas¹⁹19 Salomão B, Silva CG. Gastar, arrecadar e a retórica da austeridade. Jornal Valor Econômico. 2021 maio 7. A14.. Ademais, a decretação do estado de calamidade autorizou a destinação de recursos extraordinários não contabilizáveis no teto de gastos. Com a decisão, em 2020, o MS teve a aprovação de recurso adicional para o enfrentamento da pandemia de R$ 49,9 bilhões¹⁵15 Chioro A, Moretti B. Financiamento do SUS e garantia de direitos no contexto da pandemia Covid-19. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2021.. Essas decisões forçaram o adiamento da implantação do novo regime fiscal regressivo no País contido na EC 95.

Desenho do estudo

O conceito de resiliência é comumente utilizado para analisar a resposta adaptativa individual diante da perda ou de evento traumático, mantendo certa positividade na condição emocional e a funcionalidade social²⁰20 Bonanno GA. Loss, Trauma, and Human Resilience Have We Underestimated the Human Capacity to Thrive After Extremely Aversive Events? Am. Psyc. 2004; 59(1):20-28.. Na análise da política pública, a descrição da resiliência enfatiza o comportamento reativo de indivíduos e organizações perante desastres ou eventos catastróficos²¹21 Comfort LK. Designing Disaster Resilience and Public Policy: Comparative Perspectives. J. Comp. Policy Analysis. 2012; 14(2):109-113.. A resiliência econômica do setor público dedica-se especificamente à mensuração da variação de recursos financeiros durante e após um evento crítico. Segundo Rose²²22 Rose A. Defining and measuring economic resilience to disasters. Dis. Prevent. Manag. 2004; 13(4):307-314., um dos desafios metodológicos na análise da resiliência econômica é a identificação, no nível conceitual, da ação resiliente; no nível operacional, a dificuldade está na identificação do comportamento esperado de indivíduos, grupos ou comunidades em um arranjo contextual; e no nível empírico, é especialmente difícil reunir dados para demonstrar a operacionalidade do conceito de resiliência. O pacto federativo para a manutenção do financiamento às ASPS no Brasil oferece, sem dúvida, condições ideais para identificar a ação resiliente (decisão da vinculação), operada por grupos de municípios e evidenciada por indicadores padronizados de despesas das cidades de acesso público.

Para contribuir para a compreensão do efeito resiliente da decisão do financiamento setorial no contexto da pandemia, o artigo analisa o comportamento da vinculação dos recursos próprios municipais às ASPS no período 2008-2020. A noção de recursos próprios municipais contempla as receitas originárias de royalties, imposto sobre serviços de qualquer natureza, imposto predial e territorial urbano e imposto sobre transmissão de bens imóveis. Os recursos advindos do Fundo de Participação dos Municípios e as transferências para as ASPS não entram no cálculo das receitas próprias.

A descrição do padrão da resiliência do financiamento das grandes cidades tem como fonte os dados de painel da amostra de 87 municípios com informação completa no Sistema de Informação sobre Orçamento Público de Saúde (Siops) no período 2008-2020. A amostra contempla 96% dos municípios brasileiros que informaram arrecadação de receita orçamentária superior a R$ 1 bilhão em 2019²³23 Bremaeker FEJ. Mudanças políticas nos municípios que tiveram receita bilionários em 2019. São Paulo: Observatório de Informações Municipais; 2021..

A característica essencial dos dados de painel é que as mesmas unidades são comparadas em dois pontos no tempo²⁴24 Wooldridge JF. Introdução a Econometria – uma abordagem moderna. São Paulo: Thompson; 2006.. Portanto, o desenho de pesquisa com dados de painel possibilita a análise da resiliência do mesmo conjunto de grandes cidades em dois momentos críticos – nos anos anteriores à pandemia e em 2020, ano em que os governos locais lidavam com a pandemia ainda sem a disponibilidade da opção farmacológica da vacinação.

Com base nos valores observados da vinculação orçamentária das receitas próprias, é calculado o Índice de Vinculação Orçamentária Municipal (IVM) derivado da equação IVM = Vot – Vemin /Vtmax -Vtmin. Na equação, Vot representa o valor observado do percentual de recursos próprios aplicados em ASPS em um ponto do tempo, conforme definido na EC 29; e Vtmax e Vtmin são, respectivamente, os valores mínimos do percentual de recursos próprios aplicados ASPS conforme definido na EC29 para o nível municipal em determinado ano (t). O valor do IVM tem a amplitude de 0 a 100 e informa que o financiamento da ASPS é prioritário na agenda do governo municipal quando próximo do valor máximo. A modelagem do IVM tem como referência as ideias desenvolvidas por Pereira e colaboradores²⁵25 Pereira ATS, Campelo ACFS, Cunha FS, et al. A sustentabilidade econômico-financeira no PROESF em municípios do Amapá, Maranhão, Pará e Tocantins. Ciênc. Saúde Colet. 2006; 11(3):607-620..

O artigo assume também o pressuposto de que a variação positiva do valor do IVM de 2020, quando comparada ao valor médio observado no período 2018-2019, indica que o município foi resiliente (R) no financiamento das ASPS durante a pandemia da Covid-19 (R=IVM020-IVM2018-2019 >1). O artigo também correlaciona a condição de resiliência (R) das grades cidades em 2020 com as variáveis do Siops do mesmo ano:

• Porte populacional;

• Localização regional;

• Escala de dependência às transferências de outra esfera;

• Escala participação das transferências específicas para a saúde da União em relação ao total das transferências da União;

• Escala dos recursos próprios aplicados com saúde de acordo com a EC 29.

A descrição por meio do coeficiente de correlação r destas variáveis do Siops propõe identificar o grau de associação da resiliência às variáveis estruturais da amostra de grandes cidades. O indicativo de que há ou não correlação entre as variáveis selecionadas é o coeficiente de correlação, que assume valores entre -1 e +1. Quanto maior o valor do coeficiente de correlação, independentemente de assumir valor positivo ou negativo, maior o grau de associação linear entre as variáveis²⁶26 Agresti A, Finlay B. Statistical Methods for the Social Sciences. New Jersey: Prentice Hall; 1997.. Os dados foram analisados pelo Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 24.0.

Resultados

As cidades da amostra eram de grande porte (todas com população acima de 100 mil habitantes) e situadas – a maioria delas (52%) – na região Sudeste. O estatuto de capital contemplava 29% dos municípios bilionários. A amostra totalizava 1,5% das cidades brasileiras e concentrava 35% da população residente no País.

De acordo com a tabela 1, as maiores diferenças nos indicadores da amostra estavam no tamanho da população, na parcela de transferência vinculada à saúde da União e estados e no IVM. A média do IVM foi de 44,73 em 2020, com grande variabilidade entre os municípios da amostra (42%).

Por outro lado, a elevada participação relativa da União nos recursos transferidos para a saúde (média de 89,5%) apresentava menor coeficiente de variabilidade na amostra. Cabe chamar a atenção para a baixa participação percentual dos estados nas transferências dos entes federais aos municípios estudados para as ASPS (média de 10,5%).

A discrepância da situação de dependência às transferências de receitas fiscais de outra esfera federal era especialmente elevada na amostra estudada, variando de 31,5% a 82%. A tabela 1 ²⁷27 Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Informação sobre Orçamento Público de Saúde (Siops)/DataSUS/Ministério da Saúde. [acesso em 2021 nov 20]. Disponível em: http://siops.datasus.gov.br/consleirespfiscal.php?S=1&UF=32;&Municipio=320530;&Ano=2006&Periodo=2.
http://siops.datasus.gov.br/consleirespf... demonstra, sobretudo, que os municípios bilionários estavam distribuídos em dois grupos bastante diferenciados em relação à dependência às transferências do governo central.

De acordo com o observado para o conjunto dos municípios nacionalmente, a vinculação das receitas próprias com ASPS nos anos posteriores à EC 29 teve uma evolução notável entre 2008 e 2016, como mostra o gráfico 1 ²⁷27 Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Informação sobre Orçamento Público de Saúde (Siops)/DataSUS/Ministério da Saúde. [acesso em 2021 nov 20]. Disponível em: http://siops.datasus.gov.br/consleirespfiscal.php?S=1&UF=32;&Municipio=320530;&Ano=2006&Periodo=2.
http://siops.datasus.gov.br/consleirespf... . Observa-se também no gráfico 1 que o veto à vinculação do orçamento federal no financiamento do SUS, explicitado na EC 95, afetou diretamente o viés expansivo da destinação dos recursos próprios municipais para as ASPS nos anos recentes, revertendo a evolução da vinculação orçamentária. Com efeito, o biênio 2017-2018 registrou uma reversão significativa da vinculação dos recursos próprios municipais para a saúde.

Nesse sentido, cabe destacar a tendência à estabilização das transferências de recursos federais para as ASPS, entre 2008 e 2019, na amostra estudada, observada no gráfico 2 ²⁷27 Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Informação sobre Orçamento Público de Saúde (Siops)/DataSUS/Ministério da Saúde. [acesso em 2021 nov 20]. Disponível em: http://siops.datasus.gov.br/consleirespfiscal.php?S=1&UF=32;&Municipio=320530;&Ano=2006&Periodo=2.
http://siops.datasus.gov.br/consleirespf... . Essa tendência não foi revertida pelo Decreto de Calamidade Pública nem pela PEC do orçamento de guerra de 2020. Paradoxalmente, os recursos extraordinários decorrentes da necessidade de manejo nacional da pandemia da Covid-19 não ultrapassaram o pico das transferências federais para os municípios bilionários observado em 2015, tampouco superaram a destinação dos recursos federais para as ASPS de 2019. Nesse contexto, Servo e colegas demonstram que, ainda que tenha sido aprovado o orçamento de guerra e existissem recursos no orçamento para o combate à pandemia, faltou empenho do governo federal para executá-los e alocá-los no ritmo necessário em uma emergência em saúde pública, prejudicando as ações de combate à pandemia nas três esferas de governo²⁸28 Servo LMN, Santos MAB, Vieira FS, et al. Financiamento do SUS e Covid-19: histórico, participações federativas e respostas à pandemia. Saúde debate. 2020 [acesso em 2021 dez 4]; 44(esp4):114-129. Disponível em: https://www.scielo.br/j/sdeb/a/3WbqYLWqnc8MSJ7LpnBY5SK/?lang=pt&format=html.
https://www.scielo.br/j/sdeb/a/3WbqYLWqn... .

A tabela 2 ²⁷27 Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Informação sobre Orçamento Público de Saúde (Siops)/DataSUS/Ministério da Saúde. [acesso em 2021 nov 20]. Disponível em: http://siops.datasus.gov.br/consleirespfiscal.php?S=1&UF=32;&Municipio=320530;&Ano=2006&Periodo=2.
http://siops.datasus.gov.br/consleirespf... demonstra que a resiliência do financiamento municipal independeu das condições estruturais do município (localização regional, tamanho da população, dependência fiscal ou aderência à EC 29). O fator condicionante da resiliência na maioria da amostra das cidades bilionários em 2020 era a menor participação das transferências da União para a saúde em relação à despesa total das transferências federais para o município nesse mesmo ano. Em outros termos, os municípios resilientes, que ampliaram os recursos próprios para as ASPS, receberam proporcionalmente menos recursos do governo federal durante a emergência sanitária produzida pelo novo coronavírus em comparação aos não resilientes.

Como mostra a tabela 3, a debilidade da coparticipação do financiamento federal observado em 2020 pode explicar a elevada proporção (61%) dos municípios bilionários que foram resilientes no financiamento das ASPS durante a pandemia e ampliaram substancialmente a vinculação orçamentária.

A tabela 3 ²⁹29 Marques RM, Piola SF, Roa AC, organizadores. Sistema de Saúde no Brasil: organização e financiamento. Brasília, DF: ABRES; MS; OPAS; OMS; 2016. também evidencia que o IVM no conjunto dos municípios resilientes foi expressivamente expandido em 8,6 pontos em 2020 em comparação à média do biênio 2018-2019. Por outro lado, o IVM apresentou uma leve redução de -1,32 ponto nos 34 municípios não resilientes em 2020 em comparação à média do biênio 2018-2019.

Nesse contexto, é sempre importante chamar a atenção para o papel residual do controle pelo município sobre a alocação de recursos do setor saúde brasileiro ao longo das últimas décadas a despeito do esforço do federalismo cooperativo. A alocação de recursos pelo segmento privado (famílias e empresas de plano de saúde) e pelo governo central ainda é dominante no Brasil. Apesar do monumental esforço de expansão dos gastos próprios por meio da vinculação orçamentária, os recursos alocados diretamente pelos municípios brasileiros contemplaram 13% da totalidade disponível pelo setor saúde em 2017. O setor de planos privados de assistência à saúde e o desembolso direto alocaram 58%¹²12 Barros MED, Piola SF. O Financiamento dos Serviços de Saúde no Brasil. In: Marques RM, Piola SF, Roa AC, organizadores. Sistema de Saúde no Brasil Organização e Financiamento. Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Economia da Saúde; 2014. p. 101-138..

Conclusões

O artigo comprova a resiliência dos municípios ao choque da pandemia no cenário do federalismo cooperativo vis-à-vis a consolidação da agenda da austeridade fiscal no governo central brasileiro³⁰30 Rossi P, Dweck E. Impactos do novo regime fiscal na saúde e educação. Cad. Saúde Pública. 2016; 32(12):1-5.. A expansão da alocação de recursos para as ASPS em contexto de crise sanitária severa nos municípios bilionários autoriza a revisão do ceticismo sobre a experiência da descentralização no contexto brasileiro.

A primeira visão pessimista a ser revisada identifica a disparidades entre as regiões como o principal entrave ao sucesso da descentralização. Essa disparidade negaria a hipótese de que um círculo virtuoso de política pública possa ser desencadeado pela descentralização. Por essa tese, a maioria dos municípios é incapaz de expandir a arrecadação de impostos, bem como de financiar qualquer atividade, além da remuneração de servidores públicos e execução das atividades relacionadas com a prestação de serviços de saúde e educação com os recursos transferidos.

Já a segunda perspectiva cética associa a vinculação de receitas à ineficiência na alocação de recursos públicos porque essa restrição constitucional torna impossível que os prefeitos eleitos definam as suas prioridades de acordo com a agenda partidária. A vinculação orçamentária promoveria também a captura de recursos por grupos de interesse corporativos, engessando a alocação dos recursos públicos e produzindo mal-estar coletivo.

O IVM e a condição de resiliência dos municípios bilionários revelam um cenário menos sombrio para a experiência da descentralização no federalismo cooperativo do que o antevisto pela literatura. Pode-se afirmar que o sucesso no processo de aprendizagem e construção de consenso na descentralização no SUS contribuiu para que os municípios comprometessem com as ASPS parcelas substantivas das receitas decorrente da partilha tributária instituída em 1988, colocando a agenda da saúde no centro das decisões dos governos locais. O oportunismo fiscal e o suposto engessamento do governo local não comprometeram o engajamento das cidades bilionárias com o setor de saúde no período analisado. A vinculação implantada pela EC 29/2000 assegurou a ampliação dos recursos alocados no SUS na maioria das cidades mais ricas, possibilitando o envolvimento do governo local com as tarefas inesperadas de enfrentamento da pandemia da Covid-19.

Este artigo evidencia que a única possível causa do enfraquecimento do compromisso municipal na saúde está associada à aderência do governo federal à política da austeridade fiscal nos anos recentes. A ruptura do pacto da vinculação orçamentária pelo governo central por meio do teto dos gastos influenciou a redução da destinação de recursos dos municípios bilionários nas ASPS pela mudança da expectativa inaugurada pela EC 29. Ainda assim, o veto à vinculação do orçamento promovido pela EC 95/2016 não colapsou o financiamento do setor público de saúde no contexto da pandemia em 2020 para uma parcela de municípios de grande porte. Pelo contrário, o artigo mostra que o efeito do recuo do Executivo federal foi mitigado em função da resiliência da maioria das cidades bilionárias na ampliação do financiamento do setor saúde. Resta saber se o esforço municipal foi suficiente para contrabalançar a conduta errática do governo Bolsonaro em relação à pandemia da Covid-19. O acúmulo de perdas de vidas pela pandemia no Brasil comprova, infelizmente, que não.

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