RESUMO

O objetivo deste trabalho é apresentar a disponibilidade de estrutura e das atividades profissionais da Atenção Primária à Saúde correspondentes à Linha de Cuidado do Sobrepeso e da Obesidade no estado do Piauí. Estudo transversal descritivo que utilizou dados relacionados à linha de cuidado da obesidade dos Módulos I e II do Ciclo III do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica. Participaram municípios com ≥ 70% das equipes contratualizadas. A disponibilidade foi classificada em ‘crítica, incipiente, intermediária e suficiente’, a partir das unidades de análise: ‘unidades de saúde e equipes’. Os dados foram estratificados por municípios e macrorregiões. Considerou-se ‘satisfatória’ a unidade de análise que dispunha de 70% ou mais dos itens. Calculou-se prevalência e razão de prevalência bruta e ajustada. Avaliaram-se 213 municípios, 964 unidades e 1.033 equipes. Encontravam-se com disponibilidade ‘satisfatória’ 71,3%, 84,0% e 97,6%, respectivamente. A disponibilidade ‘satisfatória’ estava mais concentrada entre os municípios com mais de 20.000 hab. A Macrorregião Semiárido apresentou 1,26 vez maior probabilidade de disponibilidade da estrutura e 1,03 de realização das atividades. A maioria dos municípios apresentou disponibilidade ‘satisfatória’ para a linha de cuidado. Os achados podem subsidiar outras práticas avaliativas e de planejamento da intervenção.

PALAVRAS-CHAVE
Avaliação em saúde; Saúde da família; Obesidade; Atenção Primária à Saúde

ABSTRACT

The aim of this paper is to present the availability of structure and professional activities of Primary Health Care corresponding to the Overweight and Obesity Care Line in the state of Piauí. Descriptive cross-sectional study that used data related to the obesity care line from Modules I and II of Cycle III of the Program for Improving Primary Health Care Access and Quality. Municipalities with ≥ 70% of the contracted teams participated. The availability was classified as critical, incipient, intermediate and sufficient, based on the units of analysis: health units and teams. The data were stratified by municipalities and macro-regions. The units of analysis were considered satisfactory when they had greater than or equal to 70% of the items. Prevalence and gross and adjusted prevalence ratio were calculated. 213 municipalities, 964 units and 1.033 teams were evaluated. Satisfactory availability was 71.3%, 84.0%, and 97.6%, respectively. Satisfactory availability was more concentrated among municipalities greater than 2.000 inhabitants. The semi-arid macro-region presented 1.26 times greater probability of availability of the structure and 1.03 times of carrying out the activities. Most municipalities presented satisfactory availability for the care line. The findings may support assessment and intervention planning practices.

KEYWORDS
Health evaluation; Family health; Obesity; Primary Health Care

Introdução

A obesidade é a mais importante desordem nutricional no mundo, revelada pelo aumento constante da prevalência em diferentes faixas etárias e condições socioeconômicas¹1 World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva: WHO; 2000. [acesso em 2021 mar 2]; Disponível em: https://www.who.int/nutrition/publications/obesity/WHO_TRS_894/en/.
https://www.who.int/nutrition/publicatio... . Do ponto de vista da saude publica, a obesidade tem sido defendida por alguns organismos tanto como doença quanto como fator de risco para outras doenças crônicas, a exemplo de diabetes, hipertensão e câncer²2 World Health Organization. Obesity and overweight. Geneva: WHO; 2020. [acesso em 2021 mar 28]. Disponível em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight.
https://www.who.int/news-room/fact-sheet... ,³3 Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da diretriz de prevenção cardiovascular da sociedade brasileira de cardiologia 2019. Arq Bras Cardiol. [acesso em 2021 mar 28]; 113(4):787-891. Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/portal/abc/portugues/2019/v11304/pdf/11304022.pdf.
http://publicacoes.cardiol.br/portal/abc... ,⁴4 Brasil. Ministério da Saude, Secretaria de Atenção à Saude, Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: obesidade. Brasília, DF: MS; 2014.. Como condição complexa, crônica e recorrente, expressa-se em redução da qualidade de vida, maior carga de doenças e limitações sociais para indivíduos com obesidade e seus familiares⁵5 Swinburn BA, Kraal VI, Allender S, et al. The Global Syndemic of Obesity, Undernutrition, and Climate Change: The Lancet Commission Report. The Lancet. 2019 [acesso em 2021 mar 28]; (393):791-846. Disponível em: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32822-8.
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Definida como o acumulo excessivo de gordura corporal, a obesidade é consequência do desbalanço energético positivo causado pelo consumo de energia superior ao gasto, condição que prejudica a saude, eleva os riscos de complicações em médio e longo prazos e reduz a vida ativa¹1 World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva: WHO; 2000. [acesso em 2021 mar 2]; Disponível em: https://www.who.int/nutrition/publications/obesity/WHO_TRS_894/en/.
https://www.who.int/nutrition/publicatio... ,²2 World Health Organization. Obesity and overweight. Geneva: WHO; 2020. [acesso em 2021 mar 28]. Disponível em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight.
https://www.who.int/news-room/fact-sheet... . Tem-se evidência científica de que a obesidade é multicausal, estando relacionada à interação de fatores genéticos, metabolicos, comportamentais e ambientais, com este ultimo considerado a causa substancial do aumento da prevalência⁶6 Canadian Medical Association Journal. Obesity in adults: a clinical practice guideline. CMAJ. 2020 [acesso em 2021 abr 1]; (192):E875-91. Disponível em: https://www.cmaj.ca/content/192/31/E875.
https://www.cmaj.ca/content/192/31/E875... .

A obesidade é reflexo de sistemas alimentares e humanos complexos que estimulam o consumo excessivo de alimentos e bebidas nutricionalmente pobres, baixa ingestão de cereais, frutas e hortaliças e a inatividade física, condutas impulsionadas pela pandemia⁵5 Swinburn BA, Kraal VI, Allender S, et al. The Global Syndemic of Obesity, Undernutrition, and Climate Change: The Lancet Commission Report. The Lancet. 2019 [acesso em 2021 mar 28]; (393):791-846. Disponível em: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32822-8.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32... ,²2 World Health Organization. Obesity and overweight. Geneva: WHO; 2020. [acesso em 2021 mar 28]. Disponível em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight.
https://www.who.int/news-room/fact-sheet... . Esse cenário impõe articular o cuidado individual com ações que impactem o ambiente obesogênico⁷7 Burlandy L, Teixeira MRM, Castro LMC, et al. Models of care for individuals with obesity in primary healthcare in the state of Rio de Janeiro, Brazil. Cad. Saude Publica. 2020 [acesso em 2021 mar 31]; 36(3):e00093419. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-311X2020000305007&script=sci_abstract.
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S01... .

Apesar desse reconhecimento, pessoas com obesidade enfrentam preconceito e estigma substanciais, que contribuem para o aumento da morbidade e mortalidade independentemente do seu peso ou do Indice de Massa Corporal (IMC)⁶6 Canadian Medical Association Journal. Obesity in adults: a clinical practice guideline. CMAJ. 2020 [acesso em 2021 abr 1]; (192):E875-91. Disponível em: https://www.cmaj.ca/content/192/31/E875.
https://www.cmaj.ca/content/192/31/E875... . É comum culpabilizar o indivíduo com obesidade por seu estado de saude, atribuindo-lhe rotulos como ‘resistentes’ ou ‘indisciplinados’, com hipervalorização das causas pessoais entre os condicionantes da obesidade⁷7 Burlandy L, Teixeira MRM, Castro LMC, et al. Models of care for individuals with obesity in primary healthcare in the state of Rio de Janeiro, Brazil. Cad. Saude Publica. 2020 [acesso em 2021 mar 31]; 36(3):e00093419. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-311X2020000305007&script=sci_abstract.
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S01... , desconsiderando diversos outros aspectos envolvidos nessa condição.

Assim como outras Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), a obesidade, em especial, a morbida, contribui para o aumento dos gastos do Sistema Único de Saude (SUS) e da economia nacional, por meio da mortalidade e das aposentadorias precoces, do absenteísmo e do presenteísmo⁸8 Nilson EAF, Andrade RCS, Brito DA, et al. Custos atribuíveis a obesidade, hipertensão e diabetes no Sistema Único de Saude, Brasil, 2018. Rev. Panam. Salud Publica. 2018 [acesso em 2021 mar 28]; (44):e32. Disponível em: https://doi.org/10.26633/RPSP.2020.32.
https://doi.org/10.26633/RPSP.2020.32... . No contexto da pandemia de Covid-19, a obesidade tem sido apontada como a principal comorbidade associada aos obitos em pessoas com menos de 60 anos no Brasil⁹9 Brasil. Ministério da Saude, Secretaria de Vigilância em Saude. Boletim Epid. 2020; (9):1..

Para diagnosticar e monitorar a obesidade, a Organização Mundial da Saude e guidelines de diversos países consideram o IMC a medida mais adequada a ser aplicada no âmbito populacional, servindo para avaliar ambos os sexos e as diversas faixas etárias. O IMC é obtido pela divisão do peso em quilogramas pela altura em metros ao quadrado, sendo o ponto de corte para a obesidade um índice igual ou maior que 30,0 Kg/m² corporal¹1 World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva: WHO; 2000. [acesso em 2021 mar 2]; Disponível em: https://www.who.int/nutrition/publications/obesity/WHO_TRS_894/en/.
https://www.who.int/nutrition/publicatio... ,²2 World Health Organization. Obesity and overweight. Geneva: WHO; 2020. [acesso em 2021 mar 28]. Disponível em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight.
https://www.who.int/news-room/fact-sheet... ,¹⁰10 Forgione N, Deed G, Kilov G, et al. Managing Obesity in Primary Care: breaking down the barriers. Advances in Therapy. 2018 [acesso em 2020 jan 31]; (35):191-198. Disponível em: https://doi.org/10.1007/s12325-017-0656-y.
https://doi.org/10.1007/s12325-017-0656-... .

A Pesquisa Nacional de Saude, de 2019, o mais recente inquérito populacional brasileiro representativo que apresenta dados de antropometria, revelou que a obesidade atingiu 21,8% dos homens e 29,5% das mulheres¹¹11 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saude 2019: atenção primária à saude e informações antropométricas. Rio de Janeiro: IBGE; 2020.. Verifica-se ascensão do sobrepeso e da obesidade entre crianças e adolescentes, independentemente do sexo e da classe social. Muitos deles se tornarão adultos com obesidade³3 Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da diretriz de prevenção cardiovascular da sociedade brasileira de cardiologia 2019. Arq Bras Cardiol. [acesso em 2021 mar 28]; 113(4):787-891. Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/portal/abc/portugues/2019/v11304/pdf/11304022.pdf.
http://publicacoes.cardiol.br/portal/abc... .

O monitoramento anual da obesidade pela Pesquisa Vigitel demonstra aumento contínuo entre os adultos desde 2006, com maior predominância entre os menos escolarizados. Atualmente, a média nacional é de 20,3%, com similaridade entre os gêneros. Em Teresina-PI, a obesidade acomete 17,6% dos maiores de 18 anos, com leve predominância entre as mulheres¹²12 Brasil. Ministério da Saude, Secretaria de Vigilância em Saude. Vigitel Brasil 2019: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília, DF: MS; 2020.. Apesar dos esforços dos países em pactuar uma agenda para enfrentamento da obesidade, nenhum tem conseguido reverter a epidemia, e ainda existe um longo caminho a percorrer para reorientar práticas de saude no País²2 World Health Organization. Obesity and overweight. Geneva: WHO; 2020. [acesso em 2021 mar 28]. Disponível em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight.
https://www.who.int/news-room/fact-sheet... ,⁵5 Swinburn BA, Kraal VI, Allender S, et al. The Global Syndemic of Obesity, Undernutrition, and Climate Change: The Lancet Commission Report. The Lancet. 2019 [acesso em 2021 mar 28]; (393):791-846. Disponível em: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32822-8.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32... .

Uma revisão da literatura identificou 19 diretrizes e 711 recomendações relacionadas ao manejo da obesidade, as quais destacam o importante papel da Atenção Primária à Saude (APS)¹³13 Semlitsch T, Stigler FL, Jeitler K, et al. Management of overweight and obesity in primary care – A systematic overview of international evidence‐based guidelines. Obesity Reviews. 2019 [acesso em 2020 abr 25]; 20(9):1218-1230. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31286668/.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31286668... . No Brasil, a obesidade tem sido objeto de políticas publicas intersetoriais, sendo o Ministério da Saude (MS) o principal propositor de ações a serem executadas de forma compartilhada com estados e municípios, como preconiza o pacto federativo, na perspectiva da Rede de Atenção à Saude (RAS) e da multiprofissionalidade. Entre as intervenções estabelecidas para o controle da obesidade está a Linha de Cuidado do Sobrepeso e Obesidade (LCO)¹⁴14 Brasil. Ministério da Saude. Portaria nº 424/GM/MS, de 19 de março de 2013. Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saude das Pessoas com Doenças Crônicas. Diário Oficial da União. 28 Jun 2013..

A LCO, estabelecida como prioridade na RAS para controle das DCNT, visa a romper com a fragmentação no atendimento integral à pessoa com obesidade e envolve: diagnostico; estratificação de risco, outros fatores de risco e comorbidades; oferta integral de cuidados; sistemas de informação; monitoramento dos determinantes; intersetorialidade; financiamento; formação profissional; apoio diagnostico e terapêutico; práticas integrativas e complementares¹⁴14 Brasil. Ministério da Saude. Portaria nº 424/GM/MS, de 19 de março de 2013. Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saude das Pessoas com Doenças Crônicas. Diário Oficial da União. 28 Jun 2013..

As ações previstas na LCO devem ser incorporadas na rotina dos serviços de saude, sem desconsiderar a necessidade de macropolíticas que oportunizem ambientes e modos de vida saudáveis¹⁵15 Vitorino SAS, Cruz MM, Barros DC. Modeling of food and nutrition surveillance in primary health care. Rev Nutr. 2017 [acesso em 2018 nov 8]; 30(1):109-126. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1678-98652017000100011.
https://doi.org/10.1590/1678-98652017000... . Elas permeiam os três níveis de atenção à saude, contudo, é na APS, por meio das equipes de Saude da Família (eSF), que elas devem ser concentradas, tendo em vista que esse nível de atenção apresenta grande potencial de ações intersetoriais de promoção da saude e que é onde devem ser articulados os demais níveis, por meio dos mecanismos de referência e contrarreferência¹³13 Semlitsch T, Stigler FL, Jeitler K, et al. Management of overweight and obesity in primary care – A systematic overview of international evidence‐based guidelines. Obesity Reviews. 2019 [acesso em 2020 abr 25]; 20(9):1218-1230. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31286668/.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31286668... ,¹⁴14 Brasil. Ministério da Saude. Portaria nº 424/GM/MS, de 19 de março de 2013. Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saude das Pessoas com Doenças Crônicas. Diário Oficial da União. 28 Jun 2013.,¹⁶16 Schutz DD, Busetto L, Dicker D, et al. European Practical and Patient – Centred Guidelines for Adult Obesity Management in Primary Care. Obesety Facts. 2019 [acesso em 2019 set 12]; 12(1):40-66. Disponível em: https://www.karger.com/Article/Fulltext/496183.
https://www.karger.com/Article/Fulltext/... .

A reorganização dos serviços, na perspectiva de linhas de cuidado, favorece uma abordagem integrada e intrassetorial da obesidade. No entanto, a estrutura das Unidades Básicas de Saude (UBS) e o processo de trabalho das eSF são essenciais para a configuração de um modelo assistencial que contribua para a integralidade do cuidado¹⁷17 Brandão AL, Reis EC, Silva CVC, et al. Estrutura e adequação dos processos de trabalhos no cuidado à obesidade na atenção básica brasileira. Saude debate. 2020 [acesso em 2021 abr 5]; 44(126):678-693. Disponível em: https://www.scielo.br/j/sdeb/a/gMtDPVxZkjJRRRdKsGGNmNf/?lang=pt&format=pdf.
https://www.scielo.br/j/sdeb/a/gMtDPVxZk... .

Nesse sentido, o MS implantou o Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ), visando, pela indução financeira, a fortalecer e avaliar a gestão, o processo de trabalho e os indicadores de acesso e qualidade da APS¹⁸18 Brasil. Ministério da Saude. Portaria nº 1.645, de 2 de outubro de 2015. Dispõe sobre o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB). Diário Oficial da União. 5 Out 2015.,¹⁹19 Chaves LA, Jorge AO, Cherchiglia ML, et al. Integração da atenção básica à rede assistencial: análise de componentes da avaliação externa do PMAQ-AB. Cad. Saude Publica. 2018 [acesso em 2021 abr 1]; 34(2):e00201515. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311x00201515.
https://doi.org/10.1590/0102-311x0020151... . O PMAQ possibilita avaliar quantitativamente aspectos tanto da infraestrutura quanto das atividades desenvolvidas pelas eSF¹⁷17 Brandão AL, Reis EC, Silva CVC, et al. Estrutura e adequação dos processos de trabalhos no cuidado à obesidade na atenção básica brasileira. Saude debate. 2020 [acesso em 2021 abr 5]; 44(126):678-693. Disponível em: https://www.scielo.br/j/sdeb/a/gMtDPVxZkjJRRRdKsGGNmNf/?lang=pt&format=pdf.
https://www.scielo.br/j/sdeb/a/gMtDPVxZk... ,¹⁸18 Brasil. Ministério da Saude. Portaria nº 1.645, de 2 de outubro de 2015. Dispõe sobre o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB). Diário Oficial da União. 5 Out 2015., o que torna viável a sua utilização para mensurar as condições da APS necessárias ao desenvolvimento da LCO.

Desse modo, o estudo avaliou a disponibilidade de estrutura e das atividades profissionais da APS correspondentes à LCO no estado do Piauí, a partir de dados do PMAQ.

Material e métodos

Estudo transversal descritivo, desenvolvido a partir de dados da avaliação externa do terceiro ciclo do PMAQ (2015-2017), tomando como base o Modulo I, que se refere à infraestrutura das UBS, e o Modulo II, que envolve atividades realizadas pelos profissionais das eSF. O banco de dados é de acesso publico no site do MS (https://aps.saude.gov.br/ape/pmaq/ciclo3/), do qual foram selecionados indicadores que possuem correspondência com a LCO. O cenário selecionado foi o estado do Piauí.

O Piauí localiza-se na Região Nordeste do Brasil e possui uma população estimada em 3.281.480 habitantes, distribuídos em 224 municípios. Para fins de planejamento e gestão, com vistas ao desenvolvimento de suas regiões, os municípios estão agrupados em 11 Territorios de Desenvolvimento e quatro Macrorregiões – Litoral, Meio-Norte, Semiárido e Cerrado –, sequencialmente, com numero crescente de municípios adscritos (respectivamente, 33, 47, 70 e 74)²⁰20 Piauí. Secretaria de Estado da Saude, Diretoria de Planejamento. Plano Estadual de Saude do Piauí – 2020 a 2023. Teresina: SESAPI; 2020.,²¹21 Nobre CE, Carvalho KCM. Regionalização do Piauí como estratégia de desenvolvimento territorial: considerações a partir da distribuição de recursos orçamentários. Rev. Elet. Assoc. Geo. Bras. Três Lagoas. 2020 [acesso em 2021 ago 8]; (1):18:12. Disponível em: https://orcid.org/0000-0002-6313-0713.
https://orcid.org/0000-0002-6313-0713... . Apenas as cidades Teresina e Parnaíba apresentam mais de 100.000 hab., e, em 198 municípios, a população é inferior a 20.000 hab.²²22 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cidades e Estados – Piauí. [acesso em 2021 mar 8]. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estados/pi.html.
https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estado... .

Entre os 224 municípios, 216 contratualizaram o terceiro ciclo do PMAQ. Destes, 213 foram incluídos neste estudo. O critério de inclusão adicional foi apresentarem pelo menos 70% das equipes contratualizadas. Avaliou-se a totalidade de equipes que aderiam ao programa, por isso, utilizou-se o censo e não a amostragem, não ocorrendo inferência estatística. O p foi medido apenas no cálculo da razão de prevalência.

Avaliou-se a disponibilidade de estrutura das UBS (equipamentos, insumos e documentos) e das atividades realizadas pelos profissionais das eSF que se relacionassem ao cuidado da obesidade. A escolha das variáveis deu-se pela relevância de cada item para o desenvolvimento da LCO, conforme documentos oficiais nacionais sobre a intervenção²2 World Health Organization. Obesity and overweight. Geneva: WHO; 2020. [acesso em 2021 mar 28]. Disponível em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight.
https://www.who.int/news-room/fact-sheet... ,⁴4 Brasil. Ministério da Saude, Secretaria de Atenção à Saude, Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: obesidade. Brasília, DF: MS; 2014.,¹⁴14 Brasil. Ministério da Saude. Portaria nº 424/GM/MS, de 19 de março de 2013. Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saude das Pessoas com Doenças Crônicas. Diário Oficial da União. 28 Jun 2013.,²³23 Brasil. Ministério da Saude. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Sobrepeso e Obesidade em adultos. Brasília, MS: MS; 2020.. As variáveis são dicotômicas e foram avaliadas como ‘sim’ (= 1,0) e ‘não’ (= 0,0), utilizando um check list elaborado para esse fim, no qual constavam 13 variáveis sobre estrutura e 14 sobre atividades (tabela 1).

A disponibilidade de estrutura e das atividades foi avaliada individualmente pela diferença percentual entre a Pontuação Máxima Possível (PMP) e a Pontuação Obtida (PO), conforme a formula: Escore Final = (∑ PO/ ∑ PMP) X 100. A disponibilidade de cada unidade de análise foi classificada de acordo com os pontos de corte em ‘crítica’ – pontuação entre 0,0 e 49% (zero a seis itens); ‘incipiente’ – entre 50% e 69% (sete a nove itens); ‘intermediária’ – entre 70% e 89% (10 a 12 itens); e ‘suficiente’ – ≥ 90% (13 a 14 itens). Os pontos de corte foram definidos a partir dos referenciais da LCO.

Buscando identificar a melhor situação das unidades de análise, considerou-se disponibilidade ‘satisfatoria’ aquela com 70% ou mais dos itens investigados (classificações ‘intermediária’ e ‘suficiente’), por entender ser esse ponto de corte o mínimo necessário para a oferta de componentes da LCO, uma intervenção recente, em fase de implantação. Em seguida, os dados foram estratificados por porte populacional dos municípios e por macrorregiões. Adotou-se a mesma classificação para analisar a disponibilidade nesses estratos, utilizando-se a medida da prevalência para analisá-la nos municípios e a razão de prevalência e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) para compará-la por macrorregiões.

Os dados foram processados no Programa Microsoft Office Excel® (Microsoft Corp., Estados Unidos) e no software estatístico Stata® 14.0, com licença 10027 (Stata Corp, College Station, Estados Unidos), e organizados pelas Macrorregiões de Saude e o perfil populacional dos municípios ²²22 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cidades e Estados – Piauí. [acesso em 2021 mar 8]. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estados/pi.html.
https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estado... . Para confecção dos mapas, foi utilizado o programa Qgis 3.10.

Resultados

Dos 216 municípios que contratualizaram o terceiro ciclo do PMAQ, participaram da pesquisa 213, os quais possuíam 70% ou mais das equipes contratualizadas. Foram avaliadas 964 UBS quanto às variáveis do Modulo I, e 1.033 eSF quanto às variáveis do Modulo II. Entre os municípios, 32,9% localizavam-se na Macrorregião Cerrado, seguidos de 31,5% no Semiárido, 21,6% no Meio-Norte e 14,1% no Litoral. A maioria possuía menos de 5.000 habitantes (37,6%) e 34,3% entre 5.000 e 10.000.

Com relação à estrutura, no que se refere aos ‘recursos materiais’, os mais disponíveis foram régua antropométrica para adultos (94,2%), fita métrica (94,0%), balança plataforma (93,8%) e balança infantil (93,4%). As cadernetas de saude constavam em mais de 77,0% das UBS; a de adolescente foi a mais mencionada (89,2%); a do idoso foi a menos referida (77,4%). Entre os itens da ‘estrutura física’, os menos disponíveis foram corrimão em locais não nivelados (16,7%) e salas exclusivas para atividades coletivas (37,4%) (gráfico 1).

Com relação às atividades desenvolvidas pelas eSF, a avaliação antropométrica foi a mais frequente (99,0%), seguida do estímulo ao consumo alimentar saudável para crianças, como promoção do aleitamento materno para menores de seis meses (98,8%) e estímulo à introdução de alimentos saudáveis e aleitamento materno continuado (98,6%). O acompanhamento infantil foi identificado pelo uso da caderneta (98,5%, N = 1.017), da consulta de puericultura (98,4%) e do registro do estado nutricional de menores de 2 anos (96,1%) (gráfico 1).

A solicitação de exames bioquímicos também consta entre as práticas mais mencionadas, variando de 98,6% da creatinina a 93,1% da hemoglobina glicosilada. O incentivo à autonomia dos usuários foi identificado por apoio ao autocuidado (96,0%), pelo uso do ‘Guia Alimentar’ (91,4%) e pela promoção da atividade física (81,4%). As equipes realizavam o acompanhamento das pessoas obesas (88,4%) e o encaminhamento a serviço especializado (79,2%) (gráfico 1).

A partir dos critérios utilizados, identificaram-se 84% das UBS e 97,6% das eSF com disponibilidade ‘satisfatoria’ para o funcionamento da LCO, ou seja, com, pelo menos, 70% dos itens avaliados. Essa condição apresentou semelhança entre os municípios com até 5.000 hab. (85,8%) e os de 10.001 a 20.000 hab (85,9%); a maior prevalência foi identificada entre aqueles com mais de 20.000 hab. (87,4%) (tabela 2). Quanto às macrorregiões, o Semiárido apresentou a melhor disponibilidade de estrutura (92,1%), seguido do Litoral (86,6%). A disponibilidade de atividades profissionais apresentou pouca diferença entre as regiões e entre os portes dos municípios, ficando acima de 96% em todos (tabela 2).

As análises bruta e ajustada, realizadas para verificar a associação entre a disponibilidade e o porte populacional dos municípios e as macrorregiões de saude, evidenciaram estatisticamente que o Semiárido tem 1,26 vez maior probabilidade da disponibilidade de estrutura em relação ao Cerrado. Embora sem significância estatística, mas como tendência, em seguida, aparece o Litoral, com prevalência 19% maior em relação ao Cerrado (tabela 3); a disponibilidade da estrutura foi 15% maior entre as UBS dos municípios com mais de 20.000 hab.

De forma semelhante, a disponibilidade das atividades profissionais foi mais prevalente nos municípios com mais de 20.000 hab. (1,16) e no Semiárido (1,03) (tabela 3). O ajuste do modelo somente permitiu identificar diferença estatística significativa quanto à estrutura no Semiárido em relação às demais verificações, restringindo suposições e inferências dos achados.

Quanto aos municípios em geral, no que se refere à estrutura, 6,0% encontravam-se com disponibilidade ‘crítica’, 23,3% ‘incipiente’, 67,5% ‘intermediária’ e 3,1% ‘suficiente’. Quanto às atividades profissionais, 1,0% encontrava-se com disponibilidade ‘crítica’, 1,5% ‘incipiente’, 17,7% ‘intermediária’ e 79,9% ‘suficiente’. Ao observar ambos os aspectos, 71,3% dos municípios encontravam-se com disponibilidade ‘satisfatoria’ das variáveis correspondentes à LCO na APS (figura 1).

Discussão

A prevalência de obesidade no estado do Piauí passou de 10,5%, em 2006, para 17,6%, em 2019¹²12 Brasil. Ministério da Saude, Secretaria de Vigilância em Saude. Vigitel Brasil 2019: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília, DF: MS; 2020., e dados do publico acompanhado pelo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN), em 2021, demonstram elevação da obesidade com o aumento da idade em ambos os sexos, a partir dos cinco anos¹¹11 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saude 2019: atenção primária à saude e informações antropométricas. Rio de Janeiro: IBGE; 2020.. Esse cenário tem fomentado políticas publicas específicas para intervirem sobre o problema, como a LCO, no âmbito da APS¹⁴14 Brasil. Ministério da Saude. Portaria nº 424/GM/MS, de 19 de março de 2013. Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saude das Pessoas com Doenças Crônicas. Diário Oficial da União. 28 Jun 2013.. A LCO foi elaborada pela gestão estadual e aprovada na Comissão Intergestores Bipartite em 2016²⁵25 Piauí. Secretaria de Estado da Saude. Comissão Intergestores Bipartite. Resolução CIB-PI (AD) nº 042/2016. Aprova a Linha de Cuidado da Obesidade no estado do Paiuí e dá outras providências. Teresina: SESAPI; 2016., mas, segundo o relato de gestores estaduais, a sua implantação ainda se encontra incipiente na APS, recebendo menos atenção que a área cirurgica do agravo.

Por outro lado, o perfil epidemiologico de obesidade identificado na capital do Piauí¹²12 Brasil. Ministério da Saude, Secretaria de Vigilância em Saude. Vigitel Brasil 2019: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília, DF: MS; 2020. indica a importância da priorização política desse importante problema de saude publica, que, por sua vez, demanda decisão, atuação intersetorial e envolvimento profissional para implantação da LCO nos municípios. Este artigo descreve a disponibilidade da estrutura e das atividades profissionais da APS correspondentes à LCO no estado do Piauí, a partir da análise de dados do PMAQ, que podem ser elementos indicativos da implantação da LCO.

O cuidado da obesidade tem na APS um espaço privilegiado, tendo em vista a sua alta capilaridade, a sua proximidade com o cotidiano das pessoas e por ser estratégica para o desenvolvimento de ações de promoção da saude e controle do excesso de peso⁴4 Brasil. Ministério da Saude, Secretaria de Atenção à Saude, Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: obesidade. Brasília, DF: MS; 2014.,¹³13 Semlitsch T, Stigler FL, Jeitler K, et al. Management of overweight and obesity in primary care – A systematic overview of international evidence‐based guidelines. Obesity Reviews. 2019 [acesso em 2020 abr 25]; 20(9):1218-1230. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31286668/.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31286668... ,¹⁴14 Brasil. Ministério da Saude. Portaria nº 424/GM/MS, de 19 de março de 2013. Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saude das Pessoas com Doenças Crônicas. Diário Oficial da União. 28 Jun 2013.,¹⁷17 Brandão AL, Reis EC, Silva CVC, et al. Estrutura e adequação dos processos de trabalhos no cuidado à obesidade na atenção básica brasileira. Saude debate. 2020 [acesso em 2021 abr 5]; 44(126):678-693. Disponível em: https://www.scielo.br/j/sdeb/a/gMtDPVxZkjJRRRdKsGGNmNf/?lang=pt&format=pdf.
https://www.scielo.br/j/sdeb/a/gMtDPVxZk... . O seu fortalecimento pode contribuir para a implantação de atividades específicas da LCO, como a referência de usuários para os demais níveis de atendimento das RAS¹⁷17 Brandão AL, Reis EC, Silva CVC, et al. Estrutura e adequação dos processos de trabalhos no cuidado à obesidade na atenção básica brasileira. Saude debate. 2020 [acesso em 2021 abr 5]; 44(126):678-693. Disponível em: https://www.scielo.br/j/sdeb/a/gMtDPVxZkjJRRRdKsGGNmNf/?lang=pt&format=pdf.
https://www.scielo.br/j/sdeb/a/gMtDPVxZk... ,²⁶26 Brasil. Ministério da Saude. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Política Nacional de Atenção Básica, estabelece a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saude (SUS). Diário Oficial da União. 21 Set 2017..

Muitos aspectos são comuns à LCO e à APS, especialmente no que refere à estrutura física, disponibilidade de recursos humanos e materiais, além de atividades essenciais do processo de trabalho, como a avaliação do estado nutricional e o cuidado individual e coletivo⁴4 Brasil. Ministério da Saude, Secretaria de Atenção à Saude, Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: obesidade. Brasília, DF: MS; 2014.,¹⁴14 Brasil. Ministério da Saude. Portaria nº 424/GM/MS, de 19 de março de 2013. Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saude das Pessoas com Doenças Crônicas. Diário Oficial da União. 28 Jun 2013.,¹⁸18 Brasil. Ministério da Saude. Portaria nº 1.645, de 2 de outubro de 2015. Dispõe sobre o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB). Diário Oficial da União. 5 Out 2015.. Nessa perspectiva, foram consideradas com disponibilidade ‘satisfatoria’ as UBS que apresentaram mais de 70% dos itens avaliados e as eSF que realizaram mais de 70% das atividades correspondentes à LCO. A atenção à pessoa com obesidade requer VAN para a identificação dos casos, a estratificação de risco e a organização da oferta do cuidado, e os indicadores do PMAQ possibilitam a avaliação quantitativa desses aspectos na APS⁴4 Brasil. Ministério da Saude, Secretaria de Atenção à Saude, Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: obesidade. Brasília, DF: MS; 2014.,¹⁸18 Brasil. Ministério da Saude. Portaria nº 1.645, de 2 de outubro de 2015. Dispõe sobre o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB). Diário Oficial da União. 5 Out 2015.,¹⁷17 Brandão AL, Reis EC, Silva CVC, et al. Estrutura e adequação dos processos de trabalhos no cuidado à obesidade na atenção básica brasileira. Saude debate. 2020 [acesso em 2021 abr 5]; 44(126):678-693. Disponível em: https://www.scielo.br/j/sdeb/a/gMtDPVxZkjJRRRdKsGGNmNf/?lang=pt&format=pdf.
https://www.scielo.br/j/sdeb/a/gMtDPVxZk... .

As UBS encontravam-se ‘satisfatorias’ quanto à estrutura necessária para a antropometria. Investir na antropometria dos usuários do SUS permite identificar grupos de risco, traçar um plano de intervenção e avaliar o impacto de intervenções, como a LCO, visando a uma condição favorável de saude e nutrição da população¹⁵15 Vitorino SAS, Cruz MM, Barros DC. Modeling of food and nutrition surveillance in primary health care. Rev Nutr. 2017 [acesso em 2018 nov 8]; 30(1):109-126. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1678-98652017000100011.
https://doi.org/10.1590/1678-98652017000... ,²³23 Brasil. Ministério da Saude. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Sobrepeso e Obesidade em adultos. Brasília, MS: MS; 2020.,²⁷27 Brasil. Ministério da Saude, Secretaria de Atenção à Saude. Portaria nº 1.424, de 10 de julho de 2008. Estabelece o repasse anual fundo a fundo para a estruturação e implementação das ações de alimentação e nutrição no âmbito das secretarias estaduais e municipais de saude com base na Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília, DF: MS; 2008..

A presença significativa de equipamentos antropométricos nas UBS pode estar relacionada à estratégia de vincular o Programa Bolsa Família à VAN como uma condicionalidade de saude, o que promoveu um aumento da cobertura de 57,17% para 85,78% entre 2008 e 2013²⁸28 Nascimento FA, Silva AS, Jaime PC. Cobertura da avaliação do estado nutricional no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional brasileiro: 2008 a 2013. Cad. Saude Publica. 2017 [acesso em 2019 out 21]; 33(12):e00161516. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csp/a/p8MCGwRtvvBQMyvx5RZkXmR/?format=pdf&lang=pt.
https://www.scielo.br/j/csp/a/p8MCGwRtvv... . Esse perfil de disponibilidade de equipamentos também foi identificado por Brandão et al.¹⁷17 Brandão AL, Reis EC, Silva CVC, et al. Estrutura e adequação dos processos de trabalhos no cuidado à obesidade na atenção básica brasileira. Saude debate. 2020 [acesso em 2021 abr 5]; 44(126):678-693. Disponível em: https://www.scielo.br/j/sdeb/a/gMtDPVxZkjJRRRdKsGGNmNf/?lang=pt&format=pdf.
https://www.scielo.br/j/sdeb/a/gMtDPVxZk... em seu estudo nas UBS do País.

Para a VAN, pesar e medir são práticas elementares que requerem equipamentos, local e técnicas adequados. A balança calibrada e bem posicionada permite monitorar adequadamente o ganho da massa corporal, indicando seu distanciamento do padrão de normalidade estabelecido para pessoas saudáveis. A régua antropométrica possibilita o monitoramento do crescimento linear em crianças e adolescentes e a avaliação da altura do(a) adulto(a)/idoso(a)²⁷27 Brasil. Ministério da Saude, Secretaria de Atenção à Saude. Portaria nº 1.424, de 10 de julho de 2008. Estabelece o repasse anual fundo a fundo para a estruturação e implementação das ações de alimentação e nutrição no âmbito das secretarias estaduais e municipais de saude com base na Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília, DF: MS; 2008..

O controle das DCNT, como a obesidade, requer diagnostico nutricional e acompanhamento sistemático por equipe multiprofissional. O monitoramento do estado nutricional, associado ao do consumo alimentar, deve orientar o cuidado nutricional, a prevenção dos disturbios nutricionais e a promoção da saude¹⁹19 Chaves LA, Jorge AO, Cherchiglia ML, et al. Integração da atenção básica à rede assistencial: análise de componentes da avaliação externa do PMAQ-AB. Cad. Saude Publica. 2018 [acesso em 2021 abr 1]; 34(2):e00201515. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311x00201515.
https://doi.org/10.1590/0102-311x0020151... ,²⁹29 Mourão E, Gallo CO, Nascimento FA, et al. Tendência temporal da cobertura do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional entre crianças menores de 5 anos da região Norte do Brasil, 2008-2017. Epidemiol. Serv. Saude. 2020 [acesso em 2021 abr 2]; 29(2):e2019377. Disponível em: https://doi.org/10.5123/s1679-49742020000200026.
https://doi.org/10.5123/s1679-4974202000... . Estabelecer uma agenda de enfrentamento, com previsão de atividades sistemáticas e efetivas, pode influenciar positivamente o agravo e ser coerente com a atenção nutricional, que tem entre suas prioridades as DCNT³⁰30 Brasil. Ministério da Saude, Secretaria de Atenção à Saude. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília, DF: Ministério da Saude; 2013..

O governo federal prevê um financiamento específico para as ações de alimentação e nutrição, o Fundo de Alimentação e Nutrição (FAN), que é destinado ao custeio de serviços e despesas de estruturação e implementação de ações, como a VAN²⁷27 Brasil. Ministério da Saude, Secretaria de Atenção à Saude. Portaria nº 1.424, de 10 de julho de 2008. Estabelece o repasse anual fundo a fundo para a estruturação e implementação das ações de alimentação e nutrição no âmbito das secretarias estaduais e municipais de saude com base na Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília, DF: MS; 2008.. No Piauí, apenas 16 municípios são contemplados pelo FAN, por atenderem ao critério populacional (30.000 ou mais hab.). Desse modo, a presença relevante de equipamentos antropométricos nas UBS do estado parece resultar de investimentos locais da APS e intersetoriais de outras fontes para a estruturação da VAN, como os Pisos de Atenção Básica e de Vigilância e Promoção da Saude, do PMAQ, do Programa Academia da Saude, do Programa Saude na Escola, dos Nucleos de Apoio à Saude da Família¹⁴14 Brasil. Ministério da Saude. Portaria nº 424/GM/MS, de 19 de março de 2013. Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saude das Pessoas com Doenças Crônicas. Diário Oficial da União. 28 Jun 2013..

O uso de indicadores antropométricos na avaliação nutricional é uma prática factível e necessária nas UBS, pois é de simples realização, baixo custo e é básica para o diagnostico. O acompanhamento pela VAN alcançou mais de 99% dos municípios brasileiros entre 2008 e 2013, e as maiores frequências de cobertura ocorreram no Norte e no Nordeste; no Piauí, aumentou de 17,91% para 23,78%²⁸28 Nascimento FA, Silva AS, Jaime PC. Cobertura da avaliação do estado nutricional no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional brasileiro: 2008 a 2013. Cad. Saude Publica. 2017 [acesso em 2019 out 21]; 33(12):e00161516. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csp/a/p8MCGwRtvvBQMyvx5RZkXmR/?format=pdf&lang=pt.
https://www.scielo.br/j/csp/a/p8MCGwRtvv... .

Quanto às cadernetas, as quais devem ser utilizadas como rotina por profissionais, usuários, familiares e cuidadores, estavam disponíveis na maioria dos serviços, o que contribui para a continuidade do cuidado. Além de acessíveis, as cadernetas devem ser corretamente preenchidas para contribuírem para a identificação de riscos à saude e nutrição, além de se constituírem em instrumento de educação em saude.

Sobre os aspectos da estrutura física, mais de dois terços das UBS possuíam entrada adaptada para cadeiras de rodas. Entretanto, menos da metade dos serviços dispunha de salas para atividades coletivas; portas internas adaptadas constavam em pouco mais da metade, e o apoio do corrimão so foi identificado em menos de um quinto desses serviços. Limitações dessa natureza têm forte impacto sobre o desenvolvimento da LCO, que preconiza uma estrutura que possibilite acolhimento integral ao usuário que demanda o serviço.

A baixa presença de corrimão nas UBS revela-se um importante limitador para a acessibilidade, tendo em vista que locomoção é uma dificuldade comum entre os usuários que frequentam as unidades, seja por condições agudas ou crônicas ou por fases da vida, como é o caso de pessoas com obesidade, pessoas idosas, deficientes físicos e gestantes. Ademais, a insuficiência do corrimão se mostra como um fator de risco para queda e traumas consequentes nesse publico, o que traria danos adicionais para as pessoas e suas famílias, além de ser oneroso para o SUS.

Esses dados da estrutura física são coerentes com os descritos no primeiro Censo Nacional das Unidades Básicas de Saude, em 2012, que identificou diversas barreiras arquitetônicas comprometedoras da acessibilidade do usuário, tendo nas regiões Norte e Nordeste a pior situação, como, por exemplo, a presença de corrimão (menos de 3%) e de corredor e portas de entrada para cadeiras de rodas (menos de 16%)³¹31 Santos MLM, Fernandes JM, Vicente DP, et al. Barreiras arquitetônicas e de comunicação no acesso à atenção básica em saude no Brasil: uma análise a partir do primeiro Censo Nacional das Unidades Básicas de Saude, 2012. Epidemiol. Serv. Saude. 2020 [acesso em 2021 mar 18]; 29(2):e2018258. Disponível em: https://doi.org/10.5123/s1679-49742020000200022.
https://doi.org/10.5123/s1679-4974202000... .

As condições de estrutura das UBS são determinantes para o desenvolvimento das ações de saude, pois instrumentalizam os técnicos para as condutas previstas nos protocolos ou diretrizes de atendimento, bem como facilitam o acesso do publico ao serviço. A inexistência ou incipiência de elementos de acessibilidade comprometem a entrada e o acompanhamento das condições de saude e nutrição dos usuários.

Sobre as atividades realizadas pelas eSF, a antropometria está coerente com a disponibilidade de equipamentos nas UBS. A avaliação antropométrica em todas as fases da vida é uma das atribuições da APS e possibilita, além da identificação de risco nutricional, o reconhecimento de morbidades associadas e o planejamento de intervenções em saude e nutrição¹⁵15 Vitorino SAS, Cruz MM, Barros DC. Modeling of food and nutrition surveillance in primary health care. Rev Nutr. 2017 [acesso em 2018 nov 8]; 30(1):109-126. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1678-98652017000100011.
https://doi.org/10.1590/1678-98652017000... ,²⁹29 Mourão E, Gallo CO, Nascimento FA, et al. Tendência temporal da cobertura do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional entre crianças menores de 5 anos da região Norte do Brasil, 2008-2017. Epidemiol. Serv. Saude. 2020 [acesso em 2021 abr 2]; 29(2):e2019377. Disponível em: https://doi.org/10.5123/s1679-49742020000200026.
https://doi.org/10.5123/s1679-4974202000... ,³⁰30 Brasil. Ministério da Saude, Secretaria de Atenção à Saude. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília, DF: Ministério da Saude; 2013.,³²32 Pinheiro MC, Moura ALSP, Bortolini GA, et al. Abordagem intersetorial para prevenção e controle da obesidade: a experiência brasileira de 2014 a 2018. Rev. Panam. Salud Publica. 2019 [acesso em 2020 nov 12]; (43). Disponível em: https://doi.org/10.26633/RPSP.2019.58.
https://doi.org/10.26633/RPSP.2019.58... . Os resultados foram muito superiores aos encontrados por Brandão et al.¹⁷17 Brandão AL, Reis EC, Silva CVC, et al. Estrutura e adequação dos processos de trabalhos no cuidado à obesidade na atenção básica brasileira. Saude debate. 2020 [acesso em 2021 abr 5]; 44(126):678-693. Disponível em: https://www.scielo.br/j/sdeb/a/gMtDPVxZkjJRRRdKsGGNmNf/?lang=pt&format=pdf.
https://www.scielo.br/j/sdeb/a/gMtDPVxZk... , que identificaram a avaliação antropométrica em 64,1% das equipes do Brasil.

No que se refere à análise do consumo alimentar, indicador relevante a ser utilizado junto à antropometria para uma adequada avaliação nutricional e o monitoramento do padrão alimentar de indivíduos e grupos populacionais, não foi possível investigar por não compor as variáveis do PMAQ.

A promoção da alimentação saudável, atividade inerente aos profissionais da APS, possibilita empoderamento dos usuários ou dos responsáveis para prevenção e manejo de agravos e autonomia para escolhas e condutas adequadas²⁶26 Brasil. Ministério da Saude. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Política Nacional de Atenção Básica, estabelece a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saude (SUS). Diário Oficial da União. 21 Set 2017.,³²32 Pinheiro MC, Moura ALSP, Bortolini GA, et al. Abordagem intersetorial para prevenção e controle da obesidade: a experiência brasileira de 2014 a 2018. Rev. Panam. Salud Publica. 2019 [acesso em 2020 nov 12]; (43). Disponível em: https://doi.org/10.26633/RPSP.2019.58.
https://doi.org/10.26633/RPSP.2019.58... . Nesse sentido, o ‘Guia Alimentar da População Brasileira’ se confirmou como um instrumento estratégico⁴4 Brasil. Ministério da Saude, Secretaria de Atenção à Saude, Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: obesidade. Brasília, DF: MS; 2014. e se revelou amplamente utilizado na APS.

Neste estudo, foram identificadas promoção do aleitamento materno para menores de seis meses, da alimentação complementar oportuna, consultas de puericultura e registro do estado nutricional de menores de dois anos associados ao uso do ‘Guia Alimentar’. Esses achados indicam o compromisso das equipes com a situação alimentar e nutricional e com a prevenção de doenças nas crianças pequenas e nas suas fases futuras de vida.

Ainda com relação à promoção da saude, percentual significativo das eSF ofertava ações para a atividade física. A oferta de atividade física entre as equipes que dispõem de educador(a) físico, e quando associada à orientação alimentar saudável, apresenta evidências na prevenção da obesidade e no controle de DCNT²2 World Health Organization. Obesity and overweight. Geneva: WHO; 2020. [acesso em 2021 mar 28]. Disponível em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight.
https://www.who.int/news-room/fact-sheet... ,⁵5 Swinburn BA, Kraal VI, Allender S, et al. The Global Syndemic of Obesity, Undernutrition, and Climate Change: The Lancet Commission Report. The Lancet. 2019 [acesso em 2021 mar 28]; (393):791-846. Disponível em: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32822-8.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32... .

A continuidade do tratamento das DCNT requer dos indivíduos um vínculo mais proximo e sistemático com os serviços de saude. No contexto da pandemia de Covid19, a obesidade aparece entre as principais comorbidades associadas ao agravamento dos casos e dos obitos entre menores de 60 anos⁹9 Brasil. Ministério da Saude, Secretaria de Vigilância em Saude. Boletim Epid. 2020; (9):1.. Nesse sentido, o acompanhamento de pessoas obesas e o encaminhamento oportuno para serviços especializados podem favorecer a integralidade do cuidado.

As ações desenvolvidas pelas eSF para o controle da obesidade são pautadas por um conjunto de políticas e ações do MS, as quais orientam integração e organização das ações da gestão e do cuidado a partir de um pacto entre os pontos de atenção da RAS e destes com sistemas de apoio e logística para assistir o(a) usuário(a)⁷7 Burlandy L, Teixeira MRM, Castro LMC, et al. Models of care for individuals with obesity in primary healthcare in the state of Rio de Janeiro, Brazil. Cad. Saude Publica. 2020 [acesso em 2021 mar 31]; 36(3):e00093419. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-311X2020000305007&script=sci_abstract.
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S01... ,¹⁴14 Brasil. Ministério da Saude. Portaria nº 424/GM/MS, de 19 de março de 2013. Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saude das Pessoas com Doenças Crônicas. Diário Oficial da União. 28 Jun 2013.,³¹31 Santos MLM, Fernandes JM, Vicente DP, et al. Barreiras arquitetônicas e de comunicação no acesso à atenção básica em saude no Brasil: uma análise a partir do primeiro Censo Nacional das Unidades Básicas de Saude, 2012. Epidemiol. Serv. Saude. 2020 [acesso em 2021 mar 18]; 29(2):e2018258. Disponível em: https://doi.org/10.5123/s1679-49742020000200022.
https://doi.org/10.5123/s1679-4974202000... . Investir nesses elementos de processo de trabalho contribui para o direito à saude.

A disponibilidade da estrutura e das atividades profissionais foi menor na Macrorregião Cerrado, que possui menos UBS e tem apresentado, coincidentemente, ao longo da ultima década, menor captação de recursos para projetos locais que deveriam fomentar o processo de regionalização do estado, como verificado por Nobre e Carvalho²¹21 Nobre CE, Carvalho KCM. Regionalização do Piauí como estratégia de desenvolvimento territorial: considerações a partir da distribuição de recursos orçamentários. Rev. Elet. Assoc. Geo. Bras. Três Lagoas. 2020 [acesso em 2021 ago 8]; (1):18:12. Disponível em: https://orcid.org/0000-0002-6313-0713.
https://orcid.org/0000-0002-6313-0713... em um levantamento sobre recursos de contratos (convênios e parcerias) entre agentes regionais e orgãos publicos destinados a projetos dos Territorios de Desenvolvimento e, por conseguinte, das macrorregiões. Por outro lado, o Semiárido, com mais serviços e melhor aporte de recursos, apresentou maior prevalência desses critérios.

A disponibilidade de estrutura e de atividades profissionais encontrava-se mais ‘satisfatoria’ entre os municípios com população superior a 20.000 hab., o que pode estar relacionado a um maior aporte de investimentos financeiros, estruturação e capacidade de gestão locorregional.

É importante reconhecer que, apesar da maioria dos municípios (mais de 2/3) encontrar-se com disponibilidade ‘satisfatoria’, há um percentual não desejável de UBS com barreiras arquitetônicas, as quais precisam ser reconhecidas e, com esforços intersetoriais e interdisciplinares, ajustadas para virem a contribuir para a integralidade do cuidado da obesidade. Melhorar o gerenciamento da obesidade na APS é essencial para reduzir as comorbidades e os custos associados, bem como para aumentar a qualidade de vida das pessoas por ela acometidas¹⁰10 Forgione N, Deed G, Kilov G, et al. Managing Obesity in Primary Care: breaking down the barriers. Advances in Therapy. 2018 [acesso em 2020 jan 31]; (35):191-198. Disponível em: https://doi.org/10.1007/s12325-017-0656-y.
https://doi.org/10.1007/s12325-017-0656-... ,¹⁶16 Schutz DD, Busetto L, Dicker D, et al. European Practical and Patient – Centred Guidelines for Adult Obesity Management in Primary Care. Obesety Facts. 2019 [acesso em 2019 set 12]; 12(1):40-66. Disponível em: https://www.karger.com/Article/Fulltext/496183.
https://www.karger.com/Article/Fulltext/... .

Os resultados sugerem que os municípios com população entre 5.000 e 10.000 hab., que apresentaram menor disponibilidade, requerem mais atenção da gestão político-administrativa dos sistemas de saude locais, com institucionalização das políticas relacionadas à LOC, investimentos publicos e assessoria para a efetiva implantação dessa intervenção.

O panorama ‘satisfatorio’ de disponibilidade identificado em mais de dois terços dos municípios contrasta do perfil crescente e elevado de obesidade do estado¹²12 Brasil. Ministério da Saude, Secretaria de Vigilância em Saude. Vigitel Brasil 2019: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília, DF: MS; 2020., o que suscita o questionamento sobre quais outros elementos interferem no âmbito local sobre o desenvolvimento do agravo e sobre o seu enfrentamento. Indica, portanto, a necessidade de investigações complementares, que envolvam o contexto social do agravo e da LCO, de forma a identificarem potencialidades e limites proprios para controlar a obesidade e implantar a respectiva linha de cuidado.

Cabe destacar que a análise foi feita a partir de dados secundários do PMAQ, que informam sobre a APS de uma forma geral e não especificamente sobre a LCO. Nessa perspectiva, os dados são limitados para avaliar todos os aspectos da intervenção, já que as informações disponíveis dizem respeito à presença ou ausência do item ou à realização ou não da atividade, que são comuns entre a APS e a LCO. Estudos dessa natureza apresentam, ainda, limitação de confiabilidade das informações por possíveis sub-registros, erros de coleta, digitação ou armazenamento dos dados²⁸28 Nascimento FA, Silva AS, Jaime PC. Cobertura da avaliação do estado nutricional no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional brasileiro: 2008 a 2013. Cad. Saude Publica. 2017 [acesso em 2019 out 21]; 33(12):e00161516. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csp/a/p8MCGwRtvvBQMyvx5RZkXmR/?format=pdf&lang=pt.
https://www.scielo.br/j/csp/a/p8MCGwRtvv... . Ademais, o atrelamento da avaliação ao repasse de recursos pode levar o município a escolher para as entrevistas as equipes com melhor desempenho, podendo gerar dados enviesados.

Entretanto, no PMAQ, a avaliação externa dos modulos I e II comporta padrões específicos para avaliar a infraestrutura das UBS e o processo de trabalho das eSF¹⁷17 Brandão AL, Reis EC, Silva CVC, et al. Estrutura e adequação dos processos de trabalhos no cuidado à obesidade na atenção básica brasileira. Saude debate. 2020 [acesso em 2021 abr 5]; 44(126):678-693. Disponível em: https://www.scielo.br/j/sdeb/a/gMtDPVxZkjJRRRdKsGGNmNf/?lang=pt&format=pdf.
https://www.scielo.br/j/sdeb/a/gMtDPVxZk... . O método adotado para investigação da disponibilidade da estrutura e das atividades profissionais correspondentes à LCO, a partir de dados do PMAQ, classificando-as segundo os pontos de corte definidos tendo em vista os referenciais teorico-legais da intervenção, possibilitou a análise de um numero significativo de variáveis. A partir delas foi possível traçar panoramas desses componentes da intervenção em diversos estratos de análise – UBS, equipes, municípios e macrorregiões.

Nesse sentido, considerando ser a LCO uma intervenção complexa, de abrangência nacional, o referido método mostrou-se capaz de fornecer subsídios para apontar potencialidades e fragilidades da estrutura e das atividades profissionais dessa intervenção na APS de municípios do estado do Piauí, bem como de outros estados e em âmbito nacional, a exemplo do estudo de Brandão et al.¹⁷17 Brandão AL, Reis EC, Silva CVC, et al. Estrutura e adequação dos processos de trabalhos no cuidado à obesidade na atenção básica brasileira. Saude debate. 2020 [acesso em 2021 abr 5]; 44(126):678-693. Disponível em: https://www.scielo.br/j/sdeb/a/gMtDPVxZkjJRRRdKsGGNmNf/?lang=pt&format=pdf.
https://www.scielo.br/j/sdeb/a/gMtDPVxZk... , que analisaram critérios semelhantes na APS no Brasil e concluíram que a disponibilidade de estrutura nas UBS analisadas tem potencial para sustentar ações de cuidado à obesidade, enquanto o processo de trabalho mostrou-se incipiente.

Considerações finais

A LCO, pelo conjunto de diretrizes que envolve e por sua natureza intersetorial e interdisciplinar, mostra-se uma intervenção complexa e, portanto, bastante desafiadora para os sistemas de saude. Esse fato requer, para a sua implantação, esforços em diversas frentes locais e articulação interfederativa para garantir bases para a organização e o exercício do cuidado no contexto das RAS do SUS.

A disponibilidade de estrutura e de atividades profissionais na APS correspondentes ao cuidado da obesidade que foram identificadas nesta pesquisa revelou que a maioria dos municípios dispõe de um panorama ‘satisfatorio’ dessas variáveis quantitativas para a implantação da LCO no âmbito da APS, apesar de ainda se verificarem barreiras arquitetônicas nos serviços, que limitam o acesso, o início e/ou a continuidade do cuidado. Tais resultados são coerentes com os documentos oficiais da intervenção e com os investimentos federais para estruturação das UBS e avaliação da qualidade dos serviços nelas oferecidos, como os do FAN, do PMAQ, entre outros.

Esses componentes das UBS são imprescindíveis para o funcionamento da LCO na APS, de forma que sua identificação e sistematização podem indicar quais aspectos estão mais avançados e quais aspectos ainda carecem de atenção e investimentos adequados por parte dos gestores para que o cuidado dos usuários com obesidade seja feito de forma apropriada, condizente com a integralidade preconizada nas políticas publicas de saude.

Os resultados encontrados podem contribuir para o planejamento de intervenções no âmbito da gestão e do cuidado à saude da pessoa com obesidade, na medida em que fornecem um panorama de marcadores correspondentes à LCO. Ademais, podem subsidiar avaliações futuras nas diversas instâncias de saude, em especial, nos municípios com melhores condições para o funcionamento da LCO em relação aos demais, a fim de compreender que outros elementos, como cognitivos, sociais e culturais, estão envolvidos no panorama encontrado.

Referências

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Histórico