RESUMEN

En 2016 comenzó en Colombia la implantación de un nuevo modelo de salud con foco en la atención primaria, siendo Guainía, en la Amazonía colombiana, la primera región en iniciar el test piloto. El objetivo de este estudio fue comprender el cotidiano de implementación de la atención primaria, en el marco del Modelo Integral de Atención en Salud, desde la perspectiva de indígenas y profesionales de la salud en Guainía, Colombia. Se trata de un estudio de caso único, con abordaje cualitativo, fundamentado en la sociología comprensiva del cotidiano. Los datos, recolectados mediante observación directa y entrevistas semiestructuradas con 26 profesionales de salud y 22 usuarios indígenas, fueron sometidos a análisis de contenido temático. Emergieron cinco categorías: ‘vivir en el puesto’, ‘resolver solo’, ‘el desafío de la cobertura territorial’, ‘comisiones de salud: solventando vacíos’ y ‘apoyo de líderes locales’. A pesar de la propuesta reestructurante traída por el nuevo modelo, se evidenció en el cotidiano la persistencia de un enfoque asistencialista y basado en la lógica curativista en la prestación de los servicios. Aunque los atributos de la atención primaria se ven comprometidos, se identificaron acciones cotidianas que pueden favorecer la integralidad en la atención y aportar a una transición exitosa.

PALABRAS-CLAVE
Atención Primaria de Salud; Salud de poblaciones indígenas; Zonas remotas; Modelos de atención de salud; Colombia

ABSTRACT

In 2016, the implementation of a new health model focused on primary health care began in Colombia, being Guainía, in the Colombian Amazon, the first region to start the pilot test. The objective of this study was to understand the daily implementation of primary care, within the framework of the Comprehensive Health Care Model, from the perspective of indigenous people and health professionals, in Guainía, Colombia This is a single case study with a qualitative approach, based on the comprehensive sociology of everyday life. The data, collected through direct observation and semi-structured interviews with 26 health professionals and 22 indigenous users, were subjected to thematic content analysis. Five categories emerged: ‘living at the post’, ‘solving alone’, ‘the challenge of territorial coverage’, ‘health commissions: filling gaps’ and ‘support from local leaders’. Despite of the restructuring proposal brought by the new model, the persistence of a care approach based on curativist logic in the provision of services was evidenced in daily life. Although the attributes of primary care are compromised, daily actions that can favor comprehensive care and contribute to a successful transition were identified.

KEYWORDS
Primary Health Care; Health of indigenous peoples; Remote areas; Healthcare models; Colombia

Introducción

Hace más de 40 años, desde la declaración de Alma-Ata, que la Atención Primaria en Salud (APS) está en la agenda de las políticas públicas a nivel global. Reconocida como una de las principales innovaciones del siglo XX, esta estrategia ha causado importantes transformaciones epistemológicas, conceptuales y prácticas, dada su relevancia para alcanzar mejores resultados en salud^{11 Campos G. Prefácio. In: Mendonça M, Matta G, Roberta G, et al., organizadores. Atenção primária à saúde no Brasil: conceitos, práticas e pesquisa. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2018. p. 15.18.}, favorecer la equidad y el acceso a servicios y aumentar la eficacia y eficiencia de los sistemas de salud<sup>22 Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, DF: UNESCO; Ministério da Saúde; 2002.

3 Mendes E. As redes de atenção à saúde. Brasília, DF: OPAS; 2011.-44 Giovanella L, Almeida PF. Atenção primária integral e sistemas segmentados de saúde na América do Sul. Cad. Saúde Pública. 2017 [acceso en 2021 oct 02]; 22(supl2):1-21. Disponible en: https://www.scielo.br/j/csp/a/BkZJXCKLpLBYrPxPs7HVYbG/?format=pdf&lang=pt.
https://www.scielo.br/j/csp/a/BkZJXCKLpL...</sup> . No obstante, la implementación de la APS en los sistemas de salud ha enfrentado desafíos en la mayoría de los países latinoamericanos, que van desde la forma de concebirla, hasta la propia organización de los sistemas de salud^{44 Giovanella L, Almeida PF. Atenção primária integral e sistemas segmentados de saúde na América do Sul. Cad. Saúde Pública. 2017 [acceso en 2021 oct 02]; 22(supl2):1-21. Disponible en: https://www.scielo.br/j/csp/a/BkZJXCKLpLBYrPxPs7HVYbG/?format=pdf&lang=pt.
https://www.scielo.br/j/csp/a/BkZJXCKLpL... .}

En Colombia, el reconocimiento de la APS como estrategia de atención ocurrió casi dos décadas después de la implementación del actual Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), en 1993. Así, por más de 15 años, los esfuerzos en salud se concentraron en la atención asistencial individual y de alta complejidad, en detrimento de las acciones colectivas y de atención básica, resultando en la acumulación de riesgos en salud^{55 Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS). Piloto de implementación en los departamentos con poblaciones dispersas. Guainía: MSPS; 2015.}.

Frente a este panorama, en 2016, el estado colombiano lanzó un nuevo modelo de salud, denominado Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS)^{55 Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS). Piloto de implementación en los departamentos con poblaciones dispersas. Guainía: MSPS; 2015.}, en el marco de la Política Integral de Atención en Salud (PAIS), el cual promovió el cambio del paradigma biomédico, transfiriendo el foco de atención en el cuidado, la gestión integral del riesgo y el fortalecimiento de la APS con enfoque familiar y comunitario. Adicionalmente, propuso un abordaje diferencial de acuerdo a tres ámbitos territoriales presentes en el país: 1) urbanos, caracterizados por mejores condiciones de accesibilidad geográfica a los servicios de salud; 2) rurales, próximos a las zonas urbanas, contando con una oferta de servicios de naturaleza pública y centrado en niveles de atención de baja complejidad y 3) dispersos, siendo áreas rurales/remotas con limitadas vías de acceso, alta dispersión poblacional, barreras geográficas y características culturales particulares.

La operacionalización del modelo comenzó en los territorios dispersos, dentro de los que se encuentran departamentos de las regiones amazónica y pacífica, considerados de intervención prioritaria, dadas las amplias brechas de acceso a servicios de salud^{55 Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS). Piloto de implementación en los departamentos con poblaciones dispersas. Guainía: MSPS; 2015.}. El departamento de Guainía, localizado en el nororiente de la Amazonía colombiana, fue el primero en iniciar la implementación, en 2016, como prueba piloto. El diseño del modelo contó con apoyo del Banco Interamericano de Desarrollo, instituciones académicas y la coordinación de entes gubernamentales, junto con los pueblos indígenas de la región^{66 Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Decreto No. 2561, por el cual se definen los mecanismos que permitan mejorar el acceso a los servicios de salud a la población afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS y fortalecer el aseguramiento en el Departamento de Guainía. Bogotá: MSPS; 2014.}.

Atendiendo a las particularidades del territorio, el MIAS para Guainía contempló un abordaje basado en “el principio de la diversidad étnica y cultural y en la APS con énfasis en el componente familiar y comunitario”^{66 Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Decreto No. 2561, por el cual se definen los mecanismos que permitan mejorar el acceso a los servicios de salud a la población afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS y fortalecer el aseguramiento en el Departamento de Guainía. Bogotá: MSPS; 2014.(22 Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, DF: UNESCO; Ministério da Saúde; 2002.)}, promoviendo la garantía de la participación social y la articulación intersectorial para la intervención de los determinantes sociales, el mejoramiento de la infraestructura y tecnología en salud y el monitoriamiento de las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Adicionalmente, propuso la reorganización de la red de servicios de salud en cinco áreas localizadas a lo largo de las cuencas hidrográficas, preservando una estructura jerárquica: la primera instancia de atención compuesta por los 23 puestos de salud en el área rural, con continuidad en los cuatro centros de salud que auxilian a los puestos y, por último, el hospital en el área urbana (nivel II), en convenio con una red hospitalaria fuera de la región, para tratamientos de mayor complejidad (nivel III y IV) (figura 1).

Entendiendo que la constitución de modelos de salud atraviesa la subjetividad y las formas de organización de las relaciones entre sujetos, que, a su vez, influyen en la definición de las prácticas asistenciales^{77 Fertonani HP, Pires DE, Biff D, et al. Modelo assistencial em saúde: conceitos e desafios para a atenção básica brasileira. Ciênc. e Saúde Colet. 2015 [acceso en 2021 sep 11]; 20(6):1869-78. Disponible en: https://www.scielo.br/j/csc/a/ZtnLRysBYTmdC9jw9wy7hKQ/?format=pdf&lang=pt.
https://www.scielo.br/j/csc/a/ZtnLRysBYT...} , se considera importante analizar la manera en que se está implementando la APS en el nuevo modelo, observando el cotidiano de los actores sociales involucrados en la atención, los cuales vivencian directamente la puesta en marcha de las directrices impuestas. Este propósito cobra aún más relevancia bajo la premisa de que la APS ha sido una estrategia esencial para enfrentar las inequidades presentes en áreas rurales y remotas^{88 Franco CM, Lima JG, Giovanella L. Primary healthcare in rural areas: Access, organization, and health workforce in an integrative literature review. Cad. Saúde Pública. 2021 [acceso en 2021 sep 11]; 37(7):1-22. Disponible en: https://www.scielo.br/j/csp/a/VHd6TxVVpjzyJRtDWyvHkrs/?format=pdf&lang=en.
https://www.scielo.br/j/csp/a/VHd6TxVVpj...} , predominantes en la región amazónica.

De tal forma, este estudio tuvo como objetivo comprender el cotidiano de implementación de la APS, en el marco del MIAS, desde la perspectiva de indígenas y profesionales de la salud, en Guainía, Colombia. Esta investigación hace parte de una tesis de doctorado realizada en la Escuela de Enfermería de la Universidad Federal de Minas Gerais (EE-UFMG).

Metodología

Estudio de caso único holístico, con abordaje cualitativo. Al considerar que en el cotidiano de la atención en salud se tejen construcciones cargadas de significado, se escoge como lente analítico la sociología comprensiva del cotidiano^{99 Maffesoli M. O conhecimento comum: Introdução a sociologia compreensiva. Tradução de Aluízio Ramos. Porto Alegre: Sulina; 2010.}, que propone describir lo vivido en aquello que es/está, analizando las perspectivas de los diferentes actores involucrados y realizando una atenta descripción de los fenómenos tal y como se presentan en la vida cotidiana.

La investigación fue desarrollada en el departamento de Guainía, que tiene una población estimada de 46.446 habitantes, de los cuales su mayoría (60%) se concentra en el área rural, abarcando una extensión de 72.238 Km². Del total de la población, 85% es indígena, perteneciente a ocho pueblos: Curripaco, Puinave, Piapoco, Sikuani, Tukano, Desano, Yeral e Cubeo. Adicionalmente, tiene una alta dispersión poblacional (0,5 habitantes por Km²), contando como principales medios de acceso las vías aérea y fluvial, considerándose una zona remota y de difícil acceso por encontrarse a una lejanía, entre horas o días de viaje por lancha, del centro urbano.

Los escenarios de estudio fueron diez puestos de salud situados en los resguardos indígenas, es decir los territorios del área rural declarados de propiedad colectiva de las comunidades indígenas, localizados sobre la cuenca del río Guaviare y en áreas rurales aledañas a la zona urbana, escogidos por la facilidad logística de acceso durante el trabajo de campo (figura 1, zona 1 y 2). Se consideraron los equipos actuantes en estas unidades conformados por un auxiliar de enfermería y un gestor comunitario, al igual que los integrantes de las Comisiones Multidisciplinares de Salud (CMS), consistentes en equipos móviles que realizan visitas periódicas al área rural (cuadro 1). Adicionalmente, se incluyeron como participantes los usuarios indígenas habitantes de la zona.

Los criterios de inclusión para los indígenas fueron: ser usuarios de los servicios de salud del régimen subsidiado, mayores de 18 años; y para los trabajadores de la salud: ser miembro de los equipos de APS (médico, enfermero, odontólogo, bacteriólogo, auxiliar de enfermería y gestor comunitario) y contar con mínimo de seis meses en el cargo.

De esta forma, participaron del estudio 26 profesionales de salud y 22 usuarios indígenas, seleccionados por muestreo intencional y cuya participación fue voluntaria. De los profesionales de salud, nueve eran indígenas (35%), cinco desempeñaban el cargo de auxiliar de enfermería, uno de gestor comunitario, un enfermero y un bacteriólogo. De los profesionales de salud no-indígenas (65%), tres eran enfermeras, cuatro odontólogos, cuatro médicos, un bacteriólogo, cuatro auxiliares de enfermería y un gestor comunitario. En relación a la trayectoria laboral, seis profesionales informaron tener 10 o más años de experiencia en el cargo, cuatro entre cinco y nueve años, siete entre dos y cuatro años y nueve entre un año y seis meses de experiencia en el cargo.

Respecto a los usuarios indígenas, 15 eran mujeres (68%) y siete hombres (32%), ocho pertenecían a la etnia Curripaco, siete eran Puinave, tres Cubeo, dos Piapoco y dos Sikuani. Ninguno de ellos superaba los 55 años de edad y todos además de su lengua nativa eran hablantes de español, por lo que no fue requerido el empleo de un traductor en ningún caso.

La investigación en campo fue realizada en 2018, durante un periodo de cinco meses. Los datos fueron recolectados mediante observación directa en el ambiente de los participantes: espacios de prestación de los servicios de salud y domicilios, cuyo registro, identificado como Notas de Observación (NO), fue consignado en diario de campo. Adicionalmente, se realizaron entrevistas individuales, efectuadas en los mismos ambientes de la observación con una guía semiestructurada de preguntas, que abordó los siguientes tópicos: descripción del trabajo cotidiano en la APS, impresión de la atención prestada y cambios percibidos con el nuevo modelo de salud. Estas entrevistas fueron grabadas y transcritas integralmente, contemplando el criterio de saturación para concluir la recolección de la información. Los datos fueron sometidos a análisis de contenido temático, de forma manual, siguiendo tres polos cronológicos conforme Bardin 10: 1) pre-análisis; 2) exploración del material y 3) tratamiento de los resultados obtenidos e interpretación. Resultado de este proceso, se obtuvieron cinco categorías definidas a partir de la identificación de las unidades de significado del material recolectado.

El estudio respetó los preceptos éticos para la investigación en salud en Colombia, según Resolución 8.430 de 1993. Para el acceso al campo, se obtuvo autorización por parte del Hospital de Inírida, la Secretaria Departamental de Salud y la Asociación Indígena del Guainía (ASOCRIGUA), así como aval ético del Hospital Departamental (Declaración 07-2018). Todos los participantes del estudio firmaron un Consentimiento Libre, Previo e Informado, y su anonimato fue garantizado identificándolos por iniciales: médico-MED, enfermero-E, auxiliar de enfermería-AE, gestor comunitario-G, microscopista-MIC, bacteriólogo-BAC, dentista- DEN y usuarios-U.

Resultados

La comprensión del cotidiano de la implementación de la APS en el área rural de Guainía, desde la perspectiva de usuarios indígenas y profesionales de salud, se sintetizó en cinco categorías: 1) ‘vivir en el puesto’, 2) ‘resolver solo’, 3) ‘el desafío de la cobertura territorial’, 4) ‘comisiones de salud: solventando vacíos’ y 5) ‘apoyo de líderes locales’.

Vivir en el puesto

Los puestos de salud son coordinados por un auxiliar en enfermería encargado de la atención de los pobladores del resguardo indígena donde se encuentra ubicado y de otros resguardos en las proximidades. Aunque formalmente estos trabajadores tienen un horario laboral establecido, la mayoría mantiene una disponibilidad de 24 horas. Al tratarse de personas que no son oriundas de la zona, estos trabajadores establecen su residencia en las mismas instalaciones del puesto de salud, causando que los miembros de las comunidades demanden por atención en cualquier horario del día (cuadro 2. N.1).

No obstante, durante la investigación en campo fue posible determinar que esa cuestión de ‘vivir en el puesto’ tiene repercusiones que van más allá de la demanda espontánea y permanente de usuarios. A pesar de que con la entrada en vigencia del MIAS se previeron reformas en los puestos de salud, en el periodo de estudio, la mayoría de los puestos de salud continuaban funcionando en las mismas construcciones precarias del pasado, debido a atrasos en la renovación de la infraestructura. De ahí que algunos auxiliares fueron apropiándose de este espacio, tornándolo como ‘suyo’ y realizando por cuenta propia reformas a las instalaciones, pues para ellos, más que su lugar de trabajo, era ‘su casa’ (NO1).

Adicionalmente, ‘vivir en el puesto’ conlleva que las cuestiones rutinarias del trabajo de estos trabajadores se junten con la vida cotidiana de la comunidad (cuadro 2. N.2). La convivencia diaria facilita espacios propicios para la socialización, en actividades como comer juntos, conversar, pescar, etc. cuyo potencial cotidiano se exprime en el ‘vivir/estar colectivamente’, más allá del ámbito asistencial. Esta interacción, también catalogada de forma positiva por los usuarios (cuadro 2. N.3), favorece lazos interpersonales fuertes y, por tanto, el establecimiento de un vínculo, constituyéndose en condición importante para el fomento de las acciones de APS.

Resolver solo

Dentro de las funciones designadas para los auxiliares de enfermería, se encuentran la realización de consultas de promoción y prevención, administración de medicamentos básicos, atención de primeros auxilios, entre otras actividades realizadas - cuando posible - bajo supervisión, por medio de radio-teléfono, del médico del hospital en la zona urbana. Sin embargo, en su trabajo cotidiano, estos trabajadores asumen responsabilidades que sobrepasan sus competencias (cuadro 2. N.4).

‘Resolver solo’ es una expresión recurrente para referirse al trabajo del auxiliar de enfermería en los puestos de salud (NO2). Debido a las dificultades en la comunicación y a las grandes distancias, este trabajador es el principal responsable de la resolución de demandas y el traslado de pacientes a otros niveles atención, asumiendo desafíos que son reconocidos por los propios usuarios, quienes en sus relatos destacan la importancia de la presencia permanente de este trabajador, siendo, no obstante, un factor insuficiente ante las limitaciones existentes relacionadas, principalmente, con la escasez de medicamentos (cuadro 2. N.5, N.6).

Es así como la falta de insumos y de ayudas diagnósticas, la compleja logística para la activación de la red de referencia y la operación de embarcaciones para el traslado de pacientes por río, hacen que la ‘improvisación’ sea una característica marcante del cotidiano de atención. Improvisar es entonces una ‘manera de hacer’ que surge a partir del conocimiento intuitivo y de la exigencia de respuestas inmediatas a la resolución de las demandas del día a día en el puesto de salud.

En consecuencia, los desafíos presentados repercuten negativamente en la calidad de la atención, dado a que en la prestación de los servicios se terminan priorizando las prácticas asistenciales, curativas e individuales, sobre las acciones colectivas de prevención de enfermedades y promoción de la salud.

El desafío de la cobertura territorial

El nuevo modelo propone el papel del gestor comunitario, siendo una persona perteneciente a las comunidades, que trabaja junto al auxiliar de enfermería, encargándose de la realización de visitas domiciliarias, acciones educativas, saneamiento básico y articulación entre los saberes tradicionales y biomédicos. Los participantes destacaron la labor de este trabajador como intermediador, auxiliando la traducción de lengua indígena al español, captación y seguimientos de pacientes (cuadro 2. N.7).

No obstante, en las observaciones realizadas al cotidiano del trabajo fue posible detectar dificultades en el cumplimiento de las funciones de este trabajador, asociadas principalmente a la gran extensión del territorio a su cargo (NO3). Los usuarios, por ejemplo, manifestaron que el gestor no realiza las visitas en la frecuencia esperada (cuadro 2. N.8), relato que se confirma con lo expresado por uno de los gestores entrevistados, quien, además de las grandes distancias, alega sobrecarga de trabajo (cuadro 2. N.9).

En los inicios de la implementación del modelo, los gestores recibieron capacitación para delimitar el área de influencia de su puesto de salud por medio de un ejercicio de mapeamiento. Sin embargo, a causa de restricciones financieras y de capital humano, se delimitaron territorios conformados por 100 a 200 familias (alcanzando alrededor de 1.000 personas), las cuales se encuentran asentadas de modo disperso en grandes extensiones geográficas, complejizando la realización de visitas frecuentes.

Este hecho, sumado a las dificultades para solicitar embarcaciones y asumir costos de combustible para desplazarse a las áreas designadas, que muchas veces implica varias horas de viaje por río, deriva en que algunas comunidades queden de alguna manera ‘descubiertas’ de la actuación y acompañamiento del equipo de los puestos de salud, perjudicando la supervisión e integralidad de las acciones de APS.

Comisiones de salud: solventando vacíos

Los datos revelan que los vacíos en la asistencia en el contexto rural, expuestos anteriormente, pueden estar siendo ‘cubiertos’ por las Comisiones Multidisciplinares de Salud (CMS), consistentes en equipos móviles que se trasladan desde la ciudad a los resguardos indígenas del área rural, mínimo dos veces al año, para realizar visitas.

Aunque el objetivo de las CMS sea ejecutar actividades individuales y colectivas de promoción de la salud y gestión integral del riesgo, fue posible identificar en la observación de la dinámica cotidiana que los usuarios las abordan para suplir sus necesidades en salud, principalmente asociadas a enfermedades y obtención de medicamentos. De hecho, esa búsqueda por atención suele ser ‘aprovechada’ por los usuarios indígenas y sus familias, quienes ven en estos equipos un alternativa práctica para resolver sus afecciones agudas de salud (cuadro 2. N.10).

No obstante, las largas filas demandando por atención, sumado al tamaño reducido de los equipos, recursos limitados y tiempos restrictos de permanencia en las aldeas, generan en los profesionales de las CMS preocupación, por las dificultades para garantizar integralidad en la asistencia (cuadro 2. N.11).

Con todo ello, el foco de las CMS queda restringido a la atención a enfermedades en detrimento de las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad (cuadro 2. N.12). De hecho, algunos miembros de las CMS consideran estas últimas como “una sobrecarga de trabajo” y “no aportan a satisfacer las demandas reales de la población” (NO4). Adicionalmente, la alta rotatividad asociada a la escasez de profesionales de salud es una característica prevalente de estos equipos, los cuales deben asumir frecuentemente una reorganización en su estructura de trabajo, perjudicando la continuidad en las acciones.

Apoyo de líderes locales

En el cotidiano de la prestación de servicios fue evidente como los equipos de salud junto con los miembros de las comunidades accionan espontáneamente recursos para alcanzar los propósitos de la APS. Específicamente líderes locales, como el ‘capitán’ de la comunidad, el profesor de la escuela o el pastor de la iglesia, desempeñan un importante papel de intermediación entre los equipos y la comunidad.

El ‘capitán’, es un representante escogido por los pobladores para ejercer actividades de organización interna y relacionamiento externo con entidades gubernamentales u otras personas ajenas a la comunidad. Además de facilitar el permiso de entrada y salida al territorio, este representante presta su apoyo para captar necesidades de los usuarios, convocar a las familias en las jornadas de salud y brindar acompañamiento a los tratamientos que requieren supervisión, papel que es destacado en los discursos de profesionales y usuarios (cuadro 2. N.13, N 14).

En el mismo sentido, ante la ausencia del capitán, estas funciones son desempeñadas por el profesor de la escuela o el pastor de la iglesia, quienes apoyan en el relacionamiento con personas y organizaciones externas, además de contar con amplio conocimiento sobre los miembros de la comunidad y sus condiciones de salud (cuadro 2. N.15).

Discusión

La mirada atenta al cotidiano de la APS expuesta aquí, no apenas como sinónimo del día a día, sino como expresión de la vivencia de usuarios y profesionales en la implantación de un nuevo modelo de salud^{1111 Nitschke RG, Tholl A, Potrich T, et al. Contribuições do pensamento de Michel Maffesoli para pesquisa em enfermagem e Saúde. Texto Context - Enferm. 2017 [acceso en 2021 sep 11]; 26(4):1-13. Disponible en: https://www.scielo.br/j/tce/a/4QPWzTyMSBnX84RNqmsLMhF/?format=pdf&lang=pt.
https://www.scielo.br/j/tce/a/4QPWzTyMSB...} , permite denotar los desafíos en la atención a población asentada en zonas rurales y remotas, reportados también por otros estudios^{88 Franco CM, Lima JG, Giovanella L. Primary healthcare in rural areas: Access, organization, and health workforce in an integrative literature review. Cad. Saúde Pública. 2021 [acceso en 2021 sep 11]; 37(7):1-22. Disponible en: https://www.scielo.br/j/csp/a/VHd6TxVVpjzyJRtDWyvHkrs/?format=pdf&lang=en.
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https://www.scielo.br/j/sdeb/a/3tZ6QRxxT... ,1313 Scheil-Adlung X. Extension of Social Security Global evidence on inequities in rural health protection New data on rural deficits in health coverage for 174 countries International Labour Office ii Global evidence on inequities in rural health protection. 2015 [acceso en 2021 sep 8]; (47). Disponible en: http://www.social-protection.org/gimi/gess/RessourcePDF.action?id=51297.
http://www.social-protection.org/gimi/ge...} , donde persiste la asistencia centrada en la enfermedad, en detrimento de las actividades que cualifican la APS.

Si bien, existe un intento por transformar este foco de atención en Guainía por medio del MIAS, el proceso de cambio es paulatino y complejo, una vez que involucra no solo las alteraciones macro-sistémicas relacionadas con las directrices impuestas por la política, sino mudanzas a nivel micro, en el cotidiano del quehacer de la APS y en las relaciones establecidas entre profesionales y usuarios^{77 Fertonani HP, Pires DE, Biff D, et al. Modelo assistencial em saúde: conceitos e desafios para a atenção básica brasileira. Ciênc. e Saúde Colet. 2015 [acceso en 2021 sep 11]; 20(6):1869-78. Disponible en: https://www.scielo.br/j/csc/a/ZtnLRysBYTmdC9jw9wy7hKQ/?format=pdf&lang=pt.
https://www.scielo.br/j/csc/a/ZtnLRysBYT... ,1414 Shimizu HE, Rosales C. As práticas desenvolvidas no Programa Saúde da Família contribuem para transformar o modelo de atenção à saúde. Rev Bras Enferm. 2009 [acceso en 2021 ago 10]; 62(3):424-9. Disponible en: https://www.scielo.br/j/reben/a/B9DvnMJGVn3qXC7zdLBJ9Xd/?format=pdf&lang=pt.
https://www.scielo.br/j/reben/a/B9DvnMJG...} . Es de esperarse que al ser un proceso ubicado en las primeras fases de implementación, siga siendo aún muy permeable a las prácticas desarrolladas en el modelo anterior. En el pasado, los primeros esbozos de la APS en Guainía se dieron en el ámbito del antiguo Sistema Nacional de Salud, a partir de la formulación de acciones enfocadas a la estructuración de la red de servicios, la capacitación del talento humano y la planificación de estrategias para la atención directa en los resguardos indígenas, muchas de ellas traídas de otras regiones amazónicas, como las CMS. Sin embargo, varios de estos esfuerzos, con tendencia a concretar la APS, se debilitaron con la inclusión del SGSSS, en 1993, que terminó reforzando una atención individualizada y médico-centrada, al tiempo que se mantuvo una desarticulación de la red de servicios, baja resolutividad, sistemas de información incipientes e infraestructura física inadecuada.

Esta cuestión sigue representando un desafío actual, pues la transición al nuevo modelo se complejiza en medio de un sistema de salud fragmentado y segmentado como el SGSSS. Según Moreno^{1515 Moreno GA. El nuevo modelo de Atención Integral en Salud - MIAS-para Colombia ¿La solución a los problemas del sistema? Rev médica Risaralda. 2016; 22(2):73-4.} la dificultad para implementar la propuesta del MIAS en el actual SGSSS parte desde su concepción más profunda y filosófica, pues resulta contradictorio intentar conciliar un modelo basado en la APS con un sistema de salud individualista, patocéntrico y regulado por el mercado.

Ahora bien, cabe destacar dentro de los hallazgos elementos que dificultan y favorecen los atributos de la APS^{22 Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, DF: UNESCO; Ministério da Saúde; 2002.}. En cuanto a la accesibilidad a los servicios, se hicieron evidentes dificultades para cumplir la función de puerta de entrada para direccionar de manera efectiva el acceso a los demás puntos de la red de servicios. Aunque la residencia permanente del auxiliar de enfermería asegura horarios de atención oportuna, la continuidad de la atención se ve interrumpida por las dificultades logísticas para la remisión de pacientes, que a su vez, constituyen una barrera para el desplazamiento del gestor comunitario al área designada. Esta cuestión ha sido apuntada por estudios con poblaciones indígenas en otras regiones amazónicas de Colombia^{1616 Guhl JF. Los Meandros de la Salud en la Amazonía Colombiana. [tesis]. Bogotá, D.C.: Universidad Nacional de Colombia; 2018.}, Brasil^{1212 Garnelo L, Lima J, Rocha ES, et al. Acesso e cobertura da Atenção Primária à Saúde para populações rurais e urbanas na região Norte do Brasil. Saúde debate. 2018 [acceso en 2021 ago 3]; 42(esp1):81-99. Disponible en: https://www.scielo.br/j/sdeb/a/3tZ6QRxxTsPJNj9XwDftbgS/?format=pdf&lang=pt.
https://www.scielo.br/j/sdeb/a/3tZ6QRxxT... ,1717 Furtado B, Lopes Neto D, Scopel D, et al. Percepção de indígenas Munduruku e equipe multidisciplinar de saúde indígena sobre resolutividade na atenção à saúde. Enferm em Foco. 2016 [acceso en 2021 sep 11]; (7):71-4. Disponible en: http://revista.cofen.gov.br/index.php/enfermagem/article/view/920/350.
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https://www.rrh.org.au/journal/article/5...} y Perú^{1919 Díaz A, Arana A, Vargas-Machuca R, et al. Situación de salud y nutrición de niños indígenas y niños no indígenas de la Amazonia peruana. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Heal. 2015 [acceso en 2021 ago 20]; 38(1):49-56. Disponible en: https://iris.paho.org/handle/10665.2/10008.
https://iris.paho.org/handle/10665.2/100...} , asociando las barreras en el acceso a las limitaciones en la organización y oferta de servicios a bajos ingresos, dispersión poblacional y grandes distancias geográficas. En consecuencia, tal como se observó, el auxiliar de enfermería termina haciéndose responsable de labores que van más allá de su formación, o para el caso del gestor comunitario, asumiendo sobrecarga de trabajo, lo cual es recurrente en territorios indígenas^{2020 Diehl EE, Follmann HBC. Indígenas como trabalhadores de enfermagem: a participação de técnicos e auxiliares nos serviços de atenção à saúde indígena. Texto Context - Enferm. 2014 [acceso en 2021 sep 23]; 23(2):451-9. Disponible en: https://www.scielo.br/j/tce/a/J4B3qCQMcxm9hcvcGtwGcwN/?lang=pt&format=pdf.
https://www.scielo.br/j/tce/a/J4B3qCQMcx...} y zonas rurales/remotas^{88 Franco CM, Lima JG, Giovanella L. Primary healthcare in rural areas: Access, organization, and health workforce in an integrative literature review. Cad. Saúde Pública. 2021 [acceso en 2021 sep 11]; 37(7):1-22. Disponible en: https://www.scielo.br/j/csp/a/VHd6TxVVpjzyJRtDWyvHkrs/?format=pdf&lang=en.
https://www.scielo.br/j/csp/a/VHd6TxVVpj...} , dado el aislamiento.

En lo que respecta a la longitudinalidad, como fuente regular de cuidados^{22 Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, DF: UNESCO; Ministério da Saúde; 2002.}, se ve afectada por la alta rotatividad de profesionales de salud, principalmente en las CMS, que junto con la escasez de recursos humanos continúa siendo un problema igualmente persistente de áreas rurales remotas<sup>2121 Diehl E, Langdon EJ, Dias-scopel RP. Contribuição dos agentes indígenas de saúde na atenção diferenciada à saúde dos povos indígenas brasileiros. Cad. Saúde Pública. 2012 [acceso en 2021 jul 15]; 28(5):819-31. Disponible en: https://www.scielo.br/j/csp/a/3Xt69bM6z9KWjtbSfJP3fMM/?format=pdf&lang=pt.
https://www.scielo.br/j/csp/a/3Xt69bM6z9...

22 Pitilin E, Lentsck MH. Atenção Primária à Saúde na percepção de mulheres residentes na zona rural. Rev da Esc Enferm. 2015 [acceso en 2021 oct 12]; 49(5):726-32. Disponible en: https://www.scielo.br/j/reeusp/a/njKsFMymwcvM5dgmzgLLDxG/?format=pdf&lang=pt.
https://www.scielo.br/j/reeusp/a/njKsFMy... -2323 Mendes AM, Leite MS, Langdon EJ, et al. O desafio da atenção primária na saúde indígena no Brasil. Rev Panam Salud Pública. 2018 [acceso en 2021 jul 15]; (42):1-6. Disponible en: https://iris.paho.org/handle/10665.2/49563.
https://iris.paho.org/handle/10665.2/495...</sup> . Esta cuestión, a su vez, tiene repercusión en el tercer atributo de la APS relacionado con la integralidad^{22 Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, DF: UNESCO; Ministério da Saúde; 2002.}, pues la interrupción en la continuidad de las acciones perjudica la manutención del vínculo con los usuarios^{2424 Viegas SMF, Penna CMDM. O vínculo como diretriz para a construção da integralidade na Estratégia Saúde da Família. Rev Rene. 2012 [acceso en 2021 oct 2]; 13(2):375-85. Disponible en: http://periodicos.ufc.br/rene/article/view/3930.
http://periodicos.ufc.br/rene/article/vi...} . No obstante, es de rescatar que la convivencia cotidiana del auxiliar de enfermería con la comunidad, generando espacios de ‘socialidad’^{99 Maffesoli M. O conhecimento comum: Introdução a sociologia compreensiva. Tradução de Aluízio Ramos. Porto Alegre: Sulina; 2010.}, acaba siendo, por el contrario, un elemento favorecedor del vínculo entre usuario y profesional de salud. Así mismo, esta condición de cercanía se refuerza con la incorporación del gestor comunitario en los equipos, quien por ser una persona residente en el resguardo indígena, conoce de primera mano las condiciones de vida de sus vecinos. Estudios reportan que las acciones favorecedoras del vínculo pueden tornar las prácticas de APS más eficaces y eficientes, al asociarse con el fortalecimiento de la relación trabajador de salud/paciente^{2525 Ferreira MR, Santos A, Orfão N. O vínculo no tratamento da tuberculose na atenção primária à saúde: uma revisão integrativa. Rev Bras em Promoção da Saúde. 2019 [acceso en 2021 jul 10]; (32):1-9. Disponible en: https://periodicos.unifor.br/RBPS/article/view/9540.
https://periodicos.unifor.br/RBPS/articl... ,2626 Brunello MEF, Ponce MAZ, Assis EG, et al. O vínculo na atenção à saúde: revisão sistematizada na literatura, Brasil (1998-2007). Bond in health care: a systematic review of literature in Brazil. Acta Paul Enferm. 2010 [acceso en 2021 jun 10]; 23(1):131-5. Disponible en: http://www.scielo.br/pdf/ape/v23n1/21.pdf.
http://www.scielo.br/pdf/ape/v23n1/21.pd...} .

El cuarto atributo, la coordinación, entendido como la capacidad de los prestadores de APS para coordinar el uso de los servicios disponibles^{22 Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, DF: UNESCO; Ministério da Saúde; 2002.}, se observa comprometido por las debilidades en la información y comunicación, así como las dificultades para desplazamiento del gestor comunitario en el área designada, lo que deja un vacío en el seguimiento, captación e identificación de problemas prevalentes en la población. Para optimizar el trabajo de esta agente, que como se sabe no es exclusivo de Colombia, estando presente en programas de salud en zonas rurales de países como Brasil^{2727 Lima JG, Giovanella L, Rodrigues Fausto MC, et al. The work process for community health agents: Contributions to care in remote rural territories in Amazonia, Brazil. Cad. Saúde Pública. 2021 [acceso en 2021 nov 10]; 37(8). Disponible en: https://www.scielo.br/j/csp/a/wtrkTyL7qTmDC4gqftX7B3N/?format=pdf&lang=pt.
https://www.scielo.br/j/csp/a/wtrkTyL7qT...} , India^{2828 Bhatia K. Community health worker programs in India: A rights-based review. Perspect Public Health. 2014 [acceso en 2021 oct 18]; 134(5):276-82. Disponible en: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1757913914543446?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed.
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177...} y Australia^{2929 Mercer C, Byrth JJZ. The experiences of Aboriginal health workers and non-Aboriginal health professionals working collaboratively in the delivery of health care to Aboriginal Australians: a systematic review of qualitative evidence. JBI Libr Syst Rev. 2014 [acceso en 2021 oct 8]; 12(3):274-418. Disponible en: https://hekyll.services.adelaide.edu.au/dspace/bitstream/2440/100425/2/02whole.pdf.
https://hekyll.services.adelaide.edu.au/...} , se considera necesario estimar la proporción de usuarios a ser atendidos de acuerdo a las especificidades del territorio. En ese sentido, concordando con Lima et al.^{2727 Lima JG, Giovanella L, Rodrigues Fausto MC, et al. The work process for community health agents: Contributions to care in remote rural territories in Amazonia, Brazil. Cad. Saúde Pública. 2021 [acceso en 2021 nov 10]; 37(8). Disponible en: https://www.scielo.br/j/csp/a/wtrkTyL7qTmDC4gqftX7B3N/?format=pdf&lang=pt.
https://www.scielo.br/j/csp/a/wtrkTyL7qT...} , se recomienda incorporar a programas de APS para contextos rurales menor cantidad de población bajo la responsabilidad de estos agentes, ya que, como se ha comprobado, su incorporación efectiva contribuye a satisfacer las necesidades de la población, mejorar el acceso a los servicios y abordar las inequidades en salud^{3030 Scott K, Beckham S, Gross M, et al. What do we know about community-based health programs? A systematic review of existing reviews on community health workers and their integration with health systems. Hum Resour Health. 2018 [acceso en 2021 oct 8]; 16(1):1-17. Disponible en: https://human-resources-health.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12960-018-0304-x.
https://human-resources-health.biomedcen...} .

Adicionalmente, fue posible detectar estrategias que están operando espontáneamente en el cotidiano, como el apoyo de líderes locales, las cuales, si son tomadas en cuenta, permiten propender por la democratización en las relaciones en la atención en salud y potencializar prácticas más sensibles y culturalmente adecuadas, cuestión que ha sido recomendada en el desarrollo de modelos de APS con población indígena^{3131 Harfield SG, Davy C, McArthur A, et al. Characteristics of Indigenous primary health care service delivery models: A systematic scoping review. Global Health. 2018 [acceso en 2021 oct 8]; 14(1):1-11. Disponible en: https://globalizationandhealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12992-018-0332-2.
https://globalizationandhealth.biomedcen...} .

Finalmente, es necesario considerar la presencia de limitaciones en este estudio referentes a las dificultades para cubrir la extensión rural en su totalidad, debido a la demanda logística para el desplazamiento de investigadores y, en relación al tipo de estudio, que se propone profundizar en una realidad concreta, sin pretender la generalización a otros escenarios.

Consideraciones finales

Este estudio pretende aportar nuevas dimensiones en el entendimiento de la práctica del hacer en salud, comprendiendo el cotidiano como foco preferencial para el análisis de la APS.

Los hallazgos demuestran que, a pesar de la propuesta reestructurante traída por el nuevo modelo, persiste en las prácticas cotidianas un enfoque asistencialista, centrado en la enfermedad y basado en la lógica curativista, que continúa orientando la prestación de los servicios de salud en la región. Aunque los atributos de la atención primaria se ven comprometidos por dificultades en accesibilidad, fuerza de trabajo y coordinación de los servicios, se identificaron acciones cotidianas, manifestadas en estrategias que pueden favorecer la integralidad en la atención y aportar a la transición exitosa, como el vínculo y el trabajo junto a líderes locales.

Es esencial que los modelos de atención primaria consideren las construcciones que surgen cotidianamente y son implementadas por los actores directamente involucrados en la atención, para responder de manera efectiva y sensible a las realidades de territorios remotos y de difícil acceso. Se considera, además necesario, para el logro este propósito, la orientación de los servicios de APS bajo un enfoque intercultural, que incluya la articulación de los conocimientos tradicionales en salud de los pueblos indígenas de la región de manera tal que contemple, por medio de un diálogo de saberes, lo que realmente ocurre en la praxis de la salud y modos de vida locales.

Referencias

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