RESUMO

Este é um estudo observacional, exploratório, que utilizou metodologia qualitativa, com apoio de dados quantitativos, para analisar a resposta do Sistema Único de Saúde (SUS) à Covid-19 em três municípios brasileiros. Utilizaram-se entrevistas semiestruturadas para escuta e diálogo com gestores das cidades analisadas, que foram orientadas por roteiro para explorar a percepção dos gestores durante o processo de resposta à pandemia, compreender as motivações que orientaram suas escolhas estraté- gicas e visualizar as fragilidades e potencialidades do sistema municipal em uma emergência de saúde pública. Realizou-se análise qualitativa considerando pontos-chave da resposta do SUS à pandemia, entre eles, coordenação e governança, vigilância e prevenção, e rede de serviços de saúde. Nos resultados, apresentam-se e discutem-se as principais características dos municípios, o curso da pandemia em 2020, ações de resposta adotadas; e exibe-se uma análise do padrão de resposta dos gestores do SUS municipal na pandemia.

PALAVRAS-CHAVE
Pesquisa em sistemas de saúde pública; Covid-19; Acesso universal aos serviços de saúde; Atenção à saúde

Introdução

Registrado inicialmente na província de Wuhan na China, em dezembro de 2019, o primeiro caso de infecção pelo Sars-CoV-2, causador da Covid-19, no Brasil, foi diagnosticado em 26 de fevereiro de 2020, na cidade de São Paulo^{11 Cunha CA, Cimerman S, Weissmann L, et al. Informativo da Sociedade Brasileira de Infectologia: primeiro caso confirmado de doença pelo novo Coronavírus (Covid-19) no Brasil - 26/02/2020. São Paulo: Sociedade Brasileira de Infectologia; 2020.}. Em 12 de março de 2020, ocorreu o primeiro óbito provocado pela doença, e no dia 20 do mesmo mês, o Ministério da Saúde (MS) declarou estado de transmissão comunitária do vírus em território nacional^{22 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 454, de 20 de março de 2020. Declara, em todo o território nacional, o estado de transmissão comunitária do coronavírus (Covid-19). Diário Oficial da União. 20 Mar 2020.}. Em abril de 2021, com média diária de óbitos superior a 3 mil, o Brasil se aproximava de 400 mil mortes provocadas pela doença, atrás apenas dos Estados Unidos da América (EUA) em número de vidas perdidas no mundo^{33 World Health Organization. Coronavirus Disease (Covid-2019) Situation Reports. Genebra: World Health Organization; 2020.}.

Dispor de um sistema universal de saúde, como o Sistema Único de Saúde (SUS), e ter organizado uma rede de resposta a emergências de saúde pública^{44 Teixeira MG, Costa MD, Carmo EH, et al. Vigilância em Saúde no SUS-construção, efeitos e perspectivas. Ciênc. Saúde Colet. 2018 [acesso em 2021 abr 15]; 23:1811-1818. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/FxcSJBQq8G7CNSxhTyT7Qbn/?format=pdf&lang=pt
https://www.scielo.br/j/csc/a/FxcSJBQq8G...} poderiam conferir maior resiliência ao Brasil para enfrentar a pandemia^{55 Croda J, Oliveira WK, Frutuoso RL, et al. Covid-19 in Brazil: advantages of a socialized unified health system and preparation to contain cases. Rev Soc Bras Med Trop (Online). 2020 [acesso em 2021 abr 15]; 53:1-6. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rsbmt/a/bwLKCs6ZfGhyFn3mp4RDhdQ
https://www.scielo.br/j/rsbmt/a/bwLKCs6Z... ,66 Massuda A, Malik AM, Vecina Neto G, et al. A resiliência do Sistema Único de Saúde frente à Covid-19. Cadernos EBAPE. BR. 2021 [acesso em 2021 abr 15]; 19(esp):735-744. Disponível em: https://www.scielo.br/j/cebape/a/PfnQv8mykrVxTDjVgD8Sfgs/
https://www.scielo.br/j/cebape/a/PfnQv8m...} . O conceito de resiliência tem sido aplicado para análise da capacidade de sistemas de saúde se prepararem, gerenciarem (absorverem, adaptarem e transformarem) e aprenderem com os choques provocados por epidemias, desastres naturais, crises financeiras, entre outros^{77 Thomas S, Sagan A, Larkin J, et al. Strengthening health systems resilience: key concepts and strategies. HRB Open Res. 2020 [acesso em 2021 abr 15]; 36:1-33. Disponível em: https://europepmc.org/article/med/32716618
https://europepmc.org/article/med/327166...} . Na resposta à Covid-19, esse conceito tem sido largamente utilizado para análise comparativa da respostas nacionais voltadas para o controle da pandemia<sup>88 Sagan A, Thomas S, McKee M, et al. Covid-19 and health systems resilience: lessons going forwards. Eurohealth. 2020 [acesso em 2021 abr 15]; (esp)20-24. Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/336290/Eurohealth-26-2-20-24-eng.pdf
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand...

9 Pearce N, Lawlor DA, Brickley EB. Comparisons between countries are essential for the control of Covid-19. Int J Epidemiol. 2020 [acesso em 2021 abr 15]; 49(4):1059-1062. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7337754/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article...

10 Legido-Quigley H, Asgari N, Teo YY, et al. Are high-performing health systems resilient against the Covid-19 epidemic. Lancet. 2020 [acesso em 2021 abr 15]; 395(10227):848-850. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32151326/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32151326... -1111 Kontis V, Bennett JE, Rashid T, et al. Magnitude, demographics and dynamics of the effect of the first wave of the Covid-19 pandemic on all-cause mortality in 21 industrialized countries. Nature medicine. 2020 [acesso em 2021 abr 15]; 26:1919-1928. Disponível em: https://www.nature.com/articles/s41591-020-1112-0
https://www.nature.com/articles/s41591-0...</sup> , oferecendo importantes lições para a gestão de sistemas de saúde^{1212 Forman R, Atun R, McKee M, et al. 12 Lessons learned from the management of the coronavirus pandemic. Health Policy. 2020 [acesso em 2021 abr 15]; 124(6):577-580. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7227502/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article... ,1313 Haldane V, Morgan GT. From resilient to transilient health systems: the deep transformation of health systems in response to the Covid-19 pandemic. Health Policy Plan. 2021 [acesso em 2021 abr 15]; 36(1):134-135. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33319220/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33319220...} .

Diferentemente do que ocorre na maioria dos países, a gestão do SUS é descentralizada para o âmbito dos municípios^{1414 Massuda A, Andrade MV, Atun R, et al. How does universal health coverage work? Int Health. 2020 [acesso em 2021 abr 15]. Disponível em: https://www.commonwealthfund.org/international-health-policy-center/system-features/how-does-universal-health-coverage-work
https://www.commonwealthfund.org/interna...} . Secretarias Municipais de Saúde (SMS) são responsáveis pela oferta de ações que vão da vigilância em saúde à prestação de serviços assistenciais para seus munícipes. A coordenação de programas estratégicos de saúde pública, a prestação de serviços especializados não descentralizados para os municípios e a organização de fluxos assistenciais entre municípios, em regiões de saúde, são atribuições das Secretarias Estaduais de Saúde (SES); ao MS, cabe a responsabilidade pela coordenação nacional do SUS, bem como de respostas a Emergências de Saúde Pública de Importância Nacional (Espin)^{1515 Brasil. Decreto nº 7.616, de 17 de novembro de 2011. Dispõe sobre a declaração de Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional - ESPIN e institui a Força Nacional do Sistema Único de Saúde - FN-SUS. Diário Oficial da União. 17 Nov 2011.}.

Apesar de persistirem problemas organizacionais no sistema de saúde brasileiro, agravados pelo efeito de recentes políticas de austeridade fiscal^{1616 Massuda A, Hone T, Leles FA, et al. The Brazilian health system at crossroads: progress, crisis and resilience. BMJ global health. 2018 [acesso em 2021 abr 15]; 3(4):1-8. Disponível em: https://gh.bmj.com/content/3/4/e000829
https://gh.bmj.com/content/3/4/e000829... ,1717 Castro MC, Massuda A, Almeida G, et al. Brazil’s unified health system: the first 30 years and prospects for the future. The Lancet. 2019 [acesso em 2021 abr 15]; 394(10195):345-56. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31303318/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31303318...} , a governança tripartite do SUS permitiu capilarizar a rede assistencial de saúde em um país continental e com grandes desigualdades entre os 5.570 municípios, dos quais 68,3% com menos de 20 mil habitantes^{1818 Viana AL, Iozzi FL. Enfrentando desigualdades na saúde: impasses e dilemas do processo de regionalização no Brasil. Cad. Saúde Pública. 2019 [acesso em 2021 abr 15]; 35(supl2):1-13. Disponível em: https://www.researchgate.net/publication/336628781_Enfrentando_desigualdades_na_saude_impasses_e_dilemas_do_processo_de_regionalizacao_no_Brasil
https://www.researchgate.net/publication...} . Além disso, a autoridade técnica sanitária do MS foi de fundamental importância para coordenar a execução de ações locais implementadas por estados e municípios nas respostas a emergências de saúde pública anteriores, como influenza em 2009^{1919 Oliveira WK, Carmo EH, Penna GO, et al. Surveillance Team for the pandemic influenza A (H1N1) 2009 in the Ministry of Health. Pandemic H1N1 influenza in Brazil: analysis of the first 34,506 notified cases of influenza-like illness with severe acute respiratory infection (SARI). Eurosurveillance. 2009 [acesso em 2021 abr 15]; 14(42):191-6. Disponível em: https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/ese.14.42.19362-en
https://www.eurosurveillance.org/content...} e zika em 2015^{2020 Heukelbach J, Alencar CH, Kelvin AA, et al. Zika virus outbreak in Brazil. Journal Infection Developing Countries. 2016 [acesso em 2021 abr 15]; 10(02):116-120. Disponível em: https://jidc.org/index.php/journal/article/view/26927450
https://jidc.org/index.php/journal/artic...} .

Na análise comparativa da resposta à Covid-19 entre países, observa-se que a gestão descentralizada do sistema de saúde pode ter vantagens e desvantagens. Na Finlândia, país com apenas 5,5 milhões de habitantes e um dos poucos que, como o Brasil, tem gestão da saúde municipalizada, a descentralização para o âmbito local foi um fator que auxiliou a engajar a população na implementação de ações de saúde pública dirigidas ao combate da pandemia^{2121 Tiirinki H, Tynkkynen LK, Sovala M, et al. Covid-19 pandemic in Finland-Preliminary analysis on health system response and economic consequences. Health policy technol. 2020 [acesso em 2021 abr 15]; 9(4):649-662. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32874860/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32874860...} . A incorporação de serviços de saúde digital e telemedicina auxiliou a conferir maior resiliência ao sistema de saúde diante dessa ameaça^{2121 Tiirinki H, Tynkkynen LK, Sovala M, et al. Covid-19 pandemic in Finland-Preliminary analysis on health system response and economic consequences. Health policy technol. 2020 [acesso em 2021 abr 15]; 9(4):649-662. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32874860/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32874860...} . Por outro lado, Espanha e Itália, países com a gestão de seus sistemas de saúde descentralizada para âmbito de províncias (similar aos estados brasileiros), problemas de coordenação entre governos nacional e regionais foram apontados como relevantes para reduzir a capacidade nacional de resposta à pandemia^{2222 Legido-Quigley H, Mateos-García JT, Campos VR, et al. The resilience of the Spanish health system against the Covid-19 pandemic. Lancet Public Health. 2020 [acesso em 2021 abr 15]; 5(5):251-252. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32199083/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32199083... ,2323 Armocida B, Formenti B, Ussai S, et al. The Italian health system and the Covid-19 challenge. Lancet Public Health. 2020 [acesso em 2021 abr 15]; 5(5):e253-5. Disponível em: https://www.thelancet.com/journals/lanpub/article/PIIS2468-2667(20)30074-8/fulltext
https://www.thelancet.com/journals/lanpu...} .

A descoordenação intergovernamental, provocada pela omissão do governo federal em assumir seu papel como responsável pela coordenação nacional de resposta à Covid-19, é apontada como decisiva para o fracasso da resposta brasileira<sup>2424 Abrucio FL, Grin EJ, Franzese C, et al. Combating Covid-19 under Bolsonaro’s federalism: a case of intergovernmental incoordination. Rev Adm Púb. 2020 [acesso em 2021 abr 15]; 54(4):663-677. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rap/a/bpdbc9zSGCKZK55L3ChjVqJ/?lang=en
https://www.scielo.br/j/rap/a/bpdbc9zSGC...

25 Rocha R, Atun R, Massuda A, et al. Effect of socioeconomic inequalities and vulnerabilities on health-system preparedness and response to Covid-19 in Brazil: a comprehensive analysis. Lancet Global Health. 2021 [acesso em 2021 abr 15]; 8(6):782-792. Disponível em: https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(21)00081-4/fulltext
https://www.thelancet.com/journals/langl... -2626 Castro MC, Kim S, Barberia L, et al. Spatiotemporal pattern of Covid-19 spread in Brazil. Science. 2021 [acesso em 2021 abr 15]; 371(6544):821-826. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33853971/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33853971...</sup> . Recentes publicações que analisaram a preparação e a resposta do SUS à Covid-19 demonstram que as desigualdades socioeconômicas definiram o curso da epidemia no País, diferentemente do que foi verificado em outros países, em que a doença afetou mais populações idosas e com doenças crônicas^{2525 Rocha R, Atun R, Massuda A, et al. Effect of socioeconomic inequalities and vulnerabilities on health-system preparedness and response to Covid-19 in Brazil: a comprehensive analysis. Lancet Global Health. 2021 [acesso em 2021 abr 15]; 8(6):782-792. Disponível em: https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(21)00081-4/fulltext
https://www.thelancet.com/journals/langl... ,2626 Castro MC, Kim S, Barberia L, et al. Spatiotemporal pattern of Covid-19 spread in Brazil. Science. 2021 [acesso em 2021 abr 15]; 371(6544):821-826. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33853971/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33853971...} . No Brasil, estados e municípios com alta vulnerabilidade socioeconômica foram os mais afetados pela pandemia. Por outro lado, as respostas dos governos locais e o comportamento da população nos estados e municípios com maior vulnerabilidade socioeconômica ajudaram a conter os efeitos da pandemia^{2525 Rocha R, Atun R, Massuda A, et al. Effect of socioeconomic inequalities and vulnerabilities on health-system preparedness and response to Covid-19 in Brazil: a comprehensive analysis. Lancet Global Health. 2021 [acesso em 2021 abr 15]; 8(6):782-792. Disponível em: https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(21)00081-4/fulltext
https://www.thelancet.com/journals/langl... ,2626 Castro MC, Kim S, Barberia L, et al. Spatiotemporal pattern of Covid-19 spread in Brazil. Science. 2021 [acesso em 2021 abr 15]; 371(6544):821-826. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33853971/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33853971...} .

Contudo, diante da omissão do governo federal em oferecer suporte a governos locais no combate à Covid-19, gestores estaduais e municipais tiveram que construir estratégias próprias para enfrentar a pandemia^{2525 Rocha R, Atun R, Massuda A, et al. Effect of socioeconomic inequalities and vulnerabilities on health-system preparedness and response to Covid-19 in Brazil: a comprehensive analysis. Lancet Global Health. 2021 [acesso em 2021 abr 15]; 8(6):782-792. Disponível em: https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(21)00081-4/fulltext
https://www.thelancet.com/journals/langl...} . Dentro dessa perspectiva, explorar o contexto enfrentado por estados e municípios e as estratégias desenvolvidas por esses gestores na resposta à pandemia é de fundamental importância para ampliar os conhecimentos sobre a capacidade de resiliência da gestão local do SUS diante de tal emergência.

O presente estudo busca contribuir com a análise da resposta do SUS à Covid-19 a partir da visão de gestores do sistema em três cidades selecionadas: Fortaleza, Pelotas e Uberlândia. O estudo faz parte de uma pesquisa financiada, cujo objetivo é analisar a preparação e a resposta do sistema de saúde brasileiro à Covid-19. É importante ressaltar que não se buscou avaliar o desempenho dos gestores nem atribuir resultados a medidas por eles tomadas. O propósito da investigação foi levantar elementos que permitissem traçar uma visão preliminar dos desafios enfrentados, padrões de resposta e soluções inovadoras implementadas em âmbito local.

Metodologia

Abordagem metodológica e seleção da amostra

Este é um estudo observacional, exploratório, que utilizou metodologia qualitativa, com apoio de dados quantitativos, para analisar a resposta do SUS à Covid-19 em âmbito municipal. Trabalhou-se com seleção intencional de três cidades brasileiras para permitir realizar análise em profundidade. Diante da grande heterogeneidade de municípios brasileiros, a amostra não teve por objetivo representar a realidade nacional. Por outro lado, procuramos selecionar municípios que tivessem implementado experiências relevantes no enfrentamento da pandemia e que representassem distintas realidades do sistema de saúde brasileiro.

Para seleção da amostra de municípios, partimos, inicialmente, de um grupo de 50 municípios pré-selecionados por terem desenvolvido experiências de destaque no enfrentamento da Covid-19 no ‘Prêmio APS Forte no SUS no Combate à Pandemia’. Essa iniciativa foi organizada pela Organização Pan-Americana da Saúde (Opas), em parceira com o MS e o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems). Em seguida, utilizamos como critérios para seleção: o porte dos municípios (pequeno, médio e grande); a distribuição geográfica (Sul, Sudeste, Centro-Oeste, Nordeste e Norte); o modelo de gestão de serviços (administração direta pelo município e contrato com Organização Social de Saúde - OSS); e a facilidade de acesso a gestores do SUS local para coleta de informações.

Optamos por excluir municípios de pequeno porte em razão da intenção de analisar gestores do SUS que tivessem atuação sobre uma rede serviços de diferentes complexidades. Ao optar por três municípios, selecionamos um da região Nordeste, outro da região Sudeste e um terceiro da região Sul. Dessa maneira, chegamos às seguintes cidades.

1. - Fortaleza: capital do estado do Ceará (CE), grande porte, região Nordeste, modelo de gestão predominante direta;

2. - Pelotas: referência regional no estado do Rio Grande do Sul (RS), médio porte, região Sul, modelo de gestão direta com parceria com universidades;

3. - Uberlândia: referência regional no estado de Minas Gerais (MG), médio/grande porte, região Sudeste, modelo de gestão predominante por OSS.

Coleta e análise de dados

Para a coleta de material de pesquisa, utilizamos entrevistas semiestruturadas para escuta e diálogo com gestores municipais das cidades analisadas. Para orientar as entrevistas, foi elaborado roteiro visando a explorar a percepção dos gestores durante o processo de resposta à pandemia, a compreender as motivações que orientaram suas escolhas estratégicas e a visualizar as fragilidades e potencialidades do sistema municipal em uma emergência de saúde pública. As perguntas do roteiro seguiram um modelo analítico desenvolvido para análise de pontos-chave da resposta do SUS à pandemia^{2727 Massuda A, Malik AM, Ferreira Junior WC, et al. Pontos-chave para Gestão do SUS na Resposta à Pandemia COVID-19. São Paulo: Instituto de Estudos para Políticas de Saúde; 2020.}, que pode ser sintetizado em três eixos principais: Coordenação e Governança; Vigilância e Prevenção; Rede de serviços de saúde.

As entrevistas foram realizadas no formato de seminário virtual, com a presença concomitante dos gestores dos três municípios permitindo espaços de diálogo entre eles e a equipe de pesquisa. O evento ocorreu em dezembro de 2020 e retrata, portanto, a experiência vivenciada naquele ano. Em uma das cidades, o(a) informante-chave foi o(a) secretário(a) de saúde; nas outras duas, um foi o(a) coordenador(a) de vigilância em saúde e outro(a) foi o(a) coordenador(a) de Atenção Primária à Saúde (APS). Os participantes assinaram termo de consentimento. O encontro foi gravado com o auxílio da plataforma Zoom e, posteriormente, transcrito na íntegra.

Para análise qualitativa do material coletado nas entrevistas, foi realizado um primeiro processo de codificação axial com base nos elementos relacionados às perguntas feitas. Os códigos foram: coordenação e gestão municipal; prevenção, comunicação e vigilância; organização dos serviços de saúde. Após a codificação axial, todos os códigos foram analisados novamente para compreender as semelhanças e diferenças entre as respostas e agrupá-los em tipos de respostas.

Com uma síntese dos principais resultados da análise dos relatos dos gestores, analisamos informações básicas relativas ao contexto socioeconômico, à capacidade instalada de serviços de saúde e à situação epidemiológica da infecção por Covid-19 de cada município. Esses dados tiveram por finalidade mostrar o pano de fundo no qual o processo de gestão da resposta à pandemia se desenvolveu em cada lugar.

Para isso, foram consultados os seguintes bancos de dados: Informações demográficas - TabNet/MS; Informações socioeconômicas - plataforma Atlas Brasil/ Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD); Cobertura da saúde da família - plataforma e-Gestor AB/MS; Infraestrutura assistencial e recursos - Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde (CNES)/MS; Quantidade de procedimentos - Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) e Sistema de Informações Hospitalares (SIH).

A pesquisa foi financiada com recursos do edital CNPq MCTI/CNPq/CT-Saúde/MS/SCTIE/Decit Nº 07/2020 e do GV Pesquisa. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Getulio Vargas, parecer número 154/2020.

Caracterização dos municípios

Os três municípios analisados apresentam diferentes características demográficas e de estrutura assistencial à saúde, conforme tabela 1.

Segundo o último censo, Uberlândia é a cidade selecionada com o maior Índice de Desenvolvimento Humano (0,789) enquanto Pelotas tem o menor (0,739). Além de distinto porte populacional, as cidades apresentam padrão demográfico distinto. Enquanto Fortaleza e Pelotas apresentam expectativas de vida semelhantes - 75,2 e 75,6 anos respectivamente -, a população de Uberlândia tem uma expectativa de vida de 78,0 anos. Apesar da expectativa de vida mais baixa, Pelotas conta com maior proporção de idosos do que as outras duas cidades.

Em 2019, Pelotas e Fortaleza contavam com 2,1 leitos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) por 10 mil habitantes, enquanto Uberlândia contava com 2,5. Perfil diferente é encontrado para outros tipos de leitos: Pelotas e Fortaleza contam com aproximadamente 33 leitos não UTI por 10 mil habitantes, enquanto Uberlândia conta com apenas 20,2. Com relação à Estratégia Saúde da Família, Pelotas tem a maior cobertura populacional, com 64,2%, seguida de Fortaleza, com 54,6%, e de Uberlândia, com 40,9%. Em contrapartida, Pelotas tem a menor cobertura de saúde suplementar, com 16,4% da população, seguida de Uberlândia, com 35,5%, e de Fortaleza, com 54,6%.

A diferença na proporção de tipos de leitos entre as cidades retrata as distintas capacidades assistenciais. Uberlândia apresenta maiores taxas de procedimentos diagnósticos, cirurgias de baixa e média complexidade e procedimentos de rastreio. Em Fortaleza, verificam-se maiores taxas de cirurgias de alta complexidade e transplantes. Pelotas possui o maior número de enfermeiros e médicos por 10 mil habitantes. Entretanto, Pelotas também realiza a menor quantidade de consultas médicas e tratamentos clínicos. As três cidades contam com estrutura acadêmica, o que inclui a presença de universidades federais.

O curso da pandemia nos municípios em 2020

O curso da pandemia nas três cidades analisadas foi heterogêneo no ano de 2020, como mostram os dados exibidos na tabela 2.

Apesar de terem registrado o primeiro caso de Covid-19 em datas próximas, a pandemia se disseminou com mais rapidez em Fortaleza. A entrada do vírus na cidade é associada ao fato de ela receber um número elevado de voos que conectam o nordeste do país com a Europa. Assim como em outras cidades brasileiras, a primeira concentração de casos foi verificada nas áreas mais ricas do município. Porém, o vírus se dispersou de maneira explosiva para as áreas mais adensadas e de favela. Dos 2,6 milhões de habitantes, cerca de 1 milhão de pessoas moram em assentamentos bastante precários, o que facilitou a rápida dispersão da epidemia. O município registrou o milésimo caso em 7 de abril, e totalizou 82,294 casos e 4,153 óbitos pela doença em 2020. Em situação oposta, Pelotas foi a última cidade com mais de 200 mil habitantes a registrar o milésimo caso de Covid-19, o que ocorreu no dia 4 de agosto, e registrou 10,092 casos e 265 vidas perdidas pela doença em 2020. Em situação intermediária, Uberlândia registrou o primeiro caso em 3 de julho, e somou 42,420 casos e 737 mortes provocados pela Covid-19.

Ações de resposta dos municípios à pandemia

O quadro 1 apresenta uma síntese das principais ações de resposta relatadas pelos gestores de acordo com o marco analítico governança-vigilância-serviços de saúde.

GOVERNANÇA E COORDENAÇÃO MUNICIPAL

Durante o pico inicial da pandemia em Fortaleza, ainda se conhecia muito pouco sobre a Covid-19; havia competição por todos os tipos de insumos, com a Europa e com os EUA. Porém, a experiência com epidemias anteriores auxiliou na tomada das primeiras medidas de resposta. Rapidamente, a SMS se articulou com a SES/CE e instalou um comitê de crise, que realizava reuniões e publicação de decretos semanalmente para orientação dos profissionais, dos serviços de saúde e da população. A gestão da SMS praticamente se confundiu com a gestão de crise. Parceiras estabelecidas com universidades foram destacadas como essenciais para incorporar a epidemiologia como instrumento de gestão, possibilitando orientar a tomada de decisões a partir da evolução da situação semanal da epidemia, estimar o nível de transmissibilidade da doença (RT) nas diferentes regiões da cidade e a fazer projeções de cenários.

Em Pelotas, o trabalho prévio de planejamento que vinha sendo desenvolvido para 2021, envolvendo todas as áreas da SMS, e a previsão de expansão da APS em um projeto do governo da SES/RS, auxiliaram o município na elaboração de um plano de contingência regional de resposta. Foi criado um comitê de enfrentamento da pandemia coordenado pelo gabinete da Prefeita, que reuniu gestores da saúde, universidades, conselho municipal da saúde e representantes do comercio, dos sindicatos e das indústrias. Nesse comitê, foram discutidos o plano de contingência e todos os decretos municipais. O comitê também era responsável pela comunicação com a população, sendo utilizadas redes sociais e o portal da SMS. Para a gestão de serviços, contou-se com parceria com universidades da região, que gerenciam parte dos serviços de saúde do município. A gestão compartilhada de serviços e a participação de vários segmentos desde o princípio da epidemia foram destacadas como fatores decisivos para aumentar a capacidade de resposta municipal.

Em Uberlândia, foi criado um comitê municipal formado pelo prefeito, pelo secretário da saúde, por representantes da polícia, dos bombeiros e do comércio. Em reuniões semanais, eram tomadas decisões que foram publicadas como decretos no portal da Prefeitura e em redes sociais. A comunicação com a rede era feita diretamente por meio de notas técnicas; para comunicação com a população, foram utilizadas redes sociais para mostrar gráficos, indicadores e letalidade com transparência. Contratos com duas OSS, que respondem pela gestão de cerca de 80% dos serviços da rede, foram relatados como fatores que conferiram agilidade ao município para implementação de ações assistenciais definidas pela gestão municipal, bem como para conferir maior rapidez na aquisição de insumos. Com isso, a SMS pôde enfocar a gestão da resposta no monitoramento de indicadores dos serviços contratados pelas OSS.

PREVENÇÃO E VIGILÂNCIA

Fortaleza adotou um lockdown rigoroso logo no início como resposta à pandemia. Entretanto, devido à escassez de testes diagnósticos - no início foi necessário fazer identificação viral post mortem -, foram revistos os indicadores para acompanhamento da evolução da epidemia e identificação de regiões com maior número de casos. Para isso, com suporte da área de Tecnologia de Informação da SES/CE, foi criado um sistema que integrou informações da APS, atenção secundária e terciária com a vigilância, possibilitando monitorar taxa de casos de Síndromes Respiratórias Agudas Graves (SRAG), ocupação de leitos e óbitos. O uso de sistema de geocodificação passou a orientar as visitas dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) aos pacientes. Entretanto, a adoção de medidas como isolamento foi de difícil implementação devido às condições de precariedade socioeconômica em que vive grande parte da população da cidade. Por outro lado, foi priorizada proteção de populações vulneráveis, como dos privados de liberdade, moradores em instituições asilares e profissionais de saúde.

Pelotas também adotou um lockdown rigoroso, medida que chegou a ser questionada quanto a se sua adoção não foi muito precoce. Para reforçar a área de vigilância, profissionais do apoio técnico à APS foram requisitados, o que permitiu aumentar a integração vigilância-APS. A testagem foi enfatizada, sendo estabelecida parceria com universidades para alcançar maior agilidade nos resultados, além dos laboratórios privados. Buscou-se articular as vigilâncias epidemiológica, sanitária e de saúde do trabalhador para realizar um trabalho nas indústrias, nos frigoríficos e no comércio. No início, todas as notificações de SRAG do município foram monitoradas, sendo realizado acompanhamento de todos os casos e colocados os contactantes em isolamento. Escolas foram oferecidas para isolar casos suspeitos que não conseguiam fazer isolamento domiciliar, porém praticamente não foram utilizadas. Além disso, foi dada prioridade ao acompanhamento de populações vulneráveis, como em Instituições Longa Permanência de Idosos (Ilpi), presídios, comunidades terapêuticas com moradores, entre outras. Essas medidas retardaram o avanço da epidemia no município. No entanto, o período da campanha eleitoral dificultou a manutenção de medidas restritivas de mobilidade, tendo ocorrido rápido crescimento no número de casos em seguida. Em dezembro de 2020, mesmo com três turnos de trabalho, não se conseguiu mais dar conta da demanda, chegando a demorar três dias para ligar para um paciente e fazer investigação de casos.

Em Uberlândia, foram adotadas medidas de restrição de mobilidade, e a testagem foi uma estratégia prioritária em 2020. No início, era feito PCR apenas para os casos graves, mas logo passou a ser realizado para casos leves. Foi criado um call center para agendamento de testagem por PCR em blocos de horários em drive-thru. Essa medida permitiu aumentar rapidamente o número de testes. Casos positivos eram orientados a ficar em isolamento. Foi realizada vacinação domiciliar contra influenza para idosos, alcançando cobertura de 100%. O município criou um sistema para notificação da SRAG, internados e de óbitos, que considerava todos os hospitais, públicos e particulares, auxiliando a gestão de leitos. A coordenação da APS recebia, em Excel^®, a lista dos pacientes para encaminhar para as unidades fazerem monitoramento e rastreamento dos contatos. As equipes da APS notificavam a SRAG por meio do e-Notifica, agilizando a informação. Quando era notificado algum caso de idoso com sintomas respiratórios em Ilpi, ele era encaminhado para hospital Covid e testado. Se positivo, permanecia no hospital para isolamento e cuidados, e os demais moradoras da Ilpi eram testados.

ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE

Fortaleza organizou uma linha de cuidados a pacientes Covid-19, articulando 12 Unidades de Pronto Atendimento (UPA) com os hospitais que destinavam leitos para a doença. Foram adotados critérios de gravidade para definir o local mais adequado de atendimento ao paciente e estabelecido um sistema de transporte comunitário, diferente do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu), para permitir ao paciente o deslocamento no momento de isolamento social. A falta de Equipamentos de Proteção Individual (EPI) no início limitou o trabalho da APS e dos ACS. Porém, aos poucos, as 120 Unidades Básicas de Saúde (UBS) foram se envolvendo na resposta, ainda que em condições diferenciadas. A APS manteve as atividades de rotina e passou a fazer oximetria de pacientes suspeitos. O uso de sistema de geocodificação de casos passou a orientar a visitas de ACS aos pacientes. Verificaram-se redução de mortalidade e complicações após a APS entrar na linha de frente da resposta. Porém, registrou-se como problema o fato de os profissionais médicos prescreverem ‘tratamento preventivo’ sem evidências de eficácia. O município precisou ampliar o número de leitos hospitalares, sendo aberto hospital de campanha e arrendado um hospital privado de 300 leitos.

Em Pelotas, foi estabelecida uma estratégia de zoneamento para evitar contaminação cruzada, com definição de leitos exclusivos para Covid-19. Na APS, em que há 50 unidades básicas, das quais 10 sob gestão compartilhada com as duas universidades, foi feita a divisão do atendimento por períodos: pacientes com sintomas gripais no período da manhã e, no período da tarde, todas as demais demandas. Alguns serviços foram suspensos temporariamente ou realizados em domicílio. Foi montada uma central de triagem (0800) para as pessoas que tivessem qualquer sintoma. Se fossem enquadradas nos critérios de casos suspeitos, era coletado PCR domiciliar. Quando o estado do Rio Grande do Sul anunciou que já ocorria transmissão comunitária e passou à fase de mitigação, a central de triagem do município passou a ser uma central de teleconsulta, que oferecia atendimento médico em parceria com as universidades. A maior dificuldade foi a falta de profissionais, tanto assistenciais quanto administrativos. Foram abertos leitos de UTI e de enfermaria Covid-19 no hospital escola.

Em Uberlândia, foi relatado que a APS assumiu protagonismo na resposta, coordenando a rede de atenção e promovendo uma integração efetiva com a vigilância para comunicação de casos. Suporte de teleconsultorias e educação permanente foram adotados para fazer supervisão clínica de casos de Covid-19, integrando APS, UPA, Melhor em Casa, e o hospital. Todas as unidades de APS passaram a atender tanto Covid-19 quanto a demanda habitual. Foi estabelecido fluxo para pacientes sintomáticos e com problemas respiratórios em todas as unidades de atenção para evitar cruzamentos. Dessa maneira, manteve-se o horário de funcionamento, atendendo pacientes com sintomas respiratórios além de gestantes, crianças e doentes crônicos. Não houve recurso a hospital de campanha, mas foi ativado um hospital no centro do município para atendimento Covid-19, cujos leitos permanecerão como legado após a pandemia.

A resposta do SUS municipal na pandemia

Os resultados da análise dos relatos dos gestores entrevistados mostram que os critérios de escolha das ações e as modalidades de implementação das medidas de combate à Covid-19 foram bastante diferentes entre os três municípios. Essas diferenças foram determinadas pelos diversos contextos epidemiológicos, sociais e políticos de cada cidade, além da capacidade instalada da rede local de serviços de saúde e da experiência com epidemias anteriores. Mesmo assim, apesar da heterogeneidade da atuação nos casos considerados, foi possível identificar padrões comuns de comportamento entre os gestores entrevistados, especialmente nas etapas iniciais, quando a resiliência do sistema de saúde foi posta à prova.

Nos três municípios, por falta de orientação nacional quanto ao planejamento da resposta, observou-se que a chegada da primeira onda pandêmica surpreendeu os gestores, criando um clima de grande insegurança. Como demonstrado por alguns inquéritos recentes sobre a percepção dos profissionais de saúde na situação de emergência, as equipes de saúde afirmavam não se sentir tecnicamente preparadas e não ter recebido orientações claras pelos órgãos competentes^{2828 Lotta G, Coelho VS, Brage E. How Covid-19 Has Affected Frontline Workers in Brazil: A Comparative Analysis of Nurses and Community Health Workers. Journal of Comparative Policy Analysis: Research Practice. 2021 [acesso em 2021 abr 15]; 23(1):63-73. Disponível em: https://pesquisa-eaesp.fgv.br/sites/gvpesquisa.fgv.br/files/arquivos/how_covid-19_has_affected.pdf
https://pesquisa-eaesp.fgv.br/sites/gvpe... ,2929 Giovanella L, Medina MG, Aquino R, et al. Denial, disdain and deaths: notes on the criminal activity of the federal government in fighting Covid-19 in Brazil. Saúde debate. 2020 [acesso em 2021 abr 15]; 44:895-901. Disponível em: https://www.scielo.br/j/sdeb/a/yjzTqB9mNMpxj7hsrqmSmKs/?lang=en&format=pdf
https://www.scielo.br/j/sdeb/a/yjzTqB9mN...} . Essa desorientação organizativa foi marcada pela indecisão e insegurança, levando a atrasos na implementação de medidas não farmacológicas, falta de recursos humanos qualificados e escassez de insumos e equipamentos, amplificando assim o impacto da pandemia sobre a população^{2525 Rocha R, Atun R, Massuda A, et al. Effect of socioeconomic inequalities and vulnerabilities on health-system preparedness and response to Covid-19 in Brazil: a comprehensive analysis. Lancet Global Health. 2021 [acesso em 2021 abr 15]; 8(6):782-792. Disponível em: https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(21)00081-4/fulltext
https://www.thelancet.com/journals/langl... ,2626 Castro MC, Kim S, Barberia L, et al. Spatiotemporal pattern of Covid-19 spread in Brazil. Science. 2021 [acesso em 2021 abr 15]; 371(6544):821-826. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33853971/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33853971...} .

Nessa situação, sem mecanismos orientadores de planejamento ou instâncias de coordenação de resposta estabelecidos em âmbitos estaduais e nacionais, seria difícil esperar respostas proativas de gestores municipais. Entretanto, movidos pela pressão dos problemas que requeriam respostas imediatas, os gestores foram forçados a agir, acionando um ciclo reativo de resposta à Covid 19, sintetizado na figura 1. Ele é constituído por uma sequência de sentimentos, motivações e desfechos, como surpresa, desafio, orgulho, criatividade e inovação, até chegar à exaustão, para nova imersão na crise e reinício do ciclo.

Nos parágrafos seguintes, descrevemos em detalhes as fases desse ‘ciclo reativo’, utilizando citações selecionadas dos entrevistados. Dos relatos dos gestores entrevistados foi possível perceber com clareza a surpresa, a desorientação e a frustração ocasionadas pela inesperada crise. Estava no ar a sensação difusa de que se aproximava algo que podia levar o sistema municipal de saúde a colapso:

Surpreendidos, os gestores perceberam os impactos das desigualdades e as consequências de falhas e inconsistências organizativas preexistentes:

As ações de resposta se concentraram na solução de problemas urgentes, concretos, técnicos e críticos, como medidas de distanciamento, uso correto dos EPI, ampliação de leitos UTI, busca de profissionais qualificados, entre outros:

Depois da sensação de desorientação das primeiras semanas, o comprometimento dos gestores de saúde foi crescendo, fazendo com que eles assumissem suas responsabilidades próprias acrescidas do senso de pertencimento ao SUS:

O comprometimento com o SUS e o difuso sentimento de orgulho entre as equipes de saúde permitiram enfrentar os desafios que vinham se apresentando. Apesar das falhas e incoerências, houve boa capacidade de se adaptar à nova realidade, com soluções criativas e práticas inovadoras:

No entanto, a propagação do vírus persistiu, aumentando cada vez mais a pressão sobre os serviços de saúde, levando a situações de exaustão e burnout, com muitos profissionais afastados, aprofundando a crise:

Os gestores entrevistados afirmaram ter tido, em geral, uma boa capacidade de resposta. Muitos serviços conseguiram não colapsar e se reorganizaram em função das novas exigências, demonstrando a resiliência dos sistemas analisados. No entanto, alguns dos avanços conseguidos pelas equipes de gestão entrevistadas foram, em boa parte, perdidos pela força ainda mais avassaladora da segunda onda, já em 2021.

O ciclo reativo inicial permitiu aos gestores entrevistados alcançar alguns bons resultados, e possivelmente tenha sido importante para prevenir desfechos ainda piores. Porém, essas experiências revelam a fragilidade de um modelo organizacional movido por pressão e imediatismo, em vez de estar orientado por um planejamento adequado e sustentado por dispositivos sólidos de coordenação. Os gestores municipais encontraram sérias dificuldades para construir, governar e sustentar um conjunto de ações capaz de conter a pandemia, ainda mais em um contexto dominado pela falta de coordenação por parte do governo federal.

Conclusões

Nesse artigo, apresentamos reflexões preliminares de uma pesquisa ainda em andamento sobre a resposta do sistema de saúde brasileiro à Covid-19. Os achados são provenientes, principalmente, do relato de gestores do SUS em três cidades brasileiras de médio e grande portes, de diferentes regiões do País, sobre a experiência vivida em 2020 o que, evidentemente, limita o alcance de nossa análise. Além disso, não buscamos fazer julgamento ou avaliação das ações realizadas, mas sim explorar padrões de resposta que podem ser úteis para análise da resiliência do SUS ante a Covid-19.

Desta análise, pode-se observar que, apesar de suas fragilidades estruturais, o SUS em âmbito municipal dispõe de pontos que podem conferir resiliência diante do impacto de choques provocados por epidemias. Apesar de dificuldades iniciais, as três cidades relataram forte envolvimento das equipes de APS e de vigilância em saúde nas ações de resposta, bem como capacidade de promover rápida ampliação de leitos hospitalares. A limitação no número de testes diagnósticos foi enfrentada com adoção de estratégias para integração de diferentes sistemas de informação que estão disponíveis mas não são utilizados.

No âmbito da gestão do sistema, merecem destaque os diferentes modos de gestão compartilhada da resposta à pandemia. A parceria com universidades auxiliou tanto no maior uso da epidemiologia como ferramenta de gestão quanto na ampliação da oferta de serviços, de laboratório à atenção hospitalar. A articulação com as SES foi fundamental para organizar a resposta em âmbito da região. As limitações da administração direta foram relatadas como dificultador, ao passo que a experiência com OSS garantiu maior agilidade nas ações de resposta.

Entretanto, apesar dos pontos que poderiam conferir maior resiliência ao SUS na resposta à Covid-19, o somatório de respostas municipais, com grandes desigualdades entre eles, tem limites. A falta de planejamento e de mecanismos robustos de coordenação da resposta, especialmente por parte do governo federal, potencializou as dificuldades de gestão local da pandemia, limitando a articulação com outros setores e inviabilizando atitudes mais proativas e estratégicas por parte dos gestores da saúde.

Não obstante contarem com profissionais comprometidos, competentes e com potencial de inovação, verificamos que os sistemas municipais de saúde analisados tiveram problemas para implementar ações essenciais nas áreas da governança, da vigilância e da assistência à saúde. Essas limitações poderiam ser superadas mediante ações multisetoriais harmônicas, intensas, contínuas e incisivas, que aprimorem o planejamento e fortaleçam a gestão de saúde nos municípios, visando torná-los mais preparados para enfrentar uma crise do porte da pandemia de Covid-19. Essas ações devem ser promovidas, articuladas e incentivadas pelo governo federal e pelos estaduais, com a plena participação de todos os atores envolvidos.

Referências

Datas de Publicação

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