RESUMO

A gestão participativa, embora instituída nas normativas de constituição do Sistema Único de Saúde, ainda encontra desafios para efetivação em âmbito local, especialmente em territórios urbanos marcados por violência e pobreza. O ensaio objetivou apresentar e discutir aspectos de uma experiência de gestão participativa em um território vulnerável, mediada pela Atenção Primária à Saúde. Essa experiência de cogestão da saúde foi desenvolvida entre 2009 e 2013 em Manguinhos, no município do Rio de Janeiro. A partir do relato de gestores e de materiais técnicos produzidos, analisou-se a implementação de estratégias, tais como a mobilização para criação de um conselho gestor intersetorial local e aquelas de informação, educação e comunicação em saúde suportadas por apoiadores institucionais e pelas equipes de saúde da família. Concluiu-se que práticas gerenciais e sanitárias democráticas podem ser desenvolvidas por meio de tecnologias sociais, que valorizem a gestão participativa e compartilhada entre trabalhadores-usuários-gestão.

PALAVRAS-CHAVES
Gestão participativa; Participação social; Atenção Primária à Saúde; Política de saúde

Introdução

A criação do Sistema Único de Saúde (SUS), como política pública demarcada pela Constituição brasileira de 1988, assim como o advento de um novo padrão de políticas sociais instituíram-se no bojo de movimentos de reconstrução democrática no País no final dos anos de 1980¹1 Noronha JC, Lima LD, Machado CV. O Sistema Único de Saúde - SUS. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, et al., organizadores. Políticas e Sistemas de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2012. p. 368-393.. Reafirmavam-se o direito universal à saúde e o papel do Estado nessa garantia, incorporando-se, na estrutura político-institucional do SUS, espaços e dispositivos para democratização da gestão do sistema de saúde. Foram instituídos canais formais de compartilhamento do processo decisório na relação entre Estado e sociedade, como os conselhos de saúde, e ainda houve fomento à participação social em outros espaços comunitários²2 Carvalho AI. Os conselhos de saúde, participação social e reforma do Estado. Ciênc. Saúde Colet. 1998; 3(1):23-25.,³3 Doricci GC, Lorenzi CG. Aspectos contextuais na construção da cogestão em Unidades Básicas de Saúde. Saúde debate. 2020; 44(127):1053-1065.,⁴4 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa no SUS – Participa SUS. 2. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2009. 44 p. (Série B. Textos Básicos de Saúde)..

O conceito de participação assumiu significados variados, conforme o contexto em que foi operado, e as relações estabelecidas entre o Estado e a sociedade. Teixeira⁵5 Teixeira E. O local e o global: limites e desafios da participação cidadã. São Paulo: Cortez; Recife: Equip; 2001. apresenta quatro dimensões do conceito, como a pedagógica, que se refere à educação crítica voltada para a emancipação política e o exercício da cidadania ativa; a simbólica, que se relaciona com a construção de uma identidade coletiva de determinado grupo (movimento social). Soma-se a essas a noção de conquista política entendida como garantia de direitos, na medida em que as políticas sociais distribuem não somente bens, mas também poder. Finalmente, há a dimensão do controle social na gestão das políticas pública, que deveria ser exercido desde a formulação.

A inclusão da participação como tema nos programas reformistas de diversos países, a partir dos anos 1960, objetivava se contrapor à massificação, à centralização burocrática e aos monopólios de poder, o princípio democrático segundo o qual todos os que são atingidos por medidas sociais e políticas devem participar do processo decisório, qualquer que seja o modelo político ou econômico adotado⁶6 Rios JA. Participação. In: Silva B, coordenador geral. Dicionário de Ciências Sociais. 2. ed. Rio de Janeiro: FGV; 1987. p. 869-70..

No campo da saúde, a participação é historicamente referida e corresponde às diversas formas de compreensão tanto da relação Estado-sociedade quanto do processo saúde-doença-cuidado, assumindo, portanto, diversas taxonomias. Segundo Carvalho⁷7 Carvalho AI. Conselhos de Saúde no Brasil: participação cidadã e controle social. Rio de janeiro: IBAM/ FASE; 1995., a ideia de ‘participação comunitária’ que emergiu no início do século passado, nos centros comunitários de saúde norte-americanos, considerava que a ação sanitária deveria ser menos coercitiva e higienista, e avançava na compreensão dinâmica entre o homem e o meio ambiente, seus fatores culturais e sociais. No Brasil, em um contexto de ausência de tradição democrática e participação política, tal proposta perdeu sua dimensão participativa no arcabouço oficial, mas deu origem, nas décadas de 1950 e 1960, a projetos sanitário contra-hegemônicos, como os laboratórios de organização comunitária. Dessa forma, foi assim que se desenvolveram, ao lado e à sombra da proposta oficial de participação comunitária, experiências que progressivamente se radicalizaram e terminaram por assumir identidade própria, como propostas de participação popular⁷7 Carvalho AI. Conselhos de Saúde no Brasil: participação cidadã e controle social. Rio de janeiro: IBAM/ FASE; 1995..

Com o fomento à ‘participação popular’, a desigualdade social não deveria ser considerada apenas elemento de descrição, de distribuição dos problemas de saúde, mas, sim, como chave para sua explicação⁷7 Carvalho AI. Conselhos de Saúde no Brasil: participação cidadã e controle social. Rio de janeiro: IBAM/ FASE; 1995.. Segundo o autor, nas décadas de 1970 e 1980, para além da dimensão técnica voltada à solução dos principais problemas do setor saúde, houve valorização da dimensão política, como instrumento de luta pela ampliação do acesso aos meios de saúde⁷7 Carvalho AI. Conselhos de Saúde no Brasil: participação cidadã e controle social. Rio de janeiro: IBAM/ FASE; 1995.. Na década de 1980, surgiram novas práticas de participação, por meio de gestões colegiadas e representativas, pautadas no direito de cidadania. Com a Constituição Cidadã, a participação como demagogia ou como pedagogia dá lugar à participação como cidadania⁷7 Carvalho AI. Conselhos de Saúde no Brasil: participação cidadã e controle social. Rio de janeiro: IBAM/ FASE; 1995. e à ‘participação social’, e remete ao conjunto de indivíduos e grupos sociais, cuja diversidade de interesses e de projetos integra a cidadania e disputa com igual legitimidade espaço e atendimento pelo aparelho estatal. Nessa perspectiva, organizou-se, nos anos seguintes, a participação social no SUS, com arcabouços como os Conselhos e Conferências de Saúde, nas três esferas de governo. Em tal concepção constitucional, a participação social impõe a presença explícita e formal do Estado e dos vários segmentos sociais, de modo a tornar visível e legitimada a diversidade de interesses e projetos⁷7 Carvalho AI. Conselhos de Saúde no Brasil: participação cidadã e controle social. Rio de janeiro: IBAM/ FASE; 1995..

Na gestão nacional na década de 2000, destaca-se a criação de uma agenda política social com foco na inclusão social, expressa, por exemplo, no Programa de Aceleração do Crescimento (PAC) de 2007 a 2010, que, em sua vertente relativa ao setor saúde, valorizava o papel da Atenção Primária à Saúde (APS) nos territórios daquela intervenção urbana. Data de 2006 a publicação da primeira edição da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)⁸8 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde, Departamento de Articulação em Rede. Redes Regionalizadas e Territórios Integrados de Atenção à Saúde - TEIAS: Estratégias, pressupostos, componentes e diretrizes. Proposta de documento substitutivo. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2007., e de 2007, a concepção de Territórios Integrados de Atenção à Saúde (Teias)⁹9 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Diário Oficial da União. 22 Out 2011., que nos anos seguintes foram revistos pela reedição da PNAB em 2011¹⁰10 Buss PM, Filho AP. A saúde e seus determinantes sociais. Physis Rev. Saúde Colet. 2007;17(1):77-93., que instituía e noção de APS abrangente, centrada na Estratégia Saúde da Família (ESF), operada em seus atributos (acesso, vínculo, integralidade, coordenação; orientação familiar, comunitária e competência cultural), integrada à Rede de Atenção à Saúde. Há que se destacar, ainda nessa década, os virtuosos debates acerca dos determinantes sociais na saúde¹⁰10 Buss PM, Filho AP. A saúde e seus determinantes sociais. Physis Rev. Saúde Colet. 2007;17(1):77-93., que se relacionavam aos referenciais da Promoção da Saúde¹¹11 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde; Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde: PNPS: revisão da Portaria MS/GM nº 687, de 30 de março de 2006. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2015. e seus princípios da equidade, participação social, autonomia, empoderamento, intersetorialidade, sustentabilidade, integralidade e territorialidade¹¹11 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde; Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde: PNPS: revisão da Portaria MS/GM nº 687, de 30 de março de 2006. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2015.. Tais concepções fizeram-se presentes, também, na Política Nacional de Humanização da Atenção e da Gestão na Saúde¹²12 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS. Gestão participativa e cogestão. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2009. (Série B. Textos Básicos de Saúde). [acesso em 2022 out 25]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestao_participativa_cogestao.pdf.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... que apresentava diretrizes como a ‘gestão participativa e cogestão’, princípios que incluíam o ‘protagonismo, corresponsabilidade e autonomia dos sujeitos e coletivos’; os dispositivos como o ‘apoio institucional’ e os ‘colegiados gestores’ para incentivar trocas solidárias e coletivas entre gestores, trabalhadores e usuários¹²12 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS. Gestão participativa e cogestão. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2009. (Série B. Textos Básicos de Saúde). [acesso em 2022 out 25]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestao_participativa_cogestao.pdf.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... .

No fervilhar de tais políticas indutoras da gestão participativa na saúde, conceberam-se (em 2009) as bases do Teias no território de Manguinhos, com objetivo de reorientação da APS. Como uma de suas concepções fundantes, assumia-se como estratégico o fomento à participação ativa e criativa das pessoas de um determinado território-vivo – com seus saberes, práticas, cultura e história – desenvolvida no cotidiano das práticas de saúde¹³13 Cruz PJSC, Brutscher VJ. Participação Popular e Atenção Primária à Saúde no Brasil: fundamentos, desafios e caminhos de construção. In: Mendonça MHM, Matta GC, Gondim R, et al. Atenção primária à saúde no Brasil: conceitos, práticas e pesquisa. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2018. p. 231-264.,¹⁴14 Gondim GMM, Monken M, Rojas LI, et al. O território da saúde: a organização do sistema de saúde e a territorialização. In: Miranda AC, Barcellos C, Moreira JC, et al. Território, ambiente e saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008. p. 237-255..

Para Santos¹⁵15 Santos BS. Renovar a teoria crítica e reinventar a emancipação social. São Paulo: Bomtempo; 2007. p. 27., entre o instituído e as práticas instituintes de ampliação da participação no nível local, há desafios que vão desde a insuficiência da racionalidade ocidental, para a qual realidades particulares ou locais seriam pouco expressivas para a escala dominante global, até o processo de construção do interesse coletivo, por meio de seus dispositivos de participação existentes¹⁵15 Santos BS. Renovar a teoria crítica e reinventar a emancipação social. São Paulo: Bomtempo; 2007. p. 27..

Nesse sentido, destacam-se desafios, como: i) a forma como se organiza a representatividade dos usuários nos espaços de gestão participativa, o que pressupõe a ativação de canais de comunicação bilateral entre as pessoas designadas para participar e aqueles que as representam¹⁶16 Serapioni M, Matos AR. Participação em saúde: entre limites e desafios, rumos estratégias. Rev Port. Saúde Pública. 2013; 31(1):11-22.; ii) a superação das indignações individuais rumo à priorização e solução dos problemas com partilha de poderes e saber¹⁷17 Soratto J, Witt RR, Faria EM. Participação popular e controle social em saúde: desafios da Estratégia Saúde da Família. Physis Rev Saúde Colet. 2010; 20(4):1227-1243.; iii) a dificuldade dos Conselhos Locais de Saúde interagirem com outras instâncias e setores que atuam no território limitando seu papel mediador entre comunidade e gestão municipal¹⁸18 Lisboa AE, Sodré F, Araújo MD, et al. Conselhos locais de saúde: caminhos e (des)caminhos da participação social. Trab. Educ. Saúde. 2016; 14(03):679-698.; iv) a ênfase, nas reuniões colegiadas, em pautas restritas aos agires técnicos ou profissionais e uma certa tensão com os vários atores da rede¹⁹19 Júnior SH, Merhy EE, Seixas CT, et al. Mágica ou magia? Colegiados gestores no Sistema Único de Saúde e mudanças nos modos de cuidar. Interface (Botucatu). 2019; (23):e170395..

Reafirmar a gestão participativa como modo de operar a política pública significa um trabalho de conexão com as forças do coletivo, com os movimentos sociais, com as práticas concretas no cotidiano dos serviços de saúde²⁰20 Benevides R, Passos E. Humanização na saúde: um novo modismo? Interface. 2005; 9(171):389-391.. Depende de criatividade, disposição e do posicionamento ético-político-institucional-social de quem a utiliza.

Uma particularidade a ser destacada na gestão participativa remete ao contexto social do território, notadamente naqueles cenários de exclusão social, conflagrados pela violência que limita a participação social democrática. Nesses contextos, há que se pensar em novos arranjos para fomento à organização da sociedade civil de modo a oportunizar a participação e a gestão participativa. O objetivo de promover a participação social cidadã no SUS requer um conjunto de ações planejadas e organizadas em defesa desse bem público. Para tal, as ações de advocacy baseadas em iniciativas de coalizão e construção de redes locais são legítimas para promover cidadania e maior efetividade da gestão territorial da APS.

Com tal perspectiva, apresenta-se, a seguir, a experiência de gestão territorial de saúde do Teias Manguinhos, com seus espaços coletivos de gestão participativa, em que se procurou repudiar a concepção de sociedade, no qual quem tem estudo e recursos aponta o caminho ‘correto’ para as classes populares²¹21 Valla VV. Sobre participação popular: uma questão de perspectiva. Cad. Saúde Pública. 1998; 14(supl2):S07-S18.. Não por acaso, o autor dessa citação²¹21 Valla VV. Sobre participação popular: uma questão de perspectiva. Cad. Saúde Pública. 1998; 14(supl2):S07-S18., o Prof. Victor Valla, teve seu nome escolhido para denominar a unidade de saúde – Clínica da Família – inaugurada no âmbito do Teias em 2010.

Contexto e reflexões acerca do Teias Manguinhos

Um novo modelo de atenção e de gestão da APS em Manguinhos foi viabilizado por meio de um contrato de gestão estabelecido entre a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS-RJ) e a Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswado Cruz (Ensp/Fiocruz), em outubro de 2009, ocorrido em um contexto mais amplo de transformações na saúde conduzida pela gestão municipal²²22 Soranz D, Pinto LF, Penna GO. Eixos e a reforma dos cuidados em Atenção Primária em Saúde (RCAPS) na cidade do Rio de Janeiro, Brasil. Ciênc. Saúde Colet. 2016; 21(5):1327-1338.,²³23 Pinto LF, Giovanella L. Do Programa à Estratégia Saúde da Família: expansão do acesso e redução das internações por condições sensíveis à atenção básica (ICSAB). Ciênc. Saúde Colet. 2018; 23(6):1903-1914.. O Teias tinha como missão principal ampliar o acesso e a qualidade da atenção no território, com a mudança de modelo assistencial centrado na ESF, segundo referenciais nacionais⁸8 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde, Departamento de Articulação em Rede. Redes Regionalizadas e Territórios Integrados de Atenção à Saúde - TEIAS: Estratégias, pressupostos, componentes e diretrizes. Proposta de documento substitutivo. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2007.,⁹9 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Diário Oficial da União. 22 Out 2011.. Os valores constitucionais de universalidade, integralidade, equidade, descentralização e participação social na saúde foram motivadores para a gestão, com adoção de dispositivos inspirados em Carvalho⁷7 Carvalho AI. Conselhos de Saúde no Brasil: participação cidadã e controle social. Rio de janeiro: IBAM/ FASE; 1995. e no ParticipaSus⁴4 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Política Nacional de Gestão Estratégica e Participativa no SUS – Participa SUS. 2. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2009. 44 p. (Série B. Textos Básicos de Saúde).. Uma das particularidades desse contexto é que, para além do conceito de integração da rede e ações de assistência, promoção e prevenção em saúde, o Teias Manguinhos incorporava os componentes da produção de conhecimentos científicos e tecnológicos, ensino e pesquisa, relacionados com a missão institucional da Fiocruz, instituição secular presente no território.

Em um recorte temático da experiência, este ensaio aborda os aspectos relativos à gestão participativa, em especial, os dispositivos adotados em âmbito territorial. Apresentam-se reflexões e ações vivenciadas de dezembro de 2009 a maio de 2014, período de início da implementação do Teias. Assume-se, pois, que o processo de narrar possibilita a ressignificação dos acontecimentos que apontavam as estratégias para participação social.

No relato, utilizaram-se como fonte de informação: as vivências das autoras, integrantes do Colegiado de Gestão no referido período, e a sistematização de documentos técnicos divulgados e tornados públicos à época, em folhetos, mídia digitais, entre outros meios. Com tal natureza de dados, asseguram-se os aspectos éticos dos relatos, ressaltando-se que as interpretações representam a visão das autoras.

Um pouco da história do território

Manguinhos, oficializado como bairro em 1981, está situado na Zona Norte do município do Rio de Janeiro, na 10ª Região Administrativa (RA) da cidade, que compreende também os bairros de Bonsucesso, Olaria e Ramos e ainda os Complexos do Alemão e da Maré.

O bairro cresceu no entorno da Fiocruz, instituição criada em maio de 1900. Desde então, ela tem atuação no ambiente e com seus moradores, incluindo ações de cooperação social e atenção à saúde. Anteriormente ao Teias, havia a oferta de serviços de saúde em uma Unidade Básica de Saúde (UBS – Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria), vinculada à Ensp.

A criação do Teias possibilitou a ampliação de cobertura da ESF para 100% da população de Manguinhos no final do primeiro ano (outubro de 2010), perfazendo o total de 37 mil pessoas cadastradas (número similar ao da população do censo de 2010), o que significou uma conquista importante tanto pela ampliação da oferta de serviços quanto por propiciar as condições para a mudança do modelo tradicional de APS, para aquele da ESF. Para tal, construiu-se outra UBS (Clínica da Família Victor Valla), com 200 trabalhadores da saúde contratados como celetistas e divididos em 13 equipes da ESF; cinco equipes de Saúde Bucal; uma equipe de Consultório na Rua; um Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf ) e uma Academia Carioca da Saúde. A essa estrutura de serviços em Manguinhos, soma-se uma Unidade de Pronto Atendimento, inaugurada em 2010, que atuava em estreita integração de fluxos com as UBS. Todos esses equipamentos ampliaram a resolutividade do cuidado na perspectiva de um território integrado⁸8 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde, Departamento de Articulação em Rede. Redes Regionalizadas e Territórios Integrados de Atenção à Saúde - TEIAS: Estratégias, pressupostos, componentes e diretrizes. Proposta de documento substitutivo. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2007..

Manguinhos é um território de grande vulnerabilidade econômica e social, um dos piores Índices de Desenvolvimento Humano (IDH) do município, com altas taxas de violência; e foi a área escolhida para o PAC em 2008, intervenção urbana intersetorial que uniu os governos federal, estadual e municipal. O discurso oficial era sobre integrar as favelas à cidade formal por meio da urbanização e da prestação de serviços públicos de qualidade, com abordagem intersetorial, em que o setor saúde teria uma efetiva participação²⁴24 Fernandes TM, Costa RGR. Histórias de pessoas e lugares: memórias das comunidades de Manguinhos. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2009.. Ressalta-se ainda que, em 2012, houve a implantação de uma Unidade de Polícia Pacificadora, uma iniciativa ligada à segurança pública, no sentido de lidar com a violência do território, os confrontos armados e as disputas envolvendo o tráfico de drogas.

Nesse período, houve inúmeras modificações ambientais e nas moradias das famílias – de fato, um território dinâmico nos aspectos geográficos e sociais²⁵25 Costa RGR, Fernandes TM, Freire LL, et al. Políticas públicas urbanas para uma Cidade Saudável: 100 anos de história em Manguinhos. In: Silveira CB, Fernandes TM, Pellegrini B, organizadores. Cidades saudáveis? Alguns olhares sobre o tema. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2014. p. 243-267.. Isso exigiu esforços e flexibilidade para a gestão da saúde na área, como na identificação dos problemas e das prioridades sanitárias locais; no planejamento, na alocação de equipes no território e os respetivos cadastros da população.

Uma das ações iniciais da gestão local foi a coleta/análise de dados dos registros de atendimentos e de indicadores dos Sistemas de Informação em Saúde, para geração de informações que subsidiassem a tomada de decisões. A sistematização de tais evidências permitiu conhecer algumas características do território, das famílias e das pessoas que nele habitavam. Manguinhos era um bairro onde houve diminuição dos nascimentos (natalidade); no qual os homens morriam precocemente pela violência e a população envelhecia rapidamente, com crescente predominância de idosos em relação à população jovem. Tais mudanças demográficas refletiam-se no perfil de morbimortalidade da população, em semelhança ao panorama nacional, revelando a tripla carga de doença: uma agenda não superada de doenças infecciosas (como tuberculose, sífilis, HIV, dengue); uma carga importante de causas externas relacionadas com a violência; e uma presença expressiva das condições crônicas não transmissíveis (como hipertensão, diabetes, câncer e obesidade).

Esse cenário exigia novas formas de organização dos serviços de saúde, em especial, daqueles responsáveis pelo acesso oportuno, cuidado ao longo de todo o ciclo da vida e a resolutividade da maioria dos problemas de saúde. Apontava a importância da promoção da saúde não apenas para estímulo aos hábitos de vida saudáveis, mas, principalmente, na dimensão coletiva, para o território saudável. Isso exigia a implementação de políticas públicas redutoras de iniquidades em saúde e fomento à participação social.

Caminhos para fomento à participação social

Para lidar com a complexidade do contexto e construir as bases da gestão participativa do Teias, foi preciso buscar novas estratégias para integração intersetorial, especialmente com as instituições e setores presentes no PAC Manguinhos. Valorizou-se a atuação em processos que buscavam a mediação, a decisão consensual, para legitimação de parcerias e projetos coletivos. Apostou-se na produção compartilhada de conhecimento e informação, de forma a tornar cada processo um ato educativo. Dessa forma, o processo de participação-gestão tinha como objetivo não apenas produzir bens ou serviços, mas também se configurar como potente espaço pedagógico.

A partir de 2010, a gestão territorial da saúde foi organizada de forma colegiada (Colegiado Teias-Manguinhos), com a inclusão de gerentes das unidades e ‘apoiadores institucionais’²⁶26 Casanova AO, Teixeira MB, Montenegro E. O apoio institucional como pilar na cogestão da atenção primária à saúde: a experiência do Programa TEIAS -Escola Manguinhos no Rio de Janeiro, Brasil. Ciênc. Saúde Colet. 2014; 19(11):4417-4426., profissionais facilitadores da cogestão, em áreas prioritárias, como informação e vigilância em saúde, educação, comunicação e promoção da saúde. Fomentavam o diálogo com a comunidade e interagiam com o trabalho dos agentes comunitários de saúde, dos agentes de vigilância e do agente social, liderança do território que apoiava a agenda de participação social. Atuaram em integração com as escolas do território, dos equipamentos da assistência social para ações voltadas à juventude; aos espaços de capacitação para o trabalho, à utilização da Biblioteca de Manguinhos, espaço com recursos multimídias, e diversas outras iniciativas promotoras de saúde.

Foram instituídos os conselhos locais das unidades, que atuavam diretamente integrados às Ouvidorias municipal (área programática 3.1) e da Fiocruz, de forma a ampliar a escuta à comunidade, a solução de problemas e a satisfação do usuário.

As equipes de saúde, em contato permanente com os usuários e em reuniões com os moradores, faziam essa escuta no seu cotidiano, mas outras possibilidades de interação foram introduzidas. Além de uma pesquisa de satisfação do usuário realizada nas unidades e em base domiciliar, foi instalado, nas UBS, um sistema de avaliação digital, como mais uma ferramenta para melhorar a qualidade dos serviços.

Os apoiadores institucionais, juntamente com a Cooperação Social da Fiocruz, as equipes de saúde e as lideranças locais, elaboraram materiais técnicos como o jornal ‘Comunidade na Saúde’, que apresentava informações sobre Manguinhos, a organização da ESF, indicadores de saúde da população que foram utilizados para promover ‘ciclos de leitura’. Eram conversas com intencionalidade entre equipes e moradores realizadas nas diferentes áreas da comunidade, visando fomentar o empoderamento comunitário, a motivação de lideranças e a construção de alianças locais. Nos debates, apontavam-se problemas e caminhos, sendo os temas mais frequentemente discutidos aqueles referentes ao ambiente, ao PAC; à violência local; ao acúmulo do lixo nas ruas e nos rios da região; às doenças decorrentes desse ambiente insalubre; ao funcionamento das UBS – barreiras de acesso a outros serviços da Rede. Um problema destacado remetia à área de saúde mental, à abordagem de álcool e drogas e às diversas cenas de uso de drogas e pessoas em situação de rua presentes na comunidade.

Esses encontros serviram de base para a construção de um ‘Plano de mobilização de moradores, profissionais e gestores’ que orientou a construção de diretrizes conceituais e operacionais de uma nova instância territorial de gestão participativa, de natureza intersetorial, denominada Conselho Gestor Intersetorial (CGI) de Manguinhos.

O CGI foi reconhecido como um espaço de decisões local, com a função de pactuar, acompanhar e fiscalizar as ações da gestão do território, muito embora não tenha sido instituído formalmente em instâncias do controle social do SUS, como conselho distrital. A composição intersetorial foi justificada pela necessidade da atuação sinérgica com setores do PAC Manguinhos (governo federal, estado e município), para prover maior integração assistencial e, na perspectiva de políticas promotoras da saúde, lidar com os determinantes sociais da saúde.

Em outubro de 2011, o CGI de Manguinhos foi eleito em assembleia pública, sendo formado por 48 conselheiros, de forma paritária na participação do poder público e da comunidade, incluindo, além da representação do setor saúde, os setores da educação e da assistência social. A intersetorialidade esteve presente, ainda, na representação comunitária, organizada por segmentos sociais (quadro 1).

Uma ação conduzida pelo CGI, em sinergia ao movimento das Conferências de Saúde realizadas em 2011, foi a Conferência Territorial que contou com cerca de 300 participantes, entre usuários e trabalhadores. Muito embora tal conferência não se formalizasse no propósito de eleição de conselheiros municipais de saúde, o fomento à participação social foi expressivo, com debates virtuosos e emergência de lideranças locais. As conferências locais de saúde são espaços potenciais para diálogo entres profissionais de saúde e moradores, para seleção de prioridades nas ações, de forma livre, inclusiva e consensual.

Do conjunto de propostas aprovadas na Plenária Final, algumas foram implementadas em curto e outras em médio prazo, tais como: a produção de materiais técnicos (vídeo, calendário e folder) esclarecendo o trabalho realizado pela ESF; a implantação da equipe de ‘Consultório na Rua’ e de profissionais com expertise em saúde mental e doenças crônicas para o Nasf; o movimento pela instalação de um semáforo na via urbanizada pelo PAC; a ampliação de uma Biblioteca gerenciada pelo governo estadual; a organização da coleta de lixo e de um abaixo assinado dos moradores, iniciado em julho de 2012, e entregue ao secretário municipal de saúde, para a construção de um novo equipamento de saúde mental, um Centro de Atenção Psicossocial em Manguinhos, conquista efetivada em 2014.

Na perspectiva da gestão pública por resultados, a gestão do Teias produzia, com a participação dos trabalhadores, relatórios trimestrais de prestação de contas informando e discutindo a situação dos indicadores de gestão, de acesso, de desempenho assistencial e de eficiência pactuados com o munícipio. A produção desses relatórios tinha finalidade de estimular a autonomia e o compromisso das equipes de saúde com o resultado do trabalho e prestar contas à comunidade, em movimento denominado accountability.

A transparência e a comunicação da gestão pública foram prioridades para a ‘radicalização da gestão participativaar’⁷7 Carvalho AI. Conselhos de Saúde no Brasil: participação cidadã e controle social. Rio de janeiro: IBAM/ FASE; 1995., de forma a permitir que o cidadão acompanhasse não somente a oferta/utilização de serviços no território, mas também os gastos públicos. A apreciação de relatórios técnicos, de despesas orçamentárias, entre outras ações gerenciais, era parte dos debates com o CGI, assim como a adoção de outras estratégias de gestão participativa. Estas foram sistematizadas no quadro 1.

Pode-se concluir que as concepções e as práticas relatadas na experiência de gestão participativa do Teias Manguinhos foram ancoradas no advocacy da participação social cidadã na saúde. Estas fomentaram novas formas de organizar a relação entre gestores, profissionais e população, construindo-se espaços de criatividade e participação para produção de saúde; a despeito da violência presente nesse território.

Considerações finais

A implementação de práticas de gestão participativa da saúde nos territórios fortalece as proposições de políticas promotoras de saúde e redutoras de iniquidades sociais. Práticas gerenciais e sanitárias democráticas podem ser desenvolvidas por meio de tecnologias sociais, que valorizem a gestão participativa, compartilhada entre trabalhadores-usuários-gestores, com responsabilidade direcionada à identificação e à solução de problemas locais, associadas às estratégias de reforço da mobilização comunitária. Além disso, requer a construção de um modelo de atenção à saúde que incorpore os atributos essenciais e derivados da APS, como a orientação comunitária nos territórios.

A gestão participativa no Teias em Manguinhos foi organizada segundo referenciais da participação social cidadã, como resposta para lidar com os determinantes sociais do processo saúde-doença-cuidado; da corresponsabilização, da educação e comunicação, e da adoção do apoio institucional, esta intrinsicamente relacionada com a ação intersetorial.

A agenda intersetorial do Teias Manguinhos foi implementada como instrumento de otimização de saberes, de competências e de estabelecimento de relações sinérgicas com os atores e as forças locais O conceito da intersetorialidade é polissêmico, podendo ser entendido como uma nova lógica de gestão e/ou como uma estratégia política de articulação entre setores²⁷27 Monnerat GL, Almeida NLT, Souza RG, editores. A intersetorialidade na agenda das políticas sociais. Campinas: Papel Social; 2014., de forma a construir-se uma agenda sustentável e efetiva para o País. A implementação dessa agenda, especialmente construída a partir de atores e instituições locais, trouxe enormes desafios conceituais e operacionais, inclusive no que se refere à sustentabilidade em cenários futuros, uma vez que o agir intersetorial é permeado de conflitos e disputas ideológicas decorrentes de diferentes concepções políticas e institucionais.

Considerando que os sistemas de atenção à saúde devem responder às necessidades locais de saúde, foi possível concluir que a experiência produziu espaços institucionais de escuta e decisão compartilhada em Manguinhos, que incluíram a participação da comunidade e de trabalhadores. O desenvolvimento de tecnologias sociais, como o CGI, permitiu a inclusão de pessoas e segmentos sociais com maior independência de forma a minimizar a influência de interesses particulares e conflitantes no território. Fomentar a participação social nesse território exigiu um processo contínuo de aprendizado e respeito mútuo, para estabelecer uma relação de confiança entre gestão, trabalhadores e usuários. A identificação de agentes transformadores locais, entidades, lideranças fortaleceu as ações de advocacy à participação social e às políticas públicas promotoras de equidade. Isso envolveu a mudança de paradigmas da gestão em saúde, com atuação estratégica no território.

Essa experiência apresentou memória e ação política que legitimam a potência da APS no fortalecimento comunitário, uma utopia radical possível. Contudo, para aqueles comprometidos com os ideais da reforma sanitária, causam preocupação os desmontes de diversas políticas sociais, fruto de movimentos neoliberais, e suas repercussões nos anos seguintes a 2017 no País²⁸28 Agostini R, Castro AM. O que pode o Sistema Único de Saúde em tempos de necropolítica neoliberal? Saúde debate. 2019; 43(8):175-188.. No caso do setor saúde, particularmente na APS, isso foi evidenciado pela mudança de normativas, na restrição e no modo de financiamento público, ameaçando a universalidade do acesso à saúde²⁹29 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.979, de 12 de novembro de 2019. Institui o Programa Previne Brasil, que estabelece novo modelo de financiamento de custeio da Atenção Primária à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde, por meio da alteração da Portaria de Consolidação nº 6/GM/MS, de 28 de setembro de 2017. Diário Oficial da União. 13 Nov 2019..

Longe de ser uma agenda concluída, ainda há novos obstáculos a serem superados na defesa de um projeto nacional e solidário de desenvolvimento, voltado para a redução das desigualdades. Que sejam superados – Antônio Ivo de Carvalho: presente!

Referências

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