RESUMO

Em meados dos anos 1990, Victor Valla propôs a incorporação da participação da população à prática da vigilância em saúde, por meio da educação popular de Paulo Freire. Esse contraponto às práticas tradicionais da vigilância, nomeadas vigilância civil da saúde, somam-se à concepção ampliada de saúde, e possuem forte ligação com a perspectiva crítica da epidemiologia enquanto meio de compreender a relação dialética entre classes sociais e seus espaços vividos. A prática da vigilância civil pretende superar lacunas importantes deixadas pelos métodos tradicionais de investigação em saúde pública, como falta de atenção aos contextos socioculturais, construção do risco localizada somente no indivíduo e representação de agendas de saúde pública que privilegiam e patologizam certos comportamentos. Nesse sentido, o presente trabalho debate o conceito de vigilância civil da saúde, o locus de discussão dos estudos de população na reificação do papel do efeito contextual para a explicação da produção social da saúde e a incorporação da participação popular à vigilância em saúde como elemento de transformação social. O aprofundamento dessa discussão, no limite, permite uma construção participativa de novos modelos de saúde concentrados na redução efetiva das iniquidades em saúde e, consequentemente, universalização efetiva do direito à saúde.

PALAVRAS-CHAVES
Vigilância em saúde; Vigilância civil da saúde; Educação popular e saúde; Participação popular

Introdução

A publicação das Leis Orgânicas de Saúde (Leis nº 8.080, de 19 de setembro de 1990; e nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990) instituiu os princípios doutrinários e operacionais do Sistema Único de Saúde (SUS), incluindo as formas de participação popular na gestão colegiada do sistema de saúde. Trata-se de um importante ganho para os direitos sociais e humanos no Brasil. A vigilância em saúde, por sua vez, é considerada uma das funções essenciais da saúde pública. Esse modelo de atenção tem como lógica a integração de ações que compreendam a situação de saúde da população do território, extrapolando os espaços institucionalizados do sistema de serviços de saúde¹1 Arreaza ALV. Epidemiologia crítica: por uma práxis teórica do saber agir. Ciênc. Saúde Colet. 2012; 17(4):2001-2013..

No Brasil, a vigilância em saúde é considerada um processo contínuo e sistemático de coleta, consolidação, análise e disseminação de dados relacionados com a saúde, para o planejamento e a implantação de políticas públicas, incluindo regulação, intervenção e atuação em condicionantes e determinantes da saúde, para proteção e promoção da saúde da população, prevenção e controle de riscos, agravos e doenças²2 Guimarães RM, Meira KC, Paz EPA, et al. Os desafios para a formulação, implantação e implementação da Política Nacional de Vigilância em Saúde. Ciênc. Saúde Colet. 2017; 22(5):1407-1416.. Operacionalmente, ela apresenta os componentes de vigilância epidemiológica, promoção da saúde, vigilância da situação de saúde, vigilância em saúde ambiental, vigilância da saúde do trabalhador e vigilância sanitária³3 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.252, de 22 de dezembro de 2009. Aprova as diretrizes para execução e financiamento das ações de Vigilância em Saúde. Diário Oficial da União. 23 Dez 2009.. Entre os seus processos de trabalho, há a produção de análises que subsidiem o estabelecimento de prioridades e estratégias, monitoramento e avaliação das ações de saúde pública que, de maneira rotineira e sistemática, podem ser desenvolvidas em serviços de saúde públicos e privados nos vários níveis de atenção, laboratórios, ambientes de estudo e trabalho e na própria comunidade⁴4 Brasil. Portaria GM nº 1.378, de 9 de julho de 2013. Regulamenta as responsabilidades e define diretrizes para execução e financiamento das ações de Vigilância em Saúde pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios, relativos ao Sistema Nacional de Vigilância em Saúde e Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. Diário Oficial da União. 9 Jul 2003..

Em 12 de julho de 2018, foi instituída a Política Nacional de Vigilância em Saúde (PNVS), por meio da Resolução nº 588 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), para nortear o planejamento das ações de vigilância em saúde nas três esferas de gestão do SUS⁵5 Brasil. Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde. Resolução MS/CNS nº 588, Seção 1:87, de 12 de julho de 2018. Fica instituída a Política Nacional de Vigilância em Saúde (PNVS), aprovada por meio desta resolução. Diário Oficial da União. 13 Ago 2018.. A PNVS é definida como uma política pública de Estado, de caráter universal, transversal e orientadora do modelo de atenção à saúde nos territórios, que necessita, para sua efetivação, do fortalecimento e da articulação com outras instâncias do sistema de saúde⁶6 Brasil. Ministério da Saúde. Relatório final da 1ª Conferência Nacional de Vigilância em Saúde. [acesso em 2021 jun 25]. Disponível em: http://conselho.saude.gov.br/16cns/assets/files/relatorios/Relatorio_Final_1_CNVS.pdf.
http://conselho.saude.gov.br/16cns/asset... .

As estratégias de articulação não institucionais, em oposição, não têm destaque. Em meio às históricas críticas à vigilância em saúde tradicional, Victor Vincent Valla desenvolveu, em meados dos anos de 1990, o conceito de vigilância civil da saúde, representando uma forma de compreender a vigilância em saúde que agrega a participação popular por meio de processos como a construção compartilhada do conhecimento. A proposta, estruturada a partir do conceito de educação popular de Paulo Freire, constitui um método de construção de uma nova consciência social⁷7 Stota E. Entre a academia e a rua: Victor Vincent Valla (1937-2009). Interface – Com. Saúde Educ. 2009; 13(31):461-466.. Dessa forma, a ideia de Valla⁸8 Valla VV. Educação popular e conhecimento: a monitoração civil dos serviços de saúde e educação nas metrópoles brasileiras. In: Stota EN, Valla VV, organizadores. Participação popular, educação e saúde: teoria e prática. Rio de Janeiro: Relume-Dumará; 1993. p. 103-112. [acesso em 2022 set 16]. Disponível em: https://www.victorvincentvalla.com.br/wp-content/uploads/Educa%C3%A7%C3%A3o-popular-e-conhecimen-to-a-monitora%C3%A7%C3%A3o-civil.pdf.
https://www.victorvincentvalla.com.br/wp... se baseava em realizar “uma epidemiologia do cotidiano, desenvolvida pelos setores populares juntamente com profissionais interessados na proposta”.

Dito isso, o objetivo deste ensaio é debater o conceito de vigilância civil da saúde, o locus de discussão dos estudos de população na reificação do papel do efeito contextual para a explicação da produção social da saúde e a incorporação da participação popular à vigilância em saúde como elemento de transformação social.

Os estudos populacionais e a produção social da doença

As necessidades de saúde e as condições de saúde de uma população não podem ser mensuradas ou conhecidas sem o correto conhecimento de seu tamanho e de suas características. O planejamento de saúde pública só é possível quando se conhece a composição da população-alvo das intervenções, de forma a conhecer quem são os mais vulneráveis e, por conseguinte, estabelecer quais são as prioridades das medidas a serem implementadas⁹9 Persson G. Demography and public health. Scand. J. Public Health. 2006; 34(supl67):19-25.. A saúde pública traz, em sua forma de se organizar, aspectos conceituais e teóricos voltados para ação no campo da vigilância em saúde, com dimensões biológicas e individuais¹⁰10 Waldman EA. Os 110 anos de Vigilância em Saúde no Brasil. Epidemiol. Serv. Saúde. 2012; 21(3):365-6.. Portanto, certos fatores individuais, como gênero e grupos etários, e contextuais, como escolaridade e condições de vida e moradia, são essenciais para o sucesso das medidas sanitárias.

No Brasil, há uma marcada complexidade no cenário epidemiológico: há um efeito de polarização, em que as desigualdades regionais acabam por marcar diferenças importantes entre os distintos entes federativos no País¹¹11 Schramm JMA, Oliveira AF, Leite IC, et al. Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil. Ciênc. Saúde Colet. 2004 [acesso em 2022 set 16]; (9):897-908. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/NcL6K3C5p7dRgQfZ938WtRD/?lang=p.
https://www.scielo.br/j/csc/a/NcL6K3C5p7... . Diante do desafio de ter um sistema de saúde único, integrado e universal, idealizou-se um modelo alternativo de atenção à saúde que articulasse e integrasse as ações adequadas às especificidades da situação de saúde em cada território, contando com a integração de conhecimentos de diferentes áreas do conhecimento, como a medicina, a geografia, as ciências sociais aplicadas e a estatística¹²12 Sevalho G. Apontamentos críticos para o desenvolvimento da vigilância civil da saúde. Physis. 2016; 26(2):611-32., ¹³13 Arreaza ALV, Moraes JC. Vigilância da saúde: fundamentos, interfaces e tendências. Ciênc. Saúde Colet. 2010; 15(4):2215-28.. Nesse sentido, é importante ressaltar o lugar da demografia como ciência social aplicada, e que se vale, além do método, da contextualização social das mudanças quantitativas no padrão e no nível dos indicadores sociais. A demografia está preocupada com essa caracterização e compreensão da dinâmica populacional, ou seja, como populações mudam em resposta às tendências da fecundidade, mortalidade e migração¹⁴14 Organização das Nações Unidas. World Population Prospects: The 2012 Revision. New York: DESA, Population Division; 2013. [acesso em 2021 maio 16]. Disponível em: http://esa.un.org/unpd/wpp/index.htm.
http://esa.un.org/unpd/wpp/index.htm.... . Diante disso, a análise da estrutura populacional do presente e do futuro exige uma reflexão das componentes demográficas ao longo do tempo. Ratifica-se, portanto, a relevância das características demográficas no planejamento pelos profissionais de saúde pública¹⁵15 Pol LG, Thomas RK. The demography of health and healthcare. New York: Springer; 2013.. Incluem-se aqui características que envolvem o conjunto de normas e convenções sociais, bem como a estrutura e a organização de classes sociais¹⁶16 Duffy BJ, Behm H. Demography and Public Health. The Milbank Memorial Fund Quarterly. 1964; 42(2):276-286..

De fato, a avaliação da saúde e da doença por meio da medição da mortalidade e da morbidade é um aspecto central das disciplinas demográficas. O tamanho, a composição e a distribuição da população são os principais atributos que ajudam a entender o nível de acesso e utilização dos serviços de saúde, bem como apontam o perfil de morbimortalidade de subpopulações. Nesse sentido, a demografia da saúde considera os aspectos da saúde em dois níveis – individual e populacional. A relação intrínseca entre os níveis individual e populacional é que imprime o caráter processual, e não estanque, da produção da saúde e da doença.

Determinação social da doença no contexto das populações

A primeira vez em que a conexão entre o status social de uma pessoa e os desfechos em saúde foi feita ocorreu há, aproximadamente, 40 anos, em um conjunto de relatórios do Whitehall Studies, na Inglaterra, realizado entre funcionários públicos de um banco estatal. Naquele momento, ao comparar estratos de trabalhadores, todos com relativa estabilidade, mas com atribuições e status funcionais distintos (especialmente salários e certos benefícios trabalhistas), observou-se que, quanto maiores as vantagens sociais e trabalhistas, maior a expectativa de vida e melhor a saúde dos trabalhadores¹⁷17 Marmot M, Shipley MJ, Rose G. Inequalities in health: Specific explanations of a general pattern? Lancet. 1984; (I):1003-1006.. Isso se tornou conhecido como gradiente social, e não se refere apenas à renda, mas a um conjunto de fatores socioeconômicos, e da maneira como eles concedem às pessoas maior autonomia e controle de suas vidas, incluindo a percepção sobre a posição social. Trata-se de um estudo pioneiro no desenvolvimento da epidemiologia social. Alguns anos mais tarde, esses fatores foram denominados determinantes sociais da saúde¹⁸18 Marmot M. Commentary: Social determinants and the health gap: creating a social movement. Int J Epidemiol. 2017; 46(4):1335-1339.. Fatores como renda, educação formal, classe social e trabalho foram sendo elaborados de forma a construir um complexo modelo de causalidade que incluía fatores individuais (modificáveis ou não), fatores coletivos e fatores contextuais, até hoje largamente utilizado para explicar a origem e a história natural das doenças¹⁹19 Marmot M, Bell R. Social inequalities in health: a proper concern of epidemiology. Ann Epidemiol. 2016; 26(4):238-40., ²⁰20 Marmot M. Déterminants sociaux de la santé: santé publique et pratique clinique. Rev Med Suisse. 2019; 15(640):461..

Internacionalmente, a determinação social em saúde tem sido considerada uma questão emergente no campo da saúde pública. No Brasil, essa discussão não é recente, e há diversos autores com uma extensa contribuição a esse debate, com alguns elementos conceituais importantes para o escopo desta fundamentação²¹21 Marmot M. The Disease of Poverty. Sci Am. 2016; 314(3):23-4.. O principal deles diz respeito às distintas abordagens das ciências sociais pela saúde pública. Inicialmente, a discussão de dados epidemiológicos, de forma menos elaborada, induziu à criação de modelos teóricos que incluíam aspectos sociais, mas desconectados entre si, e que eram abordados como fatores de risco da mesma ordem que estilos de vida, padrão de consumo ou fatores não modificáveis, como sexo, idade e raça/cor da pele. Essa abordagem é conhecida como o modelo de determinantes sociais da saúde²²22 Albuquerque GSC, Silva MJS. Sobre a saúde, os determinantes da saúde e a determinação social da saúde. Saúde debate. 2014; 38(103):953-965.. Os estudos mais recentes definem cinco dimensões: estabilidade econômica; educação; contexto social e comunitário; saúde e assistência à saúde; e ambiente e vizinhança²³23 United States. Secretary’s Advisory Committee on Health Promotion and Disease Prevention Objectives for 2020. Healthy People 2020: An Opportunity to Address the Societal Determinants of Health in the United States. [acesso em 20221 set 5]. Disponível em: https://www.healthypeople.gov/sites/default/files/SocietalDeterminantsHealth.pdf.
https://www.healthypeople.gov/sites/defa... . Cada uma delas reflete uma série de questões-chave que compõem os fatores subjacentes. Por exemplo, a estabilidade econômica inclui emprego e pobreza, assim como o contexto social e comunitário inclui discriminação e coesão social, e o ambiente inclui a organização espacial, urbanização e situações de crime e violência.

Consideram-se, inicialmente, para a construção deste modelo teórico, características individuais e coletivas por meio de categorias explicativas para a ocorrência de agravos em saúde: os determinantes fixos ou biológicos, como a idade e o sexo; os determinantes econômicos e sociais, como a posição, o estrato social e a pobreza; os ambientais, como a qualidade do ar e da água; os de estilos de vida, incluindo a alimentação, a atividade física, o tabagismo e o álcool; e aspectos mais globais, como o acesso aos serviços de saúde²⁴24 Carrapato PC, Pedro e Garcia B. Determinante da saúde no Brasil: a procura da equidade na saúde. Saúde Soc. 2017; 26(3):676-689.. Contudo, no limite, nas palavras de Garbois et al.²⁵25 Garbois JÁ, Sodré F, Dalbello-Araujo M, et al. Determinantes sociais da saúde: o “social” em questão. Saúde e Soc. 2014 [acesso em 2022 set 9]; 23(4):1173-1182. Disponível em: https://www.scielo.br/j/sausoc/a/PqRVj8dcNHfP6XHcSqWjLrn/?lang=pt&format=pdf.
https://www.scielo.br/j/sausoc/a/PqRVj8d... , “a noção de determinantes sociais da saúde reforça a polaridade estabelecida entre o ser biológico e o ser social”, e a análise de sua situação de saúde – se é que essa denominação é adequada – é dissecada entre profissionais da área de saúde dura, como médicos, enfermeiros e nutricionistas; e entre os profissionais da área mais social, como psicólogos e assistentes sociais, como se tais elementos estivessem desconectados.

A crítica a esse modelo trouxe a necessidade de uma nova abordagem, que convencionou-se chamar de determinação social, em uma clara tentativa de superação ao modelo fixo dos determinantes. Esse paradigma, por sua vez, compreende um conjunto de elementos, de estrutura e coesão social, que são dinâmicos por definição. Dessa forma, consideram não só os indicadores e os modelos de causalidade, mas também como eles vão modificando e sendo modificados pelo cotidiano das relações e da conjuntura política e econômica²⁶26 Borghi CMSO, Oliveira RM, Sevalho G. Determinação ou determinantes sociais de saúde: texto e contexto na américa latina. Trab. Educ. Saúde. 2018; 16(3):869-897.. Essa noção é bastante marcada, cabe destacar, por referenciais do materialismo histórico, com ênfase nos processos de produção e reprodução social²⁷27 Fernandez JCA. Determinantes culturais da saúde: uma abordagem para a promoção de equidade. Saúde e Soc. 2014; 23(1):167-179..

A tensão provocada pelo conflito entre esses dois paradigmas vem sendo alvo de críticas há décadas. Um exemplo que marca é a análise crítica realizada por Nogueira²⁸28 Nogueira RP. Determinantes, determinação e determinismo sociais. Saúde debate. 2009; 33(83):397-406. ao relatório sobre determinantes sociais de saúde divulgados pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2008. Nesse documento oficial, a OMS inclui indicadores sociais nos modelos teóricos sobre o processo saúde-doença. No entanto, descarta qualquer contribuição das ciências sociais e políticas, tratando os determinantes como mais um elemento a ser considerado para a explicação – mas não para intervenção – das políticas públicas internacionais. Embora enfatize a necessidade de diminuir as desigualdades em saúde em todo o mundo por meio de um amplo conjunto de políticas sociais, o relatório acaba por explicitar a contribuição da epidemiologia sobre a métrica desses indicadores, entretanto, apresenta pouco sobre como lidar com as marcadas diferenças locais entre classes e contextos sociais²⁹29 Sobral A, Freitas CM. Modelo de organização de indicadores para operacionalização dos determinantes socioambientais da saúde. Saúde e Sociedade. 2010; 19(1):35-47..

Esse relatório, vale ressaltar, representou, à época, um retrocesso à discussão cunhada por volta dos anos 1970, pela corrente médico-social latino-americana, de determinação social da saúde³⁰30 Garbois JÁ, Sodré F, Dalbello-Araujo M. Noção de determinação social à de determinantes sociais da saúde. Saúde debate. 2017; 41(112):63-76., trazendo um ‘social’ fragmentado, insuficiente para analisar as mudanças sociais da contemporaneidade, especialmente em países com uma profunda heterogeneidade social, como é o caso do Brasil.

A mudança de paradigma dos determinantes para a determinação é, sem dúvida, um avanço no estudo dos aspectos não biológicos do processo saúde-doença. Isso se deve ao fato de que a determinação assume um novo enfoque e marco de referência explicativo das relações ente os diversos níveis – individual, coletivo, comunitário e contextual – e a situação de saúde³¹31 Buss PM, Pelegrinni AF. A saúde e seus determinantes sociais. Physis. 2007; 17(1):77-93.. Com isso, a possibilidade de intervenção nas condições de vida aumenta substancialmente, seja por meio de programas, seja mediante políticas mais consolidadas e de longo prazo. A esse respeito, Rocha e David³²32 Rocha PR, David HMSL. Determination or determinants? A debate based on the Theory on the Social Production of Health. Rev. Esc. Enfer. USP. 2015; 49(1):129-135. destacam que, na definição de políticas públicas, dada a sua natureza de disputa, a adoção de uma ou outra perspectiva pode apoiar (ou não) uma ação mais ou menos focada, dependendo de como alguém estruturará esses processos políticos de implementação.

A determinação social do processo saúde-doença está traduzida, portanto, nas condições em que as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem. Essas circunstâncias são definidas pela distribuição de renda, poder e recursos nos níveis global, nacional e local, que afetam um amplo conjunto de riscos para a saúde e a qualidade de vida²⁰20 Marmot M. Déterminants sociaux de la santé: santé publique et pratique clinique. Rev Med Suisse. 2019; 15(640):461.. São exemplos de dimensões da determinação: disponibilidade de recursos para atender às necessidades diárias; acesso a oportunidades educacionais, econômicas e de emprego; acesso a serviços de saúde; disponibilidade de equipamentos e recursos comunitários para suporte social e oportunidades para atividades recreativas e de lazer, segurança pública, apoio social, exposição à violência e desordem social; e condições socioeconômicas (como, por exemplo, a concentração de riqueza e a pobreza absoluta)²¹21 Marmot M. The Disease of Poverty. Sci Am. 2016; 314(3):23-4..

As políticas públicas e a dimensão social da vida

No Brasil, o processo de democratização da saúde, a partir da Carta Magna de 1988, e na sequência com a criação do SUS, induziu as políticas públicas intersetoriais a adotar uma concepção ampliada de atenção à saúde, com ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação³³33 Fiorato RC, Elui VMC. Determinantes sociais da saúde, iniquidades e inclusão social entre pessoas com deficiência. Rev Latino-Americana Enfer. 2009; 23(2):329-336.. Para que essas ações sejam factíveis, é necessário considerar a possibilidade de erradicação das iniquidades sociais, por meio da adequação das prioridades sanitárias segundo a necessidade de atenção aos diversos contextos locais, ainda marcados por dificuldades na acessibilidade aos bens materiais e imateriais e oportunidades sociais.

Nesse sentido, Latour³⁴34 Latour B. Reagregando o social: uma introdução à teoria do ator-rede. Edufba: Salvador; Bauru: Edusc; 2012. defende uma nova abordagem ao social, que o compreenda como ponto de chegada, de convergência, e não como ponto de partida. Isso significa que se devem analisar os fenômenos naturais (inclusive os processos de adoecimento) a partir dos sociais, e não o contrário. Para isso, além de quantificar a realidade por intermédio de indicadores, é necessário analisar subjetivamente; e, a partir desse olhar qualitativo, conseguir compreender o processo saúde-doença³⁵35 Santos SSBS, Melo CMM. Avaliação da descentralização da vigilância epidemiológica para a equipe de saúde da família. Ciênc. Saúde Colet. 2008; 13(6):1923-1932..

Houve, para esse fim, a criação, em 2006, da Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde, com o objetivo de promover estudos sobre os determinantes sociais, e avançar nos seus mecanismos de causalidade, com vistas à recomendação de políticas para a promoção da equidade em saúde para o enfrentamento das iniquidades de saúde³⁶36 Pellegrini Filho A. Public policy and the social determinants of health: the challenge of the production and use of scientific evidence. Cad. Saúde Pública. 2011; 27(supl2):135-140..

Participação popular e vigilância participativa

É preciso resgatar que, a partir de fins dos anos 1970 e início da década de 1980, o campo da saúde atravessou um importante momento no Brasil. A discussão sobre a crise da saúde no País ganhou fôlego mobilizando profissionais, instituições, políticas e população. A implicação desse debate extrapolava a área da saúde em seu sentido mais estrito, uma vez que trazia questionamentos e proposições acerca da organização da vida em sociedade, incluindo diferentes atores nessa construção³⁷37 Bispo Júnior JP, Gerschman S. Potencial participativo e função deliberativa: um debate sobre a ampliação da democracia por meio dos conselhos de saúde. Ciênc. Saúde Colet. 2013; 18(1):7-16.. A redemocratização e as conquistas sociais que seguiram após, culminando na promulgação da Constituição Federal em 1988, modificaram a ideia de controle social, passando a ser entendida como participação popular na formulação, acompanhamento e verificação das políticas públicas³⁸38 Stotz E. Trajetória, limites e desafios do controle social do SUS. Saúde debate. 2006; 30(73/74):149-160..

Esses movimentos sociais exercem um papel fundamental no campo da saúde coletiva. Hoje, os movimentos sociais são muitos e diversos, e isso é consequência do processo histórico de amadurecimento da cidadania e construção da própria democracia, da diversidade do País e de interesses dos diversos atores. Além disso, esses diversos movimentos sociais expressam diferentes formas de luta, de acordo com as dificuldades para a reprodução social da vida que os atores enfrentam nos ambientes físico, político e cultural em que estão imersos³⁹39 Gohn MG. Movimentos sociais na contemporaneidade. Rev Bras. Educ. 2011; 16(47):333-361.. De fato, as lideranças comunitárias possuem uma história de conquistas com relação às melhorias das condições de vida em relação ao que são consideradas fragilidades estruturais⁴⁰40 Juliano EFGA, Malheiros TF, Marques RC. Lideranças comunitárias e o cuidado com a saúde, o meio ambiente e o saneamento nas áreas de vulnerabilidade social. Ciênc. Saúde Colet. 2016; 21(3):789-796.. Nese sentido, um importante campo em que a articulação entre a sociedade civil e os serviços de saúde mostrou eficácia é o da vigilância em saúde, principalmente com as ações de análise de saúde no território.

Originalmente, a construção da vigilância epidemiológica no mundo ocidental seguiu um padrão de origem militar de controle de métodos biológicos baseados somente em identificação e mitigação, imunização e desenvolvimento de terapias, sem estímulo da participação popular. Nesse aspecto, apesar de as informações serem vitais para a análise e o monitoramento das condições de saúde da população, a vigilância em saúde no Brasil ainda se organiza de maneira autoritária, e isto se reflete na carência da noção de responsabilidade civil e na dificuldade de resposta a novas epidemias no mundo, como acontece na pandemia da Covid-19⁴¹41 Filho HRC, Segall-Corrêa AM. Lockdown ou vigilância participativa em saúde? Lições da Covid-19. Saúde debate. 2020; 44(124):5-16.. Em oposição a essa noção, a vigilância participativa se apresenta como um método oportuno para empoderar a população a exercer a sua cidadania e apoiar governos na identificação de localidades⁴²42 Breilh J. From conventional surveillance to participatory monitoring. Ciênc. Saúde Colet. 2003; 8(4):937-951.. Essa perspectiva abandona a construção mais tradicional da epidemiologia a favor de uma forma mais crítica vis-à-vis a complexidade do mundo contemporâneo.

Das origens da epidemiologia à perspectiva crítica

A partir do século XVII, quando ainda não havia clareza do desenvolvimento de patologias e a concepção do corpo humano estava fortemente associado a um instrumento de trabalho, emergiu o interesse em realizar quantificações de eventos vitais, como nascimentos e óbitos, para posterior análise dos padrões de adoecimento da população, dando abertura à dimensão coletiva da saúde⁴³43 Almeida Filho N, Andrade RFS. Holopatogênese: esboço de uma teoria geral de saúde-doença como base para a promoção da saúde. In: Czeresnia D, Freitas CM, organizadores. Promoção da saúde: conceitos, reflexões e tendências. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2003. p. 97-115..

Com o desenvolvimento da microbiologia no século XIX, ocorreu uma inevitável valorização da relação microrganismo-homem como principal causa da ocorrência de doenças. O modelo unicausal para explicação da ocorrência de doenças foi sustentado pela ocorrência de grandes epidemias de doenças infecciosas que levou à necessidade de adoção de estratégias específicas para seu enfrentamento, com adoção de medidas de controle de contágio, incluindo o isolamento social e a vacinação compulsórios. Nesse cenário, a epidemiologia, enquanto disciplina, emerge e se consolida em uma linha eminentemente biologicista, assumindo centralidade derivada da patologia e da clínica. Nesse período, destaca-se o desenvolvimento de pesquisas sobre doenças transmissíveis motivadas pelo interesse econômico e marcadas pela observação de fenômenos. A unicausalidade era fundamentada na busca de novos agentes etiológicos, na descoberta das formas de transmissão de doenças e na proposição de base da terapêutica e da prevenção por vacinas⁴⁴44 Skalinski LM. Epidemiologia e epidemiologia crítica: considerações sobre diferentes estilos de pensamento. [dissertação]. Florianópolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2008. 141 p.. Para a análise de dados por meio da quantificação, foram desenvolvidos métodos e técnicas que deram origem à estatística; e, tomando por base a análise cartesiana, a comparação passou a preponderar na construção do conhecimento em saúde. A formalização da epidemiologia como campo se deu, então, por fundamentação matemática e lógica, excluindo outras abordagens para análise de saúde⁴⁵45 Barata RB. Epidemiologia e saber científico. Rev. Bras. Epid. 1998; 1(1):14-27..

A expansão econômica iniciada no século XIX e que se estendeu pelo século XX levou a reformas sociais que resultaram na melhoria geral das condições de vida das populações, acarretando o aumento das expectativas de vida. O consequente envelhecimento populacional modificou o perfil de morbidade e mortalidade, marcado pela diminuição na ocorrência de doenças infecciosas e parasitárias e aumento na ocorrência de doenças crônico-degenerativas. O novo padrão de adoecimento das populações provocou significativas transformações nos modelos de estudo da causalidade das doenças, de modo a se abarcar a complexidade dos processos que passaram a ser constituídos⁴⁶46 Breilh J. Epidemiologia crítica: ciência emancipadora e interculturalidade. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2006.. Como resultado, a partir das décadas de 1970 e 1980, surge outra corrente da epidemiologia que contesta seus limites, sob o ponto de vista do positivismo e da clínica, e inclui variáveis sociais como determinantes do processo saúde-doença para compreensão global dos problemas de saúde.

Os estudos dessa nova concepção induziram o estudo de novas abordagens em saúde pública e estão frequentemente interessados em investigar o modo pelo qual as condições sociais influenciam e determinam o processo saúde-doença das populações, o que tem gerado uma crescente articulação entre a epidemiologia e as ciências sociais. A nova corrente passa a ser denominada por alguns estudiosos como epidemiologia social⁴⁷47 Krieger N. Epidemiology and social sciences: towards a critical reengagement in the 21st century. Epidemiol Rev. 2000; 22(1):155-63.. O avanço dessa perspectiva contribuiu, em grande medida, à construção de uma linha de pensamento mais arrojada, e que foi central na criação da epidemiologia crítica.

Na América Latina, a epidemiologia crítica ganha espaço a partir da discussão a respeito da equidade social e da necessidade de incluir outros elementos, além dos de base biológica clássica, nas análises epidemiológicas. A construção de um modelo de causalidade centrado em determinantes sociais da doença apresenta-se como uma tentativa de superar o referencial teórico-positivista da epidemiologia clássica ou convencional⁴⁸48 Ramos FLP, Hora AL, Souza CTV, et al. As contribuições da epidemiologia social para a pesquisa clínica em doenças infecciosas. Rev Pan-Amaz Saude. 2016; (7):221-229.. Em contraposição à epidemiologia clássica, que estuda a distribuição de agravos e seus determinantes em uma população a partir de características físicas e biológicas, a epidemiologia crítica tem como foco principal o estudo do modo pelo qual a sociedade e os diferentes modos de organização social influenciam a saúde e o bem-estar dos indivíduos e dos grupos sociais, possibilitando a incorporação de suas experiências para a melhor compreensão de como, onde e por que se dão as desigualdades na saúde⁴⁹49 Krieger N. A glossary for social epidemiology. J Epid. Comm. Health. 2001; 55(10):693-700.. Para que seja possível assumir essa dimensão na investigação epidemiológica, é necessário atenção às teorias, aos conceitos e aos métodos relacionados com as ciências sociais, tais como: expressão biológica da desigualdade social; discriminação; gênero, sexismo e sexo; privação (material e social); curso de vida; exclusão social; entre outros⁵⁰50 Samaja J. A Reprodução Social e a Saúde: elementos teóricos e metodológicos sobre a questão das “relações” entre saúde e condições de vida. Salvador: Casa da Qualidade Editora; 2000..

Ampliando essa discussão, incorporam-se à epidemiologia crítica elementos da antropologia, que assume que um mesmo signo pode ter diferentes significados, dependendo de indivíduos e de seu contexto cultural. Nesse sentido, as fronteiras entre normal-patológico e saúde-doença seriam estabelecidas pelas experiências de enfermidade em diferentes culturas⁵¹51 Breilh J. Latin American critical (‘Social’) epidemiology: new settings for an old dream. Int J Epidemiol. 2008; 37(4):745-50.. Desta forma, indivíduos portadores de doenças e ou agravos podem ser frequentemente identificados como indivíduos ativos e sem limitações, enquanto limitações e incapacidades podem ser reconhecidas em indivíduos sem qualquer tipo de doença⁵²52 Coelho MTA, Almeida Filho N. Análise do conceito de saúde a partir da epistemologia de Canguilhem e Foucault. In: Goldenberg P, Marsiglia RMG, Gomes MHA, organizadores. O clássico e o novo: tendências, objetos e abordagens em ciências sociais e saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2003. p. 101-113..

Ainda sobre a relação entre saúde e aspectos culturais, a narrativa da epidemiologia crítica é a de que a saúde não se reduz a uma mera adaptação a normas, mas refere-se, sobretudo, à capacidade normativa singular. Assim, a percepção de saúde implica abertura a reajustamentos paradigmáticos, instituição de novas normas, comunicação simbólica e reconhecimento de uma realidade intersubjetiva⁵³53 Jaime Breilh. Entrevista: Jaime Breilh. Trab. Educ. Saúde. 2015; 13(2):533-540.. A epidemiologia crítica é definida a partir do estudo interdisciplinar e intercultural dos processos que determinam a produção e distribuição da saúde coletiva. Ela engloba o conjunto das relações sociais, ideias e práticas organizadas que os seres humanos realizam, com interesses estratégicos impostos pelo sistema político-econômico, de acordo com sua inserção econômica, afiliação de classe, cultura e gênero, bem como estratégias no domínio individual. Esses processos devem ser estudados em conjunto para desvendar as raízes socioambientais dos problemas de saúde⁵⁴54 Grisotti M. Doenças infecciosas emergentes e a emergência das doenças: uma revisão conceitual e novas questões. Ciênc. Saúde Colet. 2010; 15(supl1):1095-104..

Apesar de o declínio das doenças infecciosas, característico da segunda metade do século XX, ter contribuído para a introdução do estudo da determinação social do processo saúde-doença na compreensão da causalidade das doenças, a expectativa gerada da erradicação das doenças infecciosas não se realizou⁵⁵55 Luna EJA. A emergência das doenças emergentes e as doenças infecciosas emergentes e reemergentes no Brasil. Rev Bras Epidemiol. 2002; 5(3):229-43.. Ao contrário, elas, cada vez mais, têm distribuição desigual entre os diferentes indivíduos e os distintos grupos sociais. Na determinação da emergência e reemergência das doenças infecciosas, está envolvido um elevado número de fatores, que podem ser organizados em múltiplas dimensões: demográfica, social e política, econômica, ambiental e desempenho do setor saúde⁵⁶56 Barreto ML. Health inequalities: a global perspective. Ciênc. Saúde Colet. 2017; 22(7):2097-2108.. A epidemiologia, quando considerada nas suas dimensões social e crítica, revela-se como geradora de conhecimento científico essencial para a produção de dados que possibilitam análise ampliada de processos de saúde e de adoecimento, considerando individualidades e contextos político, econômico e social de uma determinada sociedade, em determinado momento histórico. Surge então a necessidade de rediscutir a prática da vigilância, que não cabe mais em recursos operacionais ou mecanismos coercitivos de investigação e protocolos de intervenção. Requer, sobretudo, um alinhamento às práticas populares e à indução da participação popular.

É verdade que a vigilância em saúde tem seu histórico moldado cultural e epistemologicamente sob os alicerces da prerrogativa de uma cientificidade universal, na ideia de segurança social e o critério imperativo de urgência. A prerrogativa da cientificidade é pautada no modelo biomédico e clínico que conduz a uma vigilância de ‘casos’. A perspectiva desse modelo, concebido como uma ‘ciência dura’, não permite concepções críticas e emancipadoras de que o saber popular se configura como uma forma legítima de conhecimento sobre a saúde. A ideia de segurança social, por sua vez, é fundamentada sob a ótica da vigilância em saúde tradicional, e pressupõe a necessidade de que o Estado necessita impor um controle social, assumindo uma postura prescritiva¹²12 Sevalho G. Apontamentos críticos para o desenvolvimento da vigilância civil da saúde. Physis. 2016; 26(2):611-32.. O critério imperativo de urgência revela, finalmente, uma cultura da ‘ditadura da urgência’⁵⁷57 Valla VV. A construção desigual do conhecimento e o controle social dos serviços públicos de educação e saúde. In: Stota EM, Valla VV, organizadores. Participação popular, educação e saúde: teoria e prática. Rio de Janeiro: Relume-Dumará; 1993. p. 87-100.. Nela, as ações de saúde são utilizadas como instrumentos de dominação sobre a comunidade, a partir da justificativa da necessidade premente de uma intervenção efetiva que a proteja do risco de epidemias e do abalo da ordem social. Dessa forma, estabelece-se com a população uma relação dominante que se distancia absolutamente da participação legítima popular nas políticas e ações de saúde. Termos tradicionais oriundos dessa concepção de vigilância epidemiológica, tais como ‘inteligência epidemiológica’⁵⁸58 Langmuir D. The geochemistry of some carbonate ground waters in central Pennsylvania. Geoch. Cosmoch. Acta. 1971; 35(10):1023-1045., ‘braço armado’ da Epidemiologia⁵⁹59 Romero A, Troncoso MC. La vigilancia epidemiologica: significado e implicaciones en la prática y en la docencia. Cuad. Médico Soc. 1981 [acesso em 2022 set 16]; (7):17-28. Disponível em: http://capacitasalud.com/biblioteca/wp-content/uploads/2016/02/Cuadernos-Medico-Sociales-17.pdf.
http://capacitasalud.com/biblioteca/wp-c... e ‘informação para ação’, evidenciam a relação vertical ‘dos promotores de saúde’ com a sociedade, vista como incapaz de ser protagonista de seu processo de produção de saúde e necessitando ser salva.

Vigilância civil e participação popular

O arcabouço epistemológico e cultural imposto pela vigilância em saúde tradicional foi amplamente criticado pela denominada Epistemologia do Sul de Boaventura de Sousa Santos⁶⁰60 Sousa Santos B. Renovar a teoria crítica e reinventar a emancipação social. São Paulo: Boitempo; 2007., que traz a concepção de que as ciências sociais dominantes, produzidas no Hemisfério Norte, como o modelo biomédico, tem caráter altamente regulatório. Com isso, a legitimidade do conhecimento se limita aos saberes e práticas oriundos dos Estados Unidos da América e da Europa, e nada para além dessa perspectiva tem relevância científica. Segundo o autor, as grandes teorias das ciências sociais produzidas em países do norte não se ajustam a nossas realidades sociais. Além disso, as experiências muito locais, não muito conhecidas nem legitimadas pelas ciências sociais hegemônicas, são hostilizadas pelos meios de comunicação social, e, por isso, têm permanecido invisíveis, desacreditadas. Nesse sentido, o autor sugere a criação de ‘subjetividades rebeldes’ contrapondo-se à ‘ação conformista’⁶¹61 Sousa Santos B, Meneses MP, organizadores. Epistemologias do Sul. São Paulo: Cortez; 2010. [acesso em 2022 set 16]. Disponível em: http://professor.ufop.br/sites/default/files/tatiana/files/epistemologias_do_sul_boaventura.pdf.
http://professor.ufop.br/sites/default/f... .

A concepção de educação popular de Paulo Freire encontrou eco no discurso sobre a Epistemologia do Sul de Boaventura de Sousa Santos. O autor impôs severas críticas à ‘ciência da norma culta’ e exaltou o saber popular como um saber científico e emancipatório. Essa dimensão territorial atribuída às ações de vigilância foi um meio propício para a abordagem emancipatória das comunidades. Isso se dá, sobretudo, quando se compreende a dimensão territorial na perspectiva de Milton Santos⁶²62 Santos M. A natureza do espaço – Técnica e tempo, razão e emoção. São Paulo: Hucitec; 1996, em que o território é compreendido como um espaço existencial que transcende a dimensão física, mas local onde se constroem resistências populares e ambientes de solidariedade e no qual a vigilância em saúde deve ser realizada com a participação da comunidade, de forma coerente à realidade da população e a partir da dinâmica da troca permanente de conhecimentos e saberes técnico-científicos e populares.

Não obstante os avanços decorrentes da implementação do SUS, os modelos formais de vigilância em saúde continuavam a ser questionados, assim como Porto⁶³63 Porto MFS. Pode a Vigilância em Saúde ser emancipatória? Um pensamento alternativo de alternativas em tempos de crise. Ciênc. Saúde Colet. 2017 [acesso em 2022 set 16]; 22(10):3149-3159. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/NpQpgwkDVQjmNzwkchSZWMz/abstract/?lang=pt.
https://www.scielo.br/j/csc/a/NpQpgwkDVQ... faz ao indagar “em que medida podemos pensar a vigilância em seu caráter emancipatório, bem como seus limites nos tempos atuais?”. O autor realizou um contraponto entre a vigilância em saúde vigente no Ministério da Saúde e no SUS, de caráter operacional e pautada no controle de agravos específicos, e uma proposta alternativa da vigilância da saúde, embasada nos princípios da saúde coletiva e da reforma sanitária, de forma a consolidar o setor saúde como promotor de políticas estratégicas de transformação social e enfrentamento das desigualdades sociais, intervindo sobre os determinantes sociais da saúde. Ao final, essa parece ser a saída para a transformação social.

Considerações finais

O conceito de vigilância civil e as suas relações com estratégias de articulação não institucionais, ausentes dos textos normativos do Ministério da Saúde, reforçam a prática coercitiva recorrente da vigilância em saúde no Brasil. Mesmo após anos de disputa teórica sobre as concepções em saúde, inclusive com a incorporação de elementos do campo das ciências sociais, puras ou aplicadas, ainda temos uma prática de epidemiologia descaracterizada dos efeitos contextuais que explicam a forma de fazer saúde. Os estudos de população, e a demografia em particular, têm trazido valiosas contribuições nesse sentido. A abrangência da epidemiologia social, em oposição à epidemiologia clínica, e a perspectiva da epidemiologia crítica são reorientadoras da práxis do campo da saúde que merecem cada vez mais destaque.

A ideia de ‘Construção compartilhada do conhecimento’, agregada à vigilância civil da saúde, foi um termo cunhado de forma coletiva. A ideia central do conceito é fundamentada na concepção de que ‘sujeitos com saberes diferentes, porém não hierarquizados, se relacionam a partir de interesses comuns’ e podem exercer posições de poder de intervenção nos processos que condicionam a vida. Nessa direção, o conceito de vigilância civil da saúde é amplamente influenciado pela concepção da epidemiologia comunitária, baseada em um processo ativo de participação popular, desde o diagnóstico da situação de saúde, um instrumento de autoconsciência da comunidade.

A interseção desses aspectos é expressa de forma contundente na ideia de Victor Valla ao problematizar a realidade local, promover a relação de diálogos e escuta, usar as múltiplas linguagens e as metodologias de valorização da realidade local, com empoderamento comunitário. Ao final, o legado de Valla não se dá apenas no campo da educação popular per se, mas para rever toda a forma de pensar as práticas em saúde que, no limite, definem o modelo de atenção à saúde do País. Somente dessa forma será possível romper com o paradigma vigente da vigilância, passando a um monitoramento da determinação social dos processos de saúde, voltado para a transformação social.

Referências

Datas de Publicação

Histórico