RESUMO

As Práticas Integrativas e Complementares em Saúde incluem diversas formas de cuidado de saúde e estão presentes há mais de três décadas nos serviços de saúde no Distrito Federal, onde a avaliação de implantação da sua política não está completamente definida. Para auxiliar na compreensão da realidade, foi realizado Estudo de Avaliabilidade, de forma colaborativa, envolvendo discussão com stakeholders, questionários e consulta a documentos. Foram identificados, organizados e modelizados os componentes da política. Um Modelo-lógico simplificado e um dos modelos-lógico-operacionais, com conteúdo validado pelos participantes, são apresentados neste artigo. Para avaliação da política, foram priorizados aspectos iniciais da cadeia lógica de implementação modelizada. Identificou-se como fundamental o fomento ao conhecimento dos atores sobre o conjunto de recursos necessários para implementação de serviços de práticas integrativas e sobre as responsabilidades intersetoriais relacionadas. Sugerem-se avaliações formativas, qualitativas e colaborativas. A modelização realizada possibilita continuidade nos estudos desta política, lançando luz ao estudo de políticas semelhantes.

PALAVRAS-CHAVES
Avaliação em saúde; Terapias complementares; Política de saúde; Saúde pública; Gestão em saúde

Introdução

As Medicinas Tradicionais e Complementares (MTC) são originárias de várias partes do mundo e tem seu uso recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS)¹1 World Health Organization. WHO traditional medicine strategy. 2014-2023. Geneva: WHO; 2013. 76 p.. No Brasil são denominad as Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (Pics), termo que se refere a sistemas médicos complexos e outros recursos terapêuticos que contribuem para a promoção global do cuidado humano, incluindo a ampliação da corresponsabilidade dos indivíduos pela saúde²2 Brasil. Ministério da Saúde. Política nacional de práticas integrativas e complementares no SUS - PNPIC - SUS. 1. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. 92 p.. Desde 2001, o Distrito Federal (DF) denomina Práticas Integrativas em Saúde (PIS) o conjunto de tecnologias que abordam a saúde do ser humano na sua multidimensionalidade, promovendo seu protagonismo, corresponsabilidade, emancipação, liberdade e atitude ética, para promover, manter e recuperar sua saúde³3 Distrito Federal. Política Distrital de Práticas Integrativas em Saúde: PDPIS. Brasília, DF: Fepecs; 2014. [acesso em 2022 nov 6]. Disponível em: https://www.fcm.unicamp.br/fcm/sites/default/files/2016/page/pdpic_distrito_federal.pdf.
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A Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) para o Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil foi publicada em 2006, orientando a implementação destas práticas no País e compartilhando com a gestão estadual responsabilidades, porém sem definir ou padronizar sua avaliação²2 Brasil. Ministério da Saúde. Política nacional de práticas integrativas e complementares no SUS - PNPIC - SUS. 1. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. 92 p.. Ocorre monitoramento nacional parcial pelos sistemas informatizados⁴4 Losso LN, Freitas SFT. Avaliação do grau da implantação das práticas integrativas e complementares na Atenção Básica em Santa Catarina, Brasil. Saúde debate. 2017; 41(esp3):171-87., mas cabe aos municípios o monitoramento local de implantação e de resultados⁵5 Brasil. Ministério da Saúde. Manual de Implantação de Serviços de Práticas Integrativas e Complementares no SUS. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2018. [acesso em 2019 dez 3]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/manual_implantacao_servicos_pics.pdf.
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Em 2015, foram registrados no sistema de informação brasileiro da Atenção Primária à Saúde 527.953 atendimentos individuais em Pics, em 1.362 municípios⁶6 Benevides IA. Medicina e terapias antroposóficas em 12 anos da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares: Conceitos, normativas e resultados. Art. Méd. Ampl. 2018; 38(1):30-4.. No entanto, o crescimento e a expansão de Pics no País não significa institucionalização e sustentabilidade da PNPIC, sem o que há fragilidade e instabilidade da oferta e dificuldade de monitoramento e a avaliação para contribuir com a segurança e a qualidade⁷7 Barbosa FES, Guimarães MBL, Santos CR, et al. Oferta de Práticas Integrativas e Complementares em Saúde na Estratégia Saúde da Família no Brasil. Cad. Saúde Pública. 2020; 36(1):e00208818..

O contexto multifatorial de desajustes na implantação das políticas de práticas integrativas e complementares em saúde⁷7 Barbosa FES, Guimarães MBL, Santos CR, et al. Oferta de Práticas Integrativas e Complementares em Saúde na Estratégia Saúde da Família no Brasil. Cad. Saúde Pública. 2020; 36(1):e00208818.,⁸8 Contatore OA, Barros NF, Durval MR, et al. Uso, cuidado e política das práticas integrativas e complementares na Atenção Primária à Saúde. Ciênc. saúde coletiva. 2015; 20(10):3263-73.,⁹9 Paiva LF. Práticas Integrativas e Complementares Exercidas pelos Profissionais de Saúde no Sistema Único de Saúde: Revisão Sistemática sem Metanálise. [dissertação]. Florianópolis: UFSC; 2016. 177 p.,¹⁰10 Tesser CD, Sousa IMC, Nascimento MC. Práticas Integrativas e Complementares na Atenção Primária à Saúde brasileira. Saúde debate. 2018; 42(esp1):174-88.,¹¹11 Barros NF, Spadacio C, Costa MV. Trabalho interprofissional e as Práticas Integrativas e Complementares no contexto da Atenção Primária à Saúde: potenciais e desafios. Saúde debate. 2018; 42(esp1):163-73.,¹²12 Ribeiro AA. Dilemas na construção e efetivação da política nacional e distrital de práticas integrativas e complementares em saúde. [dissertação]. Brasília, DF: Universidade de Brasília; 2015. [acesso em 2019 out 24]. Disponível em: http://repositorio.unb.br/handle/10482/18141.
http://repositorio.unb.br/handle/10482/1... , somado à indefinição de mecanismos ideais de avaliação dessas práticas⁴4 Losso LN, Freitas SFT. Avaliação do grau da implantação das práticas integrativas e complementares na Atenção Básica em Santa Catarina, Brasil. Saúde debate. 2017; 41(esp3):171-87.,¹³13 Sousa IMC, Hortale VA, Bodstein RCA. Medicina Tradicional Complementar e Integrativa: desafios para construir um modelo de avaliação do cuidado. Ciênc. saúde coletiva. 2018; 23(10):3403-12.,¹⁴14 Sousa IMC, Aquino CMF, Bezerra AFB. Custo-efetividade em práticas integrativas e complementares: diferentes paradigmas. J Manag Prim Health Care. 2018; 8(2):343-50.,¹⁵15 Ruela LO, Moura CC, Gradim CVC, et al. Implementação, acesso e uso das práticas integrativas e complementares no Sistema Único de Saúde: revisão da literatura. Ciênc. saúde coletiva. 2019; (24):4239-50.,¹⁶16 Habimorad PHL, Catarucci FM, Bruno VHT, et al. Potencialidades e fragilidades de implantação da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares. Ciênc. saúde coletiva. 2020; 25(2):395-405., torna necessários estudos que permitam melhor compreender a sua lógica de funcionamento e buscar estratégias viáveis para sua avaliação.

O Estudo de Avaliabilidade (EA) tem potencial de auxiliar o planejamento, contribuindo para a viabilidade das ações propostas no âmbito da saúde pública, ajudando a desenvolver objetivos realistas e fornecer feedback rápido e de baixo custo sobre a implementação. Não pretende gerar evidência sobre efetividade, mas sim identificar a lógica do programa, além de desajustes na intervenção¹⁷17 Leviton LC, Khan LK, Rog D. Evaluability Assessment to Improve Public Health Policies, Programs, and Practices. Annu Rev Public Health. 2010; 31(1):213-33..

O EA tem particular valor para gerentes que desejam promover a aprendizagem organizacional, podendo servir de instrumento para transferir um programa a uma nova liderança, e para quem planeja uma avaliação¹⁸18 Thurston WE, Ramaliu A. Evaluability Assessment of Survivors of Torture Program: Lessons Learned. Can J PROGRAM Eval. 2005; 20(2):1-25.. Ainda, ao gerar compreensão dos mecanismos pelos quais a intervenção alcança seus resultados, pode indicar ajustes necessários nos objetivos, atividades ou recursos, aumentando o seu potencial de atender as necessidades da sociedade¹⁷17 Leviton LC, Khan LK, Rog D. Evaluability Assessment to Improve Public Health Policies, Programs, and Practices. Annu Rev Public Health. 2010; 31(1):213-33.,¹⁹19 Wholey JS. Exploratory Evaluation. Em: Handbook of Practical Program Evaluation. 3.ed. San Fancisco: Jossey-Bass; 2010. [acesso em 2021 ago 24]. Disponível em: http://www.orange.ngo/wp-content/uploads/2016/09/Handbook-of-Practical-Program-Evaluation.pdf.
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Com mais de três décadas de história desde o início da institucionalização dessas práticas na saúde pública em seu território, o DF pode ser considerado pioneiro no Brasil²⁰20 Lemos MPK, Luiza VL. Contribuições do estudo de avaliabilidade para a gestão de práticas integrativas. In: Gouveia GDA, organizadoras. Práticas Integrativas em Saúde: uma realidade na atenção primária, especializada e hospitalar. São Paulo: Paco e Littera; 2022. p. 119-39. (Série: Saúde em Dia. v. 4).. No último quadriênio de gestão, 80% das Gerências de Atenção Primária do DF ofertavam PIS²¹21 Distrito Federal (Brasil). Relatório Anual de Gestão 2019. Brasília, DF: Secretaria de Estado de Saúde; 2020. [acesso em 2021 ago 9]. Disponível em: https://info.saude.df.gov.br/wp-content/uploads/2021/06/RAG2019_FINAL.pdf.
https://info.saude.df.gov.br/wp-content/... . A Política Distrital de Práticas Integrativas em Saúde (PDPIS) como objeto deste estudo possibilitou a tradução de uma realidade que traz contribuição para os estados da federação.

Por seu forte potencial para contribuir com a implementação de políticas de Pics, realizou-se o EA apresentado neste artigo, com objetivo de expressar a lógica de funcionamento da PDPIS e identificar aspectos de sua implementação para monitoramento e avaliação. Esta publicação segue o padrão de qualidade sugerido por Baratieri et al.²²22 Baratieri T, Nicolotti CA, Natal S, et al. Aplicação do Estudo de Avaliabilidade na área da saúde: uma revisão integrativa. Saúde debate. 2019; 43(120):240-55..

Material e métodos

O EA da PDPIS²³23 Lemos MPK. Avaliabilidade da política de práticas integrativas em saúde do Distrito Federal na perspectiva da implementação na atenção primária. [dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2021. foi realizado por método misto de pesquisa, utilizando consulta documental, reuniões de pesquisa, planilha de estratégias da política e questionário, seguindo as etapas descritas no quadro 1. O quadro 1 apresenta as estratégias de pesquisa e os recursos utilizados em cada etapa da avaliabilidade, adaptadas de Wholey¹⁹19 Wholey JS. Exploratory Evaluation. Em: Handbook of Practical Program Evaluation. 3.ed. San Fancisco: Jossey-Bass; 2010. [acesso em 2021 ago 24]. Disponível em: http://www.orange.ngo/wp-content/uploads/2016/09/Handbook-of-Practical-Program-Evaluation.pdf.
http://www.orange.ngo/wp-content/uploads... e Leviton et al.¹⁷17 Leviton LC, Khan LK, Rog D. Evaluability Assessment to Improve Public Health Policies, Programs, and Practices. Annu Rev Public Health. 2010; 31(1):213-33.. Foram utilizados dados quali-quantitativos para modelização, por meio de análise de frequência e técnicas de consenso.

A realização da avaliabilidade com os stakeholders da política foi um processo dinâmico, com as informações sendo agregadas, validadas e ajustadas ao longo de seu desenvolvimento¹⁷17 Leviton LC, Khan LK, Rog D. Evaluability Assessment to Improve Public Health Policies, Programs, and Practices. Annu Rev Public Health. 2010; 31(1):213-33.. As interações do EA permitiram ajustes no desenho lógico e nas intenções de avaliação, a partir do uso repetido dos recursos de pesquisa e da revisão das informações obtidas, em cada etapa¹⁷17 Leviton LC, Khan LK, Rog D. Evaluability Assessment to Improve Public Health Policies, Programs, and Practices. Annu Rev Public Health. 2010; 31(1):213-33.,¹⁹19 Wholey JS. Exploratory Evaluation. Em: Handbook of Practical Program Evaluation. 3.ed. San Fancisco: Jossey-Bass; 2010. [acesso em 2021 ago 24]. Disponível em: http://www.orange.ngo/wp-content/uploads/2016/09/Handbook-of-Practical-Program-Evaluation.pdf.
http://www.orange.ngo/wp-content/uploads... . O desenvolvimento do EA ocorreu entre 2020 e 2021.

Na primeira etapa da pesquisa – de envolver os interessados – foi verificado o contexto do estudo, consultando os documentos públicos disponíveis. O DF possui como único município Brasília, com em torno de três milhões de habitantes. A Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-DF) possui gestão central e regionalizada, não havendo secretarias municipais de saúde. Cada uma das sete Regiões de Saúde possui como autoridade máxima um Superintendente e cabe à gestão regional atuar para execução da política de PIS, assim como das demais políticas de saúde. A rede possui uma unidade básica exclusiva de PIS e duas Farmácias Vivas.

A Gerência de Práticas Integrativas em Saúde (Gerpis), unidade da gestão central da SES-DF, foi responsável pela elaboração e atualização da PDPIS. Durante o estudo, era a unidade responsável pela promoção da sua implantação e implementação no SUS-DF, inclusive pelos processos educativos relacionados.

A PDPIS, publicada em 2014 após consulta pública, apreciação e aprovação pelo Colegiado Gestor da SES-DF e pelo Conselho de Saúde do DF, contemplava: Acupuntura; Arteterapia; Automassagem; Fitoterapia e Plantas medicinais; Hatha Yoga; Homeopatia; Lian Gong em 18 terapias; Medicina e Terapias Antroposóficas; Meditação; Musicoterapia; Reiki; Shantala; Tai Chi Chuan; e Terapia Comunitária Integrativa. Em 2019 foram também incluídas na rede de saúde do DF Laya Yoga, Técnica de Redução de Estresse®, Ayurveda³3 Distrito Federal. Política Distrital de Práticas Integrativas em Saúde: PDPIS. Brasília, DF: Fepecs; 2014. [acesso em 2022 nov 6]. Disponível em: https://www.fcm.unicamp.br/fcm/sites/default/files/2016/page/pdpic_distrito_federal.pdf.
https://www.fcm.unicamp.br/fcm/sites/def... ,²⁴24 Brasil. Ministério da Mulher, da Família, e dos Direitos Humanos. Portaria nº 371, de 03 de junho de 2019. Inclui Ayurveda, Laya Yoga e Técnica de Redução de Estresse (TRE® - Tension and Trauma Releasing Exercises) à Política Distrital de Práticas Integrativas em Saúde. Diário Oficial da União. 4 Jul 2019.. Em 2022, Auriculoterapia²⁵25 Distrito Federal (Brasil). Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Portaria nº 351, de 06 de maio de 2022. Inclui a Auriculoterapia na Política Distrital de Práticas Integrativas em Saúde. Diário Oficial do Distrito Federal. 6 Maio 2022..

Cada PIS dispunha de um ou mais servidores atuando como Referência Técnica Distrital (RTD), vinculados à Gerpis, que contribuíam com o desenvolvimento de processos de gestão da clínica, com a habilitação de facilitadores de PIS e com a educação permanente²⁶26 Distrito Federal (Brasil). Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Portaria nº 1032, de 17 de setembro de 2018. Institui a Referência Técnica Distrital no âmbito da Subsecretaria de Atenção Integral à Saúde. Diário Oficial do Distrito Federal. 17 Set 2018.,²⁷27 Distrito Federal (Brasil). Secretaria de Estado de Saúde Regimento. Decreto nº 39.546, de 19 de dezembro de 2018. Aprova o regimento interno da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Diário Oficial do Distrito Federal. 19 Dez 2018.. As unidades de saúde contavam com a figura do Facilitador de PIS, profissional habilitado que organiza, supervisiona, informa, executa e acompanha individualmente ou em grupo a execução das PIS²⁸28 Distrito Federal (Brasil). Secretaria de Estado de São Paulo. Portaria nº 175, de 3 de setembro de 2009. Institucionaliza as Práticas Integrativas de Saúde (PIS). Diário Oficial do Distrito Federal. 3 Set 2009..

Em reunião, foram apresentados à equipe Gerpis o estudo e os conceitos utilizados. Realizou-se aplicação e validação do questionário da pesquisa, sorteio de três Regiões de Saúde participantes, obtenção das informações para seleção e contato com os demais envolvidos e definição dos grupos de participantes do estudo, de forma intencional, a partir dos principais envolvidos na implementação dessa política²⁹29 Centers for Disease Control and Prevention. Framework for program evaluation in public health. MMWR. 1999 [acesso em 2020 fev 22]; 48(RR-11):1-35. Disponível em: https://www.cdc.gov/mmwr/PDF/RR/RR4811.pdf.
https://www.cdc.gov/mmwr/PDF/RR/RR4811.p... .

Participaram do estudo profissionais assistenciais e gestores centrais e regionais da SES-DF, além de membros do Conselho de Saúde do DF. Os critérios de seleção incluíram atuação profissional com PIS e Gerências com maior número de PIS implantadas, priorizando representatividade das diferentes PIS e antiguidade na SES-DF (quadro 2).

Os representantes dos usuários no Conselho de Saúde do DF eram os únicos stakeholders externos à SES-DF. Não foram consultados stakeholders exclusivamente vinculados à atenção secundária ou terciária, por ter sido a atenção primária historicamente enfatizada na implantação de PIS¹1 World Health Organization. WHO traditional medicine strategy. 2014-2023. Geneva: WHO; 2013. 76 p.,²2 Brasil. Ministério da Saúde. Política nacional de práticas integrativas e complementares no SUS - PNPIC - SUS. 1. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. 92 p.,³3 Distrito Federal. Política Distrital de Práticas Integrativas em Saúde: PDPIS. Brasília, DF: Fepecs; 2014. [acesso em 2022 nov 6]. Disponível em: https://www.fcm.unicamp.br/fcm/sites/default/files/2016/page/pdpic_distrito_federal.pdf.
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Para a segunda etapa da pesquisa – esclarecer a intenção da política e iniciar a modelização – o grupo da Gerpis disponibilizou documentos do setor. Em reunião, foram identificados e alinhados os objetivos e as diretrizes da PDPIS, na visão dos participantes. Os demais stakeholders envolvidos responderam o questionário da pesquisa.

Foram consultados relatórios oficiais de monitoramento do Plano Distrital de Saúde 2016-2019 e normativas, de acesso público. Também documentos internos da Gerpis, de 2020, contendo seus processos de trabalho³⁰30 Lemos MPK, Marques PFP. Sistematização dos processos de trabalho na gestão pública de práticas integrativas em saúde: relato de caso. Res Soc Dev. 2023; 12(1):e13312139692. e registros de reuniões para elaboração de um novo texto para a PDPIS.

Atendendo à terceira etapa – explorando a realidade de execução da PDPIS –, além dos documentos e questionários, houve manifestação dos profissionais da Gerpis sobre cada uma das 72 estratégias da PDPIS. Foi elaborada planilha para esta finalidade, contendo: execução, viabilidade, resultados esperados, como medir resultados, pertinência na diretriz a que pertencem e em relação aos objetivos da política, clareza, a qual eixo operacional poderiam fazer parte, dentre os eixos propostos, atividades desenvolvidas e comentários.

Na quarta etapa da pesquisa – verificando plausibilidade e ajustando o desenho –, à luz de Leviton¹⁷17 Leviton LC, Khan LK, Rog D. Evaluability Assessment to Improve Public Health Policies, Programs, and Practices. Annu Rev Public Health. 2010; 31(1):213-33., Thurston e Ramaliu¹⁸18 Thurston WE, Ramaliu A. Evaluability Assessment of Survivors of Torture Program: Lessons Learned. Can J PROGRAM Eval. 2005; 20(2):1-25., Wholey¹⁹19 Wholey JS. Exploratory Evaluation. Em: Handbook of Practical Program Evaluation. 3.ed. San Fancisco: Jossey-Bass; 2010. [acesso em 2021 ago 24]. Disponível em: http://www.orange.ngo/wp-content/uploads/2016/09/Handbook-of-Practical-Program-Evaluation.pdf.
http://www.orange.ngo/wp-content/uploads... e Rossi, Lipsey e Freeman³¹31 Rossi PH, Lipsey MW, Freeman HE. Evaluation: systematic approach. 7. ed. Thousand Oaks: Sage; 2004. 470 p. foram rearranjados os elementos e modificados alguns textos originais da política, para elaborar a primeira versão completa dos modelos lógicos da intervenção.

Este processo se deu com base no detalhado material obtido. Nenhuma informação foi descartada, de forma que as mais frequentes serviram de base para a modelização. A consulta a documentos e normativas permitiu confirmar e facilitou a organização das contribuições do conjunto de envolvidos.

As respostas obtidas nas etapas anteriores foram organizadas em planilha Excel para análise de frequência. A única pergunta aberta do questionário ratificou informações obtidas. Os eixos operacionais propostos foram utilizados para classificação e alinhamento das estratégias, pois algumas geravam dúvida na leitura ou eram muito complexas.

Algumas estratégias da política integraram as diretrizes do modelo, outras permaneceram como estratégias e a maior parte foi deslocada como ação em cada estratégia. Cinco ações realizadas e que não constavam no texto da PDPIS foram incluídas, e doze estratégias foram descartadas por consenso sobre sua não execução.

O Modelo-lógico simplificado (MlogS) explicitou a relação entre os elementos fundamentais da PDPIS, enquanto os Modelos-lógicos operacionais (MlogAt), um para cada estratégia da política, explicitaram a execução de atividades relacionadas a sua implementação identificadas durante o estudo (figuras 1 e 2).

A segunda e a terceira reunião como grupo Gerpis permitiram aprofundar a discussão sobre os modelos em construção, que foram analisados e validados pelo grupo, após apresentação dos resultados dos questionários. Houve sugestão consensual de ajustes para melhor descrição da realidade de execução da política.

A modelização foi aprimorada para aumentar a ênfase de três aspectos da implementação da política considerados pelo grupo Gerpis mais relevantes do que representado no desenho proposto: atividades educativas, participação da comunidade e compartilhamento de informações sobre PIS.

A quinta e sexta etapas do estudo – explorando possibilidades – foram iniciadas nas últimas reuniões. Discutiu-se sobre prioridades e viabilidades de monitoramento e de avaliação da PDPIS, a partir das respostas mais frequentes no questionário da pesquisa e dos modelos-lógicos validados pelo grupo da Gerpis, bem como sobre os desafios para implementação e monitoramento. Todo o material elaborado foi disponibilizado para que os participantes deste grupo pudessem registrar outras respostas ou ideias, encerrandose as etapas da pesquisa.

Sob registro CAAE 35488720.3.0000.5240, o projeto desta pesquisa foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca e da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde, do Distrito Federal.

Resultados

Do total de participantes do estudo, 38 responderam questionário, sendo 25 (65,8%) do sexo feminino. O nível de escolaridade completo da maioria era especialização (52,6%), seguido do ensino superior (26,3%), do mestrado (13,2%) e do ensino médio (7,9%). Restringindo a análise apenas aos que participaram no grupo de facilitadores de PIS, eram 52,9% com pós-graduação e 11,8% sem ensino superior.

O tempo de vínculo superior a 10 anos de 77,1% dos 35 participantes da SES e sua formação profissional diversificada auxiliam na compreensão da realidade institucional. Os três representantes dos usuários no Conselho de Saúde eram participantes externos à SES.

A Gerpis estava composta por técnicos administrativos, gerente, RTD titulares e colaboradores das modalidades de PIS, uma servidora de nível superior responsável pelo monitoramento e uma residente de pós-graduação multiprofissional. A autora principal deste estudo compunha a equipe como RTD.

Durante a consulta aos stakeholders, verificou-se falta de clareza em algumas diretrizes e estratégias do texto da política, com repetição de ideias. O documento remetia ao contexto da época de sua elaboração, necessitando de atualizações, e apresentava uma estrutura com baixa conexão entre seus componentes, com estratégias não hierarquizadas, priorizadas, ou claramente relacionadas aos objetivos ou resultados.

Foram esboçadas 3 diretrizes na primeira modelização com o grupo da Gerpis. Posteriormente, foi acrescentada uma sobre educação profissional em PIS. A versão final do MlogS proposto da PDPIS (figura 1) apresenta quatro diretrizes, que definem as linhas seguidas na operacionalização, cada uma com um objetivo e duas estratégias para construção dos planos de ação. Esta é a primeira modelização conhecida da PDPIS elaborada em 2014. Na dinâmica de funcionamento do modelo, os produtos das estratégias são também recursos de alimentação e retroalimentação do modelo e os resultados desejados podem existir se houver alcance conjunto de objetivos.

O texto da PDPIS previu genericamente a garantia de orçamento como estratégia para sua institucionalização. O custeio vinha sendo realizado por diversas fontes, porém inespecíficas e com pouca definição, motivo pelo qual o MlogS não o explicita na primeira diretriz, traduzindo-o como recurso ausente na lógica de funcionamento da política, apesar da tendência de mudança deste cenário, que exigirá adequação do modelo-lógico.

A palavra estratégia passou a representar os principais conjuntos de ações voltadas para determinados resultados, implicando a redução das 72 do texto para apenas 08 estratégias no modelo. Enquanto a política segue seu propósito como objetivo maior, as estratégias seguem os objetivos específicos em cada diretriz. O desenho do funcionamento atual de cada estratégia, com as ações desenvolvidas, mesmo se de forma parcial, irregular ou em fase inicial, e seus efeitos esperados foi representado em oito MlogAt, exemplificados na figura 2.

O texto da política mencionava apenas a Gerpis para gestão, atenção, ensino e pesquisa em PIS, sem explicitar as responsabilidades de outros envolvidos, o que fragiliza ações intersetoriais dentro e fora da SES-DF. Todavia, crescentes movimentos de descentralização de gestão voltada para as PIS, como normatização, atuação de apoiadores nos três níveis de atenção e expansão de unidade básica exclusiva para PIS, fortalecem sua implementação e seu monitoramento.

Ficaram também explícitas as parcerias para a gestão ou implementação da PDPIS, quando 76% dos respondentes nos distintos grupos apontaram a existência de, em média, 3,5 parcerias cada, em seu âmbito de atuação, principalmente com escolas ou universidades, grupos comunitários e outras unidades de saúde.

Quanto aos serviços de PIS, estes seguem as mesmas normativas institucionais utilizadas na gestão de outras políticas de saúde implementadas no DF. Porém, não pareceu claro para os participantes deste estudo como as PIS estavam organizadas em sua descentralização de gestão e de responsabilidades, a fim de garantir o comprometimento intersetorial e os diferentes recursos necessários para implementação da PDPIS.

Sobre o monitoramento, os Planos Distritais de Saúde (PDS) contemplavam indicadores de oferta de PIS e o Relatório Anual de Gestão (RAG) de 2019 indicava 100% de alcance do objetivo referente ao fortalecimento das ações do PDPIS no último quadriênio²¹21 Distrito Federal (Brasil). Relatório Anual de Gestão 2019. Brasília, DF: Secretaria de Estado de Saúde; 2020. [acesso em 2021 ago 9]. Disponível em: https://info.saude.df.gov.br/wp-content/uploads/2021/06/RAG2019_FINAL.pdf.
https://info.saude.df.gov.br/wp-content/... . Porém, na opinião da equipe da Gerpis, tais indicadores estavam limitados a números absolutos que não traduzem ou exploram aspectos suficientes da realidade e a inadequação dos códigos de Pics nos sistemas de informação do SUS acarreta subnotificação dos serviços³²32 Losso LN, Freitas SFT. Avaliação do grau da implantação das práticas integrativas e complementares na Atenção Básica em Santa Catarina, Brasil. Saúde debate. 2017; 41(esp3):171-87..

Apesar das limitações, a equipe destacou que os indicadores cumpriam papel fundamental para mapear serviços da Rede SES-DF e permitir o planejamento de novos serviços. Ao integrarem os PDS, contribuíam para discussões sobre prioridades na gestão em saúde e para expansão de informações de PIS, desde a alta gestão até a comunidade.

Seu acompanhamento tem favorecido o registro de outros dados importantes para monitoramento, sobre os facilitadores, quantitativo de atendimentos, ações intersetoriais e educativas, entre outros, existindo assim um monitoramento qualitativo parcial. O monitoramento atual guarda coerência com as diretrizes do MlogS proposto, apesar de não acompanhar de forma suficiente os efeitos esperados em cada uma delas, conforme explicitado pelo grupo da Gerpis.

Na apreciação da avaliabilidade, a plausibilidade do programa é central para determinar seu potencial para ser avaliado, uma vez que aponta se é factível atingir os objetivos propostos com as atividades previstas na cadeia causal contínua do modelo lógico¹⁷17 Leviton LC, Khan LK, Rog D. Evaluability Assessment to Improve Public Health Policies, Programs, and Practices. Annu Rev Public Health. 2010; 31(1):213-33.,³³33 Davies R. Planning Evaluability Assessment- synthesis of the literature with recommendations. 2013. [acesso em 2020 fev 22]. Disponível em: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/248656/wp40-planning-eval-assessments.pdf.
https://assets.publishing.service.gov.uk... ,³⁴34 Medina MG, Silva GAP, Aquino R. Uso de modelos teóricos na avaliação em Saúde: aspectos conceituais e operacionais. In: Hartz ZMA, Silva LMV. Avaliação em Saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2005. p. 41-63..

Os stakeholders concordaram, em sua maioria, sobre os principais elementos da política, o que permitiu a modelização, encadeando-os de forma lógica. Com os quatro primeiros objetivos do texto original da PDPIS 95% ou mais dos participantes concordaram total ou parcialmente; com o quinto, 87%. Nenhum participante discordou totalmente. Todos se declararam interessados na implementação da PDPIS.

Outro dado relevante do estudo foi que 73,7% dos participantes eram naquele momento ou já tinham sido usuários de alguma das PIS disponíveis pelo SUS no DF. Este resultado corrobora os dados do monitoramento, demonstrando execução e acesso às PIS na rede de serviços. O interesse em implementar outras PIS no seu âmbito de atuação foi registrado por 73,6%, em percentual semelhante para os diferentes grupos consultados, podendo a ausência de interesse estar ligada, na opinião do grupo da Gerpis, às atuais limitações de gestão da implementação, como operacionalização dos serviços, monitoramento e acompanhamento técnico.

Quase 80% dos participantes afirmaram que a comunidade ajuda na implementação, porém 50% concordaram total ou parcialmente que há profissionais no seu âmbito ou local de trabalho que a dificultam voluntariamente. Vários participantes atuavam nos mesmos locais, por isso esse aspecto necessita ser mais explorado para ser melhor compreendido.

A falta de apoio dos gestores foi enfatizada pelos participantes nos questionários e nas reuniões, com implicações para a disponibilidade de recursos e o funcionamento dos serviços. Parte dos participantes referiu nunca ter sido usuário ou praticante de PIS, o que pode ser associado à falta de conhecimento, que é também um recurso necessário à implementação da política e pode ser fator dificultador da sua implementação, aumentando a relevância da política.

A implantação da PDPIS exige a viabilização de conhecimento para a rede, o que, apesar de não estar tão explícito no texto original, de não ser uniforme entre as modalidades de PIS e de não alcançar todas as unidades, fez parte das ações desenvolvidas ao longo dos anos, favorecendo a manutenção da atuação com PIS na rede, o que ficou confirmado por todos os mecanismos de coleta de dados.

Das cinco atividades incrementadas aos modelos-lógicos em relação ao texto da PDPIS, todas se referem à disseminação de informações e conhecimentos sobre PIS. O modelo passa a ser plausível na medida em que são incluídas essas ações.

As opções de resposta fornecidas para priorização de avaliação pelos participantes foram agrupadas em três conjuntos: aspectos precursores da implantação de serviços de PIS; aspectos relacionados ao funcionamento desses serviços; e aspectos relativos aos efeitos esperados com a implantação da PDPIS (tabela 1).

O primeiro conjunto predominou no total geral de respostas, com ênfase para disponibilidade de recursos e para a formação ou regulamentação profissional para PIS. Entretanto, esta não teve uniformidade de resposta entre os grupos consultados, sem priorização dos grupos de gestores centrais.

Apenas para o grupo da Gerpis o segundo conjunto de aspectos predominou nas respostas, mas a operacionalização e o aprimoramento dos serviços de PIS foram a terceira opção mais priorizada para avaliação pelos participantes em geral, com registro por todos os grupos.

Aparentemente, a gestão central de PIS se percebe apropriada de temas precursores da implantação de serviços que o restante dos stakeholders envolvidos neste estudo não está. Isso reforça a necessidade de educação sobre o uso das PIS como tecnologias de cuidado. Ao mesmo tempo, o monitoramento parece não ser suficiente para fornecer à gestão central informações suficientes sobre o funcionamento dos serviços da rede, para aprimoramento da gestão.

O conhecimento e a percepção do funcionamento dos serviços de PIS, do mecanismo de ação e da fundamentação dessas práticas, parece ser um nó crítico na implementação da PDPIS. Sem compreender e atuar sobre esse nó, torna-se difícil a implementação e execução dos serviços, sem o que não se atinge o seu propósito.

Vale ressaltar que o desenvolvimento do estudo permitiu ampliar a visão de gestores e demais envolvidos com as PIS sobre a política e sua implementação²⁰20 Lemos MPK, Luiza VL. Contribuições do estudo de avaliabilidade para a gestão de práticas integrativas. In: Gouveia GDA, organizadoras. Práticas Integrativas em Saúde: uma realidade na atenção primária, especializada e hospitalar. São Paulo: Paco e Littera; 2022. p. 119-39. (Série: Saúde em Dia. v. 4)., bem como seus resultados fomentam a comunicação e o conhecimento para todos que os acessarem.

As perguntas avaliativas, última etapa do EA realizado, devem traduzir o desejo e a necessidade de compreensão dos atores, além de serem capazes de mostrar direções que agreguem valor ao objeto avaliado, reconhecendo seus resultados ou iluminando as suas limitações³⁵35 Silva RR, Gasparini M, Alquezar E, et al. Avaliação para Negócios de Impacto Social - Guia prático. São Paulo: Artemisia; 2017. [acesso em 2021 ago 8]. Disponível em: https://move.social/wp-content/uploads/2017/11/2017_Guia-Pr%C3%A1tico_Avalia%C3%A7%C3%A3o-para-Neg%C3%B3cios-de-Impacto-Social_Artemisia_ABF_Move.pdf.
https://move.social/wp-content/uploads/2... . Foram identificadas duas perguntas centrais:

• Os atores envolvidos conhecem e exercem suas responsabilidades no provimento de recursos necessários à implantação de PIS à luz das normas institucionais da SES-DF?

• Os servidores habilitados para o atendimento com PIS e seus gestores se sentem apropriados dos recursos intelectuais necessários à execução dos serviços?

Discussão

A responsabilidade centralizada na Gerpis e a pouca definição de recursos financeiros são aspectos identificados para melhoria da implementação da PDPIS, que podem ser favorecidos com este estudo. Entretanto, a implantação tem se mantido e expandido ao longo do tempo, contando com uma rede de atores internos e externos à SES-DF, incluindo nestes os usuários e aqueles que atuam de forma técnica e educacional.

A estrutura do texto da PDPIS contemplava quase todos os elementos descritos pelo Ministério da Saúde³⁶36 Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de planejamento do SUS: uma construção coletiva: formulação de políticas específicas de saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2009. (Série: Textos Básicos de Saúde-Cadernos de Planejamento. v. 7). [acesso em 2021 set 28]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sistema_planejamento_sus_v7.pdf.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... como necessários para cumprimento de sua finalidade. Este estudo possibilitou o reconhecimento e modelização dos seus elementos constituintes, avançando em relação à organização lógica necessária para monitoramento e avaliação.

As diretrizes da PDPIS identificadas neste estudo coincidem aproximadamente com os componentes descritos para a Política Municipal de Práticas Integrativas de Recife³⁷37 Cazarin G, Lima SFF, Benevides IA. Avaliabilidade da Política de Práticas Integrativas e Complementares do município de Recife-PE. J Manag Prim Health Care. 2017; 8(2):203-15.. Elas “Expressam ideais de realização e orientam escolhas estratégicas e prioritárias”³⁸38 Brasil. Ministério da Saúde. Manual de Planejamento no SUS. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2016. 138 p. (Série: Articulação Interfederativa. v. 4).⁽¹⁰⁴⁾. Indicam linhas de ação a serem seguidas ou caminhos de atuação para a elaboração dos planos, programas, projetos e atividades que darão operacionalidade à política, servindo de fundamento à atuação dos gestores³⁶36 Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de planejamento do SUS: uma construção coletiva: formulação de políticas específicas de saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2009. (Série: Textos Básicos de Saúde-Cadernos de Planejamento. v. 7). [acesso em 2021 set 28]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sistema_planejamento_sus_v7.pdf.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... .

A diretriz sobre garantia de acesso a medicamentos homeopáticos, antroposóficos, plantas medicinais e fitoterápicos, do texto original, apesar do crescimento e da valorização das duas unidades de Farmácia Viva implantadas, não apresentava factibilidade, devido a indisponibilidade de recursos, tecnologias e estrutura, realidade mencionada por Mendes et al.³⁹39 Mendes LV, Campos MR, Chaves GC, et al. Disponibilidade de medicamentos nas unidades básicas de saúde e fatores relacionados: abordagem transversal. Saúde debate. 2014 [acesso em 2014 dez 30]; 38(esp):109-123. Disponível em: https://doi.org/10.5935/0103-1104.2014S009.
https://doi.org/10.5935/0103-1104.2014S0... .

Para explorar aspectos de avaliação, monitoramento ou aprimoramento da política, é preciso considerar a sua proposta inovadora no contexto nacional atual dos serviços de saúde e suas limitações de implementação, com nítidas fragilidades no monitoramento. Ainda assim, a oferta e o monitoramento dessas práticas no DF se destacam, considerando que os dados disponíveis no Brasil sobre Pics são escassos e mesmo a oferta ainda é tímida, apesar dos reflexos positivos para usuários e serviços que as utilizam¹⁵15 Ruela LO, Moura CC, Gradim CVC, et al. Implementação, acesso e uso das práticas integrativas e complementares no Sistema Único de Saúde: revisão da literatura. Ciênc. saúde coletiva. 2019; (24):4239-50..

O desenho lógico construído e ora apresentado pode embasar outros instrumentos de planejamento, integrantes ou derivados do texto da política, favorecendo a existência de parâmetros, critérios e indicadores para planejamento, monitoramento e avaliação de sua execução, além da especificação de metas quantitativas e qualitativas, que podem ou não ser incluídas nos planos oficiais de governo.

Por ser uma política um instrumento geral de planejamento, dispensando quantificação de objetivos, metas e recursos³⁶36 Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de planejamento do SUS: uma construção coletiva: formulação de políticas específicas de saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2009. (Série: Textos Básicos de Saúde-Cadernos de Planejamento. v. 7). [acesso em 2021 set 28]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sistema_planejamento_sus_v7.pdf.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... , o uso de instrumentos de gestão mais direcionados e detalhados que a política em si permitiria fácil readequação e fiel representação da realidade de implantação ao longo dos anos, sem a necessidade de ajuste no cerne da política, seu propósito e suas diretrizes.

O conjunto das informações modelizadas permite um primeiro olhar para a realidade de implantação, mas necessita de atualizações periódicas para representação da realidade. Da mesma forma, a modelização de ações educacionais com gestores e profissionais pode ser capaz de auxiliar na tomada de decisão para futuros ajustes, com potencial de qualificar a resposta do sistema de saúde⁴⁰40 Guerra S, Albuquerque AC, Marques P, et al. Construção participativa da modelização das ações educacionais da estratégia de Planificação da Atenção à Saúde: subsídios para avaliação da efetividade. Cad. Saúde Pública. 2022; 38(3):e00115021..

A intervenção modelizada é abrangente e complexa, provocando questionamentos e reflexões que exigem flexibilidade e ajustes às particularidades de cada contexto envolvido⁴¹41 Cardoso GCP, Oliveira EA, Casanova AO, et al. Participação dos atores na avaliação do Projeto QualiSUS-Rede: reflexões sobre experiência de abordagem colaborativa. Saúde debate. 2019; 43(120):54-68.,⁴²42 Champagne F, Brouselle A, Hartz Z, et al. A avaliação no Campo da Saúde: conceitos e métodos. Em: Brouselle A, Champagne F, Contandriopoulos AP, et al., organizadores. Avaliação - conceitos e métodos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2011. p. 217-38.. Nesse sentido, os modelos gerados puderam representar de maneira lógica os principais componentes para operacionalização da política em estudo, mas não puderam trazer muitos avanços em aspectos relacionais que interferem na sua implementação.

Os aspectos humanos precisam ser explorados, pois as relações interprofissionais em si podem afetar e serem afetadas positivamente pela implementação de Pics em unidades de saúde, por um complexo de razões, incluindo a hierarquização de poderes na formação tradicional dos profissionais em contraponto à maior horizontalidade na disseminação e no uso de conhecimentos de Pics¹¹11 Barros NF, Spadacio C, Costa MV. Trabalho interprofissional e as Práticas Integrativas e Complementares no contexto da Atenção Primária à Saúde: potenciais e desafios. Saúde debate. 2018; 42(esp1):163-73..

Apesar das políticas específicas de Pics no País, a implementação frequentemente ocorre de maneira independente pelos próprios profissionais interessados¹⁰10 Tesser CD, Sousa IMC, Nascimento MC. Práticas Integrativas e Complementares na Atenção Primária à Saúde brasileira. Saúde debate. 2018; 42(esp1):174-88.,⁴³43 Aguiar J, Kanan LA, Masiero AV. Práticas Integrativas e Complementares na atenção básica em saúde: estudo bibliométrico da produção brasileira. Saúde debate. 2020; (43):1205-18., faltando recursos para sua realização. Por isso, estudar gestão das Pics pode ser uma tendência para apoiar o crescimento e a qualidade da oferta⁴³43 Aguiar J, Kanan LA, Masiero AV. Práticas Integrativas e Complementares na atenção básica em saúde: estudo bibliométrico da produção brasileira. Saúde debate. 2020; (43):1205-18., uma vez que a prática implantada, financiada e desenvolvida diretamente pelos profissionais, sem apoio da gestão, não caracterizaria uma política de Estado, gerando instabilidade na oferta⁷7 Barbosa FES, Guimarães MBL, Santos CR, et al. Oferta de Práticas Integrativas e Complementares em Saúde na Estratégia Saúde da Família no Brasil. Cad. Saúde Pública. 2020; 36(1):e00208818..

Mesmo com bom nível de escolaridade – 65,8% dos participantes informando especialização ou mestrado – a formação específica para Pics é uma das limitações ao processo de expansão. Há pouca regulamentação nacional, a inserção do tema no ensino é incipiente e experiências em educação permanente em Pics são localizadas⁹9 Paiva LF. Práticas Integrativas e Complementares Exercidas pelos Profissionais de Saúde no Sistema Único de Saúde: Revisão Sistemática sem Metanálise. [dissertação]. Florianópolis: UFSC; 2016. 177 p.,¹⁰10 Tesser CD, Sousa IMC, Nascimento MC. Práticas Integrativas e Complementares na Atenção Primária à Saúde brasileira. Saúde debate. 2018; 42(esp1):174-88.. O acesso a insumos também é fundamental para a qualidade dos serviços e a resolubilidade da atenção em saúde¹²12 Ribeiro AA. Dilemas na construção e efetivação da política nacional e distrital de práticas integrativas e complementares em saúde. [dissertação]. Brasília, DF: Universidade de Brasília; 2015. [acesso em 2019 out 24]. Disponível em: http://repositorio.unb.br/handle/10482/18141.
http://repositorio.unb.br/handle/10482/1... ,¹⁴14 Sousa IMC, Aquino CMF, Bezerra AFB. Custo-efetividade em práticas integrativas e complementares: diferentes paradigmas. J Manag Prim Health Care. 2018; 8(2):343-50..

Sabe-se que há um despreparo político e técnico de profissionais da saúde para atuar com Pics no SUS, sendo necessários, para sua consolidação na rede, processos educativos que formem profissionais em sintonia com as diretrizes do SUS e com os princípios da saúde coletiva¹⁵15 Ruela LO, Moura CC, Gradim CVC, et al. Implementação, acesso e uso das práticas integrativas e complementares no Sistema Único de Saúde: revisão da literatura. Ciênc. saúde coletiva. 2019; (24):4239-50.,⁴⁴44 Azevedo E, Pelicioni MCF. Práticas integrativas e complementares de desafios para a educação. Trab Educ e Saúde. 2011; 9(3):361-78.. A formação dos profissionais para as Pics no SUS deve receber especial atenção, para que haja responsabilidade e compreensão de suas potencialidades e limites, evitando banalização ou o mau uso⁴³43 Aguiar J, Kanan LA, Masiero AV. Práticas Integrativas e Complementares na atenção básica em saúde: estudo bibliométrico da produção brasileira. Saúde debate. 2020; (43):1205-18..

Isso não se restringe às PIS. Foram identificadas em outros estudos sobre promoção à saúde a necessidade de fortalecimento da educação formal e de ampliação das ações intersetoriais articuladas⁴⁵45 Prado NMBL, Medina MG, Aquino R. Intervenção intersetorial para promoção da saúde em sistemas locais: estudo de avaliabilidade. Saúde debate. 2017; (41):214-27., além do desejo de ampliação de recursos materiais e imateriais, para consolidação de processos⁴⁶46 Dias MSA, Oliveira IP, Silva LMS, et al. Política Nacional de Promoção da Saúde: um estudo de avaliabilidade em uma região de saúde no Brasil. Ciênc. saúde coletiva. 2018; 23(1):103-14..

Assim, com o propósito de responder aos questionamentos e lacunas de conhecimento sobre a intervenção, seu funcionamento e resultados, ressalta-se a importância das avaliações formativas, em busca de aperfeiçoar o programa no curso de sua execução e com o envolvimento dos atores⁴²42 Champagne F, Brouselle A, Hartz Z, et al. A avaliação no Campo da Saúde: conceitos e métodos. Em: Brouselle A, Champagne F, Contandriopoulos AP, et al., organizadores. Avaliação - conceitos e métodos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2011. p. 217-38.,⁴⁷47 Vieira-da-Silva LM. Avaliação de políticas e programas de saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2014.,⁴⁸48 Brasil. Casa Civil da Presidência da República; Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. Avaliação de Políticas Públicas: guia prático de análise ex ante. Brasília, DF: Ipea; 2018. v. 1. 192 p. [acesso em ago 25]. Disponível em: https://www.ipea.gov.br/portal/images/stories/PDFs/livros/livros/180319_avaliacao_de_politicas_publicas.pdf.
https://www.ipea.gov.br/portal/images/st... .

Sugere-se foco no conjunto de recursos necessários para operacionalização dos serviços de PIS na rede de saúde, de forma que os gestores e demais atores apropriem-se também de recursos intelectuais sobre as PIS, obtendo conhecimento sobre o funcionamento desses serviços na rede, para complementarem seu arcabouço de gestão do cuidado à saúde.

Considerações finais

A realização do estudo permitiu esclarecer e alinhar os elementos da PDPIS de forma coerente, no contexto atual, contando com o consenso dos interessados envolvidos. Isso possibilita a exploração de aspectos a serem avaliados, monitorados ou aprimorados.

A participação de interessados na construção e validação da modelagem realizada facilita o entendimento e a execução de aspectos elementares da cadeia lógica de implementação da política em toda a rede, o que pode repercutir na melhoria da sua operacionalização a curto, médio e longo prazo.

Além disso, os modelos lógicos gerados podem ser ajustados sempre que houver mudanças no cenário e utilizados para o planejamento, a execução, o acompanhamento e o aprimoramento da implantação da PDPIS, em rede, para alcance de seu propósito.

A modelização da política distrital torna viável o avanço para estudos de cada PIS e de sua operacionalização nas Regiões de Saúde do DF. Outros níveis de atenção à saúde e o contexto externo à SES – limitações deste estudo – também poderão ser mais facilmente explorados.

Sugere-se fomentar o conjunto de recursos necessários para implementação da PDPIS junto aos serviços de saúde convencionais, com ênfase ao conhecimento sobre PIS e às responsabilidades setoriais e intersetoriais relacionadas.

A elaboração de planos de ação derivados da política pode ser uma boa oportunidade para a pactuação dessas responsabilidades, favorecendo ações descentralizadas para atendimento das necessidades locais. Espera-se que este artigo possa contribuir com o desenvolvimento das PIS no País.

Agradecimentos

À Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal e à Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), que viabilizaram a pesquisa fonte deste artigo, decorrente do Mestrado Profissional em Saúde Pública, da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca/Fiocruz.

À equipe da Gerência de Práticas Integrativas em Saúde do Distrito Federal e aos demais participantes, que colaboraram com o estudo e permitiram um olhar para a realidade de implantação da PDPIS.

À Vice-Direção de Ensino e Inovação da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, que contribuiu com a publicação do artigo.

Referências

Datas de Publicação

Histórico