RESUMO

Este estudo teve por objetivo identificar o estado da arte sobre a atenção à saúde de pessoas em situação de rua no cotidiano da Atenção Primária à Saúde. Adotou-se o método de scoping review, proposto pelo Joanna Briggs Institute (JBI), e foi utilizado o checklist do Prisma Extension for Scoping Reviews (Prisma-ScR) para maior transparência metodológica e rigor na apresentação dos resultados. A busca em bases de dados ocorreu em outubro de 2021, e incluiu PubMed, Lilacs, Scopus, Cochrane Central, Web of Science e Cinahl. Foram encontrados 21.940 artigos nas seis bases de dados, dos quais, 31 constituíram a amostra final deste estudo. Esta revisão constatou que a atenção à saúde de pessoas em situação de rua é um desafio à saúde pública e requer mais investimentos profissionais e de políticas transversais. Como as necessidades de saúde dessas pessoas têm uma configuração diferente e clamam por atenção imediata, constitui-se um desafio a construção do vínculo e o desenvolvimento de ações de promoção da saúde, considerando os aspectos multifatoriais e multifacetados que envolvem as pessoas em situação de rua.

PALAVRAS-CHAVE
Pessoas mal alojadas; Atenção Primária à Saúde; Estratégias de saúde nacionais; Acesso aos serviços de saúde; Equidade em saúde

ABSTRACT

This study aimed to identify the state of the art on the health care of homeless persons in the daily life of Primary Health Care. The scoping review method proposed by the Joanna Briggs Institute (JBI) was adopted, and the PRISMA Extension for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) checklist was used for greater methodological transparency and rigor in the presentation of results. The database search took place in October 2021, and included PubMed, LILACS, Scopus, Cochrane Central, Web of Science and CINAHL. A total of 21.940 articles were found in the six databases, of which 31 articles constituted the final sample of this study. This review corroborated that the health care of homeless persons is a public health challenge and requires more professional investment and cross-cutting policies. As the health needs of these people have a different configuration and call for immediate attention, building a bond and developing health promotion actions is a challenge, considering the multifactorial and multifaceted aspects that involve homeless persons.

KEYWORDS
III-Housed persons; Primary Health Care; National health strategies; Health services accessibility; Health equity

Introdução

As disparidades na saúde vivenciadas pelas pessoas em situação de rua permanecem expressivas, visto que as barreiras no acesso aos cuidados de atenção primária influenciam diretamente a equidade e podem agravar os problemas de saúde que vivenciam, por meio de diagnóstico e tratamento oportuno¹1 Gunner E, Chandan SK, Marwick S, et al. Provision and accessibility of primary healthcare services for people who are homeless: a qualitative study of patient perspectives in the UK. Br J Gen Pract. 2019; 69(685):526-536.. A falta de moradia e a pobreza constituem características significativas para experiências negativas na acessibilidade, estando associadas, principalmente, a atitudes preconceituosas direcionadas às pessoas em situação de rua²2 O’Toole TP, Johnson EE, Redihan S, et al. Needing Primary Care But Not Getting It: The Role of Trust, Stigma and Organizational Obstacles reported by Homeless Veterans. J. Healt. Care for the Poor and Underserv. 2015; 26(3):1019-1031..

Um estudo realizado no Reino Unido evidenciou que as desigualdades são significativas entre a população em geral e pessoas que vivem nas ruas. Com relação a estas últimas, os dados incluem taxas de mortalidade mais alta, menor probabilidade de serem cadastradas e acompanhadas em uma unidade de cuidados primários convencionais e maior propensão a procurar atendimento de urgência e emergência. Essas circunstâncias apontam fragilidades na capacidade de a Atenção Primária à Saúde (APS) atender pessoas que se encontram em situação de rua¹1 Gunner E, Chandan SK, Marwick S, et al. Provision and accessibility of primary healthcare services for people who are homeless: a qualitative study of patient perspectives in the UK. Br J Gen Pract. 2019; 69(685):526-536..

Para promover uma mudança desse cenário, faz-se necessário explorar os motivos que distanciam as pessoas em situação de rua dos serviços de cuidados primários, visto que são essencialmente importantes para a continuidade do cuidado¹1 Gunner E, Chandan SK, Marwick S, et al. Provision and accessibility of primary healthcare services for people who are homeless: a qualitative study of patient perspectives in the UK. Br J Gen Pract. 2019; 69(685):526-536.. Eles qualificam o tratamento, disponibilizam acomodações, garantem acessibilidade, articulam programações flexíveis, desenvolvem ações intersetoriais e serviços integrados, de modo a minimizar a fragmentação do cuidado e encaminhamentos desnecessários²2 O’Toole TP, Johnson EE, Redihan S, et al. Needing Primary Care But Not Getting It: The Role of Trust, Stigma and Organizational Obstacles reported by Homeless Veterans. J. Healt. Care for the Poor and Underserv. 2015; 26(3):1019-1031..

Ainda são deficitárias as ações voltadas às pessoas em situação de rua, o que reforça a necessidade da atenção à saúde integral para essas pessoas, por enfrentarem diversos limites que dificultam a continuidade e a adesão ao tratamento e às ações propostas, corroborando a crescente mortalidade entre os desabrigados, até mesmo em nações que oferecem amparo integral³3 Dawes J, Deaton S, Greenwood N. Homeless people’s access to primary care physiotherapy services: an exploratory, mixed-method investigation using a follow-up qualitative extension to core quantitative research. BMJ Open. 2017; 7(6):e012957..

As ações de cuidado da equipe da APS, no território onde as pessoas em situação de rua vivem, possibilitam o fortalecimento do vínculo, respostas mais resolutivas às demandas reprimidas que, consequentemente, se não atendidas, evoluem para condições críticas⁴4 O’Toole TP, Johnson EE, Borgia ML, et al. Tailoring Outreach Efforts to Increase Primary Care Use Among Homeless Veterans: Results of a Randomized Controlled Trial. J Gen Intern Med. 2015; 30(2):886-898..

Ademais, há a necessidade de assistência acolhedora na APS para os desabrigados, já que essa potencializa a interação entre a pessoa e a equipe, possibilitando maior incentivo à continuidade do cuidado⁵5 Jones AL, Hausmann LRM, Haas GL, et al. A national evaluation of homeless and nonhomeless veterans’ experiences with primary care. Psychol Serv. 2017; 14(2):174-183..

Diante da relevância da temática em estudo e do seu impacto na qualidade de vida das pessoas em situação de rua, justifica-se a realização desta scoping review, com o objetivo de identificar o estado da arte sobre a atenção à saúde de pessoas em situação de rua no cotidiano da APS.

Material e métodos

De modo a identificar as evidências disponíveis, adotou-se o método proposto pelo Joanna Briggs Institute (JBI).

A revisão de escopo é utilizada como método capaz de gerar hipóteses e expandir a visão geral das evidências sobre determinado assunto, auxiliando o pesquisador na exploração das áreas emergentes, no esclarecimento de conceitos e na identificação de lacunas de conhecimento, além de recomendar a revisão sistemática futura⁶6 Tricco AC, Lillie E, Zarin W, et al. A scoping review on the conduct and reporting of scoping reviews. BMC Med Res Methodol. 2016; (16):15..

Segundo o Manual for Evidence Synthesis⁷7 Aromataris E, Munn Z, editores. JBI Manual for Evidence Synthesis. JBI, 2020. [acesso em 2022 nov 9]. Disponível em: https://doi.org/10.46658/JBIMES-20-01.
https://doi.org/10.46658/JBIMES-20-01... , publicado em 2020 pelo JBI, as principais razões para conduzir uma revisão de escopo perpassam a exploração, a ampliação ou extensão da literatura, o mapeamento e a síntese das evidências, e a expansão de caminhos para futuras pesquisas. Nesse sentido, esta pesquisa propõe mapear as evidências da atenção à saúde das pessoas em situação de rua na APS. Foi utilizado o checklist do Prisma Extension for Scoping Reviews (Prisma-ScR)⁸8 Tricco AC, Lillie E, Zarin W, et al. PRISMA extension for scoping reviews (PRISMA-SCR): checklist and explanation. Ann. Intern. Med. 2018 [acesso em 2022 nov 9]; 169(07):467-73. Disponível em: https://10.7326/m18-0850.
https://10.7326/m18-0850... , para maior transparência metodológica e rigor na apresentação dos resultados, sendo o protocolo registrado no banco de dados Open Science Framework (https://osf.io/ub3zx/), link https://osf.io/wxkfp/settings/#createVolsAnchor.

A busca em bases de dados ocorreu em outubro de 2021 na PubMed, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Scopus, Cochrane Central, Web of Science e Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (Cinahl). O acesso aos artigos se deu pelo portal de periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes), por meio da Comunidade Acadêmica Federada (CAFe).

A formulação de busca foi construída pela estratégia mnemônica PCC (População, Conceito e Contexto). Para este estudo, a população (P) foi definida pelos profissionais da APS e pelas pessoas em situação de rua atendidas nos serviços de APS, o conceito (C), considerando a atenção à saúde das pessoas em situação de rua, e o contexto (C), considerando a atenção à saúde de pessoas em situação de rua no âmbito da APS. Foram utilizados os descritores do Medical Subject Headings (MeSH), Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Cinahl Headings, sendo checados em busca preliminar na PubMed no idioma inglês. Foi utilizada a seguinte estratégia de busca envolvendo os descritores e operadores booleanos: “Homeless Persons” AND “Primary Health Care” OR “Family Health Strategy” AND “Health Personnel” OR “Health Services Accessibility” OR “Delivery of Health Care” OR “Comprehensive Health Care” OR “Health Equity”.

O recorte temporal foi definido com estudos publicados a partir do ano de 2009 até 2021, justificado pelo estabelecimento da Política Nacional para Pessoas em Situação de Rua no Brasil, institucionalizada pelo Decreto Presidencial nº 7.053, de 23 de dezembro de 2009⁹9 Brasil. Decreto Presidencial 7.053, de 23 de dezembro de 2009. Institui a Política Nacional para a População em Situação de Rua e seu comitê intersetorial de acompanhamento e monitoramento, e dá outras providências. Diário Oficial da União. 24 Dez 2019., e configurando-se importante conquista dos direitos das pessoas que vivem em situação de rua neste País. Foram incluídos os estudos publicados na íntegra, disponíveis de maneira livre, nos idiomas inglês, espanhol e português, que discorrem sobre a atenção à saúde de pessoas em situação de rua, considerando o contexto da APS. Foram excluídos editoriais, resenhas, cartas, relatos de experiência, ensaios teóricos, dissertações, teses, revisões narrativas e integrativas.

A seleção dos artigos ocorreu de forma independente, porém, simultaneamente, por dois revisores, de modo a garantir a fidedignidade da busca e a minimizar os possíveis vieses de seleção. Os artigos previamente selecionados foram adicionados ao software Rayyan Systems¹⁰10 Mourad O, Hossam H, Zbys F, et al. Rayyan – a web and mobile app for systematic reviews. System. Reviews. 2016 [acesso em 2022 nov 9]; (5):210. Disponível em: https://10.1186/s13643-016-0384-4.
https://10.1186/s13643-016-0384-4... (http://rayyan.qcri.org). A partir dos critérios de elegibilidade supracitados, os revisores realizaram a leitura de títulos e resumos e, concomitantemente, a triagem, de forma independente e às cegas. A detecção de duplicatas e sua exclusão foi realizada pelos revisores durante a triagem dos estudos. Ao final da seleção inicial, os conflitos de decisões de inclusão foram resolvidos por juízo de um terceiro revisor, e, posteriormente, foram iniciadas a leitura na íntegra dos artigos e a seleção final, com a extração de dados de 31 artigos. Os estudos excluídos na etapa de avaliação da elegibilidade ocorreram pelo fato de não atenderem ao objetivo proposto e à indisponibilidade da versão publicada na íntegra. Para avaliação do nível de evidência dos estudos selecionados, foi utilizado o método Grading of Recomendations Assessment, Developing and Evaluation (Grade).

O sistema Grade é uma ferramenta de classificação de um corpo de evidências em revisões sistemáticas, com abordagem simples e transparente, levando em consideração a qualidade das evidências e o desenvolvimento de recomendações de cuidado em saúde. Previamente, são selecionados os resultados de interesse, classificando-os quanto à sua importância, às evidências disponíveis e às considerações de valores para chegar às recomendações. Em seguida, os dados relevantes são associados a uma medida de incerteza, sendo avaliada a qualidade da evidência para cada resultado em todos os estudos, sendo esses classificados de acordo com a abordagem Grade, que inclui cinco fatores que podem levar a uma classificação inferior de qualidade da evidência, e três fatores que podem levar a uma classificação superior. Então, após esse processo, é realizada uma tabela de evidências onde são apresentados os resultados e a qualidade da evidência, que pode ser classificada como alta, moderada, baixa e muito baixa, sendo de alta evidência aquele estudo que apresenta dados muito confiáveis e muito baixa aquele que apresenta pouca confiança na estimativa de efeito¹¹11 Schunemann H, Brozek J, Guyatt G, et al. GRADE – Manual to rate the quality of the evidence and the strenght of the reocmmendation. 2013. [acesso em 2022 nov 9]. Disponível em: https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.
https://gdt.gradepro.org/app/handbook/ha... .

A síntese da extração dos dados está apresentada no quadro 1, descrita pelos itens: autor; ano de publicação; título do artigo; desenho do estudo; base de dados; nível de evidência; tipo de amostra (profissionais de saúde e/ou pessoas em situação de rua); objetivo(s); e principais conclusões/considerações finais.

Resultados

A figura 1 apresenta os estudos recuperados (21.940) nas bases de dados, sendo que 1.722 encontravam-se duplicados, sendo considerados uma única vez. Na triagem, foram avaliados às cegas os títulos e resumos de 20.218 estudos, dos quais, 155 foram selecionados, por atenderem aos critérios de inclusão. Após avaliação das discordâncias entre os revisores, o terceiro revisor constatou que 35 estudos não atendiam aos critérios de elegibilidade, resultando em 120 estudos para leitura na íntegra, sendo que, após leitura minuciosa, 89 não atendiam aos critérios de inclusão estabelecidos no protocolo, seja por indisponibilidade do estudo na íntegra (n = 12) ou pelo fato de não corresponderem ao objetivo da pesquisa (n = 77). Desse modo, 31 artigos constituíram a amostra final deste estudo.

Conforme o quadro 1, os estudos são apresentados em ordem crescente do ano de publicação. Observa-se que o primeiro estudo foi divulgado em 2010, com maior concentração de publicações entre 2015 e 2019 (74%), predominando os estudos produzidos nos Estados Unidos (n = 12), seguidos, respectivamente, por Canadá (n = 6), Reino Unido (n = 5), Irlanda (n = 3), Brasil (n = 3), França (n = 1) e Austrália (n = 1). Considerando a abordagem dos dados, 8 estudos são qualitativos, 19 estudos são quantitativos e 04 são quantiqualitativos. Quanto à disponibilidade em bases de dados, 5 estudos estão publicados na PubMed, 01 na Lilacs, 14 na Scopus, 3 na Cochrane Central, 6 na Web of Science e 2 na Cinahl. Com relação aos participantes dos estudos, a somatória apresenta o total de 207.318 pessoas em situação de rua e 370 profissionais de saúde. Em dois estudos, a pesquisa foi realizada buscando informações em dados secundários, prontuários de pessoas sem-teto, e um estudo não descreveu o número de participantes.

Discussão

O grupo populacional em estudo recebe diferentes nomenclaturas em âmbito mundial, sendo elas: ‘pessoas em situação de rua’⁵5 Jones AL, Hausmann LRM, Haas GL, et al. A national evaluation of homeless and nonhomeless veterans’ experiences with primary care. Psychol Serv. 2017; 14(2):174-183.,¹³13 Prado MAR, Gonçalves M, Silva SS, et al. Homeless people: health aspects and experiences with health services. Rev. Bras. Enferm. 2021 [acesso em 2022 nov 9]; 74(1):e20190200. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0200.
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0... ,²³23 Lamanna D, Stergiopoulos V, Durbin J, et al. Promoting continuity of care for homeless adults with unmet health needs: The role of brief interventions. Health Soc Care Community. 2018 [acesso em 2022 nov 9]; 26(1):56-64. Disponível em: https://doi.org/10.1111/hsc.12461.
https://doi.org/10.1111/hsc.12461... ,²⁹29 Kami MT, Larocca LM, Chaves MM, et al. Tool and ideological knowledge in Street Outreach Office working process. Rev. Esc. Enferm. USP. 2016 [acesso em 2022 nov 9]; 50(3):440-447. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0080-623420160000400010.
https://doi.org/10.1590/S0080-6234201600... , ‘pessoas sem-teto’⁵5 Jones AL, Hausmann LRM, Haas GL, et al. A national evaluation of homeless and nonhomeless veterans’ experiences with primary care. Psychol Serv. 2017; 14(2):174-183.,¹²12 Whisler A, Dosani N, To MJ, et al. The effect of a Housing First intervention on primary care retention among homeless individuals with mental illness. PLoS One. 2021 [acesso em 2022 nov 9]; 16(2):e0246859. Disponível em: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0246859.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.024... ,¹⁵15 Merryman MB, Synovec C. Integrated Care: Provider Referrer Perceptions of Occupational Therapy Services for Homeless Adults in an Integrated Primary Care Setting. Work, Special Section: Homelessness. 2020 [acesso em 2022 nov 9]; 65(2):321-330. Disponível em: https://doi.org/10.3233/WOR-203084.
https://doi.org/10.3233/WOR-203084... ,³³33 Upshur C, Weinreb L, Bharel M, et al. A randomized control trial of a chronic care intervention for homeless women with alcohol use problems. J. substance abuse treatment. 2015 [acesso em 2022 nov 9]; (51):19-29. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.jsat.2014.11.001.
https://doi.org/10.1016/j.jsat.2014.11.0... ,³⁴34 Keogh C, O’Brien KK, Hoban A, et al. Health and use of health services of people who are homeless and at risk of homelessness who receive free primary health care in Dublin. BMC Health Serv Res. 2015 [acesso em 2022 nov 9]; 15(58). Disponível em: https://doi.org/10.1186/s12913-015-0716-4.
https://doi.org/10.1186/s12913-015-0716-... ,³⁵35 Kertesz SG, Holt CL, Steward JL, et al. Comparing homeless persons’ care experiences in tailored versus nontailored primary care programs. Am J Public Health. 2013 [acesso em 2022 nov 9]; 103(2):331-339. Disponível em: https://doi.org/10.2105/AJPH.2013.301481.
https://doi.org/10.2105/AJPH.2013.301481... ,³⁷37 O’Toole TP, Buckel L, Bourgault C, et al. Applying the chronic care model to homeless veterans: effect of a population approach to primary care on utilization and clinical outcomes. Am J Public Health. 2010 [acesso em 2022 nov 9]; 100(12):2493-2499. Disponível em: https://doi.org/10.2105/AJPH.2009.179416.
https://doi.org/10.2105/AJPH.2009.179416... , ‘desabrigados’³⁷37 O’Toole TP, Buckel L, Bourgault C, et al. Applying the chronic care model to homeless veterans: effect of a population approach to primary care on utilization and clinical outcomes. Am J Public Health. 2010 [acesso em 2022 nov 9]; 100(12):2493-2499. Disponível em: https://doi.org/10.2105/AJPH.2009.179416.
https://doi.org/10.2105/AJPH.2009.179416... , ‘clientes em situação de rua’¹⁶16 Synovec CE, Merryman M, Brusca J. Occupational Therapy in Integrated Primary Care: Addressing the Needs of Individuals Experiencing Homelessness. The Open J. Occupat. Therapy. 2020 [acesso em 2022 nov 9]; 8(4):1-14. Disponível em: https://doi.org/10.15453/2168-6408.1699.
https://doi.org/10.15453/2168-6408.1699... e ‘população em situação de rua’¹⁸18 Mccallum M, Mcnab D, Mckay J. Using Always Events to derive patient-centred quality improvement priorities in a specialist primary care service providing care to a homeless population. BMJ Open Quality. 2019 [acesso em 2022 nov 9]; 8(1):e000507. Disponível em: https://doi.org/10.1136/bmjoq-2018-000507.
https://doi.org/10.1136/bmjoq-2018-00050... ,²⁰20 Queiroga RPF, Sa LD, Gazzinello A. Tuberculosis in the homeless population: performance of primary health care professionals. Rev. Rene. 2018 [acesso em 2022 nov 9]; (19):e32463. Disponível em: https://doi.org/10.15253/2175-6783.20181932463.
https://doi.org/10.15253/2175-6783.20181... .

Os estudos que abordam experiências positivas das pessoas em situação de rua na APS ainda são incipientes e se tornam necessariamente relevantes para promoção do acesso e do cuidado das populações vulneráveis³⁰30 Chrystal JG, Glover DL, Young AS, et al. Experience of Primary Care among Homeless Individuals with Mental Health Conditions. PLoS ONE. 2015 [acesso em 2022 nov 9]; 10(2):e0117395. Disponível em: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0117395.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.011... , visto que, mesmo possuindo capacidade técnica e científica para o desenvolvimento de ações de promoção da saúde das pessoas em situação de rua, este grupo ainda enfrenta dificuldade de acesso aos serviços de cuidados primários em diversos países²⁰20 Queiroga RPF, Sa LD, Gazzinello A. Tuberculosis in the homeless population: performance of primary health care professionals. Rev. Rene. 2018 [acesso em 2022 nov 9]; (19):e32463. Disponível em: https://doi.org/10.15253/2175-6783.20181932463.
https://doi.org/10.15253/2175-6783.20181... . A falta de preparo, a baixa sensibilização e a falha na comunicação dos profissionais de saúde foram apontadas como obstáculos na construção de vínculo e atendimento desses usuários. Dessa forma, a relação interpessoal entre as pessoas em situação de rua e a equipe de assistência confere mais um desafio para a atenção integral desses indivíduos. Ainda, pouco se discute sobre a especialização e o preparo dos profissionais para o atendimento das pessoas em situação de rua, o que não garante aos desabrigados a equidade nos serviços de saúde³²32 Mills ED, Burton CD, Matheson C. Engaging the citizenship of the homeless-a qualitative study of specialist primary care providers. Fam Pract. 2015 [acesso em 2022 nov 9]; 32(4):462-467. Disponível em: https://doi.org/10.1093/fampra/cmv036.
https://doi.org/10.1093/fampra/cmv036... . Nesse contexto, a atenção integral para a população em situação de rua não é exercida, ainda que seja imprescindível a composição de vários profissionais de segmentos distintos, para conferir, de fato, uma assistência integral a grupos marginalizados²⁷27 O’Donnell P, Tierney E, O’Carroll A, et al. Exploring levers and barriers to accessing primary care for marginalised groups and identifying their priorities for primary care provision: a participatory learning and action research study. Int J Equity Health. 2016 [acesso em 2022 nov 9]; 15(1):197. Disponível em: https://doi.org/10.1186/s12939-016-0487-5.
https://doi.org/10.1186/s12939-016-0487-... .

Os determinantes sociais da saúde são indicadores que contextualizam e esclarecem a causalidade do atual estado de indivíduos em vulneração, evidenciando a demanda urgente que a saúde tem de uma assistência multiprofissional e integral, a fim de mitigar as causas primárias do estado atual (culturais, socioeconômicas, educacionais, de moradia e saúde)³¹31 Campbell DJ, O’Neill BG, Gibson K, et al. Primary healthcare needs and barriers to care among Calgary’s homeless populations. BMC Fam. Pract. 2015 [acesso em 2022 nov 9]; (16):139. Disponível em: https://doi.org/10.1186/s12875-015-0361-3.
https://doi.org/10.1186/s12875-015-0361-... . Entender esses determinantes sociais de saúde melhora a qualidade do atendimento frente à discrepância de acesso, assistência e continuidade de tratamento das populações mais vulneráveis²²22 Rivera LA, Henschke MT, Khoo E, et al. A modeling study exploring the impact of homelessness on rostered primary care utilization in Calgary, Canada. Can J Public Health. 2018 [acesso em 2022 nov 9]; 109(4):451-458. Disponível em: https://doi.org/10.17269/s41997-018-0098-6.
https://doi.org/10.17269/s41997-018-0098... . Desse modo, a população em situação de rua é mais vulnerável à mortalidade e à morbidade, devido a diversas motivações, do que a população em geral. A complexidade da atenção às pessoas em situação de rua e a dificuldade de desenvolver estratégias de equidade dificultam o acesso e o fortalecimento do vínculo entre paciente e profissional³⁶36 Chwastiak L, Tsai J, Rosenheck R. Impact of health insurance status and a diagnosis of serious mental illness on whether chronically homeless individuals engage in primary care. Am J Public Health. 2012 [acesso em 2022 nov 9]; 102(12):e83-e89. Disponível em: https://doi.org/10.2105/AJPH.2012.301025.
https://doi.org/10.2105/AJPH.2012.301025... .

Portanto, a procura do serviço de cuidados primários para construção do vínculo, do cuidado e ações intersetoriais se faz primordial¹³13 Prado MAR, Gonçalves M, Silva SS, et al. Homeless people: health aspects and experiences with health services. Rev. Bras. Enferm. 2021 [acesso em 2022 nov 9]; 74(1):e20190200. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0200.
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0... , uma vez que a saúde é produzida no dia a dia, extrapolando a atuação exclusiva do setor saúde²⁹29 Kami MT, Larocca LM, Chaves MM, et al. Tool and ideological knowledge in Street Outreach Office working process. Rev. Esc. Enferm. USP. 2016 [acesso em 2022 nov 9]; 50(3):440-447. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0080-623420160000400010.
https://doi.org/10.1590/S0080-6234201600... , e a ausência dessas ações fragiliza a construção do cuidado¹³13 Prado MAR, Gonçalves M, Silva SS, et al. Homeless people: health aspects and experiences with health services. Rev. Bras. Enferm. 2021 [acesso em 2022 nov 9]; 74(1):e20190200. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0200.
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2019-0... , sendo uma condição necessária para lidar com as demandas complexas vivenciadas por pessoas em situação de rua²⁹29 Kami MT, Larocca LM, Chaves MM, et al. Tool and ideological knowledge in Street Outreach Office working process. Rev. Esc. Enferm. USP. 2016 [acesso em 2022 nov 9]; 50(3):440-447. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0080-623420160000400010.
https://doi.org/10.1590/S0080-6234201600... . O fortalecimento das relações interpessoais entre paciente e profissional melhora o acesso e a utilização dos serviços de saúde, visto que a criação de um vínculo com esse grupo confere maior adesão a esses serviços²¹21 Roche MA, Duffield C, Smith J, et al. Nurse-led primary health care for homeless men: a multimethods descriptive study. Int Nurs Rev. 2018 [acesso em 2022 nov 9]; 65(3):392-399. Disponível em: https://doi.org/10.1111/inr.12419.
https://doi.org/10.1111/inr.12419... .

Ressalta-se, ainda, que as pessoas sem-teto não formam um grupo homogêneo. Mesmo dentro dessa população, há alguns em maior vulnerabilidade do que outros. Em meio às disparidades entre os indivíduos em situação de rua, um estudo desenvolvido na Inglaterra observou que os moradores de rua que dormem mal quase não utilizam ou têm maior dificuldade que os demais para ter acesso aos serviços de saúde. Dessa forma, otimizar e direcionar os serviços de saúde da APS para a população sem-teto é imprescindível para aumentar o seu acesso aos serviços de saúde, incluindo os outros níveis de atenção, já que a dificuldade de acesso na APS, consequentemente, dificulta o acesso em todos os outros níveis de atenção à saúde²⁴24 Elwell-Sutton T, Fok J, Albanese F, et al. Factors associated with access to care and healthcare utilization in the homeless population of England. J Public Health (Oxf ). 2017 [acesso em 2022 nov 9]; 39(1):26-33. Disponível em: https://doi.org/10.1093/pubmed/fdw008.
https://doi.org/10.1093/pubmed/fdw008... .

As experiências positivas no cuidado em saúde estão fortemente associadas às características dos serviços de saúde, ao apoio social, à escolha da unidade de saúde e às equipes especializadas para atenção a esse grupo específico³⁰30 Chrystal JG, Glover DL, Young AS, et al. Experience of Primary Care among Homeless Individuals with Mental Health Conditions. PLoS ONE. 2015 [acesso em 2022 nov 9]; 10(2):e0117395. Disponível em: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0117395.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.011... , além de que os cuidados contínuos são extremamente importantes¹²12 Whisler A, Dosani N, To MJ, et al. The effect of a Housing First intervention on primary care retention among homeless individuals with mental illness. PLoS One. 2021 [acesso em 2022 nov 9]; 16(2):e0246859. Disponível em: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0246859.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.024... .

Ao avaliar os motivos pelos quais os veteranos sem abrigo adiavam a procura do serviço de saúde nos Estados Unidos, evidenciou-se que os discursos faziam referência, principalmente, ao estigma, à confiança e aos processos de cuidado²2 O’Toole TP, Johnson EE, Redihan S, et al. Needing Primary Care But Not Getting It: The Role of Trust, Stigma and Organizational Obstacles reported by Homeless Veterans. J. Healt. Care for the Poor and Underserv. 2015; 26(3):1019-1031., dados que vão ao encontro de estudos realizados no Reino Unido¹1 Gunner E, Chandan SK, Marwick S, et al. Provision and accessibility of primary healthcare services for people who are homeless: a qualitative study of patient perspectives in the UK. Br J Gen Pract. 2019; 69(685):526-536. e na Irlanda¹⁷17 O’Carroll A, Wainwright D. Making sense of street chaos: an ethnographic exploration of homeless people’s health service utilization. Int J Equity Health. 2019 [acesso em 2022 nov 9]; 18(1):113. Disponível em: https://doi.org/10.1186/s12939-019-1002-6.
https://doi.org/10.1186/s12939-019-1002-... . Esses estudos apontam que as pessoas em situação de rua associam as barreiras de acesso, principalmente, à dificuldade de registro nas unidades de cuidados primários, à fragmentação do cuidado devido a acomodações instáveis, ao despreparo dos profissionais quanto à complexidade das necessidades dessas pessoas, à distância/falta de transporte, aos processos administrativos complexos, formulários, compromissos, regras restritivas, desinformação sobre acessibilidade, analfabetismo e barreiras atitudinais¹1 Gunner E, Chandan SK, Marwick S, et al. Provision and accessibility of primary healthcare services for people who are homeless: a qualitative study of patient perspectives in the UK. Br J Gen Pract. 2019; 69(685):526-536.,¹⁷17 O’Carroll A, Wainwright D. Making sense of street chaos: an ethnographic exploration of homeless people’s health service utilization. Int J Equity Health. 2019 [acesso em 2022 nov 9]; 18(1):113. Disponível em: https://doi.org/10.1186/s12939-019-1002-6.
https://doi.org/10.1186/s12939-019-1002-... .

Ademais, um estudo americano com veteranos desabrigados evidenciou que intervenções breves, juntamente com orientações clínicas, foram mais eficazes, quando comparadas às interações breves sem acompanhamento clínico e aos cuidados habituais, visto que possibilitaram identificar as barreiras para o atendimento e direcionar os desabrigados para as unidades de atendimento⁴4 O’Toole TP, Johnson EE, Borgia ML, et al. Tailoring Outreach Efforts to Increase Primary Care Use Among Homeless Veterans: Results of a Randomized Controlled Trial. J Gen Intern Med. 2015; 30(2):886-898.. Ter um médico da família e um gerente de caso foi condição determinante para a satisfação das pessoas em situação de rua com os serviços de saúde, resultando em menos procura dos serviços ambulatoriais, melhor qualidade de vida e rede social fortalecida¹⁴14 Gentil L, Grenier G, Bamvita JM, et al. Satisfaction with health and community services among homeless and formerly homeless individuals in Quebec, Canada. Health Soc Care Community. 2020 [acesso em 2022 nov 9]; 28(1):22-33. Disponível em: https://doi.org/10.1111/hsc.12834.
https://doi.org/10.1111/hsc.12834... , assim como desabrigados que tiveram acesso a mais consultas em serviços de cuidados primários adaptados, quando comparados à clínica tradicional³⁷37 O’Toole TP, Buckel L, Bourgault C, et al. Applying the chronic care model to homeless veterans: effect of a population approach to primary care on utilization and clinical outcomes. Am J Public Health. 2010 [acesso em 2022 nov 9]; 100(12):2493-2499. Disponível em: https://doi.org/10.2105/AJPH.2009.179416.
https://doi.org/10.2105/AJPH.2009.179416... .

Há demanda expressiva pelos sem-teto nos serviços de saúde mental por diversas motivações, entre elas, o abuso de substâncias, condições patológicas, vitimização etc. Como exemplo disso, foi realizado um estudo em 11 clínicas de saúde para desabrigados em nove estados dos Estados Unidos da América, concluindo - se que, em comparação com as outras mulheres, as mulheres em situação de rua têm quatro vezes maior tendência de desenvolver algum distúrbio causado pelo alcoolismo. Quanto ao abuso de substâncias, tendem a apresentar 12 vezes maiores riscos para esse desenvolvimento. Para a recuperação desses indivíduos, faz-se necessária a integração total do atendimento desde a triagem até a preparação para a interação com os pacientes²⁵25 Upshur CC, Jenkins D, Weinreb L, et al. Prevalence and predictors of substance use disorders among homeless women seeking primary care: An 11 site survey. Am J Addict. 2017 [acesso em 2022 nov 9]; 26(7):680-688. Disponível em: https://doi.org/10.1111/ajad.12582.
https://doi.org/10.1111/ajad.12582... .

A APS deve desempenhar ações preventivas com intervenção precisa na cadeia de transmissão de doenças quando se trata de reduzir as doenças infectocontagiosas entre as pessoas em situação de rua. Nesse sentido, fica evidente a importância de potencializar e qualificar o desenvolvimento de ações em prol dessas pessoas, por meio de capacitação permanente e disponibilização de diretrizes, de modo a garantir o atendimento oportuno e de qualidade²⁰20 Queiroga RPF, Sa LD, Gazzinello A. Tuberculosis in the homeless population: performance of primary health care professionals. Rev. Rene. 2018 [acesso em 2022 nov 9]; (19):e32463. Disponível em: https://doi.org/10.15253/2175-6783.20181932463.
https://doi.org/10.15253/2175-6783.20181... .

Unidades de cuidados primários, com equipes interdisciplinares capacitadas e integradas, desenvolvem cuidados em diferentes perspectivas com a ampliação e diversificação das abordagens em saúde, que facilitam a construção do cuidado e a superação de barreiras¹⁵15 Merryman MB, Synovec C. Integrated Care: Provider Referrer Perceptions of Occupational Therapy Services for Homeless Adults in an Integrated Primary Care Setting. Work, Special Section: Homelessness. 2020 [acesso em 2022 nov 9]; 65(2):321-330. Disponível em: https://doi.org/10.3233/WOR-203084.
https://doi.org/10.3233/WOR-203084... . Assim, viabilizam a redução das iniquidades e disparidades em saúde, principalmente das pessoas vulneráveis¹⁹19 Oosman S, Weber G, Ogunson M, et al. Enhancing Access to Physical Therapy Services for People Experiencing Poverty and Homelessness: The Lighthouse Pilot Project. Physiother Can. 2019 [acesso em 2022 nov 9]; 71(2):176-186. Disponível em: https://doi.org/10.3138/ptc.2017-85.pc.
https://doi.org/10.3138/ptc.2017-85.pc... . Um exemplo são as equipes do Consultório na Rua, que atuam no contexto brasileiro para garantir acesso ao Sistema Único de Saúde e cuidado equânime às pessoas em situação de rua, com intervenção em ambiente onde estas residem²⁹29 Kami MT, Larocca LM, Chaves MM, et al. Tool and ideological knowledge in Street Outreach Office working process. Rev. Esc. Enferm. USP. 2016 [acesso em 2022 nov 9]; 50(3):440-447. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0080-623420160000400010.
https://doi.org/10.1590/S0080-6234201600... . A atenção integral e multiprofissional às pessoas em situação de rua preenche as lacunas que impedem o desenvolvimento da APS em uma assistência efetiva e adaptada para essas pessoas²⁸28 Jego M, Grassineau D, Balique H, et al. Improving access and continuity of care for homeless people: how could general practitioners effectively contribute? Results from a mixed study. BMJ Open. 2016 [acesso em 2022 nov 9]; 6(11):e013610. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2016-013610.
http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2016-0... .

Um estudo americano constatou que a possibilidade de escolha de unidade de saúde para atendimento, localização do serviço, situação de moradia, flexibilidade, atendimento no dia e desenho do serviço é característica definidora para experiências positivas na APS³⁰30 Chrystal JG, Glover DL, Young AS, et al. Experience of Primary Care among Homeless Individuals with Mental Health Conditions. PLoS ONE. 2015 [acesso em 2022 nov 9]; 10(2):e0117395. Disponível em: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0117395.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.011... . Ou seja, os estabelecimentos de saúde de cuidados primários adaptados para pessoas sem-teto estão relacionados com a experiência positiva, quando comparados àqueles convencionais³⁵35 Kertesz SG, Holt CL, Steward JL, et al. Comparing homeless persons’ care experiences in tailored versus nontailored primary care programs. Am J Public Health. 2013 [acesso em 2022 nov 9]; 103(2):331-339. Disponível em: https://doi.org/10.2105/AJPH.2013.301481.
https://doi.org/10.2105/AJPH.2013.301481... , o que é reafirmado em um ensaio clínico randomizado americano, em que foi realizada uma intervenção em um grupo de mulheres sem-teto em uso de álcool²⁵25 Upshur CC, Jenkins D, Weinreb L, et al. Prevalence and predictors of substance use disorders among homeless women seeking primary care: An 11 site survey. Am J Addict. 2017 [acesso em 2022 nov 9]; 26(7):680-688. Disponível em: https://doi.org/10.1111/ajad.12582.
https://doi.org/10.1111/ajad.12582... . O mesmo ocorre em estudo no Reino Unido que, por intermédio da abordagem Theoretical Domains Framework, avaliou a prestação e a acessibilidade de serviços de saúde primários para pessoas sem-teto¹1 Gunner E, Chandan SK, Marwick S, et al. Provision and accessibility of primary healthcare services for people who are homeless: a qualitative study of patient perspectives in the UK. Br J Gen Pract. 2019; 69(685):526-536., assim como em uma exploração etnográfica da utilização de serviços de saúde pelas pessoas em situação de rua em Dublin¹⁷17 O’Carroll A, Wainwright D. Making sense of street chaos: an ethnographic exploration of homeless people’s health service utilization. Int J Equity Health. 2019 [acesso em 2022 nov 9]; 18(1):113. Disponível em: https://doi.org/10.1186/s12939-019-1002-6.
https://doi.org/10.1186/s12939-019-1002-... .

Nesse sentido, a condução das mudanças nos serviços de saúde convencionais para os sem-teto tem sido associada com o diferencial no atendimento¹⁸18 Mccallum M, Mcnab D, Mckay J. Using Always Events to derive patient-centred quality improvement priorities in a specialist primary care service providing care to a homeless population. BMJ Open Quality. 2019 [acesso em 2022 nov 9]; 8(1):e000507. Disponível em: https://doi.org/10.1136/bmjoq-2018-000507.
https://doi.org/10.1136/bmjoq-2018-00050... , oferecendo práticas acolhedoras, acessibilidade e melhores experiências das pessoas sem-teto com os estabelecimentos de saúde¹1 Gunner E, Chandan SK, Marwick S, et al. Provision and accessibility of primary healthcare services for people who are homeless: a qualitative study of patient perspectives in the UK. Br J Gen Pract. 2019; 69(685):526-536.,²⁶26 Health Quality Ontario. Interventions to Improve Access to Primary Care for People Who Are Homeless: A Systematic Review. Ont Health Technol Assess Ser, Ontario. 2016; 16(9):1-50..

Ter moradia estável não foi significativo para retenção nos cuidados primários ao longo de um ano de acompanhamento¹²12 Whisler A, Dosani N, To MJ, et al. The effect of a Housing First intervention on primary care retention among homeless individuals with mental illness. PLoS One. 2021 [acesso em 2022 nov 9]; 16(2):e0246859. Disponível em: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0246859.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.024... , porém, no Canadá, os usuários em situação de rua que apresentaram melhor satisfação com os serviços de cuidados primários estavam fortemente associados a fatores de habitação¹⁴14 Gentil L, Grenier G, Bamvita JM, et al. Satisfaction with health and community services among homeless and formerly homeless individuals in Quebec, Canada. Health Soc Care Community. 2020 [acesso em 2022 nov 9]; 28(1):22-33. Disponível em: https://doi.org/10.1111/hsc.12834.
https://doi.org/10.1111/hsc.12834... .

Diversos estudos identificaram as complexas condições de saúde que se manifestam, principalmente, nos sistemas neurológico, cardiorrespiratório, musculoesquelético e genital, e que se agravam com a falta de moradia¹⁹19 Oosman S, Weber G, Ogunson M, et al. Enhancing Access to Physical Therapy Services for People Experiencing Poverty and Homelessness: The Lighthouse Pilot Project. Physiother Can. 2019 [acesso em 2022 nov 9]; 71(2):176-186. Disponível em: https://doi.org/10.3138/ptc.2017-85.pc.
https://doi.org/10.3138/ptc.2017-85.pc... . Entre as doenças crônicas, evidenciaram-se, principalmente, a hipertensão arterial, a dor crônica, hepatite, depressão, ansiedade, estresse pós-traumático, alcoolismo e uso de substâncias ilícitas²2 O’Toole TP, Johnson EE, Redihan S, et al. Needing Primary Care But Not Getting It: The Role of Trust, Stigma and Organizational Obstacles reported by Homeless Veterans. J. Healt. Care for the Poor and Underserv. 2015; 26(3):1019-1031.. A maioria deles experimenta multimorbidades e polifarmácia³⁴34 Keogh C, O’Brien KK, Hoban A, et al. Health and use of health services of people who are homeless and at risk of homelessness who receive free primary health care in Dublin. BMC Health Serv Res. 2015 [acesso em 2022 nov 9]; 15(58). Disponível em: https://doi.org/10.1186/s12913-015-0716-4.
https://doi.org/10.1186/s12913-015-0716-... .

A ausência de treinamento prévio relacionado à APS e sobre pessoas em situação de rua dificulta a construção do vínculo. Os treinamentos podem ser benéficos durante a prática profissional e clínica, visto que foi observado que modificar ou adaptar o atendimento, levando em consideração as complexidades e características de cada indivíduo, deixava-os mais confortáveis e facilitava a interação entre profissional e usuário¹⁹19 Oosman S, Weber G, Ogunson M, et al. Enhancing Access to Physical Therapy Services for People Experiencing Poverty and Homelessness: The Lighthouse Pilot Project. Physiother Can. 2019 [acesso em 2022 nov 9]; 71(2):176-186. Disponível em: https://doi.org/10.3138/ptc.2017-85.pc.
https://doi.org/10.3138/ptc.2017-85.pc... . Ademais, priorizar ações que visem a mitigar as desigualdades de saúde existentes impacta mais de um grupo marginalizado, ou seja, o fortalecimento e a ampliação de acesso à saúde por pessoas desabrigadas ampliam o acesso de outros grupos vulneráveis²⁷27 O’Donnell P, Tierney E, O’Carroll A, et al. Exploring levers and barriers to accessing primary care for marginalised groups and identifying their priorities for primary care provision: a participatory learning and action research study. Int J Equity Health. 2016 [acesso em 2022 nov 9]; 15(1):197. Disponível em: https://doi.org/10.1186/s12939-016-0487-5.
https://doi.org/10.1186/s12939-016-0487-... .

Um estudo realizado no Reino Unido sugere que os cuidados de saúde têm um potencial significativo para ajudar na recuperação social de pessoas em situação de rua, assegurando-lhes a cidadania, o acesso aos serviços de saúde e a adesão a esses serviços, de forma a diminuir as barreiras que eles enfrentam. Isso porque, quando a atenção à saúde é abordada de forma coletiva, os impactos individuais são amenizados e são previstos avanços no acesso e na assistência à saúde³²32 Mills ED, Burton CD, Matheson C. Engaging the citizenship of the homeless-a qualitative study of specialist primary care providers. Fam Pract. 2015 [acesso em 2022 nov 9]; 32(4):462-467. Disponível em: https://doi.org/10.1093/fampra/cmv036.
https://doi.org/10.1093/fampra/cmv036... . Salientase, ainda, que esses obstáculos de acesso à saúde por pessoas em situação de rua não se atêm somente à APS, mas a todos os níveis de atenção. Notoriamente, a atenção à população sem-teto confere muito despreparo dos profissionais, na medida em que o indivíduo também apresenta especificidades que, por si só, já dificultam o atendimento³¹31 Campbell DJ, O’Neill BG, Gibson K, et al. Primary healthcare needs and barriers to care among Calgary’s homeless populations. BMC Fam. Pract. 2015 [acesso em 2022 nov 9]; (16):139. Disponível em: https://doi.org/10.1186/s12875-015-0361-3.
https://doi.org/10.1186/s12875-015-0361-... .

Conclusões

São amplas as discussões a respeito da atenção e do cuidado às pessoas em situação de rua nas unidades de APS. Esta scoping review traz a síntese de evidências sobre a atenção a essas pessoas nessa porta preferencial de acesso à saúde.

Este estudo aponta que unidades convencionais de cuidados primários apresentam diversas barreiras no acesso à saúde e que as experiências positivas quase sempre estão relacionadas à atenção específica com melhores indicadores da adesão aos cuidados primários, em interações breves ou por demanda espontânea, para garantir melhor qualidade de vida e acesso à rede social fortalecida.

Traz evidências que propõem maior aprofundamento entre a relação de moradia estável e o acesso à unidade de cuidados primários, visto que diferentes estudos divergiram em seus resultados.

Nesse sentido, estudos sugerem que as unidades convencionais sejam adaptadas e que contenham recursos humanos capacitados e sensibilizados com as pessoas em situação de rua, de modo a garantir a construção do vínculo e ações de promoção da saúde, proporcionando o diagnóstico precoce e o tratamento oportuno a essas pessoas, neutralizando, então, as desigualdades sociais.

É sabido que as pessoas em situação de rua apresentam maior vulnerabilidade, quando comparadas com a população em geral. Dessa forma, as necessidades de saúde dessas pessoas possuem outra configuração e maior imediatismo. Para garantir equidade de acesso e adesão aos serviços de saúde, os profissionais necessitam de preparo e entendimento das especificidades e singularidades de cada um, além de organizar equipes multiprofissionais capacitadas. Não somente com uma abordagem clínica, mas, também, social, considerando o contexto vivido em vulneração.

Referências

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