RESUMO

A temática mais geral desta pesquisa diz respeito à eficiência na administração pública e sua manifestação na saúde pública. Em um contexto neoliberal, marcado por políticas de austeridade, em que as restrições orçamentárias em relação às políticas sociais são um dos aspectos principais, a análise sobre o que significa eficiência torna-se uma questão de pesquisa relevante. As diferentes ideias sobre eficiência, constituídas e modificadas ao longo da história, exercem influência na gestão dos recursos públicos. Neste sentido, este artigo tem como objetivo descrever a trajetória de desenvolvimento do conceito de eficiência na administração pública, mais especificamente na área de saúde pública. Para alcançar este objetivo, foi realizado um ensaio teórico, no qual desenvolve-se um argumento teórico-analítico destinado a orientar pesquisas empíricas em relação ao tema da eficiência na gestão em saúde. Este argumento é baseado em três pressupostos: ao longo de um século de desenvolvimento do conceito de eficiência na administração pública, este conceito ainda é fortemente carregado de pressupostos oriundos da engenharia; esses pressupostos, por sua vez, se conectam diretamente com princípios da economia neoclássica, que estão na base de perspectivas neoliberais aplicadas à gestão pública; e na área da saúde, o conceito de eficiência fundado apenas em pressupostos da economia de mercado é insuficiente, necessitando ser articulado aos conceitos de eficácia e efetividade.

PALAVRAS-CHAVES
Eficiência; Administração pública; Gestão em saúde

Introdução

A temática mais geral deste estudo diz respeito à trajetória do conceito de eficiência na administração e seus desdobramentos na gestão pública, mais especificamente na gestão em saúde. Trata-se de um conceito que têm ganhado cada vez mais destaque na arena pública e um papel proeminente na avaliação de políticas públicas. Conforme Jannuzzi¹1 Jannuzzi PDM. Economia política e avaliação em políticas públicas no Brasil pós-2014. Cad. Saúde Coletiva. 2021; 29(esp):103-114. a eficiência tem sido privilegiada em detrimento de outros elementos constitutivos do processo de avaliação das políticas públicas e sociais. Essa proeminência foi definida pelo autor como ‘eficiencismo’, um critério que toma a eficiência como prioritária e preferencial em relação a qualquer outro valor público, destaque esse reiteradamente justificado pela necessidade de adaptar as políticas públicas à política fiscal¹1 Jannuzzi PDM. Economia política e avaliação em políticas públicas no Brasil pós-2014. Cad. Saúde Coletiva. 2021; 29(esp):103-114..

A crise financeira e orçamentária dos sistemas nacionais de saúde, em muitos casos acentuada pela pandemia de Covid-19, aprofunda aspectos relacionados à gestão em saúde e intensifica a disputa por fundos públicos em todos os níveis de atenção à saúde. Nesse contexto, a eficiência tem sido elevada como necessária à otimização no uso dos recursos para o enfrentamento da crise. Salienta-se que a ênfase no debate sobre eficiência, em um contexto neoliberal, é acompanhada por propostas de redução do Estado, e recai sobre o aparato governamental uma acusação de ineficiência. Diante disso, as soluções apresentadas salientam a necessidade de buscar a eficiência, no que tange ao uso dos recursos públicos, da mesma forma ou mesmo na esfera privada, com privatizações, terceirizações e parcerias público-privadas.

O debate sobre eficiência na gestão pública foi abordado a partir de diferentes perspectivas e posicionamentos. Tanto que ao longo do século XX predominou um entendimento que vincula a noção de eficiência ao planejamento por parte dos órgãos governamentais, no sentido de promover políticas públicas em larga escala. Burocracias implementadoras, com treinamento e capacitação, seriam responsáveis por alcançar níveis de eficiência nas ações governamentais capazes de atender às demandas societais. Entretanto, diante da crise do chamado consenso keynesiano, do pós-Guerra, e da chegada de Margareth Tatcher e Ronald Reagan, respectivamente no governo do Reino Unido e dos Estados Unidos (1979 e 1980), a ascensão de um ideário que destacava a ineficiência dos governos em atender a contento as demandas das populações foi sacramentado. A partir desse período, a noção de eficiência passa a ser vista predominantemente como uma questão fiscal²2 Dardot P, Laval C. A nova razão do mundo: ensaio sobre a sociedade neoliberal. São Paulo: Boitempo; 2016..

Em um contexto neoliberal, marcado por políticas de austeridade, em que as restrições orçamentárias em relação às políticas sociais são um dos aspectos principais, a análise sobre o que significa eficiência torna-se uma questão de pesquisa relevante. A literatura tem evidenciado que o que se entende por eficiência na administração pública tem sido historicamente objeto de disputa. Conforme O’Keeffe³3 O’keeffe P. Who wouldn’t want more efficiency? Analysing the construction of efficiency as a ‘truth’ within policy discourses. J. Sociol. 2018; 54(1):18-32.⁽²⁰⁾, “os discursos políticos frequentemente citam a eficiência como uma ambição primária da política, mas usam esse termo vagamente”. Neste sentido, o presente ensaio busca responder ao seguinte problema de pesquisa: qual a trajetória da eficiência na administração pública e seus reflexos para a área de saúde pública?

Diante do exposto, o objetivo deste trabalho é descrever a trajetória de desenvolvimento do conceito de eficiência na administração pública e seus desdobramentos na área de saúde pública. Neste trabalho, desenvolve-se um argumento teórico-analítico destinado a orientar pesquisas empíricas em relação ao tema: eficiência na gestão em saúde. Este argumento é baseado em três pressupostos: (1) ao longo de um século de desenvolvimento do conceito de eficiência na administração pública, este conceito ainda é fortemente carregado de pressupostos oriundos da engenharia; (2) esses pressupostos, por sua vez, se conectam diretamente com princípios da economia neoclássica, que estão na base de perspectivas neoliberais aplicadas à gestão pública; e (3) na área da saúde, o conceito de eficiência fundado apenas em pressupostos neoliberais é insuficiente, necessitando ser articulado aos conceitos de eficácia e efetividade.

Nesse sentido, trata-se de uma argumentação em prol de uma perspectiva complexa do conceito de eficiência, indo além da lógica exclusiva de mercado. Desta maneira, torna-se possível uma abordagem de eficiência para a saúde pública que seja capaz de atender as demandas públicas em sociedades complexas. Isso ficou claro no episódio recente da pandemia de Covid-19, quando o papel da governança pública na gestão em saúde ficou evidenciado⁴4 Yang K, Qi H. The Public Health Governance of the COVID-19 Pandemic: A Bibliometric Analysis. Healthc. 2022; 10(2):1-20..

Para que se chegasse a este resultado, foi realizado um ensaio a partir de fontes bibliográficas e documentos públicos. A concepção de ensaio adotada é aquela descrita por Meneguetti⁵5 Meneghetti FK. O que é um ensaio-teórico? Rev. Adm. Contemporânea. 2011; 15(2):320-332.⁽³²³⁾, segundo a qual “o ensaio não requer um sistema ou modelo específico, pois seu princípio está nas reflexões em relação aos próprios sistemas ou modelos”. Tendo em vista que se trata da apresentação histórica de um conceito, salienta-se que este trabalho foi desenvolvido a partir da concepção de que todo conceito é constituído e modificado a partir dos contextos nos quais se insere⁶6 Vieira MPA, Peixoto MRC, Khoury YMA. A Pesquisa em História. São Paulo: Ática; 1991.. Nesse sentido, buscou-se fontes de dados que permitissem encontrar o emprego do termo eficiência, do seu surgimento até a sua incorporação na gestão em saúde. Tendo em vista a amplitude destes eventos, optou-se pela realização de um recorte a partir dos principais elementos que constituem estes contextos.

Para tanto, este trabalho está dividido em quatro seções, além desta introdução: a primeira delas aborda a incorporação de um conceito da engenharia por disciplinas das ciências sociais, como Administração e Economia; a segunda seção explora a presença do conceito de eficiência na administração pública, o que se deu desde a sua formação enquanto área de estudo; já a terceira seção destaca a questão da eficiência aplicada na gestão em saúde, com enfoque para a saúde pública. Por fim, a última seção apresenta as considerações finais.

Eficiência na administração: a influência da engenharia de motores

Na literatura, a discussão sobre o significado de eficiência e sua aplicação na administração é bastante ampla. Callender e Johnston⁷7 Callender G, Johnston J. Searching for the meaning of efficiency in contemporary management praxis. Glob Bus Technol Assossiation. 2003; 241-248. destacam que a palavra eficiência possui muitos significados e o próprio entendimento do termo depende da forma com que é empregado, seja em diferentes línguas ou diferentes disciplinas. Quanto ao aspecto linguístico, o significado do termo no inglês britânico não é o mesmo dos Estados Unidos ou mesmo da língua francesa. Segundo os autores, no inglês britânico o termo designa desempenho adequado, enquanto nos Estados Unidos e na França indica um padrão específico de desempenho. No que concerne à aplicação do termo em diferentes disciplinas, é possível percebê-lo em áreas como filosofia, engenharia, contabilidade, economia, dentre outras. Na administração, o termo sofreu influência da filosofia, da economia e da engenharia.

Apesar dessa amplitude, alguns autores reúnem dois principais significados: um com raízes na filosofia e outro na engenharia⁸8 Rutgers MR, van der Meer H. The origins and restriction of efficiency in public administration: Regaining efficiency as the core value of public administration. Adm Soc. 2010; 42(7):755-779.,⁹9 Waldo D. The Administrative State. Nova York: Ronald Press; 1948.. A definição filosófica de eficiência compreende a noção de força, energia ou causa, compreensão cuja origem se encontra na filosofia aristotélica. O conceito de eficiência em Aristóteles deriva de seu trabalho sobre a natureza do conhecimento e, como tal, faz parte da história da filosofia da ciência. Mais especificamente, o conceito empregado é de causa eficiente e compõe a teoria da causalidade desenvolvida pelo filósofo. A causa eficiente diz respeito àquilo que origina a mudança: o agente alterador que promove a transformação e, por sua vez, precede o efeito⁸8 Rutgers MR, van der Meer H. The origins and restriction of efficiency in public administration: Regaining efficiency as the core value of public administration. Adm Soc. 2010; 42(7):755-779..

Ainda que exista essa primeira compreensão, com o advento da máquina a vapor e o desenvolvimento dos maquinários para a produção industrial, eficiência passou a caracterizar o potencial produtivo de motores. Esta compreensão foi empregada originalmente na engenharia de motores por Rankine, um engenheiro que utilizou o termo para designar a relação entre o que o motor recebe de calor e o trabalho útil que realiza⁸8 Rutgers MR, van der Meer H. The origins and restriction of efficiency in public administration: Regaining efficiency as the core value of public administration. Adm Soc. 2010; 42(7):755-779.,¹⁰10 Marques LA, Lopes FF. A eficiência como um conceito culturalmente construído ao longo da história. Rev Direito, Econ e Desenvolv Sustentável. 2017; 3(2):82-99.,¹¹11 Simon H. Comportamento Administrativo: estudos dos processos decisórios nas organizações administrativas. 2. ed. Rio de Janeiro: Editora da Fundação Getúlio Vargas; 1970.. O conceito de eficiência que surge ao redor das máquinas, como forma de otimização de suas capacidades, é transposto para as relações interpessoais na indústria⁸8 Rutgers MR, van der Meer H. The origins and restriction of efficiency in public administration: Regaining efficiency as the core value of public administration. Adm Soc. 2010; 42(7):755-779.,¹⁰10 Marques LA, Lopes FF. A eficiência como um conceito culturalmente construído ao longo da história. Rev Direito, Econ e Desenvolv Sustentável. 2017; 3(2):82-99.,¹¹11 Simon H. Comportamento Administrativo: estudos dos processos decisórios nas organizações administrativas. 2. ed. Rio de Janeiro: Editora da Fundação Getúlio Vargas; 1970..

Na administração, a eficiência ocupou um papel de destaque na primeira metade do século XX: o aumento da eficiência, dos trabalhadores ou do maquinário, estava relacionado ao desenvolvimento de modos de trabalho focados no processo produtivo¹²12 Fayol H. Administração industrial e geral: previsão, organização, comando, coordenação, controle. São Paulo: Atlas; 1989.,¹³13 Taylor FW. Princípios da Administração Cientifica. 8. ed. Livro. São Paulo: Atlas; 1990.. Nesse período, medir e controlar a ação do homem para que se pudesse estabelecer parâmetros de produção tornou-se um fator importante. Conforme Marques e Lopes¹¹11 Simon H. Comportamento Administrativo: estudos dos processos decisórios nas organizações administrativas. 2. ed. Rio de Janeiro: Editora da Fundação Getúlio Vargas; 1970.⁽⁹⁴⁾, a “maximização da utilidade individual torna-se não apenas um meio, mas um valor em si mesmo”. Essa compreensão normativa de eficiência é introduzida na indústria, de forma mais evidente, por Frederick Taylor.

1. Assim, a definição contemporânea de eficiência compreende principalmente um cálculo que visa à otimização dos meios em relação aos fins. Segundo Rutgers e van der Meer⁸8 Rutgers MR, van der Meer H. The origins and restriction of efficiency in public administration: Regaining efficiency as the core value of public administration. Adm Soc. 2010; 42(7):755-779., no decorrer da história, a noção de eficiência proveniente da engenharia passou a ser predominante, sem, contudo, perder pressupostos das ciências exatas. A incorporação desse como um dos principais conceitos da administração compreende três eixos principais: o processo de racionalização no ocidente moderno; a organização racional do trabalho; e a noção do homo economicus. A partir disso, é possível compreender a presença de uma determinada concepção de eficiência, a qual ainda, conforme destacado na sequência do texto, permanece presente.

Diferentemente do que ocorreu em outras partes do mundo, o ocidente moderno passou por um processo de racionalização específico, o qual é

Resultado da influência da cosmovisão protestante sobre a cultura ocidental, com sua ética de caráter prático (ascetismo) e sua orientação para o mundo através do trabalho metódico e racional¹⁴14 Sell CE. Máquinas petrificadas: Max Weber e a sociologia da técnica. Scientae Studia. 2011; 9(3):563-83.⁽⁵⁷⁸⁾.

A relação do homem com o mundo é transformada à medida que a natureza, os demais indivíduos e a própria subjetividade são situados à disposição da vontade humana¹⁴14 Sell CE. Máquinas petrificadas: Max Weber e a sociologia da técnica. Scientae Studia. 2011; 9(3):563-83..

Sell¹⁴14 Sell CE. Máquinas petrificadas: Max Weber e a sociologia da técnica. Scientae Studia. 2011; 9(3):563-83. mostra que o processo de racionalização em Weber pode ser compreendido em três níveis: individual, cultural e social. O primeiro se relaciona à ação social; o segundo corresponde à explicação sobre a gênese do processo de racionalização; já o terceiro diz respeito à materialização sócio-institucional desse processo nas diferentes esferas (economia, arte, política, dentre outras). O fato de que na administração predomina o entendimento da eficiência como um cálculo remete à materialização do processo de racionalização no nível sócio-institucional, no qual a expansão da racionalidade formal é um dos fenômenos principais.

A racionalidade formal é um conceito desenvolvido por Weber como um tipo ideal, caracterizado por regularidades de ação nas quais a relação entre meios e fins se estabelece em referência a normas, leis e regulamentos. Esse cálculo ocorre sem consideração às pessoas – as orientações para os cálculos não são os interesses ou necessidades dessas. A autonomização das regras é central neste ponto, porque a lei, regra/regulamento, diz respeito às pessoas, mas não está subordinada a elas. Os indivíduos não precisam fazer o cálculo utilitário de consequências, pois a relação entre meios e fins está colocada nas regras¹⁵15 Kalberg S. Max Weber’s Types of Rationality: Cornerstones for the Analysis of Rationalization Processes in History. Am Jounal Sociol. 1980; 85(5):1145-79.,¹⁶16 Weber M. Economia e Sociedade: fundamentos da sociologia compreensiva. 4. ed. Brasília, DF: Editora Universidade de Brasília; 1999..

Com contornos limitados após a Revolução Industrial, a racionalidade formal está relacionada ao desenvolvimento do capitalismo moderno. Os cálculos são realizados tendo como referência as leis de mercado e podem se materializar nas organizações sob a forma de normas e regulamentos. O caráter formalmente racional de uma gestão econômica, segundo Weber¹⁶16 Weber M. Economia e Sociedade: fundamentos da sociologia compreensiva. 4. ed. Brasília, DF: Editora Universidade de Brasília; 1999., está relacionado a cálculos e números orientados pelas regras. Kalberg¹⁵15 Kalberg S. Max Weber’s Types of Rationality: Cornerstones for the Analysis of Rationalization Processes in History. Am Jounal Sociol. 1980; 85(5):1145-79. mostra que a racionalidade formal aumenta quanto mais esses cálculos são orientados pelas leis de mercado. Eficiência pode ser compreendida como ‘regra’ do cálculo que faz a mediação entre meios e fins, visando a otimização daqueles em relação a estes.

Dentro das empresas, o processo de racionalização se consolidou como organização racional do trabalho, a qual foi orientada pelo critério da eficiência. Vale lembrar que se trata de um critério de aumento da eficiência das máquinas que foi transposto para a organização do trabalho, em um processo no qual aquelas serviram de modelo para esta. Morgan¹⁷17 Morgan G. Imagens da organização. 2. ed. São Paulo: Atlas; 2002. descreve as primeiras teorias da administração através de uma metáfora da organização como máquina, dentro das quais os trabalhadores eram vistos como peças. As empresas e os trabalhadores foram concebidos como uma ideia abstrata, que exigia do trabalhador, ao adentrar no portão da empresa, um descompromisso com o seu passado de experiências e um foco apenas nas tarefas predeterminadas que lhe incumbiam¹⁸18 Ramos G. Uma introdução ao histórico da organização racional do trabalho. Brasília, DF: Conselho Federal de Administração; 2008.. Assim, a procura por aumentar a eficiência se dava “por meio da redução da liberdade de ação do operário”¹⁷17 Morgan G. Imagens da organização. 2. ed. São Paulo: Atlas; 2002.⁽³⁸⁾. A organização racional do trabalho culminou com a formalização das tarefas a serem desempenhadas e um improvável ajustamento perfeito dos trabalhadores¹⁸18 Ramos G. Uma introdução ao histórico da organização racional do trabalho. Brasília, DF: Conselho Federal de Administração; 2008..

Dentro dessa perspectiva, os trabalhadores são representados pela noção de homo economicus – construção teórica que postula o autointeresse calculado como a principal motivação humana. Assim, o trabalhador é visto como um agente calculador e racional com base em postulados como o individualismo, o comportamento otimizador, a racionalidade absoluta e a universalidade desta concepção. Na noção de homo economicus, o ser humano é concebido como atomizado e autointeressado, o que representa que a preocupação com o bem-estar do outro ocorre na medida em que o seu próprio bem-estar é afetado. Dessa forma, mesmo a ação altruísta ocorreria em virtude de uma motivação individualista e qualquer consideração moral estaria subordinada à maximização da utilidade individual. Esta perspectiva desconsidera que a mente humana é condicionada por emoções, conhecimento, aspectos culturais e experiências vividas¹⁹19 Urbina DA, Ruiz-Villaverde A. A Critical Review of Homo Economicus from Five Approaches. Am J Econ Sociol. 2019; 78(1):63-93..

A organização racional do trabalho alinhada a uma visão do trabalhador enquanto homo economicus produziu em torno do conceito de eficiência um ideal de aproveitamento absolutamente equilibrado entre recursos disponíveis e resultados obtidos. Este conceito advém das ciências exatas para as ciências sociais – economia e administração – e incorpora pressupostos de uma eficiência absoluta. A eficiência é absoluta, na engenharia, quando a quantidade produzida é idêntica à quantidade empregada, ou seja, não há desperdício de energia. No entanto, nas ciências sociais, raramente é possível medir produto e fatores empregados na produção em unidades comparáveis¹⁰10 Marques LA, Lopes FF. A eficiência como um conceito culturalmente construído ao longo da história. Rev Direito, Econ e Desenvolv Sustentável. 2017; 3(2):82-99..

Assim, ser eficiente na indústria implica necessariamente em uma busca mecânica pela redução de custos. Esse objetivo, entretanto, revela-se extremamente mais complexo quando se tenta adaptá-lo para governos e sistemas públicos de saúde.

Eficiência na administração pública: o debate em torno da escassez de recursos

Na administração pública, a eficiência já aparece no ensaio seminal de Woodrow Wilson²⁰20 Wilson W. The study of administration. Polit Sci Q. 1887; 2(1):197-222., publicado em 1887 e considerado um marco histórico na formação da administração pública enquanto área de estudo. A manutenção de um termo democrático era defendida como dependente da eficiência no uso dos recursos públicos²¹21 Waldo D. O estudo da administração pública. Rio de Janeiro: Fundação Getúlio Vargas; 1964.. Aqui, estava presente a ideia de que a ciência deveria ser utilizada para resolver problemas governamentais e orientar as decisões e ações nessa esfera.

Conceitos como eficiência, economia e ciência passam a permear a cena pública, na defesa de uma orientação profissional para a ação governamental. O papel da administração seria o de executar, da forma mais eficiente, os propósitos definidos no âmbito político. Havia os primórdios do que depois se constituiria como separação entre política e administração²⁰20 Wilson W. The study of administration. Polit Sci Q. 1887; 2(1):197-222.. Entretanto, o significado de eficiência, para a esfera pública, não era homogêneo e passou a ser objeto de disputa. As questões em voga diziam respeito à redução dos gastos públicos e à melhoria dos serviços prestados. Assim, passa pelas discussões se a eficiência poderia ser tratada de forma normativa, como um valor público, ou se ela seria um critério objetivo e científico²¹21 Waldo D. O estudo da administração pública. Rio de Janeiro: Fundação Getúlio Vargas; 1964..

Esse processo de elevação da eficiência para parametrizar a administração pública levou diversos agentes a indicarem o que queriam dizer ou entendiam quando empregavam o termo como critério para a ação governamental. Alguns enfatizaram que eficiência não necessariamente indicava gastos governamentais reduzidos, outros que o termo indicava população livre de doenças e boas escolas. O foco, reforçavam eles, estava em combater o desperdício de recursos para que fossem bem empregados em outros âmbitos⁹9 Waldo D. The Administrative State. Nova York: Ronald Press; 1948.,²²22 Fry BR, Raadschelders JCN. Mastering public administration: from Max Weber to Dwight Waldo. 3. ed. Thousand Oaks: CQ Press; 2014..

Como forma de confrontar essa corrente, autores começaram a falar em economia social e eficiência social. A crítica se pautava na ideia de que os termos eficiência e economia representavam uma abordagem simplista que se referia a questões administrativas e não governamentais ou sociais; e isso acarretaria no alcance de resultados imediatos às custas de valores fundamentais ou sociais⁹9 Waldo D. The Administrative State. Nova York: Ronald Press; 1948.. Gulick²³23 Gulick L. Papers on the Science of administration. New York: Institute of Public Administration; 1937. destacava que a eficiência poderia ser erguida como um valor para a administração pública, desde que submetida a valores da política e da ordem social. Já Waldo⁹9 Waldo D. The Administrative State. Nova York: Ronald Press; 1948.⁽²⁰²⁾ nega a possibilidade de a eficiência ser concebida como um valor, pois, para o autor, algo não é em si eficiente ou ineficiente. Ele questiona: “Eficiente para quê? Eficiência por eficiência não tem sentido? A eficiência não é necessariamente medida em termos de outros valores?”.

Waldo⁹9 Waldo D. The Administrative State. Nova York: Ronald Press; 1948. também combatia a ideia da eficiência como um critério objetivo, neutro e científico, afastando-se daqueles que, no início do século XX, defendiam uma administração pública que se baseava no conhecimento científico para substituir a moral. Ele enfatiza sua contrariedade a essa visão ao justificar que, por parecer imparcial ou científica, serviria a determinados fins. Para Waldo⁹9 Waldo D. The Administrative State. Nova York: Ronald Press; 1948., a eficiência depende dos propósitos, tanto os efeitos quanto os objetivos são uma concepção normativa. O julgamento, para ele, está na mente de cada um e não fora dela.

Apesar de no período subsequente haver um declínio da ideia de eficiência e da economia como centrais para a administração pública, ela retorna após a década de 1940, principalmente com os estudos de Simon e do positivismo lógico. A partir disso, economia e eficiência são reafirmadas como princípios para guiar a administração pública, assim como a separação entre administração e política²¹21 Waldo D. O estudo da administração pública. Rio de Janeiro: Fundação Getúlio Vargas; 1964.. O positivismo lógico prevê a separação entre fatos e valores. Valores estariam no âmbito do dever ser, da ética, da moral e, logo, da política; já os fatos seriam passíveis de análise científica¹¹11 Simon H. Comportamento Administrativo: estudos dos processos decisórios nas organizações administrativas. 2. ed. Rio de Janeiro: Editora da Fundação Getúlio Vargas; 1970.. Enquanto Simon¹¹11 Simon H. Comportamento Administrativo: estudos dos processos decisórios nas organizações administrativas. 2. ed. Rio de Janeiro: Editora da Fundação Getúlio Vargas; 1970. defendia a separação entre fatos e valores, Waldo²¹21 Waldo D. O estudo da administração pública. Rio de Janeiro: Fundação Getúlio Vargas; 1964. questionava a utilidade do positivismo lógico como perspectiva analítica. Segundo esse autor, o positivismo lógico faz uma distinção na lógica e a emprega como uma distinção na vida, quando em verdade “não há domínio de decisões factuais das quais os valores sejam excluídos”²¹21 Waldo D. O estudo da administração pública. Rio de Janeiro: Fundação Getúlio Vargas; 1964.⁽⁹⁷⁾.

Houve, na metade do século XIX, o desenvolvimento de um aparato burocrático que se baseava no conhecimento e na ciência para produzir ações eficientes na esfera governamental. Ainda que houvesse disputas do que significava um governo eficiente, estava presente uma ideia de regulamentação por parte do Estado como solução para as falhas do mercado. Nesse período desenvolveram-se os chamados Estados de Bem-Estar Social, através da expansão de um aparato administrativo burocrático que visava à proteção social e à prestação de serviços diretamente pelo Estado, em áreas como saúde e educação, por exemplo²⁴24 Durant RF. Institutional Values and the Future Administrative State. In: McCurdy HE, Rosenbloom DH, organizadores. Revisiting Waldo’s Administrative State: constancy and change in public administration. Washington, DC: Georgetown University Press; 2006. p. 179-202..

Apesar dessas discussões no âmbito acadêmico, desenvolvidas por autores clássicos no que tange o debate sobre eficiência na administração pública, em meados dos anos 1970 e 1980, surge um movimento que cobrava dos líderes eleitos uma redução dos impostos, desregulamentação dos mercados, redução do aparato burocrático e eliminação das ineficiências. A defesa era de que a aplicação de técnicas do setor privado e com agências governamentais atuando como empresas os problemas da esfera pública poderiam ser solucionados²⁴24 Durant RF. Institutional Values and the Future Administrative State. In: McCurdy HE, Rosenbloom DH, organizadores. Revisiting Waldo’s Administrative State: constancy and change in public administration. Washington, DC: Georgetown University Press; 2006. p. 179-202.. A eficiência é novamente mobilizada juntamente com o ideário neoliberal, um conjunto de ideias e políticas que começam a ganhar a cena pública e a arena governamental, em diferentes países.

Ainda que o termo eficiência esteja presente desde a formação da administração pública enquanto área de conhecimento científico, ele ganha um papel de destaque diante da crise dos Estados de Bem-Estar Social e do avanço do ideário neoliberal. Entretanto, o elemento central está na defesa de que o setor privado é mais eficiente na produção de bens e serviços. Este argumento é mobilizado como justificativa para diminuição da máquina administrativa do Estado e aplicação de técnicas das empresas privadas como solução para as organizações públicas, acusadas de ineficiência²2 Dardot P, Laval C. A nova razão do mundo: ensaio sobre a sociedade neoliberal. São Paulo: Boitempo; 2016.,²⁴24 Durant RF. Institutional Values and the Future Administrative State. In: McCurdy HE, Rosenbloom DH, organizadores. Revisiting Waldo’s Administrative State: constancy and change in public administration. Washington, DC: Georgetown University Press; 2006. p. 179-202.. A esse respeito Santos²⁵25 Santos IS. O Mix Público-Privado no Sistema de Saúde Brasileiro: elementos para a regulação da cobertura duplicada. [tese]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2009. 186 f.⁽²³⁾ destaca que

Para Santos²⁵25 Santos IS. O Mix Público-Privado no Sistema de Saúde Brasileiro: elementos para a regulação da cobertura duplicada. [tese]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2009. 186 f., a economia neoclássica resgatou o Equilíbrio de Pareto para argumentar em defesa da superioridade da eficiência do mercado. No entanto, essa é uma teoria desenvolvida com base na ideia de mercado perfeito, o que não se aplica à área de saúde. A ideia de concorrência perfeita, ainda no sentido de Pareto, não pode ser transposta diretamente para a área de saúde, pois trata-se de um mercado imperfeito ou quase mercado, no qual as leis de mercado não se aplicam e, logo, não são desejáveis para sua regulação²⁵25 Santos IS. O Mix Público-Privado no Sistema de Saúde Brasileiro: elementos para a regulação da cobertura duplicada. [tese]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz; 2009. 186 f..

Preker e Harding²⁶26 Preker AS, Harding A. The Economics of Public and Private roles in Health Care: insights from institutional economics and organizational theory. World Bank. 2000 [acesso em 2021 out 16]; (21875). Disponível em: http://documents.worldbank.org/curated/en/178271468782137598/The-economics-of-public-and-private-roles-in-health-care-insights-from-institutional-economics-and-organizational-theory.
http://documents.worldbank.org/curated/e... destacam que, para a economia neoclássica, há uma clara cisão entre bens privados e bens públicos, os quais devem ser produzidos e fornecidos respectivamente por mercados competitivos e monopólios do setor público. Dentro desta perspectiva, bens privados serão alocados de forma mais eficiente através de forças competitivas em um mercado perfeito. Entretanto, a maior parte dos produtos e serviços de saúde não pode ser enquadrado como bens públicos ou privados perfeitos.

Conceitualmente,

Sendo que, neste ponto, encontra-se o ótimo de Pareto. O conceito de eficiência em Pareto diz respeito à otimização dos recursos disponíveis segundo o cálculo de utilidade, dentro do qual a concepção de indivíduo se enquadra dentro do homo economicus, destacado na seção anterior. A partir da década de 1970, diante de um contexto de crise, os valores em torno da concepção de otimalidade em Pareto parecem estar mais presentes no cenário econômico e na sociedade, ou seja, a ideia de reduzir custos de bens individuais²⁸28 Mendes AN. Financiamento, gasto e gestão do Sistema Único de Saúde (SUS): a gestão descentralizada semiplena e plena do sistema municipal no Estado de São Paulo (1995-2001). [tese]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2005..

Sen²⁹29 Sen A. Desenvolvimento como liberdade. São Paulo: Companhia das Letras; 2010. discute as limitações do conceito de utilidade empregado na teoria de Pareto para julgar o bem-estar. Além disso, o autor também questiona a dimensão ética do ótimo de Pareto, dentro do qual podem coexistir algumas pessoas em pobreza extrema e outras em riqueza absoluta; situação em que as primeiras não podem melhorar a sua condição sem diminuir o bem-estar das segundas. Brousselle, Lachaine e Contandriopoulos³⁰30 Brousselle A, Lachaine J, Contandriopoulos A. A avaliação Econômica. In: Brousselle A, Champagne F, Contandriopoulos A, et al., organizadores. Avaliação: conceitos e métodos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2011. p. 183-216.⁽¹⁸⁴⁾ corroboram com a crítica à teoria de Pareto ao afirmarem que “essa norma nada tem a ver com os critérios de equidade e justiça”.

Oliveira e Paula³¹31 Oliveira KP, Paula APP. Herbert Simon e os limites do critério de eficiência na nova administração pública. Cad Gestão Pública e Cid. 2014; 19(64):113-126., ao abordarem o princípio da eficiência como parte das recomendações para implementação de uma administração pública gerencial, questionam se a eficiência na administração pública deveria ser parametrizada pelos mesmos critérios da gestão empresarial. As autoras argumentam que, no ideário neoliberal, a busca pela eficiência é apresentada como dimensão factual, da qual deve ser afastada a dimensão valorativa.

Entretanto, o âmbito dos valores está intimamente relacionado ao contexto histórico e o ideário neoliberal está fortemente ancorado nos valores individuais, o que pressupõe pensar a sociedade e as soluções para as crises a partir de uma lógica privada. Conforme destacado acima, as primeiras políticas neoliberais apresentadas e implementadas foram de ordem gerencial, com a introdução de mecanismos de gestão do mercado nas organizações públicas. Entretanto, a partir da crise de 2008, a austeridade fiscal aparece como umas das principais soluções para o seu enfrentamento e a noção de eficiência é tratada como uma questão fiscal³²32 Santos IS, Vieira FS. The right to healthcare and fiscal austerity: The Brazilian case from an international perspective. Ciênc. saúde coletiva. 2018; 23(7):2303-2314..

Um dos reflexos das políticas de austeridade no Brasil é a implementação da Emenda Constitucional nº 95, em 2016, que instituiu o limite constitucional dos gastos e representa uma redução na participação do Estado na prestação dos serviços públicos. Diante da limitação dos recursos financeiros, humanos e físicos, a eficiência dos sistemas de saúde tem ocupado, cada vez mais, um espaço de destaque. Entretanto, este espaço é caracterizado principalmente como uma redução mecânica nos custos com vistas à austeridade fiscal. Na próxima seção, apresenta-se um enfoque para este debate mais amplo, na área da saúde, com o objetivo de descrever o modo como o conceito de eficiência é empregado na gestão em saúde.

Eficiência e saúde pública

A área de saúde é impactada por debates que ocorrem no âmbito mais amplo da administração pública. Dentre estes, a austeridade fiscal tem exercido forte influência nos sistemas de saúde nos últimos anos. Diante deste contexto, a eficiência tem sido considerada um importante critério em momentos de crise financeira; entretanto, cabe um questionamento quanto às avaliações e aos conceitos empregados na área da saúde. Conforme Marinho e Ocké-Reis³³33 Marinho A, Ocké-Reis CO. SUS: o debate em torno da eficiência. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2022.⁽¹⁰⁾, “a eficiência deve ser cotejada com a eficácia e a efetividade das ações clínicas e epidemiológicas, garantindo o bem estar da sociedade”. Deste modo, cabe um esclarecimento quanto a algumas diferenças conceituais, tendo em vista que os termos eficiência, eficácia e efetividade são frequentemente confundidos.

Na área da saúde, o conceito de eficácia pode ser considerado subjacente ao de efetividade, aplicado principalmente em condições controladas ou experimentais. A eficácia diz respeito ao alcance dos objetivos desejados (em uma situação ideal), ou seja, se refere a noção de que os processos devem contribuir para gerar esses resultados pretendidos. Já a efetividade, compreende os efeitos de determinada intervenção sobre indivíduos de uma população, logo, está diretamente relacionada à implementação das ações em saúde. Em ambos os conceitos, diferentemente do de eficiência, os meios não são considerados³³33 Marinho A, Ocké-Reis CO. SUS: o debate em torno da eficiência. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2022.,³⁴34 Marinho A, Façanha LO. Programas Sociais: efetividade, eficiência e eficácia como dimensões operacionais da avaliação. Rio de Janeiro: IPEA; 2001.,³⁵35 Viacava F, Ugá MAD, Porto S, et al., Evaluation of performance of health systems: A model for analysis. Ciênc. saúde coletiva. 2012; 17(4):921-934..

Segundo Viacava³⁶36 Viacava F. PROADESS - Avaliação de Desempenho do Sistema de Saúde Brasileiro: indicadores para monitoramento. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2011., o conceito de eficiência varia segundo valores, princípios e concepções existentes sobre o que é ser eficiente; o autor alerta, ainda, que essas diferentes perspectivas têm implicações para a área de saúde, já que as pesquisas sobre a temática exercem influência na produção de políticas de saúde. Abaixo apresentam-se os conceitos de eficiência presentes na área da saúde; entretanto, é importante salientar que há divergência entre os autores quanto às definições e formas de avaliação. Marinho e Ocké-Reis³³33 Marinho A, Ocké-Reis CO. SUS: o debate em torno da eficiência. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2022. destacam três definições diferentes de eficiência: eficiência técnica; eficiência alocativa ou distributiva; e eficiência de escala.

Eficiência técnica é definida como uma relação quantitativa entre os insumos utilizados e os insumos necessários para determinado nível de produção. Ou ainda, uma relação quantitativa entre insumos e nível de produção. Para Marinho e Ocké-Reis³³33 Marinho A, Ocké-Reis CO. SUS: o debate em torno da eficiência. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2022., produção é definida tanto como produtos em saúde (outputs) quanto como resultados em saúde (outcomes). Os primeiros podem ser medidos, por exemplo, levando-se em consideração o número de pacientes tratados e o número de consultas médicas, ao passo que os últimos, com base no aumento da qualidade e da expectativa de vida. Para Hurst e Jee-Hughes³⁷37 Hurst J, Jee-hughes M. Performance Measurement and Performance Management in OECD Health Systems. Social Policy. Paris: OECD Publishing; 2001., resultados em saúde estão mais próximos do conceito de efetividade do que produtos em saúde estão.

O conceito de eficiência alocativa compreende uma relação entre o custo observado e o custo mínimo. Logo, trata-se da “combinação menos custosa entre insumos que pode gerar um determinado nível de produção”³³33 Marinho A, Ocké-Reis CO. SUS: o debate em torno da eficiência. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2022.⁽⁴⁰⁾. Mendes²⁸28 Mendes AN. Financiamento, gasto e gestão do Sistema Único de Saúde (SUS): a gestão descentralizada semiplena e plena do sistema municipal no Estado de São Paulo (1995-2001). [tese]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2005., por sua vez, concentra esta definição no bem-estar das coletividades, nesse sentido, o aumento na eficiência alocativa é representado pela maximização do bem-estar social a partir de diferentes combinações e aplicações de recursos. O financiamento das regiões de saúde pode buscar um aumento da eficiência na distribuição dos recursos, os quais poderão ser realocados de regiões sobrefinanciadas para subfinanciadas, levando-se em consideração o alcance dos objetivos em saúde.

Já eficiência de escala é definida como o tamanho ótimo dividido pelo tamanho observado³³33 Marinho A, Ocké-Reis CO. SUS: o debate em torno da eficiência. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2022.. Este conceito foi empregado pelo Banco Mundial (BM), em 2017, em um relatório que analisou a eficiência dos gastos públicos no Brasil. A proposta apresentada orienta uma redução no número de hospitais de pequeno porte, devido a uma dificuldade de ganho de escala por essas organizações, ou seja, uma ineficiência de escala. Assim, a análise aponta a dificuldade de ganho de escala como uma das fontes de ineficiência do sistema de saúde brasileiro e, nesse sentido, destaca:

Organismos internacionais têm pautado os principais debates em torno da eficiência dos sistemas de saúde. O Banco Mundial, por exemplo, há pelo menos 15 anos, vem lançando propostas de reformas para redução de gastos no setor saúde. Percebe-se, por parte deste, a presença de uma definição que associa eficiência à redução de custo sem consideração em relação à eficácia (objetivos/resultados pretendidos) e à efetividade (atendimento das necessidades de saúde da população). Segundo Marinho e Ocké-Reis³³33 Marinho A, Ocké-Reis CO. SUS: o debate em torno da eficiência. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2022., esta definição faz parte de um gerencialismo economicista que atende principalmente interesses mercantis.

Marinho e Ocké-Reis³³33 Marinho A, Ocké-Reis CO. SUS: o debate em torno da eficiência. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2022.⁽²⁴⁾ destacam que

Entretanto, um questionamento importante diz respeito ao conceito e à avaliação de eficiência empregado nesta análise: uma identificação direta e simples com um controle de custos desprendido de eficácia e de efetividade. Eficiência, mais do que resposta às necessidades coletivas da sociedade, passou a significar receitas superiores às despesas, trata-se assim de uma racionalidade econômica imposta às políticas públicas²⁸28 Mendes AN. Financiamento, gasto e gestão do Sistema Único de Saúde (SUS): a gestão descentralizada semiplena e plena do sistema municipal no Estado de São Paulo (1995-2001). [tese]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2005..

No que tange à análise da eficiência em saúde, esta é frequentemente inserida como parte da avaliação econômica; por esse motivo, diz respeito à relação entre os custos (meios) e as consequências das intervenções (fins). Assim, esta concepção mais ampla de eficiência desdobra-se em análises mais específicas, como custo-benefício, custo-efetividade e custo-utilidade. A diferença entre elas está na forma como são consideradas as consequências das intervenções, ou seja, os fins. Já os meios implementados são expressos em termos monetários, na forma de custos³⁰30 Brousselle A, Lachaine J, Contandriopoulos A. A avaliação Econômica. In: Brousselle A, Champagne F, Contandriopoulos A, et al., organizadores. Avaliação: conceitos e métodos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2011. p. 183-216..

Na análise custo-benefício, os fins (benefícios diretos e indiretos), assim como os meios (custos), são expressos em termos monetários. Trata-se de uma avaliação empregada para analisar a eficiência na alocação dos recursos financeiros, a qual busca determinar qual dentre as alternativas é a mais rentável³⁰30 Brousselle A, Lachaine J, Contandriopoulos A. A avaliação Econômica. In: Brousselle A, Champagne F, Contandriopoulos A, et al., organizadores. Avaliação: conceitos e métodos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2011. p. 183-216.. Os benefícios diretos dizem respeito à economia com tratamento de doenças evitadas; já os indiretos, às alterações na capacidade produtiva da sociedade em virtude da diminuição da morbidade e da mortalidade. Segundo Ugá³⁹39 Ugá MD. Instrumentos de Avaliação Econômica dos Serviços de Saúde: Alcances e Limitações. In: Piola SF, Vianna SM. Economia da saúde: conceito e contribuição para a gestão da saúde. Brasília, DF: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 1995. p. 209-227., esta análise está fundamentada na teoria do capital humano, que permite a mensuração da vida humana conforme a remuneração no mercado de trabalho. Entretanto, a autora salienta o prejuízo ao direito social como uma condição de cidadania, já que grupos sociais de menor renda trariam menos benefícios; enquanto aposentados e desempregados, representariam benefício nulo.

Já na análise custo-utilidade, as consequências da intervenção são medidas em termos de valor ajustado para a qualidade de vida (QALY: Quality-Ajusted Life Years), um cálculo que considera os anos de vida ganhos de acordo com o valor destes anos de vida. Na análise custo-efetividade, por sua vez, os fins são medidos em unidades de valor real, como anos de vida salvos e doenças evitáveis³⁰30 Brousselle A, Lachaine J, Contandriopoulos A. A avaliação Econômica. In: Brousselle A, Champagne F, Contandriopoulos A, et al., organizadores. Avaliação: conceitos e métodos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2011. p. 183-216.. Para Ugá³⁹39 Ugá MD. Instrumentos de Avaliação Econômica dos Serviços de Saúde: Alcances e Limitações. In: Piola SF, Vianna SM. Economia da saúde: conceito e contribuição para a gestão da saúde. Brasília, DF: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 1995. p. 209-227., a análise custo-efetividade subentende primeiramente o estabelecimento de uma meta, para que, então, seja possível confrontar as diferentes maneiras de alcançá-la.

A obra de Avedis Donabedian⁴⁰40 Donabedian A. An introduction to quality assurance in health care. New York: Oxford University Press; 2002.⁽⁹⁾, autor clássico nos estudos sobre avaliação e qualidade em saúde, representa importante contribuição a respeito da eficiência na gestão em saúde. A definição apresentada pelo autor – “capacidade de reduzir os custos dos cuidados em saúde sem reduzir as melhorias alcançadas” – é complementada pela ideia de que a exclusiva redução dos custos não representa eficiência na gestão em saúde. Aqui destaca-se uma perspectiva que contrapõe o gerencialismo economicista, no qual eficiência é limitada a uma diminuição nos custos. Donabedian⁴⁰40 Donabedian A. An introduction to quality assurance in health care. New York: Oxford University Press; 2002. apresenta três maneiras de melhorar a eficiência no contexto da saúde, são elas: eficiência clínica, eficiência gerencial e eficiência distributiva.

Eficiência clínica depende do julgamento, habilidade e conhecimento clínico de profissionais da saúde, para que não adotem práticas e procedimentos desnecessários ou menos eficazes. Destaca-se que Donabedian⁴⁰40 Donabedian A. An introduction to quality assurance in health care. New York: Oxford University Press; 2002. introduziu o conceito de eficiência clínica na gestão em saúde, colocando em perspectiva a atuação dos profissionais de saúde. Já a eficiência gerencial diz respeito à produção dos serviços com otimização da capacidade instalada nas organizações, como equipamentos e leitos, e redução de erros no processo de trabalho que eleva os custos. Esta definição guarda relações com eficiência de escala, conceito mencionado acima, adaptado da economia para a gestão de serviços de saúde⁴⁰40 Donabedian A. An introduction to quality assurance in health care. New York: Oxford University Press; 2002..

A eficiência distributiva, por sua vez, corresponde à alocação de recursos (conceito de eficiência alocativa mencionado acima). A distribuição dos recursos na área da saúde leva em conta a melhora nas condições de saúde da população, alocando recursos para subgrupos com maiores necessidades de saúde. Destarte, Donabedian⁴⁰40 Donabedian A. An introduction to quality assurance in health care. New York: Oxford University Press; 2002. salienta que, sob este ponto de vista, observa-se a qualidade dos serviços de saúde ao nível de sociedade, ampliando a perspectiva voltada para cuidados individuais. Neste aspecto, percebe-se uma compreensão de eficiência atrelada à efetividade em saúde, conforme o autor⁴⁰40 Donabedian A. An introduction to quality assurance in health care. New York: Oxford University Press; 2002.⁽¹¹⁶⁾,

Considerações finais

Este trabalho teve como objetivo descrever a trajetória de desenvolvimento do conceito de eficiência na administração pública, trazendo este debate para saúde pública. Trata-se de uma área onde a busca por eficiência tem sido cada vez mais colocada como central na gestão, especialmente após a ascensão das perspectivas do novo gerencialismo público em contextos neoliberais. O foco do trabalho foi desenvolver um argumento teórico-analítico que possibilitasse o avanço da pesquisa empírica no sentido de um aprofundamento do que significa eficiência na gestão em saúde para além de uma questão fiscal.

O primeiro ponto a ser destacado como conclusão para este artigo diz respeito à confluência entre engenharia e administração. O desenvolvimento industrial, ao longo do século XIX, colocou a questão da eficiência como um fundamento das sociedades modernas. O ponto central em relação a eficiência na engenharia diz respeito a maximizar a relação entre energia e produtividade. Na formação da administração, essa concepção é trazida para a forma de organizar as empresas, especialmente a partir da influência de engenheiros como Frederick Taylor, Henri Fayol e outros. O desfecho seguinte foi sua conexão com as perspectivas de homo economicus oriundas da economia neoclássica, resultantes do processo de racionalização do ocidente moderno. O conceito de eficiência, portanto, passa a ser entendido a partir de uma perspectiva do ser humano como agente calculador em uma perspectiva mecanicista.

A eficiência na administração pública, ao longo do século XX, é marcada por uma série de observações que irão se aprofundar na análise dos significados do conceito de eficiência. Autores clássicos da área, como Dwight Waldo, Herbert Simon, dentre outros, irão questionar os modelos baseados na economia neoclássica, especialmente no que diz respeito à distinção entre bens públicos e bens privados. A discussão em torno da eficiência do setor privado aplicada à gestão pública irá se tornar mais intensa a partir dos estudos em torno do ideário neoliberal e das perspectivas empresariais como paradigmas de boas práticas de governança.

No caso específico da saúde pública, a perspectiva da eficiência conforme desenvolvida ao longo do período analisado terá grande impacto. O conceito de eficiência como uma relação exclusiva entre insumo e produto – conforme desenvolvido na engenharia – mesclado à perspectiva da economia neoclássica, fundada no homo economicus e na sua visão da sociedade como um mercado, irá trazer para a área da saúde uma concepção financeirizada do serviço de saúde. Nessa concepção, ‘eficiência’, mais do que resposta para demandas coletivas da sociedade, significa principalmente receitas superiores a despesas. Essa perspectiva justificará programas de cortes de recursos, impulso a privatizações e outras medidas orientadas pela lógica empresarial e de mercado.

Entretanto, na área da saúde pública tem havido um esforço crescente em superar uma visão reducionista do conceito de eficiência. Nesse sentido, a eficiência não é tomada como uma condição suficiente para a gestão em saúde. Os conceitos de eficácia e de efetividade devem ser considerados também como princípios fundamentais na gestão. Uma ampla gama de estudos e pesquisas na área de saúde e saúde pública têm destacado que a eficiência não pode estar ligada unicamente a uma dimensão financeira, mas também articuladas a considerações em relação às condições e necessidades de saúde das populações. E, nesse sentido, cabe destacar o pressuposto de fundo a partir do qual leis de mercado não se aplicam à área de saúde pública.

Esta revisão revelou a existência de duas grandes e principais concepções de eficiência: a primeira delas vinculada ao processo de financeirização da saúde pública e a segunda conectada à saúde coletiva, à eficácia e à efetividade em saúde. Sugere-se, para futuras pesquisas, um viés empírico que revele de que forma a eficiência tem sido concebida, em termos de definições, símbolos, imagens e ideias em torno do conceito, pelos gestores na área de saúde. Além disso, há uma carência em pesquisas empíricas sobre a avaliação da eficiência que é realizada por agentes governamentais.

Referências

Datas de Publicação

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