RESUMO

Este estudo teve como objetivo comparar as características das notificações de violência na população LGBT com as demais populações, ocorridas no estado do Rio de Janeiro no período de 2015 a 2021. Trata-se de uma pesquisa epidemiológica observacional do tipo painéis repetidos, com base em dados de notificação de violências ocorridas na faixa etária de 18 a 59 anos, disponibilizados pelo estado do Rio de Janeiro. Foram elegíveis 114.093 notificações, sendo apenas 2,8% referentes à população LGBT. Houve, entretanto, um aumento da proporção das notificações nessa população (β = 0,46; p < 0,001), atingindo 4,5% em 2021. A maioria das notificações de violência autoprovocada e interpessoal ocorreu nos mais jovens, de 18 a 39 anos, e nos(as) negros(as), sendo proporcionalmente maior entre a população LGBT (p < 0,001). A violência física foi a mais notificada (90,5%). A notificação de tortura (2%) e a violência sexual (8%) foram proporcionalmente maiores nessa população (p < 0,001), mas a tortura apresentou leve declínio no período (β = -0,19; p = 0,039). A ampliação do preenchimento da notificação, para além das instituições de saúde, poderia contribuir para redução da subnotificação e, consequentemente, dar maior visibilidade à violência vivenciada, em particular, pela população LGBT.

PALAVRAS-CHAVE
Violência; Sistema de Informação de Agravos de Notificação; Populações vulneráveis; Pessoas LGBT; Direitos humanos

Introdução

No Brasil, a vigilância de acidentes e violências vinha sendo realizada por meio da análise de informações provenientes do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS). Os óbitos representam uma pequena parcela dos casos, porque geralmente decorrem da violência interpessoal extrema que ocorre nos diversos contextos de inter-relação social, como o espaço urbano, rural ou doméstico. Adicionalmente, na violência doméstica, os episódios de maus-tratos tendem a ser repetitivos e, no início, não costumam levar ao óbito nem mesmo à internação^{11 Schraiber LB, D’oliveira AFPL, Couto MT. Violência e saúde: estudos científicos recentes. Rev. Saúde Pública. 2006 [acesso em 2022 out 28]; 25(esp):112-120. Disponível em: https://www.scielosp.org/pdf/rsp/2006.v40nspe/112-120/pt.
https://www.scielosp.org/pdf/rsp/2006.v4...} . A Organização Mundial da Saúde (OMS)^{22 Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, et al. R. Relatório mundial sobre violência e saúde. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2002. [acesso em 2021 nov 15]. Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2019/04/14142032-relatorio-mundial-sobre-violencia-e-saude.pdf.
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz...} , no entanto, reconhece que ainda existem vantagens nos sistemas de informação sobre mortalidade, pois, geralmente, são universais e de boa qualidade; mas deve-se lembrar que os seus dados subestimam a verdadeira magnitude da violência.

O SIH/SUS, por captar apenas os casos que precisaram de internação, também subestima a magnitude da violência^{33 Brasil. Ministério da Saúde. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2009. [acesso em 2022 out 28]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_epidemiologica_7ed.pdf.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... ,44 Gawryszewski VP, Silva MMA, Malta DC, et al. A proposta da rede de serviços sentinela como estratégia da vigilância de violências e acidentes. Ciênc. saúde coletiva. 2007 [acesso em 2022 out 28]; 11(esp1):1269-78. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/CcmXyS4HDfsXZSqGwzv7kVS/?format=pdf&lang=pt.
https://www.scielo.br/j/csc/a/CcmXyS4HDf...} . Além disso, pela lógica assistencial desse sistema, a sua abrangência se restringe às internações pagas pelo SUS, rede própria ou conveniada^{55 Jorge MHM, Cascão AM, Silva RC. Acidentes e Violências: um guia para o aprimoramento da qualidade da informação. São Paulo: Centro da OMS para a Classificação de Doenças em Português; 2003.}. Ademais, no preenchimento da Autorização de Internação Hospitalar, ficha que alimenta o SIH/SUS, apesar de haver um campo para informação da causa da internação (código do capítulo XX da CID-10), muitas vezes, só se informa a natureza da lesão (capítulo IX da CID-10), não possibilitando saber qual foi o tipo de causa externa que levou à internação^{66 Waldman EA, Jorge MHM. Vigilância para acidentes e violência: instrumento para estratégias de prevenção e controle. Ciênc. saúde coletiva. 1999 [acesso em 2022 out 29]; 4(1):71-79. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/P5NrXStVXhBjd9GR8KsGyvf/?format=pdf&lang=pt.
https://www.scielo.br/j/csc/a/P5NrXStVXh...} .

Outra limitação em relação à vigilância das causas externas, inerente aos dois sistemas supracitados, é o fato de as informações fornecidas por meio deles serem restritas à vítima, e de forma sucinta, com a descrição do evento restrito ao código da CID-10. Esses sistemas não fornecem informações detalhadas sobre a ocorrência, suas consequências e o perfil da vítima e do provável autor da agressão nos casos de violência^{33 Brasil. Ministério da Saúde. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2009. [acesso em 2022 out 28]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_epidemiologica_7ed.pdf.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco...} .

Por todos os motivos mencionados, é notório que apenas com a análise de dados do SIM e do SIH/SUS as causas externas são subdimensionadas^{33 Brasil. Ministério da Saúde. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2009. [acesso em 2022 out 28]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_epidemiologica_7ed.pdf.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... ,44 Gawryszewski VP, Silva MMA, Malta DC, et al. A proposta da rede de serviços sentinela como estratégia da vigilância de violências e acidentes. Ciênc. saúde coletiva. 2007 [acesso em 2022 out 28]; 11(esp1):1269-78. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/CcmXyS4HDfsXZSqGwzv7kVS/?format=pdf&lang=pt.
https://www.scielo.br/j/csc/a/CcmXyS4HDf...} . Consequentemente, também se torna menor a amplitude de medidas de promoção da saúde e de cultura de paz, e de prevenção e controle das causas externas, principalmente em relação à violência doméstica, sexual e outras violências que permanecem com pouca visibilidade^{77 Brasil. Presidência da República, Secretaria Especial dos Direitos Humanos. Plano Nacional de Promoção da Cidadania e Direitos Humanos de LGBT. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2009. [acesso em 2022 out 28]. Disponível em: https://www2.mppa.mp.br/sistemas/gcsubsites/upload/39/LGBTI/Plano%20Nacional%20de%20Promo%C3%A7%C3%A3o%20da%20Cidadania%20e%20Direitos%20Humanos%20LGBTI.pdf.
https://www2.mppa.mp.br/sistemas/gcsubsi...} .

Nesse sentido, a implantação do Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva) teve o objetivo de obter um diagnóstico mais sensível de casos de causas externas que demandam atendimentos na rede de saúde, especialmente aqueles não reconhecidos e não incorporados ao SIM e ao SIH/SUS^{33 Brasil. Ministério da Saúde. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2009. [acesso em 2022 out 28]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_epidemiologica_7ed.pdf.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... ,44 Gawryszewski VP, Silva MMA, Malta DC, et al. A proposta da rede de serviços sentinela como estratégia da vigilância de violências e acidentes. Ciênc. saúde coletiva. 2007 [acesso em 2022 out 28]; 11(esp1):1269-78. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/CcmXyS4HDfsXZSqGwzv7kVS/?format=pdf&lang=pt.
https://www.scielo.br/j/csc/a/CcmXyS4HDf...} . O Ministério da Saúde implantou, em 2006, o Viva no âmbito do SUS, em dois componentes: i) vigilância de violência doméstica, sexual, e/ou outras violências interpessoais e autoprovocadas (Viva Contínuo), e ii) vigilância de violências e acidentes em emergências hospitalares (Viva Sentinela), com o objetivo de gerar avaliações de forma mais ampla sobre o impacto e a caracterização da violência em todas as regiões do País. Essa estratégia de vigilância configura-se como uma ferramenta para aquisição de informações que podem ser utilizadas para planejar e executar medidas de prevenção das chamadas causas externas e da morbimortalidade no Brasil.

O Viva tem o propósito de fornecer informações fidedignas sobre as causas externas para subsidiar a formulação de políticas públicas intersetoriais e integradas que reduzam a morbimortalidade por esses agravos e que promovam saúde e cultura de paz^{77 Brasil. Presidência da República, Secretaria Especial dos Direitos Humanos. Plano Nacional de Promoção da Cidadania e Direitos Humanos de LGBT. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2009. [acesso em 2022 out 28]. Disponível em: https://www2.mppa.mp.br/sistemas/gcsubsites/upload/39/LGBTI/Plano%20Nacional%20de%20Promo%C3%A7%C3%A3o%20da%20Cidadania%20e%20Direitos%20Humanos%20LGBTI.pdf.
https://www2.mppa.mp.br/sistemas/gcsubsi... ,88 Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva): 2009, 2010 e 2011. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2013. [acesso em 2022 out 28]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sistema_vigilancia_violencia_acidentes.pdf.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco...} . Gawryszewski e colaboradores^{44 Gawryszewski VP, Silva MMA, Malta DC, et al. A proposta da rede de serviços sentinela como estratégia da vigilância de violências e acidentes. Ciênc. saúde coletiva. 2007 [acesso em 2022 out 28]; 11(esp1):1269-78. Disponível em: https://www.scielo.br/j/csc/a/CcmXyS4HDfsXZSqGwzv7kVS/?format=pdf&lang=pt.
https://www.scielo.br/j/csc/a/CcmXyS4HDf...} acrescentam que a implantação do Viva também visa subsidiar a avaliação das ações implementadas e o melhor planejamento de recursos e serviços. A implementação desse sistema, em seu componente do Viva Contínuo e do Viva Sentinela, é responsabilidade das Secretarias Estaduais de Saúde (SES) em parceria com as Secretarias Municipais de Saúde (SMS). O registro dos dados no módulo do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) é alimentado pelas SMS, principalmente, pela notificação e investigação de casos de doenças e agravos que constam da lista nacional de doenças de notificação compulsória, o que é atribuição da Vigilância em Saúde/Epidemiológica de estados e municípios^{88 Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva): 2009, 2010 e 2011. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2013. [acesso em 2022 out 28]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sistema_vigilancia_violencia_acidentes.pdf.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco...} .

A sistematização dos dados permite caracterizar os tipos e a natureza das violências cometidas, o perfil das vítimas e dos(as) prováveis autores(as) das violências. Outro aspecto importante do dispositivo de notificação está relacionado com a necessidade de registro dos dados coletados nas fichas, pois essas informações deverão subsidiar o poder público e as três esferas de gestão do SUS, nos âmbitos federal, estadual e municipal, quanto à definição de prioridades e de políticas públicas de prevenção da violência e de promoção de saúde, articulando os diversos integrantes das redes de cuidado que compõem o SUS^{88 Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva): 2009, 2010 e 2011. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2013. [acesso em 2022 out 28]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sistema_vigilancia_violencia_acidentes.pdf.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco...} . Com o Viva Contínuo, a notificação das violências deve ser entendida para além de um instrumento para obter e produzir informações epidemiológicas, mas como subsídio à garantia dos direitos à saúde e à vida, e, ainda, como incentivo à formação de rede de proteção social e de atenção integral à saúde, seguindo a linha do cuidado em saúde^{88 Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva): 2009, 2010 e 2011. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2013. [acesso em 2022 out 28]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sistema_vigilancia_violencia_acidentes.pdf.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco...} .

Dito isso, a inclusão da população de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis, Transexuais ou Transgêneros (LGBT) na notificação de violência ocorreu a partir de 2015, reconhecendo a orientação sexual e a identidade de gênero como determinantes sociais da saúde e o direito ao uso do nome social. Nesse panorama, podem-se observar as particularidades, a complexidade e a garantia de políticas públicas que perpassam a questão dos direitos LGBT, uma vez que o Brasil apresenta a maior quantidade de assassinatos contra essa população^{99 Wareham J. Murdered, Hanged and Lynched: 331 Trans People Killed This Year. Jersey City, United States: Forbes; 2019. [acesso em 2022 out 29]. Disponível em: https://www.forbes.com/sites/jamiewareham/2019/11/18/murdered-hanged-and-lynched-331-trans-people-killed-this-year/?sh=452b99292d48.
https://www.forbes.com/sites/jamiewareha...} .

O presente estudo tem como objetivo comparar as características das notificações de violência na população LGBT com as demais populações, ocorridas no estado do Rio de Janeiro no período de 2015 a 2021.

Metodologia

Foi realizada uma pesquisa epidemiológica observacional do tipo painéis repetidos^{1010 Klein CH, Block KV. Estudos Secionais. In: Medronho RA, Block KV, Luiz RR, et al., organizadores. Epidemiologia. 2. ed. São Paulo: Editora Atheneu; 2009. p. 193-219.}, para conhecer a violência interpessoal e autoprovocada ocorrida na população LGBT notificada no estado do Rio de Janeiro no período de 2015 a 2021. Os dados foram oriundos das notificações de violência interpessoal e autoprovocada disponibilizadas pelo estado do Rio de Janeiro. A pesquisa (CAAE: 54012221.2.0000.5240) foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz, número 5.170.411, emitida em 16 de dezembro de 2021.

Foram analisadas as variáveis relacionadas com características socioeconômicas e demográficas da vítima (sexo, orientação sexual, identidade de gênero, raça/cor, escolaridade, faixa etária, município de notificação), caraterísticas da agressão (violência interpessoal ou autoprovocada, tipo de agressão, motivação) e encaminhamentos realizados.

Foi calculado o percentual de cada categoria das variáveis estudadas, estratificando por população LGBT e demais (população não LGBT). O teste qui-quadrado de Pearson foi calculado para avaliar a existência de diferença estatisticamente significativa (p ≤ 0,05) entre os estratos, com correção de Yates quando necessário. A tendência temporal foi descrita tendo como variável independente o ano da notificação, e como variável dependente, a proporção das características estudadas. A avaliação foi realizada por regressão linear generalizada, utilizando o método de Prais-Winsten, que é indicado para análise de séries curtas e com autocorrelação ou correlação serial, situação comum em séries temporais de fenômenos sociais^{1111 Antunes JLF, Cardoso MRA. Uso da análise de séries temporais em estudos epidemiológicos. Epidemiol. Serv. Saúde. 2015 [acesso em 2022 out 27]; 24(3):565-576. Disponível em: https://www.scielo.br/j/ress/a/zzG7bfRbP7xSmqgWX7FfGZL/abstract/?lang=pt.
https://www.scielo.br/j/ress/a/zzG7bfRbP...} . O aumento ou declínio das proporções foram avaliados com base no coeficiente de regressão (β) e respectiva significância estatística (p ≤ 0,05). Os dados foram analisados no programa R.

Resultados

No período de 2015 a 2021, foram notificadas 248.915 violências ao estado do Rio de Janeiro. Destas, foram elegíveis 114.093, sendo que 70,6% corresponderam à notificação violência interpessoal (figura 1).

Apenas 2,8% das notificações de violência foram referentes à população LGBT. Houve, entretanto, um aumento da proporção das notificações nessa população no período (β = 0,46; p < 0,001), variando de 1,4% em 2015 a 4,1% em 2021 (gráfico 1).

O município de Cardoso Moreira não registrou nenhuma notificação de violência no período. Outros 18 municípios não notificaram violência ocorrida na população LGBT: Angra dos Reis, Bom Jardim, Cambuci, Cantagalo, Conceição de Macabu, Cordeiro, Engenheiro Paulo de Frontin, Italva, Laje do Muriaé, Miracema, Paty do Alferes, Santa Maria Madalena, São Francisco de Itabapoana, São João da Barra, São José de Ubá, Sapucaia, Trajano de Moraes e Varre-Sai. Houve uma redução expressiva do percentual de municípios sem notificação de violência na população LGBT, variando de 62% em 2015 a 40,2% em 2021 (β = -4,35; p < 0,001); bem como das demais populações (β = -3,25; p = 0,002) (gráfico 2).

A violência autoprovocada obteve 23.299 notificações, sendo que 3,6% delas corresponderam à população LGBT (tabela 1). A maioria das notificações ocorreu em mais jovens, de 18 a 39 anos (72,9%), sendo proporcionalmente maior entre a população LGBT (87,2%; p < 0,001), e com tendência de estabilidade no período (p = 0,096). A população negra também foi a maioria (45,5%), mas com alto percentual de informação ignorada (22,4%), em particular, para a população não LGBT (p < 0,001), mas com queda no período (β = -1,92; p = 0,018). Já a escolaridade apresentou elevado registro ignorado (68,7%), comprometendo a análise e com tendência estável no período avaliado (p = 0,072). A maioria foi encaminhada para área da saúde (64,3%), seguida da assistência social (7,2%), sendo proporcionalmente maior para a população LGBT (68,7% e 9,3% respectivamente; p ≤ 0,016). A maioria dos encaminhamentos se manteve estável no período (p > 0,05). Na população LGBT, entretanto, houve um declínio no encaminhamento para delegacia de atendimento à mulher (β = -0,53; p = 0,049). Nas demais, ocorreu um aumento do encaminhamento para saúde (β = 4,2; p = 0,009), assistência social (β = 0,93; p < 0,001) e delegacia da mulher (β = 0,37; p = 0,025); e declínio para outras delegacias (β = -0,92; p = 0,008).

Entre a população LGBT com notificação de violência autoprovocada, a maioria era homossexual (76,5%). Todos(as) os(as) que declararam ser heterossexuais eram transgêneros(as) (6,6%). Quanto à identidade de gênero, 21,2% eram transexuais, em particular, mulher transgênera (12,3%).

Em relação às notificações de violência interpessoal, as características da população são apresentadas na tabela 2. A maioria das notificações também ocorreu em mais jovens, de 18 a 39 anos (73,6%), e foi proporcionalmente maior na população LGBT (81,2%; p < 0,001), e com tendência de crescimento no período (β = 0,87; p = 0,019). Houve também um predomínio da população negra (51,9%), bem como alto percentual de informação ignorada (18,7%), principalmente para a população não LGBT (19%; p < 0,001), mas com tendência estável no período (p = 0,112). A variável escolaridade também apresentou alto percentual de registro ignorado (56,1%), sendo proporcionalmente maior para a população não LGBT (p < 0,001), mas com tendência estável no período (p = 0,992).

A violência física foi a mais notificada (90,5%), sendo proporcionalmente maior entre a população não LGBT (p < 0,001) e com tendência de aumento no período (β = 0,99; p = 0,027), mas com possibilidade de autocorrelação positiva (d = 1,35). A notificação de negligência e violência policial/legal foi também maior na população não LGBT (p < 0,001), mas com tendência estável no período (p ≥ 0,055). A notificação de tortura e violência sexual foi proporcionalmente maior na população LGBT (p < 0,001), mas a tortura apresentou leve declínio no período (β = -0,19; p = 0,039).

No que se refere aos encaminhamentos, a maioria também foi para área de saúde (39,6%), seguida de delegacias (26,3%) (tabela 1). Na população LGBT, o encaminhamento para assistência social (7,8%), delegacias (32%) e Centro de Referência dos Direitos Humanos (0,6%) foi proporcionalmente maior (p < 0,001), enquanto nas demais, foi a delegacia de atendimento à mulher (18,8%; p = 0,002).

Na população LGBT, o encaminhamento apresentou tendência crescente no período para área de saúde (β = 5,24; p = 0,006), assistência social (β = 1,20; p = 0,002) e defensoria pública (β = 4,2; p = 0,003); e declínio para delegacias (β = -1,94; p = 0,004). Na população não LGBT, também houve tendência de aumento de encaminhamento para saúde (β = 3,54; p = 0,003), assistência social (β = 0,88; p = 0,001) e defensoria pública (β = 0,42; p = 0,002); mas também para delegacia de atendimento à mulher (β = 1,05; p = 0,020).

A maioria das notificações não tinha registro do motivo da violência (73,9%). Dentre as que apresentaram registro, destacou-se o sexismo, sendo 48,7% na população LGBT e 68,9% nas demais, seguido do conflito geracional, 12,5% e 22,9% respectivamente. Na população LGBT a violência por motivo homofóbico ou transfóbico correspondeu a 0,4% das notificações.

Entre a população LGBT com notificação de violência interpessoal, a maioria era homossexual (69,1%). Quanto à identidade de gênero, 26,5% eram transexuais, em particular, mulher transgênera (18,1%).

Discussão

A notificação de violência foi implantada no Brasil há mais de dez anos^{1212 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 104, de 25 de janeiro de 2011. Define as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme disposto no Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI 2005), a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional e estabelecer fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde. Diário Oficial da União. 26 Jan 2011.}, no entanto, o município de Cardoso Moreira não exibiu nenhum registro no período estudado. A inclusão da população LGBT na notificação de violência ocorreu há oito anos^{1313 Brasil. Ministério da Saúde. Viva: instrutivo de notificação de violência interpessoal e autoprovocada. 2. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2016 [acesso em 2022 out 28]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/viva_instrutivo_violencia_interpessoal_autoprovocada_2ed.pdf.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco...} , mas 40,2% dos municípios do estado do Rio de Janeiro não notificaram em 2021. Houve, no entanto, uma redução expressiva do percentual de municípios sem notificação de violência nessa população no período avaliado.

O percentual de notificação de violência referente à população LGBT tem aumentado nos últimos anos (β = 0,46; p < 0,001), atingindo 4,5% em 2021, mas ainda é muito baixo; tendo em vista que, a cada 29 horas, uma dessas pessoas é morta no Brasil^{1414 Oliveira JMD, Mott L, organizadores. Mortes violentas de LGBT+ no Brasil: Relatório 2021. Salvador: Editora Grupo Gay da Bahia; 2022. [acesso em 2023 jan 30]. Disponível em: https://grupogaydabahia.files.wordpress.com/2022/03/mortes-violentas-de-lgbt-2021-versao-final.pdf.
https://grupogaydabahia.files.wordpress....} . Estudo realizado no País, de 2015 a 2017, já havia constatado um aumento das notificações dessa população no período^{1515 Pinto IV, Andrade SSA, Rodrigues LL, et al. Perfil das notificações de violências em lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais registradas no Sistema de Informação de Agravos de Notificação, Brasil, 2015 a 2017. Rev. Bras. Epidemiol. 2020 [acesso em 2022 out 28]; 23(supl1):1-13. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbepid/a/YV7VvNY5WYLwx4636Hq9Z5r/?format=pdf&lang=pt.
https://www.scielo.br/j/rbepid/a/YV7VvNY...} .

Apesar de ser recente a inclusão das variáveis orientação sexual e identidade de gênero na ficha de notificação de violência, está havendo um maior investimento, sobretudo do movimento social, em disseminar as informações a respeito dessa população, além da própria busca de profissionais por qualificação para melhor entendimento e atendimento desse segmento social. Ainda não há, contudo, nenhuma legislação para combater a violência baseada na orientação sexual e identidade de gênero. Na Câmara Federal, foi submetido um projeto de lei que previa a criminalização de diversas formas de discriminação em todo o território nacional, inclusive a discriminação LGBTfóbica^{1616 Brasil. Câmara dos Deputados. Projeto de Lei 7.582, de 20 de maio de 2014. Define os crimes de ódio e intolerância e cria mecanismos para coibi-los, nos termos do inciso III do art. 1º e caput do art. 5º da Constituição Federal, e dá outras providências. Brasília, DF: Câmara dos Deputados; 2014. [acesso em 2022 out 28]. Disponível em: https://www.camara.leg.br/proposicoesWeb/fichadetramitacao?idProposicao=616270.
https://www.camara.leg.br/proposicoesWeb...} , mas o projeto ainda se encontra em tramitação nas comissões antes de seguir para o Plenário. O Supremo Tribunal Federal, no entanto, interveio para incluir a discriminação contra a população LGBT e outros^{1717 Supremo Tribunal Federal. Inteiro Teor do Acórdão. Ação Direta de Inconstitucionalidade por Omissão 26 Distrito Federal. Relator: Min. Celso de Mello, 13 de junho de 2019. Brasília, DF; 2019 [acesso em 2022 out 28]. 566 p. Disponível em: https://redir.stf.jus.br/paginadorpub/paginador.jsp?docTP=TP&docID=754019240.
https://redir.stf.jus.br/paginadorpub/pa...} na lei do racismo^{1818 Brasil. Lei nº 7.716 de 5 de janeiro de 1989. Define os crimes resultantes de preconceito de raça ou de cor. Diário Oficial da União. 6 Jan 1989. [acesso em 2022 out 27]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l7716.htm.
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/lei...} até que o Congresso aprove uma lei específica, visando minimizar esse problema.

Ainda é um desafio sensibilizar os profissionais para introduzir na sua prática o ato de notificar, que provavelmente se deve ao desconhecimento acerca de como proceder diante desses casos por preconceitos e dificuldades de abordagem dessas questões. Além disso, o isolamento do profissional de saúde, que se vê diante de um caso complexo, sem ter com quem dividir, sem saber como proceder, favorece o alto percentual de inconsistências identificadas. O atendimento discriminatório e excludente, que ainda ocorre, também pode ser uma barreira de acesso da população LGBT aos serviços de saúde, sobretudo, das pessoas transgêneras<sup>1414 Oliveira JMD, Mott L, organizadores. Mortes violentas de LGBT+ no Brasil: Relatório 2021. Salvador: Editora Grupo Gay da Bahia; 2022. [acesso em 2023 jan 30]. Disponível em: https://grupogaydabahia.files.wordpress.com/2022/03/mortes-violentas-de-lgbt-2021-versao-final.pdf.
https://grupogaydabahia.files.wordpress.... ,1919 Ferreira AP, Nichele CST, Jesus JG, et al. Evidências científicas sobre o acesso aos serviços de saúde pela população LGBTQI+: revisão do escopo. Res., Soc. Dev. 2022 [acesso em 2022 set 8]; 11(10):1-16. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/32519.
https://rsdjournal.org/index.php/rsd/art...

20 Silva Neto IF, Barbosa GS, Gregório MJL, et al. Saúde um direito de todos? Impasses encontrados pela população LGBTQIA+ no âmbito da Atenção Primária à Saúde. Res., Soc. Dev. 2022 [acesso em 2022 out 28]; 11(9):e52711932142. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/32142.
https://rsdjournal.org/index.php/rsd/art... -2121 Santos EL, Prigol AC, Lasmar AS, et al. Dificuldades enfrentadas por lésbicas, gays, bissexuais, travestis, transexuais e transexuais no Programa de Saúde da Família. Res., Soc. Dev. 2020 [acesso em 2022 set 8]; 9(9):e193997024. Disponível em: https://rsdjournal.org/index.php/rsd/article/view/7024.
https://rsdjournal.org/index.php/rsd/art...</sup> .

Há necessidade de capacitação continuada dos profissionais de saúde de forma a ativar a sensibilidade e a percepção para o atendimento humanizado, conforme previsto na Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (PNSI-LGBT)^{2222 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.836, de 1 de dezembro de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (Política Nacional de Saúde Integral LGBT). Diário Oficial da União. 2 Dez 2011.}, bem como para o preenchimento adequado da ficha de notificação. Muitas vezes, contudo, o trabalho nos serviços de saúde apresenta sobrecarga para os profissionais, conforme foi vivenciado durante a pandemia da Covid-19 e nos atendimentos de emergência, e a exigência de preencher mais um formulário extenso e detalhado pode ser considerada excessiva. Ademais, é preciso levar em conta também que, geralmente, os profissionais recebem pouco apoio institucional para a realização da notificação, pois não é considerado prioritário na assistência.

Profissionais de outros setores, como educação, assistência social, Centros de Referência de Direitos Humanos, saúde indígena, conselhos tutelares, centros especializados de atendimento à mulher, entre outros, também podem realizar a notificação^{1313 Brasil. Ministério da Saúde. Viva: instrutivo de notificação de violência interpessoal e autoprovocada. 2. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2016 [acesso em 2022 out 28]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/viva_instrutivo_violencia_interpessoal_autoprovocada_2ed.pdf.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco...} . É importante ressaltar que a notificação por setores, além da saúde, contribui para ampliar as informações para melhor formulação de políticas públicas, fortalece as redes de cuidado e não fica restrita apenas à área de saúde.

A maioria das notificações de violência autoprovocada ocorreu nos mais jovens, de 18 a 39 anos (72,9%), e nos(as) negros(as) (45,5%), sendo proporcionalmente maior entre a população LGBT (p < 0,001). Estudos realizados no País também têm identificado um predomínio da população negra na violência ocorrida na população LGBT, tanto nas notificações^{1515 Pinto IV, Andrade SSA, Rodrigues LL, et al. Perfil das notificações de violências em lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais registradas no Sistema de Informação de Agravos de Notificação, Brasil, 2015 a 2017. Rev. Bras. Epidemiol. 2020 [acesso em 2022 out 28]; 23(supl1):1-13. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbepid/a/YV7VvNY5WYLwx4636Hq9Z5r/?format=pdf&lang=pt.
https://www.scielo.br/j/rbepid/a/YV7VvNY...} quanto nos óbitos^{1414 Oliveira JMD, Mott L, organizadores. Mortes violentas de LGBT+ no Brasil: Relatório 2021. Salvador: Editora Grupo Gay da Bahia; 2022. [acesso em 2023 jan 30]. Disponível em: https://grupogaydabahia.files.wordpress.com/2022/03/mortes-violentas-de-lgbt-2021-versao-final.pdf.
https://grupogaydabahia.files.wordpress....} .

Em relação à notificação de violência autoprovocada na população LGBT, a maioria era homossexual (76,5%), e entre os(as) transexuais, as mulheres foram as mais acometidas (12,3%). No estudo realizado no estado do Paraná, foi identificada característica similar, sendo 33,7% das notificações em lésbicas, 24,9% em gays e 19% entre as mulheres transexuais^{2323 Santos ROD, Polidoro M, Wanzinack C, et al. Caracterização das notificações de violência autoprovocada em Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (LGBT) do Estado do Paraná de 2015 a 2017. Cad. Gên. Tecnol, Curitiba. 2022 [acesso em 2022 out 28]; 15(45):26-47. Disponível em: https://periodicos.utfpr.edu.br/cgt/article/view/13624/8958.
https://periodicos.utfpr.edu.br/cgt/arti...} . O estudo também apontou que 29% das notificações foram de tentativa de suicídio. A vulnerabilidade das mulheres transexuais também tem sido apresentada nos últimos três relatórios da Associação Nacional de Travestis e Transexuais^{2424 Benevides BG, Nogueira SNB, organizadoras. Dossiê: assassinatos e violência contra travestis e transexuais no Brasil em 2018. Brasília, DF: Distrito Drag, Antra, IBTE; 2019. [acesso em 2022 out 27]. Disponível em: https://antrabrasil.files.wordpress.com/2019/12/dossie-dos-assassinatos-e-violencia-contra-pessoas-trans-em-2018.pdf.
https://antrabrasil.files.wordpress.com/...} . Outrossim, o levantamento baseado na coleta de notícias de jornais publicadas na mídia brasileira e nas redes sociais constatou que, das 300 mortes violentas ocorridas no Brasil em 2021, 8% foram suicídio^{1414 Oliveira JMD, Mott L, organizadores. Mortes violentas de LGBT+ no Brasil: Relatório 2021. Salvador: Editora Grupo Gay da Bahia; 2022. [acesso em 2023 jan 30]. Disponível em: https://grupogaydabahia.files.wordpress.com/2022/03/mortes-violentas-de-lgbt-2021-versao-final.pdf.
https://grupogaydabahia.files.wordpress....} .

O suicídio é considerado um problema de saúde pública global, pois já representa a segunda causa de morte entre jovens de 15 a 29 anos^{2525 World Health Organization. Suicide in the world: Global Health Estimates. Geneva: WHO; 2019. [acesso em 2022 nov 15]. Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/326948/WHO-MSD-MER-19.3-eng.pdf.
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand...} . Isso levou a OMS a priorizar a redução da mortalidade e incluí-la como um indicador nos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) das Nações Unidas sob a meta 3.4, bem como no 13º Programa Geral de Trabalho 2019-2023 e no Plano de Ação Integral de Saúde Mental 2013-2030, ambos da OMS. Quanto à taxa global de suicídio, embora tenha reduzido no período de 2010 a 2016, houve um aumento de 6% no continente americano.

A prevenção do suicídio abrange desde a oferta das condições mais adequadas para atendimento e tratamento efetivo das pessoas em sofrimento psíquico até o controle ambiental dos fatores de risco. Tal violência dimensiona o peso da reprovação social sobre o inconsciente e a autoestima das pessoas vítimas desse agravo - e algumas delas não têm suportado a dor causada pelo olhar e pelas críticas a ponto de tirarem a sua própria vida. Na população LGBT e outros, revela-se o quanto é doloroso e difícil lidar com a sexualidade fora do esquema da heteronormatividade, em uma sociedade cissexista^{2626 Oliveira ET, Vedana KGG. Suicídio e depressão na população LGBT: postagens publicadas em blogs pessoais. SMAD, Rev. Eletrônica Saúde Mental Álcool Drog. 2020 [acesso em 2022 out 28]; 16(4):32-38. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/smad/article/view/168145.
https://www.revistas.usp.br/smad/article...} . O sofrimento, os constrangimentos, os assassinatos e os suicídios são motivados, muitas vezes, devido ao não reconhecimento das vivências trans^{2727 Jesus JG. Homofobia: identificar e prevenir. Rio de Janeiro, RJ: Metanoia; 2015.}, grupo ainda pouco estudados no Brasil, e que, no presente estudo, apresentou baixo percentual de notificações de violência, tanto provocada quanto interpessoal.

A notificação faz parte de uma dimensão da linha de cuidado, que também possui acolhimento, atendimento e seguimento para a rede de assistência e de proteção social. Os casos notificados de violência autoprovocada foram encaminhados, principalmente, para atendimento na área da saúde (64,3%), seguida da assistência social (7,2%), sendo proporcionalmente maior para a população LGBT (68,7% e 9,3% respectivamente). A tendência dos encaminhamentos para a população LGBT para essas áreas manteve-se estável no período (p > 0,05), entretanto, houve um declínio para delegacia de atendimento à mulher. O impacto sobre a saúde mental e o comportamento suicida tem maior probabilidade nessa população^{2626 Oliveira ET, Vedana KGG. Suicídio e depressão na população LGBT: postagens publicadas em blogs pessoais. SMAD, Rev. Eletrônica Saúde Mental Álcool Drog. 2020 [acesso em 2022 out 28]; 16(4):32-38. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/smad/article/view/168145.
https://www.revistas.usp.br/smad/article...} , sendo fundamental a disponibilidade dessa informação para identificação da magnitude desse agravo, bem como a melhoria da oferta de cuidado, envolvendo mais equipes qualificadas nos territórios para ter acolhimento adequado, seguimento do atendimento e inserção na rede intra e intersetorial. Em contrapartida, para a população não LGBT, ocorreu um aumento do encaminhamento para saúde, assistência social e delegacia da mulher, e declínio para outras delegacias.

Em relação às notificações de violência interpessoal, também houve um predomínio dos(as) mais jovens e negros(as), e, da mesma forma, proporcionalmente maior da população LGBT. Tal situação corrobora o racismo estrutural existente na sociedade, em que pessoas negras têm o risco iminente de sofrer violência pela cor da sua pele em função do preconceito e da discriminação^{2828 Almeida SL. Racismo estrutural. São Paulo: Pólen; 2019.}.

A violência física foi a mais notificada (90,5%), principalmente na população não LGBT, e com tendência de aumento no período. Já a notificação de tortura (2%) e de violência sexual (8%) foi proporcionalmente maior na população LGBT, mas a tortura apresentou leve declínio no período. Estudo realizado no Brasil, de 2015 a 2017^{1515 Pinto IV, Andrade SSA, Rodrigues LL, et al. Perfil das notificações de violências em lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais registradas no Sistema de Informação de Agravos de Notificação, Brasil, 2015 a 2017. Rev. Bras. Epidemiol. 2020 [acesso em 2022 out 28]; 23(supl1):1-13. Disponível em: https://www.scielo.br/j/rbepid/a/YV7VvNY5WYLwx4636Hq9Z5r/?format=pdf&lang=pt.
https://www.scielo.br/j/rbepid/a/YV7VvNY...} , também identificou a notificação de violência física como a mais frequente na população LGBT (75%), seguida das violências psicológica (28,7%) e sexual (11,2%). A maioria das notificações não tinha registro do motivo da violência (73,9%). A ausência desse registro compromete o cuidado, a proteção das pessoas e a formulação de políticas públicas. Dentre os que apresentaram registro, destacou-se o sexismo, sendo 48,7% na população LGBT e 68,9% nas demais, seguido do conflito geracional, com 12,5% e 22,9% respectivamente. Na população LGBT, a violência por motivo homofóbico ou transfóbico correspondeu a 0,4% das notificações, principalmente entre as mulheres transexuais. Essa população é muito vulnerável à violência, tendo em vista a dificuldade de aceitação, por parte da sociedade, gerando preconceito, discriminação, prejulgamento e violações de direitos. Apenas em abril de 2022, houve o reconhecimento, pela 6ª turma do Superior Tribunal de Justiça, de que a Lei Maria da Penha se aplica aos casos de violência doméstica ou familiar contra mulheres transexuais^{2929 Superior Tribunal de Justiça. Lei Maria da Penha é aplicável à violência contra mulher trans, decide Sexta Turma. Brasília, DF: STJ; 6 abr 2022. [acesso em 2023 fev 13]. Disponível em: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/05042022-Lei-Maria-da-Penha-e-aplicavel-a-violencia-contra-mulher-trans--decide-Sexta-Turma.aspx.
https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Pag...} .

Nos casos de violência interpessoal, a maioria dos encaminhamentos também foi para área de saúde (39,6%), seguida de delegacias (26,3%). Na população LGBT, houve um aumento proporcional dos encaminhamentos para assistência social (7,8%), delegacias (32%) e Centro de Referência dos Direitos Humanos (0,6%); enquanto nas demais, foi a delegacia de atendimento à mulher (18,8%). A tendência dos encaminhamentos para a população LGBT apresentou crescimento no período para área de saúde, assistência social e defensoria pública, porém, houve declínio para delegacias. Na população não LGBT, também houve tendência de aumento de encaminhamento para saúde, assistência social e defensoria pública, mas também para atendimento à mulher.

No que diz respeito à notificação da violência contra a população LGBT, por ser recente no Sinan, pode ser que os profissionais de saúde ainda desconheçam quais são os equipamentos específicos e os respectivos fluxos para atender essa população, bem como qual a mobilização de recursos efetivamente desencadeados pela notificação compulsória. Constata-se, todavia, por meio do monitoramento nos municípios, uma tímida formação de rede para encaminhamento prioritário das vítimas para o Centro de Cidadania LGBTI+ (Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis, Mulher Transexual, Homem Trans e Intersexual e outros) antes da delegacia, de modo que essas pessoas recebam assistência mais especializada às suas necessidades.

Outro aspecto que contribui para existência da subnotificação nos municípios é a privatização/terceirização na oferta desse tipo de atendimento. Isso provoca fragmentação das ações em saúde, alta rotatividade dos profissionais, fragilidade dos vínculos contratuais, especialmente na atenção básica. Quando há substituição de profissionais, geralmente não há capacitação para eles, o que impede uma boa qualidade dos serviços e compromete a construção de um programa de formação continuada para enfrentamento do problema.

Tendo em vista os objetivos de contribuir para diminuição de estigmas e colaborar para o melhor entendimento de termos que são recorrentes entre a população LGBT, esse instrumento também poderia ser preenchido pelos setores que atendem essa população, bem como pelos movimentos sociais, devido a estarem mais próximos e conhecerem suas necessidades e dificuldades. Tal possibilidade está prevista na própria ficha, que lista como unidade notificadora: unidade de assistência social, estabelecimento de ensino, Conselho Tutelar, unidade de saúde indígena, Centro Especializado de Atendimento à Mulher e outros; mas isso ainda é pouco divulgado e/ou acordado com as instituições. Nesse sentido, a ampliação do preenchimento desse instrumento por outras instituições poderia contribuir para redução da subnotificação e, consequentemente, dar maior visibilidade à violência vivenciada, em particular, pela população LGBT.

Ressalta-se a necessidade de pesquisas com enfoque na população LGBT, incluindo queer, intersexo, assexual entre outros, que ainda são escassas, principalmente com dados epidemiológicos, de forma a contribuir para subsidiar as políticas públicas de saúde direcionadas a essa população^{3030 Bezerra MVR, Moreno CA, Prado NMBL, et al. Política de saúde LGBT e sua invisibilidade nas publicações em saúde coletiva. Saúde debate. 2019 [acesso em 2023 fev 13]; 43(esp8):305-323. Disponível em: https://scielosp.org/pdf/sdeb/2019.v43nspe8/305-323/pt.
https://scielosp.org/pdf/sdeb/2019.v43ns...} .

Considerações finais

O presente estudo buscou analisar a notificação de violência interpessoal e autoprovocada, em particular, na população LGBT. A notificação é a comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde realizada à autoridade sanitária do território por profissionais de saúde, para fins de adoção das medidas de intervenção pertinentes. Do ponto de vista da vigilância, a notificação é a disparadora imediata da informação para a área Vigilância Epidemiológica ou Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis do município, para digitação, consolidação e análise dos dados. O objetivo é conhecer a sua magnitude, tendo em vista o planejamento e as providências para enfrentamento da situação de violência. Pela perspectiva da assistência, deflagra a inserção na rede de atenção e de proteção integral e humanizada, no âmbito das políticas de assistência social e do sistema de proteção e garantia de direitos humanos.

Nesse contexto, é fundamental o trabalho em equipe multiprofissional para acompanhamento adequado dos casos. A notificação pode ser realizada não só pelos profissionais de saúde, mas também por outros profissionais, inseridos em outras políticas, como assistência social, educação, Centros de Referência de Direitos Humanos, Justiça, Conselho Tutelar, Centro Especializado de Atendimento à Mulher e outros, conforme preconizado no instrutivo. É importante ressaltar que a notificação feita por esses setores, além de ampliar as informações para melhor formulação de políticas públicas, fortalece as redes de cuidado, não se restringindo apenas à área de saúde. Ademais, ratifica a importância de essa notificação ser preenchida também pelos movimentos sociais representativos da população LGBT e outros, evitando o apagamento de dados, as iniquidades e a lacuna no cuidado que são recorrentes nessa população, mas, sobretudo, fortalecendo a rede de proteção específica para esse segmento que, apesar de pequena, começa a despontar nos territórios. Faz-se necessário, portanto, valorizar a notificação, pois é por intermédio dela que esse problema ganha visibilidade para que possa subsidiar políticas públicas, criando estratégias para promoção da cultura da paz.

Considera-se também fundamental o fortalecimento da representação dos movimentos sociais organizados da população LGBT e outros, nos Conselhos de Saúde, Comitês, Conferências e demais instâncias de participação social para ampliar acesso à saúde. O monitoramento e a avaliação da política pública que ocorrem no âmbito estadual, por meio do Comitê Técnico Estadual de Saúde da População LGBT, têm que desdobrar em ações para incentivar a criação dos comitês municipais, atendendo ao que está preconizado na PNSI-LGBT.

Referências

Datas de Publicação

Histórico