RESUMO

O artigo objetivou levantar o perfil das pessoas transexuais e travestis atendidas no Ambulatório Multidisciplinar de Identidade de Gênero (Amig) do estado do Rio de Janeiro, bem como compreender como se deu o acesso ao tratamento hormonal nessa unidade de saúde. Quanto à metodologia, para atender ao primeiro objetivo, foram estudados 458 prontuários. Em relação ao segundo objetivo, foram realizadas entrevistas com 16 pessoas, sendo 6 mulheres transexuais, 2 travestis e 8 homens transexuais; o método utilizado foi o de Narrativas de Vida de Bertaux. Os resultados da pesquisa nos prontuários apontam que 61% são mulheres trans; a maioria dos usuários atendidos são negros (pretos e pardos) e não possuem doenças crônicas. Os resultados obtidos pela análise das entrevistas revelam que a dificuldade no acesso esteve associada à percepção de falta de qualificação dos profissionais de saúde, à inexistência de um protocolo padronizado para regulação e à centralização do atendimento na unidade de referência. Conclui-se que é necessário elaborar um protocolo para que seja praticada a equidade no encaminhamento e na regulação, a educação permanente dos profissionais da atenção primária visando ao esclarecimento em torno do processo de transição e suas necessidades, bem como a descentralização do processo transexualizador.

PALAVRAS-CHAVE
Acesso efetivo aos serviços de saúde; Transexualidade; Travestilidade; Assistência integral à saúde

Introdução

A Declaração Universal dos Direitos Humanos (DUDH)¹1 Hunt L. A invencao dos direitos humanos: uma historia. Sao Paulo: Companhia das Letras; 2009., da Organização das Nações Unidas, em 1948, foi um marco histórico no âmbito do direito internacional, com repercussões na medicina e nas ciências sociais, visto que orientava a forma como todos os seres humanos deveriam ser tratados e quais os seus direitos. Os direitos humanos dispostos na Declaração aludiam à proteção de todas as pessoas, sem discriminação étnica, religiosa ou de gênero/sexo. Desse modo, algumas Constituições se inspiraram nesses preceitos e incorporaram tais direitos como fundamentais, alicerçando as lutas locais pela garantia de direitos, assegurando os princípios da liberdade e igualdade entre os cidadãos²2 Piovesan F. Direitos humanos e o direito constitucional internacional. Sao Paulo: Saraiva; 2018..

Os denominados ‘Princípios de Yogyakarta’ reafirmam a aplicação de tais normas relacionadas com os direitos humanos às pessoas com diversas orientações sexuais e identidades de gênero, coibindo quaisquer discriminações, sanções ou limitações por expressarem uma sexualidade ou gênero distintos do definido geneticamente. Assim, os Princípios de Yogyakarta³3 International Commission of Jurists. Princípios de Yogyakarta: Princípios sobre a aplicacao da legislacao internacional de direitos humanos em relacao à orientacao sexual e identidade de gênero. [local desconhecido]: Clam; 2007. [acesso em 2023 fev 26]. Disponível em http://www.clam.org.br/uploads/conteudo/principios_de_yogyakarta.pdf.
http://www.clam.org.br/uploads/conteudo/... ⁽⁷⁾ afirmam que “todos os seres humanos nascem livres e iguais em dignidade e direitos [...]” e que a liberdade de escolha da própria “orientação sexual e identidade de gênero são essenciais para a dignidade e humanidade de cada pessoa e não devem ser motivo de discriminação ou abuso”.

Ainda que a DUDH já exista há várias décadas, o Brasil ainda falha em sua aplicação para garantir a melhor qualidade de vida das minorias. Nesse sentido, o relatório ‘Situação dos Direitos Humanos no Brasil’ mostra que o País avançou em certos aspectos, mas há que se considerar a história de violação sistemática de direitos ocorrida durante a ditadura militar e a persistência, atualmente, das violações de direito de minorias. A pesquisa parte do reconhecimento da necessidade de melhorar aspectos diversos na defesa e promoção dos direitos da população de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis, Transexuais e Transgêneros, Queer, Intersexuais, Assexuais, entre outros (LGBTQIA+)⁴4 Comissao Interamericana de Direitos Humanos. Situacao dos direitos humanos no Brasil: Aprovado pela Comissao Interamericana de Direitos Humanos em 12 de fevereiro de 2021. [local desconhecido]: OEA; 2021..

Muito embora tenha havido avanços na formulação de Políticas de Saúde, é mister ressaltar que a homofobia e a transfobia dificultam a promoção da cidadania e o respeito aos direitos humanos das pessoas LGBTQIA+. Observa-se que não se deu a conquista efetiva da equidade e igualdade no acesso à saúde proporcionado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), o que constitui violação aos princípios preconizados pela Reforma Sanitária Brasileira⁵5 Bezerra MVR, Moreno CA, Prado NMBL, et al. Política de Saúde LGBT e sua invisibilidade nas publicacões em saúde coletiva. Saúde debate. 2019 [acesso em 2023 out 16]; 43(esp8): 305-323. Disponível em: https://www.scielosp.org/pdf/sdeb/v43nspe8/0103-1104-sdeb-43-spe08-0305.pdf.
https://www.scielosp.org/pdf/sdeb/v43nsp... .

Relacionado com isso, em 2015, a Organização Mundial da Saúde verificou a dificuldade, em nível mundial, do acesso igualitário de pessoas transexuais aos serviços de saúde e que obstáculos e deficiências no acesso ocasionavam grande impacto na sua saúde mental⁶6 World Health Organization. Sexual health, human rights and the law. Geneva: WHO; 2015. [acesso em 2023 fev 26]. Disponível em: https://apps.who.int/iris/handle/10665/175556.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/1... . As políticas que implementam o processo transexualizador contam, no estado do Rio de Janeiro, com uma instituição de referência na área de endocrinologia e diabetes, chamada Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (Iede), habilitada em 2016, pelo Ministério da Saúde, para acompanhamento hormonal das pessoas transexuais e travestis que visam à mudança dos caracteres sexuais secundários, por meio da assistência multipro-fissional, no Ambulatório Multidisciplinar de Identidade de Gênero (Amig) de forma integral e humanizada. Ressalte-se que tal atendimento ocorria desde 1999, antes da oficialização do primeiro dispositivo legal do processo transexualizador.

Os objetivos específicos da pesquisa foram: i) caracterizar as pessoas atendidas no ambulatório dessa unidade; e ii) entender como se deram o acesso e o itinerário das pessoas transexuais e travestis no SUS até a sua admissão na unidade de referência para o acompanhamento hormonal no Amig do estado do Rio de Janeiro.

Os pareceres nº 5.320.867 (Iede) e nº 5.220.717 (Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca) atestam a aprovação pelos Comitês de Ética em Pesquisa de ambas as instituições.

Metodologia

A pesquisa foi realizada em duas etapas: a primeira foi a caracterização do perfil sociodemográfico das 458 pessoas transexuais e travestis atendidas no Amig a partir da coleta de informações disponíveis na ficha do Serviço Social anexada aos prontuários dos participantes da pesquisa, em que se buscou identificar dados pessoais, como gênero, naturalidade, faixa etária, cor/etnia e escolaridade, a situação funcional (vínculo empregatício, previdenciário), situação de saúde, história de violência sexual; a segunda etapa foi de entrevistas com 16 pessoas transexuais e travestis em acompanhamento no Amig, que se disponibilizaram a relatar suas experiências – seis mulheres transexuais, duas travestis e oito homens transexuais, sendo um deles pessoa intersexo. Os entrevistados tiveram seus dados sociodemográficos colhidos entre os 458 prontuários estudados na primeira etapa. Ressalte-se que, em nenhum momento, as pessoas que participaram da pesquisa foram identificadas, tendo sido garantido o anonimato.

Quanto aos dados sociodemográficos, foram utilizados todos os prontuários das pessoas transexuais e travestis que foram atendidos no Serviço Social do Amig no período de 2015 a 2021.

A realização e a análise das entrevistas basearam-se no método de Narrativas de Vida, de Daniel Bertaux⁷7 Bertaux D. As Narrativas de vida. 4. ed. Lisboa: Mundos Sociais; 2020., sendo importante justificar que o número de entrevistados foi influenciado pelo cronograma da pesquisa, pela disponibilidade dos participantes (uma vez que muitos se recusaram a participar), e pelo método escolhido, de viés qualitativo. O período das entrevistas ocorreu entre os meses de abril e outubro de 2022.

Desde a estruturação da entrevista, a referência teórica foi o método de Narrativa de Vida de Daniel Bertaux⁷7 Bertaux D. As Narrativas de vida. 4. ed. Lisboa: Mundos Sociais; 2020. que visa à obtenção de informações relativas à vivência dos participantes da pesquisa, buscando compreender as infinitas situações que determinam, repercutem ou influenciam em sua trajetória, além de permitir o conhecimento do cenário no qual atuam. A técnica de entrevista do método consiste em pedir para a pessoa que fale sobre determinadas experiências vivenciadas, privilegiando aspectos da biografia relacionados com o objeto do trabalho.

A questão norteadora da pesquisa foi: ‘conte-me sua experiência vivenciada no acesso ao serviço de saúde até o centro especializado’. Para aproximar as narrativas dos entrevistados ao objetivo da pesquisa, antes da entrevista, apresentaram-se os filtros ou os aspectos de maior interesse: acolhimento na Atenção Primária à Saúde (APS), tempo de espera até a chegada à unidade especializada, acompanhamento na APS e violência institucional. Evitou-se, conforme orientação do método, a interrupção das entrevistas, conferindo liberdade ao fluxo e à ordenação do pensamento e da narrativa dos entrevistados⁷7 Bertaux D. As Narrativas de vida. 4. ed. Lisboa: Mundos Sociais; 2020..

Após a coleta de dados, utilizou-se a análise comparativa, forma de análise que busca encontrar recorrências dos acontecimentos, semelhanças lógicas, de modo a procurar, na narrativa dos vários indivíduos, um mesmo processo. Por meio das narrativas dos percursos biográficos, podem-se compreender as vivências de dificuldades no acesso, reforçando a hipótese da pesquisa, visando à contribuição na proposta e na elaboração de ações para melhoria do processo.

A análise das entrevistas teve como objetivo conhecer os indícios e os diferentes percursos relatados pelos entrevistados, buscando a interpretação e o entendimento dos fatos narrados. Para tal, deve-se buscar reconhecer a sequência lógica da narrativa, valorizando o encadeamento dos acontecimentos apresentados. As pessoas entrevistadas foram identificadas pela letra E na sequência de 1 a 16.

Após as entrevistas, procedeu-se à transcrição dos áudios, etapa fundamental quando se quer analisar o conteúdo detalhadamente com a recuperação da estrutura diacrônica da história narrada, considerando a distância entre o momento em que se deu a experiência – ou vivência – e o momento da narrativa à pesquisadora. Na análise comparativa do método de Narrativas de Vida, o próprio pesquisador deve transcrever as narrativas, o que contribui para que elementos da sua memória sejam acionados, elementos estes que podem ser essenciais para uma análise mais robusta. As narrativas transcritas foram separadas conforme os sujeitos relatassem ou não dificuldades no acesso aos serviços de saúde até o centro especializado, casos considerados negativos ou positivos. Alguns participantes fizeram o mesmo percurso, com ou sem entraves no acesso, menor ou maior êxito.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitë de Ética em Pesquisa do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione sob número 5.320.867. Seguiu todas as exigências impostas pela Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde⁸8 Brasil. Ministério da Saúde. Resolucao nº 466, de 12 de dezembro de 2012. Aprova as seguintes diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Diário Oficial da Uniao. 13 Jun 2012. [acesso em 2023 fev 26]. Disponível em: https://con-selho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf.
https://con-selho.saude.gov.br/resolucoe... , na qual estão presentes as diretrizes para pesquisa com seres humanos, tendo sido aplicado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Resultados e discussão

Os mecanismos de cuidado e atenção aos usuários com enfoque na realização do processo transexualizador tem, prioritariamente, a APS como porta de entrada do usuário na Rede de Atenção à Saúde⁹9 Brasil. Ministério da Saúde, Departamento de Atencao Básica. Cadernos de Atencao Básica: programa saúde da família. Brasília: DF: Ministério da Saúde; 2012.. Em um segundo momento, de forma articulada, a atenção primária e a atenção especializada se complementam e se hierarquizam em pontos de atenção que exigem diferentes tecnologias, entre eles, serviços de urgência, ambulatorial especializado e hospitalar.

Pela consulta aos prontuários, o estudo possibilitou o conhecimento da realidade de 458 pessoas que se autodeclararam transgênero, a saber: aproximadamente 61% se autodeclararam mulheres transexuais; cerca de 35%, homens transexuais; e 4%, travestis, bem como os principais aspectos relacionados com a situação de vulnerabilidade social. As mulheres transexuais e travestis são identificadas neste estudo como mulheres trans.

A região Sudeste tem predominância de mulheres trans, estando aproximadamente 80% delas no Rio de Janeiro. A região Nordeste tem aproximadamente 9% das mulheres trans atendidas pelo Iede. Usuárias se beneficiam da Portaria nº 55/1999¹⁰10 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Atencao à Saúde. Portaria nº 55, de 24 de fevereiro de 1999. Dispõe sobre a rotina do Tratamento Fora de Domicílio no Sistema Único de Saúde - SUS, com inclusao dos procedimentos específicos na tabela de procedimentos do Sistema de Informacões Ambulatoriais do SIA/SUS e dá outras providências. Diário Oficial da Uniao. 26 Fev 1999. [acesso em 2023 fev 26]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/1999/prt0055_24_02_1999.html.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... da Secretaria de Atenção à Saúde que regulamenta o Tratamento Fora do Domicílio (TFD). No estado do Rio de Janeiro, homens trans representam cerca de 90%. Aqueles nascidos em outros estados ou países representam cerca de 9%.

Identificou-se que as mulheres trans têm entre 30 e 39 anos, no total de 102 usuárias (quase 34%); são 95 usuárias entre 40 e 49 anos, ou seja, quase 32%. É interessante relatar que usuárias de 18 e 19 anos não estão cadastradas no serviço. Há declínio na busca por atendimento entre aquelas com 20 e 29 anos, sendo suposto que a existência de barreiras econômicas, como dependência familiar e desemprego, leva à demora no acesso à unidade de referência por não haver serviço de forma descentralizada. Igualmente, homens trans têm maior percentual entre 30 e 39 anos (quase 62%), e entre 40 e 49 anos (quase 27%).

Em relação à raça e etnia, aproximadamente 43% das usuárias se autodeclararam brancas; cerca de 36%, pardas; e 16%, pretas. Duas usuárias se autodeclararam indígenas. Doze prontuários têm ausência de informação sobre raça/cor. Sobre os homens trans, 65 (40,6%) se autodeclararam brancos; 66 (41,3%), pardos; 26, negros; e 1, indígena.

Das mulheres trans, aproximadamente 40% tinham completado o ensino médio; 14,4%, ensino médio incompleto; 4,4%, ensino fundamental completo; e 11,7%, ensino fundamental incompleto. Aproximadamente 11% haviam completado o ensino superior, e 16,4% relataram ter o ensino superior incompleto; 2,3% têm pós-graduação. Duas eram analfabetas, e uma pessoa não teve a escolaridade identificada.

Sobre os homens trans, 46%, aproximadamente, haviam completado o ensino médio, sendo 11,3% com o fundamental incompleto. No ensino superior, 28,8% não haviam terminado, sendo 11% aproximadamente com o diploma de ensino superior; desses, 2% têm pós-graduação.

É imprescindível destacar que muitos que não concluíram os estudos atribuem isso à transfobia. Segundo Foucault¹¹11 Foucault M. Vigiar e Punir: nascimento da prisao. 37. ed. Sao Paulo: Vozes; 2009., a escola é um dos dispositivos do ‘poder disciplinar’ e, por meio das manifestações de microviolências, controla o comportamento dos corpos e os normatiza, indicando e valorizando os padrões a serem seguidos. Trata-se, muitas vezes, de um ‘não lugar’ para as transexuais, que, frequentemente, sentem-se vigiadas e marginalizadas. Portanto, o abandono escolar, a repetência e o desânimo com os estudos são frequentemente vistos nessa população¹²12 Salvador NC, Oliveira AJ, Franco N. Fracasso, evasao e abandono escolar de pessoas trans: algumas reflexões necessárias. R. Educ. Public. 2021 [acesso em 2023 fev 7]; 30(jan/dez):1-18. Disponível em: https://periodicoscientificos.ufmt.br/ojs/index.php/educacaopublica/article/view/11840.
https://periodicoscientificos.ufmt.br/oj... .

Em relação ao vínculo empregatício formal, regido pela Consolidação das Leis do Trabalho, quase 29% das mulheres trans estão empregadas, com contribuição à previdência; 1,7% delas já se encontram aposentadas. A maioria, quase 45%, não tem vínculo empregatício, tampouco previdenciário; 8,4% contribuem autonomamente para a previdência social.

Quase 29% dos homens trans possuem emprego formal, enquanto a maioria deles, aproximadamente 57%, estão em situação de desemprego. A atividade informal faz parte do universo de 14,3% desses homens trans. Desse montante, apenas 2,5% colaboram com a previdência social. A dificuldade para ingressar no mercado de trabalho é maior para as minorias sociais e para aqueles em situação de vulnerabilidade. Além disso, a pandemia da Covid-19 agravou a situação de desemprego dessa população, especialmente dos que se declararam pardos e pretos, o que pode ser atribuído ao racismo aliado à transfobia.

Quanto à situação de saúde, do total de 298 mulheres trans incluídas no estudo, 68% não apresentam qualquer tipo de doença. No entanto, quando são apresentadas, as mais usuais são: HIV (55,9%), hipertensão arterial (12,9%), sífilis (5,4%), diabetes mellitus (4,3%), asma brônquica (3,2%) e hipotireoidismo (3,2%). Com relação aos homens trans, do total de 160, 78% não possuem qualquer tipo de doença. A ordem de aparecimento das doenças, quando relatadas, são: hipertensão arterial (15,2%), asma brônquica (12,1%), hipotireoidismo (9,1%), obesidade (9,1%) e diabetes mellitus (6,1%).

Sobre o HIV+, é interessante ressaltar que, na década de 1980, o esforço no combate à epidemia da aids contou com o protagonismo dos movimentos sociais que defendiam os direitos à diversidade sexual e de gênero. Na esteira da defesa de direitos, surgem também políticas de atenção às pessoas transexuais, como a Portaria GM/MS nº 1.707/2008¹³13 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.707, de 18 de agosto de 2008. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), o Processo Transexualizador, a ser implantado nas unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestao. Diário Oficial da Uniao. 18 Ago 2008., revogada pela Portaria GM/MS nº 2.803/2013¹⁴14 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.803, de 19 de novembro de 2013. Redefine e amplia o Processo Transexualizador no Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da Uniao. 19 Nov 2013., que redefine e amplia o processo transexualizador no SUS. Houve ainda um avanço expressivo nos direitos a partir da Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais¹⁵15 Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Nota técnica nº 54. Plano Operativo da Política Nacional de Saúde Integral LGBT. Brasília, DF: Conass; 2011..

A hormonização sem acompanhamento médico é algo comum entre essa população. A vontade de mudar a aparência física, aliada à dificuldade de encontrar profissionais disponíveis – e confiáveis – para prescrever os medicamentos e fornecer o acompanhamento, faz com que o uso de medicamentos por conta própria seja frequente. No entanto, a automedicação é prejudicial à saúde, mais ainda se a pessoa já possui alguma doença de base ou comorbidades¹⁶16 Carmo GM, Ortegal GHPC, Santana IF, et al. Análise do risco de trombose em transexuais devido a terapia hormonal. Braz. J. Develop. 2020 [acesso em 2023 fev 7]; 6(9):71580-71592. Disponível em: https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BRJD/article/view/17192.
https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs... . Portanto, o risco à saúde seria reduzido se o acesso equitativo aos serviços fosse uma realidade em todo território brasileiro.

Em relação à violência contra as pessoas trans, deve-se ressaltar que ela acontece em diversos espaços, seja no ambiente de convívio social diário ou nos espaços que, teoricamente, seriam uma proteção à violência diária, como a própria casa ou os ambientes em família. Entre as mulheres e homens trans estudados, 12% relataram ter sofrido violência sexual e apontam alguém da família como o agressor. No entanto, a violência também pode ser perpetrada por desconhecidos, o que reflete a cultura patriarcal, machista e transfóbica, utilizando dessa violência para corrigir os corpos ‘desviantes’¹⁷17 Foucault M. Historia da sexualidade I: A vontade de saber. 13. ed. Rio de Janeiro: Graal; 1999.. Tem-se, como exemplo, o estupro ‘corretivo’, algo frequentemente vivido por homens trans¹⁸18 Benevides BG, Nogueira SNB. Dossiê dos assassinatos e da violência contra travestis e transexuais brasileiras em 2020. Sao Paulo: Expressao Popular, ANTRA, IBTE; 2021 [acesso em 2023 fev 7]. 136 p. Disponível em: https://antrabrasil.files.wordpress.com/2021/01/dossie-trans-2021-29jan2021.pdf.
https://antrabrasil.files.wordpress.com/... . O preconceito e a violência são resultado do estigma vivido por essas pessoas em uma sociedade em que a homo e a transexualidade são alvos de críticas e atos discriminatórios, uma vez que a heterossexualidade é o padrão¹⁹19 Guimaraes RCP. Estigma e Diversidade Sexual nos Discursos dos(das) profissionais do SUS: desafios para a saúde da populacao LGBT. [tese]. Brasília, DF: Universidade de Brasília; 2018 [acesso em 2023 jan 26]. 148 p. Disponível em: https://repositorio.unb.br/handle/10482/34523.
https://repositorio.unb.br/handle/10482/... .

Narrativas de Vida

Nos serviços de saúde, nove pessoas relataram ter sido bem acolhidas; sete apontaram mau acolhimento na APS; cinco participantes identificaram que o atendimento no centro especializado foi melhor do que na APS; um participante relacionou o bom acolhimento na APS ao fato de ter chegado ‘muito rápido’ ao Iede.

Das 16 pessoas entrevistadas, oito tiveram tempo de espera inferior a seis meses, e oito, superior a esse tempo. Os intervalos no tempo de regulação oscilaram entre dois dias e cinco anos. Sobre o cuidado em saúde das pessoas transexuais e travestis, somente cinco pessoas relataram o acompanhamento na Clínica da Família e, dessas cinco, somente três fazem o acompanhamento para a terapia hormonal.

Ressalte-se que a porta de entrada para o atendimento ambulatorial para acompanhamento hormonal, no estado do Rio de Janeiro, se dá por intermédio da inserção na plataforma de regulação denominada Sistema Estadual de Regulação (SER)²⁰20 Governo do Estado do Rio de Janeiro, Secretaria de Saúde. Transparência. Sistema Estadual de Regulacao. Rio de Janeiro: Governo do Estado; 2021. [acesso em 2023 fev 26]. Disponível em: https://www.saude.rj.gov.br/transparencia/acesso-a-informacao/2019/07/14-lista-de-espera-regulacao-ser.
https://www.saude.rj.gov.br/transparenci... realizada pelas Clínicas de Família ou Unidades Básicas de Saúde (UBS). Após a inserção, os usuários aguardam na fila de espera para encaminhamento à unidade de referência ambulatorial.

Nove entrevistados (mulheres e homens trans) observaram que há conhecimento profissional sobre regulação e transexualidade; sete entendiam que havia desconhecimento do profissional regulador; três destacaram que houve orientação sobre o Iede. O descompromisso profissional foi relatado na fala de cinco entrevistados; o compromisso do profissional foi algo importante para quatro participantes, sendo um diferencial no atendimento em razão da inserção no sistema.

No que tange à violência institucional, sete usuários disseram não ter sofrido violência; nove relataram ter sofrido. O desrespeito ao uso do nome social foi apontado também por três participantes da pesquisa como uma das formas de violência mais vivenciadas pelas pessoas transexuais.

Outros aspectos identificados nas narrativas foram os sentimentos relacionados com o processo de transição, sendo identificadas categorias, como: gratidão, sonho realizado, felicidade, chateação, tristeza, resiliência, frustração, constrangimento, indignação, abalo psicológico, desejo por respeito. A vontade de cuidar da saúde aparece em 13 falas, como:

As concepções heterocisnormativas²¹21 Butler J. Problemas de Gênero: feminismo e subversao da identidade. Rio de Janeiro: Civilizacao Brasileira; 2018., perpetuadas pela sociedade, impõem, ao modo de agir dos profissionais de saúde, a falta de empatia e o não acolhimento àqueles que estão fora das normas socioculturais²²22 Schneck SA. Experiência de Pessoas Transgênero com o Atendimento em Servicos de Saúde: uma revisao integrativa. [monografia]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2021 [acesso em 2023 fev 7]. 44 p. Disponível em: https://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/230643.
https://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/2... . Tais concepções demonstram que atos repressivos de controle, visando à padronização dos comportamentos, tendem a criar uma sociedade ‘disciplinar’, em que há a patologização de algumas manifestações da sexualidade²³23 Foucault M. Historia da sexualidade II: o uso dos Prazeres. 8. ed. Sao Paulo: Paz e Terra; 2020.. Ademais, a falta de sensibilidade dos profissionais de saúde pode culminar em não acolhimento e descompromisso em relação à necessidade da transição de gênero em pessoas trans e travestis.

Para a classificação de risco, verificou-se que, quando o médico demonstra empatia em relação às causas e lutas LGBTQIA+, provavelmente estará mais comprometido com o cuidado em saúde, desse modo, a subjetividade na avaliação e na classificação de risco para a regulação fica mais evidente. No entanto, o critério subjetivo pode levar a iniquidades devido aos diferentes critérios de classificação de risco.

Considerações finais

A diferença no acesso ao sistema de saúde pode ser entendida pela possibilidade da influência da classificação de risco exposta no sistema, além da subjetividade no atendimento. Se uma pessoa é classificada como categoria ‘emergência’, impacta na celeridade da chegada à unidade. Os dados demográficos rotineiramente usados no planejamento de ações e serviços de saúde ajudaram a contextualizar e dar visibilidade às pessoas transexuais e travestis que demandam acompanhamento hormonal no Iede – e, ao evidenciar fatores intervenientes no acesso, contribui para a proposição de estratégias para facilitá-lo. As narrativas, desse modo, apresentaram possibilidades de identificação das barreiras de acesso aos serviços de saúde, notadamente os que constituem referências para a hormonioterapia em pessoas transexuais e travestis.

A regulação e o acesso ao serviço de saúde envolvem vários fatores: garantia de acesso aos serviços de forma adequada; garantia de que os princípios do SUS e da Constituição Federal sejam aplicados; disseminação e implantação de protocolo de regulação; orientação e adequação de fluxos de assistência, tendo como elemento de suporte aspectos relacionados com a capacitação, a padronização da conduta do regulador, a comunicação e a gestão²⁴24 Jatobá A, Bellas HC, Soranz D, et al. Análise Situada do Sistema de Regulacao de Consultas e Exames no Município do Rio de Janeiro. Relatorio de Pesquisa nº 9. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2019.. Assim sendo, o desconhecimento do profissional regulador sobre a inserção no sistema tem consequências negativas, como em relação ao acompanhamento hormonal, gerando uma desassistência ao usuário, e, como consequência, a busca pela automedicação, pois não encontram suporte na rede de saúde.

Na questão do cuidado em saúde, ainda que a portaria do processo transexualizador tenha credenciado o Iede na modalidade ambulatorial como unidade de referência, permanece a dificuldade na busca pelo acesso ao cuidado, visto que este fica centralizado em apenas uma unidade que, para muitos, é distante da residência e representa um gasto com deslocamento que a pessoa não pode suprir, o que demonstra o enfrentamento das barreiras geográficas e econômicas encaradas rotineiramente.

Uma das alternativas é a descentralização do cuidado, com a opção de oferecer o acompanhamento hormonal nas Clínicas da Família. Para isso, devem ser acionados os instrumentos normalizadores, verificando, também, que cada ente federativo é autônomo e soberano nas suas decisões e atividades, constituindo instrumentos definidores do modelo de atenção à saúde e direcionadores de políticas públicas no âmbito da saúde²⁵25 Pereira LBC, Chazan ACS. O Acesso das Pessoas Transexuais e Travestis à Atencao Primária à Saúde: uma revisao integrativa. Rev. Bras. Med. Fam. Comunidade. 2019 [acesso em 2023 jan 26]; 14(41):1795. Disponível em: https://rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/1795.
https://rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/... .

A sensação de não acolhimento relatada pelos entrevistados pode estar relacionada com a falta de sensibilização dos profissionais de saúde, que ainda têm uma ideia preconcebida e heteronormativa²¹21 Butler J. Problemas de Gênero: feminismo e subversao da identidade. Rio de Janeiro: Civilizacao Brasileira; 2018. sobre as relações de gênero, o que impacta negativamente no entendimento sobre a necessidade e a importância da transição de gênero das pessoas transexuais e travestis. Outrossim, o descompromisso profissional com o usuário, mais que um background baseado em preceitos preconceituosos, está relacionado também com a falta de capacitação da equipe, ou seja, não é só por preconceito que a pessoa pode ser mal atendida, mas pelo fato de o profissional desconhecer as questões de gênero, sexualidade e saúde que permeiam esse atendimento.

Ainda que o direito ao nome social esteja previsto desde 2009 na Carta de Direitos dos Usuários na Saúde²⁶26 Conselho Nacional de Saúde. Carta dos direitos dos usuários da saúde. 3. ed. Brasília, DF; 2011., tal normativa ainda não foi efetivamente acolhida na rotina de profissionais da saúde, de modo que compromete o efetivo cuidado à saúde, a percepção dos usuários sobre o sistema de saúde e seus profissionais²⁷27 Santos LMS. Notas sobre a violência contra a populacao trans e travesti nos servicos públicos de saúde no Brasil. In: Anais do 16° Congresso Brasileiro de Assistentes Sociais; 2019 out 30 – nov 3; Brasília. Brasília, DF; 2019. p. 1-12..

Conclui-se, então, que há necessidade de educação permanente dos profissionais da saúde sobre questões de gênero, com a mudança de paradigma, entre outras coisas, visando melhorar a assistência e reafirmar os princípios do SUS. De acordo com Foucault²⁸28 Foucault M. Nascimento da clínica. 7. ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária; 2011., a ordem médica, com seu olhar centrado na doença e orientado por um modelo biologicista, sem olhar para a pessoa e seu contexto social, modifica o modo de ver as pessoas transexuais e travestis, restringindo sua autonomia no processo de tomada de decisão relacionado com a abordagem médica dos seus corpos.

Diante de tais evidências, recomendam-se ações no campo do software do SER que, ao ser alimentado com as informações advindas das UBS e das Clínicas da Família, fará automaticamente a distinção entre os fatores: tempo de entrada no sistema, faixas etárias e pessoas com deficiência, as duas últimas previstas em leis, reenquadrando todos os inscritos em uma nova fila. A partir deste ponto – data de reset do sistema, que deverá ser comunicado a todos os inseridos –, poderá ser garantido o acesso equitativo.

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