RESUMO

O presente artigo tem o objetivo de avaliar indicadores sociais e de saúde de municípios conforme a tipologia rural-urbano. Trata-se de estudo ecológico que utilizou dados oficiais de acesso público dos 853 municípios do estado de Minas Gerais, Brasil. Foram conduzidas análises descritivas e bivariadas através da Regressão de Poisson e Teste de Kruskal-Wallis. Do total de municípios, 547 (64,12%) são rurais. A maior média do Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) foi observada entre os municípios urbanos. A maior média de cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF) foi verificada entre os municípios rurais, nos quais também foram demonstrados os melhores resultados para os indicadores de mortalidades infantil, prematura e por causas evitáveis, homogeneidade vacinal e prevalência de desnutrição. Os achados deste estudo evidenciam que uma maior cobertura da ESF está associada à ocorrência de melhores condições gerais de vida e de saúde das populações atendidas em municípios de tipologia rural. Recomenda-se aos gestores de saúde o fomento à consolidação da ESF em comunidades com contextos socioeconômicos e culturais desfavoráveis, como localidades rurais remotas e aglomerados urbanos, e o estabelecimento de ações intersetoriais com impacto positivo na saúde.

PALAVRAS-CHAVES
Atenção Primária à Saúde; Indicadores básicos de saúde; Indicadores sociais; Área urbana; Zona rural

Introdução

No Brasil, comumente, populações rurais apresentam baixa escolaridade¹1 Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. Educação: contraste entre o meio urbano e o rural no Brasil. Bolet. Reg. Urb. Amb. 2019 [acesso em 2021 mar 9]; 21:63-74. Disponível em: http://repositorio.ipea.gov.br/bitstream/11058/9661/1/BRUA21_Ensaio5.pdf.
http://repositorio.ipea.gov.br/bitstream... , baixa renda¹1 Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. Educação: contraste entre o meio urbano e o rural no Brasil. Bolet. Reg. Urb. Amb. 2019 [acesso em 2021 mar 9]; 21:63-74. Disponível em: http://repositorio.ipea.gov.br/bitstream/11058/9661/1/BRUA21_Ensaio5.pdf.
http://repositorio.ipea.gov.br/bitstream... ,²2 Barbosa ALNH, Menezes TA, Andrade BC. Demandas por produtos alimentares nas áreas rurais e urbanas do Brasil. Pesqui. Planej. Econ. 2014; 44(3):507-43., menos acesso a serviços de saúde e maior vulnerabilidade a fatores de risco para saúde³3 Martins-Silva T, Vaz JS, Loret de Mola C, et al. Prevalence of obesity in rural and urban areas in Brazil: National Health Survey, 2013. Rev Bras Epidemiol. 2019; 22:E190049.,⁴4 Arruda NM, Maia AG, Alves LC. Desigualdade no acesso à saúde entre as áreas urbanas e rurais do Brasil: uma decomposição de fatores entre 1998 a 2008. Cad. Saúde Pública. 2018; 34(6):e00213816.. Estudos prévios apontam que os diferentes estágios de desenvolvimento socioeconômico entre as áreas urbanas e rurais no Brasil contribuem para a desigualdade no acesso a itens básicos e essenciais para a qualidade de vida, como o saneamento básico e a água tratada, o que torna a saúde das populações rurais mais precária em comparação às populações urbanas⁴4 Arruda NM, Maia AG, Alves LC. Desigualdade no acesso à saúde entre as áreas urbanas e rurais do Brasil: uma decomposição de fatores entre 1998 a 2008. Cad. Saúde Pública. 2018; 34(6):e00213816.,⁵5 Soares AN, Silva TL, Franco AAAM, et al. Cuidado em saúde às populações rurais: perspectivas e práticas de agentes comunitários de saúde. Physis. 2020; 30(3):e300332..

A Atenção Primária à Saúde (APS) tem se expandido e consolidado no Brasil, nos últimos anos, devido principalmente ao processo de descentralização e ampliação da cobertura assistencial impulsionado pela Estratégia Saúde da Família (ESF)⁶6 Paim J, Travassos C, Almeida C, et al. The Brazilian health system: history, advances, and challenges. Lancet. 2011; 377:1778-97.,⁷7 Damasceno RF, Caldeira AP. Fatores associados à não utilização da Teleconsultoria por médicos da Estratégia Saúde da Família. Ciênc. saúde coletiva. 2018; 24(8):3089-98.. No entanto, apesar dos avanços, antigos desafios à consolidação da APS ainda persistem, como o financiamento insuficiente, a inadequada distribuição de profissionais e a necessidade de melhorias no acesso, na qualidade e na efetividade dos serviços ofertados⁸8 Almeida PF. Primary health care in Brazil and the 40 years of Alma-Ata: acknowledging the challenges in order to move forward. Cad. Saúde Pública. 2018; 34(8):e00136118.,⁹9 Fausto MCR, Rizzoto MLF, Giovanella L, et al. The future of Primary Health Care in Brazil. Saúde debate. 2018; 24(1):15-17..

No histórico de expansão e consolidação da APS no Brasil, destacam-se ainda dois elementos importantes, que podem estar relacionados com a qualidade da assistência no extenso território nacional: a grande expansão da cobertura assistencial a partir dos anos 2000, com ritmos diferentes entre as regiões e porte populacional dos municípios¹⁰10 Alves MGM, Casotti E, Oliveira LGD, et al. Fatores condicionantes para o acesso às equipes da Estratégia Saúde da Família no Brasil. Saúde debate. 2014; 38(esp):34-51.,¹¹11 Malta DC, Santos MAS, Stopa SR, et al. Family Health Strategy Coverage in Brazil, according to the National Health Survey, 2013. Ciênc. saúde coletiva. 2016; 21(2):327-38. e o pior desempenho assistencial da ESF nas áreas rurais¹²12 Pessoa VM, Almeida MM, Carneiro FF. Como garantir o direito à saúde para as populações do campo, da floresta e das águas no Brasil? Saúde debate. 2018; 42(supl1):302-14..

O acesso à saúde é considerado um dos determinantes essenciais da qualidade de vida e do desenvolvimento socioeconômico, com impactos sobre a mortalidade e a expectativa de vida. Adicionalmente, o acesso à saúde influencia vários aspectos da vida social de populações, como a dinâmica demográfica relacionada com a necessidade de deslocamentos na busca por acesso à serviços de saúde, com impactos sobre a mortalidade e a expectativa de vida dos indivíduos vulnerabilizados⁵5 Soares AN, Silva TL, Franco AAAM, et al. Cuidado em saúde às populações rurais: perspectivas e práticas de agentes comunitários de saúde. Physis. 2020; 30(3):e300332.. Dessa forma, garantir o acesso aos serviços de saúde a todos os cidadãos brasileiros ainda é um grande desafio do Sistema Único de Saúde (SUS), sobretudo para as populações que vivem nas áreas rurais⁴4 Arruda NM, Maia AG, Alves LC. Desigualdade no acesso à saúde entre as áreas urbanas e rurais do Brasil: uma decomposição de fatores entre 1998 a 2008. Cad. Saúde Pública. 2018; 34(6):e00213816.,¹³13 Facchini LA, Tomasi E, Dilélio AS. Quality of Primary Health Care in Brazil: advances, challenges and perspectives. Saúde debate. 2018; 42(supl1):208-23..

De acordo com a classificação geográfica dos municípios brasileiros, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2017, mais de 64% dos municípios mineiros são rurais¹⁴14 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Classificação e caracterização dos espaços rurais e urbanos do Brasil: uma primeira aproximação. Rio de Janeiro: IBGE; 2017. [acesso em 2021 jan 4]. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/apps/rural_urbano/.
https://www.ibge.gov.br/apps/rural_urban... . Esse cenário aponta oportunidades interessantes para avaliar determinados atributos e dimensões do estado de saúde da população e do desempenho do sistema de saúde dos municípios mineiros conforme tipologia rural-urbano proposta pelo IBGE. Ressalta-se que tal avaliação poderá contribuir para definição de políticas públicas voltadas para redução das iniquidades locorregionais no estado. Assim, este estudo tem o objetivo de avaliar indicadores sociais e de saúde dos municípios do estado de Minas Gerais conforme tipologia rural-urbano.

Material e métodos

Trata-se de um estudo ecológico¹⁵15 Merchán-Hamman E, Tauil PL. Proposal for classifying the different types of descriptive epidemiological studies. Epidemiol. Serv. Saúde. 2021; 30(1):e2018126. que abrange os municípios de Minas Gerais. O estado, cuja capital é Belo Horizonte, é um dos 27 estados do Brasil, sendo o quarto maior em extensão territorial (586.528 Km²2 Barbosa ALNH, Menezes TA, Andrade BC. Demandas por produtos alimentares nas áreas rurais e urbanas do Brasil. Pesqui. Planej. Econ. 2014; 44(3):507-43.) e o segundo mais populoso, com uma população estimada para 2020 de 21.292.666 habitantes¹⁶16 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. IBGE Cidades: Minas Gerais. 2020. [acesso em 2021 jan 2]. Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/mg/panorama.
https://cidades.ibge.gov.br/brasil/mg/pa... . O estado possui 853 municípios, divididos em 12 mesorregiões¹⁶16 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. IBGE Cidades: Minas Gerais. 2020. [acesso em 2021 jan 2]. Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/mg/panorama.
https://cidades.ibge.gov.br/brasil/mg/pa... , 14 macrorregiões de saúde e 89 microrregiões de saúde¹⁷17 Minas Gerais. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Ajuste do Plano Diretor de Regionalização da Saúde de Minas Gerais (PDR/MG). Belo Horizonte: SES/MG; 2020. [acesso em 2021 jan 2]. Disponível em: https://www.saude.mg.gov.br/images/1_noticias/06_2023/2-jul-ago-set/regionalizacao/1-PDR%202020.pdf.
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Minas Gerais caracteriza-se por possuir grande extensão territorial¹⁷17 Minas Gerais. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Ajuste do Plano Diretor de Regionalização da Saúde de Minas Gerais (PDR/MG). Belo Horizonte: SES/MG; 2020. [acesso em 2021 jan 2]. Disponível em: https://www.saude.mg.gov.br/images/1_noticias/06_2023/2-jul-ago-set/regionalizacao/1-PDR%202020.pdf.
https://www.saude.mg.gov.br/images/1_not... , predominância de municípios de pequeno e médio porte¹⁷17 Minas Gerais. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Ajuste do Plano Diretor de Regionalização da Saúde de Minas Gerais (PDR/MG). Belo Horizonte: SES/MG; 2020. [acesso em 2021 jan 2]. Disponível em: https://www.saude.mg.gov.br/images/1_noticias/06_2023/2-jul-ago-set/regionalizacao/1-PDR%202020.pdf.
https://www.saude.mg.gov.br/images/1_not... e por apresentar evidentes disparidades socioeconômicas entre as mesorregiões¹⁸18 Cardoso DF, Ribeiro LCS. Índice relativo de qualidade de vida para os municípios de Minas Gerais. Planej. polít. públicas. 2015; 4:347-75.. Quanto ao aspecto econômico, o estado apresenta uma grande diversificação das atividades econômicas entre as mesorregiões, com concentração de importantes polos industriais nas mesorregiões Central e Sul, enquanto que, nas mesorregiões Norte e Jequitinhonha, destacam-se as atividades ligadas ao segmento primário da economia, como extração mineral, pecuária extensiva e agricultura de subsistência¹⁸18 Cardoso DF, Ribeiro LCS. Índice relativo de qualidade de vida para os municípios de Minas Gerais. Planej. polít. públicas. 2015; 4:347-75.. O estado possui o município com a menor população entre os municípios do Brasil, Serra da Saudade (815 habitantes), enquanto que a região metropolitana de Belo Horizonte possui cerca de 5 milhões de habitantes¹⁷17 Minas Gerais. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Ajuste do Plano Diretor de Regionalização da Saúde de Minas Gerais (PDR/MG). Belo Horizonte: SES/MG; 2020. [acesso em 2021 jan 2]. Disponível em: https://www.saude.mg.gov.br/images/1_noticias/06_2023/2-jul-ago-set/regionalizacao/1-PDR%202020.pdf.
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A coleta de dados foi realizada no período de março a maio de 2021, em bancos de dados oficiais de acesso público. Foram coletados dados referentes a 15 variáveis sobre os municípios e, posteriormente, tais variáveis foram agrupadas em 4 blocos temáticos, conforme o tipo da mesma: tipologia rural-urbano, localização geográfica, indicadores sociais e indicadores de saúde. No quadro 1, encontra-se o detalhamento das variáveis estudadas, incluindo o agrupamento dessas em blocos temáticos, o ano de referência, a fonte, a data de acesso, o conceito e o ponto de corte utilizado na categorização.

A variável Tipologia Rural-Urbano se refere à classificação geográfica dos municípios em cinco tipologias: Urbano, Intermediário Adjacente, Intermediário Remoto, Rural Adjacente e Rural Remoto, com base na metodologia desenvolvida pelo IBGE¹⁴14 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Classificação e caracterização dos espaços rurais e urbanos do Brasil: uma primeira aproximação. Rio de Janeiro: IBGE; 2017. [acesso em 2021 jan 4]. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/apps/rural_urbano/.
https://www.ibge.gov.br/apps/rural_urban... , que considera três critérios: população em áreas de ocupação densa; proporção da população em áreas de ocupação densa em relação à população total; e localização. Os municípios das tipologias Intermediário Adjacente e Intermediário Remoto foram agrupados em uma única tipologia, denominada Intermediário. Por sua vez, os municípios das tipologias Rural Remoto e Rural Adjacente foram agrupados na tipologia Rural.

A variável Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) foi acessada no Portal da Vigilância em Saúde da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (SES/MG), Sala de Situação Municipal, e referiram-se ao ano de 2018 (quadro 1). Conforme metodologia adotada pela Superintendência de Vigilância Epidemiológica da SES/MG, para os municípios com população maior ou igual a 100.000 habitantes, foi adotada a TMI, enquanto que para os demais municípios foi utilizado o número absoluto.

Para análise dos dados, utilizou-se o programa Statistical Package For The Social Sciences (SPSS)^®, Versão 23. Foram conduzidas as seguintes análises estatísticas: (1) Prevalência dos indicadores segundo classificação geográfica e teste Qui-quadrado para verificar a ocorrência de associações significativas; (2) Razão de Prevalência por meio da Regressão de Poisson para estimar a magnitude das associações e (3) Teste de Kruskal-Wallis para comparar os indicadores por tipologia do município. Para realização dos testes Qui-quadrado e Regressão de Poisson, as variáveis foram categorizadas (quadro 1).

O presente estudo seguiu as diretrizes e normas das Resoluções nº 466/2012¹⁹19 Conselho Nacional de Saúde. Resolução n° 466, de 12 de dezembro de 2012. Aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Diário Oficial da União. 13 Jun 2013. Seção I:59. e nº 510/2016²⁰20 Conselho Nacional de Saúde. Resolução n° 510, de 7 de abril de 2016. Dispõe sobre as normas aplicáveis a pesquisas em Ciências Humanas e Sociais cujos procedimentos metodológicos envolvam a utilização de dados diretamente obtidos com os participantes ou de informações identificáveis ou que possam acarretar riscos maiores do que os existentes na vida cotidiana, na forma definida nesta Resolução. Diário Oficial da União. 24 Maio 2016. Seção I:44. do Conselho Nacional de Saúde, que regulamentam os aspectos éticos e legais das pesquisas científicas no Brasil. Por se tratar de pesquisa envolvendo apenas dados de acesso público, cujas informações são agregadas, sem possibilidade de identificação individual, o presente estudo não apresentou em seu desenho a participação direta de seres humanos e, portanto, não houve a obrigatoriedade de submissão a um Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) para apreciação e análise.

Resultados

Dos 853 municípios do estado de Minas Gerais, 547 (64,12%) são classificados como rurais, 201 (23,56%) como urbanos e 105 (12,30%) como intermediários, conforme a tipologia rural-urbano. As maiores proporções de municípios classificados na tipologia urbano ocorreram nas macrorregiões de saúde Centro (44,55%), Triângulo do Sul (37,03%) e Triângulo do Norte (33,33%). As macrorregiões de saúde Leste (88,23%), Leste do Sul (84,90%) e Jequitinhonha (83,87%) apresentaram as maiores proporções de municípios classificados na tipologia Rural. Por fim, as macrorregiões Triângulo do Norte (29,62%), Nordeste (26,31%) e Noroeste (18,18%) apresentaram o maior número de municípios classificados como intermediários. A figura 1 apresenta a distribuição espacial das tipologias rural-urbano nos municípios do estado de Minas Gerais.

A análise considerando os indicadores sociais na sua natureza numérica, constatou uma maior média de Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M) entre os municípios urbanos (0,72) e uma menor média do Índice de Gini entre os municípios intermediários e rurais (0,47). Por sua vez, a análise dos indicadores de saúde indicou que os municípios rurais tiveram maiores médias de Cobertura de ESF (98,34%) e Homogeneidade Vacinal (63,92%), e menores médias da TMI (0,98), Óbitos por Causas Evitáveis (35,24%) e Prevalência de Desnutrição (4,35%). Uma menor média de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária – ICSAP (39,24) foi observada entre os municípios urbanos (tabela 1).

Quanto aos indicadores sociais, categoricamente trabalhados, destaca-se que 822 (96,40%) são municípios de pequeno/médio porte e um total de 771 municípios (90,4%) apresentam IDH-M abaixo do índice estadual (0,731). Em relação aos indicadores de saúde, verificou-se maior proporção de municípios rurais com Cobertura de ESF acima da cobertura estadual (527=96,3%); maior proporção de municípios intermediários (105=100%) e rurais (547=100%) com Taxa de Mortalidade Infantil igual/abaixo da taxa estadual; maior proporção de municípios urbanos (117=58,2%) com ICSAP igual/abaixo do estadual; 799 municípios (93,7%) com uma Taxa de Mortalidade Prematura acima da taxa estadual; maior proporção de municípios rurais (379=69,3%) com Óbitos por Causas Evitáveis igual/abaixo da meta estadual; e maior proporção de municípios rurais (327=59,8%) com Homogeneidade Vacinal igual/acima da meta estadual (tabela 2).

Avaliando a Razão de Prevalência (RP), verificou-se que um IDH-M abaixo do índice estadual foi mais prevalente entre os municípios intermediários e rurais. Nesses municípios, também foi identificada uma menor prevalência de Cobertura de ESF abaixo da estadual. Municípios de tipologia rural apresentaram prevalência de ICSAP acima do estadual. Por sua vez, uma Taxa de Mortalidade Prematura acima da taxa estadual está menos prevalente entre os municípios rurais; Óbitos por Causas Evitáveis e Prevalência de Desnutrição acima da meta estadual estão menos prevalentes entre os municípios rurais; uma Homogeneidade Vacinal abaixo da meta estadual está menos prevalente entre os municípios rurais (tabela 3).

Discussão

O estado de Minas Gerais apresenta uma maior prevalência de municípios de contexto rural, a partir da metodologia de classificação de municípios por tipologia rural-urbano do IBGE. Isso difere da avaliação que considera a população residente por situação do domicílio, que aponta uma população do estado vivendo predominantemente em áreas urbanas¹⁶16 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. IBGE Cidades: Minas Gerais. 2020. [acesso em 2021 jan 2]. Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/mg/panorama.
https://cidades.ibge.gov.br/brasil/mg/pa... . Nesse contexto, a literatura aponta que a concentração de domicílios em áreas urbanas é um reflexo do processo de urbanização, ocupação dos territórios e da dinâmica populacional, em que as cidades e regiões mais prósperas tendem a concentrar mais população²¹21 Calvo MCM, Lacerda JT, Colussi CF, et al. Estratificação de municípios brasileiros para avaliação de desempenho em saúde. Epidemiol. Serv. Saúde. 2016; 25(4):767-76..

Por outro lado, apesar de ser o segundo estado mais populoso do Brasil, atrás apenas do estado de São Paulo, Minas Gerais caracteriza-se por possuir baixa densidade demográfica, extensa área da unidade territorial (586.521,123 Km²2 Barbosa ALNH, Menezes TA, Andrade BC. Demandas por produtos alimentares nas áreas rurais e urbanas do Brasil. Pesqui. Planej. Econ. 2014; 44(3):507-43.) e o maior número de municípios entre os estados brasileiros (853), sendo que a maioria deles são municípios pequenos¹⁶16 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. IBGE Cidades: Minas Gerais. 2020. [acesso em 2021 jan 2]. Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/mg/panorama.
https://cidades.ibge.gov.br/brasil/mg/pa... . Notadamente, 96,5% dos municípios mineiros possuem até 100 mil habitantes. Quando se avalia o quantitativo de municípios com população de até 20 mil habitantes, o percentual chega a 79%²²22 Nogueira M. As pequenas cidades de Minas Gerais: uma tipologia. Geoingá. 2016; 8(2):38-57.. Em tais municípios, geralmente caracterizados por possuírem baixa densidade demográfica e extensas áreas rurais, mas bastante distintos entre si, encontra-se o maior desafio em reconhecer claramente os limites entre o urbano e o rural. Essa constatação enfatiza a necessidade da realização de futuros estudos para investigar o contexto social, econômico e cultural dos municípios pequenos²²22 Nogueira M. As pequenas cidades de Minas Gerais: uma tipologia. Geoingá. 2016; 8(2):38-57..

Quando se refere ao desenvolvimento econômico e social, Minas Gerais apresenta grandes disparidades regionais. As mesorregiões Norte e Nordeste concentram a maior parte dos municípios com baixo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), enquanto que as mesorregiões Sul, Triângulo e Alto Paranaíba apresentam prevalência de municípios com IDH alto²³23 Gomes FBFF, Lana FCF, Oliveira RC, et al. Indicators of leprosy in the state of Minas Gerais and its relationship with the Municipal Human Development Index and the coverage of the Family Health Strategy. Rev Min Enferm. 2017; 21:e-1063.. A maior média de IDH-M entre os municípios urbanos e uma maior prevalência de IDH-M abaixo do índice estadual entre os municípios intermediários e rurais de Minas Gerais reflete uma realidade em que, geralmente, os municípios urbanos apresentam maior desenvolvimento humano quando comparados aos rurais. A literatura²⁴24 Kassouf AL. Acesso aos serviços de saúde nas áreas urbana e rural do Brasil. Rev. Econ. Sociol. Rural. 2005; 43(1):29-44.,²⁶26 Travassos C, Viacava F. Acesso e uso de serviços de saúde em idosos residentes em áreas rurais, Brasil, 1998 e 2003. Cad. Saúde Pública. 2007; 23(10):2490-502. aponta que, no Brasil, o padrão de desigualdade econômica e social que prevalece nos territórios rurais determinam as condições de vida e de saúde das pessoas nestes territórios. As famílias que se encontram nas faixas de renda mais baixas residem predominantemente nos municípios rurais, onde também são encontradas as maiores taxas de analfabetismo em pessoas com 15 anos ou mais e o maior quantitativo de domicílios desprovidos de saneamento básico²⁷27 Sarmento RA, Moraes RM, Viana RTP, et al. Determinantes socioambientais e saúde: O Brasil rural versus o Brasil urbano. Tempus, actas de saúde colet. 2015; 9(2):221-35.. Entre os municípios brasileiros com alto percentual de população rural, estão aqueles que apresentam os piores IDH-M, índices influenciados principalmente pelas dimensões renda e educação²⁸28 Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento. Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil. 2017 [acesso em 2021 fev 18]. Disponível em: http://www.atlasbrasil.org.br/.
http://www.atlasbrasil.org.br/.... .

Com relação a Cobertura de ESF, Minas Gerais apresenta altas taxas de cobertura em todas as regiões, com destaque para uma maior média de cobertura entre os municípios rurais e uma menor prevalência de cobertura abaixo da cobertura estadual nos municípios intermediários e rurais. A maior inserção da ESF nos municípios rurais e intermediários está relacionada com a política do Ministério da Saúde de induzir a expansão da ESF nas regiões mais carentes²⁹29 Andrade MV, Noronha K, Barbosa ACQ, et al. A equidade na cobertura da Estratégia Saúde da Família em Minas Gerais, Brasil. Cad. Saúde Pública. 2015; 31(6):1175-87.. Elevadas coberturas de ESF estão relacionadas a uma menor desigualdade no acesso aos serviços de saúde de populações que historicamente se apresentam em uma situação de maior vulnerabilização, baixa renda e menor cobertura de planos de saúde¹¹11 Malta DC, Santos MAS, Stopa SR, et al. Family Health Strategy Coverage in Brazil, according to the National Health Survey, 2013. Ciênc. saúde coletiva. 2016; 21(2):327-38.,²⁹29 Andrade MV, Noronha K, Barbosa ACQ, et al. A equidade na cobertura da Estratégia Saúde da Família em Minas Gerais, Brasil. Cad. Saúde Pública. 2015; 31(6):1175-87..

Estudo realizado por Andrade et al.²⁹29 Andrade MV, Noronha K, Barbosa ACQ, et al. A equidade na cobertura da Estratégia Saúde da Família em Minas Gerais, Brasil. Cad. Saúde Pública. 2015; 31(6):1175-87. evidenciou que, em Minas Gerais, há uma disparidade regional da cobertura de ESF, com menor inserção da estratégia nas áreas mais desenvolvidas socioeconomicamente. Sobre a visitação dos domicílios por equipes da ESF, o estudo apontou que regiões mais pobres possuem taxas de visitação maiores, com destaque para a região Norte, onde 93,16% dos domicílios foram visitados no período avaliado. Além disso, foi apontado que domicílios de famílias com menor poder aquisitivo são mais visitados, indicando uma cobertura mais focalizada nos domicílios com renda mais baixa²⁹29 Andrade MV, Noronha K, Barbosa ACQ, et al. A equidade na cobertura da Estratégia Saúde da Família em Minas Gerais, Brasil. Cad. Saúde Pública. 2015; 31(6):1175-87.. Uma dimensão importante da ampliação da cobertura da ESF no Brasil é a priorização das famílias mais vulneráveis, visando ampliação do acesso, inclusão dos mais carentes e redução de iniquidades em saúde¹¹11 Malta DC, Santos MAS, Stopa SR, et al. Family Health Strategy Coverage in Brazil, according to the National Health Survey, 2013. Ciênc. saúde coletiva. 2016; 21(2):327-38.. As disparidades regionais são atribuídas às diversidades dos processos de gestão local entre os municípios e estados. Mesmo com forte indução pelo Ministério da Saúde e estados, os processos organizacionais são muito variados, o que resulta em grandes diferenças na implantação local da ESF. As diferenças nas coberturas de ESF entre municípios e regiões é um reflexo do processo de municipalização da saúde¹¹11 Malta DC, Santos MAS, Stopa SR, et al. Family Health Strategy Coverage in Brazil, according to the National Health Survey, 2013. Ciênc. saúde coletiva. 2016; 21(2):327-38..

A literatura aponta que países cujos sistemas de saúde são orientados pelo modelo de APS apresentam melhores indicadores, incluindo menores taxas de mortalidade infantil, menor mortalidade precoce por causas evitáveis e maior expectativa de vida¹¹11 Malta DC, Santos MAS, Stopa SR, et al. Family Health Strategy Coverage in Brazil, according to the National Health Survey, 2013. Ciênc. saúde coletiva. 2016; 21(2):327-38.. Todavia, no Brasil, há grande disparidade quanto ao acesso aos serviços de saúde quando se compara áreas urbanas e rurais, de modo que a desigualdade de acesso é elevada e maior nas áreas rurais⁴4 Arruda NM, Maia AG, Alves LC. Desigualdade no acesso à saúde entre as áreas urbanas e rurais do Brasil: uma decomposição de fatores entre 1998 a 2008. Cad. Saúde Pública. 2018; 34(6):e00213816., estabelecendo uma realidade em que há um pior desempenho assistencial nas áreas rurais¹²12 Pessoa VM, Almeida MM, Carneiro FF. Como garantir o direito à saúde para as populações do campo, da floresta e das águas no Brasil? Saúde debate. 2018; 42(supl1):302-14..

No entanto, foi identificado no presente estudo que, além de possuírem melhores coberturas de ESF, os municípios rurais apresentaram melhores resultados para os indicadores de mortalidade infantil, prematura e por causas evitáveis, homogeneidade vacinal e prevalência de desnutrição em menores de dois anos. Os municípios urbanos, por sua vez, apresentaram os melhores resultados de ICSAP e de proporção de consultas de pré-natal.

Avalia-se que esse fato possa estar relacionado às maiores coberturas de ESF nos municípios rurais, bem como às dificuldades impostas à expansão da ESF nos municípios de maior porte. A literatura³⁰30 Castro MC, Massuda A, Almeida G, et al. Brazil’s unified health system: the first 30 years and prospects for the future. Lancet. 2019; 394:345-56. aponta que os subsídios federais para financiamento da APS são mais eficazes nos municípios menores, que dependem mais de recursos federais do que os municípios maiores. De fato, municípios pequenos, com baixos níveis de desenvolvimento humano²⁸28 Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento. Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil. 2017 [acesso em 2021 fev 18]. Disponível em: http://www.atlasbrasil.org.br/.
http://www.atlasbrasil.org.br/.... e quase sempre de contextos rurais, no geral, possuem pouca autonomia financeira³¹31 Caetano CCR, Ávila LAC, Tavares M. Relation between the government transfers, own tax collection and education index of the municipalities of the state of Minas Gerais. Rev. adm. pública (Online). 2017; 51(5):897-916. e são altamente dependentes das transferências de recursos dos outros entes federativos (estados e União) para realização das ações de saúde³²32 Massardi WO, Abrantes LA. Dependência dos municípios de Minas Gerais em relação ao FPM. Revista de Gestão, Finanças e Contabilidade. 2016; 6(1):173-87..

Evidências apontam que a mortalidade em geral está relacionada a fatores socioeconômicos e assistenciais³³33 Soares RAS, Moraes RM, Vianna RPT. Mortalidade infantil no contexto da ruralidade brasileira: uma proposta para a superação da invisibilidade epidemiológica e demográfica. Cad. Saúde Pública. 2020; 36(8):e00068718.,³⁴34 Silva VA, Moura FR, Esperidião F, et al. Desigualdades socioeconômicas: uma análise sobre os determinantes da taxa de mortalidade infantil nos municípios brasileiros. Rev Bras. Estud. Reg. Urb. 2019; 13(1):73-97.,³⁵35 Kropiwiec MV, Franco SC, Amaral AR. Factors associated with infant mortality in a brazilian city with high Human Development Index. Rev. paul. pediatr. 2017; 35(04):391-98.,³⁶36 Malta DC, Andrade SSCA, Oliveira TP, et al. Probability of premature death for chronic non-communicable diseases, Brazil and Regions, projections to 2025. Rev. bras. epidemiol. 2019; 22:E190030.,³⁷37 Malta DC, Saltarelli RMF, Prado RR, et al. Preventable deaths within Brazil’s Public Health System in a population from 5 to 69 years old, 2000 – 2013. Rev. bras. epidemiol. 2018; 21:e180008.. No Brasil, o declínio das tendências de mortalidade está relacionado à ampliação do acesso aos serviços de saúde, mas também é atribuído à melhoria das condições gerais de vida, redução das desigualdades e investimentos em programas sociais de distribuição de renda³⁷37 Malta DC, Saltarelli RMF, Prado RR, et al. Preventable deaths within Brazil’s Public Health System in a population from 5 to 69 years old, 2000 – 2013. Rev. bras. epidemiol. 2018; 21:e180008.,³⁸38 Victora CG, Aquino EM, Leal MC, et al. Maternal and child health in Brazil: progress and challenges. Lancet. 2011; 377:1863-76..

Dessa forma, as desigualdades socioeconômicas e uso dos serviços de saúde exercem influência direta na mortalidade. O pior desempenho dos municípios urbanos em relação aos indicadores de mortalidade avaliados (TMI, mortalidade e por causas evitáveis) pode estar relacionado com o grande quantitativo de pessoas vivendo em precárias condições em aglomerados urbanos, à inexistência ou insuficiência de serviços de saúde nessas localidades e a dificuldade de acesso à rede de serviços por parte da população residente³³33 Soares RAS, Moraes RM, Vianna RPT. Mortalidade infantil no contexto da ruralidade brasileira: uma proposta para a superação da invisibilidade epidemiológica e demográfica. Cad. Saúde Pública. 2020; 36(8):e00068718.,³⁹39 Castro ALB, Andrade CLT, Machado CV, et al. Condições socioeconômicas, oferta de médicos e internações por condições sensíveis à atenção primária em grandes municípios do Brasil. Cad. Saúde Pública. 2015; 31(11):2353-66.,⁴⁰40 Almeida LS, Cota ALS, Rodrigues DF. Sanitation, Arboviruses, and Environmental Determinants of Disease: impacts on urban health. Ciênc. saúde coletiva. 2020; 25(10):3857-68..

Municípios com coberturas de ESF adequadas e com maior inserção dessa estratégia na comunidade podem dispor de melhores condições para acompanhamento das famílias na APS¹¹11 Malta DC, Santos MAS, Stopa SR, et al. Family Health Strategy Coverage in Brazil, according to the National Health Survey, 2013. Ciênc. saúde coletiva. 2016; 21(2):327-38.,²⁹29 Andrade MV, Noronha K, Barbosa ACQ, et al. A equidade na cobertura da Estratégia Saúde da Família em Minas Gerais, Brasil. Cad. Saúde Pública. 2015; 31(6):1175-87.. Ações de planejamento familiar e acompanhamento no pré-natal tem potencial para reduzir a mortalidade infantil e materna. Ações de promoção da saúde possibilitam a mudança de hábitos de vida interferindo no surgimento de condições crônicas³3 Martins-Silva T, Vaz JS, Loret de Mola C, et al. Prevalence of obesity in rural and urban areas in Brazil: National Health Survey, 2013. Rev Bras Epidemiol. 2019; 22:E190049.. Por sua vez, o monitoramento e o manejo adequado das condições crônicas podem reduzir mortes prematuras e por causas evitáveis¹¹11 Malta DC, Santos MAS, Stopa SR, et al. Family Health Strategy Coverage in Brazil, according to the National Health Survey, 2013. Ciênc. saúde coletiva. 2016; 21(2):327-38.,²⁹29 Andrade MV, Noronha K, Barbosa ACQ, et al. A equidade na cobertura da Estratégia Saúde da Família em Minas Gerais, Brasil. Cad. Saúde Pública. 2015; 31(6):1175-87..

No Brasil, apesar das adequadas coberturas vacinais nos âmbitos nacional e estadual, a vacinação historicamente ainda não alcança toda a população-alvo. Nos municípios, as coberturas são heterogêneas, menores nos grupos socioeconômicos mais altos, assim como nos mais baixos. No nível individual, as baixas coberturas estão relacionadas ao nível de conhecimento, atitudes e práticas sobre as ações de vacinação⁴¹41 Braz RM, Domingues CMAS, Teixeira MAS, et al. Classification of transmission risk of vaccinepreventable diseases based on vaccination indicators in Brazilian municipalities. Epidemiol. Serv. Saúde. 2016; 25(4):745-54.,⁴²42 Gontijo TL, Oliveira VC, Almeida NA, et al. Análise da cobertura vacinal contra influenza no estado de Minas Gerais. Cienc. Enfermería. 2017; 23(3):69-75.. No âmbito municipal, as baixas coberturas também podem estar relacionadas à articulação dos serviços municipais nas ações de imunização, de forma que vários fatores podem estar envolvidos, como a oferta dos imunobiológicos, o acesso da população aos mesmos, a identificação de áreas prioritárias, a estratégia de imunização adotada, entre outros⁴¹41 Braz RM, Domingues CMAS, Teixeira MAS, et al. Classification of transmission risk of vaccinepreventable diseases based on vaccination indicators in Brazilian municipalities. Epidemiol. Serv. Saúde. 2016; 25(4):745-54.,⁴²42 Gontijo TL, Oliveira VC, Almeida NA, et al. Análise da cobertura vacinal contra influenza no estado de Minas Gerais. Cienc. Enfermería. 2017; 23(3):69-75.. No Brasil, devido à grande extensão territorial e a variabilidade das coberturas vacinais entre as regiões, avalia-se também a homogeneidade de cobertura entre as vacinas. Essa medida permite estimar a proporção dos imunobiológicos cujas metas de coberturas foram alcançadas nos municípios ou mesmo nos estados em um período de tempo⁴¹41 Braz RM, Domingues CMAS, Teixeira MAS, et al. Classification of transmission risk of vaccinepreventable diseases based on vaccination indicators in Brazilian municipalities. Epidemiol. Serv. Saúde. 2016; 25(4):745-54..

Minas Gerais, tem o complexo desafio de atingir coberturas vacinais desejáveis e homogêneas em todos os seus 853 municípios e, historicamente, tem alcançado a meta mínima de cobertura vacinal para a população de crianças e de idosos⁴²42 Gontijo TL, Oliveira VC, Almeida NA, et al. Análise da cobertura vacinal contra influenza no estado de Minas Gerais. Cienc. Enfermería. 2017; 23(3):69-75.. No estado, a variação de cobertura vacinal nos municípios está associada à cobertura de ESF e ao porte populacional⁴²42 Gontijo TL, Oliveira VC, Almeida NA, et al. Análise da cobertura vacinal contra influenza no estado de Minas Gerais. Cienc. Enfermería. 2017; 23(3):69-75.. Porte populacional e coberturas vacinais apresentam associação inversa, sendo que municípios de maiores portes populacionais geralmente apresentam menores coberturas vacinais⁴¹41 Braz RM, Domingues CMAS, Teixeira MAS, et al. Classification of transmission risk of vaccinepreventable diseases based on vaccination indicators in Brazilian municipalities. Epidemiol. Serv. Saúde. 2016; 25(4):745-54..

Estudo realizado por Souza et al.⁴³43 Souza NP, Lira PIC, Fontbonne A, et al. (Mal)nutrition and the new epidemiological trend in a context of development and inequalities. Ciênc. saúde coletiva. 2017; 22(7):2257-66. apontou que a desnutrição está presente em todas as regiões do Brasil, com mais ênfase em duas áreas de fome (regiões Norte e Nordeste) e em três áreas de subnutrição (regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste). Ao comparar pesquisas de abrangência nacional das décadas de 1970, 1980 e 1990, foi observado o declínio da desnutrição no país, com destaque para a redução de aproximadamente 72% do déficit de estatura em crianças. As maiores variações foram verificadas nas zonas urbanas em relação às rurais, o que caracteriza a desnutrição como resultado das desigualdades socioeconômicas do Brasil⁴³43 Souza NP, Lira PIC, Fontbonne A, et al. (Mal)nutrition and the new epidemiological trend in a context of development and inequalities. Ciênc. saúde coletiva. 2017; 22(7):2257-66..

Em relação à prevalência de desnutrição em menores de 2 anos de idade, em Minas Gerais, verificou-se uma menor prevalência de municípios rurais no grupo dos municípios que apresentaram um indicador acima da meta estadual. Em outras palavras, considerando a meta estabelecida pela SES/MG de prevalência de desnutrição em menores de 2 anos de idade, que é de menos de 4,82%, a maior parte dos municípios que tiveram um resultado acima da meta estadual é composta por urbanos e intermediários. Esse resultado pode estar relacionado com uma maior cobertura de ESF⁴⁴44 Mourão E, Gallo CO, Nascimento FA, et al. Temporal trend of Food and Nutrition Surveillance System coverage among children under 5 in the Northern Region of Brazil, 2008-2017. Epidemiol. Serv. Saúde. 2020; 29(2):e2019377., bem como com a melhoria das condições de vida nos municípios rurais, redução das desigualdades e investimentos em programas sociais de distribuição de renda⁴³43 Souza NP, Lira PIC, Fontbonne A, et al. (Mal)nutrition and the new epidemiological trend in a context of development and inequalities. Ciênc. saúde coletiva. 2017; 22(7):2257-66., mas necessita ser melhor investigado oportunamente.

ICSAP maiores em municípios rurais podem estar relacionados a pouca inserção da ESF em algumas localidadese a oferta ineficiente de exames e consultas por especialistas, o que compromete o acompanhamento das condições crônicas⁴⁵45 Macinko J, Mendonça CS. Estratégia Saúde da Família, um forte modelo de Atenção Primária à Saúde que traz resultados. Saúde debate. 2018; 42(esp1):18-37.. As grandes distâncias até os centros regionais mais próximos, aliadas à existência de vias sem pavimentação asfáltica, de barreiras geográficas e a inexistência de transporte público, também são fatores concorrentes que podem dificultar o acesso dos pacientes a exames e consultas especializadas¹²12 Pessoa VM, Almeida MM, Carneiro FF. Como garantir o direito à saúde para as populações do campo, da floresta e das águas no Brasil? Saúde debate. 2018; 42(supl1):302-14.,⁴⁶46 Smith MW, Owens PL, Andrews RM, et al. Differences in severity at admission for heart failure between rural and urban patients: the value of adding laboratory results to administrative data. BMC Health Services Research. 2016; 16:133..

A literatura científica aponta que as diferenças nas taxas de hospitalização por ICSAP nas localidades urbanas e rurais podem ser atribuídas a diferenças no acesso ao atendimento ambulatorial oportuno e também às decisões tomadas no momento da admissão. Pacientes de áreas rurais que apresentam condições clínicas que não justificam internação hospitalar podem ser internados por precaução. Após o paciente ter percorrido grandes distâncias, e diante da incerteza de que o mesmo terá acesso a tratamento de saúde em outro ponto de atenção da rede, alguns médicos adotam a postura de internar esses pacientes com condições que poderiam ser manejadas e tratadas na APS⁴⁶46 Smith MW, Owens PL, Andrews RM, et al. Differences in severity at admission for heart failure between rural and urban patients: the value of adding laboratory results to administrative data. BMC Health Services Research. 2016; 16:133..

Por sua vez, municípios maiores e com melhores indicadores socioeconômicos possuem um maior parque assistencial em saúde, como maior oferta de serviços de saúde, profissionais e de exames, tanto no setor público como privado, além de possuírem maior porcentagem de pessoas com planos de saúde privados. Áreas urbanas, historicamente, apresentam maior e melhor oferta de serviços de saúde⁴4 Arruda NM, Maia AG, Alves LC. Desigualdade no acesso à saúde entre as áreas urbanas e rurais do Brasil: uma decomposição de fatores entre 1998 a 2008. Cad. Saúde Pública. 2018; 34(6):e00213816.. Esses fatores em conjunto podem influenciar o ICSAP, já que as pessoas terão melhores condições de manejar e tratar condições clínicas consideradas de abordagem da APS na própria ESF ou em outros serviços ambulatoriais¹²12 Pessoa VM, Almeida MM, Carneiro FF. Como garantir o direito à saúde para as populações do campo, da floresta e das águas no Brasil? Saúde debate. 2018; 42(supl1):302-14.,⁴⁵45 Macinko J, Mendonça CS. Estratégia Saúde da Família, um forte modelo de Atenção Primária à Saúde que traz resultados. Saúde debate. 2018; 42(esp1):18-37.,⁴⁶46 Smith MW, Owens PL, Andrews RM, et al. Differences in severity at admission for heart failure between rural and urban patients: the value of adding laboratory results to administrative data. BMC Health Services Research. 2016; 16:133.. Esse mesmo contexto pode influenciar as taxas de pré-natal, estabelecendo melhores indicadores de pré-natal nos municípios urbanos⁴⁷47 Mario DN, Rigo L, Boclin KLS, et al. Quality of Prenatal Care in Brazil: National Health Research 2013. Ciênc. saúde coletiva. 2019; 24(3):1223-32..

Também podem ser considerados para fins de avaliação desses resultados, a melhoria das condições gerais de vida da população³³33 Soares RAS, Moraes RM, Vianna RPT. Mortalidade infantil no contexto da ruralidade brasileira: uma proposta para a superação da invisibilidade epidemiológica e demográfica. Cad. Saúde Pública. 2020; 36(8):e00068718., como condições econômicas, sociais, redução da desigualdade e investimento em programas sociais de distribuição de renda³⁷37 Malta DC, Saltarelli RMF, Prado RR, et al. Preventable deaths within Brazil’s Public Health System in a population from 5 to 69 years old, 2000 – 2013. Rev. bras. epidemiol. 2018; 21:e180008.,³⁸38 Victora CG, Aquino EM, Leal MC, et al. Maternal and child health in Brazil: progress and challenges. Lancet. 2011; 377:1863-76.,⁴³43 Souza NP, Lira PIC, Fontbonne A, et al. (Mal)nutrition and the new epidemiological trend in a context of development and inequalities. Ciênc. saúde coletiva. 2017; 22(7):2257-66.. Dessa forma, avalia-se que são necessários estudos mais abrangentes para elucidar aspectos do acesso aos serviços de saúde e das condições de vida da população não contemplados neste estudo.

Recomendações aos gestores de saúde das três esferas governamentais: fomento à consolidação da ESF em contextos desfavoráveis, como localidades rurais remotas e aglomerados urbanos; implementação de ações com vistas à integração entre APS e Vigilância em Saúde; o fortalecimento da APS visando a oferta de serviços resolutivos (profissionais capacitados e oferta de exames e procedimentos nas UBS); o financiamento de equipes de ESF multiprofissionais com o objetivo de possuir maior resolutividade; articulação da rede de serviços para garantir acesso aos outros níveis de atenção nos casos que extrapolam a capacidade de manejo e resolução da APS, com destaque para a Atenção Ambulatorial Especializada e; o estabelecimento de ações intersetoriais nas questões que extrapolam o setor da saúde mas que impactam nas condições de vida e saúde da população.

Os resultados deste estudo devem ser interpretados com cautela, dadas as limitações próprias do delineamento adotado. A principal limitação dos estudos ecológicos é a impossibilidade de relacionar exposição e desfecho no nível individual (falácia ecológica). Por sua vez, os estudos transversais descrevem apenas associações entre variáveis, sem possibilidade de estabelecer causalidade. Também devem ser citadas as limitações inerentes às bases de dados secundários consultadas, que dependem da alimentação, completude e atualização garantidas pelos órgãos de origem. Contudo, apesar de tais limitações, o tema pesquisado é muito relevante para a saúde pública e apresenta informações úteis a gestores e pesquisadores sobre a assistência à saúde nos diferentes contextos municipais, identificados dentro das tipologias propostas pelo IBGE.

Referências

Datas de Publicação

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