RESUMO

O estudo descreveu as características dos indivíduos que utilizam os serviços da Atenção Primária à Saúde (APS) e avaliou a associação entre a avaliação elevada dos atributos da APS, sob a ótica dos usuários, com o estado de saúde e o uso dos serviços de saúde no Brasil. Trata-se de um estudo transversal que analisou dados da Pesquisa Nacional de Saúde 2019, com amostra de 9.562 adultos que responderam ao Primary Care Assessment Tool (PCATool). Foi testada a associação entre avaliação elevada da APS (escore geral ≥ 6,6) e estado de saúde e uso dos serviços. Verificou-se que os usuários adultos que mais utilizam a APS pública têm entre 40 e 59 anos, são mulheres, de baixa escolaridade e pardos. Os que melhor avaliaram a APS foram indivíduos que utilizaram o mesmo serviço, procuraram serviços nas últimas duas semanas e se internaram. Maior uso dos serviços aponta para melhor avaliação da APS.

PALAVRAS-CHAVES
Atenção Primária à Saúde; Pesquisa sobre serviços de saúde; Inquéritos epidemiológicos; Serviços de saúde

Introdução

A Atenção Primária à Saúde (APS), constituída como a porta de entrada preferencial do Sistema Único de Saúde (SUS), configura-se como um espaço de práticas de cuidado realizado por equipe multiprofissional¹1 Mendonça MHM, Matta GC, Gondim R, et al., organizadores. Atenção primária à saúde no Brasil: conceitos, práticas e pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2018. [acesso em 2022 jun 3]. Disponível em: https:// doi.org/10.7476/ 9788575416297.
https:// doi.org/10.7476/ 9788575416297... . A APS tem como principais atributos o acesso do primeiro contato, a integralidade, a longitudinalidade, a coordenação do cuidado e o enfoque na família e na comunidade, além da competência cultural²2 Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, DF: UNESCO, Ministério da Saúde; 2002. [acesso em 2021 maio 16]. Disponível em: https://unesdoc.unes-co.org/ark:/48223/pf0000130805.
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A capacidade de organizar o sistema de saúde baseado em serviços de atenção primária deve ser acompanhada da capacidade de medir o grau de orientação dos atributos à APS desse mesmo sistema de saúde³3 Harzheim E, Gonçalves MR, D’Avila P, et al. Estudos de PCATool no Brasil. In: Mendonça MHM, Matta GC, Gondim R, et al., organizadores. Atenção primária à saúde no Brasil: conceitos, práticas e pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2018 [acesso em 2022 jun 3]. p. 8455-8978. Disponível em: https://doi.org/10.7476/978857541629.
https://doi.org/10.7476/978857541629... , uma vez que a presença e a melhor pontuação dos seus atributos promovem melhores indicadores de saúde, maior satisfação dos usuários, menores custos e maior equidade, e, consequentemente, provocam impacto positivo sobre o estado de saúde das populações e das pessoas²2 Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, DF: UNESCO, Ministério da Saúde; 2002. [acesso em 2021 maio 16]. Disponível em: https://unesdoc.unes-co.org/ark:/48223/pf0000130805.
https://unesdoc.unes-co.org/ark:/48223/p... .

Embora o Brasil tenha ampliado em muito os estudos avaliativos da APS, sobretudo com a implantação do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) na APS, que possibilitou estudos nacionais e locais sobre a prática⁴4 Giovanella L, Mendonça MHM, Medina, MG, et al. Contribuições dos estudos PMAQ-AB para a avaliação da APS no Brasil. In: Mendonça MHM, Matta GC, Gondim R, et al., organizadores. Atenção primária à saúde no Brasil: conceitos, práticas e pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2018 [acesso em 2022 jun 3]. p. 569-610. Disponível em: https://doi.org/10.7476/9788575416297.
https://doi.org/10.7476/9788575416297... , ⁵5 Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, et al. Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica – PMAQ-AB. In: Facchini LA, Tomasi E, Thumé E, organizadores. Acesso e qualidade na atenção básica brasileira: análise comparativa dos três ciclos da avaliação externa do PMAQ-AB, 2012-2018. São Leopoldo: Oikos; 2021. p. 67-82., ainda faltam estudos nacionais utilizando instrumentos como o Primary Care Assessment Tool (PCATool-Brasil), sob a perspectiva do usuário. O PCATool pode contribuir para a medição da implantação dos atributos da APS, realizando um diagnóstico rápido sobre a organização e o desempenho dos serviços, revelando diferenças relevantes entre avaliações realizadas por gestores, profissionais e usuários, ou entre distintos modelos de atenção. Esse instrumento permite avaliar a estrutura e o processo dos serviços³3 Harzheim E, Gonçalves MR, D’Avila P, et al. Estudos de PCATool no Brasil. In: Mendonça MHM, Matta GC, Gondim R, et al., organizadores. Atenção primária à saúde no Brasil: conceitos, práticas e pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2018 [acesso em 2022 jun 3]. p. 8455-8978. Disponível em: https://doi.org/10.7476/978857541629.
https://doi.org/10.7476/978857541629... e foi baseado no modelo de avaliação da qualidade de serviços de saúde proposto por Donabedian⁶6 Donabedian A. Evaluating the Quality of Medical Care. Milbank Q. 2005 [acesso em 2021 jun 14]; 83(4):691-729. Disponível em: https://dx.doi.org/10.1111%2Fj.1468-0009.2005.00397.x.
https://dx.doi.org/10.1111%2Fj.1468-0009... .

Em 2019, a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), maior inquérito nacional de saúde, inovou ao inserir o módulo PCATool, permitindo explorar em escala nacional, na perspectiva do usuário, a avaliação da APS, bem como características associadas a essa avaliação⁷7 Carvalho FC, Bernal RTI, Perillo RD, et al. Associação entre avaliação positiva da atenção primária à saúde e características sociodemográficas e comor-bidades no Brasil. Rev. Bras. Epidemiol. 2022 [acesso em 2022 out 18]; 25:E220023. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1980-549720220023.2.
https://doi.org/10.1590/1980-54972022002... , ⁸8 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde: 2019: atenção primária à saúde e informações antropométricas: Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020. [acesso em 2021 jun 15]. Disponível em: https://www.pns.icict.fiocruz.br/wp-content/uploads/2021/02/liv101758.pdf.
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Embora existam estudos locais de avaliação da APS³3 Harzheim E, Gonçalves MR, D’Avila P, et al. Estudos de PCATool no Brasil. In: Mendonça MHM, Matta GC, Gondim R, et al., organizadores. Atenção primária à saúde no Brasil: conceitos, práticas e pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2018 [acesso em 2022 jun 3]. p. 8455-8978. Disponível em: https://doi.org/10.7476/978857541629.
https://doi.org/10.7476/978857541629... ^,99 Medina MG, Aquino R, Vilasbôas ALQ, et al. A Pesquisa em Atenção Primária à Saúde no Brasil. In: Mendonça MHM, Matta GC, Gondim R, et al., organizadores. Atenção primária à saúde no Brasil: conceitos, práticas e pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2018 [acesso em 2022 jun 3]. p. 7645-8450. Disponível em: https://doi.org/10.7476/9788575416297.
https://doi.org/10.7476/9788575416297... , estudos nacionais utilizando o PCATool e comparando com o uso de serviços de saúde ainda não foram publicados. Assim, o estudo atual visa descrever as características dos indivíduos que utilizam os serviços da APS e avaliar a associação entre avaliação elevada dos atributos da APS pelos usuários com o estado de saúde, a procura e o uso dos serviços de saúde no Brasil.

Material e métodos

Trata-se de um estudo transversal com dados da PNS 2019, um inquérito de saúde de base populacional, representativo do Brasil e da população residente em domicílios particulares. A PNS 2019 foi realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) entre os meses de agosto de 2019 e março de 2020, em parceria com o Ministério da Saúde¹⁰10 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Manual Básico da Entrevista. Pesquisa Nacional de Saúde Contínua. Coordenação de Trabalho e Rendimento. Rio de Janeiro: IBGE; 2021. [acesso em 2021 out 3]. Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/biblioteca-catalogo.html?id=55591&view=detalhes.
https://biblioteca.ibge.gov.br/bibliotec... .

Amostra

O plano amostral da PNS 2019 foi desenhado por conglomerados em três estágios de seleção: no primeiro, a amostra foi selecionada por setores censitários ou conjuntos de setores censitários; no segundo, foi selecionado um número fixo de domicílios; e no terceiro, em cada domicílio, o morador foi selecionado dentre aqueles com 15 anos ou mais de idade, com base na lista de moradores obtida no momento da entrevista. Em todos os estágios, utilizou-se amostragem aleatória simples. A amostra foi calculada em 108.525 domicílios, no entanto, os dados foram coletados em 94.111 domicílios, com taxa de resposta de 93,6%¹¹11 Stopa SR, Szwarcwald CL, Oliveira MM, et al. National Health Survey 2019: history, methods and perspectives. Epidemiol. Serv. Saúde. 2020 [acesso em 2021 ago 14]; 29(5):e2020315. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/s1679-49742020000500004.
http://dx.doi.org/10.1590/s1679-49742020... . Para o presente estudo, analisaram-se as informações de indivíduos com 18 anos ou mais que realizaram consulta médica nos seis últimos meses na Unidade Básica de Saúde (UBS) ou APS e que haviam se consultado pelo menos duas vezes com o mesmo médico, conforme figura 1. Assim, a amostra final foi de 9.562 indivíduos⁸8 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde: 2019: atenção primária à saúde e informações antropométricas: Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020. [acesso em 2021 jun 15]. Disponível em: https://www.pns.icict.fiocruz.br/wp-content/uploads/2021/02/liv101758.pdf.
https://www.pns.icict.fiocruz.br/wp-cont... .

Variáveis analisadas

DESFECHO

A avaliação dos atributos da APS foi realizada por meio da versão adaptada e reduzida para pacientes adultos de avaliação da APS: PCATool-Brasil (módulo H da PNS)⁸8 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde: 2019: atenção primária à saúde e informações antropométricas: Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020. [acesso em 2021 jun 15]. Disponível em: https://www.pns.icict.fiocruz.br/wp-content/uploads/2021/02/liv101758.pdf.
https://www.pns.icict.fiocruz.br/wp-cont... , ¹¹11 Stopa SR, Szwarcwald CL, Oliveira MM, et al. National Health Survey 2019: history, methods and perspectives. Epidemiol. Serv. Saúde. 2020 [acesso em 2021 ago 14]; 29(5):e2020315. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/s1679-49742020000500004.
http://dx.doi.org/10.1590/s1679-49742020... , ¹²12 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde, Departamento de Saúde da Família. PCATool Brasil/2020: manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2020. [acesso em 2021 jul 19]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/12052020_PCA-Tool.pdf.
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab... , ¹³13 Oliveira MMC, Harzheim E, Riboldi J, et al. PCATool-ADULTO-BRASIL: uma versão reduzida. Rev. Bras. Med. Fam. Comunidade. 2013 [acesso em 2021 jul 5]; 8(29):256-263. Disponível em: https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)823.
https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)823... .

O PCATool foi composto por 26 perguntas distribuídas em 10 componentes, para avaliar os atributos da APS e o grau de afiliação⁸8 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde: 2019: atenção primária à saúde e informações antropométricas: Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020. [acesso em 2021 jun 15]. Disponível em: https://www.pns.icict.fiocruz.br/wp-content/uploads/2021/02/liv101758.pdf.
https://www.pns.icict.fiocruz.br/wp-cont... , ¹⁰10 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Manual Básico da Entrevista. Pesquisa Nacional de Saúde Contínua. Coordenação de Trabalho e Rendimento. Rio de Janeiro: IBGE; 2021. [acesso em 2021 out 3]. Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/biblioteca-catalogo.html?id=55591&view=detalhes.
https://biblioteca.ibge.gov.br/bibliotec... , conforme quadro 1. Alguns atributos foram avaliados por dois componentes, que, agrupados em itens, aferiram a estrutura e o processo dos serviços de APS. Dessa forma, foram avaliados os seguintes atributos e componentes: acesso de primeiro contato (utilização e acessibilidade); longitudinalidade; coordenação (integração de cuidados e sistemas de informação); integralidade (serviços disponíveis e serviços prestados); orientação familiar e orientação comunitária e afiliação. O grau de afiliação neste estudo visa identificar o serviço e/ou o médico que são referência para o entrevistado. Vale destacar que foram alteradas as perguntas do instrumento PCATool original, substituindo os termos profissional ou médico(a)/enfermeiro(a) por médico(a)⁸8 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde: 2019: atenção primária à saúde e informações antropométricas: Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020. [acesso em 2021 jun 15]. Disponível em: https://www.pns.icict.fiocruz.br/wp-content/uploads/2021/02/liv101758.pdf.
https://www.pns.icict.fiocruz.br/wp-cont... , ¹⁰10 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Manual Básico da Entrevista. Pesquisa Nacional de Saúde Contínua. Coordenação de Trabalho e Rendimento. Rio de Janeiro: IBGE; 2021. [acesso em 2021 out 3]. Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/biblioteca-catalogo.html?id=55591&view=detalhes.
https://biblioteca.ibge.gov.br/bibliotec... , ¹²12 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde, Departamento de Saúde da Família. PCATool Brasil/2020: manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2020. [acesso em 2021 jul 19]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/12052020_PCA-Tool.pdf.
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab... .

O instrumento usou respostas do tipo Likert, atribuindo escores no intervalo de 1-4 para cada atributo (1 = ‘com certeza não’, 2 = ‘provavelmente não’, 3 = ‘provavelmente sim’ e 4 = ‘com certeza sim’) e ‘não sei/não lembro’ (valor = 9). Para o cálculo do escore do grau de afiliação, foi utilizado um algoritmo específico, também com valores de 1 a 4⁸8 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde: 2019: atenção primária à saúde e informações antropométricas: Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020. [acesso em 2021 jun 15]. Disponível em: https://www.pns.icict.fiocruz.br/wp-content/uploads/2021/02/liv101758.pdf.
https://www.pns.icict.fiocruz.br/wp-cont... , ¹²12 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde, Departamento de Saúde da Família. PCATool Brasil/2020: manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2020. [acesso em 2021 jul 19]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/12052020_PCA-Tool.pdf.
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab... , ¹⁴14 Harzheim E, Oliveira MMC, Agostinho MR, et al. Validação do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: PCATool-Brasil adultos. Rev. Bras. Med. Fam. Comunidade. 2013 [acesso em 2021 jun 15]; 8(29):274-84. Disponível em: https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)829.
https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)829... .

Para o cálculo do escore geral de avaliação da APS, foi realizada a soma de todas as respostas e obtida a média entre os componentes dos atributos e do grau de afiliação do usuário com o serviço. Os valores dos escores foram padronizados para uma escala variando de 0 a 10, sendo classificado como de avaliação elevada da APS o escore geral ≥ 6,6, ou seja, serviços com características de forte orientação para os atributos da APS⁸8 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde: 2019: atenção primária à saúde e informações antropométricas: Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020. [acesso em 2021 jun 15]. Disponível em: https://www.pns.icict.fiocruz.br/wp-content/uploads/2021/02/liv101758.pdf.
https://www.pns.icict.fiocruz.br/wp-cont... , ¹²12 Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção Primária à Saúde, Departamento de Saúde da Família. PCATool Brasil/2020: manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2020. [acesso em 2021 jul 19]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/12052020_PCA-Tool.pdf.
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab... , ¹⁴14 Harzheim E, Oliveira MMC, Agostinho MR, et al. Validação do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: PCATool-Brasil adultos. Rev. Bras. Med. Fam. Comunidade. 2013 [acesso em 2021 jun 15]; 8(29):274-84. Disponível em: https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)829.
https://doi.org/10.5712/rbmfc8(29)829... , ¹⁵15 Harzheim E, Starfield B, Rajmil L, et al. Consistência interna e confiabilidade da versão em português do Instrumento de avaliação da Atenção Primária (PCATool-Brasil) para serviços de saúde infantil. Cad. Saúde Pública. 2006 [acesso em 2021 jun 15]; 22(8):1649-1659. Disponível em: https://doi.org/10.1590/s0102-311x2006000800013.
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A avaliação da APS foi estratificada segundo as seguintes informações socio-demográficas: sexo (masculino, feminino); faixa etária (18-24, 25-39, 40-59, 60 ou mais anos), escolaridade (sem instrução e fundamental incompleto, fundamental completo e médio incompleto, médio completo e superior incompleto e superior completo), raça/cor (branca, preta, parda).

Variáveis explicativas

Neste estudo, utilizaram-se as variáveis relacionadas com a utilização dos serviços de saúde e a autopercepção do estado de saúde, derivados do Módulo J da PNS 2019, conforme descrito a seguir¹⁰10 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Manual Básico da Entrevista. Pesquisa Nacional de Saúde Contínua. Coordenação de Trabalho e Rendimento. Rio de Janeiro: IBGE; 2021. [acesso em 2021 out 3]. Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/biblioteca-catalogo.html?id=55591&view=detalhes.
https://biblioteca.ibge.gov.br/bibliotec... , ¹⁶16 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde: 2019: informações sobre domicílios, acesso e utilização dos serviços de saúde: Brasil, Grandes Regiões e Unidades da Federação: Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020 [acesso em 2021 out 3]. Disponível em: https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv101748.pdf.
https://biblioteca.ibge.gov.br/visualiza... :

a) Estado de saúde:

a1) Autoavaliação da saúde: (J1a) ‘Considerando saúde como estado de bem-estar físico e mental, e não somente a ausência de doenças, como é o estado de saúde de ___?’ (muito bom, bom e regular e, muito ruim e ruim);

a2) Limitação das atividades por motivo de saúde: (J2) ‘Nas duas últimas semanas, ___ deixou de realizar quaisquer de suas atividades habituais (trabalhar, ir à escola, brincar, afazeres domésticos etc.) por motivo da própria saúde?’ (não e sim).

b) Utilização dos serviços de saúde:

b1) Utilização do mesmo serviço de saúde: (J9) ‘Costuma procurar o mesmo lugar, mesmo médico ou mesmo serviço de saúde quando precisa de atendimento de saúde?’ (não e sim);

b2) Tipo de serviço utilizado: (J10a) ‘Quando está doente ou precisando de atendimento de saúde ___ costuma procurar: [(UBS e outros serviços (farmácia, policlínica, centro de especialidades, Unidade de Pronto Atendimento, ambulatório de hospitais público e privado, consultório ou clínica privada, atendimento domiciliar e outros)]’;

b3) Procura por atendimento: (J14) ‘Nas duas últimas semanas, ___ procurou algum lugar, serviço ou profissional de saúde para atendimento relacionado à própria saúde?’ (não e sim);

b4) Internação nos últimos doze meses: (J37) ‘Nos últimos doze meses, ___ ficou internado(a) em hospital por 24 horas ou mais?’ (não e sim).

Análise estatística

Inicialmente, foram descritos os escores de avaliação da APS e os respectivos Intervalos de Confiança de 95% (IC95%) segundo as variáveis sociodemográficas (sexo, faixa etária, escolaridade, raça/cor), sendo as diferenças avaliadas pela não sobreposição dos IC95%. Para verificar a associação entre a avaliação elevada da APS (escore geral APS > 6,6) e o estado de saúde e utilização dos serviços de saúde, foram utilizados modelos de regressão de Poisson com variância robusta, sendo calculados a Razão de Prevalência (RP) bruta e ajustada por sexo e faixa etária. Todas as análises foram realizadas utilizando-se o módulo Survey disponível no Data Analysis and Statistical Softwares (Stata), versão 14, empregando os pesos de ponderação da PNS, de maneira que os dados possam ser representativos da população da qual se pretende obter estimativas.

Aspectos éticos

A PNS 2019 foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Conselho Nacional de Saúde, Certificado de Apresentação de Apreciação Ética – CAAE 11713319.7.0000.0008, sob parecer número 3.529.376. A participação do adulto na pesquisa foi voluntária, e a confidencialidade das informações, garantida.

Resultados

Este estudo analisou a resposta de 9.562 indivíduos com 18 anos ou mais que avaliaram a APS nacional. Dos entrevistados, 69,8% (IC95% 68,2 – 71,4) eram do sexo feminino, 35,7% (IC95% 34,0 – 37,5) tinham entre 40 e 49 anos, e outros 31,6% (IC95% 29,9 – 33,3) tinham 60 anos ou mais. Em relação ao grau de escolaridade, 51,8% (IC95% 50,0 – 53,6) dos participantes da pesquisa eram sem instrução ou com o ensino fundamental incompleto e 47,7% (IC95% 45,9 – 49,5) dos entrevistados eram da raça/cor parda (tabela 1). Verificou-se que 38% (IC95% 36,2 – 39,9) dos brasileiros classificaram a APS como orientada aos seus atributos (escore ≥ 6,6). A avaliação elevada no sexo feminino foi de 38,9% (IC95% 36,7 – 41,1), sem diferenças com sexo masculino; a população acima de 60 anos melhor avaliou a APS [41,6% (IC95% 38,7 – 44,6)] quando comparada com a de 25 a 39 anos. Considerando o grau de escolaridade, pessoas sem instrução ou com o ensino fundamental incompleto atribuíram um melhor escore à APS [40,6% (IC95% 38,1 – 43,2)] em comparação com médio completo e superior incompleto [34,2% (IC95% 31,1 – 37,5)], sem diferenças entre os demais. Não ocorreram diferenças na avaliação segundo raça/cor (tabela 1).

Ao analisar a associação entre avaliação elevada da APS (≥ 6,6) e as variáveis explicativas, verificou-se que os indivíduos que utilizaram o mesmo serviço de saúde (RPaj = 1,34 (IC95% 1,14 – 1,56), os que procuraram atendimento em algum serviço de saúde nas duas últimas semanas antes da entrevista (RPaj = 1,17 (IC95% 1,06 – 1,28) e as pessoas que se internaram nos últimos 12 meses (RPaj = 1,19 (IC95% 1,03 – 1,37) avaliaram melhor a APS (tabela 2). Não ocorreu diferença na avaliação do serviço e a autoavaliação do estado de saúde, uso da UBS, limitação de atividades habituais por motivo da própria saúde (tabela 2).

Discussão

Este estudo analisou dados do PCATool, referentes à PNS 2019, de indivíduos que se consultaram com um médico da APS nos últimos seis meses antes da entrevista. Encontrou que 38% dos brasileiros classificaram a APS como orientada pelos seus atributos, sendo que os idosos e os indivíduos com baixa escolaridade foram os que melhor avaliaram a APS. Os indivíduos que utilizam o mesmo serviço de saúde quando houve necessidade de atendimento de saúde, que procuraram algum lugar, serviço ou profissional de saúde para atendimento relacionado com a própria saúde nas duas semanas anteriores à entrevista e os que se internaram por mais de 24 horas nos últimos 12 meses antes da pesquisa foram os que melhor avaliaram a APS.

Encontrou-se neste estudo que as mulheres e os indivíduos de 40 a 59 anos são os que mais utilizam os serviços de saúde em consonância com outras pesquisas⁸8 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde: 2019: atenção primária à saúde e informações antropométricas: Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020. [acesso em 2021 jun 15]. Disponível em: https://www.pns.icict.fiocruz.br/wp-content/uploads/2021/02/liv101758.pdf.
https://www.pns.icict.fiocruz.br/wp-cont... , ¹⁷17 Perillo RD, Poças KC, Machado IE, et al. Fatores associados à utilização da atenção primária pela população adulta de Belo Horizonte, Minas Gerais, segundo inquérito telefônico. Rev. Min. Enferm. 2020; 24:e.-1300., ¹⁸18 Pinto LF, Quesada LA, D’Avila OP, et al. Primary Care Asssement Tool: diferenças regionais a partir da Pesquisa Nacional de Saúde do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Ciênc. saúde coletiva. 2021 [acesso em 2022 maio 16]; 26(9):3965-3979. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232021269.10112021.
https://doi.org/10.1590/1413-81232021269... , contudo, há estudos que apontam que estes são as mulheres e os idosos¹⁹19 Perillo RD, Poças KC, Bernal RTI, et al. Fatores associados à avaliação da Atenção Primária à Saúde na perspectiva do usuário: resultados do inquérito telefônico Vigitel, 2015. Ciênc. saúde coletiva. 2021 [acesso em 2021 jun 14]; 26(3):961-974. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232021263.45722020.
https://doi.org/10.1590/1413-81232021263... , ²⁰20 Malta DC, Bernal RTI, Lima, MG, et al. Doenças crônicas não transmissíveis e a utilização de serviços de saúde: análise da Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil. Rev. Saude Publica. 2017 [acesso em 2022 ago 16]; 51(supl1). Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1518-8787.2017051000090.
https://doi.org/10.1590/S1518-8787.20170... , ²¹21 Malta DC, Bernal RTI, Gomes CS, et al. Desigualdades na utilização de serviços de saúde por adultos e idosos com e sem doenças crônicas no Brasil, Pesquisa Nacional de Saúde 2019. Rev. Bras. Epidemiol. 2021 [acesso em 2022 mar 19]; 24(supl2). Disponível em: https://doi.org/10.1590/1980-549720210003.supl.2.
https://doi.org/10.1590/1980-54972021000... , ²²22 Malta DC, Gomes CS, Prates EJS, et al. Análise da demanda e acesso aos serviços nas duas semanas anteriores à Pesquisa Nacional de Saúde 2013 e 2019. Rev. Bras. Epidemiol. 2021 [acesso em 2022 mar 19]; 24(supl2). Disponível em: https://doi.org/10.1590/1980-549720210002.supl.2.
https://doi.org/10.1590/1980-54972021000... . Discute-se que a população feminina possui maior percepção de sinais e sintomas de doenças, é mais sensível às práticas de promoção/prevenção, além de possuir demandas da menarca, pré-natal e menopausa, por isso, procuram mais os serviços²³23 Facchini LA, Tomasi E, Dilélio AS. Qualidade da Atenção Primária à Saúde no Brasil: avanços, desafios e perspectivas. Saúde debate. 2018 [acesso em 2021 jun 14]; 42(1):208-223. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0103-11042018S114.
https://doi.org/10.1590/0103-11042018S11... , ²⁴24 Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad. Saúde Pública. 2004 [acesso em 2021 set 12]; 20(supl2):S190-S198. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0102-311X2004000800014.
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200400... . Possivelmente, a maior procura na população de 40-59 anos se deva à população feminina, com demandas referentes à prevenção de saúde e à menopausa²⁴24 Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad. Saúde Pública. 2004 [acesso em 2021 set 12]; 20(supl2):S190-S198. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0102-311X2004000800014.
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200400... .

O estudo identificou que a população com escolaridade mais baixa é a que mais utiliza a APS, com o mesmo resultado que os inquéritos telefônicos desenvolvidos em Belo Horizonte e no Distrito Federal utilizando o PCAToll¹⁷17 Perillo RD, Poças KC, Machado IE, et al. Fatores associados à utilização da atenção primária pela população adulta de Belo Horizonte, Minas Gerais, segundo inquérito telefônico. Rev. Min. Enferm. 2020; 24:e.-1300., ²⁵25 Poças KC, Perillo RD, Bernal RTI, et al. Primeira escolha para utilização de serviços de saúde pela população adulta do Distrito Federal, 2015: um inquérito de base populacional. Epidemiol. Serv. Saude. 2019 [acesso em 2021 jun 14]; 28(e2018124). Disponível em: https://doi.org/10.5123/S1679-49742019000200017.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201900... . Baseados nesses resultados, verifica-se a importância da APS e do SUS na redução das injustiças sociais, visto que a atenção primária amplia o acesso aos cuidados de saúde à população mais vulnerável¹⁸18 Pinto LF, Quesada LA, D’Avila OP, et al. Primary Care Asssement Tool: diferenças regionais a partir da Pesquisa Nacional de Saúde do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Ciênc. saúde coletiva. 2021 [acesso em 2022 maio 16]; 26(9):3965-3979. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232021269.10112021.
https://doi.org/10.1590/1413-81232021269... . Ademais, destaca-se a importância do SUS na inclusão social e na redução de iniquidades²¹21 Malta DC, Bernal RTI, Gomes CS, et al. Desigualdades na utilização de serviços de saúde por adultos e idosos com e sem doenças crônicas no Brasil, Pesquisa Nacional de Saúde 2019. Rev. Bras. Epidemiol. 2021 [acesso em 2022 mar 19]; 24(supl2). Disponível em: https://doi.org/10.1590/1980-549720210003.supl.2.
https://doi.org/10.1590/1980-54972021000... , ²⁶26 Stopa SR, Malta DC, Monteiro CN, et al. Acesso e uso de serviços de saúde pela população brasileira, Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Rev. Saude Publica. 2017 [acesso em 2022 set 9]; 51(supl1). Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1518-8787.2017051000074.
https://doi.org/10.1590/S1518-8787.20170... .

O resultado encontrado, de que menos de 40% dos usuários contínuos da APS a avaliaram com escore elevado, corrobora a literatura brasileira existente, em estudos de base municipal ou de região de saúde realizados em diferentes locais e na perspectiva de diversos atores sociais, os quais mostram que a APS, bem avaliada pela menor parte da população, ainda não dispõe de orientação necessária aos seus atributos²⁷27 Araújo LUA, Gama ZAS, Nascimento FLA, et al. Avaliação da qualidade da atenção primária à saúde sob a perspectiva do idoso. Ciênc. saúde coletiva. 2014 [acesso em 2022 mar 19]; 19(8):3521-3532. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232014198.21862013.
https://doi.org/10.1590/1413-81232014198... , ²⁸28 Harzheim E, Pinto LF, Hauser L, et al. Avaliação dos usuários crianças e adultos quanto ao grau de orientação para Atenção Primária à Saúde na cidade do Rio de Janeiro, Brasil. Ciênc. saúde coletiva. 2016 [acesso em 2021 out 14]; 21(5):1399-1408. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232015215.26672015.
https://doi.org/10.1590/1413-81232015215... , ²⁹29 Lima EFA, Sousa AI, Primo CC, et al. An assessment of primary care attributes from the perspective of female health care users. Rev. Latino-Am Enferm. 2015 [acesso em 2022 mar 19]; 23(3):553-559. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0104-1169.0496.2587.
https://doi.org/10.1590/0104-1169.0496.2... , ³⁰30 Oliveira MMC. Presença e Extensão dos Atributos da Atenção Primária entre os Serviços de Atenção Primária em Porto Alegre: uma análise agregada. [dissertação]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2007. 118 p. [acesso em 2022 maio 16]. Disponível em: https://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/12649.
https://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/1... , ³¹31 Oliveira EB, Bozzetti MC, Hauser L, et al. Avaliação da qualidade do cuidado a idosos nos serviços da rede pública de atenção primária à saúde de Porto Alegre, Brasil. Rev. Bras. Med. Fam. Comunidade. 2013 [acesso em 2021 out 21]; 8(29):264-273. Disponível em: https://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/140034.
https://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/1... , ³²32 Silva AN, Silva SA, Silva ARV, et al. A avaliação da atenção primária a saúde na perspectiva da população masculina. Rev. Bras. Enferm. 2018 [acesso em 2022 mar 12]; 71(2):236-243. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0651.
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0... , ³³33 Silva SA, Fracolli LA. Avaliação da Estratégia Saúde da Família: perspectiva dos usuários em Minas Gerais, Brasil. Saúde debate. 2014 [acesso em 2022 mar 19]; 38(103):692-705. Disponível em: https://doi.org/10.5935/0103-1104.20140064.
https://doi.org/10.5935/0103-1104.201400... . A falta de orientação dos serviços aos atributos da APS é preocupante uma vez que a presença e a melhor qualidade deles promove melhores indicadores de saúde, maior satisfação dos usuários com o sistema, menores custos e maior equidade; e, consequentemente, provocam impacto sobre o estado de saúde das populações e das pessoas²2 Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, DF: UNESCO, Ministério da Saúde; 2002. [acesso em 2021 maio 16]. Disponível em: https://unesdoc.unes-co.org/ark:/48223/pf0000130805.
https://unesdoc.unes-co.org/ark:/48223/p... .

Os resultados apontam a necessidade de qualificar melhor os serviços da APS no SUS⁷7 Carvalho FC, Bernal RTI, Perillo RD, et al. Associação entre avaliação positiva da atenção primária à saúde e características sociodemográficas e comor-bidades no Brasil. Rev. Bras. Epidemiol. 2022 [acesso em 2022 out 18]; 25:E220023. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1980-549720220023.2.
https://doi.org/10.1590/1980-54972022002... , ¹⁸18 Pinto LF, Quesada LA, D’Avila OP, et al. Primary Care Asssement Tool: diferenças regionais a partir da Pesquisa Nacional de Saúde do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Ciênc. saúde coletiva. 2021 [acesso em 2022 maio 16]; 26(9):3965-3979. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232021269.10112021.
https://doi.org/10.1590/1413-81232021269... , principalmente nos componentes processo e estrutura³⁴34 Prates ML, Machado JC, Silva LS, et al. Desempenho da Atenção Primária à Saúde segundo o instrumento PCATool: uma revisão sistemática. Ciênc. saúde coletiva. 2017 [acesso em 2021 jun 14]; 222(6):1881-1893. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232017226.14282016.
https://doi.org/10.1590/1413-81232017226... . A qualificação da APS no Brasil envolve questões complexas que precisam avançar e que perpassam pela formação dos profissionais, pela melhor fixação das equipes de saúde da família, pelas relações de trabalho frágeis. Há, ainda, necessidade de trabalhar as diferenças nas expectativas de profissionais e usuários, o processo de trabalho das equipes e o equilíbrio entre ações curativas e ações de promoção da saúde e prevenção de agravos. Questões relacionadas com o financiamento e com a gestão dos serviços de saúde também precisam avançar³⁵35 Silva GS, Alves CRL. Avaliação do grau de implantação dos atributos da atenção primária à saúde como indicador da qualidade da assistência prestada às crianças. Cad. Saúde Pública. 2019 [acesso em 2021 jun 14]; 35(2):e00095418. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311X00095418.
https://doi.org/10.1590/0102-311X0009541... .

Diante dessas necessidades apontadas, deve-se questionar a extinção do PMAQ-AB, ao implantar o programa de financiamento Previne Brasil³⁶36 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.979, de 12 de novembro de 2019. Institui o Programa Previne Brasil, que estabelece novo modelo de financiamento de custeio da Atenção Primária à Saúde no âmbito do SUS, alterando a Portaria de Consolidação nº 6/GM/MS, de 28 de setembro de 2017. Diário Oficial da União. 13 Nov 2019. [acesso em 2022 abr 10]. Disponível em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-n-2.979-de-12-de-novembro-de2019-227652180.
https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/porta... , uma vez que esse programa funcionava como um instrumento de ampliação do acesso e qualificação da APS, por meio de uma robusta metodologia. Esse instrumento avaliava e promovia estratégias para identificação de fragilidades na estrutura e no processo de trabalho das equipes, principalmente no que tangia aos atributos de primeiro contato, longitudinalidade e coordenação do cuidado e pagava melhores incentivos financeiros por desempenho às equipes que alcançavam avanços da qualidade assistencial prestada à população³⁷37 Pinto HA, Sousa ANA, Ferla AA. O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: várias faces de uma politica inovadora. Saúde debate. 2014 [acesso em 2022 abr 10]; 38(esp):358-372. Disponível em: https://doi.org/10.5935/0103-1104.2014S027.
https://doi.org/10.5935/0103-1104.2014S0... , ³⁸38 Facchini LA, Tomasi E, Thumé E, organizadores. Acesso e qualidade na atenção básica brasileira: análise comparativa dos três ciclos da avaliação externa do PMAQ-AB, 2012-2018. São Leopoldo: Oikos; 2021.. Entende-se que a extinção do PMAQ-AB estagnou e até mesmo trouxe retrocessos para a qualificação da APS.

Este estudo encontrou associação entre o escore elevado da APS e os indivíduos que utilizam o mesmo serviço de saúde quando há necessidade de atendimento de saúde, da mesma forma que o estudo de Oliveira³⁰30 Oliveira MMC. Presença e Extensão dos Atributos da Atenção Primária entre os Serviços de Atenção Primária em Porto Alegre: uma análise agregada. [dissertação]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2007. 118 p. [acesso em 2022 maio 16]. Disponível em: https://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/12649.
https://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/1... , o qual ainda identificou que o tempo de vínculo do usuário com o serviço superior a dois anos gera uma melhor classificação atribuída à APS. Outro estudo verificou que, quanto maior a frequência com que o usuário é atendido na APS, mais bem avaliado é o serviço de saúde, possivelmente pela construção de vínculo com a equipe de saúde³²32 Silva AN, Silva SA, Silva ARV, et al. A avaliação da atenção primária a saúde na perspectiva da população masculina. Rev. Bras. Enferm. 2018 [acesso em 2022 mar 12]; 71(2):236-243. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0651.
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0... . O aumento da capilaridade da APS no território nacional constituiu-se como um dos fatores que fomentaram o estabelecimento de vínculo, essencial para o acompanhamento longitudinal dos indivíduos e famílias, bem como contribuiu para o reconhecimento de que o serviço de APS é fonte regular de cuidado em saúde⁹9 Medina MG, Aquino R, Vilasbôas ALQ, et al. A Pesquisa em Atenção Primária à Saúde no Brasil. In: Mendonça MHM, Matta GC, Gondim R, et al., organizadores. Atenção primária à saúde no Brasil: conceitos, práticas e pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2018 [acesso em 2022 jun 3]. p. 7645-8450. Disponível em: https://doi.org/10.7476/9788575416297.
https://doi.org/10.7476/9788575416297... .

Este estudo identificou que as pessoas que mais procuram os serviços de saúde melhor os avaliam. Os estudos de Oliveira³⁰30 Oliveira MMC. Presença e Extensão dos Atributos da Atenção Primária entre os Serviços de Atenção Primária em Porto Alegre: uma análise agregada. [dissertação]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2007. 118 p. [acesso em 2022 maio 16]. Disponível em: https://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/12649.
https://www.lume.ufrgs.br/handle/10183/1... e de Gonçalves e colaboradores³⁹39 Gonçalves MR, Harzheim E, Zils AA, et al. A qualidade da atenção primária e o manejo do diabetes mellitus. Rev. Bras. Med. Fam. Comunidade. 2013 [acesso em 2022 fev 13]; 8(29):235-243. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc8(29)814.
http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc8(29)814... mostraram que serviços classificados com alto escore apresentam populações com maior frequência de uso dos serviços de saúde, com o quantitativo de duas ou mais consultas por ano e 8,5 consultas por ano respectivamente. Por sua vez, a pesquisa realizada na cidade de Teresina-PI, apontou que, quanto maior a regularidade de busca pela UBS, maior o percentual de alto escore atribuído pelos usuários do sexo masculino³²32 Silva AN, Silva SA, Silva ARV, et al. A avaliação da atenção primária a saúde na perspectiva da população masculina. Rev. Bras. Enferm. 2018 [acesso em 2022 mar 12]; 71(2):236-243. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0651.
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0... . Além disso, verifica-se que as necessidades em saúde interferem no grau de avaliação atribuída à APS²⁴24 Travassos C, Martins M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cad. Saúde Pública. 2004 [acesso em 2021 set 12]; 20(supl2):S190-S198. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0102-311X2004000800014.
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200400... . A PNS 2013 confirmou que a maior motivação para o uso de serviços está associada à presença de doenças²⁰20 Malta DC, Bernal RTI, Lima, MG, et al. Doenças crônicas não transmissíveis e a utilização de serviços de saúde: análise da Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil. Rev. Saude Publica. 2017 [acesso em 2022 ago 16]; 51(supl1). Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1518-8787.2017051000090.
https://doi.org/10.1590/S1518-8787.20170... e que o principal motivo de procura por atendimento nas duas últimas semanas, na PNS 2019, foi por doença ou tratamento de doença [48,3% (IC95% 47,2 – 49,3)]; portanto, ter as demandas de saúde resolvidas resulta em elevada avaliação da APS.

Outra associação encontrada neste estudo foi entre o elevado escore da APS e os indivíduos que responderam que ficaram internados em hospital nos últimos 12 meses. Estudo destaca que a maior prevalência de internação nos últimos 12 meses foi entre usuários que estudaram menos e possuem DCNT²⁰20 Malta DC, Bernal RTI, Lima, MG, et al. Doenças crônicas não transmissíveis e a utilização de serviços de saúde: análise da Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil. Rev. Saude Publica. 2017 [acesso em 2022 ago 16]; 51(supl1). Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1518-8787.2017051000090.
https://doi.org/10.1590/S1518-8787.20170... . Estes usuários, que ficaram internados em hospital, podem ser portadores de DCNT não compensada, ou usuários com doença mental, ou seja, o público de acompanhamento programático da APS⁴⁰40 Brasil. Ministério da Saúde, Gabinete do Ministro. Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União. 22 Set 2017. [acesso em 2022 fev 13]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegi... , ⁴¹41 Brasil. Ministério da Saúde. Carteira de serviços da atenção primária à saúde (CASAPS): versão Profissionais de Saúde e Gestores – Completa. [Brasília, DF]: Ministério da Saúde; 2019. [acesso em 2021 out 14]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/carteira_servicos_atencao_primaria_saude_profissionais_saude_gestores_completa.pdf.
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... . Dessa forma, esses usuários da APS que demandam internação avaliam melhor a APS, possivelmente por terem possibilidade de acesso à rede hospitalar. Portanto, os que mais internam também procuram e demandam com maior frequência o atendimento na APS e bem avaliam os serviços.

Nesse sentido, torna-se importante avaliar a qualidade da APS, visando estabelecer estratégias para adequar a demanda e o consumo de serviços²²22 Malta DC, Gomes CS, Prates EJS, et al. Análise da demanda e acesso aos serviços nas duas semanas anteriores à Pesquisa Nacional de Saúde 2013 e 2019. Rev. Bras. Epidemiol. 2021 [acesso em 2022 mar 19]; 24(supl2). Disponível em: https://doi.org/10.1590/1980-549720210002.supl.2.
https://doi.org/10.1590/1980-54972021000... . Conhecer essa demanda passa pela governança e pelas ações e políticas públicas voltadas para prevenção e redução dos fatores de risco, acesso aos cuidados de saúde, organização da vigilância e monitoramento, além do enfrentamento dos determinantes sociais²⁰20 Malta DC, Bernal RTI, Lima, MG, et al. Doenças crônicas não transmissíveis e a utilização de serviços de saúde: análise da Pesquisa Nacional de Saúde no Brasil. Rev. Saude Publica. 2017 [acesso em 2022 ago 16]; 51(supl1). Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1518-8787.2017051000090.
https://doi.org/10.1590/S1518-8787.20170... .

Dentre os limites do estudo, destaca-se que só eram elegíveis para entrevista de avaliação da qualidade da APS aqueles que tiveram atendimento pelo menos duas vezes com o mesmo médico em UBS ou Unidades de Saúde da Família⁸8 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde: 2019: atenção primária à saúde e informações antropométricas: Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020. [acesso em 2021 jun 15]. Disponível em: https://www.pns.icict.fiocruz.br/wp-content/uploads/2021/02/liv101758.pdf.
https://www.pns.icict.fiocruz.br/wp-cont... . A PNS, ao fazer esse filtro, pressupõe que os indivíduos estavam aptos a responder sobre os atributos da APS com maior confiabilidade e assertividade, uma vez que tinham familiaridade com o serviço de saúde prestado⁸8 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional de saúde: 2019: atenção primária à saúde e informações antropométricas: Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020. [acesso em 2021 jun 15]. Disponível em: https://www.pns.icict.fiocruz.br/wp-content/uploads/2021/02/liv101758.pdf.
https://www.pns.icict.fiocruz.br/wp-cont... . Contudo, com esse desenho de estudo, foram excluídas as pessoas que não possuem acesso ao serviço, e usuários menos frequentes, que acessaram o mesmo médico, menos de duas vezes, nos últimos seis meses, fato que pode alterar as avaliações. Como consequência do desenho de estudo, o tamanho da amostra se reduziu de forma substancial, impedindo análise desagregada por municípios, serviços, como era possível utilizando instrumentos como o PMAQ-AB⁴4 Giovanella L, Mendonça MHM, Medina, MG, et al. Contribuições dos estudos PMAQ-AB para a avaliação da APS no Brasil. In: Mendonça MHM, Matta GC, Gondim R, et al., organizadores. Atenção primária à saúde no Brasil: conceitos, práticas e pesquisa. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2018 [acesso em 2022 jun 3]. p. 569-610. Disponível em: https://doi.org/10.7476/9788575416297.
https://doi.org/10.7476/9788575416297... . Além disso, o questionário foi alterado do PCATool original, enfocando exclusivamente a avaliação do atendimento médico. Destaca-se que os cuidados em saúde são prestados de forma multiprofissional na APS, o que não foi avaliado no atual questionário⁷7 Carvalho FC, Bernal RTI, Perillo RD, et al. Associação entre avaliação positiva da atenção primária à saúde e características sociodemográficas e comor-bidades no Brasil. Rev. Bras. Epidemiol. 2022 [acesso em 2022 out 18]; 25:E220023. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1980-549720220023.2.
https://doi.org/10.1590/1980-54972022002... .

Conclusões

O estudo aponta que mulheres, pardos, pessoas de 40 a 59 anos e com baixa escolaridade mais usam a APS, além de que a melhor avaliação ocorre entre os que, com maior recorrência, usam e procuram os mesmos serviços de saúde, sendo considerados clientes frequentes ou que mais se internam. Assim, o uso de serviços de saúde contínuos na APS resulta em melhor avaliação da APS.

São grandes os desafios para consolidação da APS no Brasil, em especial, no que tange à qualidade dos serviços. No entanto, fica claro que a APS desenvolve um importante papel na redução das iniquidades, constituindo-se como a porta de entrada de populações vulneráveis usuárias do SUS. Desse modo, destacam-se as inúmeras dificuldades, entre 2016 e 2022, na condução da APS e do SUS no País em função das políticas de austeridade, com redução dos recursos do governo federal, em detrimento da consolidação de políticas sociais de caráter universal, atingindo duramente as conquistas alcançadas pela população brasileira há quase 30 anos com a criação do SUS⁴²42 Giovanella L, Mendonça MHM, Buss PM, et al. De Alma-Ata a Astana. Atenção primária à saúde e sistemas universais de saúde: compromisso indissociável e direito humano fundamental. Cad. Saúde Pública, 2019 [acesso em 2022 mar 28]; 35(3):e00012219. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311X00012219.
https://doi.org/10.1590/0102-311X0001221... . Assim, recomendam-se, ao contrário, o investimento e o fortalecimento da APS, o reconhecimento dos direitos sociais de caráter universal, o incentivo e a participação social, bem como a afirmação do papel do Estado, investindo na democracia e na construção de políticas de saúde equânimes.

Referências

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