RESUMO

O artigo analisa a atuação dos estados na coordenação da resposta do Sistema Único de Saúde (SUS) à pandemia de covid-19. Trata-se de pesquisa documental tendo como fonte os 26 planos de contingência estadual, publicados entre fevereiro de 2020 e outubro de 2021. Os governos estaduais atuaram na maioria das dimensões analisadas: coordenação da emergência sanitária, articulação federativa, regulação, apoio técnico, comunicação, planejamento integrado, prestação de serviços, financiamento e cooperação. Os resultados sugerem o protagonismo dos governos estaduais no plano da gestão do SUS, com destaque para a busca de integração, alinhamento e cooperação entre os setores implicados, assim como para a tomada de decisões baseada em orientações e evidências científicas. Num contexto de polarização e disputa federativa, a experiência estadual valorizou a autonomia federativa, o caráter cooperativo e as capacidades institucionais no SUS.

PALAVRAS-CHAVES
Política de saúde; Planos de contingência; Sistema Único de Saúde; Covid-19

Introdução

O debate acerca da coordenação de políticas públicas ganhou destaque na pandemia de covid-19. Análises comparativas desenvolvidas identificaram características, determinantes e lições extraídas das respostas de diferentes países¹1 Chattopadhyay R, Knüpling F, Chebenova D, et al. Federalism and the response to Covid-19: a comparative analysis [Internet]. New York: Routledge; 2021 [acesso em 2021 nov 22]. 341 p. Disponível em: https://www.taylorfrancis.com/books/9781003251217
https://www.taylorfrancis.com/books/9781... , ²2 Greer SL, King EJ, Fonseca EM, et al. Coronavirus politics: The comparative politics and policy of COVID-19. Michigan: University of Michigan Press; 2021. DOI: https://doi.org/10.3998/mpub.11927713
https://doi.org/10.3998/mpub.11927713... , ³3 Machado CV, Pereira AMM, Freitas CM, organizadores. Políticas e sistemas de saúde em tempos de pandemia: nove países, muitas lições. Série Informação para ação na Covid-19. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2022. DOI: https://doi.org/10.7476/9786557081594
https://doi.org/10.7476/9786557081594... , ⁴4 Peters BG, Grin E, Abrucio FL. American Federal Systems and COVID-19: Responses to a Complex Intergovernmental Problem [Internet]. 2021 [acesso em 2021 nov 22]. Disponível em: http://public.eblib.com/choice/PublicFullRecord.aspx?p=6730047
http://public.eblib.com/choice/PublicFul... , ⁵5 Steytler NC, organizador. Comparative federalism and Covid-19: combating the pandemic. Abingdon, Oxon; New York, NY: Routledge; 2022.. Tais estudos sugerem a existência de determinados fatores que influenciaram as experiências mais bem-sucedidas, como as fortes capacidades estatais e das lideranças políticas na coordenação nacional das respostas³3 Machado CV, Pereira AMM, Freitas CM, organizadores. Políticas e sistemas de saúde em tempos de pandemia: nove países, muitas lições. Série Informação para ação na Covid-19. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2022. DOI: https://doi.org/10.7476/9786557081594
https://doi.org/10.7476/9786557081594... .

As implicações da coordenação no desempenho de federações foram igualmente abordadas na literatura. Isso porque responder às crises que resultaram da pandemia, tanto na saúde quanto na economia, exigiu intervenções de todos os níveis de governo. Os países com melhores resultados foram aqueles que desenvolveram mecanismos mais robustos de articulação e cooperação intergovernamentais¹1 Chattopadhyay R, Knüpling F, Chebenova D, et al. Federalism and the response to Covid-19: a comparative analysis [Internet]. New York: Routledge; 2021 [acesso em 2021 nov 22]. 341 p. Disponível em: https://www.taylorfrancis.com/books/9781003251217
https://www.taylorfrancis.com/books/9781... . Assim, faz-se necessário analisar as interações e os papéis das esferas subnacionais para a compreensão da coordenação da resposta à pandemia em contextos federativos.

A literatura sobre a coordenação de políticas públicas apresenta o conceito de maneira ampla, definindo-o como uma dimensão fundamental da atuação do Estado. Envolve articulação e direcionamento de organizações de natureza diversa para atingir objetivos comuns, buscando a produção de serviços coerentes e integrados, a otimização de recursos, a eliminação de duplicações e a satisfação dos usuários⁶6 Peters BG. Pursuing horizontal management: the politics of public sector coordination. Kansas: University Press of Kansas; 2015. 197 p., ⁷7 Bouckaert G, Peters BG, Verhoest K. The coordination of public sector organizations: shifting patterns of public management. Basingstoke [England]; New York: Palgrave Macmillan; 2010. 326 p., ⁸8 Souza CM. Coordenação de políticas públicas [Internet]. Brasília, DF: Escola Nacional de Administração Pública, ENAP; 2018 [acesso em 2021 maio 1]. 72 p. Disponível em: https://repositorio.enap.gov.br/bitstream/1/3329/1/Livro_Coordena%c3%a7%c3%a3o%20de%20pol%c3%adticas%20p%c3%bablicas.pdf
https://repositorio.enap.gov.br/bitstrea... .

No Brasil, a fragilidade da coordenação nacional e as relações estabelecidas entre o executivo federal e os entes subnacionais foram documentadas, indicando a existência de disputas e conflitos intergovernamentais⁹9 Avritzer L, Kerche F, Marona MC, organizadores. Governo Bolsonaro: retrocesso democrático e degradação política. Belo Horizonte, MG: Autêntica; 2021. 571 p.. Como fatores condicionantes, por um lado, destacam-se o fortalecimento da agenda neoliberal e as mudanças no papel exercido pela Presidência e pelo Ministério da Saúde, e suas consequências para a ruptura do arranjo prévio de coordenação federativa do Sistema Único de Saúde (SUS)¹⁰10 Abrucio FL, Grin EJ, Franzese C, et al. Combate à COVID-19 sob o federalismo bolsonarista: um caso de descoordenação intergovernamental. Rev Adm Pública. 2020;54(4):663-677. DOI: https://doi.org/10.1590/0034-761220200354
https://doi.org/10.1590/0034-76122020035... , ¹¹11 Vieira FS, Servo LMS. Covid-19 e coordenação federativa no Brasil: consequências da dissonância federal para a resposta à pandemia. Saúde debate. 2020;44(esp4):100-113. DOI: https://doi.org/10.1590/0103-11042020E406
https://doi.org/10.1590/0103-11042020E40... . Por outro, a crise de coordenação do Estado na pandemia é interpretada como produto das características do sistema federativo, da existência de desigualdades socioespaciais e do acirramento de tensões políticas entre governos¹²12 Lima LD, Pereira AMM, Machado CV. Crise, condicionantes e desafios de coordenação do Estado federativo brasileiro no contexto da COVID-19. Cad Saúde Pública. 2020;36(7):e00185220. DOI: https://doi.org/10.1590/0102-311X00185220
https://doi.org/10.1590/0102-311X0018522... .

Estudos direcionados para os governos estaduais enfatizam os conflitos políticos com o Poder Executivo federal e seus desdobramentos para a resposta à pandemia¹³13 Carvalho ALB, Rocha E, Sampaio RF, et al. Os governos estaduais no enfrentamento da Covid-19: um novo protagonismo no federalismo brasileiro? Saúde debate. 2022;46(esp1):62-77. DOI: https://doi.org/10.1590/0103-11042022E104
https://doi.org/10.1590/0103-11042022E10... , ¹⁴14 Ramos EMB, Ramos PRB, Costa LLS. Pandemia e Federalismo: reflexões sobre as decisões do Supremo Tribunal Federal na apreciação de conflitos de competência entre os entes federativos no enfrentamen-to à COVID-19. CJSIURJ [Internet]. 2020 [acesso em 2023 maio 30];1(1):46-61. Disponível em: https://revista.institutouniversitario.com.br/index.php/cjsiurj/article/view/7
https://revista.institutouniversitario.c... . Outras pesquisas tratam das políticas estaduais de distanciamento social e da implementação de intervenções não farmacológicas¹⁵15 Pereira AK, Oliveira MS, Sampaio TS. Heterogeneidades das políticas estaduais de distanciamento social diante da COVID-19: aspectos políticos e técnico-administrativos. Rev Adm Pública. 2020;54(4):678-696. DOI: https://doi.org/10.1590/0034-761220200323
https://doi.org/10.1590/0034-76122020032... , da atuação dos consórcios interestaduais¹⁶16 Clementino MLM, Queiroz JVR, Almeida LSB, et al. A colaboração em tempos de pandemia e o protagonismo do Consórcio Nordeste. Consórcio Nordeste [Internet]. 2020 maio 7 [acesso em 2021 maio 10]. Disponível em: https://www.observatoriodasmetropoles.net.br/a-colaboracao-em-tempos-de-pandemia-e-o-protagonismo-do-consorcio-nordeste/
https://www.observatoriodasmetropoles.ne... e da situação fiscal¹⁷17 Peres UD, Santos FP. Descoordenação e desigualdades federativas no Brasil com a Covid-19: Análise da situação fiscal dos estados em 2020. CGPC. 2021;26(85):1-23. DOI: https://doi.org/10.12660/cgpc.v26n85.83742
https://doi.org/10.12660/cgpc.v26n85.837... . Em comum, esses estudos sugerem o protagonismo dos governadores, a atuação conjunta e a velocidade de resposta dos governos estaduais, considerando o conjunto das políticas públicas.

Particularmente, trabalhos que abordam a resposta estadual na política de saúde enfatizam especificidades de determinadas áreas ou a atuação de alguns governos¹⁸18 Camargo M, Lisboa E, Mota S, et al. Recomendações para o fortalecimento da resposta do sistema de saúde à COVID-19: análise dos planos de contingência de oito estados brasileiros. Nota Técnica / Rede CoVida – Ciência, Informação e Solidariedade [Internet]. 2020 [acesso em 2021 abr 10];26. Disponível em: https://redecovida.org/main-site-covida/wp-content/uploads/2020/09/NT-Recomenda%C3%A7%C3%B5es-para-o-fortalecimento-na-resposta-do-sistema-de-sa%C3%BAde-%C3%A0-OVID-19-1.pdf
https://redecovida.org/main-site-covida/... , ¹⁹19 Machado MF, Quirino TRL, Souza CDF. Vigilância em Saúde em tempos de pandemia: análise dos planos de contingência dos estados do Nordeste. Visa em Debate [Internet]. 2020 [acesso em 2023 mar 27];8(3):70-77. Disponível em: https://visaemdebate.incqs.fiocruz.br/index.php/visaemdebate/article/view/1626
https://visaemdebate.incqs.fiocruz.br/in... , ²⁰20 Santos TBS, Andrade LR, Vieira SL, et al. Contingência hospitalar no enfrentamento da COVID-19 no Brasil: problemas e alternativas governamentais. Ciênc saúde coletiva. 2021;26(4):1407-1418. DOI: https://doi.org/10.1590/1413-81232021264.43472020
https://doi.org/10.1590/1413-81232021264... , restando lacunas à compreensão da forma como a gestão estadual do SUS atuou na coordenação de políticas e ações, de forma nacional e abrangente.

Partimos do entendimento que a coordenação é função prioritária em emergências sanitárias, e que o plano de contingência é o instrumento central de preparação e resposta. Os planos de contingência da covid-19 são documentos públicos que contêm as diretrizes da política de saúde em diferentes contextos territoriais. Como ressaltado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), eles refletem a diversidade de realidades locorregionais e expressam esforços de articulação entre diferentes atores na formulação e implantação de medidas de controle da pandemia, e de comunicação com a sociedade²¹21 Organização Mundial da Saúde. COVID-19 Strategic Preparedness and Response Plan: operational planning guidelines to support country preparedness and response [Internet]. Geneva: OMS; 2020 [acesso em 2020 jul 10]. Disponível em: https://www.who.int/publications/m
https://www.who.int/publications/m... .

Este artigo analisa os planos estaduais de contingência da covid-19, caracterizando o modo como os gestores estaduais do SUS atuaram na coordenação da resposta à pandemia.

Competências da gestão estadual do SUS na coordenação de emergências sanitárias

A Constituição Federal de 1988 inaugurou uma nova fase nas relações federativas brasileiras, assumindo o modelo cooperativo na gestão da política de saúde. Tal proposta alterou a distribuição de competências entre as esferas de governo e reforçou o papel dos municípios na política de saúde²²22 Mello GA, Viana ALd’Á. Uma história de conceitos na saúde pública: integralidade, coordenação, descentralização, regionalização e universalidade. Hist Ciênc Saúde – Manguinhos. 2012;19(4):1219-1239. DOI: https://doi.org/10.1590/S0104-59702012000400007
https://doi.org/10.1590/S0104-5970201200... . O papel dos estados também se alterou significativamente, com destaque para o planejamento regional, a gestão e a prestação de serviços de atenção especializada²³23 Lima LD, Machado CV, Baptista TWF, et al. O Pacto Federativo Brasileiro e o papel do gestor estadual no SUS. In: Ugá MAD, Sá MC, Martins M, et al., organizadores. A gestão do SUS no âmbito estadual: o caso do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2010. p. 27-58. DOI: https://doi.org/10.7476/9788575415924.0003
https://doi.org/10.7476/9788575415924.00... .

Com as bases estabelecidas, ao longo das primeiras décadas do SUS, um arranjo político-institucional particular se conformou. O federalismo brasileiro caminhou para a centralização da autoridade política e regulatória no nível federal, sustentando ampla competência legislativa, principalmente com relação à definição de políticas nacionais, em detrimento da plena autonomia das demais esferas²⁴24 Arretche M. Democracia, federalismo e centralização no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2012. DOI: https://doi.org/10.7476/9788575415665
https://doi.org/10.7476/9788575415665... . O governo federal historicamente esteve no centro das relações federativas, controlando o processo decisório e induzindo a implantação de políticas específicas²⁵25 Arretche M. Federalismo e políticas sociais no Brasil: problemas de coordenação e autonomia. São Paulo Perspec. 2004;18(2):17-26. DOI: https://doi.org/10.1590/S0102-88392004000200003
https://doi.org/10.1590/S0102-8839200400... , ²⁶26 Lotta GS, Gonçalves R, Bitelman M. A Coordenação Federativa de Políticas Públicas: uma análise das políticas brasileiras nas últimas décadas. Cadernos GPC. 2014;19(64). DOI: https://doi.org/10.12660/cgpc.v19n64.5817
https://doi.org/10.12660/cgpc.v19n64.581... .

Apesar do protagonismo da União na coordenação de políticas sociais, os governos subnacionais não atuaram como meros reprodutores da política nacional, pois a divisão de competências na federação convive com vários centros de poder, embora com capacidades desiguais²⁷27 Souza CM. Instituições e mudanças: reformas da Constituição de 1988, federalismo e políticas públicas. In: Hochman G, Faria CAP. Federalismo e políticas públicas no Brasil. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; 2013. p. 113-156.. Além disso, as esferas subnacionais contam com margem de atuação própria, sobretudo no processo de implementação. Assim, o governo federal passou a reconhecer a necessidade de estabelecer uma cultura de negociação, buscando legitimidade junto aos governos subnacionais no processo de implementação da política de saúde. A institucionalização de espaços de negociação intergestores – com representação das três esferas de governo (âmbito nacional) e das esferas estaduais e municipais (âmbito estadual) – teve papel fundamental, tornando a experiência do SUS uma das mais avançadas com relação à articulação interfederativa²⁸28 Sano H, Abrucio FL. Federalismo e articulação intergovernamental: os conselhos de secretários estaduais. In: Hochman G, Faria CAP. Federalismo e políticas públicas no Brasil. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; 2013. p. 272-314.. Apesar disso, a literatura que trata do papel dos estados identifica inúmeros impasses na execução de suas funções²³23 Lima LD, Machado CV, Baptista TWF, et al. O Pacto Federativo Brasileiro e o papel do gestor estadual no SUS. In: Ugá MAD, Sá MC, Martins M, et al., organizadores. A gestão do SUS no âmbito estadual: o caso do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2010. p. 27-58. DOI: https://doi.org/10.7476/9788575415924.0003
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Entende-se que as regras atuais não impedem a atuação dos estados em políticas como a saúde, a educação e a assistência, mas não os induzem a efetivar suas responsabilidades²⁹29 Licio EC, Palotti PLM, Meneses AFP, et al. O que fazem – ou deveriam fazer – os governos estaduais na gestão das políticas sociais. Texto para Discussão n. 2695 [Internet]. Brasília, DF; Rio de Janeiro: Ipea; 2021 [acesso em 2022 jan 10]. Disponível em: https://www.ipea.gov.br/portal/index.php?option=com_content&id=38530
https://www.ipea.gov.br/portal/index.php... . O desenho institucional e fiscal pós-Constituição Federal de 1988 influenciou a participação relativamente baixa dos estados na governança das políticas sociais. Na prática, foram ‘contornados’ pela União, processo facilitado pelas políticas de caráter universal e pela ausência de alinhamento partidário entre os presidentes eleitos e os governadores³⁰30 Borges A. Eleições presidenciais, federalismo e políticas sociais. In: Hochman G, Faria CAP. Federalismo e políticas públicas no Brasil. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz; 2013. p. 157-193..

Lima et al.²³23 Lima LD, Machado CV, Baptista TWF, et al. O Pacto Federativo Brasileiro e o papel do gestor estadual no SUS. In: Ugá MAD, Sá MC, Martins M, et al., organizadores. A gestão do SUS no âmbito estadual: o caso do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2010. p. 27-58. DOI: https://doi.org/10.7476/9788575415924.0003
https://doi.org/10.7476/9788575415924.00... analisaram as competências e atribuições dos governos estaduais na regulamentação do SUS, a partir das funções de formulação de políticas e planejamento, financiamento, regulação e prestação de serviços. Destacam que a priorização da descentralização de cunho municipalista e o caráter tardio da regionalização, que demanda maior protagonismo estadual, impactaram a realização da coordenação pelos estados, cujo papel permaneceu inespecífico e restrito a algumas áreas.

Em emergências, calamidades públicas ou epidemias, as três esferas, nos seus respectivos âmbitos administrativos, devem responder e planejar ações, podendo requisitar bens e serviços privados, conforme estabelecido na Lei nº 8.080/1990. O Ministério da Saúde deve apoiar os entes federados, sendo da Secretaria de Vigilância em Saúde a competência para a coordenação da preparação e resposta das ações nas emergências de saúde pública de importância nacional e internacional, em articulação com autoridades sanitárias internacionais, como a OMS.

Dos nove pilares descritos no Plano Estratégico de Resposta à Covid-19 da OMS²¹21 Organização Mundial da Saúde. COVID-19 Strategic Preparedness and Response Plan: operational planning guidelines to support country preparedness and response [Internet]. Geneva: OMS; 2020 [acesso em 2020 jul 10]. Disponível em: https://www.who.int/publications/m
https://www.who.int/publications/m... – documento de referência internacional para planejamento operacional dos países –, o primeiro é ‘coordenação nacional, planejamento e monitoramento’. A partir desse documento, os países foram orientados a desenvolver planos de contingência ou adaptar seus planos para influenza. Nesse primeiro pilar, são consideradas medidas como o estabelecimento de mecanismos de gestão e coordenação de emergências em saúde, envolvendo autoridades relevantes e níveis de governo; definição da resposta a ser tomada por cenário de transmissão e nível de governo; implementação de ações para conter a transmissão do vírus; mitigação das consequências sociais e econômicas; estabelecimento de plataforma de informações atualizada e comunicação assertiva junto às populações afetadas; e garantia de logística, equipamentos, equipe treinada e porta-vozes designados. Esses são exemplos de iniciativas a serem tomadas no âmbito da coordenação da resposta na saúde, que se expressam nos planos de contingência nacionais e locais.

Anexada ao Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde, de fevereiro de 2020, foi publicada a primeira versão do Plano Nacional de Contingência para a covid-19³¹31 Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde, Centro de Operações de Emergências em Saúde Pública. Infecção Humana pelo Novo Coronavírus (2019-nCoV). Boletim Epidemiológico 01 [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2020 [acesso em 2021 jan 10]. Disponível em: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2020/fevereiro/04/Boletim-epidemiologico-SVS-04fev20.pdf
https://www.saude.gov.br/images/pdf/2020... . Nele, recomendou-se que as secretarias de saúde dos estados e municípios elaborassem seus respectivos planos de contingência. No entanto, a falta de alinhamento político no nível nacional dificultou a integração entre atores e coordenação da resposta, especialmente nos meses iniciais de 2020.

Em contrapartida, as iniciativas dos conselhos nacionais de secretarias municipais e de secretários estaduais de saúde (Conasems e Conass, respectivamente) e da Organização Pan-americana da Saúde (Opas) foram marcantes no período, sendo destaque a publicação do ‘Guia Orientador para o Enfrentamento da Pandemia’³²32 Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (BR); Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Guia Orientador para o enfrentamento da pandemia Covid-19 na Rede de Atenção à Saúde [Internet]. Brasília, DF: Conasems, Conass; 2020 [acesso em 2020 maio 25]. Disponível em: https://www.conasems.org.br/orientacao_ao_gestor/guia-orientador-para-o-enfrentamento-da-pandemia-covid-19-na-rede-de-atencao-a-saude/
https://www.conasems.org.br/orientacao_a... . Esse material foi publicado, inicialmente, em maio de 2020, e, apenas um ano depois, na quarta edição, o Ministério da Saúde passou a constar na autoria. Mesmo premidos pelas pressões e crises postas no contexto da pandemia, os gestores estaduais e municipais responderam à covid-19 em seus âmbitos de administração e por meio de suas representações nacionais.

Com base nesse referencial, este artigo priorizou a análise das diferentes dimensões da coordenação estadual do SUS expressas nos planos de contingência da covid-19.

Material e métodos

Trata-se de estudo exploratório com base em pesquisa documental³³33 Cellard A. A análise documental. In: Poupart J, Deslauries JP, Groulx LH, et al. A pesquisa qualitativa: enfoques epistemológicos e metodológicos. 4. ed. Petrópolis, RJ: Vozes; 2014. p. 295-316. que utilizou como fonte os planos estaduais de contingência da covid-19. Entende-se que os documentos possibilitam a realização de reconstruções de processos vividos, pois retratam o período e o conhecimento disponível, sendo de grande importância para a análise de políticas. No caso desta pesquisa, são instrumentos fundamentais para a compreensão do modo como as esferas estaduais de gestão do SUS coordenaram ações de resposta à covid-19.

Na primeira etapa da análise, realizou-se um exame crítico preliminar dos planos, considerando os elementos de contexto, autores, autenticidade, confiabilidade, natureza, conceitos-chave e lógica interna do texto. Para garantir a representatividade, foram selecionados os planos de contingência dos vinte e seis estados, publicados no período de fevereiro de 2020 a outubro de 2021. Considerando a autenticidade e a confiabilidade, foram coletadas as versões finais dos planos disponíveis em acesso público, tanto nas páginas oficiais das secretarias estaduais de saúde quanto do Ministério da Saúde. Nos estados nos quais havia mais de uma edição do plano, foi considerada a mais atual, dentro do período do estudo, pois os planos com mais atualizações apresentaram mais informações. O Distrito Federal não foi incluído por não apresentar relações intergovernamentais com os municípios.

Por serem instrumentos de planejamento que se adequam às diferentes realidades político-institucionais e à dinâmica da pandemia, a estrutura e o conteúdo dos planos de contingência se diferenciaram. Por exemplo, a frequência de atualização dos planos variou em cada estado, identificando-se que 20 dos 26 planos selecionados informaram ter sido atualizados, sendo possível verificar planos com até 15 atualizações. Tais ajustes foram justificados considerando a incorporação de novos conhecimentos e protocolos sobre a covid-19 e a situação epidemiológica e assistencial do estado.

Após a análise preliminar, procurou-se ‘reunir todas as partes’³³33 Cellard A. A análise documental. In: Poupart J, Deslauries JP, Groulx LH, et al. A pesquisa qualitativa: enfoques epistemológicos e metodológicos. 4. ed. Petrópolis, RJ: Vozes; 2014. p. 295-316., articulando-as com os elementos teóricos e a problemática de estudo, tendo em vista a interpretação dos resultados. Para orientar o agrupamento e a análise das informações, foi elaborado o quadro 1, que teve por base referências que tratam do papel da esfera estadual na política de saúde²³23 Lima LD, Machado CV, Baptista TWF, et al. O Pacto Federativo Brasileiro e o papel do gestor estadual no SUS. In: Ugá MAD, Sá MC, Martins M, et al., organizadores. A gestão do SUS no âmbito estadual: o caso do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2010. p. 27-58. DOI: https://doi.org/10.7476/9788575415924.0003
https://doi.org/10.7476/9788575415924.00... , ²⁹29 Licio EC, Palotti PLM, Meneses AFP, et al. O que fazem – ou deveriam fazer – os governos estaduais na gestão das políticas sociais. Texto para Discussão n. 2695 [Internet]. Brasília, DF; Rio de Janeiro: Ipea; 2021 [acesso em 2022 jan 10]. Disponível em: https://www.ipea.gov.br/portal/index.php?option=com_content&id=38530
https://www.ipea.gov.br/portal/index.php... , as orientações nacionais aos estados e municípios para o enfrentamento da covid-19³²32 Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (BR); Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Guia Orientador para o enfrentamento da pandemia Covid-19 na Rede de Atenção à Saúde [Internet]. Brasília, DF: Conasems, Conass; 2020 [acesso em 2020 maio 25]. Disponível em: https://www.conasems.org.br/orientacao_ao_gestor/guia-orientador-para-o-enfrentamento-da-pandemia-covid-19-na-rede-de-atencao-a-saude/
https://www.conasems.org.br/orientacao_a... , assim como as diretrizes da OMS para o planejamento operacional²¹21 Organização Mundial da Saúde. COVID-19 Strategic Preparedness and Response Plan: operational planning guidelines to support country preparedness and response [Internet]. Geneva: OMS; 2020 [acesso em 2020 jul 10]. Disponível em: https://www.who.int/publications/m
https://www.who.int/publications/m... .

Os planos foram lidos em sua totalidade por três vezes, e cada leitura permitiu a concretização de uma etapa da análise. A primeira leitura permitiu o levantamento e a sistematização das informações gerais dos planos. Na segunda, houve a categorização, e, na terceira, a interpretação das categorizações, resultando na descrição das ações encontradas por dimensão e alimentação de um quadro com as evidências de cada estado. As etapas de leitura, levantamento e sistematização do material foram realizadas pelo mesmo autor.

Resultados

A análise dos planos buscou elementos das dimensões da coordenação estadual do SUS, cujas principais ações estão sistematizadas no quadro 2, por estado.

Na dimensão de ‘coordenação da emergência sanitária’, foram encontrados diversos arranjos de condução estadual do enfrentamento à covid-19. Entre os planos, 21 referiram estruturas coordenadas pelas secretarias estaduais de saúde; em geral, denominadas centros de operações de emergências ou comitês de crise, exclusivos do setor saúde ou integrando outras áreas da política pública. Concomitantemente a esses espaços, cinco estados mencionaram outros comitês ou equivalentes no âmbito do governo do estado, com participação do governador e de órgãos estaduais implicados. Ressalta-se que o papel de coordenação estadual foi assumido em todos os planos, assim como a importância de estruturar as ações no âmbito das esferas estadual e municipal de gestão.

Na dimensão de ‘articulação federativa’ houve detalhamento variado sobre a participação dos municípios e a integração com as instâncias intergestores do SUS. Em 14 planos, foi referida a participação do Conselho de Secretarias Municipais de Saúde (Cosems) – órgão de representação dos municípios nos estados – nos centros de operações de emergências ou equivalentes. Outros sete estados mencionaram a participação e articulação com os municípios de forma ampla. A necessidade de promover ações integradas entre as três esferas de gestão foi destacada em 15 planos de contingência. A pactuação das medidas de resposta à pandemia em fóruns deliberativos do SUS (comissões intergestores bipartite e regionais) foi mencionada em 14 planos. Especialmente, foi identificada a atuação desses fóruns com determinados temas, como: pactuação regional de serviços; garantia da logística e insumos; habilitação de leitos; alocação de recursos; organização da vacinação; e retomada gradual das atividades. Nesse sentido, a maioria dos planos enfatizou a importância da fundamentação das decisões em orientações técnicas considerando o avanço do conhecimento científico sobre a doença.

Destacou-se, na dimensão de ‘regulação’, o fato de que todos os planos trouxeram orientações para os diferentes atores envolvidos na regulação de serviços de saúde. A descrição dos fluxos de acesso, a definição de protocolos e as informações sobre a rede de referência disponível se apresentaram em 16 planos. A utilização de ferramentas e sistemas de informação próprios para a regulação foi abordada por três estados.

Na dimensão de ‘apoio técnico’, todos os estados apresentaram medidas de assesso-ramento aos municípios, considerando as necessidades de adaptação impostas pela pandemia, especificamente, nas áreas de vigilância em saúde e atenção primária. Os planos apresentaram sugestões de estratégias para execução das ações nos municípios e divulgaram materiais de orientação aos serviços de saúde. Especificamente, destacaram-se ações de educação permanente voltadas aos municípios, mencionadas em 19 planos, e a atuação das unidades regionais da secretaria de saúde, apontada em nove planos.

A dimensão de ‘comunicação’ evidenciou que todos os estados desenvolveram ou adaptaram páginas específicas e painéis informativos para promoção da transparência das ações. As medidas de comunicação com os municípios foram apresentadas em 22 dos planos, como através da divulgação de informes, relatórios e notas técnicas. Além disso, a maioria dos planos mostrou estratégias para fortalecer os canais de comunicação oficiais. Dos planos analisados, 20 apontaram parcerias com a imprensa, oito disseram monitorar mídias e notícias falsas, e três divulgaram sites confiáveis.

Considerando o ‘planejamento integrado’, todos demonstraram haver o planejamento das ações considerando elementos como capacidade instalada e a situação epidemiológica. Por sua vez, o desenho regional se destacou nos planos de 19 estados. O apoio aos planos municipais foi marcante, sendo que 19 apresentaram medidas para a construção dos planos e dez afirmaram monitorá-los. A integração e o alinhamento das prioridades entre os instrumentos estaduais e municipais constaram em 7 planos.

A dimensão da ‘prestação de serviços’ se apresentou em todos os planos, nas mais diversas áreas da rede de atenção à saúde, da execução direta de serviços ao apoio logístico, complementando a oferta municipal e fornecendo serviços de alta complexidade. Ao mesmo tempo que havia a ênfase nos serviços de vigilância em saúde, a assistência hospitalar se destacou. Todos os estados demonstraram ampla atuação das unidades assistenciais sob gestão estadual, que, em muitos casos, foram referência para o atendimento de casos graves. Com vistas a conter o aumento das internações, destacaram-se atividades como o monitoramento da ocupação de leitos, projeção de casos, suspensão das cirurgias eletivas, implantação da telemedicina, abertura de leitos e instalação de hospitais de campanha.

Na dimensão de ‘financiamento’, foi possível identificar ações em todos os planos, seja com relação às funções do ente estadual ou em cooperação junto aos municípios. No custeio, foi relevante a aquisição de medicamentos e insumos, especialmente, materiais de testagem e equipamentos de proteção individual, assim como a contratação de leitos e o pagamento de pessoal. Foram abordados investimentos na rede própria, com a aquisição de bens, como ambulâncias, e equipamentos permanentes, como os usados para a ampliação de leitos. Foram relatadas construções e reformas, seja de estruturas temporárias, como hospitais de campanha e centros de testagem, ou permanentes, como a ampliação dos laboratórios centrais de análise de amostras. Cabe apontar que, embora houvesse dois planos com ampla menção à priorização de investimentos na rede própria e seguindo a diretriz de regionalização, esse foi ponto pouco abordado no conjunto dos estados. No âmbito do apoio financeiro aos municípios, quatro estados informaram haver cofinanciamento, com foco na melhoria dos serviços da atenção primária e no complemento do custeio dos leitos.

Por fim, somente três planos de contingência referiram medidas de cooperação horizontal, sendo que o estado do Acre relatou a articulação com o Consórcio Interestadual de Desenvolvimento Sustentável do Nordeste para a aquisição de vacinas, quando se iniciavam as negociações no País para a compra do imunizante, e o estado de São Paulo mencionou a atuação de consórcios na prestação de serviços assistenciais. O plano de contingência da Bahia não descreveu a forma de atuação dos consórcios do estado.

Discussão

A análise dos planos de contingência evidenciou uma resposta marcada pela consolidação das funções preconizadas ao ente estadual e o fortalecimento dos dispositivos institucionais do SUS, ainda que as diferenças interestaduais e regionais se apresentem.

A composição ampliada das estruturas de coordenação da emergência sanitária sugere a busca de alinhamento, cooperação e agilidade nas medidas, envolvendo diferentes segmentos na resposta estadual, assim como de unicidade das mensagens transmitidas à população, ainda que não tenha sido avaliado o nível de articulação setorial ou de centralização das decisões. O reconhecimento, em todos os planos, do papel de coordenação estadual indica uma inflexão da trajetória histórica da coordenação federativa no SUS, direcionada pelo nível federal, sobretudo em demandas de cunho nacional. Assim, reforça o protagonismo dos governos estaduais, especificamente dos governadores, na condução das ações de combate à pandemia¹³13 Carvalho ALB, Rocha E, Sampaio RF, et al. Os governos estaduais no enfrentamento da Covid-19: um novo protagonismo no federalismo brasileiro? Saúde debate. 2022;46(esp1):62-77. DOI: https://doi.org/10.1590/0103-11042022E104
https://doi.org/10.1590/0103-11042022E10... , ³⁴34 Sodré F. Epidemia de Covid-19: questões críticas para a gestão da saúde pública no Brasil. Trab Educ Saúde. 2020;18(3):e00302134. DOI: https://doi.org/10.1590/1981-7746-sol00302
https://doi.org/10.1590/1981-7746-sol003... .

Segundo reflexão de Freeman e Maybin³⁵35 Freeman R, Maybin J. Documents, practices and policy. Evid Policy [Internet]. 2011 [acesso em 2022 nov 4];7(2):155-170. Disponível em: https://bristoluniversitypressdigital.com/view/journals/evp/7/2/article-p155.xml
https://bristoluniversitypressdigital.co... sobre a análise documental, a característica-chave do documento de política é a forma como é produzido e usado coletivamente, sendo fonte para refletir o posicionamento da autoridade pública e veículo para comunicar compromissos oficiais. Nesse sentido, especificamente com relação à articulação federativa, ressalta-se a colaboração intergovernamental presente nas diferentes medidas, como na participação dos municípios na elaboração dos planos de contingência estaduais ou na ampla atuação das comissões intergestores do SUS.

Ainda que não seja possível precisar o grau de participação dos municípios ou a efetividade dos espaços colegiados, os planos mostraram a relação da tomada de decisões compartilhada com temas relevantes, como na definição das estratégias de vacinação. Tais aspectos reforçam as instâncias de pactuação como espaços fundamentais para formalizar ações de cooperação e construção de consensos, na promoção de respostas alinhadas. Também demonstram que os planos foram instrumentos técnicos para respaldar posicionamentos dos gestores do SUS, como, por exemplo, sobre o uso de medicamentos para a covid-19. Esses achados convergem com estudos que verificaram que os governadores atuaram de forma autônoma no tocante às medidas de contenção da covid-19, mesmo aqueles que apoiaram politicamente o então Presidente Jair Bolsonaro, seguindo as recomendações técnicas e evidências fornecidas pelas secretarias estaduais de saúde¹⁵15 Pereira AK, Oliveira MS, Sampaio TS. Heterogeneidades das políticas estaduais de distanciamento social diante da COVID-19: aspectos políticos e técnico-administrativos. Rev Adm Pública. 2020;54(4):678-696. DOI: https://doi.org/10.1590/0034-761220200323
https://doi.org/10.1590/0034-76122020032... .

A regulação, historicamente estabelecida como uma função estadual, sofreu os impactos da pandemia, uma vez que as evidências científicas, ainda no início de 2020, apontavam para o esgotamento da capacidade de atendimento hospitalar e para a necessidade de redução da velocidade de propagação da doença, reorganização da oferta e expansão do número de leitos, principalmente nas regiões de vazios assistenciais³⁶36 Noronha KVMS, Guedes GR, Turra CM, et al. Pandemia por COVID-19 no Brasil: análise da demanda e da oferta de leitos hospitalares e equipamentos de ventilação assistida segundo diferentes cenários. Cad Saúde Pública. 2020;36(6):e00115320. DOI: https://doi.org/10.1590/0102-311X00115320
https://doi.org/10.1590/0102-311X0011532... . Verificou-se que os planos de contingência trouxeram informações técnicas para orientação dos serviços envolvidos, mas, principalmente, deram transparência sobre os procedimentos e critérios na logística e na destinação de leitos. Cabe apontar que, nesse contexto, os estados eram pressionados a dar respostas à população e, ao mesmo tempo, lidavam com altas ocupações hospitalares, além dos históricos déficits de leitos³⁶36 Noronha KVMS, Guedes GR, Turra CM, et al. Pandemia por COVID-19 no Brasil: análise da demanda e da oferta de leitos hospitalares e equipamentos de ventilação assistida segundo diferentes cenários. Cad Saúde Pública. 2020;36(6):e00115320. DOI: https://doi.org/10.1590/0102-311X00115320
https://doi.org/10.1590/0102-311X0011532... .

A regulação nos estados levanta aspectos da ausência de coordenação nacional, como na organização de uma possível fila única, tema que se tornou pauta do Poder Legislativo federal em 2020, em várias proposições de projetos, mas que pouco avançou³⁷37 Rodrigues APN, Alves SMC, Delduque MC. Fila única de leitos e a pandemia de COVID-19: atuação do Poder Legislativo Federal no ano de 2020. Ciênc saúde coletiva. 2023;28(3):685-697. DOI: https://doi.org/10.1590/1413-81232023283.13822022
https://doi.org/10.1590/1413-81232023283... . Embora o Ministério da Saúde tenha promovido – mediante mobilização e autorização do Legislativo – a expansão das habilitações de leitos e o aumento dos valores pagos pelas diárias, sabe-se que a distribuição desigual da oferta de recursos hospitalares no País não foi alterada, além de ter havido resistência às propostas de integração entre serviços públicos e privados³⁸38 Costa DCAR, Bahia L, Carvalho EMCLD, et al. Oferta pública e privada de leitos e acesso aos cuidados à saúde na pandemia de Covid-19 no Brasil. Saúde debate. 2020;44(esp4):232-247. DOI: https://doi.org/10.1590/1413-81232023283.13822022
https://doi.org/10.1590/1413-81232023283... , ³⁹39 Santos PPGV, Oliveira RAD, Albuquerque MV. Desigualdades da oferta hospitalar no contexto da pandemia da Covid-19 no Brasil: uma revisão integrativa. Saúde debate. 2022;46(esp1):322-337. DOI: https://doi.org/10.1590/0103-11042022E122
https://doi.org/10.1590/0103-11042022E12... .

Destacaram-se, no apoio técnico, a amplitude de temas que os estados atenderam durante a emergência sanitária e as estratégias utilizadas, sobretudo, para conter o avanço da doença e a sobrecarga dos serviços. Os resultados sugerem que estados com estrutura institucional desenvolvida e desconcentrada nas regiões de saúde, possivelmente, promoveram ações de maneira próxima e integrada aos municípios. Destaca-se a experiência exitosa da Bahia no apoio institucional e na coordenação da atenção primária junto aos municípios⁴⁰40 Aleluia ÍRS, Vilasbôas ALQ, Pereira GE, et al. Gestão estadual da atenção primária à saúde em resposta à COVID-19 na Bahia, Brasil. Ciênc saúde coletiva. 2023;28(5):1341-1353. DOI: https://doi.org/10.1590/1413-81232023285.12732022
https://doi.org/10.1590/1413-81232023285... . Por outro lado, análise sobre os planos de contingência estaduais identificou a superficialidade nas ações propostas para a educação permanente, apontando a necessidade de inclusão de medidas de qualificação dos trabalhadores do SUS nas agendas estratégicas⁴¹41 Vieira SL, Souza SG, Figueiredo CF, et al. Ações de educação permanente em saúde em tempos de pandemia: prioridades nos planos estaduais e nacional de contingência. Ciênc saúde coletiva. 2023;28(5):1377-1386. DOI: https://doi.org/10.1590/1413-81232023285.11252022
https://doi.org/10.1590/1413-81232023285... . Cabe ponderar que, embora as evidências deste estudo apontem para a oferta de apoio aos municípios em todos os estados, houve variações na descrição do tipo e da complexidade do suporte oferecido – aspectos não avaliados neste estudo.

Na comunicação, a atenção especial às estratégias de divulgação de informações oficiais e combate à disseminação de notícias falsas dialoga com avaliação sobre a transparência das informações dos estados, que mostrou haver maior ênfase na publicação de informações sobre dados da pandemia e para o auxílio à tomada de decisão do que informações financeiro-orçamentárias⁴²42 Almada MP, Aggio C, Amorim PK, et al. A transparência das informações epidemiológicas e financeiro-orçamentárias sobre a pandemia da COVID-19 nos governos estaduais brasileiros. Galáxia (São Paulo). 2021;(46):e53076. DOI: https://doi.org/10.1590/1982-2553202153076
https://doi.org/10.1590/1982-25532021530... . Em contrapartida, análise sobre a adequação das estratégias de comunicação desenvolvidas pelos três entes na pandemia apontou fragilidades e a necessidade de maior articulação interfederativa e superação de práticas comunicativas autoritárias⁴³43 Santos MOSD, Peixinho BC, Cavalcanti AMC, et al. Estratégias de comunicação adotadas pela gestão do Sistema Único de Saúde durante a pandemia de Covid-19 – Brasil. Interface (Botucatu). 2021;25(supl1):e200785. DOI: https://doi.org/10.1590/interface.200785
https://doi.org/10.1590/interface.200785... .

A situação encontrada no planejamento integrado e o amplo apoio dado aos planos de contingência municipais exemplificam a busca de alinhamento das ações e o reconhecimento da necessária colaboração com os municípios no sentido de alcançar o objetivo comum de salvar vidas, por meio de medidas de contenção do vírus e redução da gravidade dos casos. Por outro lado, a integração efetiva entre os instrumentos estaduais e municipais foi pouco referida, sugerindo a fragilidade do planejamento ascendente e integrado. Houve referência ao relato da experiência do estado do Paraná no apoio e na avaliação dos planos de contingência municipais, verificando limitações na capacidade de organização no território, mas, também, ao potencial do processo de qualificação dos instrumentos⁴⁴44 Oliveira ECV, Souza MG, Silva PR, et al. Planos de contingência para enfrentamento da COVID-19: Análise da resposta no estado do Paraná. Rev Saúde Públ Paraná. 2021;3(2):147-157. DOI: https://doi.org/10.32811/25954482-2020v3n2p147
https://doi.org/10.32811/25954482-2020v3... .

Na prestação de serviços, os planos relacionaram medidas para promover a prevenção e a detecção de casos, reduzindo a velocidade de transmissão da doença. A literatura que trata sobre a atuação dos governos estaduais apontou o protagonismo nas medidas preventivas e de contenção do vírus, a partir dos decretos estaduais⁴⁵45 Schaefer BM, Resende RC, Epitácio SSF, et al. Ações governamentais contra o novo coronavírus: evidências dos estados brasileiros. Rev Adm Pública. 2020;54(5):1429-1445. DOI: https://doi.org/10.1590/0034-761220200503
https://doi.org/10.1590/0034-76122020050... , e destacou que foram fundamentais nos esforços do Brasil para desacelerar a taxa de transmissão⁴⁶46 Barberia LG, Cantarelli LGR, Oliveira MLCF, et al. The effect of state-level social distancing policy stringency on mobility in the states of Brazil. Rev Adm Pública. 2021;55(1):27-49. DOI: https://doi.org/10.1590/0034-761220200549
https://doi.org/10.1590/0034-76122020054... . Por outro lado, foi marcante na análise dos planos a ênfase nas ações para aumentar a capacidade de atendimento hospitalar e evitar a falta de leitos, evidenciando o peso da assistência hospitalar nos serviços estaduais.

No financiamento, o pouco destaque à priorização de despesas seguindo a diretriz de regionalização remete à falta de diretrizes nacionais, que poderiam conduzir investimentos que atendessem a critérios conforme prioridades sanitárias, buscando reduzir disparidades em saúde. Influenciaram, ainda, tal cenário as dificuldades fiscais sofridas pelos governos estaduais desde 2014. Estudo mostrou que a descoordenação federativa na pandemia implicou resultados desiguais, insuficientes e ineficientes nas políticas de apoio financeiro federal aos estados¹⁷17 Peres UD, Santos FP. Descoordenação e desigualdades federativas no Brasil com a Covid-19: Análise da situação fiscal dos estados em 2020. CGPC. 2021;26(85):1-23. DOI: https://doi.org/10.12660/cgpc.v26n85.83742
https://doi.org/10.12660/cgpc.v26n85.837... . Nesse sentido, o uso do instrumento de cofinanciamento se mostrou pouco expressivo nas ações de coordenação estadual.

Por fim, embora com menor expressão nos documentos analisados, sabe-se que os consórcios exerceram papel de grande importância no plano das relações intergovernamentais e da cooperação horizontal¹⁶16 Clementino MLM, Queiroz JVR, Almeida LSB, et al. A colaboração em tempos de pandemia e o protagonismo do Consórcio Nordeste. Consórcio Nordeste [Internet]. 2020 maio 7 [acesso em 2021 maio 10]. Disponível em: https://www.observatoriodasmetropoles.net.br/a-colaboracao-em-tempos-de-pandemia-e-o-protagonismo-do-consorcio-nordeste/
https://www.observatoriodasmetropoles.ne... .

Considerações finais

Este estudo mostrou como se estruturou a coordenação estadual do SUS em resposta à pandemia, a partir dos planos de contingência da covid-19. Os resultados sugerem o protagonismo dos governos estaduais no plano da gestão do SUS. Embora com variações, os estados assumiram o papel de coordenação, buscando integração, alinhamento e cooperação entre os setores implicados. Houve atenção à necessidade de comunicação e transparência das ações, assim como à tomada de decisões baseada em orientações e evidências científicas. Ressalta-se o papel das comissões intergestores do SUS, como espaços que legitimaram as medidas empreendidas e fomentaram a colaboração intergovernamental. Por outro lado, a ausência federal na coordenação nacional, explorada pela literatura, refletiu nas funções do ente estadual e nas situações encontradas. Conclui-se que, num contexto macropolítico de polarização, disputa federativa e de descoordenação nacional, os planos foram usados pelos estados como instrumentos de direcionamento das ações e cooperação em torno de objetivos comuns.

Em que pese a maioria das dimensões ter sido contemplada nos planos, aponta-se a necessidade de estudos que analisem o estágio de desenvolvimento de cada uma delas nos estados. Nesse sentido, cabe registrar que incidem sobre os estados distintos condicionantes macroestruturais, evidenciando a existência de estados assimétricos, social e economicamente, e em diferentes estágios de desenvolvimento de capacidades institucionais; aspectos que certamente refletiram nas experiências analisadas.

Os resultados deste estudo corroboram o entendimento de que há um conjunto de ações acessíveis no plano da coordenação estadual que precisa ser explorado. Dessa forma, outros estudos são necessários para elucidar, por exemplo, que tipos de coordenação se conformaram e como se efetivaram as ações previstas nos planos.

Registra-se, por fim, que este estudo se limitou às informações das edições dos planos selecionados, entendendo que esses documentos sofreram atualizações no decorrer do tempo. Portanto, as medidas definidas por cada estado não puderam ser comparadas linearmente ao longo do tempo.

Em uma conjuntura que combinou a complexidade e a urgência da pandemia com condições político-institucionais adversas, a experiência de coordenação estadual mostrou a importância de fortalecer a autonomia federativa, o caráter cooperativo e as capacidades institucionais no SUS.

Agradecimentos

O artigo é um dos produtos da tese de doutorado de Ferreira ACC, desenvolvida no âmbito do Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Ensp/Fiocruz. Lima LD é bolsista produtividade em pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e Cientista do Nosso Estado da Faperj, e conta com o apoio dessas agências para o desenvolvimento de estudos sobre o tema.

Referências

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