RESUMO

Os Medicamentos Isentos de Prescrição (MIP) ou de venda livre podem ser fornecidos sem exigência de receita. Este estudo objetivou analisar o perfil farmacológico, risco e qualidade da evidência dos MIP registrados no Brasil. Foram consultadas as bases de dados da Anvisa e a base de síntese Micromedex. As indicações de uso foram classificadas segundo Ciap, os medicamentos segundo ATC e a qualidade da evidência segundo método Grade. Foram identificados 188 MIP, com 376 apresentações. Os grupos de trato alimentar e respiratório tiveram os maiores números de fármacos, com 19% cada. No geral, 61% dos fármacos foram classificados como evidência alta ou moderada e 39% como baixa, muito baixa ou sem evidência. Apesar da prevalência de maior qualidade de evidência, as restrições precisam ser evidenciadas, pois cerca de 55% dos fármacos possuem força de recomendação fraca, 67% não podem ser utilizados por crianças menores de 6 anos, 95% não possuem informações confiáveis de segurança na gestação e 87% não possuem informações de uso na lactação. Mais pesquisas sobre o tema, políticas de autocuidado apoiado e monitoramento parecem essenciais para melhor compreender os riscos e benefícios associados aos MIP, garantindo uma prática clínica mais segura e baseada em evidências.

PALAVRAS-CHAVE:
Medicamentos sem prescrição; Prática clínica baseada em evidências; Farmácias; Automedicação.

ABSTRACT

Over-the-counter medications (OTC), also known as non-prescription drugs can be dispensed without a prescription. This study aimed to analyze the pharmacological profile, risk, and quality of evidence of OTC medications registered in Brazil. The databases of ANVISA and Micromedex synthesis were consulted. The indications for use were classified according to CIAP, the medications according to ATC, and the quality of evidence according to the GRADE method. A total of 188 OTC medications were identified, comprising 376 presentations. The groups related to the digestive tract and respiratory system had the highest number of drugs, each accounting for 19%. Overall, 61% of the drugs were classified as having high or moderate evidence, and 39% as low, very low, or lacking evidence. Despite the prevalence of higher-quality evidence, restrictions need to be highlighted, as approximately 55% of the drugs have a weak recommendation, 67% may not be used by children under the age of 6, 95% lack reliable safety information during pregnancy, and 87% lack clear information regarding use during lactation. Further research on the topic, supported self-care policies, and monitoring seem essential to better understand the risks and benefits associated with OTC medications, thus ensuring a safer and evidence-based clinical practice.

KEYWORDS:
Nonprescription drugs; Evidence-based practice; Pharmacies; Self-medication.

Introdução

Por ser um direito fundamental à saúde, o acesso a medicamentos reflete fatores que são determinantes e condicionantes à saúde, manifestando melhoria das situações de vida de uma população^{11 Salomon FC, Barbosa JR. Boletim de farmacovigilância: medicamentos isentos de prescrição. Bolet farmacovig [Internet]. 2020 [acesso em 2024 ago 21];9:14. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/monitoramento/farmacovigilancia/boletins-de-farmacovigilancia/boletim-de-farmacovigilancia-no-09.pdf
https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centrais...} . Os medicamentos aprovados por agências sanitárias têm o intuito de diagnosticar, prevenir, curar ou aliviar os sintomas de doenças, pois são produtos farmacêuticos fabricados com rigor técnico elevado, com finalidade de garantia de segurança, eficácia e qualidade^{11 Salomon FC, Barbosa JR. Boletim de farmacovigilância: medicamentos isentos de prescrição. Bolet farmacovig [Internet]. 2020 [acesso em 2024 ago 21];9:14. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/monitoramento/farmacovigilancia/boletins-de-farmacovigilancia/boletim-de-farmacovigilancia-no-09.pdf
https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centrais...} . Os Medicamentos Isentos de Prescrição (MIP), também chamados de medicamentos de venda livre ou medicamentos Over-the-counter (OTC), são aqueles que podem ser vendidos sem necessidade de prescrição, recomendados para o manejo de problemas de saúde autolimitados e, além disso, são integrados aos sistemas de saúde em todo o mundo e contribuem para os processos de debate acerca da automedicação<sup>11 Salomon FC, Barbosa JR. Boletim de farmacovigilância: medicamentos isentos de prescrição. Bolet farmacovig [Internet]. 2020 [acesso em 2024 ago 21];9:14. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/monitoramento/farmacovigilancia/boletins-de-farmacovigilancia/boletim-de-farmacovigilancia-no-09.pdf
https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centrais...

2 Sobczak Ł, Goryński K. Pharmacological aspects of over-the-counter opioid drugs misuse. Molecules. 2020;25(17):3905. DOI: https://doi.org/10.3390/molecules25173905
https://doi.org/10.3390/molecules2517390... -33 Mota KD, Pereira ML, Coelho EB, et al. Medicamentos isentos de prescrição (MIP): o farmacêutico pode prescrever, mas ele sabe o que são? Rev OFIL. 2020;30(1):52-5. DOI: https://doi.org/10.4321/s1699-714x20200001000013
https://doi.org/10.4321/s1699-714x202000...</sup> .

A Organização Mundial da Saúde (OMS) informa que o uso de MIP promove o autocuidado, definido como a

Dessa forma, as intervenções de autocuidado incluem uso de medicamentos, aconselhamento, diagnósticos ou tecnologias digitais e, dependendo da intervenção, pode ser empregada com ou sem a supervisão de um profissional da saúde. Assim, o autocuidado abrange questões como higiene, nutrição, estilo de vida, fatores ambientais e socioeconômicos^{44 World Health Organization. WHO guideline on self-care interventions for health and well-being, 2022 revision [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2022. [acesso em 2024 ago 21]. 186 p. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789240052192
https://www.who.int/publications/i/item/... ,55 Revista Saúde News [Internet]. Cascavel: Revista Saúde News; [1996]. Tire suas dúvidas sobre o uso de medicamentos isentos de prescrição. [acesso em 2024 ago 21]. Disponível em: https://www.revistasaudenews.com.br/post/152/tire-suas-duvidas-sobre-o-uso-de-medicamentos-isentos-de-prescricao
https://www.revistasaudenews.com.br/post...} .

Nos dias atuais, a automedicação com MIP tem se tornado ainda mais comum e com condutas que podem trazer sérios riscos à saúde. Com esse cenário, é essencial a atuação do farmacêutico na prática da automedicação responsável como modelo de autocuidado e uso racional de medicamentos, principalmente na indicação e prescrição de MIP^{33 Mota KD, Pereira ML, Coelho EB, et al. Medicamentos isentos de prescrição (MIP): o farmacêutico pode prescrever, mas ele sabe o que são? Rev OFIL. 2020;30(1):52-5. DOI: https://doi.org/10.4321/s1699-714x20200001000013
https://doi.org/10.4321/s1699-714x202000...} , atos respaldados pela Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) nº 585 e 586, de 2013, do Conselho Federal de Farmácia (CFF) como atribuições clínicas do farmacêutico com intuito de estabelecer e conduzir uma relação de cuidado centrada no paciente<sup>33 Mota KD, Pereira ML, Coelho EB, et al. Medicamentos isentos de prescrição (MIP): o farmacêutico pode prescrever, mas ele sabe o que são? Rev OFIL. 2020;30(1):52-5. DOI: https://doi.org/10.4321/s1699-714x20200001000013
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4 World Health Organization. WHO guideline on self-care interventions for health and well-being, 2022 revision [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2022. [acesso em 2024 ago 21]. 186 p. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789240052192
https://www.who.int/publications/i/item/...

5 Revista Saúde News [Internet]. Cascavel: Revista Saúde News; [1996]. Tire suas dúvidas sobre o uso de medicamentos isentos de prescrição. [acesso em 2024 ago 21]. Disponível em: https://www.revistasaudenews.com.br/post/152/tire-suas-duvidas-sobre-o-uso-de-medicamentos-isentos-de-prescricao
https://www.revistasaudenews.com.br/post...

6 Conselho Federal de Farmácia (BR). Resolução nº 585 de 29 de agosto de 2013. Regulamenta as atribuições clínicas do farmacêutico e dá outras providências [Internet]. Brasília, DF: Diário Oficial da União; 2013 set 25 [acesso em 2024 ago 21]; Edição 186; Seção 1:186-8. Disponível em: https://www.cff.org.br/userfiles/file/resolucoes/585.pdf
https://www.cff.org.br/userfiles/file/re...

7 Conselho Federal de Farmácia (BR). Resolução nº 586 de 29 de agosto de 2013. Regula a prescrição farmacêutica e dá outras providências [Internet]. Brasília, DF: Diário Oficial da União; 2013 set 26 [acesso em 2024 ago 21]; Edição 187; Seção 1:136. Disponível em: https://www.cff.org.br/userfiles/file/resolucoes/586.pdf
https://www.cff.org.br/userfiles/file/re...

8 Miranda Filho JP, Andrade Júnior FP, Montenegro CD. Cuidados farmacêuticos e os medicamentos isentos de prescrição: revisão integrativa da literatura. Arch Health Investig. 2021 [acesso em 2024 ago 21];10(1):153-62. DOI: https://doi.org/10.21270/archi.v10i1.4903
https://doi.org/10.21270/archi.v10i1.490... -99 Algarni M, Hadi MA, Yahyouche A, et al. A mixed-methods systematic review of the prevalence, reasons, associated harms and risk-reduction interventions of over-the-counter (OTC) medicines misuse, abuse and dependence in adults. J Pharm Policy Pract. 2021;14(76):1-16. DOI: https://doi.org/10.1186/s40545-021-00350-7
https://doi.org/10.1186/s40545-021-00350...</sup> .

Apesar dos inúmeros riscos envolvidos na automedicação com MIP, existem poucas pesquisas que forneçam informações sobre o perfil desses medicamentos disponíveis e a qualidade das evidências. Sendo assim, devido à importância do acesso a informações atualizadas e confiáveis sobre os MIP comercializados no Brasil^{1010 Halila G, Junior E, Otuki M, et al. The practice of OTC counseling by community pharmacists in Parana, Brazil. Pharm Pract. 2015;13(4):597. DOI: https://doi.org/10.18549/pharmpract.2015.04.597
https://doi.org/10.18549/pharmpract.2015...} , este estudo propõe realizar uma análise do perfil farmacológico, grau de risco e nível de evidência com força de recomendação dos medicamentos isentos de prescrição registrados no Brasil.

Material e métodos

Trata-se de estudo que analisou os medicamentos isentos de prescrição que constam na lista da Instrução Normativa (IN) nº 120, de 9 de março de 2022, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)^{1111 Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR). Instrução Normativa nº 120 de 9 de março de 2022. Define a lista de medicamentos isentos de prescrição [Internet]. Brasília, DF: Diário Oficial da União; 2022 mar 9 [acesso em 2024 ago 21]; Edição 51; Seção 1:126. Disponível em: https://cff.org.br/userfiles/IN%20120%20-%20DE%209%20DE%20MARCO%20DE%202022.pdf
https://cff.org.br/userfiles/IN%20120%20... .} O processo então ocorreu em três etapas conforme informações a seguir.

Análise do perfil farmacológico e de uso

Após a identificação dos medicamentos da lista de MIP registrados no Brasil, foram coletadas informações básicas, como: nome do fármaco, apresentações disponíveis e indicação terapêutica simplificada por meio de bulas cadastradas no repositório da Anvisa e na base de dados Micromedex®.

Os MIP foram organizados segundo a Classificação Internacional de Atenção Primária - 2ª edição (Ciap-2)^{1212 Comitê Internacional de Classificação da Organização Mundial de Associações Nacionais, Academias e Associações Acadêmicas de Clínicos Gerais. Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP 2) [Internet]. Florianópolis: Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade; 2009 [acesso em 2024 ago 21]. 200 p. Disponível em: https://www.sbmfc.org.br/wp-content/uploads/media/file/CIAP%202/CIAP%20Brasil_atualizado.pdf
https://www.sbmfc.org.br/wp-content/uplo...} , uma ferramenta adequada à atenção básica que permite categorizar os problemas clínicos com base na pessoa e não na doença, onde foi considerada a indicação clínica principal do medicamento descrito^{1212 Comitê Internacional de Classificação da Organização Mundial de Associações Nacionais, Academias e Associações Acadêmicas de Clínicos Gerais. Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP 2) [Internet]. Florianópolis: Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade; 2009 [acesso em 2024 ago 21]. 200 p. Disponível em: https://www.sbmfc.org.br/wp-content/uploads/media/file/CIAP%202/CIAP%20Brasil_atualizado.pdf
https://www.sbmfc.org.br/wp-content/uplo...} . Os MIP também foram organizados utilizando o sistema Anatomical Therapeutic Chemical (ATC)^{1313 Norwegian Institute of Public Health. ATC/DDD Index 2024 [Internet]. Noruega: WHO; Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; 2024 [acesso em 2024 ago 22]. Disponível em: https://atcddd.fhi.no/atc_ddd_index/
https://atcddd.fhi.no/atc_ddd_index/...} , no qual os medicamentos são divididos em diversos grupos com base em seus locais de ação, características terapêuticas e químicas^{1313 Norwegian Institute of Public Health. ATC/DDD Index 2024 [Internet]. Noruega: WHO; Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; 2024 [acesso em 2024 ago 22]. Disponível em: https://atcddd.fhi.no/atc_ddd_index/
https://atcddd.fhi.no/atc_ddd_index/...} . Nesse sistema, foram considerados os códigos principais, o primeiro nível, referente ao grupo principal anatômico, bem como o terceiro nível, relativo ao subgrupo farmacológico. Quanto aos medicamentos disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), as informações foram confirmadas com base na Relação Nacional dos Medicamentos Essenciais (Rename) através dos fármacos disponíveis^{1414 Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais: Rename 2020 [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2020 [acesso em 2024 ago 21]. 217 p. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/cartilhas/2019/rename-2020-final-pdf/view
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-...} .

Análise do nível de evidência e força de recomendação

A análise da qualidade da evidência disponível foi realizada a partir de dados do Micromedex®, com checagem das fontes originais e enquadramento nas categorias a seguir:

CATEGORIAS DE NÍVEL DE EVIDÊNCIA

• Categoria A: Meta-análises de ensaios clínicos randomizados com homogeneidade quanto às direções e graus de resultados em estudos individuais. Foram identificados vários ensaios clínicos bem conduzidos que envolveram grande número de pacientes;

• Categoria B: Meta-análises de ensaios clínicos randomizados com conclusões conflitantes com relação às direções e graus de resultados entre estudos individuais. Ensaios clínicos randomizados que envolveram um pequeno número de pacientes ou tiveram falhas metodológicas significativas. Estudos não randomizados;

• Categoria C: Evidência baseada em dados derivados de opinião ou consenso de especialistas, relatos de casos ou séries de casos;

• Sem Evidência: Não foram localizadas evidências/estudos para o tratamento avaliado na referida indicação.

Após checagem nas bases e fontes, os medicamentos foram reclassificados conforme método Grade (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations), com base nas categorias dos níveis de evidência disponíveis no Micromedex®^{1515 Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Diretrizes metodológicas: Sistema GRADE - Manual de graduação da qualidade da evidência e força de recomendação para tomada de decisão em saúde [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2014 [acesso em 2024 ago 21]. 72 p. Disponível em: https://rebrats.saude.gov.br/diretrizes-metodologicas?download=61:diretrizes-metodologicas-sistema-grade-manual-de-graduacao-da-qualidade-da-evidencia-e-forca-de-recomendacao-para-tomada-de-decisao-em-saude-1-edicao
https://rebrats.saude.gov.br/diretrizes-... ,1616 Benzon HT, Joshi GP, Gan TJ, et al. Development, Reporting, and Evaluation of Clinical Practice Guidelines. Anesthesia Analg. 2019;129(6):1771-7. DOI: https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000004441
https://doi.org/10.1213/ANE.000000000000...} . Essa nova classificação foi realizada por entender que se trata de um método amplamente conhecido para análise da qualidade de evidências e por conta da sua facilidade de interpretação pelos leitores e comunidade científica. Foram utilizadas as categorias a seguir:

Nível de Evidência

• Alta: Baseada em conjunto de ensaios clínicos bem delineados, com amostras representativas e sem limitações significativas de risco de viés, inconsistência, evidência indireta, imprecisão ou viés de publicação;

• Moderada: Baseada em conjunto de ensaios clínicos com limitações leves de vieses de delineamento, inconsistência, desfechos substitutos ou validade externa comprometida;

• Baixa: Baseada em conjunto de ensaios clínicos com limitações moderadas (risco de viés, inconsistência, evidência indireta, imprecisão, viés de publicação) ou em estudos observacionais comparativos do tipo coorte e caso-controle sem limitações significativas;

• Muito Baixa: Baseada em conjunto de ensaios clínicos com limitações graves (risco de viés, inconsistência, evidência indireta, imprecisão, viés de publicação), estudos observacionais comparativos com limitações, estudos observacionais não comparados (série e relato de casos) e opinião de especialistas.

Adicionalmente, foram também classificados de acordo com os Graus de Recomendação do sistema Grade^{1515 Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Diretrizes metodológicas: Sistema GRADE - Manual de graduação da qualidade da evidência e força de recomendação para tomada de decisão em saúde [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2014 [acesso em 2024 ago 21]. 72 p. Disponível em: https://rebrats.saude.gov.br/diretrizes-metodologicas?download=61:diretrizes-metodologicas-sistema-grade-manual-de-graduacao-da-qualidade-da-evidencia-e-forca-de-recomendacao-para-tomada-de-decisao-em-saude-1-edicao
https://rebrats.saude.gov.br/diretrizes-... ,1717 Htanalyze [Internet]. Utilizando o Sistema GRADE em Revisões Sistemáticas e Metanálises. Porto Alegre: Htanalyze; 2015 [acesso em 2024 ago 22]. Disponível em: https://www.htanalyze.com/blog/grade-revisoes-sistematicas-e-metanalises/
https://www.htanalyze.com/blog/grade-rev...} , que normalmente podem ter uma maior variação de interpretação para classificação, uma vez que se trata de uma avaliação mais qualitativa dos pesquisadores ou cuidadores que devem indicar, mediante o arcabouço de evidências disponíveis, se a intervenção tem uma recomendação de uso forte ou fraca. Neste estudo, para garantir maior reprodutibilidade, optou-se por, além de levar em consideração as orientações do Grade, seguir também a classificação de níveis de recomendação do Micromedex®, conforme descrito a seguir.

Força de recomendação

• Forte (efeitos benéficos superam os efeitos maléficos): Entende-se que nessas situações a maioria dos pacientes devem receber a intervenção recomendada. Nos critérios do Micromedex® englobam tratamentos de Classe I (provou ser útil e deve ser usado) e Classe IIa (geralmente considerado útil e é indicado na maioria dos casos);

• Fraco (a diferença entre efeitos desejáveis e efeitos adversos é mínima): Nesses casos, não há total clareza sobre os benefícios ou o balanço entre os riscos e efeitos positivos não parece tão favorável, o que demanda maior análise do caso e discussão com as partes interessadas. Nos critérios do Micromedex® englobam tratamentos de Classe IIb (tratamento fornecido pode ser útil e é indicado em alguns casos, mas não na maioria), Classe III (tratamento dado não é útil e deve ser evitado).

Com o objetivo de classificar a qualidade da evidência, esta recebe um nível seguido por uma recomendação, obtendo graduações a fim de avaliar a robustez das evidências e a consistência das recomendações. Com o Grade, há reconhecimento dos impactos dos ensaios clínicos randomizados nos níveis de evidência, quando comparado com relato de casos ou opinião de especialistas. Com isso, o nível de qualidade não implica na força de uma recomendação, de maneira que uma evidência de baixa qualidade possa ter uma recomendação forte^{1616 Benzon HT, Joshi GP, Gan TJ, et al. Development, Reporting, and Evaluation of Clinical Practice Guidelines. Anesthesia Analg. 2019;129(6):1771-7. DOI: https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000004441
https://doi.org/10.1213/ANE.000000000000...} .

Análise do grau de risco dos medicamentos

Para uma análise abrangente dos riscos associados aos MIP, foi considerada maior concentração nas populações de lactantes, gestantes e pediátricas em uma abordagem para garantir a segurança desses grupos, especificamente, dadas suas vulnerabilidades. As informações referentes ao uso em pediatria e a idade inicial foram analisadas nas bulas dos medicamentos e no Micromedex®, distribuídas em 3 grupos de acordo com a faixa etária de permissão para utilização, onde classificou-se de 0 a 6 anos, de 6 a 12 anos e apenas para adultos.

A categoria de risco do uso de medicamentos durante a gravidez foi classificada de acordo com a base de dados Micromedex®, sendo elas: dano fetal foi demonstrado, risco fetal não pode ser descartado e risco fetal mínimo. Os fármacos são categorizados conforme o risco associado ao seu uso durante a gravidez, classificados em 5 categorias: A (ensaios não demonstraram risco fetal), B (ensaios indicam ausência de danos fetais, mas não há estudos controlados em humanos), C (ensaios em animais mostraram efeitos adversos, mas não há estudos controlados em humanos), D (há evidência de risco fetal em humanos, mas benefícios podem se sobrepor aos riscos) e X (evidências de riscos fetais não justificam quaisquer benefícios). Os medicamentos com associações de mais de um fármaco foram considerados a classe de maior risco apresentada por seus componentes^{1818 Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR). Resolução da Diretoria Colegiada nº 770 de 12 de dezembro de 2022. Estabelece frases de alerta para substâncias, classes terapêuticas e lista de controle em bulas e embalagens de medicamentos [Internet]. Brasília, DF: Diário Oficial da União; 2022 dez 12 [acesso em 2024 ago 21]; Edição 234; Seção 1:154. Disponível em: www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-rdc-n-770-de-12-de-dezembro-de-2022-450308284
www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-rdc...} .

Durante a lactação, as categorias de risco foram classificadas em 3 grupos: uso compatível (uso potencialmente seguro durante a lactação, tendo em vista que não há relatos de efeitos farmacológicos significativos para o lactente), uso criterioso (o uso depende da avaliação do risco/benefício, exigindo monitorização clínica do lactente) e uso contraindicado (exige interrupção da amamentação, pois apresenta riscos significativos no lactente)^{1919 Ministério da Saúde (BR), Secretaria da Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Amamentação e uso de medicamentos e outras substâncias [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2010 [acesso em 2024 ago 21]. 92 p. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/pdfs/Amamentação_e_uso_de_medicamentos_e_outras_substancias_%20Brasil_%20Min_Saúde.pdf
https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_up...} .

Resultados

Análise do perfil farmacológico e de uso

Com base na IN nº 120, de 2022^{1111 Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR). Instrução Normativa nº 120 de 9 de março de 2022. Define a lista de medicamentos isentos de prescrição [Internet]. Brasília, DF: Diário Oficial da União; 2022 mar 9 [acesso em 2024 ago 21]; Edição 51; Seção 1:126. Disponível em: https://cff.org.br/userfiles/IN%20120%20-%20DE%209%20DE%20MARCO%20DE%202022.pdf
https://cff.org.br/userfiles/IN%20120%20...} , foram identificados 188 diferentes fármacos entre os MIP, somando-se um total de 376 apresentações disponíveis, representado pelo número de fármacos e número de apresentações, respectivamente.

Considerando o primeiro nível do ATC^{1313 Norwegian Institute of Public Health. ATC/DDD Index 2024 [Internet]. Noruega: WHO; Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; 2024 [acesso em 2024 ago 22]. Disponível em: https://atcddd.fhi.no/atc_ddd_index/
https://atcddd.fhi.no/atc_ddd_index/...} , os fármacos foram divididos em 10 grupos segundo códigos pré-estabelecidos, representando o grupo principal anatômico e incluindo os principais exemplos de fármacos que pertenciam a cada uma das classificações. Os grupos excluídos não incluem os MIP, tais como: (H) Preparações hormonais sistêmicas, excl. hormônios sexuais e insulinas; (J) Anti-infecciosos de uso sistêmico; (L) Agentes antineoplásicos e imunomoduladores; e (V) Vários. Dos 188 fármacos identificados, não foi possível classificar 15 deles devido a falta de categorização na classificação ATC, foram então enquadrados como incompletos (tabela 1).

O grupo (A) Trato Alimentar e Metabolismo e o grupo (R) Sistema Respiratório tiveram o maior número de fármacos disponíveis, representando 19% dos fármacos. Os grupos com menores números de fármacos disponíveis foram o grupo (B) Sangue e Órgãos formadores de sangue e (G) Sistema Gênito Urinário e Hormônios Sexuais, tendo apenas 2 fármacos cada, representando 1% dos fármacos.

Em relação à disponibilidade dos medicamentos no SUS, 10% dos fármacos estão listados na Rename^{1414 Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais: Rename 2020 [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2020 [acesso em 2024 ago 21]. 217 p. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/cartilhas/2019/rename-2020-final-pdf/view
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-...} , totalizando 19 fármacos. Os grupos com maiores números de fármacos disponíveis no SUS são (D) Dermatológicos e (N) Sistema Nervoso, com 4 fármacos em cada grupo (tabela 1).

Dos 188 fármacos classificados em 13 grupos Ciap-2^{1212 Comitê Internacional de Classificação da Organização Mundial de Associações Nacionais, Academias e Associações Acadêmicas de Clínicos Gerais. Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP 2) [Internet]. Florianópolis: Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade; 2009 [acesso em 2024 ago 21]. 200 p. Disponível em: https://www.sbmfc.org.br/wp-content/uploads/media/file/CIAP%202/CIAP%20Brasil_atualizado.pdf
https://www.sbmfc.org.br/wp-content/uplo...} , 26% são classificados no grupo Digestivo (D), correspondendo a 48 medicamentos, representando assim o maior grupo. O segundo maior grupo com número de MIP é o grupo Pele (S), com 21% dos fármacos, correspondendo a 40 medicamentos (tabela 2).

Análise do nível de evidência e força de recomendação

Quanto ao nível de evidência segundo o método Grade^{1515 Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Diretrizes metodológicas: Sistema GRADE - Manual de graduação da qualidade da evidência e força de recomendação para tomada de decisão em saúde [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2014 [acesso em 2024 ago 21]. 72 p. Disponível em: https://rebrats.saude.gov.br/diretrizes-metodologicas?download=61:diretrizes-metodologicas-sistema-grade-manual-de-graduacao-da-qualidade-da-evidencia-e-forca-de-recomendacao-para-tomada-de-decisao-em-saude-1-edicao
https://rebrats.saude.gov.br/diretrizes-...} , há registro de 61% dos fármacos classificados como alto/moderado e 39% como baixo/muito baixo/sem evidência. O grupo com maior percentual de qualidade da evidência alto/moderado é o grupo Respiratório (R), com 28 fármacos.

Em relação a força de recomendação, 45% dos fármacos possuem recomendação forte para a indicação clínica proposta, sendo o grupo Digestivo (D) com maior número de fármacos. Em contrapartida, 55% dos fármacos apresentam força de recomendação fraca/sem evidência (tabela 2).

É importante destacar que o tabela 2 apresenta uma classificação geral dos fármacos, porém existem diversos componentes que são classificados dentro de capítulos específicos. Por exemplo, o Capítulo Respiratório é abordado de maneira geral, mas, neste trabalho, está relacionado a subclasses como R05 Tosse, R07 Espirro/Congestão Nasal, R21 Sinais/Sintomas da garganta, R74 Infecção Aguda do Aparelho Respiratório Superior, R80 Gripe e R97 Rinite alérgica.

Análise do grau de risco dos medicamentos

Em relação às faixas etárias para utilização dos MIP, 33% desses medicamentos têm registro para uso em crianças de 0 a 6 anos. Em segundo lugar, 30% deles podem ser utilizados por crianças de 6 a 12 anos. Porém, é importante ressaltar que 23% dos 188 MIP apresentam restrições quanto à idade e só podem ser usados por adultos, o que representa 43 diferentes fármacos. Além disso, não foram encontradas evidências de idade mínima de uso para 14% dos MIP, devido à falta de estudos nessa população (gráfico 1).

Dos 112 fármacos classificados para uso durante a gravidez, 55% apresentaram evidências de que há risco fetal que não pode ser descartado. Além disso, 40% não possuem evidências que confirmem sua segurança durante a gestação. Apenas 3% dos fármacos analisados foram considerados seguros para uso durante a gestação. Por outro lado, foram identificados 4 fármacos (2%) que são contraindicados para gestantes devido ao risco de efeitos adversos. Outrossim, 5 fármacos (3%) apresentam risco fetal mínimo durante a gravidez, são eles: Policarbofila cálcica; Magaldrato + simeticona; Picossulfato de sódio + Cássia senna 1DH + Polygonum punctatum 1CH + Collinsonia canadensis 1CH; Tirotricina + sulfato de hidroxiquinolina + fluoreto de sódio; e Cloridrato de fexofenadina (gráfico 2).

Os fármacos classificados como compatíveis com a amamentação são potencialmente seguros, já que não há relatos de efeitos farmacológicos significativos para o lactente. Esses medicamentos representam 11% do total. No entanto, é importante avaliar cuidadosamente a relação risco/benefício antes de usá-los e monitorar clinicamente o seu uso. Já os fármacos classificados como uso criterioso representam 47% do total, totalizando 88 medicamentos.

Os fármacos que compõem a categoria de uso contraindicado exigem a interrupção da amamentação, devido às evidências ou ao risco significativo de efeitos adversos para o lactente. Esses medicamentos representam apenas 2% do total. Por outro lado, 40% dos fármacos não se enquadram em nenhuma das três categorias de risco mencionadas acima devido à falta de evidências robustas sobre seu uso durante a amamentação e são classificados como ‘sem evidência’ (gráfico 3).

Discussão

Na análise do perfil farmacológico dos 188 fármacos classificados como MIP^{1111 Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR). Instrução Normativa nº 120 de 9 de março de 2022. Define a lista de medicamentos isentos de prescrição [Internet]. Brasília, DF: Diário Oficial da União; 2022 mar 9 [acesso em 2024 ago 21]; Edição 51; Seção 1:126. Disponível em: https://cff.org.br/userfiles/IN%20120%20-%20DE%209%20DE%20MARCO%20DE%202022.pdf
https://cff.org.br/userfiles/IN%20120%20...} , os grupos trato alimentar e metabolismo e sistema respiratório apresentaram maior disponibilidade de fármacos, o que pode estar correlacionado a uma possível utilização inadequada desses medicamentos. Um estudo de Mastroianni et al.^{2020 Mastroianni PD, Varallo FR, Barg MS, et al. Contribuição do uso de medicamentos para a admissão hospitalar. Braz J Pharm Sci. 2009;45(1):163-70. DOI: https://doi.org/10.1590/s1984-82502009000100020
https://doi.org/10.1590/s1984-8250200900...} apresentou que o maior número de reações adversas a medicamentos em admissão hospitalar estava relacionado ao uso não racional de medicamentos sem prescrição médica utilizados para sistema digestório (20,5%) e respiratório (18,2%), no qual os dados corroboram com os resultados encontrados nas principais indicações e grupos do Ciap-2^{1212 Comitê Internacional de Classificação da Organização Mundial de Associações Nacionais, Academias e Associações Acadêmicas de Clínicos Gerais. Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP 2) [Internet]. Florianópolis: Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade; 2009 [acesso em 2024 ago 21]. 200 p. Disponível em: https://www.sbmfc.org.br/wp-content/uploads/media/file/CIAP%202/CIAP%20Brasil_atualizado.pdf
https://www.sbmfc.org.br/wp-content/uplo...} .

O maior número de fármacos disponíveis nessas duas classes reflete seu uso generalizado e sem aconselhamento profissional por parte da população. Isso pode ser justificado pelo grande número de opções disponíveis, corroborando com os resultados de Lasota et al.^{21Lasota D, Mirowska-Guzel D, Goniewicz M. The Over-the-Counter Medicines Market in Poland. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(24):17022. DOI: https://doi.org/10.3390/ijerph192417022
https://doi.org/10.3390/ijerph192417022...} . Em seu estudo sobre o mercado de MIP na Polônia, os autores observaram que os fármacos mais buscados por consumidores em balcão de farmácia eram para doenças digestivas (27%) e respiratórias (68%), incluindo gripes e resfriados^{21Lasota D, Mirowska-Guzel D, Goniewicz M. The Over-the-Counter Medicines Market in Poland. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(24):17022. DOI: https://doi.org/10.3390/ijerph192417022
https://doi.org/10.3390/ijerph192417022...} .

Embora se acredite que o uso de medicamentos de venda livre seja relativamente seguro, seu uso inadequado pode resultar em graves consequências. Em um estudo conduzido na cidade de Asmara, capital da Eritreia, os pesquisadores descobriram que de 609 clientes entrevistados em farmácias, 93,7% praticavam automedicação com medicamentos de venda livre, dos quais 81,8% estavam em prática de risco. Os medicamentos mais buscados incluíam aqueles para tratamento de problemas respiratórios (14,2%) e analgésicos (34,3%)^{2222 Tesfamariam S, Anand IS, Kaleab G, et al. Self-medication with over the counter drugs, prevalence of risky practice and its associated factors in pharmacy outlets of Asmara, Eritrea. BMC Public Health. 2019;19(1):1-9. DOI: https://doi.org/10.1186/s12889-019-6470-5
https://doi.org/10.1186/s12889-019-6470-...} .

Um estudo observacional realizado na Espanha mostrou que 78,9% dos indivíduos já haviam tomado ou estavam tomando um MIP e que o consumo desses medicamentos pode ser inseguro, pois o autodiagnóstico incorreto ou a ingestão de doses inadequadas podem levar a efeitos colaterais, ocorrência de reações adversas e interações medicamentosas^{2323 Sánchez-Sánchez E, Fernández-Cerezo FL, Díaz-Jimenez J, et al. Consumption of over-the-Counter Drugs: Prevalence and Type of Drugs. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(11):5530. DOI: https://doi.org/10.3390/ijerph18115530
https://doi.org/10.3390/ijerph18115530...} .

De acordo com a RDC da Anvisa nº 98, de 1º de agosto de 2016^{2424 Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR). Resolução da Diretoria Colegiada nº 98 de 1º de agosto de 2016. Dispõe sobre os critérios e procedimentos para enquadramento de medicamentos como isentos de prescrição e o reenquadramento como medicamentos sob prescrição, e dá outras providências [Internet]. Brasília, DF: Diário Oficial da União; 2016 ago 1 [acesso em 2024 ago 21]; Edição 148; Seção 1:32. Disponível em: https://antigo.anvisa.gov.br/documents/10181/2921766/RDC_98_2016_COMP.pdf/dcb09ea1-e222-4192-98c5-54a13426dc4a
https://antigo.anvisa.gov.br/documents/1...} , há critérios para um medicamento ser enquadrado como isento de prescrição, tais como: tempo mínimo de comercialização, segurança (considerando avaliação da causalidade, gravidade e frequência de eventos adversos), indicação para o tratamento, utilização por curto período, ser manejável pelo paciente, baixo potencial de risco e não apresentar dependência^{2424 Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BR). Resolução da Diretoria Colegiada nº 98 de 1º de agosto de 2016. Dispõe sobre os critérios e procedimentos para enquadramento de medicamentos como isentos de prescrição e o reenquadramento como medicamentos sob prescrição, e dá outras providências [Internet]. Brasília, DF: Diário Oficial da União; 2016 ago 1 [acesso em 2024 ago 21]; Edição 148; Seção 1:32. Disponível em: https://antigo.anvisa.gov.br/documents/10181/2921766/RDC_98_2016_COMP.pdf/dcb09ea1-e222-4192-98c5-54a13426dc4a
https://antigo.anvisa.gov.br/documents/1... .}

A prática da saúde baseada em evidências é uma importante abordagem que visa utilizar a melhor evidência científica disponível para orientar a tomada de decisão clínica^{1515 Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Diretrizes metodológicas: Sistema GRADE - Manual de graduação da qualidade da evidência e força de recomendação para tomada de decisão em saúde [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2014 [acesso em 2024 ago 21]. 72 p. Disponível em: https://rebrats.saude.gov.br/diretrizes-metodologicas?download=61:diretrizes-metodologicas-sistema-grade-manual-de-graduacao-da-qualidade-da-evidencia-e-forca-de-recomendacao-para-tomada-de-decisao-em-saude-1-edicao
https://rebrats.saude.gov.br/diretrizes-...} . O nível de evidência e a força de recomendação determina a avaliação do grau de confiança nas estimativas dos efeitos das intervenções propostas, assim como na determinação da direção e da força de recomendação do manejo^{1515 Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Diretrizes metodológicas: Sistema GRADE - Manual de graduação da qualidade da evidência e força de recomendação para tomada de decisão em saúde [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2014 [acesso em 2024 ago 21]. 72 p. Disponível em: https://rebrats.saude.gov.br/diretrizes-metodologicas?download=61:diretrizes-metodologicas-sistema-grade-manual-de-graduacao-da-qualidade-da-evidencia-e-forca-de-recomendacao-para-tomada-de-decisao-em-saude-1-edicao
https://rebrats.saude.gov.br/diretrizes-... ,2525 Iorio A, Spencer FA, Falavigna M, et al. Use of GRADE for assessment of evidence about prognosis: rating confidence in estimates of event rates in broad categories of patients. BMJ. 2015;350:h870. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.h870
https://doi.org/10.1136/bmj.h870...} .

Apesar de haver um número de fármacos bastante considerável com o Grade baixo/muito baixo/sem evidência e a força de recomendação fraca/sem evidência, entende-se que ainda existem muitas limitações de estudos quanto a evidência dos fármacos e a recomendação para determinadas indicações clínicas, já que os critérios são qualitativos^{2626 Phi L, Ajaj R, Ramchandani MH, et al. Expanding the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (Ex-GRADE) for Evidence-Based Clinical Recommendations: Validation Study. Open Dent J. 2012;6(1):31-40. DOI: https://doi.org/10.2174/1874210601206010031
https://doi.org/10.2174/1874210601206010...} . Embora parte dos MIP apresente evidências de baixa qualidade, eles são bastante utilizados para o manejo de problemas autolimitados, contribuindo, assim, para o autocuidado do paciente. Há um percentual expressivo na classe de baixo/muito baixo/sem evidência (39%) e com fraca força de recomendação (55%) dos medicamentos, o que configura um risco para a utilização, dados que são complementados por Scherf-Clavel^{2727 Oliver SC. Drug-drug interactions with OTC medicines. Ther Drug Monit. 2021;(2):253-74. DOI: https://doi.org/10.1097/ftd.0000000000000924
https://doi.org/10.1097/ftd.000000000000...} quando alertaram sobre a possibilidade de maior frequência de interações medicamentosas em medicamentos de venda livre, principalmente os anti-inflamatórios não-esteroides e suplementos alimentares^{2727 Oliver SC. Drug-drug interactions with OTC medicines. Ther Drug Monit. 2021;(2):253-74. DOI: https://doi.org/10.1097/ftd.0000000000000924
https://doi.org/10.1097/ftd.000000000000...} .

Para ajudar no diagnóstico mais exato, a medida de escolha dos fármacos com baixa qualidade de evidência não deve ser feita isoladamente. Isso pode envolver a consideração da experiência na prática clínica e incentivar a participação do paciente nas decisões de seu próprio tratamento, alinhando-se com o estudo de Moritz et al.^{2828 Moritz K, Seiberth JM, Schiek S, et al. The impact of evidence from clinical trials on counseling for over-the-counter drugs: a national survey of pharmaceutical staff in German pharmacies. J Clin Pharm Ther. 2019;44(6):895-903. DOI: https://doi.org/10.1111/jcpt.13013
https://doi.org/10.1111/jcpt.13013...} , que destaca como a prática baseada em evidências estabelece os melhores resultados científicos disponíveis com a experiência clínica e as preferências do paciente, a fim de otimizar a tomada de decisão clínica^{2828 Moritz K, Seiberth JM, Schiek S, et al. The impact of evidence from clinical trials on counseling for over-the-counter drugs: a national survey of pharmaceutical staff in German pharmacies. J Clin Pharm Ther. 2019;44(6):895-903. DOI: https://doi.org/10.1111/jcpt.13013
https://doi.org/10.1111/jcpt.13013... ,2929 Schneider LR, Pereira RP, Ferraz L. A prática baseada em evidência no contexto da Atenção Primária à Saúde. Saúde debate. 2018;42(118):594-605. DOI: https://doi.org/10.1590/0103-1104201811804
https://doi.org/10.1590/0103-11042018118...} .

Um estudo realizado na Alemanha relatou que a classificação da eficácia do medicamento está entre os critérios mais importantes para a recomendação de MIP^{3030 Al-Quteimat OM, Amer AM. Evidence-based pharmaceutical care: the next chapter in pharmacy practice. Saudi Pharm J. 2016;24(4):447-51. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jsps.2014.07.010
https://doi.org/10.1016/j.jsps.2014.07.0...} . Por outro lado, julgaram os dados de ensaios clínicos tão importantes quanto a experiência pessoal, apontando que as evidências científicas de ensaios clínicos não são implementadas suficientemente na prática clínica devido a dificuldades de inclusão de dados de ensaios no aconselhamento^{3030 Al-Quteimat OM, Amer AM. Evidence-based pharmaceutical care: the next chapter in pharmacy practice. Saudi Pharm J. 2016;24(4):447-51. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jsps.2014.07.010
https://doi.org/10.1016/j.jsps.2014.07.0... ,3131 Johnson H. Selling evidence over the counter: Do community pharmacists engage with evidence-based medicine? Med Writ. 2013;22(4):275-78. DOI: https://doi.org/10.1179/2047480613z.000000000146
https://doi.org/10.1179/2047480613z.0000...} . Com isso, os farmacêuticos precisam se familiarizar com o acesso a informações baseadas em evidência por meio de fontes secundárias, tais como revisões sistemáticas e diretrizes clínicas baseadas em evidências, sendo de extrema relevância devido a variedade de MIP existentes e as condições clínicas^{3232 Hanna LA, Hughes C, Watson M. Where’s the evidence? Over-the-counter medicines and pharmacy practice. Inter J Pharmac Pract. 2012;20(5):275-76. DOI: https://doi.org/10.1111/j.2042-7174.2012.00244.x
https://doi.org/10.1111/j.2042-7174.2012...} .

Devido às restrições do uso de alguns medicamentos de uso exclusivo para adultos, apesar do crescente interesse em pesquisa na área da pediatria, ainda há barreiras de dilemas éticos que atravessam a pesquisa científica nesse grupo populacional. Por consequência, o desenvolvimento de medicamentos e suas evidências de eficácia e segurança são baseados em pesquisas que envolvem adultos, de modo que ocorram adaptações desses resultados. Kimland et al.^{3333 Kimland E, Odlind V. Off-Label Drug Use in Pediatric Patients. Clin Pharmacol Amp Ther. 2012;91(5):796-801. DOI: https://doi.org/10.1038/clpt.2012.26
https://doi.org/10.1038/clpt.2012.26...} reiteram que as doses de medicamentos para uso infantil muitas vezes são derivadas de doses para adultos após o ajuste do peso corporal. Porém, sabe-se que as respostas farmacocinéticas de um fármaco são diferentes nas crianças em comparação aos adultos, assim como essas respostas mudam conforme o crescimento e a maturação^{3333 Kimland E, Odlind V. Off-Label Drug Use in Pediatric Patients. Clin Pharmacol Amp Ther. 2012;91(5):796-801. DOI: https://doi.org/10.1038/clpt.2012.26
https://doi.org/10.1038/clpt.2012.26...} . Com isso, a população pediátrica apresenta necessidades especiais e requerem demandas específicas para permitir a administração de doses adequadas^{3434 Knopf H, Wolf IK, Sarganas G, et al. Off-label medicine use in children and adolescents: results of a population-based study in Germany. BMC Public Health. 2013;13(1)631. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2458-13-631
https://doi.org/10.1186/1471-2458-13-631...} .

O uso off-label de medicamentos na pediatria é um problema de saúde pública em lactentes, crianças e adolescentes, já que muitos medicamentos ainda não possuem informações adequadas em suas bulas para uso nessa faixa etária^{3535 Frattarelli DA, Galinkin JL, Green TP, et al. Off-Label Use of Drugs in Children. Pediatrics. 2014;133(3):563-67. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2013-4060
https://doi.org/10.1542/peds.2013-4060... ,3636 Ferreira TR, Lopes LC. Analysis of analgesic, antipyretic, and nonsteroidal anti-inflammatory drug use in pediatric prescriptions. J Pediatr. 2016;92(1):81-7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jped.2015.04.007
https://doi.org/10.1016/j.jped.2015.04.0...} . A falta de ensaios clínicos pediátricos leva a uma documentação limitada ou inexistente em relação a muitos medicamentos aprovados^{3333 Kimland E, Odlind V. Off-Label Drug Use in Pediatric Patients. Clin Pharmacol Amp Ther. 2012;91(5):796-801. DOI: https://doi.org/10.1038/clpt.2012.26
https://doi.org/10.1038/clpt.2012.26...} . Com isso, a prescrição off-label deve ser baseada em evidências científicas e garantir um alto nível de respeito às necessidades e direitos dos pacientes, assim como o consentimento deles^{3737 Golocorbin-Kon S, Ilickovic I, Mikov M. Reasons for and frequency of off - label drug use. Med Ver. 2015; 68(1-2):35-40. DOI: https://doi.org/10.2298/mpns1502035g
https://doi.org/10.2298/mpns1502035g...} .

Em relação aos riscos do uso de MIP durante a gravidez, em mais da metade deles foi considerado que o risco fetal não poderia ser descartado, enquanto outros 40% não foi possível localizar evidências de restrição. Sinclair et al.^{3838 Sinclair SM, Miller RK, Chambers C, et al. Medication Safety During Pregnancy: Improving Evidence-Based Practice. J Midwifery Amp Womens Health. 2016;61(1):52-67. DOI: https://doi.org/10.1111/jmwh.12358
https://doi.org/10.1111/jmwh.12358...} argumentaram que as informações contidas em bula são limitadas, independentemente de serem baseadas em evidências humanas ou estudos em animais, já que muitas vezes os dados de segurança não estão disponíveis^{3838 Sinclair SM, Miller RK, Chambers C, et al. Medication Safety During Pregnancy: Improving Evidence-Based Practice. J Midwifery Amp Womens Health. 2016;61(1):52-67. DOI: https://doi.org/10.1111/jmwh.12358
https://doi.org/10.1111/jmwh.12358...} . Biggio et al.^{3939 Biggio JR. Research in Pregnant Subjects: Increasingly Important, but Challenging. Ochsner J. 2020;20(1):39-43. DOI: https://doi.org/10.31486/toj.19.0077
https://doi.org/10.31486/toj.19.0077...} afirmaram que cerca de 50% das mulheres usam algum medicamento que tem poucas informações sobre os riscos durante a gravidez, bem como há poucos medicamentos no mercado com indicação específica de uso ou dosagem na gravidez^{3939 Biggio JR. Research in Pregnant Subjects: Increasingly Important, but Challenging. Ochsner J. 2020;20(1):39-43. DOI: https://doi.org/10.31486/toj.19.0077
https://doi.org/10.31486/toj.19.0077...} .

Estudos descrevem que a exclusão de mulheres grávidas nos ensaios clínicos acontece devido ao potencial risco associado a questões legais, éticas e de segurança^{4040 Ren Z, Bremer AA, Pawlyk AC. Drug development research in pregnant and lactating women. Am J Obstet Gynecol. 2021;225(1):33-42. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.04.227
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.04.2... ,4141 Dathe K, Schaefer C. The use of medication in pregnancy. DTSCH Aerzteblatt. 2019;116:783-90. DOI: https://doi.org/10.3238/arztebl.2019.0783
https://doi.org/10.3238/arztebl.2019.078...} . Ren et al.^{4040 Ren Z, Bremer AA, Pawlyk AC. Drug development research in pregnant and lactating women. Am J Obstet Gynecol. 2021;225(1):33-42. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.04.227
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.04.2...} relataram que, geralmente, os medicamentos prescritos para gestantes e lactantes são utilizados como off-label, pois muitos medicamentos clinicamente aprovados não apresentam informações de rotulagem apropriadas para gestantes e lactantes^{4040 Ren Z, Bremer AA, Pawlyk AC. Drug development research in pregnant and lactating women. Am J Obstet Gynecol. 2021;225(1):33-42. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.04.227
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.04.2... ,4141 Dathe K, Schaefer C. The use of medication in pregnancy. DTSCH Aerzteblatt. 2019;116:783-90. DOI: https://doi.org/10.3238/arztebl.2019.0783
https://doi.org/10.3238/arztebl.2019.078...} . A falta de informação abrange todos os aspectos farmacêuticos, como dados limitados sobre o risco embrionário e informações farmacocinéticas e farmacodinâmicas limitadas durante e após a gravidez^{4242 Ribeiro AS, Silva MV, Guerra PG, et al. Risco potencial do uso de medicamentos durante a gravidez e a lactação. Infarma Cienc Farm. 2013;25(1):62-7. DOI: https://doi.org/10.14450/2318-9312.v25.e1.a2013.pp62-67
https://doi.org/10.14450/2318-9312.v25.e... ,4343 Stanley AY, Durham CO, Sterrett JJ, et al. Safety of Over-the-Counter Medications in Pregnancy. MCN Am J Matern Child Nurs. 2019;44(4):196-205. DOI: https://doi.org/10.1097/nmc.0000000000000537
https://doi.org/10.1097/nmc.000000000000...} .

Em seu estudo, Stanley et al.^{4343 Stanley AY, Durham CO, Sterrett JJ, et al. Safety of Over-the-Counter Medications in Pregnancy. MCN Am J Matern Child Nurs. 2019;44(4):196-205. DOI: https://doi.org/10.1097/nmc.0000000000000537
https://doi.org/10.1097/nmc.000000000000...} afirmaram que o risco dos Anti-inflamatórios Não Esteroidais (Aines) depende do tipo de medicamento, dosagem, idade gestacional e duração do tratamento. Atualmente, o FDA recomenda uma análise do risco-benefício de Aines devido ao risco de aborto espontâneo na gravidez, assim como aconselha o uso com cautela no primeiro e no segundo trimestre de gravidez^{4343 Stanley AY, Durham CO, Sterrett JJ, et al. Safety of Over-the-Counter Medications in Pregnancy. MCN Am J Matern Child Nurs. 2019;44(4):196-205. DOI: https://doi.org/10.1097/nmc.0000000000000537
https://doi.org/10.1097/nmc.000000000000...} . Ribeiro et al.^{4242 Ribeiro AS, Silva MV, Guerra PG, et al. Risco potencial do uso de medicamentos durante a gravidez e a lactação. Infarma Cienc Farm. 2013;25(1):62-7. DOI: https://doi.org/10.14450/2318-9312.v25.e1.a2013.pp62-67
https://doi.org/10.14450/2318-9312.v25.e...} afirmaram que os medicamentos comumente usados em automedicação na gestação incluem os analgésicos, antiácidos e medicamentos para resfriados e alergias^{4242 Ribeiro AS, Silva MV, Guerra PG, et al. Risco potencial do uso de medicamentos durante a gravidez e a lactação. Infarma Cienc Farm. 2013;25(1):62-7. DOI: https://doi.org/10.14450/2318-9312.v25.e1.a2013.pp62-67
https://doi.org/10.14450/2318-9312.v25.e...} .

Alguns medicamentos podem ser utilizados durante a gestação. Aproximadamente, 90% das mulheres grávidas tomam pelo menos um MIP^{4242 Ribeiro AS, Silva MV, Guerra PG, et al. Risco potencial do uso de medicamentos durante a gravidez e a lactação. Infarma Cienc Farm. 2013;25(1):62-7. DOI: https://doi.org/10.14450/2318-9312.v25.e1.a2013.pp62-67
https://doi.org/10.14450/2318-9312.v25.e... ,4444 Ayad M, Costantine MM. Epidemiology of medications use in pregnancy. Semin Perinatol. 2015;39(7):508-11. DOI: https://doi.org/10.1053/j.semperi.2015.08.002
https://doi.org/10.1053/j.semperi.2015.0... ,4545 Eserian JK, Aparecida Kalleian E. Estimativa de custo do tratamento com medicamentos antipsicóticos. JMPHC J Manag Amp Prim Health Care. 2021;12(spec):1-2. DOI: https://doi.org/10.14295/jmphc.v12.1044
https://doi.org/10.14295/jmphc.v12.1044...} . Na relação dos MIP, os medicamentos que demonstraram possibilidade de danos fetais incluem: diclofenaco sódico, naproxeno, naproxeno sódico e ureia. Um medicamento que apresenta indícios de dano fetal seria o cloridrato de papaverina + dipirona + extrato fluido de atropa belladonna. A capacidade de medicamentos, como diclofenaco e naproxeno, de atravessar a placenta no primeiro trimestre destaca o aumento do risco de aborto espontâneo^{4545 Eserian JK, Aparecida Kalleian E. Estimativa de custo do tratamento com medicamentos antipsicóticos. JMPHC J Manag Amp Prim Health Care. 2021;12(spec):1-2. DOI: https://doi.org/10.14295/jmphc.v12.1044
https://doi.org/10.14295/jmphc.v12.1044...} .

Existem poucos dados sobre o uso de medicamentos na gravidez^{4545 Eserian JK, Aparecida Kalleian E. Estimativa de custo do tratamento com medicamentos antipsicóticos. JMPHC J Manag Amp Prim Health Care. 2021;12(spec):1-2. DOI: https://doi.org/10.14295/jmphc.v12.1044
https://doi.org/10.14295/jmphc.v12.1044... ,4646 Caritis SN, Venkataramanan R. Obstetrical, fetal, and lactation pharmacology - a crisis that can no longer be ignored. Am J Obstet Gynecol. 2021;225(1):10-20. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.02.002
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.02.0...} , mas mesmo não havendo evidências científicas, é preciso ter muita cautela, pois o uso de alguns medicamentos, dependendo do tipo, da dosagem e do tempo de administração, podem oferecer riscos ao feto. Por isso, a relação risco-benefício deve ser discutida com o farmacêutico^{1919 Ministério da Saúde (BR), Secretaria da Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Amamentação e uso de medicamentos e outras substâncias [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2010 [acesso em 2024 ago 21]. 92 p. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/pdfs/Amamentação_e_uso_de_medicamentos_e_outras_substancias_%20Brasil_%20Min_Saúde.pdf
https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_up...} .

Muitas informações sobre a segurança e toxicidade de medicamentos são adquiridas por meios da farmacovigilância pós-comercialização ou estudos retrospectivos em estágio final, do mesmo modo que os dados de eficácia e dosagem se excederam de estudos realizados em homens e mulheres não grávidas^{4444 Ayad M, Costantine MM. Epidemiology of medications use in pregnancy. Semin Perinatol. 2015;39(7):508-11. DOI: https://doi.org/10.1053/j.semperi.2015.08.002
https://doi.org/10.1053/j.semperi.2015.0...} . Ribeiro et al.^{4242 Ribeiro AS, Silva MV, Guerra PG, et al. Risco potencial do uso de medicamentos durante a gravidez e a lactação. Infarma Cienc Farm. 2013;25(1):62-7. DOI: https://doi.org/10.14450/2318-9312.v25.e1.a2013.pp62-67
https://doi.org/10.14450/2318-9312.v25.e...} informaram que o primeiro semestre de gestação é o mais delicado e de maior risco de ação danosa para o feto, pois é nessa fase que acontecem as transformações embriológicas, sendo fundamental o cuidado aumentado na administração de medicamentos^{4242 Ribeiro AS, Silva MV, Guerra PG, et al. Risco potencial do uso de medicamentos durante a gravidez e a lactação. Infarma Cienc Farm. 2013;25(1):62-7. DOI: https://doi.org/10.14450/2318-9312.v25.e1.a2013.pp62-67
https://doi.org/10.14450/2318-9312.v25.e...} .

No que se refere ao risco de uso de medicamentos durante a lactação, é frequente o uso de medicamentos por mulheres que estão amamentando e alguns medicamentos requerem cautela devido ao risco de efeitos adversos nos lactentes e/ou na lactação^{1919 Ministério da Saúde (BR), Secretaria da Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Amamentação e uso de medicamentos e outras substâncias [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2010 [acesso em 2024 ago 21]. 92 p. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/pdfs/Amamentação_e_uso_de_medicamentos_e_outras_substancias_%20Brasil_%20Min_Saúde.pdf
https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_up...} . O recém-nascido também é o receptor passivo dos medicamentos tomados pela lactante, pois muitos medicamentos podem ser encontrados no leite materno^{4646 Caritis SN, Venkataramanan R. Obstetrical, fetal, and lactation pharmacology - a crisis that can no longer be ignored. Am J Obstet Gynecol. 2021;225(1):10-20. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.02.002
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.02.0...} .

É comum a recomendação para interromper a amamentação durante um tratamento medicamentoso, pois muitas vezes há profissionais que desconhecem o grau de segurança do uso de algum fármaco durante o período de lactação^{1919 Ministério da Saúde (BR), Secretaria da Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Amamentação e uso de medicamentos e outras substâncias [Internet]. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2010 [acesso em 2024 ago 21]. 92 p. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/pdfs/Amamentação_e_uso_de_medicamentos_e_outras_substancias_%20Brasil_%20Min_Saúde.pdf
https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_up... ,4747 Ailes EC, Zimmerman J, Lind JN, et al. Using Supervised Learning Methods to Develop a List of Prescription Medications of Greatest Concern during Pregnancy. Matern Child Health J. 2020;24(7):901-10. DOI: https://doi.org/10.1007/s10995-020-02942-2
https://doi.org/10.1007/s10995-020-02942...} . Perrot et al.^{4848 Perrot S, Cittée J, Louis P, et al. Self-medication in pain management: the state of the art of pharmacists’ role for optimal Over-The-Counter analgesic use. Eur J Pain. 2019;23(10):1747-62. DOI: https://doi.org/10.1002/ejp.1459
https://doi.org/10.1002/ejp.1459...} apontaram que menos de um terço das mulheres grávidas indicaram estar cientes dos potenciais riscos associados aos anti-inflamatórios não esteroidais durante a gravidez, sugerindo, assim, que um possível risco não deve ser subestimado^{4848 Perrot S, Cittée J, Louis P, et al. Self-medication in pain management: the state of the art of pharmacists’ role for optimal Over-The-Counter analgesic use. Eur J Pain. 2019;23(10):1747-62. DOI: https://doi.org/10.1002/ejp.1459
https://doi.org/10.1002/ejp.1459...} .

Dado os diversos contextos nos países, os critérios para inclusão de tecnologias farmacêuticas variam, mas a cultura de consumo desses medicamentos é comum a todos eles. Em muitos países, as farmácias comunitárias são o ponto de partida e o canal preferido para adquirir medicamentos, de modo que esses estabelecimentos de saúde consistem em fornecer atenção, educação em saúde e incentivar o autocuidado^{4949 Prado NM, Carvalho VN, Nunes FG, et al. Análise da produção científica sobre os serviços farmacêuticos comunitários no enfrentamento da pandemia pelo coronavírus. Saúde debate. 2021;45(129):533-47. DOI: https://doi.org/10.1590/0103-1104202112921
https://doi.org/10.1590/0103-11042021129...} . A ampla utilização de medicamentos sem a devida orientação de um profissional da saúde está acompanhada, na maioria dos casos, do desconhecimento dos malefícios que os medicamentos poderão ocasionar^{5050 Sousa Marinho LN, Araújo Meirelles LM. Os riscos associados ao uso de medicamentos isentos de prescrição. RSM [Internet]. 2021 [acesso em 2024 mar 25];9(1):9-14. Disponível em: http://revistas.famp.edu.br/revistasaudemultidisciplinar/article/view/144
http://revistas.famp.edu.br/revistasaude...} . As consequências do uso irracional desses medicamentos podem consistir em uma maior suscetibilidade às reações adversas, já que alguns apresentam limitações quanto à idade do paciente e cautela para uso em idosos, durante a gravidez e na lactação, além do grau de evidência variado para a indicação clínica.

Conclusões

Este estudo revelou um cenário complexo em relação aos MIP disponíveis no Brasil. Embora uma proporção significativa desses medicamentos apresente evidência de qualidade alta ou moderada, ainda existem desafios relacionados à segurança e adequação do uso, especialmente em populações específicas, como crianças, gestantes e lactantes. A presença de uma alta prevalência de fármacos com força de recomendação fraca e restrições de uso em determinadas faixas etárias e condições clínicas destaca a necessidade de uma abordagem cautelosa na prescrição e uso desses medicamentos. Mais pesquisas e monitoramento são essenciais para melhor compreender os riscos e benefícios associados aos MIP, garantindo assim uma prática clínica mais segura e baseada em evidências.

Referências

Datas de Publicação

Histórico