RESUMO

Este estudo analisa como o contexto da pandemia de covid-19 afetou o cuidado em saúde bucal no Sistema Único de Saúde (SUS) no estado de São Paulo. Foi realizado em duas etapas: questionário estruturado on-line direcionado a secretários municipais de saúde e entrevistas abertas com 33 gestores, 19 coordenadores de serviços de saúde e 7 trabalhadores do SUS, em duas Regiões de Saúde. Os resultados são apresentados e discutidos em três momentos - suspensão das atividades, reconfiguração do trabalho do dentista durante a pandemia, processo de retomada dos atendimentos - e analisados à luz dos conceitos de saúde bucal coletiva, bucalidade, cuidado em saúde, processo de trabalho em saúde, interprofissionalidade, clínica ampliada, integralidade e processo instituído-instituinte. O contexto pandêmico emerge como um momento analisador para reorientação das práticas de cuidado em saúde bucal e permite refletir sobre a necessidade de se ampliar a clínica e a atuação dos cirurgiões-dentistas para além do consultório e dos procedimentos odontológicos.

PALAVRAS-CHAVE
Saúde bucal; Assistência integral à; saúde; Covid-19; Sistema Único de Saúde

Introdução

A partir de 2004, há uma nova resposta estatal aos problemas de saúde bucal da população brasileira, com a Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB), denominada Brasil Sorridente, cujos componentes prioritários foram a expansão das Equipes de Saúde Bucal na atenção básica (ESB) e a organização da atenção especializada^{11 Ministério da Saúde (BR). Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal. Brasília, DF: MS; 2004.}. Observa-se, então, crescente ampliação da oferta e da cobertura potencial de serviços odontológicos no Sistema Único de Saúde (SUS), em especial, na Estratégia Saúde da Família (ESF) e nos Centros de Especialidades Odontológicas^{22 Chaves SCL, Almeida AMFL, Rossi TRA, et al. Política de Saúde Bucal no Brasil 2003-2014: cenário, propostas, ações e resultados. Ciênc saúde coletiva. 2017;22(6):1791-1803. DOI: https://doi.org/10.1590/1413-81232017226.18782015
https://doi.org/10.1590/1413-81232017226...} , alcançando o Brasil, em julho de 2024, o quantitativo de 40.839 ESB^{33 Ministério da Saúde (BR). Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. DataSUS [Internet]. [Brasília, DF]: MS; 2024 [acesso em 2024 mar 15]. Disponível em: https://cnes.datasus.gov.br
https://cnes.datasus.gov.br...} .

A ampliação do acesso e da cobertura não se traduziu, necessariamente, em transformações nas práticas de cuidado em saúde bucal, ainda que a ESF tenha induzido modificações nos modelos de atenção e nos processos de trabalho adotados pela odontologia^{44 Souza TMS, Roncalli AG. Saúde bucal no Programa Saúde da família: uma avaliação do modelo assistencial. Cad Saúde Pública. 2007;23(11):2727-2739. DOI: https://doi.org/10.1590/S0102-311X2007001100020
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200700...} . Estudos recentes demonstram a manutenção de uma concepção hegemônica doença-centrada da saúde para o modelo de atenção à saúde bucal, apesar de avanços na compreensão dos conceitos de integralidade do cuidado^{55 Pinheiro EL, Vasconcelos M, Gomes VE, et al. Teorização sobre os limites à inserção da saúde bucal na Estratégia Saúde da Família. Ciênc saúde coletiva. 2023;28(4):1139-1150. DOI: https://doi.org/10.1590/1413-81232023284.12502022
https://doi.org/10.1590/1413-81232023284... ,66 Fonsêca GS, Botazzo C. A clínica em odontologia: nexos e desconexões com a clínica ampliada de saúde bucal. Saúde Soc. 2023;32(1):e200277pt. DOI: https://doi.org/10.1590/S0104-12902023200277pt
https://doi.org/10.1590/S0104-1290202320...} e de bucalidade, compreendida como expressão dos trabalhos sociais que a boca humana realiza - a manducação, a linguagem e a erótica -, que são o funcionamento dela, sua fisiologia própria e permanentemente encoberta^{77 Botazzo C. Sobre a bucalidade: notas para a pesquisa e contribuição ao debate. Ciênc saúde coletiva. 2006;11(1):7-17. DOI: https://doi.org/10.1590/S1413-81232006000100002
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200600...} .

O desafio se torna ainda maior, a partir de 2020, quando a Organização Mundial da Saúde (OMS) declara emergência sanitária internacional devido à pandemia de covid-19, infeção causada pelo coronavírus Sars-CoV-2, com rápida disseminação entre seres humanos em diversos países^{88 Organização Mundial da Saúde. Coronavírus. Genebra: OMS; 2020.}. As limitações impostas pelas medidas de isolamento social e a necessidade de atendimento a uma demanda crescente e desconhecida levou a transformações nas práticas em saúde durante o período pandêmico, com especial impacto nas ações de saúde bucal, que sofreram restrições para realização de atendimentos e procedimentos, principalmente no uso de instrumentos rotatórios de alta rotação com sprays que geram aerossóis^{99 Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Atenção Primária à Saúde, Departamento de Saúde da Família. Guia de orientações para atenção odontológica no contexto da Covid-19. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2021.}. Estudos identificaram contingências e redução do acesso à saúde bucal no período<sup>1010 Lucena EHG, Freire AR, Freire DEWG, et al. Access to oral health in primary care before and after the beginning of the COVID-19 pandemic in Brazil. SciELO Preprints. 2020. DOI: https://doi.org/10.1590/SciELOPreprints.819
https://doi.org/10.1590/SciELOPreprints....

11 Carrer FCA, Galante ML, Gabriel M, et al. A COVID-19 na América Latina e suas repercussões para odontologia. Rev Panam Salud Publica. 2020;44:e66. DOI: https://doi.org/10.26633/RPSP.2020.66
https://doi.org/10.26633/RPSP.2020.66... -1212 Cunha AR, Velasco SRM, Hugo FN, et al. The impact of the COVID-19 pandemic on the provision of dental procedures performed by the Brazilian Unified Health System: a syndemic perspective. Rev Bras Epidemiol. 2021;24:e210028. DOI: https://doi.org/10.1590/1980-549720210028
https://doi.org/10.1590/1980-54972021002...</sup> , mas não o impacto no processo de trabalho dos profissionais. Esta pesquisa tem por objetivo analisar como o contexto da pandemia de covid-19 afetou o cuidado em saúde bucal no SUS no estado de São Paulo.

Material e métodos

O artigo foi produzido a partir de uma pesquisa desenvolvida com o propósito de analisar as produções, invenções e desafios na gestão do cuidado implementadas pelas redes de atenção à saúde no estado de São Paulo para o enfrentamento da pandemia de covid-19. Trata-se de estudo de natureza qualiquantitativa, caracterizado como estudo de casos múltiplos, que envolve mais de um caso e tem potencial para proporcionar um estudo mais aprofundado, pois utiliza múltiplas fontes de evidências^{1313 Stake RE. Case studies. In: Denzin NK, Lincoln YS, editores. Handbook of qualitative research. Thousand Oaks: SAGE Publications; 2000. p. 435-454.}. A pesquisa foi desenvolvida em duas etapas.

Na fase 1, buscou-se identificar as ações e estratégias desenvolvidas pelas Secretarias Municipais de Saúde (SMS) no enfrentamento da pandemia de covid-19 por meio de um questionário estruturado a partir de quatro eixos: Gestão, Vigilância, Assistência à Saúde e Vulnerabilidades. Foi direcionado às 645 SMS do estado de São Paulo e continha 39 questões, sendo 38 fechadas e uma aberta. Os questionários foram respondidos pelo titular ou por um assessor designado, a partir de formulário eletrônico. O convite enviado por mensagem eletrônica possibilitou o acesso ao questionário por meio de endereço de internet (link) gerado pela própria plataforma, cujo preenchimento foi precedido do aceite do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). As questões de múltipla escolha permitiam uma ou mais respostas. Os dados foram coletados de 24 de novembro de 2021 a 1º de fevereiro de 2022. As respostas dos gestores municipais foram organizadas pelas 63 Regiões de Saúde, sendo excluídas respostas em duplicidade, considerando-se válida a última postada. Após a análise estatística descritiva de cada eixo, foram realizadas análises combinadas por meio do software estatístico STATA.

Para a realização da fase 2 da pesquisa, o campo do estudo foi constituído por duas Regiões de Saúde selecionadas a partir dos resultados da primeira etapa, sendo uma localizada no Interior do Estado (RSI) e outra na Região Metropolitana da Grande São Paulo (RSRM). A escolha tomou como referência a percepção do grupo de pesquisadores sobre a relevância, a originalidade e os resultados preliminares das experiências dessas regiões de saúde na fase anterior da investigação, principalmente os dados sobre os arranjos de cuidado em saúde produzidos no contexto da pandemia. Em cada uma das regiões, foram selecionados, a partir dos mesmos critérios, três municípios por porte populacional: pequeno (até 10.000 habitantes - MPP), médio (entre 10.000 e 100.000 habitantes - MMP) e grande (MGP - acima de 100.000 habitantes), cuja caracterização está apresentada no quadro 1.

Realizaram-se nessa fase 29 entrevistas abertas com gestores, coordenadores de serviços de saúde e trabalhadores do SUS (quadro 2), abordando questões em profundidade, relativas aos quatro eixos condutores da pesquisa utilizados na fase anterior, utilizando-se de um roteiro formulado coletivamente em reuniões do grupo de pesquisa, a partir da análise dos resultados da primeira etapa. As entrevistas foram realizadas em duas camadas: na primeira, com gestores da ‘alta direção’ das SMS e dos Departamentos Regionais (DRS) da Secretaria de Estado da Saúde; na segunda, entrevistaram-se os coordenadores, os gerentes e os trabalhadores de setores e serviços de saúde indicados pela alta direção das SMS e dos DRS. A abordagem foi individual ou em grupos^{1717 Minayo MCS. O Trabalho de Campo como Descoberta e Criação. In: O desafio do conhecimento. Pesquisa qualitativa em saúde. 14. ed. São Paulo: Hucitec; 2014. 406 p.}, presencialmente nos locais de trabalho dos entrevistados e realizadas pelos próprios pesquisadores, com duração média de 90 minutos, e gravadas mediante aceite e assinatura de TCLE, sendo garantidos sigilo e anonimato.

O material foi transcrito, depositado em plataforma digital com acesso restrito e processado no software Atlas.ti^®, mediante análise de conteúdo temática, sendo realizada codificação por, pelo menos, dois pesquisadores. A partir dos relatórios emitidos, os resultados foram organizados considerando três momentos do enfrentamento da pandemia de covid-19: suspensão das atividades, trabalho do dentista durante a pandemia e o processo de retomada dos atendimentos. Falas dos entrevistados em verbatim são apresentadas entre os resultados descritos e as discussões empreendidas.

A análise se deu considerando o pluralismo teórico proposto por Ball^{1818 Mainardes J, Marcondes MI. Entrevista com Stephen J. Ball: um diálogo sobre justiça social, pesquisa e política educacional. Educ Soc. 2009;30(106):303-318. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0101-73302009000100015
http://dx.doi.org/10.1590/S0101-73302009...} , com caráter indutivo, ou seja, a partir do material empírico, foram pesquisados conceitos e agregados referenciais diversos do campo da saúde coletiva, balizados com a literatura pesquisada sobre a temática do estudo.

Todos os princípios de ética em pesquisa foram cumpridos de acordo com a Resolução nº 466/2012^{1919 Ministério da Saúde (BR); Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012. Aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos e revoga as Resoluções CNS nos. 196/96, 303/2000 e 404/2008. Diário Oficial da União, Brasília, DF. 2013 jun 13; Seção I:549.} e a Resolução n° 510/2016^{2020 Ministério da Saúde (BR); Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 510, de 7 de abril de 2016. Dispõe sobre as normas aplicáveis a pesquisas em Ciências Humanas e Sociais cujos procedimentos metodológicos envolvam a utilização de dados diretamente obtidos com os participantes ou de informações identificáveis ou que possam acarretar riscos maiores do que os existentes na vida cotidiana. Diário Oficial da União, Brasília, DF. 2016 maio 24; Seção I:44.} do Conselho Nacional de Saúde. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob Certificado de Apresentação de Apreciação Ética (CAAE) nº 45679521.6.0000.5505 e Parecer nº 4.737.913.

Resultados e discussão

Na fase 1 da pesquisa, foram obtidas 340 respostas das SMS ao questionário. A partir da aplicação dos critérios para eliminação de duplicidade, consideraram-se 255 respostas como válidas, o que corresponde a 39,5% dos municípios paulistas (figura 1), sendo que dois terços dos questionários foram respondidos por gestores titulares das SMS, e um terço por assessores designados (figura 2), abrangendo todas as 63 regiões de saúde do estado.

Ao serem provocados a assinalar quais ações de rotina das equipes foram interrompidas ou prejudicadas pela pandemia de covid-19, a partir de um elenco de ações inatas da atenção básica, os respondentes identificaram os atendimentos/procedimentos odontológicos (n = 226; 88,63%), os grupos de gestantes, hipertensos, diabéticos e outras atividades de educação em saúde (n = 193; 75,69%) e a realização de visitas domiciliares (n = 178; 69,80%) como aqueles mais impactados, conforme apresentado na figura 3.

A interrupção das visitas domiciliares, dos grupos e atendimentos odontológicos, somada aos prejuízos da assistência a usuários com doenças crônicas, expressa o quanto o cuidado prestado pela atenção básica foi impactado e sofreu perdas e transformações. Ainda que um número significativo de Unidades Básicas de Saúde (UBS) tenha mantido ou aumentado o horário de funcionamento, suas ações de rotina foram prejudicadas com um potencial impacto nas condições de saúde da população, em especial, a assistência à saúde bucal, área com maior indicação de suspensão de atividades pelos gestores municipais.

Na análise das entrevistas realizadas na fase 2 do estudo, foram identificadas 20 citações sobre a saúde bucal no contexto da pandemia. Esse empírico será apresentado e discutido a partir dos três momentos analisadores indicados anteriormente - suspensão/restrição das atividades, trabalho durante a pandemia e a retomada dos atendimentos - e analisado à luz dos conceitos de saúde bucal coletiva, bucalidade, cuidado em saúde, processo de trabalho em saúde, interprofissionalidade, clínica ampliada, integralidade e processo instituído-instituinte.

Por que parou? Parou por quê? Suspensão dos atendimentos eletivos, riscos sanitários e o cuidado possível

A maioria dos entrevistados relata cenários de interrupção dos atendimentos odontológicos durante o período pandêmico:

Entretanto, essa narrativa de que ‘parou o atendimento’ é relativizada em outras falas em que é relatada a manutenção de atendimentos urgentes: “a saúde bucal ficou no atendimento emergencial, fazendo só emergencialmente” (E2). “Parou. Atendia só urgência” (E18). Na realidade, o que houve foi a suspensão de tratamentos eletivos, medida adotada em diversos países^{1111 Carrer FCA, Galante ML, Gabriel M, et al. A COVID-19 na América Latina e suas repercussões para odontologia. Rev Panam Salud Publica. 2020;44:e66. DOI: https://doi.org/10.26633/RPSP.2020.66
https://doi.org/10.26633/RPSP.2020.66...} . No Brasil, Cunha et al.^{1212 Cunha AR, Velasco SRM, Hugo FN, et al. The impact of the COVID-19 pandemic on the provision of dental procedures performed by the Brazilian Unified Health System: a syndemic perspective. Rev Bras Epidemiol. 2021;24:e210028. DOI: https://doi.org/10.1590/1980-549720210028
https://doi.org/10.1590/1980-54972021002...} observaram redução de 92,3% na produção dos procedimentos odontológicos não urgentes pelo SUS em 2020, comparando-se com o ano anterior.

Além disso, em todas as situações, houve restrições de procedimentos: “durante a pandemia, tinha restrições de alguns procedimentos que não podia fazer” (E12). Especificamente, foram limitados procedimentos odontológicos que geram aerossóis:

Essas medidas foram regulamentadas, em maio de 2020, pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, que emitiu nota técnica restringindo os procedimentos odontológicos ao atendimento de urgências e emergências e indicando o uso prioritário de dispositivos manuais ao atender, para evitar a geração de aerossóis^{2121 Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA nº 04/2020. Orientações para serviços de saúde: medidas de prevenção e controle que devem ser adotadas durante a assistência aos casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo coronavírus (Sars-CoV-2). Rio de Janeiro: Anvisa; 2020.}.

Tais decisões foram pautadas pelo risco de disseminação da covid-19, doença de transmissão respiratória que se dá pela emissão de aerossol contaminado proveniente da cavidade bucal durante os procedimentos em que se utiliza spray: “deu uma segurada, porque a boca era o maior transmissor” (E8). Além da proteção aos usuários atendidos, também se justificam tais restrições para a proteção específica dos profissionais de saúde bucal: “tinha que garantir nesse cenário que os trabalhadores estivessem protegidos daquilo que a gente não sabia” (E17). Entre os profissionais que mais se expõem aos aerossóis, principal rota de transmissão do vírus, estão o dentista e sua equipe^{1111 Carrer FCA, Galante ML, Gabriel M, et al. A COVID-19 na América Latina e suas repercussões para odontologia. Rev Panam Salud Publica. 2020;44:e66. DOI: https://doi.org/10.26633/RPSP.2020.66
https://doi.org/10.26633/RPSP.2020.66...} , também por estarem invariavelmente em contato com a saliva, responsável por boa parte das infecções pelo Sars-CoV-2^{2222 Nascimento ARF, Vasconcelos ECFA, Souza DF, et al. Saliva, implicações orais e biossegurança em Odontologia: principais aspectos do COVID-19. Arq Odontol. 2021;57:114-121. DOI: https://doi.org/10.35699/2178-1990.2021.24587
https://doi.org/10.35699/2178-1990.2021.... ,2323 Basilicata M, Zarone F, Leone R, et al. Impact of SARS-CoV-2 on dentistry: a review of literature. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2022;26(9):3386-3398. DOI: https://doi.org/10.26355/eurrev_202205_28760
https://doi.org/10.26355/eurrev_202205_2...} . Na prática, essas restrições promoveram transformações, mesmo que temporárias, nas ações de saúde bucal: menos intervenções, menos procedimentos e cuidados menos invasivos.

Não é fato novo que as práticas de saúde bucal no SUS ainda tendem a reproduzir o caráter mercantilista, curativista, biologicista e pouco resolutivo do setor privado ou dos serviços públicos pré-SUS^{66 Fonsêca GS, Botazzo C. A clínica em odontologia: nexos e desconexões com a clínica ampliada de saúde bucal. Saúde Soc. 2023;32(1):e200277pt. DOI: https://doi.org/10.1590/S0104-12902023200277pt
https://doi.org/10.1590/S0104-1290202320...} . Autores relatam que serviços públicos odontológicos brasileiros reproduzem, mecânica e acriticamente, elementos nucleares do modelo do setor privado de prestação de serviços: uma prática centrada na assistência odontológica ao indivíduo doente e realizada com exclusividade por um sujeito individual no restrito ambiente clínico-cirúrgico^{2424 Narvai PC. Saúde bucal coletiva: caminhos da odontologia sanitária à bucalidade. Rev Saúde Pública. 2006;40(esp):141-147. DOI: https://doi.org/10.1590/S0034-89102006000400019
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200600... ,2525 Chaves SCL, Silva LMV. As práticas profissionais no campo público de atenção à saúde bucal: o caso de dois municípios da Bahia. Ciênc saúde coletiva. 2007;12(6):1697-1710. DOI: https://doi.org/10.1590/S1413-81232007000600031
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200700...} . Essa situação não é específica da saúde bucal. Está presente, também, na ESF e na atenção básica como um todo, que, apesar de ter promovido a ampliação do acesso e incorporação do acolhimento e humanização das práticas, ainda mantém certa centralidade do tratamento de patologias e dos cuidados ao corpo biológico^{2626 Fertonani HP, Pires DEP, Biff D, et al. Modelo assistencial em saúde: conceitos e desafios para a atenção básica brasileira. Ciênc saúde coletiva. 2015;20(6):1869-1878. DOI: https://doi.org/10.1590/1413-81232015206.13272014
https://doi.org/10.1590/1413-81232015206...} . Além disso, a concepção hegemônica da odontologia, doença-centrada e liberal-privatista, também tem contribuído para a relativa baixa inserção da atenção à saúde bucal nas equipes de saúde da família no País^{55 Pinheiro EL, Vasconcelos M, Gomes VE, et al. Teorização sobre os limites à inserção da saúde bucal na Estratégia Saúde da Família. Ciênc saúde coletiva. 2023;28(4):1139-1150. DOI: https://doi.org/10.1590/1413-81232023284.12502022
https://doi.org/10.1590/1413-81232023284...} .

A constituição da saúde bucal coletiva pretende operar uma ruptura epistemológica com a odontologia (de mercado), que implica desenvolver uma práxis que dialeticamente rompa com a prática odontológica hegemônica: busca-se ‘desodontologizar’ a saúde bucal e assegurar a todos o acesso aos recursos necessários para que cuidados odontológicos sejam, efetivamente, um direito humano^{2424 Narvai PC. Saúde bucal coletiva: caminhos da odontologia sanitária à bucalidade. Rev Saúde Pública. 2006;40(esp):141-147. DOI: https://doi.org/10.1590/S0034-89102006000400019
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200600...} . Dessa forma, o contexto pandêmico, ao impor limitações para realização dos procedimentos odontológicos tradicionais, sobretudo ao ‘uso do motorzinho’, constitui-se em um momento analisador para reorientação - mesmo que temporária - das práticas de saúde bucal no SUS e, talvez, até para ‘desodontologizá-las’.

Para Pires e Botazzo^{2727 Pires FS, Botazzo C. Organização tecnológica do trabalho em saúde bucal no SUS: uma arqueologia da política nacional de saúde bucal. Saúde Soc. 2015;24(1):273-284. DOI: https://doi.org/10.1590/S0104-12902015000100021
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201500...} , a saúde bucal historicamente se confunde com a odontologia, pois ainda está centrada em procedimentos e toma a boca como órgão fragmentado e destituído de corpo. Além disso, ao planejar suas ações, prioriza os dados epidemiológicos das duas doenças mais prevalentes - a cárie dental e a doença periodontal -, desconsiderando as demais doenças bucais ou mesmo as subjetividades produzidas na condição do adoecimento como fonte de informações para organizar o atendimento clínico.

Há décadas, a prática clínica odontológica, demasiadamente interventora e centrada em procedimentos invasivos, vem sendo questionada como potencial produtora de iatrogenias e sobretratamentos. Expressões como ‘ciclo restaurador repetitivo’ e ‘espiral da morte do dente’ são construções teóricas e figurativas desses processos. Para autores como Elderton^{2828 Elderton RJ. Ciclo restaurador repetitivo. In: Kriger L. Promoção de saúde bucal. São Paulo: Artes Médicas; 1997. p. 194-199.} e Fejerskov^{2929 Fejerskov O, Kidd E, editores. Dental caries; the disease and its clinical management. Oxford: Blackwell Munksgaard; 2003.}, as restaurações dentárias têm uma vida útil limitada, e, uma vez que o dente foi restaurado, é provável que elas sejam substituídas várias vezes na vida em um ciclo restaurador repetitivo que eventualmente pode levar à sua destruição: a espiral da morte do dente. Temos então um paradoxo: se a assistência odontológica em excesso pode causar iatrogenias, a redução dos atendimentos no período de alta transmissibilidade da covid-19 pode ter produzido desassistência e contribuído para piores condições de saúde bucal da população? As limitações para procedimentos odontológicos nesse período poderiam ter reorientado as práticas de saúde bucal no SUS?

No campo da (re)formulação epistemológica da saúde bucal, destaca-se o conceito de bucalidade. Segundo Couto e Botazzo^{3030 Couto JGA, Botazzo C. “Prefiro mexer no coração a mexer na boca”: reflexões sobre o cuidado em saúde bucal. Saúde Soc. 2022;31(2):e210709pt. DOI: https://doi.org/10.1590/S0104-12902022210709pt
https://doi.org/10.1590/S0104-1290202221...} , para além dos dentes, deve-se ampliar o olhar numa compreensão de que a boca humana está inserida num processo de produção e reprodução: ela trabalha, produz e consome, ela é socialmente produzida e socialmente determinada. O desafio que se coloca são as implicações desse conceito para a organização da prática odontológica e reorientação do processo de trabalho nos serviços de saúde bucal no âmbito do SUS^{2424 Narvai PC. Saúde bucal coletiva: caminhos da odontologia sanitária à bucalidade. Rev Saúde Pública. 2006;40(esp):141-147. DOI: https://doi.org/10.1590/S0034-89102006000400019
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200600...} . Assim, é proposta a problematização da concepção de cuidado difundida pelo discurso biomédico, que o remete a uma certa tecnicidade voltada à cura, investindo-se no cuidado em sua dimensão ontológica, como característica intrínseca ao ser humano, a partir da qual os sujeitos se constituem e se realizam no mundo^{3030 Couto JGA, Botazzo C. “Prefiro mexer no coração a mexer na boca”: reflexões sobre o cuidado em saúde bucal. Saúde Soc. 2022;31(2):e210709pt. DOI: https://doi.org/10.1590/S0104-12902022210709pt
https://doi.org/10.1590/S0104-1290202221...} .

Afinal, durante as restrições do período pandêmico, foi ofertado cuidado em saúde bucal? Ou melhor: qual cuidado foi oferecido à população? Aqui, vale recuperar o conceito: o cuidado em saúde configura-se como um encontro produtor de subjetividades, uma relação dialética capaz de agenciar os envolvidos e transformá-los, um encontro potente - um verdadeiro vir a ser inerente às relações sociais, uma possibilidade de mudança^{3131 Franco TB. Trabalho criativo e cuidado em saúde: um debate a partir dos conceitos de servidão e liberdade. Saúde Soc. 2015;24:102-114. DOI: https://doi.org/10.1590/S0104-12902015S01009
https://doi.org/10.1590/S0104-12902015S0... ,3232 Franco TB, Hubner LCM. Clínica, cuidado e subjetividade: afinal, de que cuidado estamos falando? Saúde debate. 2019;43(esp6):93-103. DOI: https://doi.org/10.1590/0103-11042019S608
https://doi.org/10.1590/0103-11042019S60...} . Para Ayres^{3333 Ayres JRCM. Sujeito, intersubjetividade e práticas de saúde. Ciênc saúde coletiva. 2001;6(1):63-72. DOI: https://doi.org/10.1590/S1413-81232001000100005
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200100... ,3434 Ayres JRCM. Cuidado e reconstrução das práticas de Saúde. Interface (Botucatu). 2004;8(14):73-92. DOI: https://doi.org/10.1590/S1414-32832004000100005
https://doi.org/10.1590/S1414-3283200400...} , a produção do cuidado em saúde se dá a partir do encontro, considerando que a subjetividade é ipseidade, e, por esse motivo, é construída na experiência do encontro com a alteridade, atravessado por afetos, havendo uma ruptura na relação sujeito-objeto instituída, possibilitando que sujeitos se constituam juntos em ato, atravessados por seus territórios existenciais, suas histórias e desejos. Por esse motivo, a ideia ‘odontologizada’ de cuidado não dá conta de apreender o cuidado em saúde bucal em sua complexidade, tornando-se necessária a renúncia ao ‘a priori odontológico’, compreendendo que é na boca que se materializam as realidades e experiências histórico-sociais dos sujeitos, abrindo-se espaço para o cuidado enquanto encontro intersubjetivo^{3030 Couto JGA, Botazzo C. “Prefiro mexer no coração a mexer na boca”: reflexões sobre o cuidado em saúde bucal. Saúde Soc. 2022;31(2):e210709pt. DOI: https://doi.org/10.1590/S0104-12902022210709pt
https://doi.org/10.1590/S0104-1290202221...} .

Além disso, na questão primordial do vínculo que uma reorganização do modelo de atenção pressupõe, deve ser trabalhada a perspectiva da subjetividade na prática da clínica odontológica, muitas vezes apartada pelo viés essencialmente e historicamente programático das políticas de saúde. A subjetividade sobrepõe-se quando de fato coloca-se o sujeito da ação clínica (o usuário) no centro do trabalho^{2424 Narvai PC. Saúde bucal coletiva: caminhos da odontologia sanitária à bucalidade. Rev Saúde Pública. 2006;40(esp):141-147. DOI: https://doi.org/10.1590/S0034-89102006000400019
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200600...} . Assim, seria possível ter se produzido cuidado em saúde bucal durante o enfrentamento da pandemia de covid-19? Advoga-se que sim, mas, para tanto, seria necessário o predomínio de tecnologias leves no encontro entre o trabalhador e o usuário, a partir de diálogo e escuta, gerando cumplicidade, vínculo, aceitação e responsabilidade, estimulando-se a autonomia dos sujeitos^{3535 Merhy EE. Ver a si o ato de cuidar. In: Capozzolo AA, Casetto SJ, Henz AO, organizadores. Clínica comum: itinerários de uma formação em saúde. São Paulo: Hucitec; 2013. p. 248-267.}.

Vale tudo: outras atividades, medos e inseguranças

No esforço de enfrentamento da pandemia, houve relatos de ‘quebras’ nas atribuições clássicas dos profissionais, em especial, da saúde bucal:

Apesar do medo e da insegurança, houve participação, inclusive, em ações de imunização:

Esses ‘borramentos’ entre as atividades dos diferentes núcleos profissionais foram motivados por um certo objetivo comum: vencer a pandemia! Para Pires e Botazzo^{2727 Pires FS, Botazzo C. Organização tecnológica do trabalho em saúde bucal no SUS: uma arqueologia da política nacional de saúde bucal. Saúde Soc. 2015;24(1):273-284. DOI: https://doi.org/10.1590/S0104-12902015000100021
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201500...} , é necessário repensar a tecnologia do cuidado em saúde bucal como possibilidade da atenção com integralidade e de sua legitimação como um dos componentes da saúde em uma expressão ampliada: a da qualidade de vida. Esse momento único, de excepcionalidade, trouxe oportunidades para avanços no maior desafio da saúde bucal no SUS: a integração dos dentistas com as equipes de atenção básica e a interrelação com os profissionais da ESF^{3636 Mattos GCM, Ferreira EF, Leite ICG, et al. A inclusão da equipe de saúde bucal na Estratégia Saúde da Família: entraves, avanços e desafios. Ciênc saúde coletiva. 2014;19(2):373-382. DOI: https://doi.org/10.1590/1413-81232014192.21652012
https://doi.org/10.1590/1413-81232014192...} .

Por uma questão de responsabilidade sanitária frente ao cenário de pandemia, em muitos lugares, dentistas assumiram posições estratégicas no combate à covid-19, em contraponto ao eventual esvaziamento das ações de saúde bucal. Na literatura, há relatos desses profissionais atuando durante o período pandêmico no aprimoramento de habilidades de cuidado que extrapolam a cavidade bucal, principalmente no que tange ao acolhimento à demanda espontânea^{3737 Xavier J, Silva A, Carvalho L, et al. A atuação do cirurgião-dentista, vinculado a um programa de residência multiprofissional em saúde, no combate à COVID-19 na Atenção Primária à Saúde: relato de experiência. J Manag Prim Health Care. 2020;12:1-16. DOI: https://doi.org/10.14295/jmphc.v12.993
https://doi.org/10.14295/jmphc.v12.993...} , à capacitação para uso de equipamentos de proteção individual, à realização de testagem para covid-19, ao diagnóstico e à prescrição medicamentosa para casos de síndrome gripal, além da atuação direta no acompanhamento da sensibilidade gustativa dos casos positivos em monitoramento^{3838 Carletto AF, Santos FF. A atuação do dentista de família na pandemia do Covid-19: o cenário do Rio de Janeiro. Physis. 2020;30(3):e300310. DOI: https://doi.org/10.1590/S0103-73312020300310
https://doi.org/10.1590/S0103-7331202030...} . Em revisão da literatura, Stralen et al.^{3939 Stralen ACV, Carvalho CL, Girardi SN, et al. Estratégias internacionais de flexibilização da regulação da prática de profissionais de saúde em resposta à pandemia da COVID-19: revisão de escopo. Cad Saúde Pública. 2022;38(2):e00116321. DOI: https://doi.org/10.1590/0102-311X00116321
https://doi.org/10.1590/0102-311X0011632...} também identificaram estratégias internacionais de flexibilização da regulação da prática de profissionais de saúde em resposta à pandemia da covid-19, com situações de redistribuição de atividades entre a força de trabalho em saúde - task-shifting -, incluindo a assunção de novas atribuições pelos cirurgiões-dentistas.

Para Merhy^{4040 Merhy EE. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. 14. ed. São Paulo: Hucitec; 2014.}, há um potencial de trabalho de todos os profissionais de saúde que pode ser aproveitado para cuidados diretos com o usuário, elevando, assim, a capacidade resolutiva dos serviços, reestruturando-se os processos de trabalho e potencializando o ‘trabalho vivo em ato’ e a valise das relações, como fontes de energia criativa e criadora de um novo momento na configuração do modelo de assistência à saúde. Entretanto, a divisão técnica e social do trabalho em saúde^{4141 Mendes-Gonçalves RB. Tecnologia e Organização Social das Práticas de Saúde. São Paulo: Hucitec; 1994.}, inclusive pela especialização das práticas, traz, muitas vezes, processos fragmentados de cuidado.

Para Campos^{4242 Campos GWS. Saúde pública e saúde coletiva: campo e núcleo de saberes e práticas. Ciênc saúde coletiva. 2000;5(2):219-230. DOI: https://doi.org/10.1590/S1413-81232000000200002
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200000...} , a institucionalização dos saberes e sua organização em práticas se daria mediante a conformação de núcleos e de campos: o núcleo demarcaria a identidade de uma área de saber e de prática profissional; já o campo seria um espaço de limites imprecisos onde cada disciplina e profissão buscariam em outras apoio para cumprir suas tarefas teóricas e práticas. Rotineiramente, o cirurgião-dentista tende a se isolar no seu núcleo profissional, demarcando sua identidade a uma área de saber e a uma prática profissional, não se abrindo para o campo de saberes e práticas da saúde coletiva e para a interprofissionalidade.

O trabalho em equipe interprofissional é uma forma de trabalho coletivo que se configura na relação recíproca entre as intervenções técnicas e as interações dos múltiplos agentes envolvidos, visto que requer, de um lado, a articulação das ações das diversas áreas profissionais, a partir do reconhecimento da sua interdependência, e, de outro, a complementaridade entre o ‘agir instrumental’ e ‘o agir comunicativo’^{4343 Peduzzi M, Agreli HLF, Silva JAM, et al. Trabalho em equipe: uma revisita ao conceito e a seus desdobramentos no trabalho interprofissional. Trab Educ Saúde. 2020;18:e0024678. DOI: https://doi.org/10.1590/1981-7746-sol00246
https://doi.org/10.1590/1981-7746-sol002...} . Mais do que trabalho interprofissional, o que se observou na pandemia foi a assunção pelos cirurgiões-dentistas de práticas antes atribuídas a outros profissionais de saúde ou mesmo aquelas da ‘clínica comum’, constituídas no trabalho ‘entreprofissional’ operado nos interstícios das fronteiras de áreas, por meio de ações que não são reivindicadas como prerrogativas específicas e que se inventam a cada situação^{4444 Capozzolo AA, Casetto SJ, Henz AO, organizadores. Clínica comum: itinerários de uma formação em saúde. São Paulo: Hucitec; 2013.}.

Assim, no ‘esforço de guerra’ contra a pandemia, valia tudo para salvar vidas! Esses movimentos geraram deslocamentos nas práticas dos profissionais de saúde bucal, permitindo a descoberta de novos territórios conceituais e a exploração de práticas inovadoras para superação do paradigma ainda hegemônico de assistência odontológica restrita a procedimentos clínicos e ao atendimento centrado na cadeira do dentista^{3838 Carletto AF, Santos FF. A atuação do dentista de família na pandemia do Covid-19: o cenário do Rio de Janeiro. Physis. 2020;30(3):e300310. DOI: https://doi.org/10.1590/S0103-73312020300310
https://doi.org/10.1590/S0103-7331202030...} .

Começar de novo: retomada, resistências e instituídos

Mediante a redução da frequência e/ou atenuação da gravidade dos casos de covid-19, iniciou-se um lento e cuidadoso processo de retomada dos atendimentos eletivos de saúde bucal^{4545 Poder Executivo (SP), Coordenadoria de Planejamento de saúde, Comissão Intergestores Bipartite. Deliberação CIB nº 93. Orientações para a Retomada dos Atendimentos Eletivos em Saúde Bucal no Contexto da COVID-19. Diário Oficial do Estado de São Paulo, São Paulo, SP. 2020 out 24; Edição 211; Seção I:22.}:

A questão que se coloca é: como esses atendimentos eletivos de saúde bucal retornaram? O momento pandêmico, a suspensão de atendimentos eletivos, a limitação da realização de procedimentos invasivos, a integração com a equipe de saúde e a assunção de outras atividades além do núcleo profissional tiveram potencial de desterritorializar o dentista de suas práticas instituídas? O que dizem os profissionais: “sob pressão, devagar, os atendimentos foram voltando” (E7); “logo, voltamos a fazer as restaurações e usar alta-rotação” (E10).

A conservação das práticas da odontologia de mercado^{2424 Narvai PC. Saúde bucal coletiva: caminhos da odontologia sanitária à bucalidade. Rev Saúde Pública. 2006;40(esp):141-147. DOI: https://doi.org/10.1590/S0034-89102006000400019
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200600...} é um vetor de força importante para as ações de saúde bucal no SUS. Ainda que a PNSB represente um marco na construção das políticas públicas no Brasil e tenha trazido propostas de inovações diversas, que incluem superação da clínica tradicional^{11 Ministério da Saúde (BR). Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal. Brasília, DF: MS; 2004.}, a micropolítica do trabalho pouco tem sido modificada em relação aos modelos anteriores^{66 Fonsêca GS, Botazzo C. A clínica em odontologia: nexos e desconexões com a clínica ampliada de saúde bucal. Saúde Soc. 2023;32(1):e200277pt. DOI: https://doi.org/10.1590/S0104-12902023200277pt
https://doi.org/10.1590/S0104-1290202320...} . Para Lorau^{4646 Lorau R. A Análise Institucional. 3. ed. Petrópolis: Vozes; 2014.}, nas instituições, existem duas vertentes que se intercambiam: a vertente dita instituinte e a sua parte instituída. O instituinte constitui-se de processos que carregam em si características dinâmicas, transformadoras, criativas e mutantes. Por outro lado, o instituído está assentado em processos estáticos, naturalizados como um conjunto de regras de ação e comportamentos ditados socialmente vinculado à ordem, às normas, ao esperado, ao conhecido, ao imutável. Assim, poder-se-ia inferir que a odontologia é uma instituição, com seus modos de agir, operar e pensar, atuando como vetor de conservação frente aos movimentos instituintes e transformadores da saúde bucal coletiva.

Esse recomeço das ações de saúde bucal pós-pandemia poderia ter sido uma oportunidade de se fazer diferente, produzindo um cuidado em saúde, inclusive bucal, com vistas à integralidade. Compreendida ora como eixo integrador de serviços, ora como visão holística do sujeito do cuidado, ou, ainda, como ações de atendimento integral às demandas e necessidades, as definições de integralidade expressam a viabilização do acesso aos diferentes espaços de atenção, a articulação dos diferentes serviços de saúde e é pautada no acolhimento e no vínculo entre usuários e equipes^{4747 Mattos RA. Os sentidos da integralidade: algumas reflexões acerca de valores que merecem ser defendidos. In: Pinheiro R, Mattos RA, organizadores. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: UERJ, IMS, Abrasco; 2009. p. 43-68.,4848 Ayres JRCM. Organização das ações de atenção à saúde: modelos e práticas. Saúde Soc. 2009;18(supl2):11-23. DOI: https://doi.org/10.1590/S0104-12902009000600003
https://doi.org/10.1590/S0104-1290200900...} . Para Couto e Botazzo^{3030 Couto JGA, Botazzo C. “Prefiro mexer no coração a mexer na boca”: reflexões sobre o cuidado em saúde bucal. Saúde Soc. 2022;31(2):e210709pt. DOI: https://doi.org/10.1590/S0104-12902022210709pt
https://doi.org/10.1590/S0104-1290202221...} , renunciar ao ‘a priori odontológico’ é dar espaço para múltiplas possibilidades que o encontro pode produzir, ‘balançando’ instituídos e apostando na possibilidade de convocar afetos mais potentes, produtores de um cuidado transformador.

Uma das possibilidades de transformação das práticas seria a ampliação da clínica dos profissionais de saúde bucal. A clínica ampliada é a redefinição do objeto, do objetivo e dos meios de trabalho da assistência à saúde, sendo caracterizada pelo olhar singular para o outro, pela superação da fragmentação do cuidado, responsabilização e vínculo com usuários dos serviços de saúde, ampliação do grau de autonomia do sujeito, valorização da intersetorialidade e o reconhecimento dos limites da medicina e das tecnologias utilizadas^{4949 Cunha GT. A construção da clínica ampliada na atenção básica. 3. ed. São Paulo: Hucitec; 2010.}. Para Graff e Toassi^{5050 Graff VA, Ceriotti Toassi RF. Produção do cuidado em saúde com foco na Clínica Ampliada: um debate necessário na formação em Odontologia. Rev Abeno. 2018;17(4):63-72. DOI: https://doi.org/10.30979/rev.abeno.v17i4.516
https://doi.org/10.30979/rev.abeno.v17i4...} , as práticas de cuidado em saúde bucal precisam avançar na perspectiva de uma clínica ampliada baseada em tecnologias leves, relacionais, caracterizada pela escuta e produção de diálogo, vínculo e subjetividades, por meio do compartilhamento e da reconstrução do plano terapêutico. Nessa clínica, o diálogo inicial e a identificação do motivo que trouxe a pessoa ao serviço de saúde devem ser realizados antes de se pensar qualquer estratégia que envolva o ‘tratamento dentário’ propriamente dito. Teria o período pandêmico evidenciado outras práticas clínicas possíveis ao cirurgião-dentista diferentes das intervenções e procedimentos odontológicos na cavidade bucal? O que fez, ou melhor, como fez o ‘dentista sem o motorzinho’? “a gente só medicava, às vezes, um curativo só com instrumento manual. Usar o alta era crime...” (E10).

Para Cecílio^{5151 Cecilio LCO. O “trabalhador moral” na saúde: reflexões sobre um conceito. Interface (Botucatu). 2007;11(22):345-351. DOI: https://doi.org/10.1590/S1414-32832007000200012
https://doi.org/10.1590/S1414-3283200700...} , é motivo de estranhamento dos gestores os graus de liberdade e autonomia que os profissionais de saúde possuem nos espaços micropolíticos do cuidado em saúde. No caso em estudo, esses são expressos pelos relatos de algumas resistências de profissionais quanto ao retorno aos atendimentos eletivos em saúde bucal:

Essa autonomia dos dentistas em seu microespaço de atuação pode tanto conservar ações odontológicas instituídas como produzir práticas instituintes transformadoras de cuidado em saúde bucal.

As limitações desta pesquisa estão na abrangência e no método de coleta de dados qualitativos, pois sua ênfase não está no potencial de generalização, mas na compreensão das vivências, que tem forte ligação com intencionalidade e ampliação da experiência. O presente estudo também não evidenciou novas práticas de saúde bucal no SUS pós-pandemia. Entretanto, a literatura aponta duas possibilidades que emergiram no contexto pandêmico que podem ficar como legados: a odontologia minimamente invasiva e a teleodontologia.

A odontologia de mínima intervenção, ou minimamente invasiva, é um domínio clínico operatório crítico à prática odontológica tradicional, que deve ser vista como um dos pilares da intervenção mínima em cuidados de saúde bucal, aplicada em todas as disciplinas da odontologia e não apenas no tratamento da cárie^{5252 Schwendicke F. Less is more? the Long-Term health and cost consequences resulting from minimal invasive caries management. Dent Clin North Am. 2019;63(4):737-749. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cden.2019.06.006
https://doi.org/10.1016/j.cden.2019.06.0...} , tendo sido difundida com certo destaque durante o período pandêmico^{5353 Leal SC, Dame-Teixeira N, Barbosa CB, et al. Minimum intervention oral care: defining the future of caries management. Braz Oral Res. 2022;36:e135. DOI: https://doi.org/10.1590/1807-3107bor-2022.vol36.0135
https://doi.org/10.1590/1807-3107bor-202...} . Da mesma forma, o atendimento virtual em saúde bucal (teleodontologia) emergiu como uma possibilidade no contexto pandêmico da covid-19 para o cuidado de problemas de saúde bucal, principalmente no estabelecimento de critérios de prioridades em casos de urgência e emergência, no diagnóstico e atendimento às pessoas infectadas pelo Sars-CoV-2 sem colocar em risco de infecção a equipe de profissionais^{5454 Silva VAN, Cunha RO, Leite ICG. Pandemia de Covid-19 e Aplicabilidade da Teleodontologia na Atenção Primária à Saúde a partir de Experiências Internacionais. Rev Ciência Plural. 2022;8(2):e26130. DOI: https://doi.org/10.21680/2446-7286.2022v8n2ID26130
https://doi.org/10.21680/2446-7286.2022v...} . Apesar de emergirem no período de contingência, a institucionalização dessas práticas no SUS dependerá de investimentos em políticas de incentivo e formação profissional que reconstruam o cuidado em saúde bucal sob outros referenciais. Cecilio^{5555 Cecilio LCO. Escolhas para inovarmos na produção do cuidado, das práticas e do conhecimento: como não fazermos “mais do mesmo”. Saúde Soc. 2012;21(2):280-289. DOI: https://doi.org/10.1590/S0104-12902012000200003
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201200...} , ao estudar os desafios para não se fazer ‘mais do mesmo’, propõe a ideia de ‘quimera da atenção básica’: a promessa que nunca vira realidade de uma rede de atenção básica que seja resolutiva, qualificada, que cuide e promova a vida em todas as dimensões, além de ser porta de entrada para o sistema nacional de saúde. Estaríamos diante de uma ‘quimera da saúde bucal no SUS’?

Considerações finais

As transformações nas práticas de cuidado em saúde bucal durante o enfrentamento da pandemia de covid-19 revelaram as dificuldades que cirurgiões-dentistas têm para o emprego de tecnologias leves. Em algumas situações, a paralisação, em outras, as restrições: o que pode fazer o ‘dentista sem motor’?

Esse momento analisador e único poderia ter sido uma oportunidade para reorientação do processo de trabalho em saúde bucal no SUS através da incorporação de outras práticas, outras ações, outros saberes e um novo modelo de cuidado. Não é possível afirmar que conceitos como saúde bucal coletiva, bucalidade, clínica ampliada e integralidade tenham ressignificado o cuidado em saúde bucal no período pandêmico, nem depois dele. Mas o dentista que se propôs ao acolhimento, à testagem para covid-19, à aferição de temperatura, ao telemonitoramento epidemiológico e à vacinação não seria capaz de ampliar sua clínica para além do consultório, da cadeira odontológica e do ‘motorzinho’?

Referências

Datas de Publicação

Histórico