RESUMO

O estudo teve como objetivo avaliar o impacto da implementação do apoio matricial na manutenção do vínculo com a atenção primária entre usuários de serviços especializados de saúde mental em um município paulista. Foi realizado um estudo longitudinal retrospectivo com usuários da Rede de Atenção Psicossocial, com dois pontos de medição: T0 (n=341) de agosto a setembro de 2019 e T1 (n=288) de janeiro a fevereiro de 2022. As associações entre o desfecho e as covariáveis foram analisadas por meio do teste de chi-quadrado, considerando p-valor < 0,05 como significante. Os resultados mostraram um aumento na prevalência de usuários que mantiveram o vínculo com a atenção primária, de 56,9% em T0 para 67,1% em T1, sugerindo que o apoio matricial fortalece a continuidade do cuidado. Usuários encaminhados pela atenção primária ou ambulatórios apresentaram taxas mais altas de manutenção do vínculo em comparação com aqueles referidos por serviços privados ou hospitalares. A prevalência foi também maior entre indivíduos que receberam cuidados de saúde mental na atenção primária ou visitas de Agentes Comunitários de Saúde, destacando a importância desses profissionais na integração do cuidado.

PALAVRAS-CHAVE
Saúde mental; Serviços comunitários de saúde mental; Atenção Primária à Saúde; Práticas interdisciplinares

ABSTRACT

The study aimed to evaluate the impact of the implementation of matrix support on maintaining the link with primary care among users of specialized mental health services in a municipality in São Paulo. A retrospective longitudinal study was conducted with users from the Psychosocial Care Network, with two measurement points: T0 (n=341) from August to September 2019 and T1 (n=288) from January to February 2022. Associations between the outcome and covariates were analyzed using the chi-square test, with a p-value < 0.05 considered significant. The results showed an increase in the prevalence of users who maintained the link with primary care, from 56.9% at T0 to 67.1% at T1, suggesting that matrix support strengthens continuity of care. Users referred by primary care or outpatient clinics had higher rates of maintaining the link compared to those referred by private or hospital services. The prevalence was also higher among individuals who received mental health care in primary care or visits from Community Health Agents, highlighting the importance of these professionals in care integration.

KEYWORDS
Mental health; Community mental health services; Primary Health Care; Interdisciplinary placement

Introdução

Pessoas com transtornos mentais apresentam uma diferença significativa em sua mortalidade e expectativa de vida quando comparadas à população em geral^{11 World Health Organization. World mental health report: transforming mental health for all [Internet]. Geneva: WHO; 2022. [acesso em 2024 ago 25]. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789240049338
https://www.who.int/publications/i/item/...} . Estudos apontam que indivíduos com transtornos mentais têm uma expectativa de vida reduzida, em média, de 10 a 20 anos^{11 World Health Organization. World mental health report: transforming mental health for all [Internet]. Geneva: WHO; 2022. [acesso em 2024 ago 25]. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789240049338
https://www.who.int/publications/i/item/...} . Essa diferença é atribuída a vários fatores, incluindo o maior risco de condições de saúde física coexistentes, como doenças cardiovasculares e diabetes, bem como o maior índice de comportamentos de risco, como tabagismo e sedentarismo^{22 Reilly ST, Olier I, Planner C, et al. Inequalities in physical comorbidity: a longitudinal comparative cohort study of people with severe mental illness in the UK. BMJ Open. 2015;5(9):e009010. DOI: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-009010
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-009... ,33 Storm M, Fortuna KL, Gill EA, et al. Coordination of services for people with serious mental illness and general medical conditions: perspectives from rural northeastern United States. Psychiatr Rehabil J. 2020;43(3):234-43. DOI: https://doi.org/10.1037/prj0000404
https://doi.org/10.1037/prj0000404...} . Além disso, o acesso inadequado aos serviços de saúde e o estigma associado aos transtornos mentais contribuem para um tratamento insuficiente dessas condições^{33 Storm M, Fortuna KL, Gill EA, et al. Coordination of services for people with serious mental illness and general medical conditions: perspectives from rural northeastern United States. Psychiatr Rehabil J. 2020;43(3):234-43. DOI: https://doi.org/10.1037/prj0000404
https://doi.org/10.1037/prj0000404...} .

Destaca-se que a atenção primária, que se configura como porta de entrada preferencial para o sistema de saúde, frequentemente não consegue integrar eficazmente os cuidados de saúde mental em sua prática diária^{44 Sampaio ML, Bispo Júnior JP. Rede de atenção psicossocial: avaliação da estrutura e do processo de articulação do cuidado em saúde mental. Cad Saúde Pública. 2021;37(3):e00042620. DOI: https://doi.org/10.1590/0102-311X00042620
https://doi.org/10.1590/0102-311X0004262...} . Isso se deve, em parte, à falta de capacitação dos profissionais de saúde para lidar com questões de saúde mental, além de barreiras estruturais e estigma, que dificultam o acolhimento e a continuidade do cuidado^{55 Athié K, Menezes AL, Silva AM, et al. Perceptions of health managers and professionals about mental health and primary care integration in Rio de Janeiro: a mixed methods study. BMC Health Serv Res. 2016;16(1):532. DOI: https://doi.org/10.1186/s12913-016-1740-8
https://doi.org/10.1186/s12913-016-1740-... ,66 Amaral C, Onocko-Campos R, Oliveira P, et al. Systematic review of pathways to mental health care in Brazil: narrative synthesis of quantitative and qualitative studies. Int J Ment Health Syst. 2018;12:65 DOI: https://doi.org/10.1186/s13033-018-0237-8
https://doi.org/10.1186/s13033-018-0237-...} . Como resultado, muitos indivíduos com transtornos mentais acabam dependendo exclusivamente de serviços especializados, que, embora essenciais, podem ser insuficientes em termos de cobertura e integralidade^{66 Amaral C, Onocko-Campos R, Oliveira P, et al. Systematic review of pathways to mental health care in Brazil: narrative synthesis of quantitative and qualitative studies. Int J Ment Health Syst. 2018;12:65 DOI: https://doi.org/10.1186/s13033-018-0237-8
https://doi.org/10.1186/s13033-018-0237-...} .

Uma alternativa que vem sendo adotada ao redor do mundo para enfrentar o desafio da baixa vinculação de pessoas com transtornos mentais na atenção primária é o modelo de cuidado compartilhado^{77 Kates N. Mental health and primary care: contributing to mental health system transformation in Canada. Can J Commun Ment Health. 2017;36(4):33-67. DOI: http://dx.doi.org/10.7870/cjcmh-2017-033
http://dx.doi.org/10.7870/cjcmh-2017-033... ,88 Sutter M, Sutter A, Sundahl N, et al. Inter-professional collaboration reduces the burden of caring for patients with mental illnesses in primary healthcare. A realist evaluation study. Eur J Gen Pract. 2019;25(4):236-42. DOI: http://dx.doi.org/10.1080/13814788.2019.1640209
http://dx.doi.org/10.1080/13814788.2019....} . Esse modelo promove a colaboração entre serviços especializados e a atenção primária, envolvendo a criação de parcerias entre especialistas e profissionais da atenção primária, permitindo um fluxo contínuo de informações e estratégias de manejo conjunto^{99 Reist C, Petiwala I, Latimer J, et al. Collaborative mental health care: a narrative review. Medicine (Baltimore). 2022;101(52):e32554. DOI: https://doi.org/10.1097%2FMD.0000000000032554
https://doi.org/10.1097%2FMD.00000000000...} .

No Brasil, uma proposta de cuidado compartilhado que tem sido implementada desde 2008 na rede de saúde é o apoio matricial^{1010 Treichel CAS, Campos RTO, Campos GWS. Impasses e desafios para consolidação e efetividade do Apoio Matricial em saúde mental no Brasil. Interface (Botucatu). 2019;23:e180617. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/interface.180617
http://dx.doi.org/10.1590/interface.1806...} . Essa estratégia integra equipes especializadas em saúde mental aos serviços de atenção primária, promovendo uma gestão colaborativa do cuidado^{1111 Campos GWS, Domitti AC. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Cad Saúde Pública. 2007;23(2):399-407. DOI: https://doi.org/10.1590/S0102-311X2007000200016
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200700...} . O apoio matricial busca oferecer suporte técnico-pedagógico contínuo aos profissionais da atenção primária, capacitando-os para lidar com questões de saúde mental de forma mais eficaz^{1111 Campos GWS, Domitti AC. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Cad Saúde Pública. 2007;23(2):399-407. DOI: https://doi.org/10.1590/S0102-311X2007000200016
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200700...} . Ao atuar como uma retaguarda especializada, as equipes matriciais fornecem suporte clínico direto e também participam do planejamento e da avaliação conjunta dos casos, ajudando a desenvolver planos de cuidado individualizados e compartilhados^{1111 Campos GWS, Domitti AC. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Cad Saúde Pública. 2007;23(2):399-407. DOI: https://doi.org/10.1590/S0102-311X2007000200016
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200700...} . Essa abordagem favorece a integralidade e a longitudinalidade do cuidado, garantindo que as necessidades de saúde mental e física sejam abordadas de maneira integrada e coordenada, e melhorando, assim, o acesso, a qualidade e os resultados dos serviços prestados aos pacientes^{1111 Campos GWS, Domitti AC. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Cad Saúde Pública. 2007;23(2):399-407. DOI: https://doi.org/10.1590/S0102-311X2007000200016
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200700...} .

Considerando as potencialidades desse arranjo organizacional, entre os anos de 2019 e 2022, a secretaria de saúde do município de Itatiba-SP realizou esforços para implementar o apoio matricial junto a sua rede de serviços. As 13 Unidades Básicas de Saúde (UBS) que operavam no modelo da Estratégia Saúde da Família (ESF), com um total de 19 equipes, passaram a receber suporte de uma equipe matriciadora composta por profissionais das equipes multidisciplinares vinculadas ao Centro de Atenção Psicossocial II (Caps II) e ao Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (Caps-AD) do município. As reuniões de matriciamento incluíam a equipe matriciadora e representantes de duas a três equipes da ESF, garantindo pelo menos um encontro mensal para cada equipe. O município contava ainda com 06 UBS tradicionais, que não foram incluídas no matriciamento. Entre as expectativas a partir da implementação do apoio matricial no município estava o aumento do número de usuários que mantêm vínculo com a atenção primária após atendimento nos serviços especializados.

A fim de possibilitar a avaliação desse desfecho de forma anterior a implementação do apoio matricial, foi conduzido um diagnóstico avaliativo acerca do funcionamento da rede de serviços do município. Nesse diagnóstico identificou-se que 56,9% dos usuários continuavam realizando atendimentos nesse ponto de atenção após ingressar nos serviços especializados^{1212 Treichel CAS, Bakolis I, Onocko-Campos RT. Determinants of timely access to Specialized Mental Health Services and maintenance of a link with primary care: a cross-sectional study. Int J Ment Health Syst. 2021;15:84 DOI: https://doi.org/10.1186/s13033-021-00507-6
https://doi.org/10.1186/s13033-021-00507...} .

No intuito de verificar eventuais mudanças nesse cenário, este estudo teve o objetivo de avaliar o impacto da implementação do apoio matricial na manutenção do vínculo com a atenção primária entre usuários de serviços especializados de saúde mental em uma cidade de médio porte no estado de São Paulo.

Material e métodos

Trata-se de um estudo longitudinal retrospectivo realizado com usuários da Rede de Atenção Psicossocial de Itatiba-SP, um município paulista de médio porte, com aproximadamente 120.000 habitantes, localizado a 80 km da capital do estado. O estudo teve dois pontos de medição (T0 e T1), com T0 realizado entre agosto e setembro de 2019 e T1 entre janeiro e fevereiro de 2022.

A população do estudo foi composta por usuários vinculados a três serviços especializados de saúde mental, a saber: um Caps-II, um Caps-AD e um Ambulatório de Especialidades. Segundo dados levantados anteriormente, cerca de 1958 usuários eram atendidos nesses serviços durante o período do estudo.

Os critérios para inclusão neste estudo estabeleceram que os participantes deveriam ter 18 anos ou mais e estar em atendimento no serviço há um período mínimo de um mês. Foram excluídos aqueles que informaram ter um diagnóstico de deficiência intelectual, uma condição que poderia afetar sua habilidade de responder ao questionário.

O cálculo do tamanho amostral foi realizado utilizando uma abordagem específica para populações finitas, considerando o total de 1958 usuários (N). Adotou-se uma frequência hipotética do desfecho de 50% (p = 0,50), pois esse valor reflete a maior variabilidade possível, garantindo um cenário conservador para a estimativa. O cálculo considerou um nível de confiança de 95% e uma margem de erro de ±5% (d = 0,05), resultando em um tamanho amostral inicial de 322 usuários (n = 322). Para mitigar possíveis perdas durante a coleta de dados, foi acrescido um adicional de 20%, estabelecendo um total de 386 usuários a serem inicialmente contatados.

A seleção dos participantes foi realizada por amostragem aleatória simples. A partir de uma lista de usuários vinculados aos serviços, foram sorteados os prontuários de 386 usuários que atenderam aos critérios de inclusão. O primeiro contato com os participantes ocorreu por telefone, por meio do qual foram esclarecidos sobre seu direito de não participar do estudo, a possibilidade de interromper sua participação a qualquer momento e a garantia de anonimato. Dos usuários contatados, 341 aceitaram participar do estudo em T0 e 288 em T1.

Ressalta-se que a coleta de dados referente ao T1 foi realizada entre janeiro e fevereiro de 2021, em um contexto marcado pelos impactos da pandemia de covid-19. Esse período corresponde a aproximadamente um ano após o início da vacinação no Brasil, quando as primeiras doses começaram a ser administradas aos grupos prioritários. Durante esse momento, os serviços de saúde já haviam adaptado suas rotinas para garantir a segurança de profissionais e usuários, com a adoção de medidas como uso obrigatório de máscaras, higienização frequente das mãos e manutenção do distanciamento físico. Para viabilizar a participação dos sujeitos durante o período de restrições sociais, foram utilizadas estratégias como contatos telefônicos prévios, agendamento em horários específicos para evitar aglomerações e fornecimento de orientações detalhadas sobre os cuidados sanitários necessários.

A coleta de dados foi realizada por meio da aplicação de um questionário, que ocorreu nos próprios serviços, agendando-se para os dias em que os usuários já estavam presentes para consultas ou para participar de outras atividades. Os questionários foram aplicados por seis estudantes de psicologia, uma médica e uma assistente social. Esses indivíduos foram selecionados por meio de processo seletivo e receberam treinamento específico quanto às questões do estudo. Antes da aplicação do questionário, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi lido em voz alta para o participante pelo administrador do questionário. Após esclarecimento de possíveis dúvidas, os participantes foram solicitados a assinar TCLE em duas vias, ficando uma com o participante e a outra com o pesquisador.

O questionário, composto por 64 questões, incluiu perguntas sobre características sociodemográficas, ofertas terapêuticas recebidas, condições de saúde e satisfação com os serviços. Sua construção levou em conta uma revisão de literatura prévia quanto aos desfechos de interesse e a validação foi realizada em uma série de oficinas que reuniram pesquisadores, trabalhadores e usuários de serviços especializados em saúde mental.

Para avaliação da manutenção do vínculo com a atenção primária após acolhimento nos serviços especializados de saúde mental, definido como ao menos uma consulta em UBS nos últimos seis meses, foi utilizada a seguinte questão: ‘Quanto tempo faz desde sua última consulta na atenção primária? (Para qualquer problema ou necessidade de saúde, mesmo que não esteja relacionado com a sua saúde mental)’.

As variáveis independentes incluídas neste estudo foram: sexo (feminino; masculino); cor (branca; parda; preta); idade (18-30; 31-45; 46-60; 61+); escolaridade (0 a 4 anos; 5 a 8 anos; 9+ anos); condição de trabalho remunerado (desempregado; empregado); renda per capita (< 0,5 salário mínimo; 0,5 a 1 salário mínimo; > 1 salário mínimo); diagnóstico (transtornos afetivos e neuróticos; psicose; abuso de substâncias psicoativas; ainda não diagnosticado); identificação da necessidade de cuidados de saúde mental (em situação de crise; autodiagnóstico seguido por demanda espontânea; indicação de familiares e amigos; em consulta para queixas gerais); tempo até a primeira consulta (até 7 dias; até 30 dias; até 90 dias; 91+); local do primeiro atendimento (atenção primária; serviços hospitalares ou de emergência; ambulatório; Centros de Atenção Psicossocial; serviços privados); encaminhamento para o serviço atual (demanda espontânea; atenção primária; serviços hospitalares ou de emergência; ambulatório; serviço privado; assistência social ou judiciário) tempo para acessar o serviço atual (até 7 dias; até 30 dias; até 60 dias; > 60 dias); tempo de atendimento no serviço atual (até 1 ano; até 3 anos; até 5 anos; > 5 anos); cuidados prévios em saúde mental na atenção primária (não recebeu; recebeu); visitas de Agentes Comunitários de Saúde (ACS) (não recebe; recebe); e percepção sobre rede de apoio (fraco; regular; forte).

As análises estatísticas foram conduzidas utilizando o software Stata 18 (Stata Corporation, College Station, Texas, EUA). A proporção do desfecho foi calculada tanto para a população geral quanto para cada estrato das variáveis independentes analisadas.

Associações entre o desfecho e as covariáveis foram testadas utilizando-se teste de chi-quadrado, para o qual definiu-se como diferença estatística significativa p-valor < 0,05. Dados faltantes foram excluídos da análise.

O estudo foi aprovado por um Comitê de Ética credenciado (CAAE: 00827918.8.0000.5404), seguindo as normas e diretrizes brasileiras para pesquisas envolvendo seres humanos, conforme a resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 466 de 2012^{1313 Conselho Nacional de Saúde (BR). Resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012. Aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Diário Oficial da União, Brasília, DF. 2013 jun 13; Seção I:59.}. Adicionalmente, o estudo esteve em conformidade com os dispostos da declaração de Helsinki^{1414 World Medical Association. Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects [Internet]. Fortaleza: World Medical Association; 2013 [acesso em 2024 jan 5]. Disponível em: https://www.wma.net/wp-content/uploads/2016/11/DoH-Oct2013-JAMA.pdf
https://www.wma.net/wp-content/uploads/2...} . Para reportar os resultados, foram adotadas as diretrizes Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)^{1515 von Elm E, Altman DG, Egger M, et al. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. PLoS Med. 2007;4(10):e296. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.0040296
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.004...} .

Resultados

O estudo incluiu a participação de 341 indivíduos em T0, sendo 51,6% (n=176) do sexo masculino, majoritariamente de cor branca (55,7% n=190) e com média de idade de 47,0 anos (DP=13,6). Em T1 o estudo contou com a participação de 288 indivíduos, sendo 51,3% (n=148) do sexo masculino, também de maioria branca 42,5% (n=122) e com média de idade de 42,6 anos (DP=13,3). A caracterização completa dos participantes segundo as variáveis do estudo é apresentada na tabela 1.

Informações relacionadas ao desfecho do estudo foram obtidas para todos os participantes. A prevalência de manter um vínculo com a atenção primária (ou seja, ter comparecido aos serviços de atenção primária pelo menos uma vez nos últimos 6 meses) foi de 56,9% (IC 95% 51,5-62,0) em T0 e 67,1% (IC 95% 62,1-72,8) em T1. A proporção do desfecho para cada estrato das variáveis estudadas em ambos os pontos de medição pode ser observada na tabela 2.

Em T1, foram observadas diferenças significativas do ponto de vista estatístico em relação a ocorrência do desfecho e o serviço que realizou o encaminhamento do usuário para o serviço atual (p=0,040), recebimento de cuidados prévios de saúde mental na atenção primária (p=0,015) e recebimento de visitas de ACS (p=0,028).

Maiores prevalências de manutenção de vínculo com a atenção primária foram observadas entre os usuários encaminhados inicialmente pela própria atenção primária (79,2% n=82) e pelo ambulatório (78,2% n=23), já as menores prevalências referiam-se a indivíduos encaminhados por serviços hospitalares ou de emergência (47,0% n=17) e serviços privados (58,3% n=12).

No que se refere ao recebimento de cuidados de saúde mental na atenção primária, entre os que afirmaram ter recebido, a prevalência do desfecho foi de 76,7% (n=103) em comparação a 62,7% (n=185) entre os que não receberam. De forma semelhante, aqueles que afirmaram receber visita de ACS apresentaram uma prevalência do desfecho de 75,2% (n=113) comparada a 62,8% (n=175) entre os que não recebiam.

Discussão

Os resultados deste estudo sugerem que a implementação do apoio matricial teve um impacto positivo na manutenção do vínculo dos usuários de serviços especializados de saúde mental com a atenção primária no município estudado. Observou-se um aumento na prevalência de usuários que mantiveram esse vínculo ao longo do tempo, passando de 56,9% em T0 para 67,1% em T1, indicando que o apoio matricial pode ter efeito sob o fortalecimento da continuidade do cuidado entre os serviços de saúde mental especializados e a atenção primária.

Embora os estudos voltados para avaliar quantitativamente a efetividade do apoio matricial no alcance de seus objetivos sejam escassos^{1010 Treichel CAS, Campos RTO, Campos GWS. Impasses e desafios para consolidação e efetividade do Apoio Matricial em saúde mental no Brasil. Interface (Botucatu). 2019;23:e180617. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/interface.180617
http://dx.doi.org/10.1590/interface.1806...} , pesquisas conduzidas internacionalmente têm sido enfáticas em demonstrar que as propostas de cuidados colaborativos são efetivas para alcançar melhores resultados clínicos junto aos pacientes^{99 Reist C, Petiwala I, Latimer J, et al. Collaborative mental health care: a narrative review. Medicine (Baltimore). 2022;101(52):e32554. DOI: https://doi.org/10.1097%2FMD.0000000000032554
https://doi.org/10.1097%2FMD.00000000000...} . Esses estudos evidenciam que os modelos colaborativos garantem acesso em tempo oportuno aos serviços de saúde^{1616 Tong G, Xiang Y-T, Xiao L, et al. Measurement-based care versus standard care for major depression: a randomized controlled trial with blind raters. Am J Psychiatry. 2015;172(10):1004-13. DOI: http://dx.doi.org/10.1176/appi.ajp.2015.14050652
http://dx.doi.org/10.1176/appi.ajp.2015....} , além de melhorar a satisfação tanto dos usuários quanto dos profissionais com os serviços recebidos e prestados<sup>1717 Grote NK, Katon WJ, Lohr MJ, et al. Culturally relevant treatment services for perinatal depression in socio-economically disadvantaged women: the design of the MOMCare study. Contemp Clin Trials. 2014;39:34-49. DOI: https://doi.org/10.1016%2Fj.cct.2014.07.001
https://doi.org/10.1016%2Fj.cct.2014.07....

18 Grote NK, Katon WJ, Russo JE, et al. Collaborative care for perinatal depression in socioeconomically disadvantaged women: a randomized trial. Depress Anxiety. 2015;32(11):821-34. DOI: https://doi.org/10.1002/da.22405
https://doi.org/10.1002/da.22405... -1919 Jackson-Triche ME, Unützer J, Wells KB. Achieving mental health equity: collaborative care. Psychiatr Clin North Am. 2020;43(3):501-10. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.psc.2020.05.008
https://doi.org/10.1016/j.psc.2020.05.00...</sup> . Nosso estudo contribui com essa literatura ao adicionar uma outra perspectiva ainda pouco explorada, que é a manutenção do vínculo com a atenção primária, aspecto fundamental para continuidade no cuidado, integralidade e melhores desfechos de saúde para pessoas que convivem com transtornos mentais^{2020 Dimenstein M, Macedo JP, Fontenele MG. Atenção psicossocial nos serviços de atenção primária à saúde: desafios à integração no Brasil. Mental. 2022;14(25):1-13. DOI: http://www.dx.doi.org/10.5935/1679-4427.v14n25.0004.
http://www.dx.doi.org/10.5935/1679-4427....} .

O aumento na manutenção do vínculo com a atenção primária, conforme evidenciado em nosso estudo, destaca uma perspectiva frequentemente negligenciada nas discussões sobre apoio matricial. Embora o foco geralmente esteja nas possibilidades de acesso a cuidados especializados^{2121 Lima MC, Gonçalves TR. Apoio matricial como estratégia de ordenação do cuidado em saúde mental. Trab educ saúde. 2020;18(1):e0023266. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/1981-7746-sol00232
http://dx.doi.org/10.1590/1981-7746-sol0...} , é essencial reconhecer que a continuidade do cuidado na atenção primária oferece às pessoas acesso a uma gama abrangente de serviços de saúde. Nesse contexto, é relevante mencionar que um estudo anterior revelou que, ao comparar usuários de diferentes níveis de atenção, aqueles que receberam cuidados mínimos de saúde física com maior frequência foram os atendidos na atenção primária^{2222 Treichel CAS, Campos RTO. Avaliação da atuação da rede comunitária de saúde mental em um município paulista de médio porte. Saúde debate. 2022;46(132):121-34. DOI: https://doi.org/10.1590/0103-1104202213208
https://doi.org/10.1590/0103-11042022132...} .

Embora nosso estudo não tenha explorado detalhadamente os mecanismos que levaram ao aumento da manutenção do vínculo com a atenção primária, é importante considerar duas possibilidades complementares. Primeiramente, o apoio matricial pode ter contribuído para a prevenção de rupturas no acompanhamento de novos casos, que não perderam acompanhamento na atenção primária após encaminhados para serviços especializados. Em segundo lugar, o apoio matricial também pode ter facilitado a contrarreferência de casos estabilizados ou crônicos da atenção especializada de volta para a atenção primária. Essa dinâmica é essencial para a organização eficiente da rede de cuidado, pois permite que a atenção especializada foque em casos mais complexos enquanto a atenção primária assume um papel central na continuidade do cuidado longitudinal^{1111 Campos GWS, Domitti AC. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Cad Saúde Pública. 2007;23(2):399-407. DOI: https://doi.org/10.1590/S0102-311X2007000200016
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200700...} .

Em ambas as situações, a interlocução promovida pelo apoio matricial é um elemento-chave do processo, pois estabelece uma comunicação efetiva entre os profissionais da atenção primária e os serviços especializados, garantindo que os usuários sejam acompanhados de forma contínua e integrada. Esse diálogo entre os pontos de atenção fortalece a coordenação do cuidado, amplia as possibilidades de retorno seguro à atenção primária e promove uma gestão mais equitativa e eficiente dos recursos disponíveis na rede de atenção à saúde mental^{1111 Campos GWS, Domitti AC. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Cad Saúde Pública. 2007;23(2):399-407. DOI: https://doi.org/10.1590/S0102-311X2007000200016
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200700...} .

Destaca-se que, embora os resultados de aumento do vínculo com a atenção primária possam não parecer tão expressivos (cerca de 10%), eles são significativos considerando o contexto desfavorável em que foram obtidos. O período do estudo abrangeu parte do período pandêmico, quando o acesso aos serviços de saúde foi amplamente desafiado por restrições, medidas de isolamento social e redirecionamento de recursos para o combate à covid-19^{2323 Medina MG, Giovanella L, Bousquat A, et al. Atenção primária à saúde em tempos de COVID-19: o que fazer? Cad Saúde Pública. 2020;36(8):e00149720. DOI: https://doi.org/10.1590/0102-311X00149720
https://doi.org/10.1590/0102-311X0014972...} . Esses fatores dificultaram a continuidade dos cuidados e o acesso regular aos serviços de saúde, incluindo os de saúde mental^{2424 Gerbaldo TB, Antunes JLF. O impacto da pandemia de covid-19 na assistência à saúde mental de usuários de álcool nos Centros de Atenção Psicossocial. Saude soc. 2022;31(4):e210649pt. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/s0104-12902022210649pt
http://dx.doi.org/10.1590/s0104-12902022...} . Portanto, o fato de ter havido um aumento no vínculo com a atenção primária, mesmo diante dessas adversidades, ressalta a resiliência do apoio matricial como estratégia de integração dos cuidados de saúde mental, evidenciando seu potencial para fortalecer a continuidade do cuidado mesmo em circunstâncias desafiadoras.

Entendemos que é fundamental reconhecer que o delineamento do nosso estudo não nos permite atribuir de forma conclusiva o aumento do vínculo com a atenção primária ao apoio matricial. Nossos resultados devem ser interpretados com cautela, pois não utilizamos um delineamento experimental rigoroso que pudesse isolar o efeito do apoio matricial de outros fatores potenciais. Além disso, não consideramos controle por outros aspectos que poderiam influenciar as mudanças observadas, como políticas locais de saúde, variações nos recursos disponíveis ou alterações nas práticas clínicas durante o período do estudo. Portanto, enquanto nossos achados são indicativos de uma tendência positiva, são necessárias investigações adicionais, preferencialmente com desenhos metodológicos mais robustos, para confirmar a contribuição específica do apoio matricial para o fortalecimento do vínculo com a atenção primária.

A despeito dessa limitação, cabe destacar que uma análise mais detalhada de nossos resultados revelou associações significativas entre o desfecho de manutenção do vínculo e algumas variáveis específicas. Pontua-se que o serviço responsável pelo encaminhamento para o serviço atual foi um fator significativo, com usuários encaminhados pela própria atenção primária ou por ambulatórios apresentando maiores taxas de manutenção de vínculo. Assim, corroborando com estudos anteriores^{1212 Treichel CAS, Bakolis I, Onocko-Campos RT. Determinants of timely access to Specialized Mental Health Services and maintenance of a link with primary care: a cross-sectional study. Int J Ment Health Syst. 2021;15:84 DOI: https://doi.org/10.1186/s13033-021-00507-6
https://doi.org/10.1186/s13033-021-00507... ,2525 MacDonald K, Fainman-Adelman N, Anderso K, et al. Pathways to mental health services for young people: a systematic review. Soc Psychiatry Psychiatric Epidemiol. 2018;53(10):1005-38. DOI: https://doi.org/10.1007/s00127-018-1578-y
https://doi.org/10.1007/s00127-018-1578-...} , esses resultados sugerem que a origem do encaminhamento pode influenciar a continuidade do cuidado, possivelmente refletindo a eficácia dos processos de transição e comunicação entre os serviços.

O recebimento prévio de cuidados de saúde mental na atenção primária também foi associado a uma maior prevalência de manutenção do vínculo, indicando que o envolvimento inicial com a atenção primária pode promover uma continuidade de cuidado mais efetiva. Essa associação pode ser explicada pela maior familiaridade dos pacientes com os serviços e profissionais da atenção primária, bem como pela possível continuidade das intervenções iniciadas nesses serviços.

Além disso, a visita de ACS foi identificada como um fator associado à manutenção do vínculo, sugerindo que a presença desses profissionais no acompanhamento dos pacientes pode facilitar a comunicação e o acesso aos serviços de atenção primária. Destaca-se que os ACS podem desempenhar um papel crucial na integração do cuidado, atuando como uma ponte entre os usuários e os serviços de saúde, o que pode contribuir para uma maior adesão ao tratamento e continuidade do cuidado^{2626 Silva MAC, Aguiar MGG, Moreira TDS. Entre os nós da rede de saúde mental: as práticas de agentes comunitários de saúde. Rev Baiana Saúde Pública. 2017;40(3):500-12. DOI: https://doi.org/10.22278/2318-2660.2016.v40.n3.a2185
https://doi.org/10.22278/2318-2660.2016.... ,2727 Amaral CEM, Torrenté MON, Torrenté M, et al. Apoio matricial em saúde mental na atenção básica: efeitos na compreensão e manejo por parte de agentes comunitários de saúde. Interface (Botucatu). 2018;22(66):801-12. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/1807-57622017.0473
http://dx.doi.org/10.1590/1807-57622017....} . Ainda assim, é importante destacar que o envolvimento dos profissionais da atenção primária, especialmente os ACS, em ações de saúde mental, como o apoio matricial, é frequentemente negligenciado^{1010 Treichel CAS, Campos RTO, Campos GWS. Impasses e desafios para consolidação e efetividade do Apoio Matricial em saúde mental no Brasil. Interface (Botucatu). 2019;23:e180617. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/interface.180617
http://dx.doi.org/10.1590/interface.1806...} . Nesse sentido, nossos resultados ressaltam a necessidade de valorização desses profissionais e inclusão nas discussões sobre a integração dos cuidados de saúde mental e geral.

Por fim, além das limitações já mencionadas, outros elementos que devem ser considerados na interpretação dos resultados dizem respeito às informações terem sido obtidas de forma autorreferida e retrospectiva, o que pode introduzir vieses de memória e informação, afetando a precisão dos dados relatados pelos participantes. Adicionalmente, o estudo incluiu apenas indivíduos que acessaram os serviços especializados e permaneceram vinculados a eles, o que limita sua representatividade, não refletindo necessariamente as experiências de todas as pessoas com transtornos mentais no município estudado.

Conclusões

Este estudo demonstrou que a implementação do apoio matricial desempenhou um papel relevante na manutenção do vínculo dos usuários com a atenção primária, com um aumento na prevalência do desfecho entre os períodos analisados. Este resultado sublinha a relevância dessa estratégia para fortalecer a continuidade do cuidado e a integração entre os serviços especializados de saúde mental e a atenção primária, promovendo um modelo de atenção mais colaborativo e integrado.

As diferenças observadas entre as diferentes origens de encaminhamento sugerem a necessidade de políticas e práticas que garantam uma transição com mais corresponsabilização entre os níveis de cuidado, especialmente para aqueles provenientes de serviços hospitalares ou privados, que apresentaram menor manutenção do vínculo com a atenção primária após o atendimento em serviços especializados.

Destacou-se ainda a associação positiva entre o recebimento prévio de cuidados de saúde mental na atenção primária e a manutenção do vínculo. Esse aspecto sinaliza que o envolvimento inicial dos usuários com a atenção primária favorece a familiaridade com os serviços, o que pode facilitar a continuidade das intervenções e a adesão ao cuidado a longo prazo.

Por fim, destaca-se a relevância das visitas realizadas pelos ACS, que também se mostraram associadas a uma maior prevalência de manutenção do vínculo. Esse achado reforça o papel crucial dos ACS como facilitadores do acesso e da comunicação entre os usuários e os serviços de saúde, evidenciando a importância de sua valorização e capacitação em ações de saúde mental no contexto do apoio matricial.

Nesse sentido, nossos resultados indicam que o apoio matricial, além de promover a integração entre os serviços especializados e a atenção primária, também potencializa o papel dos profissionais e processos que atuam na interface entre esses serviços, contribuindo para uma atenção mais efetiva e integral. Reforça-se, assim, a necessidade de ampliar e consolidar estratégias como o apoio matricial, considerando seu impacto positivo na continuidade do cuidado e na organização das redes de atenção à saúde mental.

Referências

Datas de Publicação

Histórico