ARTÍCULO ORIGINAL

 

Calidad del Programa de Detección Oportuna de Cáncer Cervicouterino en el estado de Nuevo León

 

ANA MARÍA SALINAS-MARTÍNEZ, M.C., M.S.P., DR. S.P.,(1) ENRIQUE VILLARREAL-RÍOS, M.C., M. EN C.,(2) MARÍA EUGENIA GARZA-ELIZONDO, LIC. EN ENF.,(2) JUAN MANUEL FRAIRE-GLORIA, M.C., (3) J. JESÚS LÓPEZ-FRANCO, M.C.,(4)  ORALIA BARBOZA-QUINTANA, M.C.(5)

 

 

RESUMEN
Objetivo
. Determinar la calidad del Programa de Detección Oportuna de Cáncer Cervicouterino en Nuevo León. Material y métodos. Se analizaron 4 791 informes citológicos emitidos por los módulos de detección oportuna de la Secretaría de Salud Estatal, el Hospital Universitario y el Instituto Mexicano del Seguro Social, seleccionados al azar. Se excluyeron aquellos que pertenecían a mujeres con histerectomía, embarazo actual, menopausia o resultado citológico positivo. La calidad se midió con apego a estándares. El análisis incluyó, además de la estadística descriptiva, pruebas para diferencias de proporciones y de medias. Resultados. La calidad del Programa fue moderadamente satisfactoria en el ámbito estatal. La calidad de la toma de la muestra fue poco satisfactoria; 39.9% presentó células endocervicales. La calidad en términos de la cobertura fue poco satisfactoria; 15.6% correspondió a mujeres de 25 y más años atendidas por primera vez. La calidad en términos de la oportunidad fue muy satisfactoria; 8.5 ± .7 días hábiles entre las fechas de toma e interpretación. Conclusiones. Se requiere de estrategias para incrementar el impacto del Programa en el estado, tales como el mejoramiento en la calidad de la toma de la muestra y de la cobertura.
PALABRAS CLAVE: calidad de la atención de salud; neoplasmas del cuello uterino/citología; México

 

ABSTRACT
Objective
. To determine the quality of the Early Cervical Cancer Detection Program in the state of Nuevo León. Material and methods. A random selection of 4 791 cytologic reports were analyzed, emitted by the State Ministry of Health, the University Hospital and the Mexican Institute for Social Security early cervical cancer detection modules. Pap tests of women with hysterectomy, current pregnancy, menopause or positive result were excluded. Quality was measured with previously defined standards. Analysis included, besides univariate statistics, tests of significance for proportions and means. Results. The quality of the program was fairly satisfactory at the level of the State. The quality of the sampling procedure was low; 39.9% of the tests contained endocervical cells. Quality of coverage was low; 15.6% were women 25 + years with first time Pap test. Quality of opportunity was high; 8.5 ± 7 weekdays between the date of the pap smear and the interpretation date. Conclusions. Strategies are needed to increase the impact of the state program, such as improving the sampling procedure and the coverage quality levels. 
KEY WORDS: quality of health care; cervix neoplasms/cytology; Mexico

 

 

La prevención, el control y el tratamiento del cáncer cervicouterino (CaCu) es una prioridad para nuestro país, pues este padecimiento permanece como un problema de salud pública. En 1994 los años de vida saludable perdidos en el ámbito nacional a causa de esta enfermedad fueron 86 385 (1.9 por 1 000 mujeres), el padecimiento fue la primera causa de muerte por enfermedades malignas en mujeres. En este mismo año, en el estado de Nuevo León, el CaCu ocupó el segundo lugar en la frecuencia de mortalidad por neoplasias malignas y se perdieron 2 200 años de vida saludable (1.3 por 1 000 mujeres).1 La inasistencia o la asistencia tardía al programa de prevención y control del CaCu, las fallas en la calidad del estudio citológico de Papanicolaou y las deficiencias en la adherencia y calidad de la atención una vez detectada la enfermedad, o bien la demora en la entrega de resultados positivos por rezago en la lectura de laminillas, son algunas de las posibles razones del retraso en el diagnóstico y el tratamiento oportunos de displasias o carcinomas cervicales en etapas tempranas, con la consiguiente disminución de la probabilidad de curación y el aumento de mortalidad por esta enfermedad.

La Norma Oficial Mexicana (NOM) para la prevención, el tratamiento y el control del cáncer de cuello del útero y mamario en la atención primaria publicada el 16 de enero de 1995, incluye, dentro del capítulo de prestación de servicios, un inciso concerniente al control de calidad que debe llevar a cabo todo laboratorio de citología. Entre los mecanismos recomendados se encuentra el sometimiento a una segunda lectura de 10% de las muestras negativas y de 100% de las positivas; la correlación del diagnóstico citológico-histopatológico, y la supervisión de la técnica de la toma de la muestra citológica.2 Asimismo, para la evaluación de la calidad de las muestras se sugiere considerar la presencia de células endocervicales, pues ello refleja que la toma citológica se hizo en el sitio apropiado, es decir, en la unión escamoso-columnar o zona de transición, lugar donde se piensa se originan los cambios epiteliales anormales.3 La ausencia de células endocervicales indica que la muestra es poco representativa del área, o de baja calidad.4,5,I,II,III

El Programa de Detección Oportuna del CaCu (DOCaCu) en Nuevo León contempla los lineamientos recomendados por la NOM; sin embargo, hasta 1996 no todas las instituciones de salud en el estado habían implementado de rutina el descrito en el último lugar. El presente trabajo de investigación se realizó con el objetivo de evaluar no sólo la calidad de la toma de las muestras con base en células endocervicales, sino también la calidad del manejo de las laminillas, de la oportunidad en el envío y de la interpretación de las mismas en el laboratorio, así como la calidad de la cobertura, del aprovechamiento de la capacidad instalada y del Programa en el estado de Nuevo León.

 

Material y métodos

La población de estudio correspondió a los informes citológicos de Papanicolaou que se registraron en los módulos de detección oportuna dentro de las unidades de atención de la Secretaría de Salud Estatal (SSE), el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Hospital Universitario (HU). Se excluyeron los pertenecientes a mujeres con antecedente de histerectomía, embarazo actual y menopausia o con resultado citológico positivo, para evitar en la medida de lo posible, la subestimación de la presencia de células endocervicales. La histerectomía, la menopausia y el embarazo son factores que por sí mismos no descartan el riesgo de CaCu. Sin embargo, los primeros dos disminuyen las posibilidades de presencia de células endocervicales en la zona de transformación, y su ausencia no necesariamente significa que la muestra sea poco representativa; el último ha sido mencionado como factor determinante del carácter adecuado del espécimen.3 Por otra parte, se decidió que si una muestra contenía células anormales compatibles con displasia o carcinoma, se considerara este hallazgo y no el de las células endocervicales. Finalmente, debido a la índole del indicador aprovechamiento del recurso instalado, para su medición se tomaron en cuenta todas las citologías interpretadas durante el periodo del estudio.

El cálculo del tamaño mínimo de la muestra se efectuó con base en la estimación del parámetro p para la prevalencia del número de reportes citológicos cervicovaginales con presencia de células endocervicales, la cual fue de cerca de 40%

6, con un intervalo de confianza de 99% y un margen de error de 2%; el resultado correspondió a 3 963 informes.7 La n se distribuyó en forma proporcional, 80% a registros con origen en unidades médicas de localización urbana (50% IMSS y 50% SSE + HU) y 20% a registros con origen rural (15% IMSS y 85% SSE). La selección de la muestra fue aleatoria y tomada del Laboratorio Estatal de la SSE, durante los meses de agosto, septiembre y octubre de 1995; de los laboratorios de los hospitales número 4, 6, 23 y 33 del IMSS, durante los meses de noviembre y diciembre de 1995, y del laboratorio del HU, durante los meses de septiembre y noviembre de 1995 y de febrero y marzo de 1996.

La calidad del DOCaCu se midió por medio de indicadores y estándares propuestos por expertos, en su mayoría con base en parámetros emitidos por la NOM, la SSE y el IMSS: 

1. Calidad del manejo de laminillas. Se refiere a la presencia de elementos de origen técnico, físico o administrativo que dificultan o impiden la lectura de la muestra, tales como laminillas multifragmentadas, mal fijadas, teñidas o identificadas. El indicador se construyó con base en el número de informes citológicos de laminillas sin fallas en el manejo, dividido entre el total de informes incluidos en el estudio x 100. Se marcó como estándar de calidad 95% o más de laminillas sin fallas en el manejo.
2. Calidad de la toma de la muestra. Se refiere a la presencia de dos o más grupos que contengan mínimo cinco células endocervicales o escamosas metaplásicas; se trata de un criterio emitido por el Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE).IV El indicador se construyó con base en el número de informes citológicos de laminillas con células endocervicales, dividido entre el total de informes incluidos en el estudio x 100. Se marcó como estándar de calidad 60% o más de muestras con células endocervicales.
3. Calidad de la oportunidad del envío de laminillas e interpretación de las mismas en el laboratorio. Se refiere a los días hábiles transcurridos entre la fecha de la toma de la citología y la de interpretación de la laminilla. El indicador se construyó con base en el promedio de días transcurridos entre las fechas antes mencionadas. Se marcó como estándar de calidad el emitido por la Secretaría de Salud (SSA) en la NOM,2 de £ 15 días. Para la oportunidad se tomó el emitido por la SSE de £ 7 días, en el caso de los informes provenientes de unidades médicas de localización metropolitana y el de £ 20 días para las localizadas en la zona no metropolitana.
4. Calidad de la cobertura. Correspondencia del informe citológico de mujeres de 25 o más años con el registro de examen citológico por primera ocasión. El indicador se construyó con base en el número de informes citológicos de mujeres de 25 o más años que se hicieron el examen citológico por primera vez, dividido entre el total de informes incluidos en el estudio x 100. Se marcó como estándar de calidad el emitido por la SSE y el IMSS, que es de 25%.
5. Calidad del aprovechamiento del recurso instalado. Productividad en la interpretación de laminillas en los laboratorios. El indicador se construyó con base en el número de citologías leídas por turno y por citotecnólogo en un día hábil, durante el periodo de estudio. Se marcó como estándar de calidad el recomendado por la SSE, de 60 laminillas leídas por día hábil y citotecnólogo.

Se midió la calidad de cada uno de estos indicadores a partir del resultado observado (logro) y el resultado ideal (estándar), con base en el porcentaje de informes citológicos con apego al estándar, por institución y zona de origen. La calidad global del programa se determinó de acuerdo con el promedio del porcentaje de apego al estándar. Se adoptaron cinco grados de calidad, los cuales estuvieron conformados de la siguiente manera: muy satisfactoria, si el apego al estándar era de 90-100%; satisfactoria, si era de 80-89%; moderadamente satisfactoria, si resultaba de 70-79%; poco satisfactoria, si era de 60-69%; y nada satisfactoria, si el apego era menor a 60%. No se aplicó ponderación alguna, pues se consideró que todos los indicadores tenían igual importancia para el Programa.

Previo a la realización del estudio, se estandarizó la definición de calidad de la muestra entre los citotecnólogos de los laboratorios participantes y se acordó incorporar la lectura y el registro de las laminillas, ya que hasta el momento del estudio esta información no se registraba de rutina en la SSE y el IMSS. Se utilizaron como fuentes de información las formas 20 de la SSA y la 431-20 del IMSS. Los datos se capturaron en Dbase IV y se procesaron en SPSSPC+ y Excel. El análisis incluyó, además de la estadística descriptiva, pruebas para diferencia de proporciones y de medias de poblaciones independientes.

 

Resultados

Se incluyeron un total de 4 791 informes citológicos; 3 953 provenían de unidades de atención localizadas en zona urbana, y 838, de unidades ubicadas en zona rural (cuadro I). El análisis de los indicadores por institución mostró a la SSE con una frecuencia de 25.7% de informes con células endocervicales (apego al estándar, 42.8%; grado de calidad, nada satisfactoria); al IMSS, con 55% (apego al estándar, 91.6%; grado de calidad, muy satisfactoria); y al HU, con 46.9% (apego al estándar, 78.2%; grado de calidad, moderadamente satisfactoria). La SSE tardó un promedio de 11.8 + 7.4 días hábiles entre la toma y la interpretación de la citología (apego al estándar, 100%; grado de calidad, muy satisfactoria); el IMSS, 5.6 ± 3.6 días hábiles (apego al estándar, 100%; grado de calidad, muy satisfactoria), y el HU, 4.0 ± 5.8 días hábiles (apego al estándar, 100%; grado de calidad, muy satisfactoria). El 13.8% de los informes de la SSE correspondió a mujeres de 25 o más años que por primera ocasión se realizaron el examen (apego al estándar, 55.2%; grado de calidad, nada satisfactoria); en el caso del IMSS, la proporción fue de 17.9% (apego al estándar, 71.6%; grado de calidad, moderadamente satisfactoria), y para el HU, de 11.1% (apego al estándar, 44.4%; grado de calidad, nada satisfactoria). El aprovechamiento del recurso instalado fue de 45.8% para la SSE (apego al estándar, 45.8%; grado de calidad, nada satisfactoria); de 88.7% para el IMSS (apego al estándar, 88.7%; grado de calidad, satisfactoria), y de 67.5% para el HU (apego al estándar, 67.5%; grado de calidad, poco satisfactoria). La calidad del Programa por indicador en el ámbito estatal se observa en el cuadro II.

 

Cuadro I
DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN LA INSTITUCIÓN DE ORIGEN DE LOS INFORMES CITOLÓGICOS. MONTERREY, NUEVO LEÓN, SEPTIEMBRE 1995 A MARZO 1996
Institución médica

n

1. Hospital Universitario

322

2. Secretaría Estatal de Salud

Urbano (jurisdicciones 1,2,3 y 4)

1 652

Rural (jurisdicciones 5,6,7 y 8)

727

Total

2 379

3. Instituto Mexicano del Seguro Social 

Urbano

1 979

Rural

111

Total

2 090

n = 4 791

 

 

Cuadro II
CALIDAD DEL PROGRAMA DE DETECCIÓN OPORTUNA DEL CÁNCER CERVICOUTERINO EN EL ESTADO DE NUEVO LEÓN, SEGÚN INDICADOR. SEPTIEMBRE 1995 A MARZO 1996

Nombre del indicador

Estándar

Logro

Apego al estándar

Nivel de calidad

1. Manejo de laminillas; informes de laminillas con fallas técnicas, físicas o administrativas

³ 95%

99.9%

100%

Muy satisfactorio
2. Toma de muestra citológica; informes con células endocervicales

³ 60%

39.9%

67%

Poco satisfactorio
3. Cobertura; informes de mujeres de 25 y más años, de primera vez

³ 25%

15.6%

62%

Poco satisfactorio
4. Oportunidad del envío de laminillas e interpretación de las mismas; días hábiles entre la toma de la muestra y la fecha de interpretación

£ 15

8.5± 6.7

100%

Muy satisfactorio
5. Aprovechamiento del recurso instalado;   citologías por día hábil por citotecnólogo

60

34.1

56.9%

Nada satisfactorio
Evaluación global

- - -

- - -

77.2%

Moderadamente satisfactorio

 

En el cuadro III se muestran los resultados correspondientes a los logros alcanzados por indicador, institución y origen de los informes citológicos. El apego al estándar y el nivel de calidad global resultó similar para los informes provenientes de zonas urbanas y rurales. Sin embargo, el análisis detallado mostró un apego al estándar mayor y un nivel de calidad más satisfactorio de la toma de la muestra en los provenientes de zonas urbanas, en comparación con aquellos de origen rural; sin embargo, en estos últimos se observó un apego al estándar mayor y un mejor nivel de oportunidad (cuadros IV y V).

 

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Discusión

La calidad del DOCaCu fue moderadamente satisfactoria en el ámbito estatal con base en los indicadores y estándares utilizados por este estudio. Sin embargo, el análisis detallado y específico mostró deficiencias en la calidad de la toma de las muestras, según la procedencia de los informes citológicos y la institución de salud. La frecuencia general de muestras con células endocervicales fue 20% inferior al estándar establecido, similar a lo informado por Lazcano y colaboradores6 (40%) en un estudio realizado en el área metropolitana de la Ciudad de México por medio del Programa de Detección Oportuna de la SSA; asimismo, la frecuencia fue cercana a la documentada por Mitchell y Medley,8 la cual fue de 52% de muestras con grupos de células endocervicales de 10 o más, en Australia. Cabe aclarar que estos dos estudios incluyeron mujeres de todas las edades. Por otra parte, Kant y colaboradores

4 registraron cifras entre 86 y 81% para el Programa de Tamizaje para CaCu dirigido a mujeres entre 35 y 54 años de una región holandesa.

Estas diferencias en las cifras pueden ser explicadas por diversos factores, entre otros, por las características de la población estudiada. La presencia de células endocervicales se ve influida por la edad y más específicamente por la menopausia; los cambios hormonales generados en la zona de transformación disminuyen las posibilidades de contener este tipo de células,3 así como la ausencia de útero. Estas dos variables no representaron un factor de confusión para este estudio, pues fueron excluidos aquellos informes de mujeres con este tipo de antecedente; de no haber sido así, el estándar habría tenido que ser modificado.

Otro motivo de las diferencias entre los estudios corresponde al parámetro de evaluación del contenido de las muestras; algunos de ellos se basan en la sola presencia de células endocervicales,4 o bien en la cuantificación de dichas células en grupos cuyo número puede variar desde dos o más,V hasta 10 o más.8 El tipo de instrumento y la técnica con que se toman las muestras influyen en los resultados obtenidos;3 la combinación de espátula con cepillo cervical ha permitido una mayor frecuencia de células endocervicales que cuando se utiliza sólo la espátula.

4 También el nivel de capacitación y la experiencia del personal de salud que toma las muestras pueden afectar los resultados. Kant y colaboradores4 informaron diferencias entre las tomas realizadas por médicos generales y las hechas por paramédicos, y se obtuvo una frecuencia menor de células endocervicales en las muestras tomadas por los últimos. Sin embargo, la capacitación teórica y práctica en los paramédicos permitió incrementar e, incluso, igualar la calidad de las muestras tomadas por los médicos generales.

El abatelenguas y la espátula tipo Ayre son los instrumentos para toma de muestras que predominan en el estado. El personal de salud que por lo general está a cargo de la toma de las muestras es el de enfermería en el IMSS y en el HU, y el médico y de enfermería en la SSE; el entrenamiento y la experiencia pueden variar según la zona de procedencia. El efecto de estas variables en la calidad de las muestras de este estudio requiere de análisis futuros para investigar con exactitud su influencia en los resultados observados, lo cual podría explicar las diferencias registradas entre las instituciones de salud y la zona de origen de los informes citológicos.

Un factor importante corresponde a la validez y confiabilidad de las lecturas. La interpretación de las muestras está sujeta al grado de preparación y experiencia del personal de los laboratorios,6 sin dejar de mencionar la carga de trabajo a la que están sujetos los citotecnólogos, ya que la fatiga predispone a cometer errores y a emitir diagnósticos erróneos. Los laboratorios del IMSS, SSE y HU están sujetos a los controles de calidad recomendados por la NOM,2 pues los citotecnólogos encargados de la interpretación de las muestras son calificados y la carga de trabajo no rebasó el indicador recomendado.

La calidad de la cobertura, medida en forma aproximada mediante la relación de informes citológicos de primera vez, también presentó fallas y diferencias entre instituciones y zonas de procedencia. Sin embargo, su interpretación no debiera ser aislada sino complementada con el número de mujeres de la población blanco todavía sin citología alguna o con un último examen citológico fuera del tiempo de frecuencia recomendado. No basta con cumplir metas en términos de números absolutos, sino que se debe alcanzar la cobertura de mujeres en riesgo, lo cual requeriría de estudios poblacionales. Sumado a ello se encuentra el aprovechamiento de la capacidad instalada de las instituciones de salud para la atención necesaria, respecto a lo cual se registró un porcentaje similar a aquel reportado por la SSA y el IMSS en el ámbito nacional (56%), en 1988.9 No obstante, existe la posibilidad de que la cifra obtenida en el estado sea superior ante la presencia de campañas específicas, tales como la del Mes de la Mujer, organizada por la SSE durante el mes de mayo.

Respecto a la calidad del manejo de laminillas, ésta fue muy satisfactoria; las fallas de origen técnico, físico o administrativo fueron prácticamente inexistentes. Por otra parte, la oportunidad en el envío de laminillas e interpretación de las mismas por el laboratorio fue muy satisfactoria en el ámbito estatal. No obstante, el análisis por zona de procedencia e institución mostró diferencias importantes, se registraron incluso niveles nada satisfactorios. Es necesario mantenerse sin rezagos en la lectura de laminillas para evitar retrasos en el diagnóstico y tratamiento tempranos.

Una de las limitaciones del estudio se encuentra aquella relacionada con el tamaño de la muestra para hacer comparaciones entre zonas de origen; el análisis de las diferencias fue exploratorio y se requiere de futuras investigaciones con recálculo de tamaños de muestra para conclusiones definitivas. Entre las fortalezas, se puede mencionar que el método utilizado para medir la calidad del DOCaCu fue simple, y que el cálculo del porcentaje de apego al estándar permitió la comparación entre los indicadores y la evaluación global. Además, la clasificación de calidad podría ser adaptable, pues permite la incorporación o desincorporación de indicadores y el ajuste de estándares, de acuerdo con el interés local, regional, nacional o internacional; ello propicia una medición real con base en las características del medio donde se desarrolla. Existen otros sistemas de evaluación como el propuesto por la Asociación Americana para Colposcopía y Patología Cervical,3 basado en el sistema Bethesda, que clasifica las muestras como satisfactorias, no satisfactorias y satisfactorias pero limitadas. Dicho método considera criterios administrativos, tales como identificación de laminilla, registro de información clínica pertinente, evidencia de células endocervicales y de otras que pueden interferir con la evaluación. No obstante, no considera indicadores de cobertura, oportunidad y productividad, parámetros deseables para la evaluación de un DOCaCu. Por otra parte, el listado de indicadores podría verse enriquecido con aquellos propuestos en la Guía Europea para el Aseguramiento de la Calidad para la Detección de Cáncer Cervical,10 los cuales serán considerados en futuras evaluaciones.

Los indicadores aquí analizados permiten cumplir con el objetivo trascendental del Programa: la detección y el control oportunos del CaCu. Conocido es que todas las muertes por este tipo de neoplasia debieran ser previsibles, al haber posibilidad de detectar la enfermedad en etapa temprana. Los servicios de salud requieren de estrategias para incrementar el impacto del DOCaCu en el estado y en el país; una de ellas corresponde al mejoramiento de la calidad de las muestras, por medio de educación y capacitación continua del personal a cargo y, de ser posible, mediante la implementación de instrumentos que faciliten la toma de células endocervicales; asimismo, se tendría que buscar el incremento de la calidad en la cobertura. El esfuerzo no es único y el compromiso debe ser compartido entre la comunidad femenina -con el autocuidado de su salud- y el servicio de salud -con la responsabilidad de ofrecer calidad desde la toma hasta la interpretación de las muestras, y sin dejar fuera la oportunidad de dar a conocer un resultado adverso-. Por último, quedará para el prestador del servicio ginecológico u oncológico, el compromiso de otorgar calidad en el tratamiento correspondiente, para restablecer la salud de la mujer que se vio afectada por el CaCu.

 

REFERENCIAS

1. Fundación Mexicana para la Salud. Higioscopio de 1994. México, D.F: FUNSALUD, 1996.         

2. Norma Oficial Mexicana (NOM-014-SSA2-1994) para la prevención, tratamiento y control del cáncer del cuello del útero y mamario en la atención primaria. México, D.F.: Diario Oficial de la Federación, tomo CDXCVI, núm. 11, 16 enero 1995:1-11.         

3. Cox JT. ASCCP practice guidelines: Management issues related to quality of the smear. Lower Genital Tract Dis 1997;1:100-106.         

4. Kant AC, Palm BTHM, Dona DJS, Makkus AFC, Vooijs GP, Weel C. Cellular composition of cervical smears taken by general practitioners. Int J Q Health Care 1995;7:11-16.         

5. Herbst AL. The Bethesda system for cervical/vaginal cytologic diagnosis. Clin Obstet Gynecol 1992;35:22-27.         

6. Lazcano-Ponce E, Alonso de Ruiz P, López-Carrillo L, Vázquez-Manriquez ME, Hernández-Avila M. Quality control study on negative gynecological cytology in Mexico. Diagn Cytopathol 1994;10:10-14.         

7. Marks RG. Designing a research project. The basics of biomedical research methodology. Belmont: Lifetime Learning Publications, 1982.         

8. Mitchell H. Medley G. Longitudinal study of women with negative cervical smears according to endocervical status. Lancet 1991;237:265-267.         

9. Secretaría de Salud. La salud de la mujer en México. México, D.F.: Dirección General de Salud Materno Infantil y Organización Panamericana de la Salud, 1990.         

10. Coleman D, Day N, Douglas G, Farmery E, Lynge E, Phillip J et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Europe against cancer programme. Eur J Cancer 1993;29 Asuppl 4: 1S-38S.         

 

 

I Secretaría de Salud. Programa Nacional de Prevención y Control del Cáncer Cervicouterino. Anteproyecto 1995-2000.

II Instituto Mexicano del Seguro Social. Dirección de Prestaciones Médicas. Programa Institucional de Vigilancia, Prevención, Tratamiento y Control del Cáncer Cervicouterino. 1996 mayo.

III Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos. Dirección General de Epidemiología. Criterios para una muestra satisfactoria. México, D.F.: Secretaría de Salud, 1995 junio.

IV Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos. Dirección General de Epidemiología. Criterios para una muestra satisfactoria. México, D.F.: Secretaría de Salud, 1995 junio.

V Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos. Dirección General de Epidemiología. Criterios para una muestra satisfactoria. México, D.F.: Secretaría de Salud, 1995 junio.

 

(1) Unidad Regional de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, Dirección Regional Norte, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Monterrey, Nuevo León. Departamento de Medicina Preventiva, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León, México.

(2) Unidad Regional de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, Dirección Regional Norte, IMSS, Monterrey, Nuevo León.

(3) Departamento de Enfermedades Crónico-Degenerativas, Dirección de Servicios de Salud, Secretaría de Salud Estatal, Monterrey, Nuevo León, México.

(4) Laboratorio Regional de Citologías, IMSS, Monterrey, Nuevo León, México.

(5) Departamento de Patología, Hospital Universitario, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México.

 

Fecha de recibido: 10 de enero de 1997  · Fecha de aprobado: 20 de mayo de 1997

Solicitud de sobretiros: Dra. Ana María Salinas M. Av. Morelos 133 Ote. 6o. piso, colonia Centro, 64000 Monterrey, Nuevo León, México

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