Señor editor: Pocas cosas han avanzado tanto como el tratamiento contra el virus de la hepatitis C (VHC). Se tienen antivirales de acción directa (AAD) con los que se obtienen respuestas virales sostenidas (RVS) mayores a 90%, pero el costo de estos medicamentos es prohibitivo para los sistemas de salud. Por ello, sociedades internacionales aconsejan priorizar su uso en fibrosis avanzada (F3-F4), trasplante, coinfección por hepatitis B o VIH, manifestaciones extrahepáticas o en personas con riesgo de transmitir el VHC (con actividad sexual de riesgo, presos, usuarios de drogas, mujeres en edad fértil que deseen tener hijos, pacientes con hemodiálisis).¹1. European Association for Study of the Liver. EASL recommendations on treatment of hepatitis C 2015. J Hepatol 2015;63(1):199-236. http://doi.org/bn9h
http://doi.org/bn9h... ^,22. AASLD/IDSA HCV Guidance Panel. Hepatitis C guidance: recommendations for testing, managing, and treating adults infected with hepatitis C virus. Hepatology 2015;62(3):932-954. http://doi.org/bn9j
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En México ya existen AAD, pero no están considerados en el protocolo técnico para VHC del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC). Este protocolo ofrece terapia con PegIFN/RBV -con RVS de 3040%para los pacientes que no tengan alguna contraindicación como edad mayor a 50 años, cirrosis, enfermedad autoinmune, coinfección viral, enfermedad psiquiátrica (excepto depresión), obesidad mórbida, diabetes mellitus insulino-dependiente, citopenias significativas, insuficiencia cardiaca descompensada, enfermedad renal crónica, epilepsia, enfermedad pulmonar con limitación funcional o haber recibido tratamiento previo.

En México existen más de un millón de infectados por VHC; al año se diagnostican 14 700 casos y sólo se tratan 3 100. Al VHC se atribuye 36.6% de las cirrosis, 45% de los carcinomas hepatocelulares (CHC) y 31.8% de los trasplantes. Para 2030 habrá más de 1 200 000 personas infectadas. Adicionalmente, existirá un aumento en 55% de los casos de CHC, cirrosis descompensada y muertes por hepatopatía.³3. Sarasvat V, Norris S, de Knejt RJ, Sánchez-Ávila JF, Sonderup M, Zuckerman E, et al. Historical epidemiology of hepatitis C virus in select countries - volumen 2. J Viral Hepat 2015;22(Suppl 1):6-25. http://doi.org/bn9k
http://doi.org/bn9k... ^,44. Kershenobich D, Razavi HA, Sánchez-Avila JF, Bessone F, Cohelho HS, Dagher L, et al. Trends and projections of hepatitis C virus epidemiology in Latin America. Liver Int 2011;31(Suppl 2):18-29. http://doi.org/fs3fdg
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Debido a esto, en este trabajo se investiga cuántos de los pacientes que son referidos al Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, en México, para recibir tratamiento para el VHC por parte del FPGC son rechazados por tener alguna exclusión.

Se identificaron 129 pacientes que ingresaron al instituto entre agosto de 2011 y agosto de 2014 por VHC. El 58% (75/129) fueron mujeres, con edad promedio de 56 años (DE+15). El genotipo predominante fue 1b en 37% (48/129), seguido de 1a en 25%(25/129). La causa más frecuente por la cual se llegó al diagnóstico (34.9% [45/129]) fue por manifestaciones de cirrosis (Cuadro I). La forma de transmisión más común fue transfusional en 50% (60/129), seguida de uso de drogas en 4.7% (6/129). El 53.5% (69/129) ya tenía cirrosis al ingresar al instituto; de éste, 69.6% (48/69) estaba descompensado. Sólo 46.5% (60/129) recibió tratamiento; 34.1% (44/129) lo hizo antes de ingresar al instituto. La principal razón por la cual los pacientes no recibieron tratamiento fue por tener cirrosis descompensada en 43.5% (30/69) (Cuadro II). El tratamiento administrado fue pegIFN-RBV en 86.7% (52/60); sólo se logró RVS en 9.6% (5/52).

Al cotejar estos pacientes con los criterios del FPGC se encontró que 34.1% (44/129) sería excluido por tratamiento previo, 64.3% (83/129) por la edad, 53.5% (69/129) por tener cirrosis, 3.1% (4/129) por tener una contraindicación al interferón y 1.6%(2/129) por coinfección. Sólo 15.5% (20/129) podría entrar al programa.

La principal contraindicación para ingresar al programa fue padecer cirrosis. Al parecer, en comparación con otros países, en México se hace el diagnóstico en forma tardía.⁵5. Poynard T, Deckmyn O, Munteanu M, Ngo Y, Drane F, Castille JM, et al. Awareness of the severity of liver disease reexamined using softwarecombined biomarkers of liver fibrosis and necroinflammatory activity. BMJ Open 2015;5:e010017. http://doi.org/bn9m
http://doi.org/bn9m... Si se espera tener un impacto en la morbimortalidad por VHC se necesita, primero, realizar escrutinio a poblaciones de riesgo para detectar casos oportunamente; segundo, ofrecer tratamientos eficaces (AAD) a un mayor número de pacientes. Si sólo se cambia PEG-IFN/RBV por AAD, pero sin aumentar el número de casos que se tratan, para 2030 se lograría un descenso de 10% en los casos de CHC, cirrosis descompensada o muerte. Si además se incrementa el porcentaje de pacientes tratados a 1.0% y 2.0% de los pacientes infectados, la reducción del mortalidad será de 20 y 50%, respectivamente.⁶6. Gane E, Kershenobich D, Seguin-Devaux C, Kristian P, Aho I, Dalgard O, et al. Strategies to manage hepatitis C virus (HCV) infection disease burden volume 2. J Viral Hepat 2015;22(Suppl 1):46-73. http://doi.org/bn9n
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En resumen, actualmente los criterios del FPGC excluyen a 85.5% de los pacientes; lo anterior sugiere que además de implementar el uso de AAD, altamente eficaces, es necesario ampliar los criterios que hacen a alguien elegible, de lo contrario, sólo se estará tratando a una mínima parte de la población infectada, con una disminución poco significativa de la morbimortalidad por VHC.

Referencias

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