Resumen:

Los gobiernos de los países en desarrollo y los organismos de ayuda internacional enfrentan decisiones difíciles en cuanto a la mejor manera de asignar sus recursos limitados. Las inversiones en distintos sectores -incluyendo educación, agua y saneamiento, transporte y salud- pueden generar beneficios sociales y económicos. Este informe se enfoca específicamente en el sector salud. Presenta evidencia contundente sobre el valor de ampliar las inversiones en salud. El argumento económico para incrementar estas inversiones en salud nunca ha sido más sólido. Con el progreso que se ha logrado en la reducción de la mortalidad materna e infantil y de las muertes por enfermedades infecciosas, es esencial que los responsables de la formulación de políticas no se vuelvan complacientes. Estos logros se revertirán rápidamente sin inversiones sostenidas en salud. Será necesario ampliar las inversiones para hacer frente a la carga generada por las enfermedades no transmisibles (ENT) emergentes y para alcanzar la cobertura universal de salud (CUS). El valor de la inversión en salud va mucho más allá de su rendimiento reflejado en la prosperidad económica a través del producto interno bruto (PIB). Las personas dan un gran valor monetario a los años de vida adicionales que las inversiones en salud pueden proporcionar -un valor inherente a permanecer con vida por más tiempo, que no tiene que ver con la productividad. Los encargados del diseño de políticas deben esforzarse más para asegurar que el gasto en salud refleje las prioridades de la gente. Para asegurar que los servicios sean accesibles para todos, la función del gobierno en el financiamiento de la salud es muy clara. Sin financiamiento público, habrá quienes no podrán costear los servicios que requieren y se verán forzados a elegir la enfermedad -o incluso la muerte- y la ruina económica, una elección devastadora que ya está llevando a 150 millones de personas a la pobreza cada año.

En países de bajos ingresos (PBI) y países de ingresos medios (PIM), el financiamiento público debería ser utilizado para alcanzar la cobertura universal con un paquete de intervenciones altamente costo-efectivas (mejores inversiones u opciones). Los gobiernos que no protejan la salud y el patrimonio de su pueblo de esta manera serán incapaces de obtener los beneficios de una prosperidad económica y un crecimiento a largo plazo. El financiamiento público tiene el beneficio de ser más eficiente y capaz de controlar los costos que el financiamiento privado, y es la única manera sostenible de lograr una CUS. Además, la gente atribuye un alto valor económico a la protección que le provee el financiamiento público contra los riesgos financieros. Este informe aborda tres preguntas clave: 1) ¿Cuál es el fundamento económico para invertir en salud?; 2) ¿cuál es la mejor manera de financiar la salud?, y 3) ¿cuáles son las intervenciones que deben tener prioridad?

Palabras clave:
salud global; recursos financieros en salud; sistemas de salud

Abstract:

Developing country governments and aid agencies face difficult decisions on how best to allocate their finite resources. Investments in many different sectors -including education, water and sanitation, transportation, and health- can all reap social and economic benefits. This report focuses specifically on the health sector. It presents compelling evidence of the value of scaling-up health investments. The economic case for increasing these investments in health has never been stronger. Having made progress in reducing maternal and child mortality, and deaths from infectious diseases, it is essential that policymakers do not become complacent. These gains will be quickly reversed without sustained health investments. Scaled-up investments will be needed to tackle the emerging non-communicable disease (NCD) burden and to achieve universal health coverage (UHC). The value of investment in health far beyond its performance is reflected in economic prosperity through gross domestic product (GDP). People put a high monetary value on the additional years of life that health investments can bring -an inherent value to being alive for longer, unrelated to productivity. Policymakers need to do more to ensure that spending on health reflects people’s priorities. To make sure services are accessible to all, governments have a clear role to play in financing health. Without public financing, there will be some who cannot afford the care they need, and they will be forced to choose sickness -perhaps even death- and financial ruin; a devastating choice that already pushes 150 million people into poverty every year. In low-income countries (LICs) and middle-income countries (MICs), public financing should be used to achieve universal coverage with a package of highly cost-effective interventions (‘best buys’). Governments failing to protect the health and wealth of their people in this way will be unable to reap the benefits of long-term economic prosperity and growth. Public financing has the benefit of being more efficient and better at controlling costs than private financing and is the only sustainable way to reach UHC. In addition, people put a high economic value on the protection against financial risk that public financing provides. This report addresses three key questions: 1) What is the economic rationale for investing in health?; 2) what is the best way to finance health?, and 3) which interventions should be prioritized?

Keywords:
global health; financial resources in health; health systems

Por qué los responsables de formular políticas deben dar prioridad a la salud

Esta generación ha visto una transformación sorprendente en la salud. Hoy en día mueren casi siete millones menos de niños que en 1990.¹1. UN Inter-agency Group for Child Mortality Estimation. Levels and trends in child mortality [internet]. 2015. Disponible en: http://www.childmortality.org/files_v20/download/IGME%20report%202015%20child%20mortality%20final.pdf
http://www.childmortality.org/files_v20/... La esperanza de vida promedio a nivel mundial ha aumentado seis años desde 1990, de tal manera que un niño nacido hoy puede esperar vivir hasta los 71 años de edad.²2. World Health Organization. Global health observatory life expectancy data [internet]. Geneva: WHO, 2015. Disponible en: http://www.who.int/gho/mortality_burden_disease/life_tables/en/
http://www.who.int/gho/mortality_burden_...

Con base en estos logros, debidos mayormente a las inversiones en el sector salud,³3. Jamison DT, Summers LH, Alleyne G, Arrow KJ, Berkley S, Binagwaho A, et al. Global health 2035: a world converging within a generation. The Lancet 2013;382(9908):1898-955. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62105-4
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62... sería tentador para los responsables de la formulación de políticas concluir que ha llegado el momento de trasladar sus inversiones del sector salud hacia otros sectores, como el ambiental o el agrícola. Este informe argumenta que dicho desplazamiento de recursos podría amenazar el progreso obtenido recientemente y generar un marcado incremento en el número de muertes evitables.

Después de la llamada “década dorada” para la salud, durante la cual la ayuda sanitaria internacional se triplicó,⁴4. Institute for Health Metrics and Evaluation. Financing global health 2014: Shifts in funding as the mdg era closes [internet]. Seattle: WA IHME, 2015. Disponible en: http://www.healthdata.org/policy-report/financing-global-health-2014-shifts-funding-mdg-era-closes
http://www.healthdata.org/policy-report/... ^,55. von Schoen-Angerer T, Ford N, Arkinstall J. Access to Medicines in Resource-limited Settings: The End of a Golden Decade? Glob Adv Health Med 2012;1(1):52-59. https://doi.org/10.7453/gahmj.2012.1.1.011
https://doi.org/10.7453/gahmj.2012.1.1.0... la salud está perdiendo importancia en la agenda de desarrollo.⁶6. The Lancet Editors. Global health in 2012: development to sustainability. The Lancet 2012;379(9812):193. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60081-6
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60... Este descenso es motivo de grave preocupación. Se puede decir que la salud ha hecho la mayor contribución al desarrollo sostenido.

Por ejemplo, Arrow y colegas calcularon la contribución de cinco sectores - educación, recursos naturales, climático (daños causados por emisiones de carbono), capital físico (máquinas, edificios, etc.) y salud -a la riqueza de cinco países durante el periodo de 1995-2000. Encontraron que una mejor salud aporta más a la riqueza que los demás sectores combinados.⁷7. Arrow KJ, Dasgupta P, Goulder LH, Mumford KJ, Oleson K. Sustainability and the measurement of wealth. Environ Dev Econ 2012;17(03):317-353. https://doi.org/10.1017/S1355770X12000137
https://doi.org/10.1017/S1355770X1200013...

Los gobiernos de países en desarrollo enfrentan decisiones difíciles dado que su crecimiento económico se ha frenado en los últimos años. El África subsahariana, por ejemplo, creció a una tasa de sólo 3.4% en 2015 y se espera que crezca 3% en 2016,⁸8. International Monetary Fund. World economic outlook: too slow for too long [internet]. Washington, D.: International Monetary Fund, 2016. Disponible en: http://www.imf.org/external/pubs/ft/weo/2016/01/pdf/text.pdf
http://www.imf.org/external/pubs/ft/weo/... menos que su crecimiento de 2004 a 2013. En este contexto, los gobiernos deben guiarse por la mejor evidencia disponible cuando se trate de asignar recursos a los diferentes sectores. Este informe demuestra que el rendimiento económico de las inversiones en salud es muy grande y que el gasto en salud es una manera eficiente de asignar los recursos.

El gasto en salud dirigido a intervenciones altamente costo-efectivas es una inversión positiva que promueve el bienestar y la prosperidad económica. Las inversiones en salud correctas no son una carga para la economía; tienen el efecto contrario.³3. Jamison DT, Summers LH, Alleyne G, Arrow KJ, Berkley S, Binagwaho A, et al. Global health 2035: a world converging within a generation. The Lancet 2013;382(9908):1898-955. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62105-4
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62... ^,99. World Bank. World Development Report 1993: Investing in Health. New York: Oxford University Press, 1993. https://doi.org/10.1596/0-1952-0890-0
https://doi.org/10.1596/0-1952-0890-0... Un examen objetivo de las evidencias sobre la inversión en salud sugiere que, en lugar de alejarse de la salud, los ministerios de finanzas de los PBI y los PIM y los organismos de ayuda internacional deben aumentar sus inversiones en salud.

El contexto

Más allá de los argumentos económicos, tres cambios profundos en el panorama de la salud internacional ofrecen más razones para dar prioridad a las inversiones enfocadas en salud:

En esta época de transiciones sin precedentes, el argumento económico y sanitario para aumentar las inversiones enfocadas en salud -tanto de manera interna como provenientes de organismos de ayuda externa- nunca había sido más contundente. Los impactos a nivel nacional y global podrían ser transformadores.

Un infante que nace hoy en un país pobre tiene el impactante riesgo de uno en cada 10 de morir antes de su quinto cumpleaños. En España, su riesgo es tan sólo de uno en cada 300.¹⁰10. United Nations Department of Economic and Social Affairs Population División. World Population Prospects, the 2015 Revision [internet]. UN, 2015. Disponible en: http://esa.un.org/unpd/wpp/unpp
http://esa.un.org/unpd/wpp/unpp... Con las inversiones en salud correctas, esta abismal diferencia se puede remediar -una gran convergencia en salud- con lo cual se salvarían millones de vidas cada año, al mismo tiempo que se obtienen rendimientos económicos enormes. No hay mejor manera de incrementar el bienestar humano en la siguiente generación.

¿A quién va dirigido este informe?

Este informe se construye a partir del trabajo de la Comisión The Lancet sobre la Inversión en Salud;³3. Jamison DT, Summers LH, Alleyne G, Arrow KJ, Berkley S, Binagwaho A, et al. Global health 2035: a world converging within a generation. The Lancet 2013;382(9908):1898-955. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62105-4
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62... sintetiza la evidencia y destaca siete nuevos estudios de caso convincentes (figura 1 ). Reúne todas las evidencias posibles en un solo lugar, por lo cual resulta ampliamente accesible a todos aquéllos que no tienen antecedentes en cuanto a salud o economía. Está dirigido principalmente a los ministros de finanzas de los PBI y los PIM así como a los donantes que financian los programas de salud en estos países. El informe proporciona una síntesis de la investigación acerca de los beneficios económicos de invertir en la salud, comparado con el rendimiento obtenido por la inversión en otros sectores. Para los responsables de la formulación de políticas que quieren promover el desarrollo, esperamos que este informe les proporcione información valiosa para las decisiones sobre la asignación de recursos, al demostrarles los altísimos rendimientos que pueden obtener por invertir en la salud.

Aunque los niveles y los patrones de mortalidad difieren en los países de altos ingresos (PAI), incluso en estos países existe la necesidad de tener financiamiento público y priorización de intervenciones. Los argumentos para una inversión constante en salud son igual de importantes para los PAI que pudieran estar presionados para pasar a segundo plano el gasto en salud cuando hay problemas financieros.

1. Por qué invertir en salud. Las inversiones enfocadas en el sector de la salud generan rendimientos económicos impresionantes

1.1 La inversión en la salud puede estimular el ingreso personal y nacional

En 1993, el Informe sobre el Desarrollo Mundial del Banco Mundial “demostró a los ministros de finanzas que los gastos en salud bien escogidos no eran una pérdida económica, sino una inversión en la prosperidad económica y el bienestar individual”.³3. Jamison DT, Summers LH, Alleyne G, Arrow KJ, Berkley S, Binagwaho A, et al. Global health 2035: a world converging within a generation. The Lancet 2013;382(9908):1898-955. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62105-4
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62...

Durante las dos décadas posteriores, la evidencia sobre la relación entre la salud y la riqueza ha crecido constantemente. A veces ha sido difícil para los investigadores identificar con exactitud qué tan fuerte es el vínculo y desentrañar su dirección -en otras palabras, ¿una mejor salud conduce a mayor riqueza o viceversa? Pero, en conjunto, la evidencia muestra que:

Evidencia a nivel individual y familiar

Salud y riqueza van de la mano durante toda nuestra vida: en el vientre y en la primera infancia, en la edad adulta y de una generación a otra.

(a) En el vientre y la primera infancia (apéndice, cuadro A1 y cuadro A2 en ) http://www.wish-qatar.org/wish-2016/forum-reports

Sabemos que, desde el vientre, a los niños con mala salud no les va tan bien como a aquéllos que tienen mejor salud. La desnutrición, la exposición a la contaminación del aire y el paludismo están relacionados con un peor desempeño académico en la escuela. Los efectos perduran, de forma que los niños enfermos, al crecer, tienen peores resultados económicos en la edad adulta. ¹¹11. Fink G, Rockers PC. Childhood growth, schooling, and cognitive development: further evidence from the Young Lives study. Am J Clin Nutr 2014;100(1):182-188. https://doi.org/10.3945/ajcn.113.080960
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http://www.nber.org/papers/w19571...

En cambio, los bebés que son más sanos que sus semejantes ganarán mayores ingresos cuando sean adultos. De acuerdo con medidas como peso al nacer, talla para la edad y peso para la edad, los niños que tienen un comienzo más sano en la vida se convertirán en adultos más sanos al crecer. La salud se traduce en un desarrollo cognitivo mejor y en niños que permanecen en la escuela por más tiempo. Todo esto contribuye al éxito económico más adelante en la vida, con una mejor posibilidad de conseguir empleo y salarios más elevados.²⁰20. Currie J, Vogl T. Early-life health and adult circumstance in developing countries. Annu Rev Econ 2013;5:1-36. https://doi.org/10.1146/annurev-economics-081412-103704
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https://doi.org/10.1257/jep.25.3.153... Niños sanos y bien nutridos también serán adultos más altos; en este sentido, la evidencia encontrada en Indonesia sugiere que la talla tiene que ver con obtener una mejor paga más adelante, en la edad adulta.²⁷27. Thomas D, Frankenberg E. Health, nutrition and prosperity: a microeconomic perspective. Bull World Health Organ 2002;80(2):106-113.

La conexión entre niños más sanos y mejores resultados económicos es clara y la evidencia apunta a ciertos programas focalizados que generan los mejores resultados. Las intervenciones costo-efectivas, como la inmunización y los suplementos nutricionales, pueden mejorar los resultados económicos y educativos a largo plazo de los niños, así como mejorar la situación económica de los adultos y sus familias.¹¹11. Fink G, Rockers PC. Childhood growth, schooling, and cognitive development: further evidence from the Young Lives study. Am J Clin Nutr 2014;100(1):182-188. https://doi.org/10.3945/ajcn.113.080960
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http://www.nber.org/papers/w17004 ...

(b) En la edad adulta (apéndice, cuadro A3 y cuadro A4 en: http://www.wish-qatar.org/wish-2016/forum-reports)

También existen pruebas concluyentes de que una mala salud en los adultos puede conducir a la pérdida de salarios e ingresos familiares reducidos. Los adultos enfermos se ausentan del trabajo más a menudo y son menos productivos cuando se encuentran trabajando. Esto significa que podrían terminar perdiendo su salario, lo que a su vez es desfavorable para la economía en general. Los costos de buscar atención médica, combinados con ingresos reducidos, representan una carga económica significativa para muchos hogares en los PBI y los PIM.⁴⁴44. Fox MP, Rosen S, MacLeod WB, Wasunna M, Bii M, Foglia G, et al. The impact of HIV/AIDS on labour productivity in Kenya. Trop Med Int Health TM IH 2004;9(3):318-324. https://doi.org/10.1111/j.1365-3156.2004.01207.x
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https://doi.org/10.1186/1478-4505-11-31... ^,5757. Heltberg R, Oviedo AM, Talukdar F. What do Household Surveys Really Tell Us about Risk, Shocks, and Risk Management in the Developing World? J Dev Stud 2015;51(3):209-225.^,5858. Dhanaraj S. Economic vulnerability to health shocks and coping strategies: evidence from Andhra Pradesh, India. Health Policy Plan 2016;czv127. https://doi.org/10.1093/heapol/czv127
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https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69... Esta carga a menudo puede tener como resultado que los hogares recorten gastos esenciales, como la comida.⁵⁷57. Heltberg R, Oviedo AM, Talukdar F. What do Household Surveys Really Tell Us about Risk, Shocks, and Risk Management in the Developing World? J Dev Stud 2015;51(3):209-225. Los hogares pobres encabezados por mujeres son más vulnerables a la catástrofe económica como resultado de los eventos adversos de salud.⁵⁸58. Dhanaraj S. Economic vulnerability to health shocks and coping strategies: evidence from Andhra Pradesh, India. Health Policy Plan 2016;czv127. https://doi.org/10.1093/heapol/czv127
https://doi.org/10.1093/heapol/czv127...

Los estimados convencionales de las tasas de pobreza en países en desarrollo a menudo no toman en cuenta estos gastos de bolsillo para costear la atención médica. En un estudio sobre la pobreza en 11 países asiáticos de ingresos bajos y medios, cuando se tomaban en cuenta estos pagos, las tasas de pobreza eran 14% más altas que lo que se creía anteriormente.⁵⁹59. van Doorslaer E, O’Donnell O, Rannan-Eliya RP, Somanathan A, Adhikari SR, Garg CC, et al. Effect of payments for health care on poverty estimates in 11 countries in Asia: an analysis of household survey data. Lancet 2006;368(9544):1357-1364. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69560-3
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69...

Así como la mala salud está indiscutiblemente vinculada a los peores resultados económicos, la evidencia a favor de invertir en la salud de los adultos es muy convincente. Las intervenciones costoefectivas de alto impacto -como el tratamiento para el VIH, suplementos de hierro y la reducción de la contaminación atmosférica- pueden generar un rendimiento elevado. Los beneficios son evidentes en la productividad y los ingresos por el trabajo.²⁷27. Thomas D, Frankenberg E. Health, nutrition and prosperity: a microeconomic perspective. Bull World Health Organ 2002;80(2):106-113.^,4343. Zivin JSG, Neidell MJ. The impact of pollution on worker productivity Report No. 17004. [internet]. National Bureau of Economic Research 2011 [cited 2016 Mar 16]. Disponible en: http://www.nber.org/papers/w17004
http://www.nber.org/papers/w17004 ... ^,6060. Thirumurthy H, Galárraga O, Larson B, Rosen S. HIV Treatment produces economic returns through increased work and education, and warrants continued US support. Health Aff 2012;31(7):1470-1477. https://doi.org/10.1377/hlthaff.2012.0217
https://doi.org/10.1377/hlthaff.2012.021... ^,6161. Rosen S, Larson B, Rohr J, Sanne I, Mongwenyana C, Brennan AT, et al. Effect of antiretroviral therapy on patients’ economic well being: five-year follow-up. AIDS 2014;28(3):417-424. https://doi.org/10.1097/QAD.0000000000000053
https://doi.org/10.1097/QAD.000000000000... ^,6262. Basta SS, Soekirman null, Karyadi D, Scrimshaw NS. Iron deficiency anemia and the productivity of adult males in Indonesia. Am J Clin Nutr 1979;32(4):916-925.^,6363. Isen A, Rossin-Slater M, Walker R. Every breath you take - every dollar you’ll make: the long-term consequences of the Clean Air Act of 1970. NBER Work Pap No. 19858; 2014.

(c) Entre generaciones

Los hijos nacidos de padres que estaban desnutridos durante su niñez, o que están infectados con VIH, tienen peor salud y peores resultados educativos,¹⁵15. Victora CG, Adair L, Fall C, Hallal PC, Martorell R, Richter L, et al. Maternal and child undernutrition: consequences for adult health and human capital. The Lancet 2008;371(9609):340-357. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61692-4
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61... ^,6060. Thirumurthy H, Galárraga O, Larson B, Rosen S. HIV Treatment produces economic returns through increased work and education, and warrants continued US support. Health Aff 2012;31(7):1470-1477. https://doi.org/10.1377/hlthaff.2012.0217
https://doi.org/10.1377/hlthaff.2012.021... ^,6464. Walker SP, Chang SM, Wright A, Osmond C, Grantham-McGregor SM. Early Childhood Stunting Is Associated with Lower Developmental Levels in the Subsequent Generation of Children. J Nutr 2015;145(4):823-828. https://doi.org/10.3945/jn.114.200261
https://doi.org/10.3945/jn.114.200261... aun cuando se toman en cuenta los niveles de educación y de ingreso. La enfermedad o muerte de los padres debido al VIH/sida es una amenaza para la seguridad económica del hogar con consecuencias en la nutrición y educación de los hijos. También pueden tener como resultado que éstos abandonen sus estudios a corta edad debido a que deben comenzar a trabajar.

Las intervenciones para mejorar la nutrición en la primera infancia también tienen beneficios intergeneracionales. En Guatemala, por ejemplo, los hijos nacidos de padres que recibieron suplementos alimenticios durante la infancia tuvieron mayor peso al nacer, mayor talla para la edad y mayor peso para la edad que los hijos nacidos de padres que no los recibieron.⁶⁵65. Stein AD, Barnhart HX, Hickey M, Ramakrishnan U, Schroeder DG, Martorell R. Prospective study of protein-energy supplementation early in life and of growth in the subsequent generation in Guatemala. Am J Clin Nutr . 2003;78(1):162-7.^,6666. Behrman JR, Calderon MC, Preston SH, Hoddinott J, Martorell R, Stein AD. Nutritional supplementation in girls influences the growth of their children: prospective study in Guatemala. Am J Clin Nutr 2009;90(5):1372-1379. https://doi.org/10.3945/ajcn.2009.27524
https://doi.org/10.3945/ajcn.2009.27524...

Evidencias nacionales e internacionales

Los efectos de la reducción de la mortalidad y de las inversiones en salud materna e infantil también son evidentes en el PIB (apéndice, cuadro A5 en:http://www.wish-qatar.org/wish-2016/forum-reports

Existe un debate constante acerca del impacto macroeconómico de aumentar el número de personas que trabajan en el sector salud. Algunas investigaciones sugieren que daña la economía (si el alza de los salarios supera la productividad), algunas otras muestran que no hay efecto y otras sugieren que incluso puede estimular la economía.⁷⁴74. Baicker K, Chandra A. The health care jobs fallacy. N Engl J Med 2012;366(26):2433-2435. https://doi.org/10.1056/NEJMp1204891
https://doi.org/10.1056/NEJMp1204891... ^,7575. Baumol W. The cost disease: why computers get cheaper and health care doesn’t. New Haven: Yale University Press, 2012.^,7676. Baumol WJ. Macroeconomics of unbalanced growth: the anatomy of urban crisis. Am Econ Rev 1967;57(3):415-426.^,7777. Evans T, Soucat A. Economic, demographic, and epidemiological transitions and the future of health labor markets. Global Health Workforce Alliance, Working Group Paper, 2015.^,7878. Hartwig J. What drives health care expenditure?-Baumol’s model of “unbalanced growth” revisited. J Health Econ 2008;27(3):603-623. https://doi.org/10.1016/j.jhealeco.2007.05.006
https://doi.org/10.1016/j.jhealeco.2007.... ^,7979. Hartwig J. Can Baumol’s model of unbalanced growth contribute to explaining the secular rise in health care expenditure? An alternative test. Appl Econ 2011;43(2):173-184. https://doi.org/10.1080/00036840802400470
https://doi.org/10.1080/0003684080240047... Debido a estos resultados contradictorios, la Comisión de Alto Nivel sobre Empleo en el Ámbito de la Salud y Crecimiento Económico, presidida por los presidentes de Francia y Sudáfrica, está examinando cuidadosamente esta evidencia.⁸⁰80. World Health Organization. Health workforce: presidents Hollande and Zuma chair the first meeting of the High-Level Commission on Health Employment and Economic Growth [internet]. 2016. Disponible en: http://www.who.int/hrh/com-heeg/com-heeg-meeting-chair/en/
http://www.who.int/hrh/com-heeg/com-heeg...

Los beneficios de una mejora en la salud son incluso más impresionantes cuando se consideran a nivel nacional y no a nivel individual.⁸¹81. Bloom DE, Canning D, Jamison DT. Health, wealth, and welfare. Finance Dev 2004;41:110-115. ¿Cuál es la explicación para esta fuerte conexión entre la salud y la riqueza nacional? Además de la combinación de beneficios colectivos de una mejor educación y una mayor productividad en la fuerza laboral, hay cuatro factores adicionales que cobran relevancia:⁸¹81. Bloom DE, Canning D, Jamison DT. Health, wealth, and welfare. Finance Dev 2004;41:110-115.^,8282. Bloom DE, Canning D. Policy forum: public health. The health and wealth of nations. Science 2000;287(5456):1207-1209. https://doi.org/10.1126/science.287.5456.1207
https://doi.org/10.1126/science.287.5456...

Hemos demostrado la manera en que los beneficios de una mejora en la salud se vuelven visibles durante la vida, particularmente en la educación y la productividad. Hemos expuesto cómo esto puede conducir a mayor inversión por parte de individuos y de negocios por igual, así como en el sector salud mismo. Ambientes más seguros permiten tener mayor acceso a los recursos naturales. Finalmente, hemos considerado la manera en que los cambios demográficos, producidos por tener familias con menos hijos, pueden impulsar la economía.

Una nota de cautela: actualmente los PBI y los PIM están experimentando una transición demográfica de poblaciones jóvenes a poblaciones que envejecen y un cambio en su carga de la enfermedad al pasar de un predominio de las infecciones al de las ENT. Si los países no toman medidas para mitigar estos riesgos, las ENT podrían ocasionar una recesión económica porque la proporción de personas en edad laboral con respecto a sus dependientes se reducirá -un impuesto demográfico. Por ejemplo, Bloom y colaboradores estiman que, si India y China no resuelven sus crisis de ENT, las pérdidas económicas generadas por las ENT entre 2010 y 2030 sumarán los 4.5 mil millones de dólares en India y 23 mil millones de dólares en China.⁸⁵85. Bloom D, Cafiero-Fonseca ET, McGovern M, Prettner K, Stanciole AE, Weiss J, et al. The macroeconomic impact of non-communicable diseases in China and India: estimates, projections, and comparisons. J Econ Ageing 2014;4:100-111. https://doi.org/10.1016/j.jeoa.2014.08.003
https://doi.org/10.1016/j.jeoa.2014.08.0...

1.2 La gente le da un gran valor a una mayor longevidad

En las últimas tres décadas, el extraordinario crecimiento económico de China ha sido distribuido de manera muy desigual. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que esta desigualdad es mitigada por las mayores ganancias en salud observadas en las zonas menos acaudaladas.⁸⁶86. Chi S, Lee S, Liu G, Jamison DT. Evolution of the value of longevity in China. Working Paper 2016. Esto representa una nueva manera de tomar en cuenta los beneficios de la salud y su conexión con el crecimiento y la prosperidad económica.

Valorar la salud más allá del PIB

La gente concede un muy alto valor a vivir una vida más larga y saludable -un valor personal e intrínseco que no tiene nada que ver con la productividad. Al cuestionarlas al respecto, las personas dan un valor monetario alto a los años adicionales de vida que las inversiones en salud les pueden otorgar, un valor que no es captado por el PIB. Esto rara vez se admite, pero es otro argumento poderoso para invertir en salud. La figura 2, figura 3 y figura 4 ilustran la manera en que se puede entender el valor económico de una mayor esperanza de vida.

Ingreso inclusivo

Los beneficios de vivir más tiempo se captan en la idea de un mayor ingreso inclusivo, la suma del aumento en el PIB y el valor de una mayor esperanza de vida saludable (figura 2).⁸⁷87. Becker GS, Philipson TJ, Soares RR. The quantity and quality of life and the evolution of world inequality. Am Econ Rev 2005;95(1):277-291. https://doi.org/10.1257/0002828053828563
https://doi.org/10.1257/0002828053828563...

La Comisión The Lancet sobre Inversión en Salud sostuvo que el ingreso inclusivo proporciona “un panorama más preciso y completo de la contribución de la salud al bienestar económico de una nación”, comparado con el uso exclusivo del PIB.³3. Jamison DT, Summers LH, Alleyne G, Arrow KJ, Berkley S, Binagwaho A, et al. Global health 2035: a world converging within a generation. The Lancet 2013;382(9908):1898-955. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62105-4
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62... La Comisión propuso llamar al valor económico de un año adicional de vida un valor de un año de vida (VAV).

Los cálculos realizados por la Comisión sugieren que, en los PBI y en los PIM, un VAV es alrededor de 2.3 veces el PIB per cápita, aunque otros investigadores han encontrado valores menores.⁸⁸88. Chang A. What is a life year worth? Sensitivity of the Lancet Commission on Investing in Health estimates to underlying assumptions and implications. Washington DC, 2016. Los cálculos son obtenidos: a) preguntando a las personas cuánto estarían dispuestas a pagar para reducir el riesgo de morir; y b) observando cuánto dinero recibe la gente realmente por realizar trabajos peligrosos.

La Comisión utiliza este enfoque para calcular el rendimiento obtenido por invertir en lo que ellos llaman una “gran convergencia en salud”. Una gran convergencia significa una reducción global de la mortalidad materna e infantil evitable y una reducción en las muertes causadas por enfermedades infecciosas a niveles universalmente bajos. La Comisión encontró que por cada dólar invertido en este objetivo a partir de ahora y hasta 2035 redituaría de 9 a 20 dólares, una tasa de rendimiento extraordinaria. Incluso con estimaciones mucho más conservadoras, todavía habría grandes oportunidades de obtener rendimientos significativos de la inversión.

Por qué el valor de un año de vida debe importar a los responsables de la formulación de políticas

Los economistas hacen una distinción importante entre bienes comerciables y no comerciables. Como el término lo sugiere, los bienes y servicios comerciables se compran y venden a un precio que refleja la cantidad que la gente está dispuesta a pagar; este precio es su valor económico. Sin embargo, los bienes no comerciables, como un aire puro y océanos saludables, no se pueden comerciar de la misma manera. Su valor económico no se refleja en los precios de mercado, pero aun así son valiosos.

Los años adicionales de vida saludable -VAV- no se comercian en los mercados, por lo que es más difícil asignarles un valor. El uso de un enfoque como el VAV es esencial; de lo contrario nos arriesgamos a subestimar la salud. Utilizar únicamente el PIB puede conducir a los encargados de diseñar políticas a tomar malas decisiones acerca de la mejor manera de asignar los recursos. Por definición, los VAV no son dólares que se pueden usar para comprar otras cosas. La razón por la que importan tanto es que proporcionan a los responsables de la formulación de políticas un panorama más amplio de los beneficios de invertir en salud, como se muestra en el estudio de caso 1.

2. Cómo financiar la salud: mediante el financiamiento público

2.1 El argumento a favor del financiamiento público como la mejor opción para los gobiernos

Tomando la decisión financiera correcta

¿Cuál es la mejor manera de pagar por la atención médica? Ésta es una cuestión prioritaria en la agenda de los ministerios de salud y finanzas en los PBI y los PIM.

Los responsables de formular políticas podrían considerar los seguros privados voluntarios como una manera de reducir el financiamiento público de salud. Ante esto, esta estrategia parece tener sentido: si los costos pueden ser transferidos del gobierno a los ciudadanos, ¿entonces los gastos públicos serán restringidos?

La realidad es bastante diferente. La Comisión The Lancet sobre Inversión en Salud demostró que intentar convencer a los ciudadanos de contratar seguros privados voluntarios no ayuda a reducir la demanda de financiamiento público para la salud.³3. Jamison DT, Summers LH, Alleyne G, Arrow KJ, Berkley S, Binagwaho A, et al. Global health 2035: a world converging within a generation. The Lancet 2013;382(9908):1898-955. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62105-4
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62...

Más aún, suponer que la gente pagará los gastos en materia de salud equivale a conducir a 150 millones de personas a la pobreza cada año.⁴⁹49. Xu K, Evans DB, Carrin G, Aguilar-Rivera AM, Musgrove P, Evans T. Protecting households from catastrophic health spending. Health Aff Proj Hope 2007;26(4):972-983. https://doi.org/10.1377/hlthaff.26.4.972
https://doi.org/10.1377/hlthaff.26.4.972... Suponer que la gente pagará los gastos médicos a través de gasto de bolsillo:

Una mejor alternativa, la cual está ampliamente respaldada en este informe, es utilizar el financiamiento público para cubrir un paquete definido de intervenciones altamente costo-efectivas que constituyen las mejores opciones de inversión, tales como vacunación, planeación familiar, tratamiento de TB y medicamentos antirretrovirales para VIH (este paquete se analiza en la sección 3). Para este paquete debe haber gastos de bolsillo iguales a cero o muy bajos, es decir, altamente asequibles. Por financiamiento público entendemos la adquisición de servicios de salud para una población a través de los ingresos fiscales generales o las contribuciones obligatorias, como los impuestos sobre la nómina u otros planes de aseguramiento obligatorio público o privado.

Tanto la Comisión The Lancet sobre Inversión en Salud³3. Jamison DT, Summers LH, Alleyne G, Arrow KJ, Berkley S, Binagwaho A, et al. Global health 2035: a world converging within a generation. The Lancet 2013;382(9908):1898-955. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62105-4
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62... como el informe sobre la Cobertura Universal de Salud WISH 2015⁹⁶96. Nicholson D, Yates R, Warburton W, Fontana G. Delivering universal health coverage: a guide for policymakers. Report of the WISH Universal Health Coverage Forum, 2015. reconocen la importancia de priorizar la cobertura completa de la población con un paquete esencial de intervenciones costo-efectivas. Como se observó en el foro de la Cumbre WISH: “La CUS se logra únicamente a través de mecanismos de financiamiento obligatorios y regidos públicamente (tributación general y contribuciones a la seguridad social) que obligan a los miembros más pudientes y sanos de la sociedad a subsidiar a la población más pobre y vulnerable”.

En países con recursos limitados que buscan la CUS, el financiamiento público se debe utilizar para alcanzar la cobertura universal de un paquete esencial de las mejores inversiones, en términos de sus costos y sus efectos. La capacidad del financiamiento público al principio será limitada y las intervenciones fuera del paquete inicialmente deberán ser financiadas de manera privada. A medida que crezcan los recursos de un país, el paquete de intervenciones financiadas públicamente se puede ampliar, como se ha visto en la aproximación de México hacia la CUS.

La Comisión The Lancet sobre Inversión en Salud respaldó dos rutas hacia la CUS que podrían proteger a los pobres:

Se puede ofrecer una gama de servicios más amplia, aunque esto signifique que los pobres deberán ser identificados para poder exentarlos de los pagos.

Los numerosos beneficios del financiamiento público

(a) Eficiencia

La evidencia demuestra que el financiamiento público a menudo es más eficiente y controla mejor los gastos que el financiamiento privado.⁹⁶96. Nicholson D, Yates R, Warburton W, Fontana G. Delivering universal health coverage: a guide for policymakers. Report of the WISH Universal Health Coverage Forum, 2015. Los gastos administrativos en el sistema Medicare de los Estados Unidos (EUA) representan menos de 2% de todos los gastos,⁹⁷97. Potetz L, Cubanski J, Neuman T. Medicare spending and financing: a primer. The Henry J Kaiser Family Foundation, 2011. Disponible en: https://kaiserfamilyfoundation.files.wordpress.com/2013/01/7731-03.pdf
https://kaiserfamilyfoundation.files.wor... en comparación con 14 a 15% de los planes privados de salud.⁹⁸98. Merlis M. Simplifying administration of health insurance. National Academy of Social Insurance, National Academy of Public Administration, Robert Wood Johnson Foundation, 2009.^,9999. WHO. Administrative Costs of Health Insurance Schemes: Exploring the Reasons for Their Variability. Geneva: WHO 2010. Los planes privados de salud pueden fomentar el uso excesivo o inadecuado de los servicios si los pagos a proveedores se dan de acuerdo con la cantidad y no con la calidad de los servicios. Más aún, existen pocos incentivos en la atención médica financiada de manera privada que promuevan la prevención, educación y tratamiento temprano en la salud.

Sin embargo, la CUS financiada públicamente podría dar como resultado un aumento de los costos, a menos que se tomaran medidas para reducir los riesgos y promover la eficiencia (sección 2.1, punto (c) para mayor información). El estudio de caso 2 proporciona el ejemplo de una estrategia adoptada por Corea del Sur para controlar los gastos en el sector salud, el cual es financiado con recursos públicos.

(b) Protección financiera

Estar enfermo o lesionado es motivo de gran aflicción y, en estos tiempos, la gente no debería experimentar la ansiedad adicional de no poder pagar la atención médica. Aliviar este estrés fue la principal motivación para diseñar uno de los primeros esquemas de financiamiento público: el Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña. La portada de un folleto de 1948 asegura al lector que el servicio “lo liberará de angustias económicas en épocas de enfermedad”.¹⁰⁰100. Central Office of Information. The New National Health Service. London: Central Office of Information, 1948.

Los estudios realizados en los PBI y los PIM han demostrado que el financiamiento público puede reducir el gasto de bolsillo¹⁰¹101. Finkelstein A, McKnight R. What did Medicare do (and was it worth it)? Report No. 11609. [internet]. National Bureau of Economic Research, 2005 [cited 2016 Mar 23]. Disponible en: http://www.nber.org/papers/w11609
http://www.nber.org/papers/w11609 ... ,¹⁰²102. Giedion U, Alfonso EA, Diaz Y. The impact of universal coverage schemes in the developing world: a review of the existing evidence Report No. 75326. [internet]. The World Bank, 2013 [cited 2016 Mar 23]. Disponible en: http://documents.worldbank.org/curated/en/2013/01/17291221/impact-universal-coverage-schemes-developing-world-review-existing-evidence
http://documents.worldbank.org/curated/e... y destacan dos consideraciones importantes:

De la misma manera en que la gente otorga un alto valor monetario a los años de vida adicionales que las inversiones en la salud pueden adquirir, también le da un alto valor a la protección contra riesgos financieros que les brinda un seguro financiado públicamente. Saber que los principales servicios de salud han sido prepagados por el gobierno da tranquilidad a la gente. Les permite dormir sabiendo que no quedarán en la ruina si se enferman o se lesionan. Esta tranquilidad tiene un valor económico que no hemos sabido reconocer por completo.

El estudio de caso 4, acerca del sistema Medicare de EUA, nos da un ejemplo del valor que la gente otorga a la reducción de sus riesgos financieros.

(c) Una solución a largo plazo: movilización de recursos internos y eficiencia del gasto

Un sistema robusto de financiamiento interno es la única opción real para los países que esperan proveer un sistema de salud sostenible. Dicha movilización de recursos internos debe estar acompañada de la eficiencia en el gasto.

Una manera de incrementar la eficiencia es garantizar que el dinero esté destinado a las intervenciones de salud que representan las mejores inversiones. Otras estrategias incluyen:

Sin embargo, aún con la movilización de recursos internos y las ganancias obtenidas por la eficiencia del gasto, muchos países en desarrollo no se encuentran en la posición de financiar de manera independiente sus servicios de salud y, en vez de eso, deben depender de la ayuda externa en salud. En la siguiente subsección exploraremos cómo se puede movilizar de la mejor manera la ayuda externa para complementar los sistemas financiados públicamente en desarrollo.

2.2 El argumento a favor de una mayor ayuda externa en salud: inversiones pasadas trajeron progreso económico y en salud

Después de una década de aumento en las inversiones de 2000 a 2010, la ayuda en salud se ha estancado. Los cálculos preliminares incluso sugieren que pudo haber un descenso de 2013 a 2014; una tendencia muy preocupante.⁴4. Institute for Health Metrics and Evaluation. Financing global health 2014: Shifts in funding as the mdg era closes [internet]. Seattle: WA IHME, 2015. Disponible en: http://www.healthdata.org/policy-report/financing-global-health-2014-shifts-funding-mdg-era-closes
http://www.healthdata.org/policy-report/... Sin este descenso, el Instituto de Métrica y Evaluación en Salud calcula que se habrían erogado 38.4 mil millones de dólares adicionales de ayuda sanitaria entre 2011 y 2014.⁴4. Institute for Health Metrics and Evaluation. Financing global health 2014: Shifts in funding as the mdg era closes [internet]. Seattle: WA IHME, 2015. Disponible en: http://www.healthdata.org/policy-report/financing-global-health-2014-shifts-funding-mdg-era-closes
http://www.healthdata.org/policy-report/...

Esto debería ser una llamada de atención para los donantes. Estas tendencias podrían poner en riesgo el progreso reciente en la salud global y conducir a miles de muertes evitables. En vez de retirarse de las inversiones en salud, nosotros argumentamos que los donantes deberían gastar una mayor proporción de su ayuda total en salud.

Como se describe más abajo, en los países en desarrollo la ayuda puede complementar el financiamiento interno de varias maneras importantes:

Una historia de éxito

La pregunta de si la ayuda funciona ha sido tema de mucho debate.¹¹⁵115. Easterly W. The white man’s burden: why the west’s efforts to Aid the rest have done so much ill and so little good. New York: Penguin Press, 2006.^,116116. Moyo D. Dead Aid: why aid is not working and how there is a better way for Africa. New York: Farrar, Straus and Giroux, 2009.^,117117. Deaton A. The Great escape: health, wealth, and the origins of inequality. Princeton, New Jersey: Princeton University Press, 2013. No obstante, incluso los críticos admiten que la ayuda en salud ha demostrado tener mucho más éxito que cualquier otro tipo de ayuda.

El economista y Premio Nobel, Angus Deaton, un gran escéptico de la ayuda externa, reconoce que “la ayuda externa ha salvado millones de vidas en países pobres”.¹¹⁷117. Deaton A. The Great escape: health, wealth, and the origins of inequality. Princeton, New Jersey: Princeton University Press, 2013. Desde el año 2000, la mayor parte de la ayuda sanitaria ha sido destinada al VIH/sida, el paludismo, la TB y a la salud materna e infantil. Las investigaciones han demostrado que la movilización de la ayuda de esta manera se ha vinculado con los enormes descensos en la mortalidad, por ejemplo:

Ya que estas enfermedades requieren esfuerzos de control constantes, reducir abruptamente la ayuda tendrá como resultado el resurgimiento de enfermedades y muertes evitables. Estos programas enfrenten una paradoja: entre más exitosos son, más invisibles se vuelven las enfermedades para los responsables del diseño de las políticas, lo que incrementa el riesgo de que se retire el financiamiento. Es fundamentalmente importante que los investigadores hagan llegar este tipo de evidencia a los formuladores de políticas en el momento oportuno.

En conjunto, la evidencia muestra que la ayuda externa en salud ha tenido un efecto causal directo a la hora de salvar vidas. Los países que han recibido más ayuda externa han experimentado un aumento más acelerado en la esperanza de vida y un decremento aún más grande en sus tasas de mortalidad infantil que los países que han recibido menos ayuda.¹²³123. Bendavid E, Bhattacharya J. The relationship of health aid to population health improvements. JAMA Intern Med 2014;174(6):881-887. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2014.292
https://doi.org/10.1001/jamainternmed.20... La ayuda externa en salud ha funcionado cuando los países utilizan el financiamiento externo para ampliar programas extremadamente enfocados y técnicamente bien fundados, con metas claras y una autoridad y responsabilidad administrativa firmes. Un conjunto de estudios de caso publicado por el Centro para el Desarrollo Global, llamado proyecto Millones Salvados, ha documentado una gama de impresionantes historias de éxito que demuestran el impacto de la ayuda externa, incluyendo el control de la oncocercosis y del gusano de Guinea en la África subsahariana.¹²⁴124. Center for Global Development. Millions Saved [internet]. Disponible en: http://millionssaved.cgdev.org/
http://millionssaved.cgdev.org/...

Un panorama más completo

Utilizar los cambios en el PIB como única medida para el valor económico de la ayuda externa nos da un panorama muy reducido. Por ejemplo, basándonos únicamente en el PIB, cada dólar invertido en vacunas para niños de 2011 a 2020 generaría un retorno de 16 dólares. Utilizando el enfoque del ingreso inclusivo, cada dólar generaría 44 dólares durante el mismo periodo.⁷²72. Stack ML, Ozawa S, Bishai DM, Mirelman A, Tam Y, Niessen L, et al. Estimated economic benefits during the “decade of vaccines” include treatment savings, gains in labor productivity. Health Aff 2011;30(6):1021-1028. https://doi.org/10.1377/hlthaff.2011.0382
https://doi.org/10.1377/hlthaff.2011.038...

El Centro de Consenso de Copenhague, un grupo de expertos que trabaja para el desarrollo global, es la única organización que conocemos que utiliza un enfoque de ingreso inclusivo para calcular los rendimientos generados por las inversiones en diferentes sectores de desarrollo. Los análisis del Centro han encontrado que, con base en estos rendimientos, salud es una de las mejores inversiones. Su análisis de 2012 encontró que ocho de las 10 inversiones principales eran inversiones en salud -micronutrientes (vitaminas y minerales esenciales para la salud y necesarios en pequeñas cantidades); subvencionar medicamentos para el paludismo; vacunas para niños; desparasitar a los niños en edad escolar; extender el tratamiento para TB; fortalecer la capacidad quirúrgica; vacunas contra hepatitis B y medicamentos de bajo costo para infarto al corazón.¹²⁵125. Copenhagen Consensus. Outcome: expert panel findings, Copenhagen Consensus outcome paper. 2012. Disponible en: http://www.copenhagenconsensus.com/copenhagen-consensus-iii/outcome
http://www.copenhagenconsensus.com/copen...

El futuro de la ayuda externa

La ayuda en salud específica para cada país (es decir, la ayuda otorgada directamente a los países) ciertamente será crucial en las décadas por venir. Los PBI seguirán necesitando la ayuda como apoyo para sus programas de salud. Los donantes también deben proporcionar ayuda sanitaria específica a los PIM en función de cada caso, para las poblaciones vulnerables, como los refugiados o los grupos que sufren discriminación, y para financiar los servicios que tienen una fuerte carga política como la planeación familiar. Sin embargo, la necesidad de ayuda específica para cada país probablemente disminuirá en los próximos años, dado el rápido crecimiento económico de muchos de los países en desarrollo. En lugar de reducir el financiamiento, los donantes deberían invertir en las funciones globales de la ayuda externa en salud.

Funciones globales de la ayuda externa en salud

Más allá de los programas específicos para cada país, la ayuda externa en salud tiene una función importante adicional: apoyar la respuesta global coordinada ante amenazas inmediatas y a largo plazo.¹²⁶126. Schäferhoff M, Fewer S, Kraus J, Richter E, Summers LH, Sundewall J, et al. How much donor financing for health is channelled to global versus country-specific aid functions? Lancet 2015;386(10011):2436-2441. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)61161-8
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)61... Esto se logra a través de:

Actualmente, sólo 4.7 mil millones de dólares se destinan a estas funciones cruciales, lo que representa únicamente una quinta parte de toda la ayuda externa.¹²⁶126. Schäferhoff M, Fewer S, Kraus J, Richter E, Summers LH, Sundewall J, et al. How much donor financing for health is channelled to global versus country-specific aid functions? Lancet 2015;386(10011):2436-2441. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)61161-8
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)61... Mientras que debería haber un aumento en la cantidad total de ayuda, la proporción de ayuda destinada a las funciones globales debe incrementarse. El estudio de caso 5 demuestra el por qué, al utilizar un enfoque de ingreso inclusivo.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que se necesitan 6 mil millones de dólares al año para apoyar la investigación y desarrollo (I&D) sobre las enfermedades relacionadas con la pobreza; no obstante, en la actualidad sólo se gasta la mitad de dicha cantidad. El enfoque de ingreso inclusivo demuestra los grandes rendimientos económicos obtenidos de la inversión en la I&D. Hecht y Jamison, por ejemplo, utilizan este enfoque para mostrar los grandes rendimientos obtenidos por invertir en una vacuna contra el VIH.¹²⁸128. Hecht R, Jamison DT. Vaccine research and development assessment paper. In: Rethink HIV: smarter ways to invest in ending HIV in Sub-Saharan Africa. New York: Cambridge University Press, 2012:299-320. https://doi.org/10.1017/CBO9781139236805.009
https://doi.org/10.1017/CBO9781139236805... Cada dólar invertido en el desarrollo de esta vacuna redituaría entre 2 y 67 dólares, suponiendo que los gastos de la I&D son de alrededor de 900 millones de dólares al año y que una vacuna con 50% de eficacia estará disponible para el año 2030. Las maneras convencionales de evaluar la innovación también han ignorado el gran valor como seguro que tienen las nuevas intervenciones para la salud -es decir, el valor económico que resulta del hecho de que la nueva intervención disminuye el riesgo de una persona de contraer una enfermedad o reduce la severidad de una enfermedad.¹²⁹129. Lakdawalla D, Malani A, Reif J. The insurance value of medical innovation. NBER Working Paper, 2015.

En 2013, los donantes invirtieron menos de mil millones de dólares en manejar amenazas transfronterizas, como la preparación para enfrentar brotes, y sin embargo, el Banco Mundial calcula que construir un sistema global de preparación para casos de pandemia costaría alrededor de 3.4 mil millones de dólares.¹³⁰130. World Bank. Pandemic risk and one health [internet]. Washington, DC: World Bank, 2013 [cited 2016 Mar 3]. Disponible en: http://www.worldbank.org/en/topic/health/brief/pandemic-risk-one-health
http://www.worldbank.org/en/topic/health... Esto deja al mundo extremadamente vulnerable.

La subinversión para estas funciones ocasionó la respuesta global tan lenta frente a la crisis del Ébola en África Occidental; no había tratamiento, vacuna o prueba de diagnóstico rápido. La preparación para enfrentar brotes y el sistema de respuesta eran excepcionalmente débiles. El liderazgo de la OMS fue insuficiente.

El dilema de los ingresos medios se refiere al hecho de que la mayoría de los pobres del mundo ahora viven en PIM y, sin embargo, muchos PIM se están volviendo demasiado ricos como para tener derecho a la ayuda externa. No obstante, un apoyo mayor para las funciones globales ayudaría a resolver este dilema. Por ejemplo, China e India se beneficiarían enormemente de la adquisición colectiva de medicinas y otros productos para la salud, modificando el mercado para reducir los precios de los medicamentos, y de aumentar los esfuerzos internacionales para controlar la TB resistente a múltiples medicamentos.¹²⁶126. Schäferhoff M, Fewer S, Kraus J, Richter E, Summers LH, Sundewall J, et al. How much donor financing for health is channelled to global versus country-specific aid functions? Lancet 2015;386(10011):2436-2441. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)61161-8
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)61...

3. En qué invertir. Un paquete de intervenciones de alto impacto

La mejor manera de mejorar la salud es mediante intervenciones de salud económicas y potentes

Hace 60 años, Kingsley Davis, el internacionalmente renombrado sociólogo y demógrafo, cuestionó los puntos de vista prevalecientes acerca de por qué descendían las tasas de mortalidad y encontró que el progreso económico no era la explicación. De hecho, ni siquiera era la precondición para un rápido descenso de la mortalidad. En vez de esto, el descenso se debía principalmente a las intervenciones de salud de bajo costo.

De 1991 a 2000, cuatro PBI -Bangladesh, Ecuador, Egipto e Indonesia - redujeron exitosamente su mortalidad infantil en al menos 40%, una tasa mucho mayor que la esperada.¹³⁴134. Croghan TW, Beatty A, Ron A. Routes to better health for children in four developing countries. Milbank Q 2006;84(2):333-358. https://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2006.00450.x
https://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2006... El crecimiento económico, la reducción de la pobreza y la reducción de la desigualdad no contribuyeron de manera consistente a este descenso. Incluso con la mala gestión pública, la corrupción, la agitación y la baja participación en el proceso político, lo que más influyó fue:

La importancia de focalizar las intervenciones de salud a los problemas y las poblaciones que más lo necesitan se discute con más detalle en el informe sobre Medicina de Precisión WISH 2016.¹³⁵135. World Innovation Summit for Health Forum on Precision Medicine [internet]. Qatar: World Innovation Summit for Health , 2016 [cited 2016 Mar 3]. Disponible en: http://wish-qatar.org/media-center/press-release-details?item=176&backArt=71
http://wish-qatar.org/media-center/press...

La investigación acerca del descenso en la mortalidad infantil de 1970 a 2000 en 95 países en desarrollo confirma la importancia de adoptar intervenciones de salud.¹³⁶136. Jamison DT, Murphy SM, Sandbu ME. Why has under-5 mortality decreased at such different rates in different countries? J Health Econ 2016;48:16-25. https://doi.org/10.1016/j.jhealeco.2016.03.002
https://doi.org/10.1016/j.jhealeco.2016.... El factor más importante en la reducción de la mortalidad infantil es la prontitud con la que los países adoptan las intervenciones más recientes que salvan vidas y que son más económicas y efectivas; los países que adoptaron con antelación estas intervenciones observaron un descenso de 2% adicional en su mortalidad infantil, y 80% de la mejora en la mortalidad se explicó por la adopción de tecnologías para la salud, mientras que sólo 3% se debió al crecimiento en el ingreso, 8% a la expansión de la fuerza de trabajo médico, y 9% a la educación de las niñas.

Cómo priorizar

Si tuviera un millón de dólares para gastarlo en salud, ¿cuáles serían las mejores adquisiciones?, ¿cuáles salvarían el mayor número de vidas? Estas preguntas se han tratado de responder mediante una amplia gama de investigaciones,³3. Jamison DT, Summers LH, Alleyne G, Arrow KJ, Berkley S, Binagwaho A, et al. Global health 2035: a world converging within a generation. The Lancet 2013;382(9908):1898-955. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62105-4
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62... ^,99. World Bank. World Development Report 1993: Investing in Health. New York: Oxford University Press, 1993. https://doi.org/10.1596/0-1952-0890-0
https://doi.org/10.1596/0-1952-0890-0... ^,137137. World Health Organization. World Health Report 1999: Making a Difference. Geneva: WHO , 1999.^,138138. Disease Control Priorities. Disease Control Priorities [internet]. Disponible en: http://www.dcp-3.org/
http://www.dcp-3.org/... que demuestran cuáles son las intervenciones más costo-efectivas, conocidas como mejores inversiones (cuadro I).¹³⁹139. Cleason M, Mawji T, Walker C. Investing in the best buys: a review of the health, nutrition, and population portfolio, FY 1993-1999. Health, Nutrition and Population Discussion Paper [internet]. Washington DC: World Bank, 2000 [cited 2016 Mar 3]. Disponible en: http://siteresources.worldbank.org/
http://siteresources.worldbank.org/... ¹⁴⁰140. Ozawa S, Mirelman A, Stack ML, Walker DG, Levine OS. Cost-effectiveness and economic benefits of vaccines in low- and middle-income countries: a systematic review. Vaccine 2012;31(1):96-108. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2012.10.103
https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2012.1... ^,141141. Hoddinott J, Alderman H, Behrman JR, Haddad L, Horton S. The economic rationale for investing in stunting reduction. Matern Child Nutr 2013;9:69-82. https://doi.org/10.1111/mcn.12080
https://doi.org/10.1111/mcn.12080... ^,142142. Nugent RA. Benefits and costs of the non-communicable disease targets for the post-2015 development agenda. Post-2015 Consens [internet]. Disponible en: http://dcp-3.org/sites/default/files/resources/R%20Nugent%20CC%20Perspective%20Paper.pdf
http://dcp-3.org/sites/default/files/res...

Es importante considerar no sólo cuáles tratamientos son los que dan los mejores resultados por la menor cantidad de dinero, sino también qué tanta protección financiera ofrecen. Los economistas llaman a esto “análisis extendido de costo-efectividad”.³3. Jamison DT, Summers LH, Alleyne G, Arrow KJ, Berkley S, Binagwaho A, et al. Global health 2035: a world converging within a generation. The Lancet 2013;382(9908):1898-955. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62105-4
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62... Dichos estudios ilustran qué tan eficaces son ciertas intervenciones, como las vacunas contra el rotavirus, en la prevención del empobrecimiento financiero, a menudo a través de evitar hospitalizaciones costosas.¹⁴³143. Verguet S, Laxminarayan R, Jamison DT. Universal Public Finance of Tuberculosis Treatment in India: an extended cost-effectiveness analysis. Health Econ 2015;24(3):318-332. https://doi.org/10.1002/hec.3019
https://doi.org/10.1002/hec.3019... ^,144144. Verguet S, Murphy S, Anderson B, Johansson KA, Glass R, Rheingans R. Public finance of rotavirus vaccination in India and Ethiopia: an extended cost-effectiveness analysis. Vaccine 2013;31(42):4902-4910. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2013.07.014
https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2013.0... Cada país tendrá sus propios retos y contexto; sin embargo, el paquete de intervenciones mostrado en la figura 6 podría ayudar a alcanzar una gran convergencia en la salud global, así como a abordar algunas de las ENT más problemáticas si estas intervenciones se amplían en los PBI y los PIM para tener altos niveles de cobertura donde sea necesario.

Muchos PBI y PIM ya están en el camino de introducir paquetes de mejores inversiones para una variedad de condiciones, incluyendo las ENT, focalizadas en las necesidades locales. Por ejemplo, Etiopía está ampliando un paquete para problemas neurológicos y de salud mental que comprende tratamiento psicosocial básico y medicamentos genéricos a bajo costo para desorden bipolar, depresión, epilepsia y psicosis.¹⁴⁶146. Ministry of Health, Federal Democratic Republic of Ethiopia. National Mental Health Strategy 2012/13 - 2015/16. Ethiopia: Ministry of Health, 2012. El paquete cuesta únicamente de 3 a 4 dólares por persona y se puede brindar en la atención primaria. Los paquetes para enfermedades cardiovasculares (ECV) se discuten a detalle en el informe sobre Enfermedades Cardiovasculares WISH 2016.¹⁴⁷147. World Innovation Summit for Health Forum on Cardiovascular Disease [internet]. Qatar: World Innovation Summit for Health , 2016. Disponible en: http://wish-qatar.org/media-center/press-release-details?item=180&backArt=71
http://wish-qatar.org/media-center/press...

Una ampliación más agresiva de intervenciones que son las mejores inversiones en los PBI y los PIM podría conducir a una gran convergencia en la salud global. El estudio de caso 6 muestra lo que necesita Myanmar para lograr la convergencia -es decir, para alcanzar los niveles de mortalidad que existen actualmente en los PIM con el mejor desempeño en salud- mediante la ampliación de estas intervenciones.

4. Un estudio de caso concluyente

El propósito de este informe ha sido comunicar a los responsables de formular políticas acerca del impresionante rendimiento económico que se obtiene de invertir en salud. El informe ha proporcionado razones económicas para dichas inversiones y ha argumentado que el financiamiento público de un conjunto definido de intervenciones con las mejores inversiones proporciona niveles muy altos de protección financiera y de salud. También ha planteado el argumento sobre el valor de la ayuda externa en salud focalizada. Concluimos con un breve estudio de caso que ilustra estos mensajes clave.

Después del genocidio de 1994, Ruanda se convirtió en uno de los países más pobres del mundo. El sistema de salud colapsó y las enfermedades infecciosas como el VIH/sida, el paludismo y la TB fueron en aumento. Ruanda era “un estado fallido y atrapado en la pobreza y el caos”.¹⁵⁰150. Emery N. Rwanda’s historic health recovery: what the U.S. might learn. The Atlantic [internet]. 2013 [cited 2016 Mar 3]. Disponible en: http://www.theatlantic.com/health/archive/2013/02/rwandas-historic-health-recovery-what-the-us-might-learn/273226/
http://www.theatlantic.com/health/archiv...

Como consecuencia, el gobierno de Ruanda adoptó un ambicioso plan para ampliar rápidamente las intervenciones de salud con las mejores inversiones, tales como tratamientos para enfermedades infantiles, vacunas, atención prenatal y programas de control para el paludismo y el VIH/sida.

Un mayor financiamiento público y cantidades sustanciales de ayuda externa fueron destinados a la expansión de la cobertura, lo que preparó el camino para la CUS mediante un plan de aseguramiento comunitario que cubre cerca de 98% de la población y en el que los pobres quedaron exentos.¹⁵¹151. Farmer PE, Nutt CT, Wagner CM, Sekabaraga C, Nuthulaganti T, Weigel JL, et al. Reduced premature mortality in Rwanda: lessons from success. BMJ 2013;346:f65. https://doi.org/10.1136/bmj.f65
https://doi.org/10.1136/bmj.f65... Un grupo de 45 000 trabajadores de la salud comunitarios fueron capacitados para proveer servicios básicos de atención primaria.

El resultado ha sido una “historia espectacular de salud pública”.¹⁵²152. McNeil Jr D. Rwanda’s health care success story. The New York Times [internet]. 2013 Feb 4. Disponible en: http://www.nytimes.com/2013/02/05/science/rwandas-health-care-success-story.html?_r=0
http://www.nytimes.com/2013/02/05/scienc... La esperanza de vida aumentó de tan solo 28 años en 1994 a 56 años en 2012.¹⁵³153. National Institute of Statistics of Rwanda. Integrated household living conditions survey 3 (EICV 3) [Internet]. Rwanda: National Institute of Statistics of Rwanda, 2012 [cited 2016 Mar 3]. Disponible en: http://www.statistics.gov.rw/survey-period/integrated-household-living-conditions-survey-3-eicv-3
http://www.statistics.gov.rw/survey-peri... En 1994, más de uno de cada cuatro niños moría antes de su quinto cumpleaños; ahora la tasa es de alrededor de uno en cada 25, lo que representa el descenso en mortalidad infantil más rápido registrado en la historia.¹⁵⁴154. World Bank. World Development Indicators [internet]. Washington, DC: World Bank , 2015 [cited 2016 Mar 3]. Disponible en: http://data.worldbank.org/data-catalog/world-development-indicators
http://data.worldbank.org/data-catalog/w... De 2005 a 2011, las muertes por paludismo disminuyeron casi 90 por ciento.¹⁵⁵155. World Health Organization. World Malaria Report: 2012 [internet]. Geneva: WHO , 2012 [cited 2016 Mar 3]. Disponible en: http://www.who.int/malaria/publications/world_malaria_report_2012/wmr2012_no_profiles.pdf?ua=1
http://www.who.int/malaria/publications/...

La transformación de Ruanda demuestra los extensos beneficios de invertir en salud: sacar a muchos de la pobreza causada por gastos médicos; estimular la productividad y el ingreso, y -quizá el más importante- una mejor salud y una vida más larga para su gente.

Referencias

Fechas de Publicación

Histórico