Señor editor: Un estudio realizado por Koch y colaboradores que analizó la asociación entre la legislación de aborto y la razón de mortalidad materna (RMM) a nivel estatal en México, concluyó que los estados con legislación restrictiva “muestran consistentemente menor RMM”.¹1. Koch E, Chireau M, Pliego F, Stanford J, Haddad S, Calhoun B, et al. Abortion legislation, maternal healthcare, fertility, female literacy, sanitation, violence against women and maternal deaths: a natural experiment in 32 Mexican states. BMJ Open. 2015;5(2):1-22. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-006013
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-006... El estudio presenta importantes sesgos y limitaciones:

Clasificación de los estados por estatus legislativo

El estudio clasifica a los estados de México como “mayor o menor permisivos” basándose en sus causales legales. Los autores asumieron arbitrariamente la causal malformación congénita para identificar a los estados mayormente permisivos (14 estados); no justifican adecuadamente esta clasificación ni analizan la implementación efectiva de la causal. Se ignora una clasificación obvia: la Ciudad de México despenalizó el aborto a demanda de la mujer, y ha realizado un número importante de interrupciones legales, comparada con los estados que sólo cuentan con causales limitadas y poco implementadas.

Fuente de datos para estimar RMM

Koch y colaboradores usaron los nacimientos reportados por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) como denominador de la RMM, ocasionando una subestimación de la misma. Diversas instituciones reportan los nacimientos en México: el INEGI publica anualmente los nacimientos registrados en los registros civiles independientemente del año de ocurrencia.²2. Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Registros administrativos. Natalidad [internet]. Aguascalientes: Inegi, 2016. [citado febrero 9, 2017]. Disponible en: Disponible en: http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/Proyectos/registros/vitales/natalidad/default.aspx
http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/P... El Subsistema de Información Sobre Nacimientos (Sinac) registra los nacimientos hospitalarios,³3. Secretaría de Salud, Dirección General de Información en Salud. [internet]. SINAC: Subsistema de Información sobre Nacimientos. Ciudad de México: SSa; 2015 [aprox 2 pantallas] [citado febrero 9, 2017]. Disponible en: Disponible en: http://www.dgis.salud.gob.mx/contenidos/sinais/s_sinac.html
http://www.dgis.salud.gob.mx/contenidos/... pero no reporta los ocurridos fuera de los hospitales (4.4%).⁴4. Instituto Nacional de Estadística y Geografía [internet]. Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica 2014. Ciudad de México: Inegi, c2014 [citado febrero 9, 2017]. Disponible en: Disponible en: http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/Proyectos/encuestas/hogares/especiales/enadid/default.aspx
http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/P... El Consejo Nacional de Población (Conapo) generó estimaciones corregidas.⁵5. Consejo Nacional de Población [internet]. Proyecciones de la Población 2010-2030. Datos de Proyecciones. Ciudad de México: Conapo [citado febrero 9, 2017]. Disponible en: Disponible en: http://www.conapo.gob.mx/es/CONAPO/Proyecciones_Datos
http://www.conapo.gob.mx/es/CONAPO/Proye... Al utilizar los nacimientos de INEGI se subestima la RMM y con los del Sinac se sobreestima; las estimaciones de Conapo arrojan una RMM intermedia.

Interpretación de la RMM según la residencia de la mujer y la ocurrencia de la defunción

La RMM se estima a partir del número de muertes maternas (numerador) y el número de nacimientos (denominador). Al considerar la residencia de la mujer, la defunción se contabiliza como muerte materna del estado. Al considerar la ocurrencia de la defunción, esa muerte materna contará para el estado en donde ocurrió. En la Ciudad de México se concentran los hospitales de alta especialidad, ahí se atienden casos internos y foráneos de alto riesgo. En 2010, el principal motivo de atención en pacientes foráneas atendidas en la Ciudad de México fueron las causas maternas. Koch no justifica este sesgo en sus estimaciones para la Ciudad de México.

Diseño del estudio

Los autores definen al estudio como “un experimento natural”; sin embargo, no justifican claramente el diseño, el tiempo y el tipo de la intervención. Las leyes de aborto en México no se distribuyen aleatoriamente, los autores no utilizan técnicas estadísticas para limpiar la endogeneidad en la asociación, ni asumen criterios sólidos de clasificación.

En un estudio previo⁶6. Darney BG, Saavedra-Avendano B, Lozano R. Maintaining rigor in research: Flaws in a recent study and a re-analysis of the relationship between state abortion laws and maternal mortality in Mexico. Contraception. 2017;95(1):105-11. https://doi.org/10.1016/j.contraception.2016.08.004
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/... replicamos el análisis de Koch y colaboradores y reanalizamos los datos usando los criterios antes descritos. Los resultados nos llevaron a conclusiones diferentes a las de Koch y colaboradores. Identificamos que las leyes de aborto “más permisivas” no están asociadas con mayor RMM a nivel estatal. Se sugiere consultar dicha publicación para conocer con mayor detalle los resultados.

El impacto de los cambios en las leyes y en el acceso legal al aborto es un tema de gran relevancia en México y en el mundo. Establecer la causalidad entre las leyes y la mortalidad asociada con el aborto resulta complejo, sobre todo en contextos como el mexicano, en donde la mortalidad materna es baja. Hacemos un llamado a la comunidad académica para mejorar la información sobre el aborto, así como ampliar la investigación en el tema, estrictamente apegada a tres criterios: 1) transparencia, 2) reconocimiento de las limitaciones de los datos y 3) contextualización de los resultados.⁷7. Gerdts C, Tuncalp O, Johnston H, Ganatra B. Measuring abortion-related mortality: challenges and opportunities. Reprod Health. 2015;12:87. https://doi.org/10.1186/s12978-015-0064-1
https://doi.org/10.1186/s12978-015-0064-...

Referencias

Fechas de Publicación