Resumen:

Objetivo:

Explorar los determinantes sociales de la salud (DSS) de niños migrantes, a partir de las percepciones de cuidadores y trabajadores/autoridades de salud en las zonas más densas de población migrante en Chile.

Material y métodos:

Se realizó un análisis de datos secundario de un estudio realizado entre los años 2014 y 2017 desde un paradigma cualitativo de investigación. El estudio original incluyó entrevistas semiestructuradas y grupos focales. El análisis temático secundario de datos contempló todos los temas emergentes referidos a niños migrantes y condiciones de vida, incluyendo utilización de servicios de salud.

Resultados:

Los DDS fueron agrupados de acuerdo con el Modelo de Determinantes Sociales de la Salud, el cual permite reflexionar en torno a las condiciones de vida de niños migrantes y su situación de salud.

Conclusión:

Esta investigación muestra el impacto de los DSS en salud de niños migrantes en Chile, resaltando temáticas relevantes en torno a este grupo.

Palabras clave:
niños; migrantes; salud; Chile

Abstract:

Objective:

To explore the social determinants of health (SDH) of international migrant children, from the perceptions of caregivers, health workers and local authorities in eight municipalities in Chile.

Materials and methods:

A secondary analysis of data was conducted from a qualitative study that took place between 2014 and 2017. The original study involved semi-structured interviews and focus groups. The secondary thematic analysis of data included all emerging issues related to international migrant children and their living conditions, including use of health services.

Results:

Findings were grouped according to the model of social determinants of health, which allow a reflection on living conditions of international migrant children and their health situation.

Conclusion:

This research shows the impact of SDH on international migrant children in Chile, highlighting relevant issues around this group.

Keywords:
children; immigrants; health; Chile

Introducción

La migración internacional es un fenómeno creciente a nivel mundial. En 2015 se reportaron 244 millones de migrantes internacionales, 41% más que en el año 2000.¹1. Naciones Unidas. Trends in international migration 2015. Nueva York: Naciones Unidas, 2015 [citado julio 2017]. Disponible en: http://www.un.org/en/development/desa/population/migration/publications/populationfacts/docs/MigrationPopFacts20154.pdf
http://www.un.org/en/development/desa/po... Se ha estimado que 37 millones de estos migrantes son menores de 20 años.²2. UNICEF. International Migrant Children and Adolescents. Houston: UNICEF, 2012 [citado julio 2017]. Disponible en: www.unicef.org
www.unicef.org... En Chile, resultados de la Encuesta de Caracterización Socioeconómica (CASEN), para el año 2015, estiman que la población menor de 18 años de edad alcanzó un total de 76.814 (1.76% de la población).³3. Ministerio de Desarrollo Social Chile. Encuesta CASEN. Santiago de Chile: Ministerio de Desarrollo Social Chile. 2015. [citado julio 2017]. Disponible en: http://observatorio.ministeriodesarrollosocial.gob.cl/casen-multidimensional/casen/casen_2015.php
http://observatorio.ministeriodesarrollo... Respecto a la salud y bienestar de este grupo, se ha encontrado que proporcionalmente los niños migrantes, en comparación con los niños chilenos, presentan mayores índices de pobreza, mayor deserción escolar y que un mayor porcentaje de ellos no tiene previsión de salud.⁴4. Cabieses B, Chepo M, Oyarte M, Markkula N, Bustos P, Pedrero V, et al. [Health inequality gap in inmigrant versus local children in Chile]. Rev Chil Pediatr. 2017;88(6):707-16. https://doi.org/10.4067/s0370-41062017000600707
https://doi.org/10.4067/s0370-4106201700...

La condición migratoria se asocia con vulnerabilidad social1,²2. UNICEF. International Migrant Children and Adolescents. Houston: UNICEF, 2012 [citado julio 2017]. Disponible en: www.unicef.org
www.unicef.org... ^,55. Fazel M, Reed RV, Panter-Brick C, Stein A. Mental health of displaced and refugee children resettled in high-income countries: risk and protective factors. Lancet. 2012;379(9812):266-82. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60051-2
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60... ^,66. Irwin A, Valentine N, Brown C, Loewenson R, Solar O, Brown H, et al. The commission on social determinants of health: tackling the social roots of health inequities. PLoS Med. 2006;3(6):e106. https://doi.org/05-PLME-HIA-0287 [pii]10.1371/journal.pmed.0030106
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.003... ^,77. Reed RV, Fazel M, Jones L, Panter-Brick C, Stein A. Mental health of displaced and refugee children resettled in low-income and middle-income countries: risk and protective factors. Lancet . 2012;379(9812):250-65. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60050-0
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60... ^,88. Solar O, Irwin A. Social determinants, political contexts and civil society action: a historical perspective on the Commission on Social Determinants of Health. Health Promot J Austr. 2006;17(3):180-5. y variables migratorias específicas, las cuales han sido reconocidas como determinantes sociales de la salud.⁹9. International Organization for Migration. World Migration Report 2015. Migrants and Cities: New Partnerships to Manage Mobility. Geneva: International Organization for Migration, 2015 [citado julio 2017]. Disponible en: https://www.iom.int/world-migration-report-2015
https://www.iom.int/world-migration-repo... Se denominan determinantes sociales de la salud (DSS) a aquellas dimensiones en las cuales las personas viven, trabajan o estudian, y que pueden afectar la salud.⁶6. Irwin A, Valentine N, Brown C, Loewenson R, Solar O, Brown H, et al. The commission on social determinants of health: tackling the social roots of health inequities. PLoS Med. 2006;3(6):e106. https://doi.org/05-PLME-HIA-0287 [pii]10.1371/journal.pmed.0030106
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.003... Los DSS incluyen aspectos macroeconómicos como políticas y cultura, variables intermedias que se relacionan con estatus social en una población, y aspectos de corte individual, como estilos de vida, predisposición genética y condiciones habitacionales.¹⁰10. Cabieses B, Bernales M, McIntyre A, eds. La migración internacional como determinante social de la salud en Chile: evidencia y propuestas para políticas públicas. Santiago, Chile: Universidad del Desarrollo, 2017 [citado julio 2017]. Disponible en: http://www.udd.cl/dircom/pdfs/Libro_La_migracion_internacional.pdf
http://www.udd.cl/dircom/pdfs/Libro_La_m... El sistema de salud de un país es también un determinante social de la salud, en tanto oportunidades de acceso y uso efectivo de prestaciones en forma diferenciada según estatus socioeconómico.⁹19. Lindsay AC, Wallington SF, Greaney ML, Hasselman MH, Tavares-Machado MM, Mezzavilla RS. Brazilian Immigrant Mothers’ Beliefs and Practices Related to Infant Feeding: A Qualitative Study. Journal of Human Lactation. 2016;33(3). https://doi.org/10.1177/0890334416676267
https://doi.org/10.1177/0890334416676267... ^,1111. United Nations Institute for Training and Research. Migration and Youth: Overcoming Health Challenges. New York: UNITAR, 2011 [citado julio 2017]. Disponible en: http://www.unitar.org/ny/international-law-and-policy/migration-and-development-series/MigrationYouthovercominghealthchallenges
http://www.unitar.org/ny/international-l...

Los niños migrantes internacionales enfrentan diferentes retos en salud en comparación con la población local, como falta de acceso a atención médica y a servicios sociales, exposición a barrios inseguros o a contaminantes.⁹9. International Organization for Migration. World Migration Report 2015. Migrants and Cities: New Partnerships to Manage Mobility. Geneva: International Organization for Migration, 2015 [citado julio 2017]. Disponible en: https://www.iom.int/world-migration-report-2015
https://www.iom.int/world-migration-repo... El último reporte de niñez de las Naciones Unidas de 2016 entrega información crítica acerca de la importancia de nacer y crecer en un espacio familiar, comunitario y sociocultural estable.⁵5. Fazel M, Reed RV, Panter-Brick C, Stein A. Mental health of displaced and refugee children resettled in high-income countries: risk and protective factors. Lancet. 2012;379(9812):266-82. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60051-2
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)60... ^,66. Irwin A, Valentine N, Brown C, Loewenson R, Solar O, Brown H, et al. The commission on social determinants of health: tackling the social roots of health inequities. PLoS Med. 2006;3(6):e106. https://doi.org/05-PLME-HIA-0287 [pii]10.1371/journal.pmed.0030106
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.003... ^,1212. Hertzman C, Siddiqi A, Hertzman E, Irwin LG, Vaghri Z, Houweling TA, et al. Bucking the inequality gradient through early child development. BMJ. 2010;340:c468. https://doi.org/10.1136/bmj.c468
https://doi.org/10.1136/bmj.c468... ^,1313. United Nations International Children’s Emergency Fund. Estado Mundial de la Infancia: una oportunidad justa para cada niño. Nueva York: UNICEF, 2016 [citado julio 2017]. Disponible en: https://www.unicef.org/spanish/publications/files/UNICEF_SOWC_2016_Spanish.pdf
https://www.unicef.org/spanish/publicati...

Existe preocupación mundial acerca de la migración de niños.¹⁴14. Devi S. Unaccompanied migrant children at risk across Europe. Lancet . 2016;387(10038):2590. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30891-1
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30... ^,1515. The Lancet. Migrant and refugee children need our actions now. Lancet . 2016;388(10050):1130. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31642-7
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31... Muchos de los estudios cualitativos en materia de salud de niños migrantes buscan comprender el proceso de toma de decisiones¹⁶16. Benadof D, Polk D, Documet P. Stages and transitions in the development of tooth brushing skills in children of Mexican immigrant families: a qualitative study. Journal of public health dentistry. 2015;75(4):337-42. https://doi.org/10.1111/jphd.12108
https://doi.org/10.1111/jphd.12108... ^,1717. Wang LD, Lam WW, Wu JT, Liao Q, Fielding R. Chinese immigrant parents’ vaccination decision making for children: a qualitative analysis. BMC public health. 2014;14:133. https://doi.org/10.1186/1471-2458-14-133
https://doi.org/10.1186/1471-2458-14-133... o acompañamiento a familias de migrantes cuyos hijos experimentan alguna enfermedad severa, como cáncer.¹⁸18. Klassen AF, Gulati S, Granek L, Rosenberg-Yunger ZR, Watt L, Sung L, et al. Understanding the health impact of caregiving: a qualitative study of immigrant parents and single parents of children with cancer. Quality of Life Research. 2012;21(9):1595-605. https://doi.org/10.1007/s11136-011-0072-8
https://doi.org/10.1007/s11136-011-0072-... Otros estudian diferencias culturales de estilos de vida y decisiones de consulta de salud, por ejemplo, lactancia materna,¹⁹19. Lindsay AC, Wallington SF, Greaney ML, Hasselman MH, Tavares-Machado MM, Mezzavilla RS. Brazilian Immigrant Mothers’ Beliefs and Practices Related to Infant Feeding: A Qualitative Study. Journal of Human Lactation. 2016;33(3). https://doi.org/10.1177/0890334416676267
https://doi.org/10.1177/0890334416676267... prevención de obesidad infantil,²⁰20. Berger-Jenkins E, Jarpe-Ratner E, Giorgio M, Squillaro A, McCord M, Meyer D. Engaging caregivers in school-based obesity prevention initiatives in a predominantly Latino immigrant community: a qualitative analysis. J Nutr Educ Behav. 2017;49(1):53-59. https://doi.org/10.1016/j.jneb.2016.08.004
https://doi.org/10.1016/j.jneb.2016.08.0... uso de Papanicoloau²¹21. Lindsay AC, de Oliveira MG, Wallington SF, Greaney ML, Machado MM, Freitag Pagliuca LM, et al. Access and utilization of healthcare services in Massachusetts, United States: a qualitative study of the perspectives and experiences of Brazilian-born immigrant women. BMC health services research. 2016;16:467. https://doi.org/10.1186/s12913-016-1723-9
https://doi.org/10.1186/s12913-016-1723-... y percepciones de barreras de acceso a salud.²²22. Lee FH, Wang HH, Yang YM, Tsai HM. Barriers faced by Vietnamese immigrant women in Taiwan who do not regularly undergo cervical screenings: a qualitative study. Journal of Advanced Nursing. 2014;70(1):87-96. https://doi.org/10.1111/jan.12168
https://doi.org/10.1111/jan.12168... ^,2323. Sangaramoorthy T, Guevara EM. Immigrant Health in Rural Maryland: A Qualitative Study of Major Barriers to Health Care Access. J Immigr Minor Health. 2016;19(4):939-46. https://doi.org/10.1007/s10903-016-0417-z
https://doi.org/10.1007/s10903-016-0417-... Otra línea de estudio cualitativo investiga procesos sociales de aculturación,²⁴24. Choi YJ. Mental health problems and acculturative issues among married immigrant women in Korea: A qualitative study. Women & Health. 2016;56(6):713-29. https://doi.org/10.1080/03630242.2015.1118724
https://doi.org/10.1080/03630242.2015.11... ^,2525. O’Brien MJ, Shuman SJ, Barrios DM, Alos VA, Whitaker RC. A qualitative study of acculturation and diabetes risk among urban immigrant Latinas: implications for diabetes prevention efforts. Diabetes Educ. 2014;40(5):616-25. https://doi.org/10.1177/0145721714535992
https://doi.org/10.1177/0145721714535992... asimilación, estigma y discriminación,²⁶26. Godfrey EB, Wolf S. Developing critical consciousness or justifying the system? A qualitative analysis of attributions for poverty and wealth among low-income racial/ethnic minority and immigrant women. Cultur Divers Ethnic Minor Psychol. 2016;22(1):93-103. https://doi.org/10.1037/cdp0000048
https://doi.org/10.1037/cdp0000048... estrés,²⁷27. Sin MK. A qualitative analysis of stress and coping in Korean immigrant women in middle-age and older-adulthood. Issues Ment Health Nurs. 2015;36(1):52-9. https://doi.org/10.3109/01612840.2014.942447
https://doi.org/10.3109/01612840.2014.94... participación en salud,²⁸28. Bramberg EB, Nystrom M, Dahlberg K. Patient participation: A qualitative study of immigrant women and their experiences. Int J Qual Stud Health Well-being. 2010;5(1). https://doi.org/10.3402/qhw.v5i1.4650
https://doi.org/10.3402/qhw.v5i1.4650... construcción de identidad,²⁹29. Schwartz SJ, Kim SY, Whitbourne SK, Zamboanga BL, Weisskirch RS, Forthun LF, et al. Converging identities: dimensions of acculturation and personal identity status among immigrant college students. Cultur Divers Ethnic Minor Psychol . 2013;19(2):155-65. https://doi.org/10.1037/a0030753
https://doi.org/10.1037/a0030753... capital social³⁰30. Fuligni AJ, Tsai KM. Developmental flexibility in the age of globalization: autonomy and identity development among immigrant adolescents. Annu Rev Psychol. 2015;66:411-31. https://doi.org/10.1146/annurev-psych-010814-015111
https://doi.org/10.1146/annurev-psych-01... ^,3131. Bernosky-de Flores CH. A conceptual framework for the study of social capital in new destination immigrant communities. J Transcult Nurs. 2010;21(3):205-11. y consecuencias en salud de adultos y niños migrantes.³²32. Stoyanova A, Diaz-Serrano L. [Differential impact of social capital on mental health in the native-born and immigrant populations living in Catalonia (Spain)]. Gac Sanit. 2009;23(Suppl 1):93-9. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2009.08.003
https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2009.08... Adicionalmente, se ha explorado competencia cultural e intercultural en salud.³³33. Teng L, Robertson-Blackmore E, Stewart DE. Healthcare worker’s perceptions of barriers to care by immigrant women with postpartum depression: an exploratory qualitative study. Arch Womens Ment Health. 2007;10(3):93-101. https://doi.org/10.1007/s00737-007-0176-x
https://doi.org/10.1007/s00737-007-0176-... ^,3434. Kokanovic R, Manderson L. Exploring doctor-patient communication in immigrant Australians with type 2 diabetes: a qualitative study. J Gen Intern Med. 2007;22(4):459-63. https://doi.org/10.1007/s11606-007-0143-2
https://doi.org/10.1007/s11606-007-0143-...

Desde la mirada de DSS, los niños migrantes experimentan vulnerabilidad en al menos tres niveles: por ser migrantes, por vivir en condiciones socioeconómicas de riesgo y por ser niños. Este estudio corresponde a un análisis secundario de datos cuya pregunta de investigación fue ¿Cuál es la percepción de cuidadores, trabajadores de salud primaria y autoridades locales respecto a la salud, bienestar y condiciones de vida de los niños migrantes en Chile? El objetivo general de este estudio fue indagar en los DSS de niños migrantes en Chile a partir de las percepciones de sus cuidadores, de trabajadores de salud primaria y de autoridades locales de ocho comunas de Chile. El propósito es identificar factores de riesgo y dificultades específicas que permitan diseñar intervenciones adecuadas para mejorar el bienestar y salud de niños migrantes en Chile.

Material y métodos

Diseño de investigación

Esta investigación corresponde a un análisis secundario de datos,³⁵35. Heaton J. Secondary Analysis of Qualitative Data: An Overview. Hist Soz Forsch. 2008;33(3):33-45. [citado julio 2017]. Disponible en: https://www.ssoar.info/ssoar/handle/document/19143
https://www.ssoar.info/ssoar/handle/docu... que contempla la reutilización de datos cualitativos del proyecto Fondecyt 11130042 “Desarrollando inteligencia en salud pública para inmigrantes en Chile: un estudio multi-métodos” (Conicyt, Gobierno de Chile), realizado por los mismos autores entre los años 2014 y 2017, desde un paradigma constructivista de investigación.³⁶36. Creswell J. Philosophical, paradigm, and interpretative frameworks. In: Creswell J, ed. Qualitative inquiry and research design: choosing among five approaches. Thousand Oaks: Sage, 2007:15-34.

El estudio original seleccionó la metodología de estudio de caso,³⁶36. Creswell J. Philosophical, paradigm, and interpretative frameworks. In: Creswell J, ed. Qualitative inquiry and research design: choosing among five approaches. Thousand Oaks: Sage, 2007:15-34. orientada a la búsqueda de descripción profunda de un caso, cuyo tema de estudio fue la experiencia de vida y su impacto en salud de los migrantes internacionales en Chile. El presente reporte corresponde a un análisis temático secundario de datos obtenidos en el estudio original; pretende responder a una nueva pregunta de investigación para los “viejos datos”,³⁷37. Scribano A, Sena Ad. Las segundas partes sí pueden ser mejores: algunas reflexiones sobre el uso de datos secundarios en la investigación cualitativa. Sociologias. 2009:100-18. https://doi.org/10.1590/S1517-45222009000200006
https://doi.org/10.1590/S1517-4522200900... la cual se enfoca en caracterizar los DSS en niños migrantes internacionales en Chile. Los temas y la aproximación teórica del proyecto original son pertinentes con la nueva pregunta de investigación.³⁷37. Scribano A, Sena Ad. Las segundas partes sí pueden ser mejores: algunas reflexiones sobre el uso de datos secundarios en la investigación cualitativa. Sociologias. 2009:100-18. https://doi.org/10.1590/S1517-45222009000200006
https://doi.org/10.1590/S1517-4522200900...

Procedimientos

El estudio original se desarrolló en ocho comunas que presentaban la mayor densidad de población migrante con índices marcados de vulnerabilidad social en Chile, según datos censales.³⁸38. Vasquez A, Cabieses B, Tunstall H. Where are socioeconomically deprived immigrants located in Chile? A spatial analysis of census data using an index of multiple deprivation from the last three decades (1992-2012). PLoS One. 2016;11(1):e0146047. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0146047
https://doi.org/10.1371/journal.pone.014... En cuadro I se presenta una descripción del fenómeno migratorio en cada una de estas comunas, de acuerdo con resultados obtenidos en el estudio original.

El estudio contempló los siguientes actores: a) población migrante mayor de 18 años, b) autoridades comunales y c) directores y funcionarios de la salud de centros de atención primaria de salud. Todo el material recolectado en la investigación original fue analizado para el presente estudio, contemplando como temáticas principales las condiciones de vida (DSS) de niños migrantes y el impacto en su salud. La guía de análisis temático se organizó en diferentes segmentos, atendiendo a la pregunta de investigación y objetivo general del análisis secundario.

Participantes

Los criterios de inclusión del estudio original fueron ser mayor de 18 años y voluntariedad, confirmada a través de firma de consentimiento informado. El número final de entrevistas del estudio original contempló criterios de saturación de información en torno a los objetivos propuestos,³⁹39. Patton M. Variety in Qualitative Inquiry: Theoretical Orientations. Qualitative Research & Evaluation Methods 3ed. Thousand Oaks: Sage , 2002. momento definido cuando el material cualitativo recolectado dejó de aportar nuevos datos para la comprensión del fenómeno en estudio. El cuadro II describe a los participantes del estudio original.

Análisis

Se realizó un análisis secundario de datos de tipo suplementario a partir de las transcripciones de audio del estudio original,³⁵35. Heaton J. Secondary Analysis of Qualitative Data: An Overview. Hist Soz Forsch. 2008;33(3):33-45. [citado julio 2017]. Disponible en: https://www.ssoar.info/ssoar/handle/document/19143
https://www.ssoar.info/ssoar/handle/docu... lo que corresponde a un análisis en torno a una temática emergente, diferente al foco del análisis temático realizado en el estudio original.⁴⁰40. Thomas D. A general inductive approach for qualitative data analysis 2003. Auckland: University of Auckland, 2011:1-11. [citado julio 2017]. Disponible en: http://www.fmhs.auckland.ac.nz/soph/centres/hrmas/_docs/Inductive2003.pdf
http://www.fmhs.auckland.ac.nz/soph/cent... Los datos y temas fueron seleccionados para lograr un ajuste entre los datos primarios y la pregunta de la investigación secundaria. Se utilizó software NVivo 10 de acuerdo con categorías de interés del estudio y con la nueva pregunta de investigación. En el cuadro III se presentan preguntas directrices y códigos emergentes del estudio original, con lo que queda manifestado que las preguntas no estuvieron focalizadas en infancia y migración, aunque muchas de ellas evocaron la reflexión en torno a esta temática por parte de los participantes.

Cabe destacar que no todos los participantes del estudio original hicieron mención a los temas que fueron foco de este estudio -niños migrantes- ya sea por tratarse de personas migrantes sin hijos o familiares menores de edad o profesionales de la salud que no habían tenido experiencia con niños migrantes. Por esta razón, si bien se analizaron todas las transcripciones de entrevistas y grupos focales, aproximadamente 60% de los recursos del estudio original entregaron información atingente a este análisis, por lo que no lograron saturación de información en todos los subtemas expuestos ni en todos los niveles del Modelo de Determinantes Sociales de la Salud. De esta manera, los resultados de este análisis secundario corresponden a hallazgos exploratorios preliminares que deben ser profundizados en futuras investigaciones.

Criterios de rigurosidad científica

En investigación cualitativa es especialmente importante ser explícito acerca de los criterios de rigurosidad empleados para asegurar la credibilidad y confiabilidad de los hallazgos.⁴¹41. Guba E, Lincoln Y. Competing paradigms in qualitative research. In: Denzin N, Lincoln Y, ed. The Landscape of Qualitative Research. London: SAGE, 1998. La credibilidad ocurre cuando múltiples realidades reveladas por los participantes están representadas tan adecuadamente como sea posible en los hallazgos, y que quienes viven la experiencia se reconocen en la descripción e interpretación de los mismos. Por otro lado, la confiabilidad se define como la consideración de la variabilidad de los fenómenos estudiados, incluyendo la adaptación de estrategias de reclutamiento y de recolección de datos de manera flexible y acorde con la realidad estudiada. Para garantizar la credibilidad y confiabilidad en el estudio original, se consideraron cinco criterios de rigurosidad:⁴²42. Johnson R, Waterfield J. Making word count: the value of qualitative research. Physiother Res Int. 2004;9(3):121-31. https://doi.org/10.1002/pri.312
https://doi.org/10.1002/pri.312... a) triangulación, b) revisión de pares, c) audit trail (auditoría), d) reflexivity (reflexión), y e) validación de participantes.

Respecto a los criterios de rigurosidad de este análisis secundario, se realizó una reflexión teórica en torno a la pertinencia teórica y metodológica del estudio original para responder a la nueva pregunta de investigación.³⁷37. Scribano A, Sena Ad. Las segundas partes sí pueden ser mejores: algunas reflexiones sobre el uso de datos secundarios en la investigación cualitativa. Sociologias. 2009:100-18. https://doi.org/10.1590/S1517-45222009000200006
https://doi.org/10.1590/S1517-4522200900...

Consideraciones éticas

El proyecto original (Fondecyt 11130042) fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de la Universidad del Desarrollo y por el Comité de Ética de Fondecyt, Comisión Nacional de Investigación, Ciencia y Tecnología del Gobierno de Chile. Dado que fue el mismo equipo de investigación el que recolectó los datos y realizó el análisis secundario, y a que existe pertinencia teórica entre el estudio original y el nuevo análisis, no se requirió una nueva aprobación por parte del Comité de Ética.³⁷37. Scribano A, Sena Ad. Las segundas partes sí pueden ser mejores: algunas reflexiones sobre el uso de datos secundarios en la investigación cualitativa. Sociologias. 2009:100-18. https://doi.org/10.1590/S1517-45222009000200006
https://doi.org/10.1590/S1517-4522200900...

Resultados

De acuerdo con el Modelo de Determinantes Sociales de la Salud es posible establecer que los niños migrantes en Chile presentan desafíos en distintos niveles (figura 1). En relación con el nivel macro de contexto socioeconómico y político, los resultados de este estudio permiten establecer que existirían algunos problemas que emergen desde las políticas sociales en Chile en torno a la acogida de la población migrante y algunos desafíos que emergen de la cultura, normas y valores sociales del encuentro entre la población local y la migrante.

Respecto del nivel macro de DSS de políticas sociales, surgen desde los participantes temáticas tales como la situación de “niños transeúntes”, la cual deja entrever la percepción de algunos vacíos en torno a la política migratoria chilena respecto de la infancia. Los llamados “niños transeúntes” son niños nacidos en Chile, hijos de padres inmigrantes en situación irregular y sin RUT (cédula de identidad chilena). Un testimonio señala:

Una de las principales consecuencias asociadas con el estado de niño transeúnte es que se dificulta el acceso formal en la educación escolar chilena. Existe una constante inquietud de educar a sus niños en Chile en igualdad de condiciones que la población infantil local. Experiencias de discriminación escolar y el no tener RUT o visa permanente para ser matriculados formalmente en los colegios fueron tópicos relevantes que emergieron en los grupos focales realizados con grupos de migrantes internacionales.

En relación con cultura, normas y valores sociales propios de la comunidad migrante y que se “encuentran” con la cultura local, emergen temáticas tales como estilos de crianza, valores familiares asociados con el sacrificio, el surgimiento de familias multinacionales y la necesidad de envío de remesas a sus países de origen, lo cual debilita el presupuesto familiar, fenómeno común en la comunidad migrante.

La población local percibe que los niños migrantes internacionales son criados en un estilo parental jerárquico y autoritario, que afectaría la manera de expresar emociones y de comportarse de estos niños. Una participante relacionada con la comunidad colombiana explica:

El concepto de sacrificio está muy presente en el relato de las familias migrantes: el sacrificio que implica vivir en otro país, dejando parte de la familia en el país de origen, y el sacrificio de tener que adaptarse a una nueva cultura y forma de ser. Este modo de entender la situación migratoria es “exigido” a todos los miembros de la familia, incluyendo a los niños, a quienes se les solicita “comprensión” en torno a este sacrificio familiar. En este contexto de sacrificio familiar, las familias multi-nacionales son familias que se han constituido con personas que se quedan en el país de origen y personas en Chile:

Emerge con frecuencia la dura experiencia de dejar al núcleo familiar. Este un tema altamente sensible para los migrantes, reconocido por autoridades y trabajadores de la salud, ya que implica ejercer la maternidad a distancia, con todas sus complejidades y aspectos emocionales.

Vinculado con las remesas, surge como necesidad por parte de muchos migrantes el envío de dinero a sus países de origen para cubrir gastos de los hijos al cuidado de familiares o amigos:

En relación con el nivel intermedio de DSS, en particular posición socioeconómica, se destaca el tipo de ocupación asociado con el ingreso que recibe la población migrante, lo cual muchas veces sitúa a las familias en situación de pobreza, dando espacio a condiciones de hacinamiento y violencia.

Respecto a situaciones de violencia, éstas están presentes en los relatos, tanto al interior como al exterior de sus viviendas. Un director de centro de salud ha sido testigo de diversas experiencias al respecto:

La percepción de los trabajadores de la salud es que todas las condiciones sociales y de vida ya descritas afectan el desarrollo de los niños:

El hacinamiento y problemas de higiene generan riesgo sanitario, que es causa de enfermedades y accidentes en el hogar. En varios relatos de migrantes y autoridades se deja en evidencia el riesgo:

En relación con el nivel de impacto de los resultados de salud desde el modelo de DSS, se destacan dos grandes aspectos: la estabilidad psicosocial y emocional de los cuidadores de los niños y el acceso y uso del sistema de salud. Respecto a la salud y bienestar emocional, son frecuentes problemas del ánimo:

La estabilidad emocional de los cuidadores es un fenómeno que repercute directamente en el bienestar de los niños migrantes, quienes ven a sus padres y cuidadores afectados por distintas situaciones, incluyendo su estabilidad laboral y la escasez de recursos.

En relación con el acceso y uso de servicios de salud, emergen algunas percepciones de descontento por parte de la población migrante, vinculada con el tipo de atención recibida, con el tipo de profesional que presta los servicios y con la rapidez de respuesta del sistema. El sistema de salud público en Chile se organiza en distintos niveles, y es siempre el nivel primario la puerta de entrada al sistema. En dicho nivel no hay presencia de especialistas, ya que es el médico de salud general quien debe realizar derivaciones en forma oportuna. Esta situación de ausencia de especialistas y de necesidad de derivación usualmente no es bien recibida por la población migrante.

Respecto de los problemas de salud experimentados por niños migrantes, surgen nuevamente algunos desencuentros culturales en relación con tratamientos y prontitud en la entrega de medicamentos específicos, lo cual genera diferencias de opinión entre los grupos de migrantes internacionales y parte de trabajadores de la salud. Sobre este último punto, incluso los parámetros de control de niño sano propios de la cultura chilena podrían aumentar estos desencuentros ya que, de acuerdo con la métrica utilizada por algunos trabajadores de la salud, no es infrecuente encontrar a niños migrantes que presenten índices de rezago psicomotor. En el cuadro IV se aprecia en mayor profundidad el análisis temático antes expuesto.

Todos los fenómenos antes expuestos impactan de manera directa e indirecta en la salud y el bienestar de la población de niños migrantes, lo que los convierte en desafíos concretos que las autoridades locales y centrales deben continuar estudiando para diseñar estrategias que permitan que los niños migrantes crezcan y se desarrollen de la mejor manera posible.

Discusión

El objetivo general de este estudio de análisis secundario fue develar determinantes sociales de la salud de niños migrantes internacionales en Chile. Si bien en la sección de hallazgos se relatan algunas diferencias de percepción entre los diferentes grupos de participantes, este estudio ha pretendido mostrar preocupaciones transversales respecto a niños migrantes en Chile y mostrar una reflexión exploratoria y directrices para futuros estudios.

En relación con el marco regulatorio y político, se han reportado fenómenos similares al de niños transeúntes por otros estudios, los cuales mencionan que el desconocimiento y temor de algunos migrantes respecto a cómo regularizar su situación dificultaría su acceso a información.⁴³43. Abrego L. Legal consciousness of undocumented Latinos: fear and stigma as barriers to claims-Making for First- and 1.5-Generation Immigrants. Law Soc Rev. 2011;45(2):337-70. https://doi.org/10.1111/j.1540-5893.2011.00435.x
https://doi.org/10.1111/j.1540-5893.2011... Chile hoy cuenta con una nueva política migratoria⁴⁴44. Ministerio del Interior y Seguridad Pública de Chile. Minuta: Reforma Migratoria y Política Nacional de Migraciones y Extranjería. Santiago de Chile: Ministerio del Interior y Seguridad Pública Chile, 2018 [citado julio 2017]. Disponible en: https://cdn.digital.gob.cl/filer_public/d2/39/d239d0df-c4e9-488e-a36f-8b1ac2ca00ef/nueva_ley_de_migracion.pdf
https://cdn.digital.gob.cl/filer_public/... que se ocupa de la situación de la comunidad migrante, incluyendo a los niños. Las autoridades nacionales debieran diversificar las estrategias de difusión de esta información para que los grupos migrantes conozcan sus derechos y las vías formales de regularización de su status migratorio y el de sus hijos. Respecto a la inserción en el ámbito educacional, existen diversas estrategias que han permitido mejorar la convivencia entre niños migrantes y locales,⁴⁵45. Cutter-Mackenzie A. Multicultural school gardens: creating engaging garden spaces in learning about language, culture, and environment. Canadian Journal of Environmental Education. 2009;14(1):122-35. las cuales pudieran ser adaptadas e implementadas por autoridades educacionales y sumadas a los esfuerzos ya realizados en la normativa educacional chilena, con la intención de garantizar a los niños migrantes acceso, permanencia y progreso de su trayectoria educativa, independiente de su situación migratoria.⁴⁶46. Ministerio de Educación de Chile. Lineamientos e instrucciones para la política nacional migratoria Santiago de Chile, 2016 [citado julio 2017]. Disponible en: http://migrantes.mineduc.cl/wp-content/uploads/sites/88/2017/04/7-ORD.894-Mineduc-Migrante.pdf
http://migrantes.mineduc.cl/wp-content/u...

Respecto a las normas sociales y creencias culturales propias de cada grupo, muchos estudios han explorado los procesos de encuentros culturales y de aculturación.⁴⁷47. Bekteshi V, Kang SW. Contextualizing acculturative stress among Latino immigrants in the United States: a systematic review. Ethn Health. 2018:1-18. https://doi.org/10.1080/13557858.2018.1469733
https://doi.org/10.1080/13557858.2018.14... ^,4848. Griner D, Smith TB. Culturally adapted mental health intervention: A meta-analytic review. Psychotherapy (Chicago, Ill). 2006;43(4):531-48. https://doi.org/10.1037/0033-3204.43.4.531
https://doi.org/10.1037/0033-3204.43.4.5... Es importante asegurar un clima de respeto en la convivencia entre las comunidades, para que de esta forma se pueda generar una integración cultural que beneficie la adaptación de la comunidad migrante en su totalidad y, en especial, la de los niños.

Las condiciones de hacinamiento y violencia asociadas con la situación de pobreza de la comunidad migrante se han reportado en otros estudios,⁴⁹49. McDonald WF. Exploiting Immigrant Vulnerability. In: Macmillan P, ed. The Criminal Victimization of Immigrants Palgrave Studies in Victims and Victimology. Cham: 2018:47-54. https://doi.org/10.1007/978-3-319-69062-9_4
https://doi.org/10.1007/978-3-319-69062-... y efectivamente constituyen una amenaza al bienestar de todos los integrantes de la familia. Esta situación es de especial preocupación dada la urgencia de asegurar espacios seguros para el crecimiento y desarrollo de todo niño, por lo cual debiera ser una prioridad en la agenda pública de las autoridades.

Un fenómeno muy preocupante que se presentó de manera transversal en este estudio es el bienestar psicosocial y emocional de los cuidadores de niños migrantes. La salud mental de la población migrante es actualmente un problema;⁵⁰50. Gualdi-Russo E, Toselli S, Masotti S, Marzouk D, Sundquist K, Sundquist J. Health, growth and psychosocial adaptation of immigrant children. Eur J Public Health. 2014;24(Suppl 1):16-25. https://doi.org/10.1093/eurpub/cku107
https://doi.org/10.1093/eurpub/cku107... ^,5151. Toselli S, Gualdi-Russo E, Marzouk D, Sundquist J, Sundquist K. Psychosocial health among immigrants in central and southern Europe. Eur J Public Health . 2014;24(Suppl 1):26-30. https://doi.org/10.1093/eurpub/cku100
https://doi.org/10.1093/eurpub/cku100... cuidadores que tienen problemas de salud mental provocan consecuencias directas en el desarrollo y la salud mental de los propios niños.⁵²52. Stevens G, Vollebergh W. Mental health in migrant children. J Child Psychol Psychiatry. 2008;49(3):276-94. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2007.01848.x
https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2007... Por lo anterior, se hace urgente generar estrategias de prevención, detección temprana y tratamiento culturalmente pertinentes para las temáticas de salud mental de la población migrante.

Finalmente, respecto al acceso y uso de los servicios de salud, estudios internacionales han reportado un menor uso por parte de la población infantil migrante en comparación con la población local,⁵³53. Markkula N, Cabieses B, Lehti V, Uphoff E, Astorga S, Stutzin F. Use of health services among international migrant children - a systematic review. Global Health. 2018;14(1):52. https://doi.org/10.1186/s12992-018-0370-9
https://doi.org/10.1186/s12992-018-0370-... lo cual se condice con las percepciones de los participantes de este estudio, quienes manifiestan optar por vías alternativas de atención en salud (servicios privados), dada su disconformidad con los servicios públicos en Chile. Esto podría afectar directamente en el desconocimiento por parte de las autoridades chilenas respecto de los problemas de salud de los niños migrantes y sus estrategias de solución a estos problemas, lo que se convierte en un obstáculo para la generación de intervenciones culturalmente pertinentes y que respondan a esas necesidades específicas.⁵⁴54. Anderson L, Scrimshaw S, Fullilove M, Fielding J, Normand J. Culturally competent healthcare systems. Am J Prev Med. 2003;24(3):68-79. https://doi.org/10.1016/S0749-3797(02)00657-8
https://doi.org/10.1016/S0749-3797(02)00...

Los hallazgos de esta investigación dan cuenta de la importancia de DSS que impactan en salud de niños migrantes internacionales en Chile, de cara a un proceso de inmigración que aumenta cada año.¹⁰10. Cabieses B, Bernales M, McIntyre A, eds. La migración internacional como determinante social de la salud en Chile: evidencia y propuestas para políticas públicas. Santiago, Chile: Universidad del Desarrollo, 2017 [citado julio 2017]. Disponible en: http://www.udd.cl/dircom/pdfs/Libro_La_migracion_internacional.pdf
http://www.udd.cl/dircom/pdfs/Libro_La_m... Esto concuerda con abundante literatura internacional que sugiere que existen factores de riesgo y resultados de salud distintivos en las familias migrantes y que pueden diferir de la población local. En este contexto, es posible establecer algunos elementos que permitirán a los trabajadores de la salud estar en alerta en los casos de atención a niños migrantes, entendiendo que hay algunos riesgos implícitos a su status migratorio que posiblemente afectan su salud y su bienestar. El reconocimiento de estos elementos clave, tanto de problemas de salud específicos como de condiciones de vida, permitiría realizar una valoración clínica integral conociendo de antemano algunas de las alertas que deben ser vigiladas en la atención directa a este grupo, para lograr así una atención centrada en las necesidades específicas de niños migrantes.

Este estudio tiene algunas fortalezas y no está exento de limitaciones. Se anidó en un proyecto más amplio (Fondecyt 11130042), consideró la voz de tres perspectivas relevantes (migrantes, autoridades y trabajadores de salud primaria) y contó con un tamaño muestral amplio. Sin embargo, el estudio original no se centró directamente en las condiciones de vida y el bienestar de los niños migrantes, por lo cual algunas de las temáticas emergentes en este análisis secundario de datos no lograron saturación de información, lo que implica la necesidad de considerar los hallazgos de este estudio de manera exploratoria, reforzando la importancia de generar investigación que profundice las temáticas expuestas.

Chile se encuentra hoy frente a una realidad migratoria creciente, la cual impone desafíos políticos y administrativos en el marco del respeto a los derechos humanos. El desarrollo y el bienestar de los niños migrantes se convierten en una temática central, donde es responsabilidad de todos los actores sociales asegurar un espacio familiar, comunitario y sociocultural estable. Desde el marco de la investigación en salud pública es menester relevar las temáticas de la infancia migrante de manera oportuna.

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