Original Article • Salud pública Méx 61 (1) 12 Set 2019Jan-Feb 2019 • https://doi.org/10.21149/9257   copiar

El impacto de la prueba de VPH en los programas de tamizaje en América Latina: el caso de Argentina

The impact of the HPV test in screening programs in Latin America: The case of Argentina

Silvina Arrossi Acerca del autor

Resumen:

Objetivo:

Evaluar el impacto de la prueba de VPH (prueba de VPH) en los problemas que históricamente afectaron al tamizaje de cáncer cervical en América Latina, tomando como caso al Proyecto Demostración para la Introducción de la prueba de VPH en Jujuy (PDJ), Argentina.

Material y métodos:

Se sintetizó la evidencia sobre los problemas del tamizaje cervical en la región. Se analizó el impacto en los problemas a partir de la introducción de la prueba de VPH. El impacto se clasificó en directo/indirecto y positivo/negativo.

Resultados:

El impacto directo-positivo se dio en los problemas de adherencia a la edad/frecuencia de tamizaje, laboratorios de citología, baja/moderada sensibilidad de la citología y baja cobertura. El impacto directo-negativo se vinculó con el triaje de autotoma y el envío/etiquetado de muestras. El impacto indirecto-positivo se relacionó con la reorganización programática realizada para introducir la prueba de VPH.

Conclusiones:

La prueba de VPH representa una ventana de oportunidad para el mejoramiento del tamizaje pero no resuelve los problemas programáticos.

Palabras clave:
infecciones por papillomavirus; citología; tamizaje masivo; evaluación en salud; programas de prevención de cáncer de cuello del útero

Abstract:

Objective:

To assess the impact of HPV testing on longstanding problems faced by screening programs in Latin America, using the case of the Jujuy Demonstration Project (JDP) in Argentina.

Materials and methods:

The study measured the level of impact produced by the introduction of HPV-testing on problems faced by cytology programs by analyzing modifications on specific problems produced during the JDP. Impact was classified as direct/indirect, and positive/ negative.

Results:

Direct/positive impact was found in issues concerning age and screening frequency, cytology laboratories and screening sensitivity, and low coverage. Direct/negative impact was mainly related to the adherence to triage cytology by HPV+ women with self-collected-tests, and the delivery and labelling of samples. Indirect impact of HPV-Test was mostly positive, and related to the programmatic reorganization which was facilitated by the introduction of HPV testing.

Conclusions:

HPV testing provides an opportunity window for improving primary screening, but does not solve programmatic problems.

Keywords:
papillomavirus infection; cytology; mass screening; health evaluation; cervical cancer prevention programs

Los programas de tamizaje basados en la citología cervical de los países de medios y bajos ingresos han sido inefectivos para prevenir el cáncer cervicouterino (CC).11. Lazcano-Ponce EC, Moss S, Alonso de Ruiz P, Salmerón-Castro J, Hernández-Ávila M. Cervical cancer screening in developing countries: why is it ineffective? The case of Mexico. Arch Med Res.1999;30(3):240-50. https://doi.org/10.1016/S0188-0128(99)00006-8
https://doi.org/10.1016/S0188-0128(99)00... ,22. Sankaranarayan R, Budukh AM, Rajkumar R. Effective screening programmes for cervical cancer in low-and middle- income developing countries. Bull World Health Organ.2001;79(10):954-62.,33. Murillo R, Almonte M, Pereira A, Ferrer E, Gamboa OA, Jerónimo J, et al. Cervical cancer screening programs in Latin America and the Caribbean. Vaccine. 2008;26(suppl 11)L37-48. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2008.06.013
https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2008.0... ,44. Arrossi S, Paolino M, Sankaranarayanan R. Challenges faced by cervical cancer prevention programs in developing countries: a situational analysis of program organization in Argentina. Rev Panam Salud Publica. 2010;28(4):249-57. https://doi.org/10.1590/S1020-49892010001000003
https://doi.org/10.1590/S1020-4989201000... En los últimos años, a partir del desarrollo de las pruebas de tamizaje basadas en el ADN del Virus del Papiloma Humano (VPH) surgió en la comunidad científica un renovado entusiasmo sobre la posibilidad de contar con una tecnología que supere las limitaciones de la citología cervical y que, conjuntamente con la vacunación contra el VPH, haga realidad algo que siempre pareció una utopía: eliminar el CC.55. Cuzick J, Szarewski A, Terry G, Ho L, Hanby A, Maddox P, et al. Human papillomavirus testing in primary cervical screening. Lancet.1995; 345(8964):1533-6. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(95)91086-7
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(95)91... ,66. Salmerón J, Lazcano-Ponce E, Lorincz A, Hernández M, Hernández P, Leyva A, et al. Comparison of HPV-based assays with Papanicolaou smears for cervical cancer screening in Morelos State, Mexico. Cancer Causes Control. 2003;14(6):505-12. https://doi.org/10.1023/A:1024806707399
https://doi.org/10.1023/A:1024806707399... ,77. Herrero R, Ferreccio C, Salmerón J, Almonte M, Sánchez GI, Lazcano- Ponce E, et al. New approaches to cervical cancer screening in Latin America and the Caribbean. Vaccine. 2008;26(suppl 11):L49-58. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2008.05.025
https://doi.org/1016/j.vaccine.2008.05.0... ,88. Castle PE, de Sanjosé S, Qjao Y, Belinsone JL, Lazcano-Ponce E, Kinney W. Introduction Human Papillomavirus DNA screening in the world: 15 years of experience. Vaccine. 2012;30(suppl 5):F117-22. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2012.05.071
https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2012.0... Actualmente, la Organización Mundial de la Salud recomienda la prueba de VPH99. Organización Mundial de la Salud. Directrices de la OPS/OMS sobre detección y tratamiento de las lesiones precancerosas para la prevención del cáncer cervicouterino. Washington DC: OPS, 2013. para la prevención secundaria del CC y los países la van incorporando paulatinamente a nivel nacional o en esquemas pilotos.88. Castle PE, de Sanjosé S, Qjao Y, Belinsone JL, Lazcano-Ponce E, Kinney W. Introduction Human Papillomavirus DNA screening in the world: 15 years of experience. Vaccine. 2012;30(suppl 5):F117-22. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2012.05.071
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https://doi.org/10.1016/j.jcv.2015.11.03...

La efectividad de la prueba de VPH para reducir la mortalidad por CC fue demostrada por un estudio aleatorizado controlado1212. Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, Jayant K, Muwonge R, Budukh AM. HPV screening for cervical cancer in rural India. N Eng J Med. 2009;360:1385-94. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0808516
https://doi.org/10.1056/NEJMoa0808516... realizado en la India. En ese proyecto, la prueba de VPH fue implementada en un contexto de alta organización programática: hubo estrictos controles de calidad de la citología y de la histología; se invitó a las mujeres de manera personalizada, se les brindó capacitación/educación culturalmente adaptada y consejería; y se garantizó el acceso al diagnóstico y tratamiento.1212. Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, Jayant K, Muwonge R, Budukh AM. HPV screening for cervical cancer in rural India. N Eng J Med. 2009;360:1385-94. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0808516
https://doi.org/10.1056/NEJMoa0808516... Esta organización integral subyacente constituyó la base de implementación para la efectividad de la prueba de VPH. La ausencia de esta organización ha constituido una de las principales causas de las fallas del tamizaje citológico en contextos programáticos en América Latina (AL).11. Lazcano-Ponce EC, Moss S, Alonso de Ruiz P, Salmerón-Castro J, Hernández-Ávila M. Cervical cancer screening in developing countries: why is it ineffective? The case of Mexico. Arch Med Res.1999;30(3):240-50. https://doi.org/10.1016/S0188-0128(99)00006-8
https://doi.org/10.1016/S0188-0128(99)00... ,33. Murillo R, Almonte M, Pereira A, Ferrer E, Gamboa OA, Jerónimo J, et al. Cervical cancer screening programs in Latin America and the Caribbean. Vaccine. 2008;26(suppl 11)L37-48. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2008.06.013
https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2008.0... ,44. Arrossi S, Paolino M, Sankaranarayanan R. Challenges faced by cervical cancer prevention programs in developing countries: a situational analysis of program organization in Argentina. Rev Panam Salud Publica. 2010;28(4):249-57. https://doi.org/10.1590/S1020-49892010001000003
https://doi.org/10.1590/S1020-4989201000... ,1313. Bingham A, Bishop A, Coffey P, Winkler J, Bradley J, Dzuba I, et al. Factors affecting utilization of cervical cancer prevention services in low-resource settings. Salud Publica Mex. 2003;45(3):408-16. https://doi.org/10.1590/S0036-36342003000900015
https://doi.org/10.1590/S0036-3634200300...

Por lo tanto, se puede afirmar que la aplicación de la prueba de VPH en contextos donde los principales problemas organizativos que han afectado a la citología no han sido resueltos, difícilmente pueda tener los resultados esperados. Así, la efectiva introducción de la prueba de VPH debiera realizarse como un cambio mayor de sistema; es decir, una intervención compleja que involucra en el cambio múltiples procesos, organizaciones y actores, y opera a múltiples niveles.1414. Turner S, Ramsay A, Perry C, Boaden R, McKevitt C, Morris S, et al. Lessons for major system change: centralization of stroke services in two metropolitan areas of England. J Health Sery Res Policy. 2016;21(3):156-65. https://doi.org/10.1177/1355819615626189
https://doi.org/10.1177/1355819615626189... Sin embargo, muchas veces se observa en las autoridades y efectores de salud una expectativa de que el mero cambio de tecnología va a permitir dejar atrás los problemas históricos del tamizaje, sin poder dimensionar cuál es el impacto que tiene la tecnología per se en la organización del tamizaje, cuáles son los problemas que resuelve y cuáles son los nuevos desafíos que genera.

Argentina fue uno de los países pioneros en AL en introducir la prueba de VPH en el marco del Proyecto Demostración Jujuy (PDJ), llevado adelante por el Programa Nacional de Prevención de Cáncer Cervicouterino del Instituto Nacional del Cáncer (PNPCC) entre los años 2011 y 2014.1515. Arrossi S, Thouyaret L, Laudi R, Marin O, Ramírez J, Paolino M, et al. Implementation of HPV-testing for cervical cancer screening in programmatic contexts: the Jujuy demonstration project in Argentina. Int J Cancer.2015;137(7):1709-18. https://doi.org/10.1002/ijc.29530
https://doi.org/10.1002/ijc.29530... ,1616. Arrossi S, Paolino M, Thouyaret L, Laudi R, Campanera A. Evaluation of scaling-up of HPV self-collection offered by community health workers at home visits to increase screening among socially vulnerable underscreened women in Jujuy Province, Argentina. Implement Sci. 2017;12:17. https://doi.org/10.1186/s13012-017-0548-1
https://doi.org/10.1186/s13012-017-0548-... En este artículo se analiza el impacto de la introducción de la prueba de VPH en los problemas que históricamente afectaron a la región, basándose en la experiencia del PDJ. Esta información ayudará a los tomadores de decisión e implementadores de programas a planificar las acciones necesarias para que la prueba de VPH contribuya de manera efectiva al control del CC.

Material y métodos

Contexto

La descripción del contexto de aplicación del PDJ fue presentada en otras publicaciones.1515. Arrossi S, Thouyaret L, Laudi R, Marin O, Ramírez J, Paolino M, et al. Implementation of HPV-testing for cervical cancer screening in programmatic contexts: the Jujuy demonstration project in Argentina. Int J Cancer.2015;137(7):1709-18. https://doi.org/10.1002/ijc.29530
https://doi.org/10.1002/ijc.29530... ,1616. Arrossi S, Paolino M, Thouyaret L, Laudi R, Campanera A. Evaluation of scaling-up of HPV self-collection offered by community health workers at home visits to increase screening among socially vulnerable underscreened women in Jujuy Province, Argentina. Implement Sci. 2017;12:17. https://doi.org/10.1186/s13012-017-0548-1
https://doi.org/10.1186/s13012-017-0548-... Brevemente, éste fue un proyecto impulsado a partir de un trabajo de consenso con autoridades de salud, sociedades científicas y médicas. Se capacitó a agentes sanitarios, tomadores de muestra, colposcopistas y niveles directivos del sistema de salud. Se utilizó la Captura Híbrida II (Qiagen), dado que era la única prueba de VPH aprobada por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica, en el momento en el que se inició el PDJ.1515. Arrossi S, Thouyaret L, Laudi R, Marin O, Ramírez J, Paolino M, et al. Implementation of HPV-testing for cervical cancer screening in programmatic contexts: the Jujuy demonstration project in Argentina. Int J Cancer.2015;137(7):1709-18. https://doi.org/10.1002/ijc.29530
https://doi.org/10.1002/ijc.29530...

El laboratorio de VPH se estableció en el hospital provincial de máxima complejidad como parte de un laboratorio central de citología-histología-VPH.1515. Arrossi S, Thouyaret L, Laudi R, Marin O, Ramírez J, Paolino M, et al. Implementation of HPV-testing for cervical cancer screening in programmatic contexts: the Jujuy demonstration project in Argentina. Int J Cancer.2015;137(7):1709-18. https://doi.org/10.1002/ijc.29530
https://doi.org/10.1002/ijc.29530... La prueba de VPH se introdujo en los establecimientos públicos de salud para las mujeres mayores de 30 años con cobertura pública de salud. La citología fue elegida como método de triaje. Se estableció que ambas pruebas fueran tomadas de manera conjunta en la misma visita, pero que la citología sólo fuera leída si la mujer era VPH positiva.1717. Arrossi S, Thouyaret L, Paul L. Prevención del cáncer cervicouterino. Recomendaciones para el tamizaje, seguimiento y tratamiento de mujeres en el marco de programas de tamizaje basados en el test de VPH. Actualización 2015. Buenos Aires: INC-MSAL, 2015. En el laboratorio de VPH no se procesaron aquellas pruebas de mujeres con resultados negativos realizadas con una frecuencia menor a la establecida y las de las mujeres menores de 30 años. Las mujeres con cobertura pública de salud y con déficit de tamizaje fueron nominalizadas para el ofrecimiento de la autotoma a través de agentes sanitarios durante visitas domiciliarias;1616. Arrossi S, Paolino M, Thouyaret L, Laudi R, Campanera A. Evaluation of scaling-up of HPV self-collection offered by community health workers at home visits to increase screening among socially vulnerable underscreened women in Jujuy Province, Argentina. Implement Sci. 2017;12:17. https://doi.org/10.1186/s13012-017-0548-1
https://doi.org/10.1186/s13012-017-0548-... se estableció que las mujeres VPH+ con autotoma fueran citadas para realizarse la citología en un centro de salud.

Sistematización de problemas

Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed de los trabajos publicados -en español y en inglés- entre 1990 y 2010 que analizaron los problemas de los programas de tamizaje en AL y Argentina. Las palabras claves para la búsqueda fueron “tamizaje”, “AL”, “CC”, “citología”, “Pap”, “países de medianos y bajos ingresos” (y sus equivalentes en inglés). También se incluyeron algunos artículos indexados en Lilacs.

  1. Los problemas identificados en los artículos seleccionados se agruparon en cinco dimensiones:

  2. 1. Condiciones socioeconómicas estructurales (desigualdad social y de género, creencias personales y culturales sobre la enfermedad, conocimiento e información sobre la prevención del CC).11. Lazcano-Ponce EC, Moss S, Alonso de Ruiz P, Salmerón-Castro J, Hernández-Ávila M. Cervical cancer screening in developing countries: why is it ineffective? The case of Mexico. Arch Med Res.1999;30(3):240-50. https://doi.org/10.1016/S0188-0128(99)00006-8
    https://doi.org/10.1016/S0188-0128(99)00...     ,33. Murillo R, Almonte M, Pereira A, Ferrer E, Gamboa OA, Jerónimo J, et al. Cervical cancer screening programs in Latin America and the Caribbean. Vaccine. 2008;26(suppl 11)L37-48. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2008.06.013
    https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2008.0...     ,44. Arrossi S, Paolino M, Sankaranarayanan R. Challenges faced by cervical cancer prevention programs in developing countries: a situational analysis of program organization in Argentina. Rev Panam Salud Publica. 2010;28(4):249-57. https://doi.org/10.1590/S1020-49892010001000003
    https://doi.org/10.1590/S1020-4989201000...     ,1818. Herrero R, Brinton LA, Reeves WC, Brenes MM, Tenorio F, de Britton RC, et al. The risk factors of invasive carcinoma of the cervix uteri in Latin America. Bol Oficina Sanit Panam. 1990;109(1):6-26.,1919 . Bosch FX, Muñoz N, de Sanjosé S, Izarzugaza I, Gili M, Viladiu P, et al. Risk factors for cervical cancer in Colombia and Spain. Int J Cancer. 1992;52(5):750-8. https://doi.org/10.1002/ijc.2910520514
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    https://doi.org/10.2190/IQ.31.3.d...

  3. 2. La organización programática del tamizaje (problemas vinculados con el protocolo de tamizaje:

  4. edad, frecuencia, invitación al tamizaje, algoritmo de diagnóstico y tratamiento).11. Lazcano-Ponce EC, Moss S, Alonso de Ruiz P, Salmerón-Castro J, Hernández-Ávila M. Cervical cancer screening in developing countries: why is it ineffective? The case of Mexico. Arch Med Res.1999;30(3):240-50. https://doi.org/10.1016/S0188-0128(99)00006-8
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  5. 3. El sistema de salud (problemas vinculados con las deficiencias organizativas del sistema de salud). 11. Lazcano-Ponce EC, Moss S, Alonso de Ruiz P, Salmerón-Castro J, Hernández-Ávila M. Cervical cancer screening in developing countries: why is it ineffective? The case of Mexico. Arch Med Res.1999;30(3):240-50. https://doi.org/10.1016/S0188-0128(99)00006-8
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    https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2006.12....

  6. 4. La tecnología de tamizaje (problemas vinculados con la técnica citológica: sensibilidad, especificidad, método de toma, envío, procesamiento).11. Lazcano-Ponce EC, Moss S, Alonso de Ruiz P, Salmerón-Castro J, Hernández-Ávila M. Cervical cancer screening in developing countries: why is it ineffective? The case of Mexico. Arch Med Res.1999;30(3):240-50. https://doi.org/10.1016/S0188-0128(99)00006-8
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  7. 5. El registro de datos y sistemas de información (problemasvinculados con la ausencia o deficiencias del registro del proceso de tamizaje).11. Lazcano-Ponce EC, Moss S, Alonso de Ruiz P, Salmerón-Castro J, Hernández-Ávila M. Cervical cancer screening in developing countries: why is it ineffective? The case of Mexico. Arch Med Res.1999;30(3):240-50. https://doi.org/10.1016/S0188-0128(99)00006-8
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    https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2008.0...     ,44. Arrossi S, Paolino M, Sankaranarayanan R. Challenges faced by cervical cancer prevention programs in developing countries: a situational analysis of program organization in Argentina. Rev Panam Salud Publica. 2010;28(4):249-57. https://doi.org/10.1590/S1020-49892010001000003
    https://doi.org/10.1590/S1020-4989201000...

Posteriormente, se estableció el tipo de impacto que tuvo la incorporación de la prueba de VPH sobre cada uno de los problemas identificados: sin impacto, impacto directo o indirecto. Se consideró que hubo un impacto directo cuando la modificación del problema se produjo por cambios vinculados con una cualidad intrínseca de la prueba de VPH: el procedimiento de toma, procesamiento y conservación de muestras; su sensibilidad/especificidad para la detección de neoplasia cervical intraepitelial grado 2 o superior (CIN2+); y el resultado que brinda (positividad/negatividad para la infección de VPH oncogénico). También se incluyó su costo y los procedimientos de adquisición comercial necesarios para su introducción. Se consideró un impacto indirecto cuando el problema fue modificado mediante una acción no relacionada con las características específicas de la prueba de VPH. A su vez, cuando hubo un impacto directo o indirecto se le categorizó comopositivo (si resolvió o redujo el nivel de problema) o negativo (si empeoró el nivel de problema o generó un nuevo problema).

La información para la evaluación del nivel de impacto provino de las presentaciones sobre el PDJ que se realizaron en los eventos nacionales e internacionales en los que participó el PNPCC, del análisis de las publicaciones del PDJ en revistas nacionales e internacionales,1515. Arrossi S, Thouyaret L, Laudi R, Marin O, Ramírez J, Paolino M, et al. Implementation of HPV-testing for cervical cancer screening in programmatic contexts: the Jujuy demonstration project in Argentina. Int J Cancer.2015;137(7):1709-18. https://doi.org/10.1002/ijc.29530
https://doi.org/10.1002/ijc.29530... ,1616. Arrossi S, Paolino M, Thouyaret L, Laudi R, Campanera A. Evaluation of scaling-up of HPV self-collection offered by community health workers at home visits to increase screening among socially vulnerable underscreened women in Jujuy Province, Argentina. Implement Sci. 2017;12:17. https://doi.org/10.1186/s13012-017-0548-1
https://doi.org/10.1186/s13012-017-0548-... ,4242. Arrossi S, Thouyaret L, Herrero R, Campanera A, Magdaleno A, Cuberli M, et al. Effect of self-collection of HPV DNA offered by community health workers at home visits on uptake of screening for cervical cancer (the EMA study): a population-based cluster-randomised trial. Lancet Glob Health. 2015;3(2):e85-94. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(14)70354-7
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(14)70... ,4343. Arrossi S, Ramos S, Straw C, Thouyaret L, Orellana L. HPV testing: a mixed-method approach to understand why women prefer self-collection in a middle-income country. BMC Public Health. 2016;16:832. https://doi.org/10.1186/s12889-016-3474-2
https://doi.org/10.1186/s12889-016-3474-... y la observación derivada de la participación de la autora en la definición de la política pública y su implementación.

Resultados

El impacto de la prueba de VPH sobre los problemas vinculados a las condiciones socioeconómicas estructurales (cuadro I ) fueron principalmente positivos: la reducción de barreras subjetivas de acceso al tamizaje, mediante el uso de la autotoma (impacto directo), permitió aumentar el tamizaje entre la población vulnerable (impacto indirecto).

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Cuadro I
Problemas vinculados con las condiciones socioeconómicas estructurales y nivel de impacto de la introducción de la Prueba de VPH ocurridos en el marco del Proyecto Demostración Jujuy. Jujuy, 2012-2014

Asimismo, fueron mayormente positivos los impactos sobre los problemas vinculados con la organización programática del tamizaje (cuadro II ), referidos a la posibilidad de ampliar el intervalo de tamizaje a cinco años, y la focalización en mujeres mayores de 30 años o más (impactos directos). Como impacto indirecto positivo se observó un aumento del cumplimiento del intervalo y edad de tamizaje por parte de los tomadores de muestra. Por otro lado, si bien la prueba de VPH no resolvió la ausencia de un sistema de invitaciones al tamizaje, la confección de una lista nominalizada de la población socialmente vulnerable permitió que a estas mujeres se les hiciera un ofrecimiento personalizado de la autotoma.

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Cuadro II
Problemas vinculados con la organización programática del tamizaje y nivel de impacto de la introducción de la Prueba de VPH ocurridos en el marco del Proyecto Demostración Jujuy. Jujuy, 2012-2014

El cuadro III muestra que los impactos directos referidos a los problemas del sistema de salud también fueron en su mayoría positivos, relacionados sobre todo con la centralización de la citología-histología-VPH enun solo laboratorio y el menor requerimiento de personal citotécnico. Además, se produjo una reducción de los tiempos de procesamiento y envío de resultados derivada del procesamiento automático de la prueba de VPH. Si bien la incorporación de la prueba de VPH no resolvió la falta de tomadores de muestra, la posibilidad de ofrecer la autotoma permitió en parte superar este problema (impacto directo positivo). Sin embargo, la utilización de la autotoma redundó en el aumento del número de visitas para cumplir con el proceso de tamizaje (impacto directo negativo).

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Cuadro III
Problemas vinculados con el sistema de salud y nivel de impacto de la introducción de la prueba de VPH ocurridos en el marco del Proyecto Demostración Jujuy. Jujuy, 2012-2014

El cuadro IV muestra que los impactos observados en todos los problemas vinculados con la tecnología de tamizaje fueron directos. Los positivos tienen que ver con la alta sensibilidad de la prueba de VPH en comparación con la citología, que permitió la duplicación de la detección de las lesiones CIN2+, así como una disminución de los problemas referidos a la toma, transporte y conservación de muestras. Sin embargo, la prueba deVPH utilizada presenta una limitación en relación con la citología, derivada de la necesidad de refrigeracióna partir de los catorce días de realizada la toma, lo que trae aparejado que las muestras que no cumplen esa condición deban ser descartadas (impacto directo negativo). Sin embargo, este mismo requerimiento permitió formalizar y hacer eficientes los circuitos de envío de las muestras, con lo cual se compensó el impacto negativo y la proporción de las investigaciones descartadas fue muy baja.

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Cuadro IV
Problemas vinculados con la tecnología de tamizaje y nivel de impacto de la introducción de la prueba de VPH ocurridos en el marco del Proyecto Demostración Jujuy. Jujuy, 2012-2014

Por el contrario, el cuadro V muestra que no hubo impacto directo en el registro de datos y sistemas de información, pero el requisito de utilización del Sistema de Información para el Tamizaje (Sitam) como condición previa a la incorporación de la prueba de VPH permitió gestionar ante las autoridades provinciales la provisión de equipamiento informático y acceso a internet necesarios para el registro. También el monitoreo y la capacitación llevados adelante en el marco del PDJ permitieron fortalecer el registro de datos y uso de indicadores.

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Cuadro V
Problemas vinculados con el registro de datos y sistemas de información y nivel de impacto de la introducción de la prueba de VPH ocurridos en el marco del Proyecto Demostración Jujuy. Jujuy, 2012-2014

Discusión

El análisis mostró que el impacto directo positivo se observó principalmente en los problemas referidos a la detección de lesiones precancerosas, la calidad de la toma, la red de laboratorios, demanda de personal citotécnico y reducción de barreras subjetivas al tamizaje.

También produjo un cambio a nivel de la frecuencia y edad de tamizaje. Los otros problemas no se vieron impactados directamente de manera positiva, aunque la tecnología actuó como una ventana de oportunidad para producir modificaciones programáticas, sin las cuales la efectividad de la estrategia se hubiese visto comprometida. Esto redundó en un gran cambio a nivel de todo el sistema de tamizaje.

La duplicación de la detección de lesiones CIN2+15 a partir de la introducción de la prueba de VPH supone una mayor efectividad del sistema de salud. La organización de un programa implica esfuerzos y recursos considerables, por lo que poder duplicar la detección ya justifica el cambio de paradigma. Otros cambios directos observados tales como la modificación de la función de la citología y la reducción del personal citotécnico requerido son importantes porque simplifican procesos que, en la mayor parte de los países de AL, han sido difíciles y costosos de implementar.11. Lazcano-Ponce EC, Moss S, Alonso de Ruiz P, Salmerón-Castro J, Hernández-Ávila M. Cervical cancer screening in developing countries: why is it ineffective? The case of Mexico. Arch Med Res.1999;30(3):240-50. https://doi.org/10.1016/S0188-0128(99)00006-8
https://doi.org/10.1016/S0188-0128(99)00... ,22. Sankaranarayan R, Budukh AM, Rajkumar R. Effective screening programmes for cervical cancer in low-and middle- income developing countries. Bull World Health Organ.2001;79(10):954-62.,33. Murillo R, Almonte M, Pereira A, Ferrer E, Gamboa OA, Jerónimo J, et al. Cervical cancer screening programs in Latin America and the Caribbean. Vaccine. 2008;26(suppl 11)L37-48. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2008.06.013
https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2008.0... ,44. Arrossi S, Paolino M, Sankaranarayanan R. Challenges faced by cervical cancer prevention programs in developing countries: a situational analysis of program organization in Argentina. Rev Panam Salud Publica. 2010;28(4):249-57. https://doi.org/10.1590/S1020-49892010001000003
https://doi.org/10.1590/S1020-4989201000... En el caso de Jujuy, la prueba de VPH se introdujo en el marco de un proceso de reorganización de los laboratorios de citología que ya había sido iniciado previamente.1515. Arrossi S, Thouyaret L, Laudi R, Marin O, Ramírez J, Paolino M, et al. Implementation of HPV-testing for cervical cancer screening in programmatic contexts: the Jujuy demonstration project in Argentina. Int J Cancer.2015;137(7):1709-18. https://doi.org/10.1002/ijc.29530
https://doi.org/10.1002/ijc.29530... Sin como parte del laboratorio de citología-histología- VPH facilitó la reorganización final de la red y de los recursos humanos, así como del sistema de envío de muestras y resultados. Si bien esos cambios podrían haberse dado también en un contexto de citología, al tratarse de prácticas y procesos altamente arraigados, probablemente el cambio sin la prueba de VPH hubiese sido imposible o hubiese implicado tiempos más largos para su concreción.

La introducción de la prueba de VPH en Argentina se hizo utilizando la citología como triaje.1515. Arrossi S, Thouyaret L, Laudi R, Marin O, Ramírez J, Paolino M, et al. Implementation of HPV-testing for cervical cancer screening in programmatic contexts: the Jujuy demonstration project in Argentina. Int J Cancer.2015;137(7):1709-18. https://doi.org/10.1002/ijc.29530
https://doi.org/10.1002/ijc.29530... ,1616. Arrossi S, Paolino M, Thouyaret L, Laudi R, Campanera A. Evaluation of scaling-up of HPV self-collection offered by community health workers at home visits to increase screening among socially vulnerable underscreened women in Jujuy Province, Argentina. Implement Sci. 2017;12:17. https://doi.org/10.1186/s13012-017-0548-1
https://doi.org/10.1186/s13012-017-0548-... Esto permitió utilizar la infraestructura existente y también facilitó la viabilidad de la estrategia al incorporar a los citólogos como eje fundamental del proceso. No obstante, el triaje sigue manteniendo limitaciones inherentes al método, sobre todo su cualidad de ser observadordependiente y que la calidad de la muestra dependa en parte del tomador.11. Lazcano-Ponce EC, Moss S, Alonso de Ruiz P, Salmerón-Castro J, Hernández-Ávila M. Cervical cancer screening in developing countries: why is it ineffective? The case of Mexico. Arch Med Res.1999;30(3):240-50. https://doi.org/10.1016/S0188-0128(99)00006-8
https://doi.org/10.1016/S0188-0128(99)00... ,33. Murillo R, Almonte M, Pereira A, Ferrer E, Gamboa OA, Jerónimo J, et al. Cervical cancer screening programs in Latin America and the Caribbean. Vaccine. 2008;26(suppl 11)L37-48. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2008.06.013
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https://doi.org/10.1590/S0036-3634200300... ,4141. Ortega-González P, González-Bravo MS, Jiménez-Muñoz-Ledo G, Macías AE. Abnormalities in cervical smears stored in plastic bags: potential cause of false negatives. Rev Invest Clin. 2011 ;63(3):263-7. El triaje con una citología de baja calidad puede atentar contra el potencial preventivo de la prueba de VPH. Por otra parte, en un contexto de autotoma, la imposibilidad de que las mujeres se hagan al mismo tiempo la citología de triaje supone una visitaadicional que disminuye en parte el impacto positivo de la autotoma en la cobertura.1616. Arrossi S, Paolino M, Thouyaret L, Laudi R, Campanera A. Evaluation of scaling-up of HPV self-collection offered by community health workers at home visits to increase screening among socially vulnerable underscreened women in Jujuy Province, Argentina. Implement Sci. 2017;12:17. https://doi.org/10.1186/s13012-017-0548-1
https://doi.org/10.1186/s13012-017-0548-...

Un problema que ha marcado el tamizaje citológico ha sido la baja adherencia de los profesionales de la salud a la edad de inicio del tamizaje y frecuencia recomendada.4444. Mazzadi A, Paolino M, Arrossi S. Aceptabilidad y conocimientos sobre la vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) en médicos ginecólogos de la Argentina. Salud Publica Mex . 2012;54(5):515-22. https://doi.org/10.1590/S0036-36342012000500008
https://doi.org/10.1590/S0036-3634201200... El resultado ha sido un sobretamizaje de mujeres muy jóvenes, con bajo riesgo de desarrollar CC,11. Lazcano-Ponce EC, Moss S, Alonso de Ruiz P, Salmerón-Castro J, Hernández-Ávila M. Cervical cancer screening in developing countries: why is it ineffective? The case of Mexico. Arch Med Res.1999;30(3):240-50. https://doi.org/10.1016/S0188-0128(99)00006-8
https://doi.org/10.1016/S0188-0128(99)00... ,44. Arrossi S, Paolino M, Sankaranarayanan R. Challenges faced by cervical cancer prevention programs in developing countries: a situational analysis of program organization in Argentina. Rev Panam Salud Publica. 2010;28(4):249-57. https://doi.org/10.1590/S1020-49892010001000003
https://doi.org/10.1590/S1020-4989201000... ,2020 Arrossi S, Ramos S, Paolino M, Sankaranarayanan R. Social inequality in Pap smear coverage: identifying under-users of cervical cancer screening in Argentina. Reprod Health Matters. 2008;16(32)50-8. https://doi.org/10.1016/S0968-8080(08)32410-0
https://doi.org/10.1016/S0968-8080(08)32... que coexiste con una gran proporción de mujeres que nunca se realizaron la citología o se la han hecho a una frecuencia mayor a la recomendada.44. Arrossi S, Paolino M, Sankaranarayanan R. Challenges faced by cervical cancer prevention programs in developing countries: a situational analysis of program organization in Argentina. Rev Panam Salud Publica. 2010;28(4):249-57. https://doi.org/10.1590/S1020-49892010001000003
https://doi.org/10.1590/S1020-4989201000... ,3232. Arrossi S, Paolino M. Proyecto para el mejoramiento del Programa Nacional de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino en Argentina. Informe final: diagnóstico de situación del Programa Nacional y Programas Provinciales. Buenos Aires: OPS, 2008. Lograr la adherencia de los profesionales a estas recomendaciones es complejo por una multiplicidad de razones que incluyen la currícula en el entrenamiento profesional, 11. Lazcano-Ponce EC, Moss S, Alonso de Ruiz P, Salmerón-Castro J, Hernández-Ávila M. Cervical cancer screening in developing countries: why is it ineffective? The case of Mexico. Arch Med Res.1999;30(3):240-50. https://doi.org/10.1016/S0188-0128(99)00006-8
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https://doi.org/10.1002/(SICI)1097- 0339... la baja capacidad regulatoria y normativa de los sistemas de salud en AL, e intereses vinculados conel ingreso económico derivado de la citología anual. En Argentina, el cambio de paradigma se hizo con el apoyo y la activa participación de las sociedades científicas nacionales e internacionales.1515. Arrossi S, Thouyaret L, Laudi R, Marin O, Ramírez J, Paolino M, et al. Implementation of HPV-testing for cervical cancer screening in programmatic contexts: the Jujuy demonstration project in Argentina. Int J Cancer.2015;137(7):1709-18. https://doi.org/10.1002/ijc.29530
https://doi.org/10.1002/ijc.29530... Esto permitió al PNPCC sentar las bases científicas para la definición de la edad y la frecuencia,1515. Arrossi S, Thouyaret L, Laudi R, Marin O, Ramírez J, Paolino M, et al. Implementation of HPV-testing for cervical cancer screening in programmatic contexts: the Jujuy demonstration project in Argentina. Int J Cancer.2015;137(7):1709-18. https://doi.org/10.1002/ijc.29530
https://doi.org/10.1002/ijc.29530... y su cumplimiento se estableció como meta del proceso en acuerdo con las autoridades provinciales.

La decisión del laboratorio de no procesar las muestras de mujeres menores de 30 años ni las que tuvieran una prueba de VPH negativa de menos de cinco años acompañó asimismo ese acuerdo.1515. Arrossi S, Thouyaret L, Laudi R, Marin O, Ramírez J, Paolino M, et al. Implementation of HPV-testing for cervical cancer screening in programmatic contexts: the Jujuy demonstration project in Argentina. Int J Cancer.2015;137(7):1709-18. https://doi.org/10.1002/ijc.29530
https://doi.org/10.1002/ijc.29530... Las numerosas instancias en las que se debatieron los criterios para establecer la edad y la frecuencia también incluyeron ala citología,1515. Arrossi S, Thouyaret L, Laudi R, Marin O, Ramírez J, Paolino M, et al. Implementation of HPV-testing for cervical cancer screening in programmatic contexts: the Jujuy demonstration project in Argentina. Int J Cancer.2015;137(7):1709-18. https://doi.org/10.1002/ijc.29530
https://doi.org/10.1002/ijc.29530... ,1717. Arrossi S, Thouyaret L, Paul L. Prevención del cáncer cervicouterino. Recomendaciones para el tamizaje, seguimiento y tratamiento de mujeres en el marco de programas de tamizaje basados en el test de VPH. Actualización 2015. Buenos Aires: INC-MSAL, 2015. produciendo un cuestionamiento entre numerosos profesionales de los criterios que estaban manejando en relación con ese método. La organización de un servicio central de citología-histología-HPV también facilitó la centralización de la histología y la realización de estudios de correlación citohistológica como control de calidad.

Las áreas menos impactadas por la prueba de VPH fueron las referidas al diagnóstico colposcópico y tratamiento de cáncer. Sin embargo, son componentes esenciales de un programa de prevención de CC y, por lo tanto, la introducción de la prueba de VPH debiera acompañarse de decisiones tomadas para mejorar el diagnóstico colposcópico y el tratamiento de radioterapia.

Entre los impactos negativos se destaca la posible dependencia financiera que puede generar la prueba de VPH, ya que los reactivos son producidos por empresas situadas fuera de AL, a un precio influenciado por la cotización del dólar. Si no se logran acuerdos básicos con las empresas, la histórica fluctuación de la divisa americana en algunos de estos países puede llegar a poner en riesgo la continuidad en la provisión de la prueba de VPH. De la misma manera, podrían impactar negativamente algunas políticas restrictivas de importación de bienes y servicios.

Desde la perspectiva de los determinantes sociales en salud,4545. Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2 (Policy and Practice). Geneva: WHO, 2010 el CC es una enfermedad de la pobreza, que refleja un problema de inequidad de género y social.11. Lazcano-Ponce EC, Moss S, Alonso de Ruiz P, Salmerón-Castro J, Hernández-Ávila M. Cervical cancer screening in developing countries: why is it ineffective? The case of Mexico. Arch Med Res.1999;30(3):240-50. https://doi.org/10.1016/S0188-0128(99)00006-8
https://doi.org/10.1016/S0188-0128(99)00... .Claramente, la introducción de la prueba de VPH no modifica los determinantes sociales estructurales de la mortalidad por CC pero, en el caso del PDJ, la decisión de focalizar su uso para mujeres con cobertura pública de salud constituyó una medida para la disminución de las inequidades que subyacen a la enfermedad. La utilización de la autotoma en mujeres con dificultades de acceso al tamizaje se orienta asimismo a reducir las brechas y desigualdades en el acceso a la salud.1616. Arrossi S, Paolino M, Thouyaret L, Laudi R, Campanera A. Evaluation of scaling-up of HPV self-collection offered by community health workers at home visits to increase screening among socially vulnerable underscreened women in Jujuy Province, Argentina. Implement Sci. 2017;12:17. https://doi.org/10.1186/s13012-017-0548-1
https://doi.org/10.1186/s13012-017-0548-... ,4242. Arrossi S, Thouyaret L, Herrero R, Campanera A, Magdaleno A, Cuberli M, et al. Effect of self-collection of HPV DNA offered by community health workers at home visits on uptake of screening for cervical cancer (the EMA study): a population-based cluster-randomised trial. Lancet Glob Health. 2015;3(2):e85-94. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(14)70354-7
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(14)70...

Una de las limitaciones de este trabajo es que no todos los problemas incluidos en las dimensiones utilizadas para categorizar los problemas tienen la misma jerarquía explicativa, sino que cada uno actúa en un distinto nivel, según se refiera a las características individuales y familiares, del sistema de salud, o a las condiciones políticas y socioeconómicas.4545. Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2 (Policy and Practice). Geneva: WHO, 2010 En este estudio se analizó el impacto en los problemas en el mismo nivel explicativo y no se tuvo en cuenta su interdependencia.

El ejercicio aquí realizado puede contribuir para que las autoridades de salud tomen conciencia de la magnitud y multiplicidad de las modificaciones a realizar si se quiere asumir el compromiso de eliminar el CC de AL.

El cambio de tecnología de tamizaje con la introducción de la prueba de VPH es un enorme paso hacia ese objetivo, pero no puede quedar como una acción aislada, implementada en un contexto programático azotado por los mismos problemas de siempre.

Agradecimientos

La autora agradece a Melisa Paolino y Laura Thouyaret por los comentarios a una primera versión de este trabajo y a Mariana Curotto por sus comentarios y asistencia para el armado final de la publicación.

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Fechas de Publicación

  • Publicación en esta colección
    12 Set 2019
  • Fecha del número
    Jan-Feb 2019

Histórico

  • Recibido
    17 Nov 2017
  • Acepto
    04 Set 2018
Creative Common - by-nc-sa 4.0
Este es un artículo publicado en acceso abierto bajo una licencia Creative Commons
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