Resumen:

Objetivos:

Revisar la aplicación del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco en las Américas, describir dos estudios de caso nacionales y analizar la evidencia sobre los cigarrillos electrónicos desde la perspectiva de salud pública.

Material y métodos:

Revisión de la legislación de control de tabaco y la evidencia científica sobre los cigarrillos electrónicos.

Resultados:

La aplicación de políticas no es homogénea, con avances importantes en ambientes libres de humo, advertencias sanitarias gráficas y vigilancia epidemiológica, pero desafíos pendientes en la prohibición total de la publicidad, incremento de impuestos y cesación tabáquica. La interferencia de la industria tabacalera es uno de los principales obstáculos para avanzar y los nuevos productos crean incertidumbre sobre su regulación.

Conclusiones:

Se necesita revitalizar la voluntad política para aplicar integralmente el Convenio, tomando decisiones basadas en evidencia ante los nuevos desafíos y defendiendo los logros de la interferencia de la industria.

Keywords:
tobacco smoking; prevention and control; electronic cigarettes; electronic nicotine delivery systems

Abstract:

Objectives:

To review the implementation of the WHO Framework Convention on Tobacco Control in the Americas, describe two national case studies and analyze the evidence on electronic cigarettes from a public health perspective.

Materials and methods:

Revision of the tobacco control legislation and the scientific evidence regarding electronic cigarettes.

Results:

Implementation of tobacco control policies is not homogeneous, with important advances in smoke-free environments, pictorial health warnings, and epidemiological surveillance, but challenges that remain for the implementation of a total ban of tobacco advertising, increases in tobacco taxes, and tobacco cessation programs. Tobacco industry interference is one of the main obstacles for advancing and novel products create uncertainty about their regulation.

Conclusion:

There is a need for political will for a comprehensive implementation of the Convention, with evidence-based decisions to confront challenges and to defend the achievements from tobacco industry interference.

Keywords:
tobacco smoking; prevention and control; electronic cigarettes; electronic nicotine delivery systems

Los gobiernos de la región de las Américas han demostrado un fuerte compromiso y voluntad política para avanzar en la aplicación de políticas de control de tabaco.¹1. Organización Panamericana de la Salud. Informe sobre el control del tabaco en la Región de las Américas, 2018. Washington DC: OPS, 2018 [citado octubre 2017]. Disponible en: Disponible en: http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/49237
http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456... A diciembre de 2017, 30 países de las Américas son partes²2. United Nations Treaty Collection. WHO Framework Convention on Tobacco Control. Ginebra: OMS, 2003 [citado julio 2017]. Disponible en: Disponible en: https://treaties.un.org/pages/ViewDetails.aspx?src=TREATY&mtdsg_no=IX-4&chapter=9&lang=en
https://treaties.un.org/pages/ViewDetail... en el Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el Control del Tabaco (CMCT).³3. Organización Mundial de la Salud. Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco. Ginebra: OMS , 2003 [citado julio 2017]. Disponible en: Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42811/1/9241591013.pdf?ua=1
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665... Sin embargo, a más de 12 años de la entrada en vigor del Convenio se esperaría un mayor y más homogéneo avance. Actualmente, el control de tabaco se enmarca en la agenda mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles (ENT)⁴4. World Health Organization. Sixty-Seventh World Health Assembly. Prevention and control of noncommunicable diseases. Report by the Secretariat. Appendix 4 resolution A67/14, 11 April 2014 [citado abril 2017]. Disponible en: Disponible en: http://goo.gl/WJ1sjL
http://goo.gl/WJ1sjL... y en el Objetivo de Desarrollo Sostenible 3.4.⁵5. Organización de las Naciones Unidas. Objetivos de Desarrollo Sostenible [internet]. [sin lugar de publicación]: ONU, 2015 [citado abril 2017].Disponible: https://www.un.org/sustainabledevelopment/es/objetivos-de-desarrollo-sostenible/
https://www.un.org/sustainabledevelopmen...

La OMS ha seleccionado un grupo de medidas altamente costo-efectivas y de fácil aplicación, aún en entornos de recursos limitados, para la prevención y control de las ENT.⁶6. World Health Organization. Sixty-Seventh World Health Assembly . Prevention and control of noncommunicable diseases. Report by the Secretariat. Appendix 3 resolution A67/14, 11 April 2014 [citado octubre 2018]. Disponible en: Disponible en: http://goo.gl/WJ1sjL
http://goo.gl/WJ1sjL... En el caso del tabaco se han seleccionado cuatro medidas que son parte del CMCT y del paquete MPOWER:^**Paquete MPOWER: es el acrónimo en inglés de un paquete de medidas eficaces de control del tabaco, a saber: (M) vigilar la epidemia y las medidas de prevención; (P) proteger a la población del humo de tabaco; (O) ofrecer ayuda para abandonar el tabaco; (W) advertir acerca de los peligros del tabaco; (E) hacer cumplir la prohibición de la publicidad, la promoción y el patrocinio y (R) aumentar los impuestos y precios. ambientes libres de humo de tabaco; advertencias sanitarias gráficas; aumento de los impuestos y prohibición de la publicidad, promoción y patrocinio del tabaco. La cantidad de países que han aprobado medidas relacionadas con ambientes libres de humo y advertencias sanitarias excede con creces la cantidad de los que han aprobado prohibiciones totales de la publicidad o alcanzado los niveles de impuestos recomendados por la OMS (el total de impuestos representa más de 75% del precio final de venta o el impuesto específico representa al menos 70% del precio final de venta) (figura 1).⁷7. World Health Organization. WHO report on the global tobacco epidemic, 2015: raising taxes on tobacco. Ginebra: WHO, 2015 [citado julio 2017]. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/178574/1/9789240694606_eng.pdf?ua=1&ua=1
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665... ^,88. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2014. Ginebra: World Health Organization, 2014 [citado julio 2017]. Disponible en: Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/148114/1/9789241564854_eng.pdf?ua=1
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665...

Los casos exitosos de algunos de los países de la región en la aplicación de las medidas de reducción de la demanda demuestran que es posible abatir la epidemia de tabaquismo, sin importar el tamaño o el nivel de ingreso del país.⁹9. GBD 2015 Tobacco Collaborators. Smoking prevalence and attributable disease burden in 195 countries and territories, 1990-2015: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2017;389(10082):1885-906. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30819-X
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30... ^,1010. Gravely S, Giovino GA, Craig L, Commar A, D’Espaignet ET, Schotte K, et al. Implementation of key demand-reduction of the WHO Framework Convention on Tobacco Control and change in smoking prevalence in 126 countries: an association study. Lancet Public Health. 2017;2(4):e166-e174. https://doi.org/10.1016/S2468-2667(17)30045-2
https://doi.org/10.1016/S2468-2667(17)30... Sin embargo, son numerosos los retos y desafíos que afronta la región para seguir avanzando, y es la industria tabacalera (IT) el principal obstáculo para lograrlo.¹1. Organización Panamericana de la Salud. Informe sobre el control del tabaco en la Región de las Américas, 2018. Washington DC: OPS, 2018 [citado octubre 2017]. Disponible en: Disponible en: http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/49237
http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456... Por ejemplo, en relación con el aumento de los impuestos al tabaco (la medida de control de tabaco individual más rentable y menos implementada en la región), la IT alega que tendrá consecuencias catastróficas para la recaudación fiscal, los empleos y el comercio ilícito, a pesar de la amplia evidencia mundial que indica lo contrario.¹1. Organización Panamericana de la Salud. Informe sobre el control del tabaco en la Región de las Américas, 2018. Washington DC: OPS, 2018 [citado octubre 2017]. Disponible en: Disponible en: http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/49237
http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456... ^,1111. U.S. National Cancer Institute and World Health Organization.The Economics of Tobacco and Tobacco Control. National Cancer Institute Tobacco Control Monograph 21. NIH Publication No 16-CA-8029A. Bethesda: Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Cancer Institute/World Health Organization, 2016 [citado julio 2017] Disponible en: Disponible en: https://cancercontrol.cancer.gov/brp/tcrb/monographs/21/docs/m21_complete.pdf
https://cancercontrol.cancer.gov/brp/tcr... ^,1212. Van Walbeek C, Shai L. Are the tobacco industry’s claims about the size of the illicit cigarette market credible? The case of South Africa. Tob Control. 2015;24(e2):e142-6. https://doi.org/10.1136/tobaccocontrol-2013-051441
https://doi.org/10.1136/tobaccocontrol-2... La IT también se transforma y evoluciona, por ejemplo, creando productos con cápsulas de sabor para captar el nuevo mercado de niños y adolescentes,¹³13. Myers ML. Tobacco companies are marketing flavored cigarettes to appeal to children in Latin America; Countries must act to protect kids [internet]. Washington DC: Capaign for Tabacco-Free Kids, 2017 [citado julio 2017]. Disponible en: Disponible en: https://www.tobaccofreekids.org/press-releases/2017_06_15_flavors
https://www.tobaccofreekids.org/press-re... así como dominando el mercado de los sistemas electrónicos de liberación de

nicotina y similares sin nicotina (conocidos en general como “cigarrillos electrónicos”) y, recientemente, lanzando los productos de tabaco calentado, presentándolos como una estrategia de “reducción del daño” o como una alternativa para dejar de fumar.¹⁴14. Philip Morris International. Science and Innovation Philip Morris Inc. [internet]. Neuchâtel: PMI [citado 2017]. Disponible en: Disponible en: https://www.pmi.com/science-and-innovation/products-without-tobacco
https://www.pmi.com/science-and-innovati... ^,1515. Philip Morris International. Smokefree Products [internet]. Neuchâtel: PMI [citado julio 2017]. Disponible en: Disponible en: https://www.pmi.com/smoke-free-products/iqos-our-tobacco-heating-system
https://www.pmi.com/smoke-free-products/...

Este manuscrito tiene como objetivo describir dos casos de estudios sobre la aplicación del Convenio en Panamá y México y un análisis de los desafíos que los cigarrillos electrónicos presentan para el control del tabaco y la salud pública.

Buenas prácticas de control del tabaco: el caso de Panamá

En Panamá, las estrategias de control del tabaco se fortalecieron con la ratificación del CMCT en 2004,¹⁶16. Gobierno de la República de Panamá. Gaceta Oficial No. 25097 de 20 de julio de 2004. Panamá: Gobierno de la República [citado abril 2017]. Disponible en: Disponible en: www.gacetaoficial.gob.pa
www.gacetaoficial.gob.pa... el cual es¹⁷17. Gobierno de la República de Panamá. Gaceta Oficial No. 25262 de 22 de marzo de 2005. Panamá: Gobierno de la República [citado abril 2017]. Disponible en: www.gacetaoficial.gob.pa
www.gacetaoficial.gob.pa... el norte que orienta las acciones para combatir esta adicción causante de discapacidad y muerte evitables.

En 2008¹⁸18 . Gobierno de la República de Panamá. Gaceta Oficial No. 25966 de 25 de enero de 2008. Panamá: Gobierno de la República [citado abril 2017]. Disponible en: Disponible en: www.gacetaoficial.gob.pa
www.gacetaoficial.gob.pa... se establecieron medidas de control de la oferta y la demanda de productos de tabaco, entre las que destacan los ambientes 100% libres de humo, las advertencias sanitarias con pictogramas y la prohibición total de la publicidad, promoción y patrocinio de los productos de tabaco (PPPPT), incluida la transfronteriza, a la cual se agregó la prohibición de la exhibición de los productos de tabaco en los puntos de venta en 2010 (cuadro I).¹⁶16. Gobierno de la República de Panamá. Gaceta Oficial No. 25097 de 20 de julio de 2004. Panamá: Gobierno de la República [citado abril 2017]. Disponible en: Disponible en: www.gacetaoficial.gob.pa
www.gacetaoficial.gob.pa... ^,1717. Gobierno de la República de Panamá. Gaceta Oficial No. 25262 de 22 de marzo de 2005. Panamá: Gobierno de la República [citado abril 2017]. Disponible en: www.gacetaoficial.gob.pa
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http://www.asamblea.gob.pa/proyectos-de-... ^,2222. Gobierno de la República de Panamá. Gaceta Oficial No. 27678-A de 11 de diciembre de 2014. Panamá: Gobierno de la República [citado abril 2017]. Disponible en: Disponible en: www.gacetaoficial.gob.pa
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www.gacetaoficial.gob.pa... ^,2626. Gobierno de la República de Panamá. Gaceta Oficial No. 27776-A de 8 de mayo de 2015. Panamá: Gobierno de la República [citado abril 2017]. Disponible en: Disponible en: www.gacetaoficial.gob.pa
www.gacetaoficial.gob.pa...

En 2009²⁰20. Gobierno de la República de Panamá. Gaceta Oficial No. 28132 de 5 de octubre de 2016. Panamá: Gobierno de la República [citado abril 2017]. Disponible enDisponible enwww.gacetaoficial.gob.pa
www.gacetaoficial.gob.pa... se logró incrementar el impuesto selectivo al consumo (ISC) de tabaco de 32.5% hasta 100%, con una base impositiva de 1.50 dólares estadunidenses por cajetilla de 20 unidades. Su aplicación fue inmediata y trajo consigo el incremento del precio de los productos de tabaco. Asimismo, se asignó 20% de la recaudación fiscal al Ministerio de Salud (MINSA), 20% al Instituto Oncológico Nacional y 10% a la Autoridad Nacional de Aduanas. Con estos recursos se impulsan acciones nacionales de control de tabaco, de prevención y tratamiento de las ENT y se financian 45 clínicas de cesación tabáquica.²⁷27. Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de Salud. Sistema de Información para el Control del Consumo de Tabaco en Panamá. Panamá: ICGES, 2015 [citado abril 2017]. Disponible en: http://www.gorgas.gob.pa/SitioWebTabaco/Inicio.htm
http://www.gorgas.gob.pa/SitioWebTabaco/... A través de un Acuerdo de Cooperación Técnica entre el MINSA y la OPS/OMS se apoya y fortalecen los mecanismos nacionales y regionales de control del tabaco, las acciones de la Secretaría de la Convención y las de Cooperación Sur-Sur.

También en 2009, el MINSA visualizó a los cigarrillos electrónicos como un riesgo para la salud, para las políticas de ambientes libres de humo de tabaco y para la “denormalización” del acto de fumar; reconoció además la falta de evidencia científica de estos productos para dejar de fumar y prohibió su comercialización.¹⁹19. Gobierno de la República de Panamá. Gaceta Oficial No. 26356-B de 28 de agosto de 2009. Panamá: Gobierno de la República [citado abril 2017]. Disponible en Disponible en www.gacetaoficial.gob.pa
www.gacetaoficial.gob.pa... En 2014, prohibió su uso en los espacios donde está prohibido fumar.²²22. Gobierno de la República de Panamá. Gaceta Oficial No. 27678-A de 11 de diciembre de 2014. Panamá: Gobierno de la República [citado abril 2017]. Disponible en: Disponible en: www.gacetaoficial.gob.pa
www.gacetaoficial.gob.pa...

Por último, en 2016 se ratificó el Protocolo para la Eliminación de Comercio Ilícito de Productos de Tabaco,²⁵25. Gobierno de la República de Panamá. Gaceta Oficial No. 28071-B de 11 de julio de 2016. Panamá: Gobierno de la República [citado abril 2017]. Disponible en: Disponible en: www.gacetaoficial.gob.pa
www.gacetaoficial.gob.pa... luego que la Ley 34²⁶26. Gobierno de la República de Panamá. Gaceta Oficial No. 27776-A de 8 de mayo de 2015. Panamá: Gobierno de la República [citado abril 2017]. Disponible en: Disponible en: www.gacetaoficial.gob.pa
www.gacetaoficial.gob.pa... tipificó el incumplimiento de las regulaciones y normas de salud en materia de tabaco como delito de contrabando.

El MINSA es el responsable de la aplicación del CMCT y de la rendición de cuentas ante la Conferencia de las Partes (COP). Cuenta desde hace 20 años con una Comisión Nacional para el Control del Tabaco, cuyo ordenamiento jurídico fue modificado en 2016²⁰20. Gobierno de la República de Panamá. Gaceta Oficial No. 28132 de 5 de octubre de 2016. Panamá: Gobierno de la República [citado abril 2017]. Disponible enDisponible enwww.gacetaoficial.gob.pa
www.gacetaoficial.gob.pa... para incluir disposiciones orientadas al cumplimiento del artículo 5.3 del CMCT, relativo a la interferencia de la IT en el establecimiento de políticas de salud.³3. Organización Mundial de la Salud. Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco. Ginebra: OMS , 2003 [citado julio 2017]. Disponible en: Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42811/1/9241591013.pdf?ua=1
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665...

Asimismo, el MINSA vigila el cumplimiento de las medidas de control del tabaco a través de estudios científicos, cuyos resultados evalúan el cumplimiento y son útiles para sustentar las nuevas legislaciones, sin embargo, han sido objeto de habeas data^‡‡Habeas data se refiere al recurso legal que permite acceder a un banco de información o registro de datos que incluye referencias informativas sobre sí mismo. El sujeto tiene derecho a exigir que se corrijan parte o la totalidad de los datos en caso de que éstos le generen algún tipo de perjuicio o que sean erróneos. En el caso de Panamá se refiere a la orden de la Corte Suprema de Justicia de suministrar información relacionada con los resultados de los estudios científicos efectuados, atendiendo a una demanda interpuesta por la industria tabacalera. por parte de la IT. Para estos efectos, estableció en conjunto con el Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de Salud (ICGES)²⁸28. Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de Salud. Línea de Investigación control del Tabaco [internet]. Panamá: ICGES , 2015 [citado octubre 2017]. Disponible en: Disponible en: http://www.gorgas.gob.pa/SitioWebTabaco/Documentos.htm
http://www.gorgas.gob.pa/SitioWebTabaco/... una línea de investigación financiada con fondos procedentes del ISC.²⁴24. Gobierno de la República de Panamá. Gaceta Oficial No. 26402-C de 6 de noviembre de 2009. Panamá: Gobierno de la República [citado abril 2017]. Disponible en: Disponible en: www.gacetaoficial.gob.pa
www.gacetaoficial.gob.pa...

La Encuesta Global de Tabaquismo en Adultos (GATS) Panamá 2013²⁹29. Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de Salud. Encuesta Mundial de Tabaco en Adultos. Panamá: ICGES , 2013 [citado abril 2017]. Disponible en: Disponible en: http://www.gorgas.gob.pa/SitioWebTabaco/Documentos.htm
http://www.gorgas.gob.pa/SitioWebTabaco/... reveló una prevalencia de consumo actual de tabaco en personas de 15 años o más de 6.4%, con diferencias significativas entre hombres y mujeres. La población indígena de la comarca Kuna Yala reflejó la prevalencia más elevada, aunque los mayores descensos del consumo ocurrieron en la población indígena y las áreas rurales cuando se comparan con los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Calidad de Vida (Enscavi, 2009).³⁰30. Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de Salud. Encuesta Nacional de Salud y Calidad de Vida 2007. Panamá: ICGES , 2009 [citado abril 2017]. Disponible en: Disponible en: http://www.gorgas.gob.pa/enscavi/
http://www.gorgas.gob.pa/enscavi/...

Entre 2000 y 2014, la mortalidad atribuible al consumo de tabaco era de 13.6% (2 000 muertes/año); la misma disminuyó 22.6 puntos porcentuales y la tasa de incidencia de tumores malignos de tráquea, bronquios y pulmón pasó de 6.6 casos /100 000 habitantes en el año 2000 a cuatro casos /100 000 habitantes en el 2012.³¹31. Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud, Convenio Marco para el Control del Tabaco. Reporte de implementación del CMCT de la OMS. Panamá: OMS, OPS, FCTC [citado octubre 2018]. Disponible en: Disponible en: https://untobaccocontrol.org/impldb/panama/
https://untobaccocontrol.org/impldb/pana...

Hallazgos de un estudio sobre el cumplimiento de la prohibición de la PPPPT (2015 - 2016)³²32. Roa- Rodríguez R, Herrera-Ballesteros VH, Niño Hall C, Bajura F, Gómez-Quintero B. Evaluación del cumplimiento de la prohibición de publicidad, promoción y patrocinio de productos de tabaco en puntos de venta, medios de comunicación, internet, redes sociales, plataformas móviles de mensajería, videojuegos, empaquetado y etiquetado. Panamá: ICGES , MINSA, 2017 [citado abril 2017]. Disponible en: Disponible en: http://www.gorgas.gob.pa/SitioWebTabaco/documentos/PUBLICIDAD_PROMOCION_Y_PATROCINIO_DEL_TABACOV2.pdf
http://www.gorgas.gob.pa/SitioWebTabaco/... indicaron que esta prohibición se cumple en 94% de los puntos de venta, en 95% de los programas de televisión nacionales, en 84% de los programas por cable y en 80% de las películas de cine más taquilleras. Este estudio identificó a Google como el buscador que más PPPPT exhibe y a Facebook, WhatsApp y Twitter como las redes sociales donde se destaca esta actividad.

El marco legislativo nacional ha sido objeto de al menos seis litigios³³33. Gobierno de la República de Panamá. Gaceta Oficial No. 26649-A de 25 de octubre de 2010. Fallo No. 618-08. Panamá: Gobierno de la República de Panamá [citado abril 2017]. Disponible en: Disponible en: www.gacetaoficial.gob.pa
www.gacetaoficial.gob.pa... ^,3434. Gobierno de la República de Panamá. Gaceta Oficial No. 27703-A de 20 de enero de 2015. Expediente No. 191-2011. Panamá: Gobierno de la República de Panamá [citado abril 2017]. Disponible en: Disponible en: www.gacetaoficial.gob.pa
www.gacetaoficial.gob.pa... ^,3535. Gobierno de la República de Panamá. Gaceta Oficial No. 26649-A de 25 de octubre de 2010. Fallo No. 618-08. Panamá: Gobierno de la República de Panamá [citado abril 2017]. Disponible en: Disponible en: www.gacetaoficial.gob.pa
www.gacetaoficial.gob.pa... ^,3636. Órgano Judicial de la República de Panamá. Resolución de la CSJ a la acción de inconstitucionalidad propuesta por Rodríguez, Robles & Espinosa en representación de British American Tobacco Panama, S. A. contra el artículo del decreto ejecutivo n 611 de 3 de junio de 2010 del Ministerio de Salud. Ponente: Hernán A. de León Batista. Panama, veintiocho (28) de mayo de dos mil catorce (2014). Panamá, 2014 [citado abril 2017]. Disponible en: Disponible en: http://www.organojudicial.gob.pa/wp-content/uploads/2014/10/rj2014-12.pdf
http://www.organojudicial.gob.pa/wp-cont... ^,3737. Suprema Corte de Justicia. Demanda contencioso administrativa de nulidad, interpuesta por la firma de abogados Rivera, Bolívar Y Castañedas, actuando en nombre y representación de BRITISH American Tobacco Panama, S. A., a fin de que se declare nula por ilegal, algunas frases del Artículo 3; el último párrafo del Artículo 6; algunas frases del Artículo 18; algunas frases del Artículo 20; algunas frases del Artículo 22; y el numeral 1 del Artículo 23, todos del Decreto Ejecutivo no.230 de 6 de mayo de 2008, dictado por el Ministerio de Salud. - Ponente: Winston Spadafora F. - Panamá, jueves 3 de junio de dos mil diez (2010). Panamá, 2019 [citado abril 2017]. Disponible en: Disponible en: https://www.tobaccocontrollaws.org/files/live/litigation/1873/PA_British%20American%20Tobacco%20v.%20Go.pdf
https://www.tobaccocontrollaws.org/files... ^,3838. Suprema Corte de Justicia. Demanda contencioso administrativa de nulidad interpuesta por la firma Alemán, Cordero, Galindo & Lee, en representación de Philip Morris Panama Sociedad en comandita por acciones, para que se declare nula por ilegal, el Decreto Ejecutivo No. 611 de 3 de junio de 2010, “Que modifica el Artículo 18 del decreto ejecutivo no. 230 de 6 de mayo de 2008 que reglamenta la Ley 13 de 24 de enero de 2008”. - Ponente: Alejandro Moncada Luna - Panamá, dieciséis (16) de marzo de dos mil once (2011). Panamá, 2011 [citado abril de 2017]. Disponible en: Disponible en: https://www.tobaccocontrollaws.org/files/live/litigation/1871/PA_Philip%20Morris%20Panama%20v.%20Govern.pdf
https://www.tobaccocontrollaws.org/files... ^,3939. Suprema Corte de Justicia. Demanda contencioso administrativa de nulidad interpuesta por la firma Rodríguez-Robles & Espinosa, en representación de British American Tobacco Panama, S. A. para que se declare nula por ilegal, el Decreto Ejecutivo No. 611 de 3 de junio de 2010, “Que Modifica el Artículo 18 del Decreto Ejecutivo NO. 230 de 6 de mayo de 2008 que reglamenta la Ley 13 de 24 de enero de 2008”. - Alejandro Moncada Luna - Panamá, treinta (30) de diciembre de dos mil diez (2010). Panamá, 2010 [citado abril 2017]. Disponible en: Disponible en: https://www.tobaccocontrollaws.org/files/live/litigation/1872/PA_British%20American%20Tobacco%20v.%20Go.pdf
https://www.tobaccocontrollaws.org/files... presentados por la IT ante la Corte Suprema de Justicia, cuatro de ellos relacionados con la prohibición de la exhibición de productos de tabaco y una demanda de inconstitucionalidad. Todos los fallos han sido favorables y reconocen ampliamente el derecho a la salud y el CMCT y sus directrices.

¿Hacia dónde avanza Panamá? Actualmente, se impulsa en la Asamblea de Diputados el Proyecto de Ley 13621 sobre la aprobación del empaquetado sencillo con incremento del tamaño de la advertencia sanitaria de 50 a 80%. Un estudio sobre empaquetado y etiquetado de cigarrillos de 2015 demostró que 68.1% de los entrevistados no comprarían productos de tabaco con empaquetado sencillo, hallazgo que contribuiría a reducir el consumo, dado que uno de cada dos fumadores no compraría el producto y ocho de cada 10 no fumadores no iniciarían el consumo de cigarrillos.³²32. Roa- Rodríguez R, Herrera-Ballesteros VH, Niño Hall C, Bajura F, Gómez-Quintero B. Evaluación del cumplimiento de la prohibición de publicidad, promoción y patrocinio de productos de tabaco en puntos de venta, medios de comunicación, internet, redes sociales, plataformas móviles de mensajería, videojuegos, empaquetado y etiquetado. Panamá: ICGES , MINSA, 2017 [citado abril 2017]. Disponible en: Disponible en: http://www.gorgas.gob.pa/SitioWebTabaco/documentos/PUBLICIDAD_PROMOCION_Y_PATROCINIO_DEL_TABACOV2.pdf
http://www.gorgas.gob.pa/SitioWebTabaco/... La IT acusa a Panamá de tener la legislación más dura de las Américas y de generar “obstáculos al comercio”; en realidad Panamá trabaja con la convicción de cumplir con la responsabilidad soberana de salvaguardar el derecho a la salud y la vida de su población. El proyecto también incluye la exigencia de licencias según el artículo 6 del protocolo, la prohibición de contenidos y aditivos y ambientes libres de humo en espacios abiertos de acceso público.

Hoy día, Panamá incentiva la participación ciudadana a través de las escuelas de arte y de derecho, quienes establecen una comunicación de pares creativa y positiva para lograr el control de tabaco. Esto se basa en la experiencia positiva que se tuvo cuando la población escolar y juvenil jugó un papel relevante en el desarrollo del proyecto de Ley de Control de Tabaco que estuvo detenido durante cuatro años en la Asamblea Nacional de Diputados. El MINSA trabajó con la sociedad civil implementando el “Programa cazadores de humo”,⁴⁰40. Asociación Nacional contra el Cáncer. Programa Cazadores de Humo. Panamá: Asociación Nacional contra el Cáncer, 2014 [citado octubre 2017]. Disponible en: Disponible en: http://www.ancec.org.pa/noticias/programa-cazadores-de-humo
http://www.ancec.org.pa/noticias/program... un grupo de estudiantes de edad escolar quienes, tras una gran marcha hacia la Asamblea Nacional de Diputados, movilizaron el debate de este proyecto.

Otros de los retos actuales de Panamá son continuar incrementando el ISC para que alcance la recomendación de OMS, implementar el artículo 19 sobre responsabilidad civil y penal, así como mantener la comunicación permanente con la población en situación de vulnerabilidad y alcanzar altos niveles de cumplimiento de la legislación. También lo es la implementación del sistema de vigilancia sanitaria para el control de tabaco, que aportará insumos para tomar decisiones, definir intervenciones estratégicas y construir los indicadores de control incluidos en el Plan Nacional de Salud,⁴¹41. Ministerio de Salud. Sistema de Información en Salud del MINSA Panamá. Panamá: MINSA, 2012 [citado octubre 2017]. Disponible en: Disponible en: http://www.minsa.gob.pa/informacion-salud
http://www.minsa.gob.pa/informacion-salu... en el Sistema de Indicadores Ambientales y en los ODS.

Avances y desafíos en la implementación del CMCT: el caso de México

En 2004, México se convirtió en el primer país de las Américas en ratificar el CMCT;²2. United Nations Treaty Collection. WHO Framework Convention on Tobacco Control. Ginebra: OMS, 2003 [citado julio 2017]. Disponible en: Disponible en: https://treaties.un.org/pages/ViewDetails.aspx?src=TREATY&mtdsg_no=IX-4&chapter=9&lang=en
https://treaties.un.org/pages/ViewDetail... hoy, a poco más de una década de este significativo evento, se afrontan importantes retos para lograr una completa y correcta aplicación que permita, en términos reales, abatir la epidemia de tabaquismo y sus consecuencias en la salud poblacional.

En cuanto a la protección de los no fumadores frente al humo de tabaco ajeno, la LGCT permite zonas designadas para fumar en espacios interiores, lo que ofrece una protección parcial a la población, en desventaja comparativa con la protección completa que otorgan las leyes estatales de ambientes 100% libres de humo de tabaco.

La Ciudad de México fue la primera ciudad del país en declararse “100% libre de humo de tabaco” al sancionar la Ley de Protección a la Salud de los No Fumadores en el Distrito Federal (LPSNF del DF), en el año 2008.⁴³43. Asamblea Legislativa del Distrito Federal, IV Legislatura. Ley de Protección a los no fumadores del Distrito Federal. Ciudad de México, 2017 [internet]. Códice [citado abril 2017]. Disponible en: Disponible en: https://codicesc.com/control-del-tabaco-en-11-estados/
https://codicesc.com/control-del-tabaco-... Con el ejemplo de esta ley local y con la colaboración de la sociedad civil organizada (Comunicación, Diálogo y Conciencia, Codice)⁴⁴44. Comunicación, Diálogo y Conciencia SC. Proyecto de comunicación e incidencia política en catorce estados estratégicos de la República Mexicana [citado abril 2017]. Disponible en: Disponible en: https://codicesc.com/control-del-tabaco-en-11-estados/
https://codicesc.com/control-del-tabaco-... se promovieron entre 2008 y 2014 11 leyes locales acorde con las mejores prácticas del artículo 8 del CMCT.³3. Organización Mundial de la Salud. Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco. Ginebra: OMS , 2003 [citado julio 2017]. Disponible en: Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42811/1/9241591013.pdf?ua=1
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665... En consecuencia a estas leyes locales, 45% de la población mexicana se encuentra protegida por una ley que garantiza espacios cerrados completamente libres de humo de tabaco.

Un segundo logro fue la nueva regulación de empaquetado y etiquetado de todos los productos de tabaco. Desde 2010, la LGCT, a través de acuerdos secretariales,⁴⁵45. Secretaría de Salud. Primer acuerdo secretarial para la implementación de las nuevas advertencias sanitarias en los empaques de productos de tabaco en México [internet]. México: SSa [citado abril 2017]. Disponible en: Disponible en: http://www.cofemer.gob.mx/expediente/v99/02.0832.030707.5/01-Relatoria%20Pictogramas.pdf
http://www.cofemer.gob.mx/expediente/v99... implementa de manera periódica y rotativa advertencias sanitarias que incluyen imágenes en 30% superior de la cara anterior y leyendas de advertencias en 100% de la cara posterior y una de las caras laterales. A la fecha se han implementado ocho rondas diferentes de advertencias sanitarias, con un impacto positivo en los fumadores, quienes ahora piensan más en dejar de fumar y tienen un mayor número de intentos para dejarlo.⁴⁸48. Lazcano-Ponce E, Reynales-Shigematsu LM, Guerrero-López CM, Vallejo-Mateos A, Muños-Hernández JA, Barrientos-Gutiérrez T, et al. Encuesta Nacional de Adicciones 2011: tabaco. Cuernavaca: Instituto Nacional de Salud Pública, 2013 [citado octubre 2018]. Disponible en: Disponible en: https://www.insp.mx/produccion-editorial/novedades-editoriales/2968-encuesta-nacional-de-adicciones-2011-tabaco.html
https://www.insp.mx/produccion-editorial... ^,4949. Organización Panamericana de la Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. Encuesta Global de Tabaquismo en Adultos. México 2015. Cuernavaca, México: INSP/OPS, 2017 [citado julio 2017]. Disponible en: Disponible en: https://www.who.int/tobacco/surveillance/survey/gats/mex-report-2015-spanish.pdf
https://www.who.int/tobacco/surveillance...

El tercer acierto fue el incremento a los impuestos al tabaco; si bien en la última década se habían mantenido con un incremento sostenido, sólo entre 2009 y 2011 el impuesto específico al tabaco (IEPS) aumentó en siete pesos por cajetilla de 20 cigarros. Este incremento tuvo un impacto inmediato ya que las ventas de tabaco cayeron 30% y la recaudación anual proveniente de los impuestos al tabaco aumentaron 38%.⁴⁶46. Campaing for Tabacco-Free Kids, Instituto Nacional de Salud Pública.México, Historia acerca del éxito del impuesto al tabaco. México: CTFK, INSP, 2012 [citado abril 2017]. Disponible en: Disponible en: https://www.tobaccofreekids.org/assets/global/pdfs/es/success_Mexico_es.pdf
https://www.tobaccofreekids.org/assets/g... Entre 2011-2015 se recaudaron por IEPS al tabaco más de 183 000 millones de pesos mexicanos.⁴⁷47. Fundación Interamericana del Corazón. Recaudación por IEPS a tabaco 1990-2017. México: FIC, 2017 [citado abril 2017]. Disponible en: http://tabaco.ficmexico.org/titulo-2/
http://tabaco.ficmexico.org/titulo-2/...

México dio pasos importantes en el control del tabaco, sin embargo, a la fecha no logra implementar de manera integral todas las provisiones del CMCT y se mantiene en un rezago importante al no ser un país 100% libre de humo de tabaco, al continuar con una prohibición parcial de la publicidad, promoción y patrocinio y al no cumplir con las leyes tradicionales que prohíben la venta a menores y de cigarrillos sueltos.

Actualmente, enfrenta nuevos retos de gran complejidad regulatoria como el uso del cigarrillo electrónico (E Cig) que, a pesar estar prohibida su venta, la encuesta GATS México 2015 revela que uno de cada tres adultos mexicanos (35.3%) lo conoce y 5% ya lo ha probado.⁴⁹49. Organización Panamericana de la Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. Encuesta Global de Tabaquismo en Adultos. México 2015. Cuernavaca, México: INSP/OPS, 2017 [citado julio 2017]. Disponible en: Disponible en: https://www.who.int/tobacco/surveillance/survey/gats/mex-report-2015-spanish.pdf
https://www.who.int/tobacco/surveillance...

Un estudio de cohorte de más de 10 000 alumnos de escuelas secundarias de la Ciudad de México, Guadalajara y Monterrey reportó en 2015 que 52% de los estudiantes (de primero de secundaria) conocía los E Cig y 10% los había probado. Un año más tarde, 92% los conocía, 19% los había probado y 12% ya eran usuarios actuales. El estudio reveló que los jóvenes que habían probado los E Cig tenían un 43% más de posibilidades de probar posteriormente los cigarrillos combustibles⁵⁰50. Lozano P, Barrientos-Gutiérrez I, Arillo-Santillán E, Morello P, Mejia R, Sargent JD, et al. A longitudinal study of electronic cigarette use and onset of conventional cigarette smoking and marijuana use among Mexican adolescents. Drug Alcohol Depend. 2017;180:427-30. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2017.09.001
https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.201... Además, identificó que aquellos adolescentes que tenían mayor afinidad por la tecnología eran más susceptibles de probar los cigarrillos electrónicos.⁵¹51. Thrasher JF, Abad-Vivero EN, Barrientos-Gutiérrez I, Pérez-Hernández R, Reynales-Shigematsu LM, Mejía R, et al. Prevalence and correlates of e-cigarette perceptions and trial among early adolescents in Mexico. J Adolesc Health. 2016;58:358-65. https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2015.11.008
https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.201...

De manera paralela, México enfrenta una epidemia por las ENT, posicionadas entre las primeras causas de morbimortalidad prematura entre la población.⁹9. GBD 2015 Tobacco Collaborators. Smoking prevalence and attributable disease burden in 195 countries and territories, 1990-2015: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2017;389(10082):1885-906. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30819-X
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30... Si bien por Acuerdo Presidencial se creó en el año 2010 el Consejo Nacional para el Control y Prevención de las ENT⁵²52. Consejo Nacional de Salud. Versión estenográfica de la sesión de instalación del Consejo Nacional para la Prevención y Control de las Enfermedades Crónicas no Transmisibles, presidida esta mañana por el doctor José Ángel Córdova Villalobos, Secretario de Salud Federal, en el Salón del Consejo Nacional de Salud “Guillermo Soberón Acevedo”, de esta Secretaría. México: Consejo Nacional de Salud, 2010 [citado abril 2017]. Disponible en: Disponible en: http://www.salud.gob.mx/ssa_app/noticias/publica.php?tipo=1&seccion=2010_05_12-control.htm&n_seccion=Discursos
http://www.salud.gob.mx/ssa_app/noticias... con el objetivo principal de abatir esta epidemia, se requiere de manera urgente integrar e implementar al más alto nivel todas y cada una de las provisiones establecidas en el Convenio, articular con el Plan de acción de la OMS para la estrategia global para el control de las ENT4 y alinearse con el cumplimiento de los ODS.⁵5. Organización de las Naciones Unidas. Objetivos de Desarrollo Sostenible [internet]. [sin lugar de publicación]: ONU, 2015 [citado abril 2017].Disponible: https://www.un.org/sustainabledevelopment/es/objetivos-de-desarrollo-sostenible/
https://www.un.org/sustainabledevelopmen...

Los cigarrillos electrónicos, una amenaza eventual para el control de tabaco y la salud pública

El rápido crecimiento de la popularidad de los E Cig⁵³53. Singh T, Arrazola RA, Corey CG, Husten CG, Neff LJ, Homa D, et al. Tobacco use among middle and high school students - United States, 2011-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(14):361-7 [citado ooctubre 2018]. Disponible en: Disponible en: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6514a1.htm
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/m... ^,5454. U.S. Department of Health and Human Services. E-cigarette use among youth and young adults. A report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2016 [citado octubre 2018]. Disponible en: Disponible en: https://e-cigarettes.surgeongeneral.gov/documents/2016_sgr_full_report_non-508.pdf
https://e-cigarettes.surgeongeneral.gov/... es motivo de preocupación, especialmente sobre el impacto potencial en la salud pública y, en particular, en la salud de los más vulnerables: los adolescentes. La industria los presenta como una “reducción de daño” y como una herramienta para la cesación, lo que genera dudas sobre qué tipo de regulación debe aplicárseles.

Los datos de la Encuesta Nacional del Tabaco de Jóvenes de los Estados Unidos (EU) muestran que el consumo de E Cig por parte de los adolescentes continúa en aumento, hasta alcanzar en 2015 una prevalencia de 16% entre los estudiantes de preparatoria (14 a 18 años), superando de manera importante la prevalencia de consumo de cigarrillos combustibles entre los jóvenes de la misma edad (9.3%).⁵³53. Singh T, Arrazola RA, Corey CG, Husten CG, Neff LJ, Homa D, et al. Tobacco use among middle and high school students - United States, 2011-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65(14):361-7 [citado ooctubre 2018]. Disponible en: Disponible en: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6514a1.htm
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/m...

Son varias las preguntas que la comunidad académica intenta resolver para dar una recomendación basada en evidencia científica y que se van a discutir en este manuscrito:

1. 1- ¿Son seguros los cigarrillos electrónicos? La investigación se orienta en torno a la probable “reducción del daño” de los E Cig comparados con los cigarrillos combustibles. Dos estudios reportan que una proporción importante de E Cig con saborizantes contienen tóxicos respiratorios conocidos,⁵⁵55. Allen JG, Flanigan SS, LeBlanc M, Vallarino J, MacNaughton P, Stewart JH, et al. Flavoring chemicals in e-cigarettes: diacetyl, 2,3-pentanedione, and acetoin in a sample of 51 products, including fruit-, candy-, and cocktail-flavored e-cigarettes. Environ Health Perspect. 2016;124(6):733-9. https://doi.org/10.1289/ehp.1510185
   https://doi.org/10.1289/ehp.1510185... ^,5656. Farsalinos KE, Kistler KA, Gillman G, Voudris V. Evaluation of electronic cigarette liquids and aerosol for the presence of selected inhalation toxins. Nicotine Tob Res. 2015;17(2):168-74. https://doi.org/10.1093/ntr/ntu176
   https://doi.org/10.1093/ntr/ntu176... niveles importantes de metales pesados,⁵⁷57. Goniewicz ML, Knysak J, Gawron M, Kosmider L, Sobczak A, Kurek J, et al. Levels of selected carcinogens and toxicants in vapour from electronic cigarettes. Tob Control. 2014;23(2):133-9^,5858. Saffari A, Daher N, Ruprecht A, De Marco C, Pozzi P, Boffi R, et al. Particulate metals and organic compounds from electronic and tobacco-containing cigarettes: comparison of emission rates and secondhand exposure. Environ Sci Process Impacts. 2014;16(10):2259-67. https://doi.org/ 10.1039/c4em00415a
   https://doi.org/10.1039/c4em00415a... ^,5959. Williams M, Bozhilov K, Ghai S, Talbot P. Elements including metals in the atomizer and aerosol of disposable electronic cigarettes and electronic hookahs. PLoS One. 2017;12(4):e0175430. https://doi.org/ 10.1371/journal.pone.0175430
   https://doi.org/10.1371/journal.pone.017... ^,6060. Williams M, Villarreal A, Bozhilov K, Lin S, Talbot P Metal and silicate particles including nanoparticles are present in electronic cigarette cartomizer fluid and aerosol. PLoS One. 2013;8(3):e57987. https://doi.org/10.1016/j.bbrc.2016.06.109
   https://doi.org/10.1016/j.bbrc.2016.06.1... ^,6161. Lerner CA, Rutagarama P, Ahmad T, Sundar IK, Elder A, Rahman I. Electronic cigarette aerosols and copper nanoparticles induce mitochondrial stress and promote DNA fragmentation in lung fibroblasts. Biochem Biophys Res Commun. 2016;477(4):620-5. https://doi.org/10.1016/j.bbrc.2016.06.109
   https://doi.org/10.1016/j.bbrc.2016.06.1... ^,6262. Lerner CA, Sundar IK, Watson RM, Elder A, Jones R, Done D, et al. Environmental health hazards of e-cigarettes and their components: Oxidants and copper in e-cigarette aerosols. Environ Pollut. 2015;198:100-7. https://doi.org/10.1016/j.envpol.2014.12.033
   https://doi.org/10.1016/j.envpol.2014.12... ^,6262. Lerner CA, Sundar IK, Watson RM, Elder A, Jones R, Done D, et al. Environmental health hazards of e-cigarettes and their components: Oxidants and copper in e-cigarette aerosols. Environ Pollut. 2015;198:100-7. https://doi.org/10.1016/j.envpol.2014.12.033
   https://doi.org/10.1016/j.envpol.2014.12... compuestos carbonílicos y compuestos orgánicos volátiles,⁵⁷57. Goniewicz ML, Knysak J, Gawron M, Kosmider L, Sobczak A, Kurek J, et al. Levels of selected carcinogens and toxicants in vapour from electronic cigarettes. Tob Control. 2014;23(2):133-9^,6363. Ogunwale MA, Li M, Ramakrishnam-Raju MV, Chen Y, Nantz MH, Conklin DJ, et al. Aldehyde detection in electronic cigarette aerosols. ACS Omega. 2017;2(3):1207-14. https://doi.org/10.1021/acsomega.6b00489
   https://doi.org/https://doi.org/10.1021/... ^,6464. El-Hellani A, Salman R, El-Hage R, Talih S, Malek N, Baalbaki R, et al. Nicotine and carbonyl emissions from popular electronic cigarette products: correlation to liquid composition and design characteristics. Nicotine Tob Res. 2018;20(2):215-223. https://doi.org/10.1016/j.envpol.2014.12.033
   https://doi.org/10.1016/j.envpol.2014.12... ^,6565. Han S, Chen H, Zhang X, Liu T, Fu Y. Levels of selected groups of compounds in refill solutions for electronic cigarettes. Nicotine Tob Res. 2016;18(5):708-14. https://doi.org/10.1093/ntr/ntv189
   https://doi.org/10.1093/ntr/ntv189... ^,6666. Bekki K, Uchiyama S, Ohta K, Inaba Y, Nakagome H, Kunugita N. Carbonyl compounds generated from electronic cigarettes. Int J Environ Res Public Health. 2014;11(11):11192-200. https://doi.org/ 10.3390/ijerph111111192
   https://doi.org/10.3390/ijerph111111192... ^,6767. Kosmider L, Sobczak A, Fik M, Knysak J, Zaciera M, Kurek J, et al. Carbonyl compounds in electronic cigarette vapors: effects of nicotine solvent and battery output voltage. Nicotine Tob Res. 2014;16(10):1319-26. https://doi.org/ 10.1093/ntr/ntu078
   https://doi.org/10.1093/ntr/ntu078... ^,6868. Wang P, Chen W, Liao J, Matsuo T, Ito K, Fowles J, et al. A device-independent evaluation of carbonyl emissions from heated electronic cigarette solvents. PLoS One. 2017;12(1):e0169811. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0169811
   https://doi.org/10.1371/journal.pone.016... ^,6969. Famele M, Ferranti C, Abenavoli C, Palleschi L, Mancinelli R, Draisci R. The chemical components of electronic cigarette cartridges and refill fluids: review of analytical methods. Nicotine Tob Res. 2015;17(3):271-9. https://doi.org/10.1093/ntr/ntu197
   https://doi.org/10.1093/ntr/ntu197... entre otros. Si bien estos tóxicos se han reportado en niveles inferiores en comparación con los cigarrillos combustibles, la presencia de cualquiera de ellos es preocupante cuando se considera la alta prevalencia de uso del E Cig entre los adolescentes que nunca habían usado cigarrillos combustibles.⁷⁰70. Barrington-Trimis JL, Berhane K, Unger JB, Cruz TB, Huh J, Leventhal AM, et al. Psychosocial factors associated with adolescent electronic cigarette and cigarette use. Pediatrics. 2015;136(2):308-17. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0169811
   https://doi.org/10.1371/journal.pone.016... ^,7171. Leventhal AM, Strong DR, Kirkpatrick MG, Unger JB, Sussman S, Riggs NR, et al. Association of electronic cigarette use with initiation of combustible tobacco product smoking in early adolescence. JAMA. 2015;314(7):700-7. https://doi.org/10.1001/jama.2015.8950
   https://doi.org/10.1001/jama.2015.8950...

   De igual manera, varios estudios de los líquidos del E Cig refieren que algunos productos etiquetados como “libres de nicotina” la contienen.⁷²72. Buettner-Schmidt K, Miller DR, Balasubramanian N. Electronic cigarette refill liquids: child-resistant packaging, nicotine content, and sales to minors. J Pediatr Nurs. 2016;31(4):373-9. https://doi.org/10.1016/j.pedn.2016.03.019
   https://doi.org/10.1016/j.pedn.2016.03.0... Entre los jóvenes, la presencia de nicotina representa un riesgo dado los efectos adversos en el desarrollo cerebral y el potencial desarrollo de dependencia temprana a la nicotina.⁵⁴54. U.S. Department of Health and Human Services. E-cigarette use among youth and young adults. A report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2016 [citado octubre 2018]. Disponible en: Disponible en: https://e-cigarettes.surgeongeneral.gov/documents/2016_sgr_full_report_non-508.pdf
   https://e-cigarettes.surgeongeneral.gov/... ^,7373. U.S. Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking: 50 years of progress. A report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2014 [citado octubre 2018]. Disponible en: Disponible en: https://www.surgeongeneral.gov/library/reports/50-years-of-progress/full-report.pdf
   https://www.surgeongeneral.gov/library/r... ^,7474. U.S. Department of Health and Human Services. Preventing tobacco use among youth and young adults: a report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2012 [citado octubre 2018]. Disponible en: Disponible en: https://www.surgeongeneral.gov/library/reports/preventing-youth-tobacco-use/full-report.pdf
   https://www.surgeongeneral.gov/library/r... ^,7575. U.S. Department of Health and Human Services. How tobacco smoke causes disease: the biology and behavioral basis for smoking-attributable disease: a report of the Surgeon General. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2010 [citado octubre 2018]. Disponible en: Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK53017/
   https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK53...

2. 2- ¿El uso de E Cig entre los adolescentes representa un riesgo de usar cigarrillos combustibles? Dos estudios en los Estados Unidos han analizado las tendencias de consumo de tabaco entre los adolescentes para evaluar dos hipótesis: 1) los E Cig son utilizados como sustituto entre quienes ya han fumado cigarrillos combustibles y 2), si los que inician con el uso de E Cig inician de manera subsecuente con el consumo de cigarrillos combustibles.⁷⁶76. Barrington-Trimis JL, Urman R, Leventhal AM, Gauderman WJ, Cruz TB, Gilreath TD, et al. E-cigarettes, cigarettes, and the prevalence of adolescent tobacco use. Pediatrics. 2016;138(2):e20153983. https://doi.org/10.1542/peds.2015-3983
   https://doi.org/10.1542/peds.2015-3983... ^,7777. Dutra LM, Glantz SA. E-cigarettes and national adolescent cigarette use: 2004-2014. Pediatrics. 2017;139(2): e20162450. https://doi.org/10.1542/peds.2016-2450
   https://doi.org/10.1542/peds.2016-2450... Ambos estudios encontraron que la prevalencia del uso dual (uso combinado de E Cig y cigarrillos combustibles) fue sustancialmente mayor en 2014. Estos hallazgos sugieren que los E Cig están induciendo a los jóvenes al consumo de tabaco. Además, el riesgo de iniciar el consumo de cigarrillos combustibles después del uso de E Cig es alto. Un metaanálisis reciente que utiliza los datos de nueve estudios diferentes encontró que los consumidores de E Cig tenían tres veces más probabilidades de iniciar el consumo de cigarrillos combustibles en comparación con los que nunca lo habían usado. ⁷¹71. Leventhal AM, Strong DR, Kirkpatrick MG, Unger JB, Sussman S, Riggs NR, et al. Association of electronic cigarette use with initiation of combustible tobacco product smoking in early adolescence. JAMA. 2015;314(7):700-7. https://doi.org/10.1001/jama.2015.8950
   https://doi.org/10.1001/jama.2015.8950... ^,7878. Primack BA, Soneji S, Stoolmiller M, Fine MJ, Sargent JD. Progression to traditional cigarette smoking after electronic cigarette use among us adolescents and young adults. JAMA Pediatr. 2015;169(11):1018-23. https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2015.1742
   https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2... ^,7979. Unger JB, Soto DW, Leventhal A. E-cigarette use and subsequent cigarette and marijuana use among Hispanic young adults. Drug Alcohol Depend. 2016;163:261-4. https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2016.04.027
   https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.201... ^,8080. Barrington-Trimis JL, Urman R, Berhane K, Leventhal AM, Gauderman WJ, Cruz TB, et al. E-cigarettes and future cigarette use. Pediatrics. 2016;138(2): e20160379. https://doi.org/10.1542/peds.2016-0379
   https://doi.org/10.1542/peds.2016-0379... ^,8181. Wills TA, Knight R, Sargent JD, Gibbons FX, Pagano I, Williams RJ. Longitudinal study of e-cigarette use and onset of cigarette smoking among high school students in Hawaii. Tob Control. 2017;26(1):34-9. https://doi.org/10.1136/tobaccocontrol-2015-052705
   https://doi.org/10.1136/tobaccocontrol-2... ^,8282. Miech R, Patrick ME, O’Malley PM, Johnston LD. E-cigarette use as a predictor of cigarette smoking: results from a 1-year follow-up of a national sample of 12th grade students. Tob Control. 2017;26(e2):e106-e111. https://doi.org/10.1136/tobaccocontrol-2016-053291
   https://doi.org/10.1136/tobaccocontrol-2... ^,8383. Spindle TR, Hiler MM, Cooke ME, Eissenberg T, Kendler KS, Dick DM. Electronic cigarette use and uptake of cigarette smoking: A longitudinal examination of U.S. college students. Addict Behav. 2017;67:66-72. https://doi.org/10.1016/j.addbeh.2016.12.009
   https://doi.org/10.1016/j.addbeh.2016.12... Por lo tanto, si los E Cig son una nueva atracción que induce a los jóvenes al consumo de tabaco y luego facilita el inicio del consumo de cigarrillos combustibles, representan una amenaza global para la salud de los jóvenes.

3. 3- ¿Los E Cig son una estrategia efectiva para dejar de fumar? A la fecha, hay poca evidencia de la efectividad de los E Cig como estrategia de ayuda para dejar de fumar.⁸⁴84. Hartmann-Boyce J, McRobbie H, Bullen C, Begh R, Stead LF, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2016;9:CD010216. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010216.pub3
   https://doi.org/10.1002/14651858.CD01021... ^,8585. McRobbie H, Bullen C, Hartmann-Boyce J, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation and reduction. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(12):CD010216. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010216.pub2
   https://doi.org/10.1002/14651858.CD01021... Los E Cig no se comercializan oficialmente como producto de cesación tabáquica en los Estados Unidos y, como se ha visto, están prohibidos por ley tanto en México como en Panamá, así como en varios otros países de las Américas.¹1. Organización Panamericana de la Salud. Informe sobre el control del tabaco en la Región de las Américas, 2018. Washington DC: OPS, 2018 [citado octubre 2017]. Disponible en: Disponible en: http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/49237
   http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456... Dos ensayos clínicos⁸⁶86. Bullen C. Electronic cigarettes for smoking cessation. Curr Cardiol Rep. 2014;16(11):538. https://doi.org/10.1007/s11886-014-0538-8
   https://doi.org/10.1007/s11886-014-0538-... ^,8787. Caponnetto P, Campagna D, Cibella F, Morjaria JB, Caruso M, Russo C, et al. EffiCiency and Safety of an eLectronic cigAreTte (ECLAT) as tobacco cigarettes substitute: a prospective 12-month randomized control design study. PLoS One. 2013;8(6):e66317. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0066317
   https://doi.org/10.1371/journal.pone.006... y dos revisiones Cochrane⁸⁴84. Hartmann-Boyce J, McRobbie H, Bullen C, Begh R, Stead LF, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2016;9:CD010216. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010216.pub3
   https://doi.org/10.1002/14651858.CD01021... ^,8585. McRobbie H, Bullen C, Hartmann-Boyce J, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation and reduction. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(12):CD010216. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010216.pub2
   https://doi.org/10.1002/14651858.CD01021... concluyen que los E Cig no son eficaces como auxiliares de la cesación tabáquica. Un metaanálisis de estudios observacionales que abordan la misma pregunta de investigación⁸⁸88. Kalkhoran S, Glantz SA. E-cigarettes and smoking cessation in real-world and clinical settings: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med. 2016;4(2):116-128. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(15)00521-4
   https://doi.org/10.1016/S2213-2600(15)00... reportó una tasa de cesación tabáquica de 25-28% entre aquéllos que usaron E Cig, lo que ofrece muy poca evidencia para lograr un beneficio poblacional de salud pública.

4. 4- ¿Los E Cig tendrían un impacto benéfico en la Salud Pública? Solamente dos estudios han intentado evaluar el impacto global del uso de los E Cig en la salud pública utilizando modelos de simulación teórica e hipotética que consideran gran cantidad de supuestos de la eficacia y efectividad de este producto.⁸⁹89. Levy DT, Borland R, Villanti AC, Niaura R, Yuan Z, Zhang Y, et al. The application of a decision-theoretic model to estimate the public health impact of vaporized nicotine product initiation in the United States. Nicotine Tob Res. 2017;19(2):149-59. https://doi.org/10.1093/ntr/ntw158
   https://doi.org/10.1093/ntr/ntw158... ^,9090. Cherng ST, Tam J, Christine PJ, Meza R. Modeling the effects of e-cigarettes on smoking behavior: implications for future adult smoking prevalence. Epidemiology. 2016;27(6):819-26. https://doi.org/10.1097/EDE.0000000000000497
   https://doi.org/10.1097/EDE.000000000000... Si bien los E Cig pudieran ofrecer algunos beneficios potenciales para los fumadores como la reducción del riesgo de enfermedad y, en consecuencia, la reducción de la morbimortalidad para aquellos fumadores que “cambian completamente el consumo” de los cigarrillos combustibles a los E Cig o que reducen o definitivamente dejan de consumir cigarrillos combustibles, hay muchos más riesgos potenciales entre los jóvenes no fumadores que superan en gran medida los limitados beneficios de la cesación.

   Entre los jóvenes, los E Cig pueden conducir a una mayor exposición a la nicotina y aumentar el riesgo de dependencia temprana con consecuencias a largo plazo para el desarrollo cerebral, además de inducir al inicio del consumo de tabaco combustible con sus respectivos riesgos de enfermedad y muerte. Para los fumadores actuales, los E Cig pueden facilitar el mantenimiento de la conducta de fumar y no favorecer la cesación, lo que genera un mayor riesgo de enfermedad. Para los exfumadores, los E Cig pueden conducir a la reiniciación del consumo y la dependencia de la nicotina. Para la sociedad y para los no fumadores, los E Cig pueden conducir a la “renormalización” de los comportamientos de consumo de tabaco y de la exposición al aerosol de tabaco de segunda mano.

5. 5- ¿Ante la evidencia científica limitada y la controversia actual, ¿cuál sería la estrategia regulatoria a seguir? En la sexta y séptima COP celebradas en 2014 y 2016, respectivamente,⁹¹91. Organización Mundial de la Salud. Sexta Reunión de la Conferencia de las Partes en el CMCT de la OMS. Sistemas electrónicos de administración de nicotina, y sistemas similares sin nicotina. Documento FCTC/COP6(9). Ginebra: WHO , 2014 [citado julio 2017]. Disponible en: Disponible en: http://apps.who.int/gb/fctc/PDF/cop6/FCTC_COP6_Report-sp.pdf
   http://apps.who.int/gb/fctc/PDF/cop6/FCT... ^,9292. Organización Mundial de la Salud. Séptima reunión de la Conferencia de las Parte en el Convenio Marco de la OMS. 5.5.2 Sistemas electrónicos de administración de nicotina y sistemas electrónicos sin nicotina: informe de la OMS Documento FCTC/COP/7/11 [citado julio 2017]. Disponible en: Disponible en: http://www.who.int/fctc/cop/cop7/COP7_REPORT_ESFinal.pdf
   http://www.who.int/fctc/cop/cop7/COP7_RE... las Partes expresaron su preocupación por el impacto de los E Cig en el control del tabaco y la salud pública y alentaron a adoptar medidas para cumplir con los siguientes objetivos: a) prevenir el inicio del uso de los E Cig entre los no fumadores y los jóvenes, b) minimizar los riesgos para la salud entre los consumidores de E Cig y proteger a los no usuarios de la exposición, y c) evitar que se presenten reclamos de salud no comprobados. La Partes también alentaron a considerar la prohibición o la regulación de los E Cig, y a considerar la prohibición total o restricción de la publicidad, promoción y patrocinio de estos productos.

A diciembre de 2017⁹³93. Institute for Global Tobacco Control. Country laws regulating e-cigarettes: a policy scan. Baltimore, MD: Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, 2018 [citado octubre 2018]. Disponible en: Disponible en: https://www.globaltobaccocontrol.org/e-cigarette_policyscan
https://www.globaltobaccocontrol.org/e-c... ^,9494. E Cigarette Politics. E-Cigarette Laws Worldwide [internet]. [actualizado 2014 septiembre 9] [citado julio 2017]. Disponible en: Disponible en: http://www.ecigarette-politics.com/electronic-cigarettes-global-legal-status.html
http://www.ecigarette-politics.com/elect... los E Cig con nicotina están regulados en 77 países; cerca de 40 países prohíben o limitan su uso en lugares interiores y está prohibida la venta en 30 países. México⁴²42. Ley General para el Control del Tabaco. Diario Oficial de la Federación 30/04/2008. Ciudad de México: Congreso General, 2008 [citado abril 2017]. Disponible en: Disponible en: http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5037388&fecha=30/05/2008
http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codig... y Panamá¹⁹19. Gobierno de la República de Panamá. Gaceta Oficial No. 26356-B de 28 de agosto de 2009. Panamá: Gobierno de la República [citado abril 2017]. Disponible en Disponible en www.gacetaoficial.gob.pa
www.gacetaoficial.gob.pa... ^,2222. Gobierno de la República de Panamá. Gaceta Oficial No. 27678-A de 11 de diciembre de 2014. Panamá: Gobierno de la República [citado abril 2017]. Disponible en: Disponible en: www.gacetaoficial.gob.pa
www.gacetaoficial.gob.pa... prohíben la importación, distribución, producción, venta y publicidad de estos productos desde 2008 y 2009, respectivamente.

En los Estados Unidos, la Agencia de Regulación Federal de Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó en agosto de 2016⁹⁵95. Food and Drug Administration H. Deeming tobacco products to be subject to the federal food, drug, and cosmetic act, as amended by the family smoking prevention and tobacco control act; restrictions on the sale and distribution of tobacco products and required warning statements for tobacco products; final rule (21 CFR Parts 1100, 1140, and 1143). Fed Reg. 2016;81(90):28974-29106 [citado octubre 2018]. Disponible en: Disponible en: https://www.federalregister.gov/documents/2016/05/10/2016-10685/deeming-tobacco-products-to-be-subject-to-the-federal-food-drug-and-cosmetic-act-as-amended-by-the
https://www.federalregister.gov/document... una regulación de los E Cig similar a la de los productos de tabaco combustibles. La regulación no incluye restricciones de contenidos, a saborizantes ni a la publicidad. Los gobiernos locales han implementado regulaciones adicionales para apoyar la regulación federal; tal es el caso de California, que restringe la venta de todos los productos de tabaco a los menores de 21 años y exige que los ambientes libres de humo incluyan la prohibición de uso de los E Cig

Conclusiones

Las experiencias de Panamá y México, con sus distintos niveles de aplicación del Convenio, muestran que sólo la aplicación integral del CMCT garantiza el control de la epidemia de tabaquismo. En el caso de Panamá se observa que los beneficios pueden alcanzar a la población en situación de mayor vulnerabilidad.

La epidemia de tabaquismo comienza a controlarse en las Américas, donde el análisis de las tendencias indica que para 2025 se logrará la meta del descenso de 30% en la prevalencia de consumo de tabaco.⁹⁶96. Organización Mundial de la Salud. WHO report on trends of prevalence of tobacco smoking 2000-2025. 2nd ed. Ginebra: OMS , 2018 [citado octubre 2018]. Disponible en: Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272694/9789241514170-eng.pdf?ua=1
http://apps.who.int/iris/bitstream/handl... Pero esto es sólo una tendencia regional; individualmente muchos países no alcanzarán la meta a menos que aceleren la aplicación del Convenio. La continua interferencia de la IT y la aparición de nuevos productos como los cigarrillos electrónicos subrayan la necesidad de renovar la voluntad política para proteger los logros y continuar avanzando.

La Estrategia y Plan de Acción para el Control del Tabaco en la Región de las Américas 2018-2022 de la OPS, aprobada en septiembre de 2017, invita a los Estados miembros a renovar sus compromisos en el control de tabaco, recordándoles que se trata de una tarea de responsabilidad compartida, colectiva y permanente.

Agradecimientos

Agradecemos a Rosa Sandoval, Itziar Belausteguigoitia y Natalia Parra de la Unidad de Factores de Riesgo y Nutrición del Departamento de Enfermedades no Trasmisibles y Salud Mental de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, quienes revisaron los datos de control del tabaco desde la perspectiva de la región de las Américas.

Nota aclaratoria

Este manuscrito contiene las opiniones de los autores y no necesariamente representa una política establecida de la Organización Panamericana de la Salud

Referencias

Fechas de Publicación

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