Resumen:

Objetivo:

Describir y discutir los resultados de las intervenciones no farmacológicas (INF) adyuvantes en el tratamiento de los síntomas depresivos entre mujeres con cáncer de mama (CaMa).

Material y métodos:

Se realizó una revisión sistemática sobre INF, aplicadas a pacientes con cáncer y síntomas depresivos en siete bases de datos. La revisión se limitó del 1 de enero de 2006 al 31 de diciembre de 2017 y a los idiomas inglés, español y portugués. Los descriptores médicos empleados fueron “breast neoplasm” y “depression”.

Resultados:

Existen diversas INF que pueden estimular principalmente las dimensiones físicas o psicosociales. En este artículo se propone una clasificación basada en nueve estrategias terapéuticas identificadas, entre las que sobresalen el ejercicio, la psicoterapia y el yoga con meditación.

Conclusiones:

Con base en la evidencia disponible, se concluye que la psicoterapia y yoga con meditación reducen los síntomas depresivos en pacientes con CaMa. Se requiere mayor investigación para determinar la magnitud de la reducción de los síntomas depresivos, de acuerdo con su gravedad, presencia de comorbilidades y diversidad de INF.

Palabras claves:
cáncer de mama; síntomas depresivos; terapéutica no farmacológica

Abstract:

Objective:

To describe and discuss the results of non-pharmacological interventions (NPI) adjuvants in the treatment of depressive symptoms among women with breast cancer (BC).

Materials and methods:

A systematic review on NPI was performed, which was applied to patients with cancer and depressive symptoms in seven databases. The review was limited from January 1, 2006 to December 31, 2017 and to English, Spanish and Portuguese languages. The medical descriptors used were “breast neoplasm” and “depression”.

Results:

There are several NPI that are able stimulate the physical or psychosocial dimensions. In this article we propose a classification based on nine identified therapeutic strategies, among which exercise, psychotherapy and yoga with meditation stand out.

Conclusions:

Based on the available evidence, we concluded that psychotherapy and yoga with meditation reduce depressive symptoms in patients with CaMa. More research is needed to determine the magnitude of the reduction of depressive symptoms, according to their severity, presence of comorbidities and diversity of INF.

Keywords:
breast neoplasms; depression; non-pharmacological therapeutics

Los síntomas depresivos son indicadores observables de depresión en el paciente que pueden ser identificados tanto por él, como por cuidadores o familiares. Las guías de diagnóstico clínico consideran la depresión como el decaimiento del estado de ánimo durante más de dos semanas y la pérdida de disfrute de actividades que anteriormente eran placenteras. Las manifestaciones clínicas que pueden acompañar esta condición del estado de ánimo son dificultades motrices, alteraciones en el apetito o hipersomnia, así como manifestaciones comportamentales tales como ideas suicidas o dificultad para concentrarse en tareas cotidianas.¹1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR. Arligton: APA, 2003.^,22. World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems. Geneva:WHO 1992.

En casos de cáncer de mama (CaMa), los síntomas depresivos son comorbilidades importantes y predictores de una pobre calidad de vida.³3. Montazeri A. Health-related quality of life in breast cancer patients: A bibliographic review of the literature from 1974 to 2007. J Exp Clin Cancer Res. 2008;27:1-32. Pueden causar distrés en los familiares y cuidadores,⁴4. Oh H, Ell K, Subica A. Depression and family interaction among low-income, predominantly hispanic cancer patients: A longitudinal analysis. Support Care Cancer. 2014;22(2):427-34. https://doi.org/10.1007/s00520-013-1993-2
https://doi.org/10.1007/s00520-013-1993-... ^,55. Fann JR, Thomas-Rich AM, Katon WJ, Cowley D, Pepping M, McGregor BA, et al. Major depression after breast cancer: a review of epidemiology and treatment. Gen Hosp Psychiatry. 2008;30(2):112-26. https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2007.10.008
https://doi.org/10.1016/j.genhosppsych.2... le dan menos tiempo de sobrevivencia a la paciente oncológica, en especial cuando se acompañan de dolor o malestares físicos,⁶6. Saquib N, Pierce JP, Saquib J, Flatt SW, Natarajan L, Bardwell WA, et al. Poor physical health predicts time to additional breast cancer events and mortality in breast cancer survivors. Psychooncology. 2011;20(3):252-9. y afectan en su función sexual,⁷7. Ruiz P, Almansa P, Velandrino A, Moya M, Álvarez C. Sexualidad y calidad de vida en mujeres supervivientes de cáncer de mama. Género(s) e Sexualidade(s). Universidad de Murcia, 2011. percepción corporal⁸8 . Ruiz P, Almansa P, Cuadrado V, Flores JA, Elena M del C. Efectos del cáncer de mama en la imagen corporal de mujeres. Congresso Internacional ‘Género (s) e Saúde: (In) Determinaçoes e Aproximaçoes’. Universidad de Murcia, 2013. y autoestima.⁹9. Howard-Anderson J, Ganz PA, Bower JE, Stanton AL. Quality of life, fertility concerns, and behavioral health outcomes in younger breast cancer survivors: a systematic review. J Natl Cancer Inst. 2012;104(5):386-405. http://doi.org/10.1093/jnci/djr541
https://doi.org/10.1093/jnci/djr541...

Las intervenciones no farmacológicas (INF) son una alternativa para reducir la sintomatología depresiva en mujeres con CaMa. Para fines de este trabajo, se consideran como INF aquellas que tienen por objeto la detención, reducción o curación de la enfermedad sin utilizar fármacos (alopatía u homeopatía), suplementos dietéticos, ni equipo médico (quirúrgicos, agujas, radiológico, etc.). Se tratan de actividades planeadas y secuenciadas que modifican el estado de salud mental y/o físico de la paciente a través del eje hipotalámico-hipofisiario-adrenal y la mejora de la función inmune.¹⁰10. Meneses-Echavez JF, Correa-Bautista JE, González-Jiménez E, Schmidt Río-Valle J, Elkins MR, Lobelo F, et al. The Effect of Exercise Training on Mediators of Inflammation in Breast Cancer Survivors: A Systematic Review with Meta-analysis. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2016;25(7):1009-17. https://doi.org/10.1158/1055-9965.EPI-15-1061
https://doi.org/10.1158/1055-9965.EPI-15... ^,1111. Kiecolt-Glaser JK, Bennett JM, Andridge R, Peng J, Shapiro CL, Malarkey WB, et al. Yoga’s impact on inflammation, mood, and fatigue in breast cancer survivors: A randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2014;32(10):1040-9. https://doi.org/10.1200/JCO.2013.51.8860
https://doi.org/10.1200/JCO.2013.51.8860... ^,1212. Antoni MH, Lechner S, Diaz A, Vargas S, Holley H, Phillips K, et al. Cognitive behavioral stress management effects on psychosocial and physiological adaptation in women undergoing treatment for breast cancer. Brain Behav Immun. 2009;23(5):580-91. https://doi.org/10.1016/j.bbi.2008.09.005
https://doi.org/10.1016/j.bbi.2008.09.00... Bajo este planteamiento, el propósito de este artículo es describir y discutir los resultados de las INF adyuvantes en la reducción de los síntomas depresivos entre mujeres con CaMa.

Material y métodos

Se revisaron las fuentes a través de una búsqueda sistemática sobre intervenciones no farmacológicas aplicadas a pacientes con cáncer y síntomas depresivos. Las búsquedas se efectuaron en las bases de datos de Biblioteca Cochrane, MedLINE, ScIELO, APA PsycNET, LILACS, EVIPNet y EMBASE, del 1 de enero de 2006 al 31 de diciembre de 2017, con restricciones de idioma inglés, español y portugués. Los criterios de inclusión fueron que las INF se hubieran implementado sin una terapia farmacológica concomitante y que incluyeran pacientes con CaMa.

Se utilizó una estrategia de búsqueda combinada. Los descriptores médicos empleados fueron breast neoplasm y depression. Las palabras claves para la búsqueda fueron breast cancer y depressive symptoms y con el operador booleano “no” se filtraron los estudios farmacológicos. Un ejemplo de la estrategia utilizada en MedLINE fue: ((((neoplasia de mama [Términos MeSH]) AND cáncer de mama [Título / Resumen])) AND ((síntomas depresivos [Título / Resumen)) OR depresión [Título / Resumen])).

Resultados

En general, se encontró que existe una gama amplia de INF para tratar los síntomas depresivos en las pacientes diagnosticadas con CaMa, cuya función puede centrarse en disminuir el estado de ánimo negativo y/o aumentar el positivo. Clasificadas de acuerdo a la dimensión que estimulan los terapeutas, las INF pueden ser psicosociales o físicas. Ambos tipos incluyen diferentes estrategias terapéuticas (i.e. herramientas por las cuales se reducen los síntomas depresivos) que se muestran en el cuadro I, en el cual, el área de los rectángulos representa la frecuencia relativa con la que se implementan.

Como se puede observar, las INF para las pacientes oncológicas estimulan con mayor frecuencia la dimensión psicosocial que la física. Dentro de las primeras están las que promueven cambios de ideas o generan catarsis, reflexión, creatividad y/o soporte social. Las segundas incluyen estrategias como actividades corporales para aumentar los movimientos o mejorar la respiración, la actividad sexual o el sentido del humor.

Intervenciones no farmacológicas psicosociales

Psicoterapia

Consiste en un conjunto de técnicas basadas en diálogos con expertos en salud mental que utilizan distintos enfoques como: terapia cognitiva,¹³13. Savard J, Simmard S, Giguère I, Ivers H, Morin CM, Maunsell E, et al. Randomized clinical trial on cognitive therapy for depression in women with metastatic breast cancer: psychological and immunological effects. Palliat Support Care. 2006;4(3):219-37. cognitiva conductual¹⁴14. McKiernan A, Steggles S, Guerin S, Carr A. A controlled trial of group cognitive behavior therapy for irish breast cancer patients. J Psychosoc Onco. 2010;28(2):143-156. https://doi.org/10.1080/07347330903570511
https://doi.org/10.1080/0734733090357051... ⁽la más frecuente), cognitiva existencial,¹⁵15. Kissane DW, Bloch S, Smith GC, Miach P, Clarke DM, Ikin J, et al. Cognitive-existential group psychotherapy for women with primary breast cancer: a randomised controlled trial. Psychooncology. 2003;12(6):532-546. https://doi.org/10.1002/pon.683
https://doi.org/10.1002/pon.683... activación conductual,¹⁶16. Hopko DR, Clark CG, Cannity K, Bell JL. Pretreatment depression severity in breast cancer patients and its relation to treatment response to behavior therapy. Heal Psychol. 2016;35(1):10-8. https://doi.org/10.1037/hea0000252
https://doi.org/10.1037/hea0000252... psicodinámica breve,¹⁷17. Beutel ME, Weißflog G, Leuteritz K, Wiltink J, Haselbacher A, Ruckes C, et al. Efficacy of Short-Term Psychodynamic Psychotherapy (STPP) with depressed breast cancer patients: Results of a randomized controlled multicenter trial. Ann Oncol. 2014;25(2):378-84. https://doi.org/10.1093/annonc/mdt526
https://doi.org/10.1093/annonc/mdt526... resolución de problemas¹⁸18. Hopko DR, Funderburk JS, Shorey RC, McIndoo CC, Ryba MM, File AA, et al. Behavioral activation and problem-solving therapy for depressed breast cancer patients: Preliminary support for decreased suicidal ideation. Behav Modif. 2013;37(6):747-67. https://doi.org/10.1177/0145445513501512
https://doi.org/10.1177/0145445513501512... e hipnosis.¹⁹19. Cramer H, Lauche R, Paul A, Langhorst J, Kümmel S, Dobos GJ. Hypnosis in breast cancer care: A systematic review of randomized controlled trials. Integr Cancer Ther. 2015;14(1):5-15. https://doi.org/10.1177/1534735414550035
https://doi.org/10.1177/1534735414550035... Todos estos enfoques tienen la finalidad de que la paciente se adapte a su nuevo diagnóstico, afronte la enfermedad, tome las mejores decisiones personales y familiares, y, además, reducen su sufrimiento o angustia respecto a la posibilidad de la muerte. Las estrategias terapéuticas comunes son propiciar el cambio de ideas o la resignificación de las experiencias y generar catarsis o descargas de afectos negativos.

Es importante destacar que estas INF no necesariamente son mutuamente excluyentes. Por ejemplo, la hipnosis ha sido utilizada en ensayos clínicos de forma independiente, pero también como parte de la psicoterapia breve.²⁰20. Spiegel D, Morrow GR, Classen C, Raubertas R, Stott PB, Mudaliar N, et al. Group psychotherapy for recently diagnosed breast cancer patients: A multicenter feasibility study. Psychooncology . 1999;8(6):482-93. A través de la relajación, la reducción de incertidumbre y estrés, así como el control de ideas intrusivas (incluyendo las suicidas), se ha observado un incremento en la recaptación de serotonina²¹21. Lehto SM, Tolmunen T, Joensuu M, Saarinen PI, Valkonen-Korhonen M, Vanninen R, et al. Changes in midbrain serotonin transporter availability in atypically depressed subjects after one year of psychotherapy. Prog Neuro-Psychopharmacology Biol Psychiatry. 2008;32(1):229-37. https://doi.org/10.1016/j.pnpbp.2007.08.013
https://doi.org/10.1016/j.pnpbp.2007.08.... y la reducción del cortisol,²²22. Hsiao FH, Jow GM, Kuo WH, Chang KJ, Liu YF, Ho RT, et al. The effects of psychotherapy on psychological well-being and diurnal cortisol patterns in breast cancer survivors. Psychother Psychosom. 2012;81(3):173-182. https://doi.org/ 10.1159/000329178
https://doi.org/10.1159/000329178... que son respuestas fisiológicas deseables.

La psicoterapia reduce significativamente los síntomas depresivos en mujeres sin metástasis (Diferencia Estandarizada de Medias [DEM]: -1.01; Intervalo de confianza [IC] 95%: -1.83, -0.18),²³23. Jassim GA, Whitford DL, Hickey A, Carter B. Psychological interventions for women with non-metastatic breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2015;28(5):CD008729. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008729.pub2
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00872... sin que la reducción resulte significativa en mujeres con metástasis (DEM: -0.38; IC95%: -5.93, 5.17).²⁴24. Mustafa M, Carson-Stevens A, Gillespie D, Edwards A. Psychological interventions for women with metastatic breast cancer. Cochrane Database Syst Rev . 2013;(6): CD004253. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004253.pub4
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00425... Aplicada con enfoque cognitivo, la psicoterapia podría reducir también comorbilidades como el aumento de funciones verbales y visoespaciales que suelen verse disminuidas con la quimioterapia.²⁵25. Jim HS, Phillips KM, Chait S, Faul LA, Popa MA, Lee YH, et al. Meta-analysis of cognitive functioning in breast cancer survivors previously treated with standard-dose chemotherapy. J Clin Oncol. 2012;30(29):3578-87. https://doi.org/10.1200/JCO.2011.39.5640
https://doi.org/10.1200/JCO.2011.39.5640... Con un enfoque de hipnosis, se ha observado que reduce el estrés, nausea y dolor si se aplica antes de las biopsias o cirugías,¹⁹19. Cramer H, Lauche R, Paul A, Langhorst J, Kümmel S, Dobos GJ. Hypnosis in breast cancer care: A systematic review of randomized controlled trials. Integr Cancer Ther. 2015;14(1):5-15. https://doi.org/10.1177/1534735414550035
https://doi.org/10.1177/1534735414550035... no obstante, la información sobre el impacto de la hipnosis en la reducción de los síntomas depresivos es escasa, lo cual también ocurre con otros enfoques psicoterapéuticos que no son cognitivo-conductuales.

Meditación

Es un proceso mente-cuerpo basado en la reflexión y el cambio de ideas para obtener una sensación de bienestar.²⁶26. Rudolph CA. A study of the benefits of cancer patients engaging in complementary therapies. University of Wisconsin-Stout, 2002 [citado junio 6, 2018]. Disponible en: Disponible en: https://minds.wisconsin.edu/bitstream/handle/1793/40619/2002rudolphc.pdf?sequence=1
https://minds.wisconsin.edu/bitstream/ha... Algunos ejemplos de meditación son: observar sin juzgar,²⁷27. Garssen B, Boomsma MF, Meezenbroek Ede J, Porsild T, Berkhof K, Berbee M, et al. Stress management training for breast cancer surgery patients. Psychooncology . 2013;22(3): 572-80. https://doi.org/10.1002/pon.3034
https://doi.org/10.1002/pon.3034... entrenamiento para el control de la atención²⁸28. Teasdale JD, Segal Z, Williams JM. How does cognitive therapy prevent depressive relapse and why should attentional control (mindfullness) training help? An information-processing analysis. J Behav Res Ther. 1995;33(1):25-39. e imagenería.²⁹29. Freeman L, Cohen L, Stewart M, White R, Link J, Palmer JL, et al. Imagery intervention for recovering breast cancer patients: Clinical trial of safety and efficacy. J Soc Integ Oncol. 2008;6(2):67-75. El mecanismo de la meditación es parecido a la psicoterapia con enfoque cognitivo, donde también se observa una reducción de los niveles de cortisol³⁰30. Matousek RH, Pruessner JC, Dobkin PL. Changes in the cortisol awakening response (CAR) following participation in Mindfulness-Based Stress Reduction in women who completed treatment for breast cancer. Complement Ther Clin Pract. 2011;17(2):65-70. https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2010.10.005
https://doi.org/10.1016/j.ctcp.2010.10.0... y mejor calidad de vida.³¹31. Hoffman CJ, Ersser SJ, Hopkinson JB, Nicholls PG, Harrington JE, Thomas PW. Effectiveness of Mindfulness-Based Stress Reduction in mood, breast- and endocrine-related quality of life, and well-being in stage 0 to III breast cancer: A randomized, controlled trial. J Clin Oncol. 2012;30(12):1335-42. https://doi.org/10.1200/JCO.2010.34.0331
https://doi.org/10.1200/JCO.2010.34.0331... Empleada desde un enfoque más amplio mente-cuerpo, la meditación incluye posturas específicas o activación física y se ha observado que reduce los síntomas depresivos y el estado de ánimo negativo de poco a moderadamente (DEM: 0.44; P<0.001).³²32. Piet, J, Würtzen H, Zachariae R. The effect of Mindfulness-Based therapy on symptoms of anxiety and depression in adult cancer patients and survivors: A systematic review and meta-analysis. J Consult Clin Psychol. 2012;80(6);1007-20. https://doi.org/10.1037/a0028329
https://doi.org/10.1037/a0028329...

Apoyo social

Es la asistencia para superar barreras del sistema de atención, principalmente económicas, y es proporcionada generalmente por voluntarios. Incluye servicios diversos como consejería, transportación, monitoreo telefónico, traducción, etc. Ejemplos de estas INF son la navegación, que consiste en entrenar a la paciente para que transite con mayor facilidad dentro del sistema hospitalario de atención al CaMa,³³33. Sáenz R, Gutiérrez M, Alvarado R, Bejarano A, Monge K. Sistematización. Proyecto navegación de pacientes con cáncer de mama. Heredia: UNA, 2012. o las intervenciones psicoeducativas, que proveen de información a las pacientes, por parte de un profesional presente o a distancia, sobre los procedimientos clínicos y quirúrgicos, lo que incluye sus reacciones secundarias. Las intervenciones psicoeducativas incrementan los conocimientos y herramientas instrumentales para afrontar el CaMa.³⁴34. Barsevick AM, Sweeney C, Haney E, Chung E. A systematic qualitative analysis of psychoeducational interventions for depression in patients with cancer. Oncol Nurs Forum. 2002;29(1):73-84. https://doi.org/10.1188/02.ONF.73-87
https://doi.org/10.1188/02.ONF.73-87...

En general, los programas de apoyo social amplían el autocuidado y la sensación de control sobre los tratamientos,³⁵35. Nik NR, Selamat SH, Mohamed S, Ahmad SN, Midin M, Sidi H, et al. Clinical depression while caring for loved ones with breast cancer. Compr Psychiatry. 2014;55(1):S52-9. https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2013.03.003
https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2013... sin embargo, es difícil obtener una medida cuantitativa global del impacto de estas INF sobre los síntomas depresivos debido a la diversidad en sus métodos para brindar el apoyo. Además, al estar dirigidos a grupos poblacionales específicos, los programas de apoyo social suelen incluir un número reducido de pacientes en las investigaciones, lo que dificulta estadísticamente estimar un impacto sumario.

Arte terapia

El arte terapia es la combinación de técnicas artísticas aplicadas para que la paciente logre canalizar sus emociones negativas y recree emociones positivas. Regularmente incluye música, la cual puede utilizarse como técnica en sí misma. La música terapia consiste en una exposición programada a estímulos musicales que resultan placenteros para la paciente. Va acompañada de técnicas de expresión corporal o escrita, como la danza,³⁶36. Ho RT. Effects of dance movement therapy on chinese cancer patients: A pilot study in Hong Kong. Arts Psychother. 2005;32(5):337-45. https://doi.org/10.1016/j.aip.2005.04.005
https://doi.org/10.1016/j.aip.2005.04.00... la escritura³⁷37. Jensens-Johansen MB, Christensen S, Valdimarsdottir H, Zakowski S, Jensen AB, Bovbjerg DH, et al. Effects of an expressive writing intervention on cancer-related distress in Danish breast cancer survivors- results from a nationwide randomized clinical trial. Psychooncology . 2013;22(7):1492-500. https://doi.org/10.1002/pon.3193
https://doi.org/10.1002/pon.3193... o la contemplación estética. La música terapia puede ser proporcionada no sólo por profesionales en salud mental, sino también por personal de enfermería y expertos en artes, en hospitales o sitios destinados a tal fin.³⁸38 .Zhou KN, Li XM, Yan H, Dang SN, Wang DL. Effects of music therapy on depression and duration of hospital stay of breast cancer patients after radical mastectomy. Chin Med J (Engl). 2011;124(15);2321-7.

A nivel biológico, la música produce reacciones en el sistema neurológico, como la activación del eje hipotalámico y el aumento de la actividad eléctrica del cerebro (por lo que está contraindicada para pacientes epilépticas),³⁸38 .Zhou KN, Li XM, Yan H, Dang SN, Wang DL. Effects of music therapy on depression and duration of hospital stay of breast cancer patients after radical mastectomy. Chin Med J (Engl). 2011;124(15);2321-7. lo que facilita la relajación y la generación de imágenes positivas. A nivel psicosocial, promueve respuestas condicionadas y reflejas en las pacientes,³⁹39. Olofsson A, Fossum B. Perspectives on music therapy in adult cancer care: a hermeneutic study. Oncol Nurs Forum. 2009;36(4):E223-31. https://doi.org/10.1188/09.ONF.E223-E231
https://doi.org/10.1188/09.ONF.E223-E231... que las predispone hacia sensaciones placenteras, como el impulso de bailar.

En mujeres con CaMa, la evidencia muestra que la música terapia reduce la ansiedad durante los tratamientos hospitalarios, no obstante, la información de su impacto sobre los síntomas depresivos es inconclusa. En general, el arte terapia ha mostrado una mejora marginalmente significativa sobre los síntomas depresivos cuando se ha impartido durante los tratamientos hospitalarios primarios contra el CaMa o acompañado de otras técnicas como la relajación muscular progresiva (DEM= −0.30, IC95%: −0.60, 0.00).⁴⁰40. Boehm K, Cramer H, Staroszynski T, Ostermann T. Arts therapies for anxiety, depression, and quality of life in breast cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Evidence-Based Complement Altern Med. 2014;2014:103297. https://doi.org/10.1155/2014/103297
https://doi.org/10.1155/2014/103297...

Intervenciones no farmacológicas físicas

Ejercicio

Es definido como cualquier movimiento corporal estructurado que aumenta el gasto energético, llevado a cabo de manera sistemática en términos de frecuencia, intensidad y duración.⁴¹41. Meneses-Echávez JF, González-Jiménez E, Correa-Bautista JE, Ramírez-Vélez R. Efectividad del ejercicio físico en la fatiga de pacientes con cáncer durante el tratamiento activo: revisión sistemática y metaanálisis. Cad Saúde Pública. 2015; 31(4): 667-81. https://doi.org/10.1590/0102-311X00114414
https://doi.org/10.1590/0102-311X0011441... El ejercicio se clasifica como aeróbico, si requiere de oxígeno para producir energía, y anaeróbico, si demanda otras fuentes de energía.⁴²42. Van Oers, H. M. Exercise effects on mood in breast cancer patients. South African J Sport Med. 2013;25(2):55-9. https://doi.org/10.7196/sajsm.481
https://doi.org/10.7196/sajsm.481... Es la INF más recomendada por los médicos para pacientes oncológicas en general, incluyendo las de CaMa.

El ejercicio puede disminuir los síntomas depresivos a través de diferentes mecanismos. A nivel biológico, da un mayor aprovechamiento del oxígeno, cambia la concentración de monoaminas⁴³43. Saxton JM, Scott EJ, Daley AJ, Woodroofe M, Mutrie N, Crank H, et al. Effects of an exercise and hypocaloric healthy eating intervention on indices of psychological health status, hypothalamic-pituitary-adrenal axis regulation and immune function after early-stage breast cancer: a randomised controlled trial. Breast Cancer Res. 2014;16(2): R39. https://doi.org/10.1186/bcr3643
https://doi.org/10.1186/bcr3643... y mejora la función inmune.⁴⁴44. Ergun M, Eyigor S, Karaca B, Kisim A, Uslu R. Effects of exercise on angiogenesis and apoptosis-related molecules, quality of life, fatigue and depression in breast cancer patients. Eur J Cancer Care (Engl). 2013;22(5);626-37. https://doi.org/10.1111/ecc.12068
https://doi.org/10.1111/ecc.12068... A nivel psicosocial, mejora la percepción corporal, el control motor y equilibrio al realizar movimientos corporales.⁴⁵45. Shirley Sm, Fong S, Choi A, Luk WS, Yam T, Leung J, et al. Bone mineral density, balance performance, balance self-efficacy, and falls in breast cancer survivors with and without qigong training. Integr Cancer Ther . 2017;17(1):124-30. https://doi.org/10.1177/1534735416686687
https://doi.org/10.1177/1534735416686687... A nivel social, el ejercicio es ampliamente aceptado y genera realimentaciones sociales positivas en los demás, lo que hace que la paciente se sienta corporalmente más atractiva.⁴⁶46. Ottenbacher A, Sloane R, Snyder DC, Kraus W, Sprod L, Demark-Wahnefried W. Cancer-specific concerns and physical activity among recently diagnosed breast and prostate cancer survivors. Integr Cancer Ther . 2013;12(3):206-12. https://doi.org/10.1177/1534735412449734
https://doi.org/10.1177/1534735412449734...

La práctica del ejercicio ligero, como la caminata de 20 a 40 minutos algunas veces por semana, se ha asociado consistentemente a una pequeña reducción de síntomas depresivos en población sana⁴⁷47. Lawlor DA, Hopker SW. The effectiveness of exercise as an intervention in the management of depression: systematic review and meta-regression analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2001;322(7289):763-7. y con diversos tipos de cáncer;48 sin embargo, en pacientes con CaMa, se ha reportado una mejoría estadísticamente no significativa (DEM: -0.15; IC95%: -0.30, 0.01). A pesar de esto, el ejercicio se recomienda ya que reduce otras comorbilidades como la fatiga y el deterioro de las funciones cognitivas (DEM: -0.28; IC95%: -0.41, -0.16 y DEM: -11.55, IC95%: -22.06, -1.05, respectivamente).⁴⁹49 .Furmaniak A, Menig M, Markes M. Exercise for women receiving adjuvant therapy for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev . 2016;9: CD005001. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005001.pub3
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00500...

Masaje

El masaje comprende diversas técnicas por las cuales un terapeuta mueve, presiona, frota o estira músculos y otros tejidos conectivos en la paciente a un ritmo regular, con varios niveles de presión.⁵⁰50. Greenlee H, Dupont-reyes MJ, Balneaves LG, Carlson LE, Cohen MR, Deng G, et al. Clinical practice guidelines on the evidence-based use of integrative therapies during and after breast cancer treatment. A Cancer J Clin. 2017;67(3)194-232. https://doi.org/10.3322/caac.21397
https://doi.org/10.3322/caac.21397... Implica una exposición pasiva de la paciente hacia los estímulos que el terapeuta aplica sobre ella y menor actividad física en comparación con el ejercicio, aunque puede haber también una auto aplicación.⁵¹51. Hanai A, Ishiguro H, Sozu T, Tsuda M, Arai H, Mitani A, et al. Effects of a self-management program on antiemetic-induced constipation during chemotherapy among breast cancer patients: a randomized controlled clinical trial. Breast Cancer Res Treat. 2016;155(1):99-107. https://doi.org/10.1007/s10549-015-3652-4
https://doi.org/10.1007/s10549-015-3652-... No es recomendable en pacientes con linfedemas severos o deshidratación.⁵²52. Bernat-Carles SF. Cáncer de mama y ejercicio físico. UdG Universitat de Girona, 2005 [citado junio 22, 2018]. Disponible en: Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-adulto/c_mama_y_ej_fisico.pdf
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/re...

Se ha sugerido que el masaje actúa a través de la estimulación de la red nerviosa simpática, pero se desconoce el mecanismo. El masaje reduce ligeramente la ansiedad y el dolor,⁵³53. Shin ES, Seo KH, Lee SH, Jang JE, Jung YM, Kim MJ, et al. Massage with or without aromatherapy for symptom relief in people with cancer. Cochrane Database Syst Rev . 2016;(6): CD009873. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009873.pub3
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00987... además de que incrementa la calidad de vida, aunque la evidencia sumaria no muestra una reducción de los síntomas depresivos en pacientes con CaMa (DEM: -0.23; IC95%: -0.56, 0.10).⁵⁴54. Pan YQ, Yang KH, Wang YL, Zhang LP, Liang HQ. Massage interventions and treatment-related side effects of breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Int J Clin Oncol. 2014;19(5);829-42. https://doi.org/10.1007/s10147-013-0635-5
https://doi.org/10.1007/s10147-013-0635-...

Risaterapia

La risa es un recurso terapéutico basado en la transformación directa del sentido del humor de la paciente.⁵⁵55. Mora-Ripoll R. Potential health benefits of simulated laughter: A narrative review of the literature and recommendations for future research. Complement Ther Med. 2011;19(3): 170-7. https://doi.org/10.1016/j.ctim.2011.05.003
https://doi.org/10.1016/j.ctim.2011.05.0... A nivel biológico supone una activación de campos hipotalámicos, una mejora en la red de citocinas vinculadas al sueño y una liberación de beta endorfinas que pueden funcionar como anestésicas.⁵⁶56. Miller M, Fry WF. The Effect of mirthful laughter on the human cardiovascular system. Med Hypotheses. 2009;73(5):636-9. https://doi.org/10.1016/j.mehy.2009.02.044
https://doi.org/10.1016/j.mehy.2009.02.0... A nivel psicosocial, la risa genera un ambiente reconfortante en el hospital o lugar donde la paciente afronte el tratamiento para el CaMa, crea un sentido de cohesión entre cuidadores y pacientes y ayuda a afrontar situaciones difíciles.⁵⁷57. Johnson P. The use of humor and its influences on spirituality and coping in breast cancer survivors. Oncol Nurs Forum. 2002;29(4):691-95.

En tres ensayos clínicos se ha reportado una disminución significativa de los síntomas depresivos⁵⁸58. Kim SH, Kim YH, Kim HJ, Lee SH, Yu SO. The effect of laughter therapy on depression, anxiety, and stress in patients with breast cancer undergoing radiotherapy. J Korean Oncol Nurs. 2009;9(2):155-62.^,5959. Kim SH, Kim YH, Kim HJ. Laughter and stress relief in cancer patients: a pilot study. Evidence-based Complement Altern Med. 2015;2015: 864739. https://doi.org/10.1155/2015/864739
https://doi.org/10.1155/2015/864739... y del estado de ánimo negativo,⁶⁰60. Han HJ, Park A, Kim HS, Moon H, Park YH. The effects of laughter therapy on stress responses in patients with preoperative breast cancer. J Korean Oncol Nurs . 2011;11(2): 93-100. pero uno de ellos es sobre pacientes con cáncer en general. No hay suficiente información concluyente sobre esta INF en pacientes con CaMa.⁶¹61. Demir M. Effects of laughter therapy on anxiety, stress, depression and quality of life in cancer patients. J Cancer Sci Ther. 2015;7(9):272-73. https://doi.org/10.4172/1948-5956.1000362
https://doi.org/10.4172/1948-5956.100036...

Intervenciones no farmacológicas combinadas

En la práctica cotidiana, con las pacientes oncológicas se utilizan combinaciones de las terapias listadas anteriormente. A continuación, se describen dos de las más frecuentes y se presenta, en el cuadro II,⁶²62. Daley AJ, Crank H, Saxton JM, Mutrie N, Coleman R, Roalfe A. Randomized trial of exercise therapy in women treated for breast cancer. J Clin Oncol. 2007;25(13):1713-21. https://doi.org/10.1200/JCO.2006.09.5083
https://doi.org/10.1200/JCO.2006.09.5083... ^,6363. Culos-Reed S, Carlson L, Daroux L, Hately-Aldous S. A pilot study of yoga for breast cancer survivors: physical and psychological benefits. Psychooncology . 2006;15(10): 891-7.^,6464. Dodd MJ, Cho MH, Miaskowski C, Painter PL, Paul SM, Cooper BA, et al. A randomized controlled trial of home-based exercise for cancer-related fatigue in women during and after chemotherapy with or without radiation therapy. Cancer Nurs. 2010;33(4):245-57. https://doi.org/10.1097/NCC.0b013e3181ddc58c
https://doi.org/10.1097/NCC.0b013e3181dd... ^,6565. Shahriari M, Dehghan M, Pahlavanzadeh S, Hazini A. Effects of progressive muscle relaxation, guided imagery and deep diaphragmatic breathing on quality of life in elderly with breast or prostate cancer. J Educ Heal Promot. 2017;6(1). https://doi.org/10.4103/jehp.jehp_147_14
https://doi.org/10.4103/jehp.jehp_147_14... ^,6666. Cho EA, Oh HE. Effects of laughter therapy on depression, quality of life, resilience and immune responses in breast cancer survivors. J Korean Acad Nurs. 2011;41(3):285-93. https://doi.org/10.4040/jkan.2011.41.3.285
https://doi.org/10.4040/jkan.2011.41.3.2... ^,6767. Candy B, Jones L, Vickerstaff V, Tookman A, King M. Interventions for sexual dysfunction following treatments for cancer in women. Cochrane Database Syst Rev . 2016;2:CD005540. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005540.pub3
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00554... ^,6868. Fobair P, Koopman C, DiMiceli S, O’Hanlan K, Butler LD, Classen C, et al. Psychosocial intervention for lesbians with primary breast cancer. Psychooncology . 2002;11(5):427-38. https://doi.org/10.1002/pon.624
https://doi.org/10.1002/pon.624... ^,6969. Manne SL, Ostroff JS, Winkel G, Fox K, Grana G, Miller E. Couple-focused group intervention for women with early stage breast Cancer. J. Consult Clin Psychol. 2005;73(4):634-46. https://doi.org/10.1037/0022-006X.73.4.634
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https://doi.org/10.1002/14651858.CD00710... ^,7171. Nakau M, Imanishi J, Watanabe S, Imanishi A, Baba T, Hirai K, et al. Spiritual care of cancer patients by integrated medicine in urban green space: A pilot study. Explore. 2013;9(2):87-90.^,7272. Ambler N, Rumsey N, Harcourt D, Khan F, Cawthorn S, Barker J. Specialist nurses counsellor interventions at the time of diagnosis of breast cancer: Comparing ‘advocacy’ with a conventional approach. J Adv Nurs. 1999;29(2):445-53.^,7373. Galiano-Castillo N, Ariza-García A, Cantero-Villanueva I, Fernández-Lao C, Días-Rodríguez L, Legerén-Alvarez M, et al. Telehealth system (e-CUIDATE) to improve quality of life in breast cancer survivors: Rationale and study protocol for a randomized clinical trial. Trials. 2013;14(1):187. https://doi.org/10.1186/1745-6215-14-187
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https://doi.org/10.1002/nur.10061... ^,7575. O’Brien M, O’Brien T, Yasky J. Un novedoso grupo terapéutico para mujeres con cáncer de mama avanzado: Una experiencia australiana. Rev argentina clínica psicológica. 2011;20(3):247-53.^,7676. Prades J, Ferro T. Necesidades de información en el cáncer de mama y de atención en la supervivencia [monografía en internet]. Barcelona: Federación española de cáncer de mama, 2013 [citado enero 7, 2018]. Disponible en: Disponible en: http://fecma.vinagrero.es/documentos/libronec.pdf
http://fecma.vinagrero.es/documentos/lib... ^,7777. Bultz BD, Speca M, Brasher PM, Geggie PH, Page SA. A randomized controlled trial of a brief psychoeducational support group for partners of early stage breast cancer patients. Psychooncology . 2000;9(4):303-13.^,7878. Marcus AC, Garret KM, Cella D, Wenzel L, Brady MJ, Fairclogh D, et al. Can telephone counseling post-treatment improve psychosocial outcomes among early stage breast cancer survivors? Psychooncology . 2010;19(9):923-32. https://doi.org/10.1002/pon.1653
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https://doi.org/10.1007/s10880-011-9224-... ^,8686. Öster I, Svensk AC, Magnusson E, Thyme KE, Sjõdin Met, Aström S, et al. Art therapy improves coping resources: A randomized, controlled study among women with breast cancer. Palliat Support Care. 2006;4(1):57-64.los nombres de otras terapias combinadas utilizadas en pacientes con CaMa.

Yoga

Es definido por la American Cancer Society como una forma de ejercicio anaeróbico que involucra un programa de posturas precisas y agrega actividades de respiración.⁸⁷87. American Cancer Society [sitio de internet]. Métodos complementarios y alternativos para la atención del cáncer. ¿Puedo utilizar sin peligro un tratamiento alternativo o complementario? [citado enero 7, 2018]. Disponible en: Disponible en: https://www.cancer.org/es/tratamiento/tratamientos-y-efectos-secundarios/medicina-complementaria-y-alternativa/metodos-complementarios-y-alternativos-y-el-cancer/uso-seguro-de-la-medicina-complementaria-y-alternativa.html
https://www.cancer.org/es/tratamiento/tr... A diferencia del ejercicio, que se basa principalmente en el movimiento, el yoga pone énfasis en posturas corporales (asanas)

y agrega técnicas para controlar o modificar la respiración (pranayama).⁸⁸88. Smith K, Pukall C. An evidence-based review of yoga as a complementary intervention for patients with cancer. Psychooncology . 2009;18(5):465-75. https://doi.org/10.1002/pon.1411
https://doi.org/10.1002/pon.1411... Suele subclasificarse en más de 10 subtipos, regularmente en función del origen o autor de las técnicas.⁸⁹89. Da Silva TL, Ravindran LN, Ravindran AV. Yoga in the treatment of mood and anxiety disorders: A review. Asian J Psychiatr. 2009;2(1):6-16. https://doi.org/10.1016/j.ajp.2008.12.002
https://doi.org/10.1016/j.ajp.2008.12.00...

Los mecanismos terapéuticos subyacentes del yoga son similares al ejercicio. Se ha observado que, a nivel biológico, el yoga mejora las funciones inmunológicas como consecuencia de la reducción de la actividad simpática, el aumento de la actividad parasimpática, la normalización del cortisol y la regulación de la red de monoaminas.⁹⁰90. Ravindran AV, da Silva TL. Complementary and alternative therapies as add-on to pharmacotherapy for mood and anxiety disorders: a systematic review. J Affect Disord. 2013;150(3):707-19. https://doi.org/10.1016/j.jad.2013.05.042
https://doi.org/10.1016/j.jad.2013.05.04...

El yoga basado sólo en posturas físicas se ha relacionado inconsistentemente con una reducción de los síntomas depresivos.⁹¹91. Chao-Jung T, Lin HS, Lin WL, Chen SM, Huang WT, ChengSW. The effect of yoga exercise on improving depression, anxiety, and fatigue in women with breast cancer: A randomized controlled trial. J Nurs Res. 2014;22(3):155-64. https://doi.org/10.1097/jnr.0000000000000044
https://doi.org/10.1097/jnr.000000000000... ^,9292. Danhauer SC, Milhalko SL, Russell GB, Campbell CR, Felder L, Daley K, et al. Restorative yoga for women with breast cancer: findings from a randomized pilot study. Psychooncology . 2014;18(4):360-68. https://doi.org/10.1002/pon.1503
https://doi.org/10.1002/pon.1503... Una modalidad exitosa reciente de yoga combinado con meditación (descrita anteriormente como predominantemente cognitiva) es conocida como Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR), la cual ha mostrado una reducción consistente de los síntomas depresivos.⁹³93. Lengacher CA, Johnson-Mallard V, Post-White J, Moscoso MS, Jacobsen PB, Klein TW, et al. Randomized controlled trial of mindfulness-based stress reduction (MBSR) for survivors of breast cancer. Psychooncology . 2009;18(12):1261-72. https://doi.org/10.1002/pon.1529
https://doi.org/10.1002/pon.1529... ^,9494. Würtzen H, Dalton SO, Andersen KK, Elsass P, Flyger HL, Sumbundu A, et al. Who participates in a randomized trial of mindfulness-based stress reduction (MBSR) after breast cancer? A study of factors associated with enrollment among Danish breast cancer patients. Psychooncology . 2013;22(5):1180-85. https://doi.org/10.1002/pon.3094
https://doi.org/10.1002/pon.3094... ^,9595. Reich RR, Lengacher CA, Aliant CB, Kip KE, Peterson C, Ramesar S, et al. Mindfulness-Based Stress Reduction in post-treatment breast cancer patients: immediate and sustained effects across multiple symptom clusters. J Pain Symptom Manage. 2017;53(1):85-95. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2016.08.005
https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.20... ^,9696. Carson JW, Carson KM, Porter LS, Keefe FJ, Seewaldt VL. Yoga of Awareness program for menopausal symptoms in breast cancer survivors: results from a randomized trial. Support. Care Cancer. 2009;17(10):1301-9. http://doi.org/10.1007/s00520-009-0587-5
https://doi.org/10.1007/s00520-009-0587-... En un meta análisis, se calculó que el yoga redujo significativamente los síntomas depresivos en pacientes con diversos tipos de cáncer,³²32. Piet, J, Würtzen H, Zachariae R. The effect of Mindfulness-Based therapy on symptoms of anxiety and depression in adult cancer patients and survivors: A systematic review and meta-analysis. J Consult Clin Psychol. 2012;80(6);1007-20. https://doi.org/10.1037/a0028329
https://doi.org/10.1037/a0028329... sin embargo, éste incluyó intervenciones de yoga mezclado con meditación o cambio cognitivo, por lo que en realidad el potencial beneficio de la INF es combinado (DEM: 0.44; IC95%: 0.24, 0.64).

Terapia de pareja

La terapia de pareja consiste en un conjunto de técnicas para mejorar el afecto y la función sexual de la paciente, aspectos que generalmente se deterioran debido al tratamiento primario contra el CaMa, el cual afecta en la imagen corporal, el autoestima y la comunicación en pareja.⁹⁷97. Vomvas D, Iconomu G, Soubasi E, Leotsindis M, Kalofonos HP, Beratis S, et al. Assessment of sexual function in patients with cancer undergoing radiotherapy- A single centre prospective study. Anticancer Res. 2013;32(2):657-64.^,9898. Baucom DH, Porter LS, Kirby JS, Gremore TM, Wiesenthal N, Aldridge W, et al. A couple-based intervention for female breast cancer. Psychooncology . 2008;18(3): 273-83. https://doi.org/10.1002/pon.1395
https://doi.org/10.1002/pon.1395... Sobre esta INF se encontró que no hay evidencia suficiente de que funcione como reductora de la sintomatología depresiva en las mujeres con CaMa (DEM: 0.13; IC95%: -2.44, 2.70).⁶⁷67. Candy B, Jones L, Vickerstaff V, Tookman A, King M. Interventions for sexual dysfunction following treatments for cancer in women. Cochrane Database Syst Rev . 2016;2:CD005540. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005540.pub3
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00554...

Discusión

Como se ha mostrado en esta revisión, existen diversas INF que se utilizan como coadyuvantes en el tratamiento de mujeres con CaMa, las cuales pueden estimular principalmente las dimensiones físicas o psicosociales a través de, al menos, nueve diferentes estrategias terapéuticas, entre las que sobresalen el ejercicio, la psicoterapia y el yoga con meditación. La combinación de dichas estrategias da como resultado un gran número de INF, de las cuales sobresale la MBSR.

La psicoterapia con enfoque cognitivo-conductual ha mostrado de manera constante beneficios sobre los síntomas depresivos.⁹⁹99. Duijts S, Faber M, Oldenburg H, Van BM, Aaronson N. Effectiveness of behavioral techniques and physical exercise on psychosocial functioning and health-related quality of life in breast cancer patients and survivors - a meta-analysis. Psychooncology . 2011;20(2):115-26. https://doi.org/10.1002/pon.1728
https://doi.org/10.1002/pon.1728... Así mismo, la evidencia disponible sobre la reducción de síntomas depresivos por el yoga es positiva, siempre y cuando se acompañe de la meditación.¹⁰⁰100. Cramer H, Lauche R, Klose P, Lange S, Langhorst J, Dobos GJ. Yoga for improving metohealth-related quality of life, mental health and cancer-related symptoms in women diagnosed with breast cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017;1: CD010802. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010802.pub2
https://doi.org/10.1002/14651858.CD01080... Por otro lado, el efecto del ejercicio es inconsistente,⁴⁸48 .Brown JC, Huedo-Medina TB, Pescatello LS, Ryan SM, Pescatello SM, Moker E, et al. The efficacy of exercise in reducing depressive symptoms among cancer survivors: A meta-analysis. PLoS ONE. 2012;7(1): e30955. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0030955
https://doi.org/10.1371/journal.pone.003... ^,4949 .Furmaniak A, Menig M, Markes M. Exercise for women receiving adjuvant therapy for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev . 2016;9: CD005001. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005001.pub3
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00500... pero se ha sugerido que las diferencias encontradas a través de los estudios están relacionadas con variaciones en su duración. La reducción de síntomas depresivos se identificó con ejercicios aeróbicos de 180 minutos por semana para pacientes de CaMa sin tratamiento y de 90 a 120 minutos en mujeres con tratamiento activo.¹⁰¹101. Carayol M, Bernand P, Boiché J, Riou F, Mercier B, Cousson-Gélie F, et al. Psychological effect of exercise in women with breast cancer receiving adjuvant therapy: What is the optimal dose needed? Ann Oncol. 2013;24(2):291-300. https://doi.org/10.1093/annonc/mds342
https://doi.org/10.1093/annonc/mds342... Adicionalmente, se debe considerar que el beneficio potencial del ejercicio podría ser subestimado debido a que en los ensayos clínicos donde se ha evaluado, se ha observado su práctica en el grupo control¹⁰²102. Steins C, Courneya KS, Velthuis MJ, Monninkhof EM, Jones LW, Friedenreich C, et al. Control group design, contamination and drop-out in exercise oncology trials: A systematic review. PLoS One. 2015;10(3): e0120996. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0120996
https://doi.org/10.1371/journal.pone.012... y por razones éticas no ha sido posible restringirlo.

El impacto de otras INF en los síntomas depresivos se desconoce debido, en parte, a la diversidad de estrategias terapéuticas que reducen la posibilidad de contar con un número mínimo suficiente de INF comparables para estimar su efecto sumario. Por lo anterior, el presente trabajo propone una forma de agruparlas que permita, por un lado, preservar las dimensiones que se estimulan en las intervenciones y, por otro, caracterizarlas en grupos homogéneos, de acuerdo a las estrategias implementadas. También, otro factor que dificulta la evaluación del impacto sumario de las INF es la diversidad en su duración: en una ocasión,⁷²72. Ambler N, Rumsey N, Harcourt D, Khan F, Cawthorn S, Barker J. Specialist nurses counsellor interventions at the time of diagnosis of breast cancer: Comparing ‘advocacy’ with a conventional approach. J Adv Nurs. 1999;29(2):445-53.^,103103. Boesen EH, Karlsen R, Christensen J, Paaschburg B, Nielsen D, Bloch IS, et al. Psychosocial group intervention for patients with primary breast cancer: A randomised trial. Eur J Cancer. 2011;47(9):1363-72. https://doi.org/10.1016/j.ejca.2011.01.002
https://doi.org/10.1016/j.ejca.2011.01.0... dos o más veces por semana,¹⁰⁴104. Yoo MS, Lee TL, Yoon JA. Effects of a cognitive-behavioral nursing intervention on anxiely and depression in women with breast cancer undergoing radiotherapy. J Korean Acad Nurs . 2009;39(2):157. https://doi.org/10.4040/jkan.2009.39.2.157
https://doi.org/10.4040/jkan.2009.39.2.1... durante un mes¹⁰⁵105. Banerjee B, Vadiraj HS, Ram A, Rao R, Jayapal M, Gopinath KS, et al. Effects of an integrated yoga program in modulating psychological stress and radiation-induced genotoxic stress in breast cancer patients undergoing radiotherapy. Integr Cancer Ther . 2007;6(3):242-50. https://doi.org/10.1177/1534735407306214
https://doi.org/10.1177/1534735407306214... o varios meses.¹⁰⁶106. Hayes SC, Rye S, Disipio T, Yates P, Bashford J, Pyke C, et al. Exercise for health: A randomized, controlled trial evaluating the impact of a pragmatic, translational exercise intervention on the quality of life, function and treatment-related side effects following breast cancer. Breast Cancer Res Treat . 2013;137(1):175-86. https://doi.org/10.1007/s10549-012-2331-y
https://doi.org/10.1007/s10549-012-2331-...

Algunas limitaciones del presente trabajo incluyen la posibilidad de no haber tomado en cuenta la totalidad de artículos disponibles en el tema, ya que no se realizaron búsquedas secundarias. De igual forma, la búsqueda se limitó sólo a tres idiomas. Como resultado, las categorías de las INF son una propuesta de clasificación que pudiera ser modificada a la luz de futuras revisiones.

En conclusión, con base en la evidencia revisada, se recomienda el uso de la psicoterapia y yoga con meditación para reducir los síntomas depresivos en pacientes con CaMa. Asimismo, se propone incrementar la investigación para determinar la magnitud de la reducción de los síntomas depresivos en función tanto de su gravedad, como de la presencia de comorbilidades (como fatiga y linfedemas) y de acuerdo a las diversas INF existentes. Para lograr lo anterior, las categorías de clasificación propuestas en este estudio podrían ser de utilidad.

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