Resumen:

Objetivo:

Comparar la cobertura de atención continua de salud materna y de atención en la primera infancia en mujeres con y sin maternidad en la adolescencia (MA), que habitan en localidades menores de 100 000 habitantes.

Material y métodos:

Análisis transversal de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 100k (Ensanut 100k) 2018 en 767 mujeres de 12 a 49 años residentes en localidades con menos de 100 000 habitantes que tuvieron su último hijo dos años anteriores a la encuesta. Se calcularon coberturas de atención a partir de modelos de regresión logística.

Resultados:

Las mujeres con MA tienen menor cobertura continua en salud materna que las que no tuvieron MA (8.1 y 19.6%, respectivamente). La cobertura de atención del infante con contenido adecuado fue menor a 30% y no hubo diferencias entre los grupos.

Conclusión:

Es necesario fortalecer acciones focalizadas en este grupo de mujeres para reducir brechas en las coberturas y mejorar la salud materno-infantil.

Palabras clave:
maternidad en adolescencia; atención materno-infantil; servicios de salud; México

Abstract:

Objective:

To compare the coverage of continuous maternal healthcare and early childhood care in women with and without adolescent motherhood (AM) who live in under-100 000-inhabitants communities.

Materials and methods:

Cross-sectional analysis of Ensanut 100k 2018 of 767 women aged 12 to 49 years living in under-100 000-inhabitants communities who had their last birth two years before the survey.

Results:

Women with AM have lower continuous coverage of maternal care than those without AM (8.1 and 19.6%, respectively). Infant care coverage with adequate content was lower than 30%, and there were no differences between the groups.

Conclusions:

It is necessary to strengthen actions focused on this group of women in order to reduce the gaps in coverage and improve maternal and child health.

Keywords:
adolescent motherhood; maternal and child care; health care; Mexico

Introducción

En 2015, se registraron en el mundo 303 000 muertes de mujeres por causas prevenibles relacionadas con el embarazo, parto y posparto,¹1. Alkema L, Chou D, Hogan D, Zhang S, Moller AB, Gemmill A,et al. Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between 1990 and 2015, with scenario-based projections to 2030: a systematic analysis by the UN Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group. Lancet. 2016;387(10017):462-74. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00838-7
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00... ^,22. World Health Organization, United Nations Children’s Fund, United Nations Population Fund, World Bank Group, United Nations Population Division. Trends in maternal mortality: 1990 to 2015 Estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and the United Nations Population Division [internet]. Ginebra: OMS, 2015 [citado febrero 22, 2019]. Disponible en:https://www.who.int/reproductivehealth/publications/monitoring/maternal-mortality-2015/en/
https://www.who.int/reproductivehealth/p... y 2.5 millones de muertes neonatales.³3. United Nations Children’s Fund, World Health Organization, World Bank Group, United Nations. Levels & trends in Child Mortality. Report 2018 [internet]. New York: Unicef, 2018 [citado febrero 22, 2019]. Disponible en: https://data.unicef.org/wp-content/uploads/2018/09/UN-IGME-Child-Mortality-Report-2018.pdf
https://data.unicef.org/wp-content/uploa... Estas defunciones se concentraron principalmente en países de ingresos bajos y medios, incluidos los de América Latina,⁴4. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. Estado Mundial de la Infancia 2017. Niños en un mundo digital [internet]. New York: Unicef, 2017 [citado marzo 3, 2019]. Disponible en:https://www.unicef.org/spanish/publications/files/SOWC_2017_SP.pdf
https://www.unicef.org/spanish/publicati... y se han convertido en temas prioritarios de la agenda de salud pública.⁵5. United Nations. The Sustainable Development Goals Report 2017 [internet]. New York: United Nations, 2017 [citado marzo 17, 2019]. Disponible en:https://unstats.un.org/sdgs/files/report/2017/thesustainabledevelopmentgoalsreport2017.pdf
https://unstats.un.org/sdgs/files/report... En el marco de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, México aún tiene retos pendientes por cumplir, al ser uno de los 69 países que no alcanzaron a disminuir la mortalidad materna de acuerdo con los Objetivos de Desarrollo del Milenio.⁶6. Rodríguez-Aguilar R. Maternal mortality in Mexico, beyond millennial development objectives: An age-period-cohort model. PLoS One [internet]. 2018;13(3):e0194607 [citado marzo 12, 2019]. Disponible en:https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0194607
https://journals.plos.org/plosone/articl... ^,77. González-Pier E, Barraza-Lloréns M, Beyeler N, Jamison D, Knaul F, Lozano R,et al. Mexico’s path towards the Sustainable Development Goal for health: an assessment of the feasibility of reducing premature mortality by 40% by 2030. Lancet Glob Heal. 2016;4(10):714-25. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(16)30181-4
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(16)30...

Sobre la salud infantil, se ha documentado que invertir en la primera infancia es fundamental para la salud en la edad adulta.⁸8. Campbell F, Conti G, Heckman JJ, Moon SH, Pinto R, Pungello E,et al. Early childhood investments substantially boost adult health. Science. 2014;343(6178):1478-85. https://doi.org/10.1126/science.1248429
https://doi.org/10.1126/science.1248429... Durante este periodo, las condiciones del ambiente, la nutrición adecuada y el acceso a estimulación y aprendizaje temprano pueden tener mayor impacto en el desarrollo infantil saludable.⁹9. Institute of Medicine. From neurons to neighborhoods: the science of early childhood development. Committee on Integrating the Science of Early Childhood Development [Internet]. Shonkoff J, Phillips D, eds. Washington DC: National Academies Press, 2000 [citado marzo 23, 2019]. Disponible en:https://www.nap.edu/catalog/9824/from-neurons-to-neighborhoods-the-science-of-early-childhood-development
https://www.nap.edu/catalog/9824/from-ne... En este sentido, la integración de la atención infantil con la salud materna (SM) es una estrategia costoefectiva para la detección oportuna y vigilancia continua de la salud.¹⁰10. Organización Panamericana de la Salud. Manual para la vigilancia del desarrollo infantil (0-6 años) en el contexto de AIEPI [Internet]. Washington, DC: OPS, 2011 [citado marzo 26, 2019]. Disponible en:http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/manual-vigilancia-desarrollo-infantil-aiepi-2011.pdf
http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/manu...

Bajo este contexto, desde 2003 se planteó un enfoque basado en la atención continua para preservar la salud de madres e hijos, aplicado desde el programa de salud materno-infantil (SMI), el cual considera la continuidad de la atención individual durante todo el ciclo de vida y en todos los ambientes de cuidado; sus avances pueden ser medidos a través de la cobertura en las etapas de este continuo.¹¹11. Kerber KJ, de Graft-Johnson JE, Bhutta ZA, Okong P, Starrs A, Lawn JE. Continuum of care for maternal, newborn, and child health: from slogan to service delivery. Lancet. 2007;370(9595):1358-69. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61578-5
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61... ^,1212. World Health Organization. The World Health Report 2005 - make every mother and child count [Internet]. Ginebra: WHO, 2005 [citado marzo17, 2019]. Disponible en:https://www.who.int/whr/2005/whr2005_en.pdf?ua=1
https://www.who.int/whr/2005/whr2005_en....

Este enfoque cobra aún más relevancia en las mujeres con maternidad en la adolescencia (MA), ya que se trata de una etapa en la que se registran altos niveles de fecundidad, así como por sus implicaciones a nivel individual, familiar y social.¹³13. Menkes C, Sosa-Sánchez IA. Características del embarazo y de la fecundidad de las adolescentes en México. En: Ávila J, Bringas H, López M, eds. Retos del cambio demográfico de México. México: UNAM, 2016:179-209.^,1414. Organización Panamericana de la Salud, Fondo de Población de las Naciones Unidas, Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. Acelerar el progreso hacia la reducción del embarazo en la adolescencia en América Latina y el Caribe [Internet]. Washington DC: OPS, 2018 [citado marzo 17, 2019]. Disponible en:https://www.unicef.org/lac/media/1341/file
https://www.unicef.org/lac/media/1341/fi... La MA se asocia con vulnerabilidad social al concentrarse generalmente en hogares pobres, rurales, indígenas y con menores oportunidades de desarrollo, lo que contribuye a reproducir círculos de desventaja y pobreza.¹⁵15. Colín-Paz YA, Villagómez-Ornelas P. Evolución de la maternidad adolescente en México 1974-2009. En: La situación demográfica de México 2010 [Internet]. Mexico: 2010:37-53 [citado julio 16, 2019]. Disponible en:https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/233087/SDM_2010.pdf
https://www.gob.mx/cms/uploads/attachmen... ^,1616. Páez O. Implicaciones de la fecundidad adolescente para el desarrollo humano: el caso comparado con y sin carencias sociales en la infancia. En: XI Reunión Nacional de Investigación Demográfica en México. Aguascalientes, México: Sociedad Mexicana de Demografía, 2012.En este contexto, la MA incrementa la desventaja de las mujeres al acceso y atención continua de la SM.¹⁷17. Saavedra-Avendaño B, Darney BG, Reyes-Morales H, Serván-Mori E. ¿El aseguramiento público en salud mejora la atención en los servicios? El caso de la atención prenatal en adolescentes en México. Salud Publica Mex. 2016;58(5):561-8. https://doi.org/10.21149/spm.v58i5.8246
https://doi.org/10.21149/spm.v58i5.8246... ^,1818. Heredia-Pi I, Servan-Mori E, Reyes-Morales H, Lozano R. Brechas en la cobertura de atención continua del embarazo y el parto en México. Salud Publica Mex. 2013;55(Supl.2):S282-8. https://doi.org/10.21149/spm.v55s2.5122
https://doi.org/10.21149/spm.v55s2.5122...

Son pocos los estudios enfocados en la medición de la atención continua de la SM que permiten identificar y generar evidencia de las etapas críticas en los procesos de la atención.¹⁹19. Serván-Mori E, Contreras-Loya D, Gomez-Dantés O, Nigenda G, Sosa-Rubí SG, Lozano R. Use of performance metrics for the measurement of universal coverage for maternal care in Mexico. Health Policy Plan. 2017;32(5):625-33 [citado febrero 20, 2019].https://doi.org/10.1093/heapol/czw161
https://doi.org/10.1093/heapol/czw161... Aunque algunos estudios en América Latina y México han confirmado los beneficios de la atención prenatal (APN),¹⁷17. Saavedra-Avendaño B, Darney BG, Reyes-Morales H, Serván-Mori E. ¿El aseguramiento público en salud mejora la atención en los servicios? El caso de la atención prenatal en adolescentes en México. Salud Publica Mex. 2016;58(5):561-8. https://doi.org/10.21149/spm.v58i5.8246
https://doi.org/10.21149/spm.v58i5.8246... ^,2020. Servan-Mori E, Avila-Burgos L, Nigenda G, Lozano R. A performance analysis of public expenditure on maternal health in Mexico. PLoS One. 2016;11(4):e0152635 [citado febrero 20, 2019]. Disponible en:https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0152635
https://journals.plos.org/plosone/articl... ^,2121. Servan-Mori E, Sosa-Rubi SG, Nájera-León E, Darney BG. Timeliness, frequency and content of antenatal care: which is most important to reducing indigenous disparities in birth weight in Mexico? Health Policy Plan. 2016;31(4):444-53. https://doi.org/10.1093/heapol/czv082
https://doi.org/10.1093/heapol/czv082... ^,2222. McNellan CR, Dansereau E, Wallace MCG, Colombara D V, Palmisano EB, Johanns CK,et al. Antenatal care as a means to increase participation in the continuum of maternal and child healthcare: an analysis of the poorest regions of four Mesoamérican countries. BMC Pregnancy Childbirth. 2019;19(1):66 [citado julio 31, 2019]. https://doi.org/10.1186/s12884-019-2207-9
https://doi.org/10.1186/s12884-019-2207-... son escasos los que abordan la atención de la SM durante el embarazo, parto y puerperio,¹⁸18. Heredia-Pi I, Servan-Mori E, Reyes-Morales H, Lozano R. Brechas en la cobertura de atención continua del embarazo y el parto en México. Salud Publica Mex. 2013;55(Supl.2):S282-8. https://doi.org/10.21149/spm.v55s2.5122
https://doi.org/10.21149/spm.v55s2.5122... ^,1919. Serván-Mori E, Contreras-Loya D, Gomez-Dantés O, Nigenda G, Sosa-Rubí SG, Lozano R. Use of performance metrics for the measurement of universal coverage for maternal care in Mexico. Health Policy Plan. 2017;32(5):625-33 [citado febrero 20, 2019].https://doi.org/10.1093/heapol/czw161
https://doi.org/10.1093/heapol/czw161... ^,2323. Lozano R, Servan-Mori E. La salud materna en México: análisis de las Encuestas de la Dinámica Demográfica 1997, 2009 y 2014. En: Situación de la Salud Sexual y Reproductiva República Mexicana [Internet]. México: Conapo, 2016:207-24 [citado febrero 25, 2019]. Disponible en:https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/237216/Cuadernillo_SSR_RM.pdf
https://www.gob.mx/cms/uploads/attachmen... y sobre todo la atención continua en las madres e hijos en los primeros años de vida.²⁴24. Wehrmeister FC, Restrepo-Mendez M-C, Franca GV, Victora CG, Barros AJ. Summary indices for monitoring universal coverage in maternal and child health care. Bull World Health Organ. 2016;94(12):903-12 [citado julio 29, 2019]. Disponible en:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27994283
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2799... Por ello, con el fin de contribuir y ampliar el conocimiento de este tema, en este trabajo se busca comparar la cobertura de atención continua de la SM y de la atención en la primera infancia en mujeres con y sin MA, que habitan en localidades menores de 100 000 habitantes.

Material y métodos

Estudio transversal con información de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 100k 2018 (Ensanut 100k), la cual tiene un diseño probabilístico y representatividad nacional para localidades menores de 100 000 habitantes, realizada entre marzo y junio de 2018; los detalles metodológicos se abordan en otro documento.²⁵25. Romero-Martínez M, Shamah-Levy T, Cuevas-Nasu L, Gaona-Pineda EB, Gómez-Acosta LM, Mendoza-Alvarado LR,et al. Metodología de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición para localidades con menos de 100 000 habitantes (Ensanut 100k). Salud Publica Mex. 2019;61(5):678-84. https://doi.org/10.21149/10539
https://doi.org/10.21149/10539... Se utilizó información de los cuestionarios de hogar, adolescentes, adultos y desarrollo infantil temprano (DIT) en menores de cinco años. La muestra final incluyó 767 mujeres de 12 a 49 años de edad con un hijo nacido vivo dos años antes de la encuesta y que contaban con información sobre DIT. La figura 1 muestra detalladamente la selección de la muestra.

Para este estudio, en concordancia con otros autores,²³23. Lozano R, Servan-Mori E. La salud materna en México: análisis de las Encuestas de la Dinámica Demográfica 1997, 2009 y 2014. En: Situación de la Salud Sexual y Reproductiva República Mexicana [Internet]. México: Conapo, 2016:207-24 [citado febrero 25, 2019]. Disponible en:https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/237216/Cuadernillo_SSR_RM.pdf
https://www.gob.mx/cms/uploads/attachmen... ^,2626. Haggerty JL, Reid RJ, Freeman GK, Starfield BH, Adair CE, McKendry R. Continuity of care: a multidisciplinary review. BMJ. 2003;327(7425):1219-21. Disponible en:http://www.bmj.com/content/327/7425/1219.abstract
http://www.bmj.com/content/327/7425/1219... se definió atención continua de la SM como aquélla que reciben las mujeres de manera integral e ininterrumpida durante el embarazo, parto y puerperio.

Asimismo, se construyeron indicadores de la atención para cada etapa de la SM (embarazo, parto, posparto) y de la atención en la primera infancia,²⁷27. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999. Para la atención a la salud del niño. México [Internet]. México: Diario Oficial de la Federación, 2000 [citado marzo 22, 2019]. Disponible en:http://www.censia.salud.gob.mx/contenidos/descargas/infancia/Norma_Oficial_Mexicana_NOM.pdf
http://www.censia.salud.gob.mx/contenido... con base en la Normatividad Oficial Mexicana.²⁸28. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016. Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y de la persona recién nacida [Internet]. Mexico: Diario Oficial de la Federación, 2016 [ciltado marzo 22, 2019]. Disponible en:http://www.cndh.org.mx/sites/all/doc/Programas/VIH/Leyes y normas y reglamentos/Norma Oficial Mexicana/NOM-007-SSA2-2016 Embarazo, parto y puerperio.pdf
http://www.cndh.org.mx/sites/all/doc/Pro... La operacionalización de los indicadores y características sociodemográficas y reproductivas de las mujeres y de los infantes se detallan en cuadro I.²⁰20. Servan-Mori E, Avila-Burgos L, Nigenda G, Lozano R. A performance analysis of public expenditure on maternal health in Mexico. PLoS One. 2016;11(4):e0152635 [citado febrero 20, 2019]. Disponible en:https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0152635
https://journals.plos.org/plosone/articl... ^,2121. Servan-Mori E, Sosa-Rubi SG, Nájera-León E, Darney BG. Timeliness, frequency and content of antenatal care: which is most important to reducing indigenous disparities in birth weight in Mexico? Health Policy Plan. 2016;31(4):444-53. https://doi.org/10.1093/heapol/czv082
https://doi.org/10.1093/heapol/czv082... ^,2323. Lozano R, Servan-Mori E. La salud materna en México: análisis de las Encuestas de la Dinámica Demográfica 1997, 2009 y 2014. En: Situación de la Salud Sexual y Reproductiva República Mexicana [Internet]. México: Conapo, 2016:207-24 [citado febrero 25, 2019]. Disponible en:https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/237216/Cuadernillo_SSR_RM.pdf
https://www.gob.mx/cms/uploads/attachmen...

Para la etapa de atención prenatal(APN) se consideraron cuatro indicadores: atención oportuna, atención frecuente, atención con contenido adecuado y atención calificada (cuadro I). Para la etapa de atención del parto, los indicadores fueron atención calificada y atención institucional. Para la atención en el pospartose utilizó como indicador método anticonceptivo (MAC) antes del egreso hospitalario.

Con base en lo anterior, se crearon seis indicadores compuestos de la atención en SM: 1) APN oportuna y frecuente; 2) APN oportuna, frecuente y con contenido adecuado ; 3) APN oportuna, frecuente, con contenido adecuado y calificada; 4) atención calificada e institucional del parto; 5)APN oportuna, frecuente, con contenido adecuado y calificada, y atención del parto calificado e institucional, y 6) atención continua de la SM que acumula todos los indicadores, incluyendo MAC en el posparto.

El indicador sobre MA se construyó a partir de la resta entre la fecha de nacimiento de la madre y del último hijo nacido vivo (acotado a los dos años previos al levantamiento de la encuesta) e identifica a las mujeres con un hijo antes de cumplir 20 años.

Sobre la atención en la primera infancia se crearon dos indicadores; el primero contempla la asistencia promedio de consultas de control del niño sano en niños/as de 12 a 23 meses de edad y el segundo, la atención con contenido adecuado en niños/as menores de dos años (cuadro I).

Estrategia analítica

Se realizó análisis bivariado entre características sociodemográficas y reproductivas de las mujeres, de niños/as menores de dos años (cuadro I) y de atención materno-infantil (MI), y por condición de MA, mediante pruebas ji cuadrada para variables categóricas y regresiones simples para variables continuas.

Finalmente, se calcularon las coberturas independientes y condicionadas a partir de probabilidades estimadas derivadas de modelos de regresión logística multivariados, ajustadas por aquellas covariables que en el análisis bivariado tuvieron un valorp<0.25.²⁹29. Hosmer DW, Lemeshow S, Sturdivant RX. Applied Logistic Regression. 3rd ed. Hoboken, New Jersey: Wiley, 2013:91. https://doi.org/10.1002/9781118445112.stat06902
https://doi.org/10.1002/9781118445112.st... Se efectuaron pruebas de especificación para comprobar que los modelos fueran adecuados. Se excluyeron las variables con tamaño de muestra menor a 25 casos en alguna de las categorías. Los cálculos se efectuaron tomando en consideración el diseño de muestras complejas (svy) a partir del programa Stata 14.2.

Resultados

El 30% del total de mujeres tuvieron MA; 85% estaban unidas, 17% eran económicamente activas y 11% declararon ser jefas de hogar. Alrededor de 20% de los hogares contaba con hablantes de lengua indígena y 79% de las mujeres tenía como esquema de financiamiento al Seguro Popular. Al comparar entre grupos con y sin MA, se encontró en el primero una mayor proporción de mujeres en hogares con nivel económico bajo (p<0.09), de primigestas (p<0.01) y con parto vaginal (p<0.05). Respecto al último hijo nacido vivo, la media de peso al nacer fue de 3.3 kg y duración media de lactancia de 10.6 meses, sin diferencias significativas entre grupos ( cuadro II).

En relación con la SM, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre mujeres con y sin MA en atención calificada del parto (99.0 vs. 92.3%) y en casi todos los aspectos analizados de la atención infantil ( cuadro III). Así, la media de consultas de control del niño sano durante el primer año de vida se ubicó por debajo de lo establecido en la normatividad y fue significativamente mayor en mujeres con MA (7.6 vs. 4.1 consultas, respectivamente). La proporción de infantes con somatometría fue también mayor en mujeres con MA (98.9 vs. 93.3%). Por el contrario, la proporción de infantes con medición del desarrollo cognitivo, motor y emocional, y consejería a la madre fueron significativamente menores entre las mujeres con MA (4.0 vs. 12.5% y 13.5 vs. 31.1%, respectivamente). Consecuentemente, la atención en la primera infancia con contenido adecuado fue menor en mujeres con MA (14.1 vs. 32.9%).

No se encontraron diferencias estadísticas en la cobertura independiente de APN oportuna, frecuente, con contenido adecuado y calificada por condición de MA. Destacan las bajas coberturas de APN con contenido adecuado y las altas coberturas de APN calificada en los dos grupos (cuadro IV ). La cobertura condicionada de APN oportuna y frecuente fue menor en mujeres con MA [59%; IC95%:37.8,79.4 vs. 78%; IC95%:69.6,86.5, respectivamente], con significancia marginal. El mismo comportamiento se observó en la cobertura estimada de la atención oportuna, frecuente, con contenido adecuado y calificada [21%; IC95%:9.0,32.3 vs. 34%; IC95%:25.4,42.5].

No hubo diferencias significativas en las coberturas independientes y condicionadas de la atención del parto calificado e institucional, y son de destacar las altas coberturas superiores a 90%. Respecto a la atención posparto, poco más de la mitad de las mujeres de ambos grupos recibió MAC antes del egreso hospitalario, sin diferencias significativas (cuadro IV).

En cuanto a la atención prenatal y del parto, se encontró una menor cobertura de APN oportuna, frecuente, con contenido adecuado y del parto calificado e institucional en las mujeres con MA (14.6%; [IC95%:5.2,24.0] vs. 32.7%; [IC95%:24.2,41.2]) (cuadro IV). En relación con la atención continua de la SM, sólo 8% [IC95%:1.4,14.8] de las mujeres con MA y 20% [IC95%:13.1,26.1] sin MA tuvieron una cobertura estimada de atención prenatal oportuna, frecuente, con contenido adecuado y calificada, parto calificado e institucional y MAC en el posparto (cuadro IV).

En el caso de la primera infancia, se observaron coberturas estimadas menores a 30% en la atención con contenido adecuado en los hijos menores de dos años de las mujeres con y sin MA, sin diferencias significativas entre grupos ( cuadro IV).

Discusión

En este trabajo se analizan las coberturas independientes y condicionadas de las etapas de la atención continua de la SM en mujeres con y sin antecedente de MA y de los hijos menores de dos años, en localidades menores de 100 000 habitantes.

En relación con la APN, los presentes hallazgos evidencian una menor cobertura en mujeres con MA, y aunque otros estudios con datos de las encuestas nacionales de salud reportan avances en estas coberturas,¹⁷17. Saavedra-Avendaño B, Darney BG, Reyes-Morales H, Serván-Mori E. ¿El aseguramiento público en salud mejora la atención en los servicios? El caso de la atención prenatal en adolescentes en México. Salud Publica Mex. 2016;58(5):561-8. https://doi.org/10.21149/spm.v58i5.8246
https://doi.org/10.21149/spm.v58i5.8246... aún persisten retos por alcanzar, particularmente en la población aquí analizada. Este resultado puede explicarse a partir de los significados del embarazo y maternidad temprana, generalmente relacionados con población en contextos de pobreza y vulnerabilidad social,¹⁶16. Páez O. Implicaciones de la fecundidad adolescente para el desarrollo humano: el caso comparado con y sin carencias sociales en la infancia. En: XI Reunión Nacional de Investigación Demográfica en México. Aguascalientes, México: Sociedad Mexicana de Demografía, 2012.^,3030. Jiménez-González, A Granados-Cosme J, Rosales-Flores R. Embarazo en adolescentes de una comunidad rural de alta marginalidad. Un estudio mixto de caso. Salud Publica Mex . 2017;59:11-8. https://doi.org/10.21149/8410
https://doi.org/10.21149/8410... lo que implica menores oportunidades de desarrollo y de acceso a servicios de salud. Debido a esto, las mujeres con MA tienen menores oportunidades de acudir a consultas prenatales desde el inicio de la gestación y de forma continua,¹⁷17. Saavedra-Avendaño B, Darney BG, Reyes-Morales H, Serván-Mori E. ¿El aseguramiento público en salud mejora la atención en los servicios? El caso de la atención prenatal en adolescentes en México. Salud Publica Mex. 2016;58(5):561-8. https://doi.org/10.21149/spm.v58i5.8246
https://doi.org/10.21149/spm.v58i5.8246... y, aún en caso de acceder a ésta, no garantiza que sea adecuada.³¹31. Fajardo-Dolci G, Meijem-Moctezuma J, Vicente-Gozález E, Venégas-Páez FV, Villalba-Espinoza I, Pérez-Cardoso AL,et al. Analysis of maternal deaths in Mexico occurred during 2009. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013;51(5):486-95 [citado agosto 2, 2019]. Disponible en:https://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2013/im135b.pdf
https://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im... Se ha documentado que las mujeres en condiciones socioeconómicas más desfavorables tienen acceso limitado a estos servicios, aun cuando los programas sociales implementados en zonas marginadas han logrado una mayor utilización de APN en la última década.³²32. Sosa-Rubí SG, Walker D, Serván E, Bautista-Arredondo S. Learning effect of a conditional cash transfer programme on poor rural women’s selection of delivery care in Mexico. Health Policy Plan . 2011;26(6):496-507 [citado agosto 2, 2019]. https://doi.org/10.1093/heapol/czq085
https://doi.org/10.1093/heapol/czq085...

La elevada cobertura de atención del parto encontrada va más allá del hecho de haber sido madre en la adolescencia, y puede deberse, por un lado, al hecho de que el parto es un evento inminente en el que la mayoría de las mujeres requieren y buscan ser asistidas por personal calificado e institucional, independientemente de la edad en la maternidad y otras características; por el otro, al efecto que han tenido las políticas dirigidas a mejorar el acceso a la atención institucional y calificada del parto.³³33. Lazcano-Ponce E, Schiavon R, Uribe-Zúñiga P, Walker D, Suárez-López L, Luna-Gordillo R,et al. Cobertura de atención del parto en México. Su interpretación en el contexto de la mortalidad materna. Salud Publica Mex . 2013;55(S2):S214-24. https://doi.org/10.21149/spm.v55s2.5118
https://doi.org/10.21149/spm.v55s2.5118... No obstante, la amplia cobertura institucionalizada del parto no necesariamente garantiza una atención adecuada.¹⁹19. Serván-Mori E, Contreras-Loya D, Gomez-Dantés O, Nigenda G, Sosa-Rubí SG, Lozano R. Use of performance metrics for the measurement of universal coverage for maternal care in Mexico. Health Policy Plan. 2017;32(5):625-33 [citado febrero 20, 2019].https://doi.org/10.1093/heapol/czw161
https://doi.org/10.1093/heapol/czw161...

La baja cobertura de MAC antes del egreso hospitalario es consistente con lo reportado en otro estudio que analiza mujeres en el contexto nacional.¹⁸18. Heredia-Pi I, Servan-Mori E, Reyes-Morales H, Lozano R. Brechas en la cobertura de atención continua del embarazo y el parto en México. Salud Publica Mex. 2013;55(Supl.2):S282-8. https://doi.org/10.21149/spm.v55s2.5122
https://doi.org/10.21149/spm.v55s2.5122... Esta situación es preocupante, pues la anticoncepción posparto es considerada como una de las principales acciones para prevenir embarazos subsecuentes, no planeados/no deseados, particularmente en mujeres con MA. En este sentido, la meta planteada para 2018 de alcanzar una cobertura de 70% ³⁴34. Secretaría de Salud. Programa de acción específico. Planificación familiar y anticoncepción 2013-2018 [Internet]. México: Secretaría de Salud, 2014 [citado 2019 febrero 22]. Disponible en:https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/10047/PlanificacionFamiliaryAnticoncepcion.pdf
https://www.gob.mx/cms/uploads/attachmen... aún está lejos de alcanzarse en esta población.

Llaman la atención las bajas coberturas de atención continua de la SM en mujeres con y sin MA (8.1 y 20%, respectivamente), cifras que discrepan con lo encontrado por otros autores que analizan mujeres a nivel nacional, sin distinguir por condición de MA.¹⁸18. Heredia-Pi I, Servan-Mori E, Reyes-Morales H, Lozano R. Brechas en la cobertura de atención continua del embarazo y el parto en México. Salud Publica Mex. 2013;55(Supl.2):S282-8. https://doi.org/10.21149/spm.v55s2.5122
https://doi.org/10.21149/spm.v55s2.5122... ^,2323. Lozano R, Servan-Mori E. La salud materna en México: análisis de las Encuestas de la Dinámica Demográfica 1997, 2009 y 2014. En: Situación de la Salud Sexual y Reproductiva República Mexicana [Internet]. México: Conapo, 2016:207-24 [citado febrero 25, 2019]. Disponible en:https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/237216/Cuadernillo_SSR_RM.pdf
https://www.gob.mx/cms/uploads/attachmen... Si bien esta perspectiva de atención no es reciente,¹¹11. Kerber KJ, de Graft-Johnson JE, Bhutta ZA, Okong P, Starrs A, Lawn JE. Continuum of care for maternal, newborn, and child health: from slogan to service delivery. Lancet. 2007;370(9595):1358-69. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61578-5
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61... y su propósito ha sido ofrecerla de manera continua, coordinada e integral, los resultados encontrados en esta población ponen al descubierto los huecos existentes en las coberturas de la APN y del posparto, lo que hace evidente que el sistema de salud no trabaja de manera integrada en estas etapas.²³23. Lozano R, Servan-Mori E. La salud materna en México: análisis de las Encuestas de la Dinámica Demográfica 1997, 2009 y 2014. En: Situación de la Salud Sexual y Reproductiva República Mexicana [Internet]. México: Conapo, 2016:207-24 [citado febrero 25, 2019]. Disponible en:https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/237216/Cuadernillo_SSR_RM.pdf
https://www.gob.mx/cms/uploads/attachmen...

En el caso de la atención en la primera infancia, destaca que, aunque la asistencia promedio a consultas para control del niño sano durante el primer año de vida es mayor entre las mujeres con MA, existe una menor integralidad en términos de los procedimientos que según la Norma deben realizarse en la consulta. Si se considera que las consultas de control del niño sano constituyen una oportunidad para dar seguimiento al esquema de vacunación, es importante garantizar el acceso al mínimo número de consultas. Además de la detección y atención oportuna de rezagos en el desarrollo de los niños/as, la adecuada atención en la primera infancia puede disminuir la prevalencia de enfermedades cardiovasculares y metabólicas,⁸8. Campbell F, Conti G, Heckman JJ, Moon SH, Pinto R, Pungello E,et al. Early childhood investments substantially boost adult health. Science. 2014;343(6178):1478-85. https://doi.org/10.1126/science.1248429
https://doi.org/10.1126/science.1248429... por lo que México, al igual que otros países en la región,³⁵35. de Castro F, Allen-Leigh B, Katz G. Indicadores de bienestar y desarrollo infantil en México. Salud Publica Mex . 2013;55(Suplemento 1):S267-75.^,3636. Torres A, Lopez Boo F, Parra V, Vazquez C, Segura-Pérez S, Cetin Z,et al. Chile Crece Contigo: Implementation, results, and scaling-up lessons. Child Care Health Dev. 2018;44(1):4-11 [citado julio 31, 2019]. https://doi.org/10.1111/cch.12519
https://doi.org/10.1111/cch.12519... ^,3737. Melge-Bello L, García-Prieto C. Análisis de la eficiencia del gasto sanitario de los países de América Latina y el Caribe. Salud Publica Mex . 2017;59:583-91. https://doi.org/10.21149/7816
https://doi.org/10.21149/7816... necesita realizar las inversiones necesarias para consolidar estrategias de atención integral a este grupo etario.

Este estudio cuenta con limitaciones que deben señalarse. Por tratarse de un estudio transversal, no se puede inferir causalidad entre variables. Los resultados son extrapolables solamente a las mujeres que viven en localidades menores de 100 000 habitantes; no obstante, esto permite conocer las características de esta población que hasta ahora ha sido poco estudiada. Por otra parte, los instrumentos de información no fueron diseñados específicamente para el estudio de la SMI, por lo que algunos indicadores pudieron medirse de forma parcial, tal como la atención continua de la SM. El tamaño de muestra de niños y niñas menores de dos años no permitió calcular la atención continua de la SMI; tampoco fue posible calcular el número de consultas en menores de un año, por no contar con la fecha de nacimiento. Adicionalmente, aunque la información sobre las acciones efectuadas durante la atención de la madre y del niño no permiten estrictamente hacer una evaluación de la calidad de los procedimientos efectuados, sí posibilitan conocer el porcentaje de la cobertura para cada procedimiento recomendado por las normas oficiales, con lo que se identifican áreas de oportunidad para mejorar.

En síntesis, los hallazgos llevan a la reflexión sobre las diferencias en la cobertura de la atención continua de la SM en las mujeres con y sin MA, y sobre las bajas coberturas de atención con contenido adecuado en la primera infancia. Se sabe que estas diferencias pueden ser resultado del perfil sociodemográfico y reproductivo de las mujeres, de las capacidades económicas del hogar de residencia, del tipo de esquema y de la disponibilidad y acceso a los servicios de salud.³⁸38. Laurell AC. Impacto del seguro popular en el sistema de salud mexicano [Internet]. Buenos Aires: Clacso, 2013 [citado agosto 2, 2019]. Disponible en:http://paginas.facmed.unam.mx/deptos/sp/wp-content/uploads/2015/11/ImpactodelSeguroPopular.pdf
http://paginas.facmed.unam.mx/deptos/sp/... Aunado a lo anterior, se debe tener presente que una alta cobertura por sí sola no garantiza una atención adecuada,¹⁹19. Serván-Mori E, Contreras-Loya D, Gomez-Dantés O, Nigenda G, Sosa-Rubí SG, Lozano R. Use of performance metrics for the measurement of universal coverage for maternal care in Mexico. Health Policy Plan. 2017;32(5):625-33 [citado febrero 20, 2019].https://doi.org/10.1093/heapol/czw161
https://doi.org/10.1093/heapol/czw161... mucho menos en poblaciones que viven en condiciones socioeconómicas desfavorables.³⁹39. Grogger J, Arnold T, León AS, Ome A. Heterogeneity in the effect of public health insurance on catastrophic out-of-pocket health expenditures: the case of Mexico. Health Policy Plan . 2014;30(5):593-9 [citado julio 31, 2019]. https://doi.org/10.1093/heapol/czu037
https://doi.org/10.1093/heapol/czu037...

Conclusiones y recomendaciones

Estos resultados dan cuenta de las necesidades que persisten en la cobertura de atención continua de la SM y de la atención infantil, particularmente en mujeres con MA. Además, brindan información que puede ayudar a crear conciencia en tomadores de decisiones, para identificar aspectos que les permitan hacer recomendaciones e implementar acciones enfocadas a las características de las mujeres. Esto puede contribuir a reducir brechas en las coberturas y mejorar la situación de la SMI, particularmente en poblaciones desfavorecidas.¹⁸18. Heredia-Pi I, Servan-Mori E, Reyes-Morales H, Lozano R. Brechas en la cobertura de atención continua del embarazo y el parto en México. Salud Publica Mex. 2013;55(Supl.2):S282-8. https://doi.org/10.21149/spm.v55s2.5122
https://doi.org/10.21149/spm.v55s2.5122...

Es necesario que los gobiernos también inviertan en salud desde los primeros años de vida como una medida que contribuirá a reducir las desigualdades durante el curso de vida.³⁷37. Melge-Bello L, García-Prieto C. Análisis de la eficiencia del gasto sanitario de los países de América Latina y el Caribe. Salud Publica Mex . 2017;59:583-91. https://doi.org/10.21149/7816
https://doi.org/10.21149/7816... ^,4040. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. Subsanar las desigualdades en una generación: alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud [Internet]. Ginebra: WHO, 2008 [citado marzo 12, 2019]. Disponible en:https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/69830/WHO_IER_CSDH_08.1_spa.pdf;jsessionid=3D0C4A274DA6DB154262FA287C531565?sequence=1
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand...

Agradecimientos

Este artículo fue financiado por el Instituto Nacional de Salud Pública a través de la Estrategia Nacional para Prevenir el Embarazo en Adolescencia (Anexo-13-E022-630)

Referencias

Fechas de Publicación

Histórico