Resumen:

Objetivo:

Evaluar el desarrollo infantil temprano (DIT) y sus determinantes en niños/as de 12 a 59 meses residentes en localidades de menos de 100 000 habitantes.

Material y métodos:

La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición en localidades con menos de 100 000 habitantes (Ensanut 100k) evaluó el nivel de lenguaje, acceso a servicios de atención al DIT e indicadores de calidad del contexto de desarrollo. Se estiman prevalencias de indicadores y puntajes estandarizados de lenguaje según variables de interés.

Resultados:

20.7% de los niños/as asistió a ocho consultas del niño sano en su primer año, 13.0% recibió evaluación de DIT, 75.0% recibe apoyo al aprendizaje, 23.4% cuenta con libros y 57.7% sufre disciplina violenta. Mejores niveles de lenguaje se asocian con las capacidades económicas, escolaridad materna, asistencia a preescolar, apoyo al aprendizaje y acceso a libros. Los niños/as expuestos a más factores protectores presentan nivel de lenguaje 1.5 DE mayor que en niños/as con más factores de riesgo.

Conclusión:

Se requiere aumentar la cobertura de atención al DIT y mejorar las oportunidades de desarrollo en hogares.

Palabras clave:
primera infancia; desarrollo infantil temprano; contexto y oportunidades de desarrollo; atención integral en primera infancia; desarrollo del lenguaje; MacArthur CDI; PPVT-III; México

Abstract:

Objective:

To evaluate early childhood development (ECD) and its determinants in 12 to 59 months old children residents of communities <100 000 inhabitants.

Materials and methods:

The Encuesta Nacional de Salud y Nutrición of communities <100 000 inhabitants (Ensanut 100k) evaluated language level, access to ECD care services and standardized indicators of the eight quality of the development environment. We report indicator prevalence and standardized language scores according to variables of interest.

Results:

20.7% of children attended eight well-child care visits within the first year of life, 13.0% received an ECD assessment, 75.0% receive support for learning, 23.4% have books and 57.7% experiment violent discipline. Improved language levels are associate with socioeconomic capacities, maternal education, preschool attendance, support for learning and household books. Children exposed to more protective factors present a language level 1.5 standard deviations higher than their peers exposed to more risk factors.

Conclusion:

There is a need to increase the coverage of ECD care services and to improve early development opportunities within households.

Keywords:
early childhood; development; early childhood comprehensive care; context and opportunities in early childhood; MacArthur CDI; PPVT-III; language development; México

Introducción

El desarrollo infantil temprano (DIT) abarca desde la etapa de gestación hasta los cinco años de vida y depende de un conjunto de mecanismos biológicos, de interacción con cuidadores sensibles y exposición a un contexto de calidad, incluyendo el acceso a nutrición adecuada, oportunidades de aprendizaje y la protección ante condiciones adversas como métodos de disciplina violenta y estrés.¹1. United Nations Children’s Fund. Levels and trends in child mortality. New York: UNICEF, 2013 [citado mayo 2015]. Disponible en:https://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/levels_trends_child_mortality_2013.pdf?ua=1
https://www.who.int/maternal_child_adole... ^,22. Black RE, Victora CG, Walker SP, Bhutta ZA, Christian P, de Onis M,et al. Maternal and child undernutrition and overweight in low-income and middle-income countries. Lancet. 2013;382(9890):427-51. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60937-X
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60... ^,33. Bornstein MH, Britto PR, Nonoyama-Tarumi Y, Ota Y, Petrovic O, Putnick DL. Child development in developing countries: introduction and methods. Child Dev. 2012;83(1):16-31. https://doi.org/10.1111/j.1467-8624.2011.01671.x
https://doi.org/10.1111/j.1467-8624.2011... En México, igual que a nivel global se han observado avances importantes en materia de las condiciones de salud y bienestar en primera infancia, con progresos significativos en salud y nutrición,²2. Black RE, Victora CG, Walker SP, Bhutta ZA, Christian P, de Onis M,et al. Maternal and child undernutrition and overweight in low-income and middle-income countries. Lancet. 2013;382(9890):427-51. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60937-X
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60... con la consecuente disminución de las tasas de mortalidad infantil.¹1. United Nations Children’s Fund. Levels and trends in child mortality. New York: UNICEF, 2013 [citado mayo 2015]. Disponible en:https://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/levels_trends_child_mortality_2013.pdf?ua=1
https://www.who.int/maternal_child_adole... ^,44 . Cuevas-Nasu L, Shamah-Levy T, Hernández-Cordero SL, González-Castell LD, Méndez Gómez-Humarán I, Ávila-Arcos MA. Tendencias de la mala nutrición en menores de cinco años en México, 1988-2016: análisis de cinco encuestas nacionales. Salud Publica Mex. 2018;60(3):283-90. https://doi.org/10.21149/8846
https://doi.org/10.21149/8846... Sin embargo, se ha estimado que más de 250 millones de niños y niñas en países de bajos y medianos ingresos están en riesgo de no alcanzar su potencial de desarrollo debido a la exposición a contextos adversos y a vulnerabilidades socioeconómicas,³3. Bornstein MH, Britto PR, Nonoyama-Tarumi Y, Ota Y, Petrovic O, Putnick DL. Child development in developing countries: introduction and methods. Child Dev. 2012;83(1):16-31. https://doi.org/10.1111/j.1467-8624.2011.01671.x
https://doi.org/10.1111/j.1467-8624.2011... entre ellos, la baja escolaridad materna.

Existe evidencia positiva de los impactos de acciones dirigidas a niños/niñas menores de cinco años, con innegables beneficios en el desarrollo presente y futuro.⁵5. Daelmans B, Darmstadt GL, Lombardi J, Black MM, Britto PR, Lye S,et al. Early childhood development: the foundation of sustainable development. Lancet . 2017;389(10064):9-11. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31659-2
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31... Adicionalmente, las intervenciones de política en primera infancia son una inversión en capital humano que beneficia a la sociedad en general⁶6. Orazio PA. The determinants of human capital formation during the early years of life: Theory, measurement and policies. J Eur Econ Assoc. 2015;13(6):949-97. https://doi.org/10.1111/jeea.12159
https://doi.org/10.1111/jeea.12159... y produce mejoras en el bienestar de futuras generaciones.⁷7. Heckman J, Pinto R, Savelyev P. Understanding the mechanisms through which an influential early childhood program boosted adult outcomes. Am Econ Rev. 2013;103(6):2052-86. https://doi.org/10.1257/aer.103.6.2052
https://doi.org/10.1257/aer.103.6.2052... Por lo anterior, se generó un consenso global para la inclusión de una meta específica sobre DIT en los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de la Organización de las Naciones Unidas (ONU). La meta 4.2 de los ODS estipula que todos los niños/as deben acceder a servicios de atención en la primera infancia y tener una enseñanza preescolar de calidad.⁸8. Organización de las Naciones Unidas. Objetivos de desarrollo sostenible. Objetivo 4: Garantizar una educación inclusiva, equitativa y de calidad y promover oportunidades de aprendizaje durante toda la vida para todos [internet]. Ginebra: ONU, 2015 [citado enero 2017]. Disponible en:http://www.un.org/sustainabledevelopment/es/education/
http://www.un.org/sustainabledevelopment... El monitoreo de esta meta, incluye un indicador específico (ODS 4.2.1) que obliga a los países a reportar la proporción de niños/as menores de cinco años con DIT adecuado. Esto ha generado una creciente demanda de estadísticas poblacionales sobre DIT para el monitoreo del indicador 4.2.1 y la orientación de políticas públicas enfocadas en mejorar las oportunidades de desarrollo en primera infancia.

El principal objetivo de la medición del DIT en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición en localidades con menos de 100 000 habitantes (Ensanut 100k) fue atender dicha demanda, permitiendo evaluar el desarrollo infantil temprano y sus determinantes en niños/as de 12 a 59 meses residentes en localidades de menos de 100 000 habitantes. Para ello, se diseñó un nuevo módulo (Módulo DIT) con el fin de generar indicadores comparables con otras encuestas,^**Como se explica en la metodología la mayoría de los indicadores sobre la calidad del contexto de desarrollo se generaron a partir de la metodología estandarizada de las Encuestas de Indicadores Múltiples por Conglomerados (MICS, por sus siglas en inglés) de UNICEF. junto con la medición del nivel de lenguaje en niños/as de 12 a 59 meses. La decisión de incluir la medición de lenguaje en la Ensanut 100k se basó en que es un proxy confiable del nivel global de desarrollo en niños/as en ese rango de edad,⁹9. Rubio-Codina M, Araujo MC, Attanasio O, Muñoz P, Grantham-McGregor S. Concurrent validity and feasibility of short tests currently used to measure early childhood development in large scale studies. PLoS ONE. 2016;11(8):e0160962. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0160962
https://doi.org/10.1371/journal.pone.016... y en la posibilidad de llevar a cabo la medición en el contexto estandarizado y a escala de una encuesta de hogares.

Material y métodos

En 2018 se llevó a cabo la Ensanut 100k, en la cual se utilizó un muestreo probabilístico, estratificado, por conglomerados, para generar estimaciones estadísticamente precisas para la población residente en localidades con menos de 100 000 habitantes. La metodología de la encuesta ha sido detallada previamente.¹⁰10. Romero-Martínez M, Shamah-Levy T, Cuevas-Nasu L, Gaona-Pineda EB, Gómez-Acosta LM, Mendoza-Alvarado LR,et al. Metodología de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición para localidades con menos de 100 000 habitantes (Ensanut 100k). Salud Publica Mex. 2019;61(5):678-84. https://doi.org/10.21149/10539
https://doi.org/10.21149/10539... Para el presente análisis se consideró una muestra de 2 931 niños/as que representa a la población de niños/as de entre 12 a 59 meses residentes en dichas localidades.

El Módulo DIT se organizó en tres secciones: 1) acceso a servicios de atención al DIT, 2) determinantes clave del DIT y 3) nivel de desarrollo de lenguaje. Utilizamos instrumentos estandarizados^‡‡La mayoría de los indicadores del módulo DIT se generaron a partir de la metodología estandarizada de las Encuestas de Indicadores Múltiples por Conglomerados (MICS, por sus siglas en ingles) de UNICEF, tal como se describe en el cuadro I. aplicados por entrevista (previo consentimiento informado) a las madres de los niños/as, y una medición directa de lenguaje para los niños/as mayores de 42 meses.

Acceso a servicios de atención al DIT y determinantes del DIT

El Módulo DIT incluyó la medición del acceso y contenido a servicios de atención al DIT, incluyendo el resultado de eventuales evaluaciones de DIT, junto con la medición de algunos de sus determinantes. En el cuadro I se describe la metodología de construcción de estos indicadores y de las principales variables sociodemográficas utilizadas para explorar diferencias de interés entre subgrupos poblacionales.^§§Los resultados se presentan estratificados por el índice de capacidades económicas del hogar, que etiquetaremos como pocas, medianas capacidades, y muchas capacidades. Dichos estratos se construyeron a partir de un índice que mide condiciones, bienes y enseres del hogar y fueron definidos de tal suerte que representan a igual número de hogares (33% de la población nacional).

Medición del nivel de desarrollo de lenguaje

El nivel de lenguaje en niños/as de 12 a 42 meses se midió mediante la versión corta de los inventarios de habilidades de comunicación I, II y III MacArthur-Bates (CDI-I, II y III),¹¹11. Jackson-Maldonado D, Marchman VA, Fernald LC. Short-form versions of the Spanish MacArthur-Bates Communicative Development Inventories. Appl Psycholinguist. 2013;34(4):837-68. https://doi.org/10.1017/S0142716412000045
https://doi.org/10.1017/S014271641200004... los cuales se aplican a la madre para conocer cuáles palabras entiende su hijo/a (CDI-I) y/o dice (CDI-I, II, III). Para niños/as de 43 a 59 meses, se usó la versión en español del Test de vocabulario en imágenes de Peabody (PPVT-III).¹²12. Dunn LLM, Dunn LM, Arribas D. PPVT-III PEABODY: Test de vocabulario en imágenes. 2da edición. Madrid: TEA, 2010.La evaluación de este test se hace directamente a los niños/as y consiste en enseñarles una serie de láminas con cuatro imágenes cada una y pedirles que señalen la imagen correspondiente a una palabra.

Ambas pruebas fueron previamente validadas al español¹¹11. Jackson-Maldonado D, Marchman VA, Fernald LC. Short-form versions of the Spanish MacArthur-Bates Communicative Development Inventories. Appl Psycholinguist. 2013;34(4):837-68. https://doi.org/10.1017/S0142716412000045
https://doi.org/10.1017/S014271641200004... ^,1212. Dunn LLM, Dunn LM, Arribas D. PPVT-III PEABODY: Test de vocabulario en imágenes. 2da edición. Madrid: TEA, 2010. y adecuadas a la metodología de entrevista de hogar. Para la versión corta de los inventarios de habilidades de comunicación CDI-I, II y III se reformularon las instrucciones de aplicación, ya que la prueba está originalmente diseñada para ser autoaplicada. Para el PPVT-III, se incluyeron instrucciones sobre las condiciones mínimas a observar durante la evaluación. La capacitación del Módulo DIT incluyó sesiones específicas para las mediciones de lenguaje, prácticas en guarderías en la Ciudad de México y la estandarización de los entrevistadores/as en la aplicación y calificación de las pruebas. Los entrevistadores/as se consideraron estandarizados cuando sus mediciones alcanzaron un nivel de concordancia (kappa de Cohen) ≥80% respecto a la medición del estándar de oro. Asimismo, se utilizaron gráficas de Bland-Altman¹³13. Giavarina D. Understanding Bland Altman analysis. Biochem Med (Zagreb). 2015;25(2):141-51. https://doi.org/10.11613/BM.2015.015
https://doi.org/10.11613/BM.2015.015... para identificar la orientación de los sesgos de sobre o subestimación. Tanto la versión corta de los inventarios como el test de vocabulario fueron piloteadas en conjunto con el Módulo DIT en dos ejercicios de campo previos al levantamiento final.

Cabe señalar que ambas pruebas de lenguaje arrojan un puntaje crudo del número de palabras que los niños/as dicen. Con el objetivo de generar una variable única para las diferentes evaluaciones, se estimaron puntajes estandarizados (z-score) de lenguaje a partir de una regresión polinómica local¹⁴14. Kikechi CB, Sinwa RO. On comparison of local polynomial regression estimators for p=0 and p=1 in a model based framework. Int J Stat Probab. 2018;7(4):104-14. https://doi.org/10.5539/ijsp.v7n4p104
https://doi.org/10.5539/ijsp.v7n4p104... considerando la edad en meses. La variable estandarizada resultante, con promedio de cero y desviación estándar (DE) de uno, permite comparar fácilmente el nivel de lenguaje de cada niño/a o de subgrupos de niños/as respecto al promedio de la población objetivo (niños/as de 12 a 59 meses).

Análisis estadístico

Considerando el diseño muestral de la Ensanut 100k se estimaron y presentan prevalencias e intervalos de confianza al 95% (IC95%) para todos los indicadores según variables sociodemográficas. Se presentan gráficamente las dispersiones de los puntajes crudos de lenguaje y las predicciones lineales de edad sobre el puntaje para los niños/as de acuerdo con el indicador de capacidades económicas. Se calcularon las medias y deviaciones estándar de lenguaje según variables sociodemográficas y determinantes del DIT. Finalmente, se construyeron perfiles poblacionales de acuerdo con la presencia de determinantes positivos o negativos del DIT, para los cuales se calculó su prevalencia poblacional y nivel de lenguaje. Todos los análisis se realizaron en Stata 15.

Resultados

La descripción de la población de estudio para el módulo DIT y características sociodemográficas de la misma se presentan en el cuadro II.

Acceso a servicios de atención al DIT

El 65.9% de los niños/as de 12 a 59 meses asistió al menos a una consulta del niño sano. No se encontraron diferencias estadísticas entre las variables sociodemográficas. El 20.7% de los niños/as asistió al menos a ocho consultas durante el primer año de vida. Este porcentaje es significativamente menor entre hijos/as de madres con educación primaria o menos (11.4%) (cuadro III). Solamente 13.0% de los niños/as recibió en algún momento en la vida una evaluación de desarrollo cognitivo, socioemocional y motor (evaluaciones de DIT), sin diferencias significativas entre las variables sociodemográficas. En dichas evaluaciones, 13.1% de los niños/as recibió un resultado de algún rezago de desarrollo y 3.0% de problemas importantes de desarrollo (cuadro III). Solamente 21.4% de los niños/as con algún problema de desarrollo recibió atención adicional (datos no mostrados en cuadros).

Determinantes clave del DIT

El 97.4% de los niños/as juega con al menos dos tipos de juguetes, 75.0% recibe apoyo al aprendizaje y 23.4% tiene al menos tres libros infantiles, con diferencias significativas de acuerdo con el índice de capacidades económicas para los dos últimos indicadores. Los niños/as de hogares rurales e hijos/as de madres con menor escolaridad reciben significativamente menos apoyo al aprendizaje (cuadro III). El 47.2% de los niños/as de 3 a 4 años asiste a preescolar. El uso de métodos de disciplina exclusivamente no violentos se reportó sólo en 25.7% de los casos, con mayores proporciones en áreas rurales (29.5%). En contraste, 57.7% de los niños/as es disciplinado de manera violenta, con mayores proporciones en las áreas urbanas y la región Sur.

Nivel de desarrollo de lenguaje

Se observa un aumento del vocabulario a mayor edad de los niños/as, con un incremento más pronunciado entre los niños/as que viven en hogares con mayores capacidades económicas (figura 1).

Al comparar los puntajes estandarizados de lenguaje para los grupos de interés (cuadro IV), destacan los valores más elevados de acuerdo con asistencia a preescolar (0.17 DE), mayores capacidades económicas (0.25 DE), residencia en áreas urbanas (0.26 DE), a apoyo al aprendizaje en el hogar (0.41 DE), asistencia a preescolar general de la Secretaría de Educación Pública (SEP) comparada con SEP Educación Indígena (0.66 DE) y a tener más de diez libros en el hogar (0.71 DE). Adicionalmente, de acuerdo con la pregunta ¿en qué idioma se comunica predominantemente con el niño/a? como proxy de pertenecer a algún grupo indígena solamente 5.42% de los niños/as hablan alguna lengua indígena, y la media de lenguaje en ellos es de -0.21 en comparación con la población no indígena que es de 0.01 (0.22 DE).

En la figura 2 se presentan algunos perfiles poblacionales que representan a subgrupos de niños/as de 12 a 59 meses de acuerdo con la presencia o ausencia de determinantes de riesgo o protección. Para cada perfil, se describe su prevalencia poblacional y el puntaje estandarizado de lenguaje de los niños/as en ese subgrupo.

Los resultados indican que a mayor número de factores de riesgo simultáneos, peor nivel de lenguaje de los niños/as. Entre los niños y niñas que viven en hogares con menos capacidades, el contar con apoyo al aprendizaje y libros infantiles aumenta el puntaje de lenguaje a 0.33 de desviación estándar (DE). Al comparar el perfil con mayor número de determinantes negativos y el perfil con mayor número de determinantes positivos se observa una diferencia de 1.5 de DE.

Discusión

Con la finalidad de generar información robusta y oportuna sobre el estado y el contexto del desarrollo infantil en México, se incluyó el Módulo DIT en la Ensanut 100k. A partir de la encuesta se estimaron indicadores sobre determinantes del DIT y nivel de lenguaje en la población de 12 a 59 meses residentes en localidades de menos de 100 000 habitantes.

La evidencia sobre la integración de paquetes de atención enfocados en DIT en la atención materno-infantil indica que esta es una estrategia costo-efectiva.¹⁵15. Tamburlini G, Manetti S, Toffol G. Primary health care and early childhood development. Lancet . 2011;378(9807):e16. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)61838-2
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)61... ^,1616. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia. Desarrollo infantil temprano. Lineamientos técnicos 2017. México: Censia, 2017 [citado abril 2017]. Disponible en:http://www.censia.salud.gob.mx/contenidos/descargas/infancia/lineamiento/Lineamientos2017.pdf
http://www.censia.salud.gob.mx/contenido... La Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999 y los Lineamientos Técnicos de Desarrollo Infantil Temprano¹⁷17. Yamey G, Beyeler N, Wadge H, Jamison D. Invirtiendo en salud: el argumento económico. Informe del Foro sobre Inversión en Salud de la Cumbre Mundial sobre Innovación para la Salud 2016. Salud Publica Mex. 2017;59(3):321-42. https://doi.org/10.21149/8675
https://doi.org/10.21149/8675... del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y Adolescencia (Censia) estipulan las condiciones y periodicidad de la atención del DIT que niños/niñas menores de cinco años deben recibir. Los resultados de la Ensanut 100k revelan un elevado incumplimiento de ambos lineamientos, ya que 34.1% de los niños/as de 12 a 59 meses no ha asistido a ninguna consulta de niño sano y solamente 20.7% asistió a por lo menos ocho consultas estipuladas para el primer año de vida. Adicionalmente, sólo 13.0٪ de niños/as de 12 a 59 meses ha recibido alguna vez en la vida una evaluación de su desarrollo. Si bien la prevalencia reportada de niños/as con algún rezago de desarrollo (16.1%) es similar a lo identificado en otros estudios en México,¹⁸18. Rizzoli-Córdoba A, Martell-Valdez L, Delgado-Ginebra I, Villasís-Keever MÁ, Reyes-Morales H, O’Shea-Cuervas G,et al. Escrutinio poblacional del nivel de desarrollo infantil en menores de 5 años beneficiarios de PROSPERA en México. Bol Med Hosp Infant Mex. 2015;72(6):409-19. https://doi.org/10.1016/j.bmhimx.2015.10.003
https://doi.org/10.1016/j.bmhimx.2015.10... sólo 21.4٪ recibió atención adicional, ya sea a través de consultas de seguimiento, diagnósticos adicionales o atención especializada.

Las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud indican que la vigilancia de salud y crecimiento, así como la detección oportuna de los rezagos de desarrollo se basan en un proceso continuo de vigilancia y atenciones que se debe ofrecer en el primer nivel de atención a la salud.¹⁹19. Organización Panamericana de la Salud. Manual para la vigilancia del desarrollo infantil (0-6 años) en el contexto de AIPEI. Washington: OPS, 2011 [citado abril 2017]. Disponible en:http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/manual-vigilancia-desarrollo-infantil-aiepi-2011.pdf
http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/manu... Sin embargo, al igual que en México, muchos países en desarrollo no han logrado garantizar el acceso a estos servicios.²⁰20. Akseer N, Bhatti Z, Rizvi A, Salehi AS, Mashal T, Bhutta ZA. Coverage and inequalities in maternal and child health interventions in Afghanistan. BMC Public Health. 2016;16(suppl 2):797. https://doi.org/10.1186/s12889-016-3406-1
https://doi.org/10.1186/s12889-016-3406-...

La asistencia a programas de educación inicial prepara a los niños/as para que tengan mejor desempeño en la educación primaria.²¹21. United Nations International Children’s Emergency Fund. Early childhood education [internet]. Unicef, 2019. Disponible en:https://www.unicef.org/education/early-childhood-education
https://www.unicef.org/education/early-c... A pesar de que en México la asistencia a preescolar es obligatoria a partir de los tres años, sólo 47.2% de los niños/as de 3 a 4 años residentes en localidades de menos de 100 000 habitantes asiste a preescolar, porcentaje menor al reportado en América Latina (61%).²¹21. United Nations International Children’s Emergency Fund. Early childhood education [internet]. Unicef, 2019. Disponible en:https://www.unicef.org/education/early-childhood-education
https://www.unicef.org/education/early-c...

Un ambiente que brinde oportunidades de aprendizaje como disponibilidad de libros infantiles y juguetes, así como acceso a oportunidades de estimulación es indispensable para el desarrollo.²²22. Britto PR, Lye SJ, Proulx K, Yousafzai AK, Matthews SG, Vaivada T,et al. Nurturing care: promoting early childhood development. Lancet . 2017;389(10064):91-102. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31390-3
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31... Si bien la mayoría de los niños/as tienen disponibilidad de juguetes y apoyo al aprendizaje en el hogar, se observan disparidades a expensas de prevalencias significativamente menores de apoyo al aprendizaje en los hogares rurales, con pocas capacidades económicas y entre los hijos/as de madres con educación primaria. Sólo 23.4% de los niños/as a nivel nacional y 15.2% de los que viven en hogares más carenciados cuenta con al menos tres libros en sus hogares. La comparación de este indicador en poblaciones carenciadas en Belice o Costa Rica sugiere que el acceso a libros por parte de los niños/as más pobres en México es sustantivamente menor al de los niños/as más pobres de esos países.²³23. United Nations International Children’s Emergency Found. Encuestas: Descarga de reportes de encuestas MICS y solicitud de acceso a bases de datos. Ginebra: Unicef [citado abril 2019]. Disponible en:http://mics.unicef.org/surveys
http://mics.unicef.org/surveys...

La exposición a la disciplina violenta tiene consecuencias perjudiciales en el desarrollo de los niños/as a corto y largo plazo: dificulta el desarrollo de capacidades de aprendizaje, inhibe las relaciones positivas y promueve baja autoestima, angustia emocional y depresión.²⁴24. Straus MA, Paschall MJ. Corporal punishment by mothers and development of children’s cognitive ability: A longitudinal study of two nationally representative age cohorts. J Aggress Maltreat Trauma. 2009;18(5):459-83. https://doi.org/10.1080/10926770903035168
https://doi.org/10.1080/1092677090303516... ^,2525. Schneider MW, Ross A, Graham JC, Zielinski A. Do allegations of emotional maltreatment predict developmental outcomes beyond that of other forms of maltreatment? Child Abuse Negl. 2005;29(5):513-32. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2004.08.010
https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2004.08... El 57.7% de los niños/as está expuesto a métodos de disciplina violenta y solamente uno de cada cuatro niños/as es disciplinado mediante métodos no violentos. Un porcentaje significativo de madres respondieron “no” a todos los métodos de disciplina evaluados, posiblemente por falta de compresión de las preguntas, o por resistencia a reportar el uso de métodos violentos, por lo que es posible que nuestra cifra de disciplina violenta esté ligeramente subestimada. Sin embargo, nuestros resultados son similares a los reportados en 2015 para población en condiciones de vulnerabilidad similar²⁶26. Instituto Nacional de Salud Pública. Desarrollo Infantil temprano. Fact sheet. Cuernavaca: INSP, 2016. y apuntan hacia la necesidad de implementar intervenciones con los padres, las cuales han demostrado ser eficaces para disminuir la exposición a violencia en la niñez.²⁷27. Skar AS, Sherr L, Macedo A, Tetzchner SV, Fostervold KI. Evaluation of parenting interventions to prevent violence against children in Colombia: A randomized controlled Trial. J Interpers Violence. 2017. https://doi.org/10.1177/0886260517736881
https://doi.org/10.1177/0886260517736881... Una de las limitaciones de medir a escala poblacional el contexto de DIT es su incapacidad para medir sus dimensiones (proximal y distal). Sin embargo, el Módulo DIT cuenta con indicadores que funcionan como proxy de la calidad del contexto, como el uso de métodos de disciplina violenta y el acceso a oportunidades de aprendizaje.

La medición del DIT incluye la valoración de los dominios cognitivo, motor y socioemocional. Sin embargo, a nivel poblacional se cuenta con un número limitado de herramientas, específicas para niños/as menores de cinco años. No obstante, se considera que evaluar el DIT mediante lenguaje permite una adecuada aproximación, ya que el lenguaje promueve el pensamiento, la resolución de problemas y el desarrollo de relaciones interpersonales, siendo un fuerte predictor de futuros logros académicos²⁸28. Catts HW, Fey ME, Tomblin JB, Zhang X. A longitudinal investigation of reading outcomes in children with language impairments. J Speech Lan Hear Res. 2002;45(6):1142-57. https://doi.org/10.1044/1092-4388(2002/093)
https://doi.org/10.1044/1092-4388(2002/0... y de adaptación socioemocional.²⁹29. Stevenson J, Richman N, Graham P. Behaviour problems and language abilities at three years and behavioural deviance at eight years. J Child Psychol Psychiatry.1985;26(2):215-30. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.1985.tb02261.x
https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.1985... Nuestros resultados indican un mayor nivel de vocabulario a mayor edad y a mayores capacidades económicas. El incremento de vocabulario con la edad es significativamente más pronunciado en los niños/as con más capacidades económicas, lo que resulta en una brecha progresivamente mayor entre los niños/as con más y menos capacidades económicas. Este resultado es idéntico a la “catástrofe temprana” señalada por Hart y Risley,³⁰30. Hart B, Risley TR. The early catastrophe: The 30 million word gap by age 3. American Educator. 2003;27:4-9. Disponible en:https://www.aft.org/ae/spring2003/hart_risley
https://www.aft.org/ae/spring2003/hart_r... quienes reportaron una diferencia, de alrededor de 30 millones de palabras escuchadas cotidianamente durante los primeros tres años de vida, al comparar niños/as de entornos más y menos favorables, la cual se hace más grande a mayor edad.

Los niños/as que acuden a educación inicial, en particular a preescolar SEP, que viven en hogares con más capacidades y residen en zonas urbanas, tienen mejores puntajes de lenguaje. Similar a otros estudios,³¹31. Eriksson M, Marschik PB, Tulviste T, Almgren M, Pérez-Pereira M, Wehberg S,et al. Differences between girls and boys in emerging language skills: Evidence from 10 language communities. Br J Dev Psychol. 2012;30(Pt 2):326-43. https://doi.org/10.1111/j.2044-835X.2011.02042.x
https://doi.org/10.1111/j.2044-835X.2011... las niñas tienen puntajes mayores que los niños. Es importante señalar que el nivel de lenguaje de los niños/as que asisten a preescolar general de la SEP es significativamente superior al de sus pares que asisten a preescolar indígena, lo que puede indicar heterogeneidades importantes en la calidad de los programas.³²32. Berlinski S, Schady N (eds). The early years: child well-being and the role of public policy. Nueva York: MacMillan, 2015.

La presencia simultánea de ciertos determinantes de DIT, como se ejemplifica en los perfiles poblacionales, demuestra los posibles mecanismos de riesgo o protección que pueden afectar el nivel de desarrollo de lenguaje. Existe evidencia de que la mayoría de los niños/as se encuentran expuestos a múltiples determinantes de manera simultánea.³³33. United Nations Children’s Fund. 2017 LACRO: Multi-Country evaluation of early child education policies in Latin America and the Caribbean [internet]. Unicef, 2017 [citado abril 2019]. Disponible en:https://www.unicef.org/evaldatabase/index_102723.html
https://www.unicef.org/evaldatabase/inde... Sin embargo, nuestros resultados muestran que, aun en contextos de muchas carencias, los niños/as que cuentan con ciertos factores protectores (todos ellos modificables mediante políticas públicas), como tener libros o participar en actividades de apoyo al aprendizaje, logran mejores resultados en el lenguaje.

Desde luego, la inclusión de un módulo enfocado en DIT en una encuesta de hogar como la Ensanut 100k presentó varios retos. Si bien la mayor parte del contenido del Módulo DIT deriva de instrumentos estandarizados previamente utilizados en otras encuestas, la estandarización de los procedimientos para medición de lenguaje presentó un reto adicional. Desde su publicación en 1993, el Inventario del Desarrollo de Habilidades Comunicativas (CDI) se ha utilizado en numerosos estudios clínicos y de investigación, debido a su facilidad de aplicación y buena validez en general.³⁴34. Fenson LD, Dale P, Reznick JS, Thal D, Bates E, Hartung J,et al. The MacArthur communicative development inventories: User’s guide and technical manual. California: Singular Publishing Group, 1993. Sin embargo, algunos estudios han advertido que la aplicación de esta prueba en niños/as más pequeños presenta algunas limitaciones, incluyendo bajos valores predictivos en niños/as menores de 24 meses y una posible sobreestimación del nivel de lenguaje en madres con menor escolaridad,³⁵35. Feldman HM, Dolloghan CA, Campbell TF, Kurs-Lasky M, Janosky JE, Paradise JL. Measurement properties of the MacArthur communicative development inventories at ages one and two years. Child Dev. 2000;71(2):310-22. https://doi.org/10.1111/1467-8624.00146
https://doi.org/10.1111/1467-8624.00146... lo que puede generar resultados contradictorios del nivel de lenguaje de los niños/as de acuerdo al nivel socioeconómico.

Esta tendencia a la sobreestimación del número de palabras que los niños/as comprenden o dicen entre las madres con menor educación ha sido reportada en otro estudio con el CDI en México¹¹11. Jackson-Maldonado D, Marchman VA, Fernald LC. Short-form versions of the Spanish MacArthur-Bates Communicative Development Inventories. Appl Psycholinguist. 2013;34(4):837-68. https://doi.org/10.1017/S0142716412000045
https://doi.org/10.1017/S014271641200004... y es de especial interés para cualquier análisis que pretenda hacer estimaciones poblacionales e inferencias sobre subgrupos con diferentes niveles socioeconómicos. Por este motivo, la medición de lenguaje en la Ensanut 100k se planteó cuidadosamente e incluyó un conjunto de estrategias para minimizar el error de medición y la sobreestimación del nivel de lenguaje entre las madres con menor educación. Para ello todos los instrumentos del Módulo DIT se ajustaron a la metodología de encuesta de hogar, y se pilotearon de manera cuidadosa.

En el caso de las pruebas de lenguaje, se hicieron pruebas de campo con población urbana, rural e indígena para probar el desempeño del CDI y del PPVT en estos contextos. Dichas pruebas de campo fueron videograbadas para presentarse y discutirse con el personal de campo durante la capacitación, junto con otros materiales y ejercicios, incluyendo prácticas simuladas de la medición de lenguaje para entrenar el adecuado sondeo a las madres. El procedimiento de estandarización y el proceso de control de calidad del levantamiento de datos constituyó un esfuerzo importante en la Ensanut 100k, que permitió minimizar los sesgos de sobrerrespuesta de las madres, asegurando la calidad de la información. Por lo anterior, futuros estudios que pretendan generar información sobre el nivel de lenguaje a nivel poblacional deberán garantizar la rigurosa capacitación del personal de campo y la estandarización de los procedimientos de entrevista.

Conclusiones y recomendaciones

La información robusta y oportuna sobre desarrollo infantil temprano en el contexto de una encuesta nacional de salud responde a la creciente demanda de diagnósticos poblacionales sobre el bienestar, el desarrollo y demás derechos de la infancia. Adicionalmente, permitirá reforzar la focalización de programas que incidan en disminuir las brechas que afectan al desarrollo infantil y que promuevan las mejores condiciones en esta importante etapa de la vida.

Los resultados reflejan la necesidad de invertir en programas que eliminen las barreras al acceso a atención de calidad y que promuevan las oportunidades de aprendizaje desde temprana edad. Disminuir las brechas en primera infancia implica orientar esfuerzos adicionales hacia los niños/as más vulnerables, que viven en áreas remotas o marginadas, en contextos de pobreza y de baja educación. Los resultados ponen en evidencia varias áreas de oportunidad con enorme potencial de mejorar indicadores clave del desarrollo infantil temprano.

Es importante aprovechar el reciente rediseño de la Norma Oficial Mexicana 031, para la atención a la salud en la infancia e impulsar una mayor cobertura de la atención integral a este grupo etario. En particular, es fundamental aprovechar el enorme potencial de las consultas de niño sano como una plataforma para la adecuada vigilancia del desarrollo en primera infancia, así como es importante que ofrezcan una atención verdaderamente integral e incluyan los temas de salud, vacunación, lactancia materna, nutrición adecuada, promoción de entornos saludables y estimulantes para el desarrollo de los niños/as. Programas de atención como la Ruta Integral de Atenciones (RIA), diseñada en el seno del Sistema de Protección Integral de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes deberán ser implementados para garantizar que se cumplan las necesidades de atención a lo largo de la primera infancia.

Estas áreas de oportunidad pueden ser atendidas con un conjunto de estrategias dirigidas no sólo a mejorar la oferta y calidad de servicios o los recursos económicos y materiales de las familias (por ejemplo, garantizando el acceso a libros infantiles en los hogares), sino también al promover una mayor demanda de servicios por parte de la población. Es fundamental empoderar a las familias con conocimientos y actitudes que faciliten el acercamiento a servicios de salud y educación, además de promover oportunidades de aprendizaje y el desarrollo libre de violencia en los hogares.

Referencias

Fechas de Publicación

Histórico