Bulletin of the World Health Organization, Volume: 78, Issue: 10, Published: 2000
  • The decline in child mortality: a reappraisal Theme Papers

    Ahmad, Omar B.; Lopez, Alan D.; Inoue, Mie

    Abstract in French:

    Les auteurs de l’article passent en revue les niveaux actuels et les tendances de la mortalité infanto-juvénile à la lumière de toutes les données disponibles pour les pays développés comme pour les pays en développement. Ils se sont particulièrement attachés à examiner, décrire et documenter dans chaque pays les tendances des taux de mortalité chez les moins de cinq ans au cours des années 90, et à identifier les pays et les Régions ayant enregistré une amélioration durable, ainsi que ceux où les reculs sont manifestes. A de nombreux égards, cette analyse réactualise celles qui ont déjà été faites par l’UNICEF, la Banque mondiale et l’Organisation des Nations Unies. Elle les complète par ailleurs en fournissant des séries cohérentes d’estimations de la mortalité chez les moins de cinq ans et en indiquant les tendances historiques pour une période allant de 1950 à 2000, tant pour les pays développés que pour les pays en développement. Selon les estimations, 10,5 millions d’enfants de 0 à 4 ans sont morts en 1999, soit environ 2,2 millions ou 17,5% de moins que dix ans plus tôt. Sur ce nombre, on compte 3,8 millions d’enfants (36 %) en Afrique, 2,5 millions en Inde et 750 000 en Chine. A l’échelle mondiale, le risque qu’un enfant décède a diminué de manière marquante en un demi-siècle. En 1999, un nouveau-né courait un risque d’environ 6,7% de mourir avant l’âge de 5 ans, contre 9,6% en 1990, 12% en 1980 et 25% en 1950. Il existe néanmoins des différences importantes au niveau régional: environ 15% des nouveau-nés africains mourront avant leur cinquième anniversaire alors qu’ils ne sont que 3 à 8% dans bien d’autres régions du monde en développement et moins de 2% en Europe. Ces disparités sont encore plus grandes lorsqu’on regroupe les pays selon les cinq strates établies par l’OMS pour la mortalité. Dans les pays correspondant à la strate où la mortalité est la plus élevée, le risque de mortalité est environ 15 fois plus grand que dans ceux qui se trouvent dans la strate la plus basse. La vitesse à laquelle la mortalité infanto-juvénile diminue est un point essentiel pour les organismes de développement et la communauté mondiale s’occupant de la santé publique. L’analyse indique une diminution rapide de la mortalité chez les moins de cinq ans avec un pic de vitesse de 1975 à 1980, puis une baisse constante au cours des années 80. Bien que l’on ait observé un ralentissement dans toutes les Régions à l’exception de celle du Pacifique occidental au cours des années 90, rien ne permet véritablement de conclure à une augmentation des taux de mortalité infanto-juvénile, à l’exception notable de l’Afrique australe, qui connaît une prévalence extrêmement élevée du VIH, et de quelques pays asiatiques en proie à des difficultés économiques. Le ralentissement de la baisse est particulièrement pré-occupant en Afrique et en Asie du Sud-Est parce qu’il survient alors que les taux de mortalité sont relativement élevés et que les pays font face à de graves bouleversements économiques. Avec l’épidémie de VIH/SIDA qui continue de s’étendre en Afrique, notamment en Afrique australe, et dans certaines régions d’Asie, il devient de plus en plus improbable que de nouvelles diminutions de la mortalité infanto-juvénile soient enregistrées tant que des progrès importants n’auront pas été accomplis pour maîtriser la propagation du virus.

    Abstract in Spanish:

    Los autores examinan los actuales niveles y tendencias de la mortalidad de niños pequeños a la luz de todos los datos disponibles tanto para los países en desarrollo como para los países desarrollados. Los objetivos específicos son examinar, describir y documentar las tendencias de países concretos en lo referente a las tasas de mortalidad entre los menores de cinco años en la década de 1990, e identificar los países y Regiones donde ha tenido lugar una mejora sostenida y aquellos donde ha habido claros reveses. En muchos aspectos nuestro análisis actualiza otros anteriores llevados a cabo por el UNICEF, el Banco Mundial y las Naciones Unidas. Además complementa esos estudios proporcionando una serie coherente de estimaciones de la mortalidad entre los menores de cinco años y revelando tendencias históricas del periodo 1950-2000 tanto para los países desarrollados como para los países en desarrollo. Calculamos que en 1999 murieron 10,5 millones de niños de 0-4 años de edad, lo que representa unos 2,2 millones, o 17,5%, menos que diez años antes. De esa cifra, 3,8 millones (36%) corresponden a África, 2,5 millones a la India, y 750 000 a China. A nivel mundial, el riesgo de defunción de los niños ha descendido marcadamente durante el último medio siglo. En 1999, un recién nacido tenía una probabilidad de un 6,7% de morir antes de alcanzar los 5 años, mientras que las cifras correspondientes a 1990, 1980 y 1950 son del 9,6%, 12% y 25%, respectivamente. Existen sin embargo marcadas diferencias regionales: como promedio, puede estimarse que aproximadamente un 15% de los recién nacidos en África morirán antes de cumplir los cinco años, lo que contrasta con un 3% - 8% en muchas otras partes del mundo en desarrollo y con menos del 2% en Europa. Las disparidades son aún mayores cuando se procede a agrupar los países de acuerdo con los cinco estratos de mortalidad de la OMS. En los países situados en el estrato de mortalidad muy alta el riesgo de defunción es aproximadamente 15 veces mayor que en el de mortalidad muy baja. Un dato de sumo interés para los organismos que actúan en pro del desarrollo y para la comunidad implicada en la salud pública mundial es la tasa de disminución de la mortalidad infantil. El análisis efectuado muestra una rápida disminución de la mortalidad entre los menores de cinco años, con tasas que alcanzaron su valor máximo en la segunda mitad de los años setenta y permanecieron inalteradas durante los años ochenta. Aunque la tasa de disminución de la mortalidad infantil se aminoró en todas las Regiones, salvo en el Pacífico Occidental, durante los años noventa, no hay muchos datos que apunten a un aumento de las tasas de mortalidad infantil. Excepciones destacables son los países del sur de África, donde la prevalencia del VIH es sumamente alta, y unos pocos países asiáticos acosados por unas circunstancias económicas difíciles. La atenuación de la disminución resulta especialmente preocupante en África y en Asia Sudoriental, porque se está produciendo a niveles relativamentes altos de mortalidad y en países que atraviesan dificultades económicas graves. A medida que avanza la epidemia de VIH/SIDA en África, sobre todo en su parte meridional, y en determinadas zonas de Asia, cualquier reducción adicional de la mortalidad infantil resulta crecientemente improbable, a la espera de que se logren progresos sustanciales en la lucha contra la propagación del VIH.

    Abstract in English:

    The present paper examines, describes and documents country-specific trends in under-five mortality rates (i.e., mortality among children under five years of age) in the 1990s. Our analysis updates previous studies by UNICEF, the World Bank and the United Nations. It identifies countries and WHO regions where sustained improvement has occurred and those where setbacks are evident. A consistent series of estimates of under-five mortality rate is provided and an indication is given of historical trends during the period 1950-2000 for both developed and developing countries. It is estimated that 10.5 million children aged 0-4 years died in 1999, about 2.2 million or 17.5% fewer than a decade earlier. On average about 15% of newborn children in Africa are expected to die before reaching their fifth birthday. The corresponding figures for many other parts of the developing world are in the range 3-8% and that for Europe is under 2%. During the 1990s the decline in child mortality decelerated in all the WHO regions except the Western Pacific but there is no widespread evidence of rising child mortality rates. At the country level there are exceptions in southern Africa where the prevalence of HIV is extremely high and in Asia where a few countries are beset by economic difficulties. The slowdown in the rate of decline is of particular concern in Africa and South-East Asia because it is occurring at relatively high levels of mortality, and in countries experiencing severe economic dislocation. As the HIV/AIDS epidemic continues in Africa, particularly southern Africa, and in parts of Asia, further reductions in child mortality become increasingly unlikely until substantial progress in controlling the spread of HIV is achieved.
  • Reducing child mortality in India in the new millennium Theme Papers

    Claeson, Mariam; Bos, Eduard R.; Mawji, Tazim; Pathmanathan, Indra

    Abstract in French:

    En Inde, la mortalité infanto-juvénile a beaucoup diminué au cours des 15 à 20 dernières années. Selon les données de l’Indian Sample Registration System et de la National Family Health Survey, la mortalité a baissé de 35% chez les nourrissons au cours des 15 dernières années et de 25% chez les moins de 5 ans entre 1978-1983 et 1988-1993. Les renseignements disponibles indiquent que des facteurs autres que les revenus, comme les interventions en santé maternelle et infantile, ont joué un rôle important dans cette baisse, même si aucune donnée ne permet d’attribuer directement la diminution de la mortalité aux actions des programmes. De plus, la baisse a été plus lente en zone urbaine qu’en zone rurale, ce qui a réduit la différence entre les taux de mortalité en ville et à la campagne. La mortalité des moins de 5 ans a diminué à cause de la réduction des taux de mortalité néonatale, postnéonatale et de l’enfant. En proportion, la mortalité postnéonatale a enregistré une baisse plus grande que la mortalité néonatale, faisant augmenter ainsi l’importance relative de la mortalité néo- et périnatale. Il semble à présent que ces bons résultats soient remis en cause. Dans le passé, les périodes (2 à 3 ans) de baisse plus lente étaient précédées puis suivies d’années de baisse très rapide; or la période actuelle de baisse plus lente dure depuis quatre ans, avec une diminution des taux de mortalité infanto-juvénile de seulement 3 pour 1 000 naissances vivantes. On peut donc observer que ce taux s’écarte de plus en plus de la tendance à long terme qui se maintenait depuis 1981, signe d’une véritable stagnation. Les facteurs contribuant à ce ralentissement de la baisse sont liés au niveau social, culturel et sanitaire inférieur des femmes en Inde. Par exemple, les taux de morbidité et de mortalité sont plus élevés chez les filles entre 1 mois et 5 ans que chez les garçons, et elles reçoivent moins de soins. Par conséquent, c’est en supprimant les différences entre les sexes, c’est-à-dire en améliorant l’éducation et l’alimentation des filles et aussi en encourageant les femmes enceintes à recourir davantage aux services de santé pendant leur grossesse et lors de l’accouchement, que l’on pourrait faire encore baisser la mortalité infanto-juvénile. La malnutrition chez les enfants est également largement prévalente et contribue à accroître la mortalité imputable à de nombreuses autres causes. De nouvelles approches sont nécessaires pour contrer le ralentissement de la baisse des taux de mortalité infanto-juvénile en Inde. En matière de santé de l’enfant, les politiques devront s’appuyer sur l’expérience des programmes dans ce domaine, maintenir les résultats obtenus, renforcer la qualité et l’efficience et combler les lacunes propres aux soins néonatals. Pour y parvenir, trois étapes seront nécessaires. Premièrement, un cadre stratégique pour les maladies, la santé et le développement de l’enfant s’impose. Le Gouvernement indien doit réévaluer les objectifs actuels en matière de réduction de la mortalité infanto-juvénile et agir en adoptant des approches intégrées au niveau de la santé et de la nutrition de l’enfant. Les programmes et stratégies existantes, y compris les initiatives pour l’éradication et l’élimination desmaladies de l’enfance évitables par la vaccination, de même que les interventions en matière de santé et de nutrition, doivent s’inscrire dans le cadre plus général de la santé infanto-juvénile, qui dépasse les approches particulières adoptées pour des maladies, des programmes ou des secteurs. Deuxièmement, il importe de mieux comprendre les principaux déterminants du cycle de la santé et de la nutrition pour les mères et les enfants afin d’élaborer des stratégies plus efficaces visant la survie, la santé et le développement de l’enfant. Ces déterminants sont de nature socio-économique, environnementale, comportementale, sanitaire et nutritionnelle. Au cours des dix prochaines années, la difficulté pour les acteurs de la santé et du développement de l’enfant consistera à traiter conjointement les principaux déterminants et lacunes de ce cycle au moyen d’interventions abordables, d’un bon rapport coût/efficacité et culturellement adaptées. Ces interventions devront tenir compte à la fois de l’offre et de la demande, tout en associant les communautés locales à la définition des besoins et des priorités. Troisièmement, compte tenu des différences qui existent entre les Etats concernant les taux de mortalité infanto-juvénile et les résultats obtenus, il faudra des politiques de santé infanto-juvénile stratifiées pour prendre en compte les schémas épidémiologiques et démographiques ainsi que les facteurs clés propres à chaque Etat.

    Abstract in Spanish:

    La mortalidad de lactantes y de niños pequeños en la India ha disminuido sustancialmente durante los últimos 15-20 años. Según demuestran los datos del Sistema de Registro de Muestras (SRS) y de la Encuesta Nacional de Salud Familiar (NFHS) de la India, la mortalidad de lactantes ha descendido un 35% durante los últimos 15 años, y la mortalidad de menores de 5 años cayó un 25% entre 1978-1983 y 1988-1993. Los datos disponibles indican que factores distintos de los ingresos, como las intervenciones de salud maternoinfantil, han contribuido de forma significativa a la disminución de la mortalidad de lactantes y de menores de 5 años en la India, si bien los datos no permiten atribuir directamente esa disminución a actividades programáticas. Además, la reducción de la mortalidad de niños pequeños en las áreas urbanas ha sido más lenta que en las zonas rurales, y en consecuencia el diferencial de mortalidad urbanorural es más pequeño. La mortalidad de menores de 5 años ha descendido debido a la reducción de las tasas neonatales, posneonatales y de la niñez. Proporcionalmente la mortalidad posneonatal ha disminuido más que la neonatal, aumentando así la importancia relativa de la mortalidad perinatal y neonatal. Estos progresos parecen ahora peligrar. En el pasado, los periodos de 2-3 años de aminoración de la reducción de la tasa de mortalidad de lactantes se han visto precedidos y seguidos de años de disminuciones muy rápidas. Sin embargo, el periodo actual de atenuación de la disminución dura ya 4 años, durante los cuales la tasa de mortalidad de lactantes se ha reducido en sólo 3 por 1000 nacidos vivos. Como resultado, la tasa se está desviando cada vez más de la tendencia a largo plazo mantenida desde 1981, lo que refleja un verdadero estancamiento. Entre los factores responsables de esa desaceleración cabe citar el menor estatus social, cultural y sanitario de la mujer en la India. Por ejemplo, la morbilidad y la mortalidad es mayor entre las niñas de 1 mes a 5 años que entre los niños, y las primeras reciben menos atención de salud. Por consiguiente, la eliminación de las diferencias entre los sexos mediante la mejora de la educación y la nutrición de las mujeres y de su acceso a los servicios de salud durante el embarazo y el parto reduciría aún más la mortalidad en la niñez. La malnutrición es también muy frecuente entre los niños de la India, y contribuye a la mortalidad por muchas causas. La menor disminución de la tasa de mortalidad infantil observada en la India es un problema que exige nuevos enfoques. Las futuras políticas de salud infantil deberán aprovechar las enseñanzas sacadas en el pasado de los programas de salud infantil aplicados en el país, mantener los logros conseguidos, fomentar la calidad y la eficiencia, y abordar deficiencias concretas de la atención neonatal. Estas metas pueden alcanzarse del siguiente modo: Primero, hace falta un marco estratégico para abordar la salud y el desarrollo del niño. El Gobierno de la India ha de reevaluar las actuales metas del país en lo que atañe a la reducción de la mortalidad en la niñez, y abordar con enfoques integrados la salud y la nutrición infantiles. Los actuales programas y estrategias de salud infantil, incluidas las iniciativas de erradicación y eliminación de las enfermedades infantiles prevenibles mediante vacunación, así como determinadas intervenciones de salud y nutrición, deben ser examinados en el contexto de un marco de salud infantil que trascienda los enfoques específicos por enfermedades, programas o sectores. Segundo, la profundización en el conocimiento de los principales determinantes del ciclo de salud y nutrición de las madres y sus hijos es fundamental para formular estrategias más eficaces para la supervivencia, la salud y el desarrollo del niño. Los determinantes socioeconómicos, ambientales, conductuales, sanitarios y nutricionales influyen en ese ciclo; para la comunidad que se ocupará de la salud y el desarrollo del niño durante la próxima década, el reto consistirá en abordar conjuntamente los determinantes y las deficiencias más importantes de ese ciclo mediante intervenciones asequibles, eficaces en función de los costos y culturalmente idóneas. Esas intervenciones deberán tener en cuenta factores tanto de la demanda como de la oferta, y hacer participar a las comunidades locales en la identificación de las necesidades y prioridades. Tercero, considerando las diferencias entre Estados en lo relativo a los niveles de mortalidad de lactantes y de niños pequeños y al desempeño en ese sentido, se necesitan políticas de salud infantil estratificadas que reparen en las características epidemiológicas y demográficas y los determinantes más importantes de cada Estado.

    Abstract in English:

    Globally, child mortality rates have been halved over the last few decades, a developmental success story. Nevertheless, progress has been uneven and in recent years mortality rates have increased in some countries. The present study documents the slowing decline in infant mortality rates in India; a departure from the longer-term trends. The major causes of childhood mortality are also reviewed and strategic options for the different states of India are proposed that take into account current mortality rates and the level of progress in individual states. The slowing decline in childhood mortality rates in India calls for new approaches that go beyond disease-, programme- and sector-specific approaches.
  • Trends in under-5 mortality rates and the HIV/AIDS epidemic Theme Papers

    Adetunji, Jacob

    Abstract in French:

    La prévalence du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) chez l’adulte et les taux de mortalité chez les moins de 5 ans ont augmenté ou sont restés inchangés dans de nombreux pays. On prétend souvent que l’augmentation de la prévalence du VIH chez l’adulte, observée dans certains pays, a annulé tous les progrès réalisés au cours des dernières décennies sur le plan de la survie de l’enfant. On ignore si des observations de ce type se retrouvent partout ou sont localisées. L’objectif de cette étude est d’analyser s’il existe un lien entre l’évolution de la mortalité chez les moins de 5 ans et la prévalence du VIH chez l’adulte et, si c’est le cas, d’évaluer l’ampleur de cet effet. Pour analyser l’évolution des taux de mortalité chez les moins de 5 ans dans 25 pays disposant de données pour au moins deux périodes précises - 12 pays d’Afrique subsaharienne, six pays d’Amérique latine, trois pays d’Asie et quatre pays d’Afrique du Nord et du Moyen-Orient -, on s’est servi des données d’enquêtes démographiques et sanitaires. Les pays ont été classés en fonction de la prévalence du VIH chez l’adulte, celle-ci ayant été estimée par le Programme conjoint des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA) à la fin 1997. Ils ont également été regroupés en trois catégories: six pays (tous situés en Afrique subsaharienne) ayant une prévalence très forte du VIH chez l’adulte ( > 5 %), six autres (dont cinq en Afrique subsaharienne) une prévalence modérément élevée (1-4,9 %) et 13 une prévalence faible (<1 %). On a calculé pour chaque pays le rythme annuel de l’évolution de la prévalence du VIH et de la mortalité chez les moins de 5 ans afin de déterminer s’il existe un lien entre ces deux paramètres. On a également ajusté un modèle mathématique afin d’obtenir une estimation de la part que représente le VIH/SIDA dans la mortalité chez les moins de 5 ans dans chaque pays. Les résultats ont montré que les taux de mortalité chez les moins de 5 ans ont augmenté dans la plupart des pays dans lesquels la prévalence du VIH chez l’adulte est élevée, mais qu’ils ont diminué dans presque tous les pays où cette prévalence est modérément élevée ou faible. Le rôle joué par la prévalence du VIH dans les taux de mortalité observés chez les moins de 5 ans a été le plus important au Zimbabwe (jusqu’à 61 %), pays où la prévalence du VIH est la plus forte. Cela laisse à penser que le taux de mortalité chez les moins de 5 ans aurait dû être dans ce pays bien inférieur (de l’ordre de 47 pour 1000) à celui de 77 pour 1000 naissances vivantes observé en 1994. De la même façon, au Kenya, les taux de mortalité chez les moins de 5 ans auraient dû être de 80 pour 1000, soit 28% de moins que les 112 pour 1000 observés dans ce pays en 1998. La part que joue la prévalence du VIH dans la mortalité des moins de 5 ans tend à décroître lorsque la prévalence du VIH décroît. Le taux d’infection à VIH/SIDA chez l’adulte est néanmoins resté statistiquement non significatif en tant qu’élément prédictif du taux de mortalité chez les moins de 5 ans dans une analyse de régression. Le VIH et le SIDA jouent un rôle dans les taux de mortalité infantile observés, rôle d’autant plus important que l’épidémie est grave. D’autres recherches sur le sujet s’imposent, y compris la collecte de données pertinentes et fiables.

    Abstract in Spanish:

    La prevalencia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en la población adulta y las tasas de mortalidad de menores de 5 años han aumentado o se han estancado en muchos países. A menudo se afirma que el aumento de la prevalencia de infección por el VIH entre adultos registrado en algunos países ha contrarrestado los progresos conseguidos en materia de supervivencia infantil durante los últimos decenios. No se sabe si ese fenómeno se da de forma generalizada o bien localizada. El objetivo de este estudio consistió en investigar si existe una relación entre la evolución de la mortalidad de menores de 5 años y la prevalencia de infección por el VIH en la población adulta y, en caso afirmativo, evaluar la magnitud del efecto. Se utilizaron datos de las Encuestas Demográficas y de Salud para establecer las tendencias seguidas por las tasas de mortalidad de menores de 5 años en 25 países que disponen de datos referentes al menos a dos puntos en el tiempo: 12 países del África subsahariana, seis de América Latina, tres de Asia y cuatro del norte de África y de Oriente Medio. Los países se clasificaron atendiendo a la prevalencia de infección por el VIH en la población adulta, según las estimaciones hechas para el final de 1997 por el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA). También se agruparon en tres categorías: seis países (todos del África subsahariana) tenían una muy alta prevalencia de infección por el VIH entre los adultos ( > 5%), otros seis (cinco en el África subsahariana) tenían una prevalencia moderadamente alta (1%-4,9%) y 13 presentaban una prevalencia baja (<1%). Se calcularon las tasas anualizadas de variación de la prevalencia de infección por el VIH y de la mortalidad de menores de 5 años para cada país a fin de determinar si existe una relación entre las dos variables. Se procedió asimismo a ajustar un modelo matemático para obtener una estimación de la contribución de la infección por el VIH/SIDA a la mortalidad de menores de 5 años en cada país. Los resultados mostraron que la mortalidad de menores de 5 años aumentaba en la mayoría de los países con alta prevalencia de infección por el VIH en los adultos, mientras que disminuía en casi todos los países con prevalencia moderadamente alta o baja del VIH en esa población. La contribución estimada de la prevalencia de infección por el VIH en los adultos a la mortalidad observada de menores de 5 años fue máxima (hasta un 61%) en Zimbabwe, donde la prevalencia de infección por el VIH era también la más alta. Esto lleva a pensar que la tasa de mortalidad de menores de 5 años en Zimbabwe en 1994 habría sido mucho menor (en 47 por 1000) que el nivel observado de 77 por 1000 nacidos vivos. Análogamente, en Kenya, la mortalidad de menores de 5 años habría sido en 1998 de 80 por 1000 (28% menos) en lugar de los 112 por 1000 observados en el país. La contribución estimada de la prevalencia de infección por el VIH a las tasas de mortalidad de menores de 5 años tiende a disminuir al descender esa prevalencia. No obstante, la influencia del nivel de infección de la población adulta por el VIH/SIDA como factor predictivo del nivel de mortalidad de menores de 5 años siguió careciendo de significación estadística en el análisis de regresión. El VIH y el SIDA contribuyen a la mortalidad en la niñez, y esa contribución es especialmente manifiesta en los entornos donde más grave es la epidemia. Es necesario investigar más esta cuestión, procediendo entre otras cosas a reunir datos pertinentes fiables.

    Abstract in English:

    INTRODUCTION: The prevalence of human immunodeficiency virus (HIV) among adults and mortality rates among under-5-year-olds have increased or stagnated in many countries. The objective of this study was to investigate whether there is a link between under-5 mortality trends and the prevalence of HIV among adults and, if so, to assess the magnitude of the effect of adult HIV prevalence on under-5 mortality rates. METHOD: Data from Demographic and Health Surveys were used to establish the trends in under-5 mortality rates for 25 countries for which there are data for at least two points in time. Countries were ranked according to the most recent adult HIV prevalence data and grouped in three categories: those with very high HIV prevalence ( > 5%); those with moderately high prevalence (1-4.9%); and those with low prevalence (<1%). A mathematical model was fitted to obtain an estimate of the contribution of HIV/AIDS to the level of under-5 mortality in each country. RESULTS: Under-5 mortality rates showed an increase in most countries with high adult HIV prevalence, but a decrease in almost every country with moderately high or low prevalence. The estimated contribution of adult HIV prevalence to the observed level of under-5 mortality was highest (up to 61%) in Zimbabwe (where HIV prevalence was highest) and tended to decrease with the level of HIV prevalence. DISCUSSION: The contribution of HIV/AIDS to childhood mortality therefore appears to be most noticeable in settings where the epidemic is most severe.
  • Malnutrition as an underlying cause of childhood deaths associated with infectious diseases in developing countries Theme Papers

    Rice, Amy L; Sacco, Lisa; Hyder, Adnan; Black, Robert E.

    Abstract in French:

    Chaque année, on compte environ 12 millions de décès d’enfants de moins de 5 ans, pour la plupart dans des pays en développement. Plus de 50% de ces décès sont dus à la diarrhée, aux infections respiratoires aiguës, au paludisme ou à la rougeole, maladies évitables ou curables moyennant des interventions peu coûteuses. La malnutrition, fréquente dans les pays en développement, est rarement citée parmi les causes majeures de décès car il s’agit essentiellement d’un facteur sous-jacent et non d’une cause directe de la mort. D’après des analyses récentes portant sur l’impact des causes sous-jacentes de décès chez l’enfant, la malnutrition (mesurée par les paramètres anthropométriques) serait associée au décès dans près de la moitié des cas dans les pays en développement. Bien que l’association entre la malnutrition et la mortalité par toutes causes soit bien établie, la part du risque associé à la malnutrition dans les décès dus à certaines maladies est moins bien documentée. L’OMS soutient actuellement un projet visant à chiffrer la contribution de la malnutrition à la mortalité due à certaines maladies chez l’enfant. Dans le cadre de ce projet, nous avons examiné la littérature médicale afin d’identifier les études portant sur la relation entre la malnutrition et la mortalité par diarrhée, infections respiratoires aiguës, paludisme et rougeole. Ce rapport donne un aperçu de nos résultats. Pour identifier les études pertinentes, nous avons interrogé la base de données MEDLINE au moyen de mots clés, de noms d’auteurs et de la fonction «Related articles» pour rechercher les mises au point et les rapports originaux portant sur des études réalisées en milieu hospitalier et dans la communauté. D’autres publications ont été identifiées à partir des bibliographies des articles sélectionnés et lors de discussions avec des collègues. Les résultats des études prospectives (de cohorte) et des études cas-témoins ont également été examinés. D’après les données, la malnutrition serait associée à un risque accru de décès par diarrhée, et ce risque varierait selon le type de diarrhée. Toutes les études réalisées dans la communauté ont rapporté une augmentation du risque de décès par diarrhée chez les enfants ayant un rapport poids/âge faible; une relation de type dose-réponse a été rapportée lors d’études réalisées en Inde, aux Philippines et au Soudan. Les données laissent également à penser que la malnutrition est fortement associée à un risque accru de décès par infection aiguë des voies respiratoires basses. Une relation inverse entre le rapport poids/âge et le risque de décès était apparente dans les trois études réalisées dans la communauté. Un nombre comparativement plus faible d’études ont porté sur la relation entre l’état nutritionnel et les décès par paludisme. Les données d’études en milieu hospitalier réalisées en Afrique indiquent une association entre les paramètres anthropométriques à l’admission et le décès par paludisme. Une relation moins systématique entre l’état nutritionnel avant la maladie et la mortalité a été observée dans le cas de la rougeole. D’après un examen approfondi des données historiques dans les pays industrialisés et des données contemporaines dans les pays en développement, Aaby a conclu que des facteurs tels que le surpeuplement, l’intensité de l’exposition et les modalités de transmission de la maladie sont des facteurs de risque plus importants que l’état nutritionnel pour la mortalité rougeoleuse. La relation la plus forte et la plus régulière entre la malnutrition et l’augmentation du risque de décès a été observée pour la diarrhée et les infections respiratoires aiguës. Bien que limitées, les données évoquent également une augmentation potentielle du risque de décès par paludisme. Une association moins régulière a été observée dans le cas de la rougeole. Il est clair que, malgré les limites de l’interprétation des diverses études examinées, la malnutrition contribue à certaines des causes majeures de mortalité chez l’enfant, et que le risque est différent selon les maladies. Cependant, l’absence de données de bonne qualité issues d’études prospectives réalisées dans la communauté limite les conclusions que l’on peut tirer quant à la relation entre la malnutrition et la mortalité liée à chacune des maladies considérées. Si la malnutrition n’augmente pas de la même façon le risque de mortalité pour les diverses maladies, les programmes d’intervention qui parviennent à améliorer l’état nutritionnel peuvent ne pas avoir le même potentiel de réduction de la mortalité chez l’enfant dans des régions dont le profil de morbidité est différent. L’élucidation de ces relations aura des répercussions importantes sur l’élaboration et l’évaluation des programmes d’intervention.

    Abstract in Spanish:

    Aproximadamente unos 12 millones de niños menores de cinco años mueren cada año; la mayoría de ellos viven en países en desarrollo. Más del 50% de esas defunciones se deben a diarrea, enfermedades respiratorias agudas, paludismo o sarampión, afecciones todas ellas prevenibles o tratables con intervenciones de bajo costo. La malnutrición, muy frecuente en los países en desarrollo, rara vez se cita entre las principales causas de muerte porque es sobre todo un factor subyacente, más que una causa directa de muerte. Sin embargo, algunos estudios recientes en los que se ha analizado la repercusión de causas subyacentes de muerte parecen indicar que la malnutrición (medida con criterios antropométricos) es una causa asociada en aproximadamente la mitad de todas las defunciones infantiles en los países en desarrollo. Aunque la relación entre la malnutrición y la mortalidad por todo tipo de causas está bien documentada, está peor descrito el riesgo adicional que supone la malnutrición en lo que respecta a la defunción por enfermedades específicas. La OMS patrocina actualmente un proyecto que tiene por objeto estimar cuantitativamente la contribución de la malnutrición a la mortalidad por causas específicas en la infancia. Como parte de este proyecto, examinamos la literatura publicada para identificar los estudios referentes a la relación entre la malnutrición y la mortalidad por diarrea, infecciones respiratorias agudas, paludismo y sarampión. En este informe se presenta una visión general de nuestros resultados. Para localizar los estudios realizados, se hizo una búsqueda en MEDLINE de artículos de revisión e informes originales de estudios comunitarios y hospitalarios utilizando las palabras clave pertinentes, nombres de autores y el enlace «artículos relacionados». Otras publicaciones se identificaron a partir de las listas de referencias de los artículos seleccionados y del intercambio de opiniones con colegas. Se incluyeron en la revisión los resultados de estudios prospectivos de cohortes y de estudios de casos y testigos. Los datos indican que la malnutrición se asocia a un mayor riesgo de muerte por diarrea y que el riesgo varía según el tipo de diarrea. Todos los estudios comunitarios informaban de un mayor riesgo de muerte por diarrea entre los niños con un peso bajo para su edad; en estudios realizados en la India, Filipinas y el Sudán se informaba de una relación dosis-respuesta. Los datos sugieren asimismo que la malnutrición está estrechamente relacionada con un mayor riesgo de mortalidad por infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores. En los tres estudios comunitarios se observaba claramente una relación dosis-respuesta entre la disminución del peso para la edad y el aumento del riesgo de mortalidad. Fueron comparativamente pocos los estudios en que se evaluaron el estado nutricional y las defunciones por paludismo. Los datos aportados por estudios realizados en hospitales de África parecen indicar que los valores antropométricos en el momento del ingreso están relacionados con la mortalidad posterior por paludismo. Se observó una relación menos sistemática entre el estado nutricional antes de la enfermedad y la mortalidad por sarampión. Sobre la base de un extenso análisis de estudios históricos realizados en los países industrializados y estudios contemporáneos llevados a cabo en países en desarrollo, Aaby concluyó que factores como el hacinamiento, la intensidad de la exposición y las pautas de transmisión de las enfermedades son más importantes que el estado nutricional como factores de riesgo de la mortalidad por sarampión. La relación más sólida y sistemática entre la malnutrición y un mayor riesgo de defunción fue la observada para la diarrea y las infecciones respiratorias agudas. Los datos, aunque limitados, sugieren también un riesgo potencialmente mayor de defunción por paludismo. Se observó también una relación, si bien menos obvia, entre el estado nutricional y la mortalidad por sarampión. Pese a las limitaciones de que adolecen todos los estudios analizados, está claro que la malnutrición contribuye a algunas de las causas más importantes de mortalidad en la infancia, y que ese riesgo adicional probablemente no es del mismo orden para todas las enfermedades. Sin embargo, la falta de datos de buena calidad procedentes de estudios prospectivos y comunitarios limita las conclusiones que pueden extraerse respecto a la relación entre la malnutrición y la mortalidad por causas específicas. Si la malnutrición no aumenta por igual la mortalidad debida a las distintas causas de defunción, los programas de intervención que logran mejorar eficazmente el estado nutricional no tendrán el mismo efecto de reducción de la mortalidad infantil en regiones con diferentes perfiles de morbilidad. Por tanto, es importante esclarecer la relación entre esas variables con miras al desarrollo y evaluación de programas de intervención.

    Abstract in English:

    INTRODUCTION: Recent estimates suggest that malnutrition (measured as poor anthropometric status) is associated with about 50% of all deaths among children. Although the association between malnutrition and all-cause mortality is well documented, the malnutrition-related risk of death associated with specific diseases is less well described. We reviewed published literature to examine the evidence for a relation between malnutrition and child mortality from diarrhoea, acute respiratory illness, malaria and measles, conditions that account for over 50% of deaths in children worldwide. METHODS:MEDLINE was searched for suitable review articles and original reports of community-based and hospital-based studies. Findings from cohort studies and case-control studies were reviewed and summarized. RESULTS: The strongest and most consistent relation between malnutrition and an increased risk of death was observed for diarrhoea and acute respiratory infection. The evidence, although limited, also suggests a potentially increased risk for death from malaria. A less consistent association was observed between nutritional status and death from measles. Although some hospital-based studies and case-control studies reported an increased risk of mortality from measles, few community-based studies reported any association. DISCUSSION: The risk of malnutrition-related mortality seems to vary for different diseases. These findings have important implications for the evaluation of nutritional intervention programmes and child survival programmes being implemented in settings with different disease profiles.
  • Is malnutrition declining? An analysis of changes in levels of child malnutrition since 1980 Theme Papers

    Onis, Mercedes de; Frongillo, Edward A.; Blössner, Monika

    Abstract in French:

    Les enfants qui souffrent d’un retard de croissance par suite d’un mauvais régime alimentaire et/ou d’infections récurrentes sont davantage exposés à plusieurs maladies infectieuses et à un risque accru de décès. Une croissance insuffisante est également associée à un retard du développement mental et à des troubles fonctionnels importants chez l’adulte. De nombreuses enquêtes ont été menées dans ce domaine depuis les années 70, mais un manque de comparabilité a rendu difficile le suivi des tendances de la malnutrition infantile. Des données transversales provenant d’enquêtes représentatives à l’échelle nationale ont été analysées de manière uniforme pour obtenir des résultats comparables concernant le faible rapport poids/âge. La modélisation à plusieurs niveaux a été utilisée pour estimer les tendances régionales et mondiales de 1980 à 2005. Les pays ont été groupés selon la classification des Nations Unies. On a obtenu des données de 241 enquêtes représentatives à l’échelle nationale menées dans 106 pays en développement, dont 65 disposaient de données provenant de plusieurs enquêtes. En 2000, on estime que 32,5% des enfants de moins de cinq ans des pays en développement auront un retard de croissance. On a constaté à cet égard une amélioration régulière depuis 1980, date à laquelle la prévalence mondiale estimative du retard de croissance avoisinait les 50 %. On prévoit que cette proportion aura été ramenée à environ 29% en 2005. Une diminution régulière a été enregistrée en Asie et en Amérique latine et dans les Caraïbes, bien que leurs taux de retard de croissance soient très différents. La prévalence du retard de croissance en Asie est passée de 52,2% en 1980 à 34,4% en 2000, tandis qu’en Amérique latine et dans les Caraïbes, elle est tombée de 25,6 à 12,6% pendant la même période. En Afrique, la prévalence du retard de croissance est passée de 40,5% en 1980 à 35,2% en 2000. C’est en Afrique orientale qu’on relève le taux le plus élevé de retard de croissance: en moyenne, 48% des enfants d’âge préscolaire y sont touchés et le retard de croissance augmente de 0,08 point de pourcentage par an. En 2000, on estime que quelque 182 millions d’enfants d’âge préscolaire des pays en développement ont un retard de croissance, soit 40 millions de moins qu’en 1980. De ces enfants, 70% vivent en Asie, principalement en Asie du Sud centrale; environ 26% vivent en Afrique et environ 4% seulement en Amérique latine et dans les Caraïbes. Les données actuelles confirment que la malnutrition infantile reste un problème majeur de santé publique dans les pays en développement. Bien que les taux globaux de retard de croissance aient baissé régulièrement au cours des 20 dernières années, les progrès ont été inégaux. Dans certains pays, les taux de retard de croissance augmentent et dans beaucoup d’autres, particulièrement en Afrique subsaharienne et en Asie du Sud centrale, ils demeurent très élevés. Les interventions visant des populations entières et fondées sur l’expérience acquise au cours de l’exécution de programmes de nutrition efficaces doivent être axées sur les trois premières années de la vie, car c’est surtout pendant cette période que se produit la cassure de la courbe de croissance. Il est indispensable de polariser l’attention des décideurs sur l’état nutritionnel des enfants, car c’est l’un des principaux indicateurs du développement et une condition préalable du progrès socio-économique durable des sociétés.

    Abstract in Spanish:

    Los niños que sufren retraso del crecimiento como consecuencia de una alimentación deficiente y/o de infecciones recurrentes son más vulnerables a varias enfermedades infecciosas y sufren un mayor riesgo de defunción. El crecimiento escaso también se asocia a un retraso del desarrollo mental y a deficiencias funcionales importantes en la vida adulta. Se han realizado muchas encuestas en este campo desde los años setenta, pero la imposibilidad de compararlas ha dificultado la vigilancia de la evolución de la malnutrición infantil. Se procedió a analizar de forma normalizada datos transversales de encuestas representativas de países a fin de obtener resultados comparables en lo que respecta a la estatura baja para la edad. Se efectuó una modelización multinivel para estimar las tendencias regionales y mundiales entre 1980 y 2005. Los países se agruparon conforme al sistema de clasificación de las Naciones Unidas. Se obtuvieron datos de 241 encuestas representativas del ámbito nacional de 106 países en desarrollo, a 65 de los cuales les correspondieron datos de más de una encuesta. En 2000, se calcula que un 32,5% de los menores de cinco años de los países en desarrollo sufren retraso de su desarrollo físico. Las mejoras en este sentido han sido constantes desde 1980, cuando la prevalencia mundial estimada de retraso del crecimiento era casi del 50%. Se prevé que esa proporción habrá descendido aproximadamente a un 29% para 2005. Se ha producido una disminución constante en Asia y en América Latina y el Caribe, si bien sus niveles de retraso del crecimiento eran muy diferentes. La prevalencia de retraso del crecimiento en Asia ha disminuido de un 52,2% en 1980 a un 34,4% en 2000, mientras que en América Latina y el Caribe se ha reducido del 25,6% al 12,6% durante el mismo periodo. En África la prevalencia ha descendido de un 40,5% en 1980 a un 35,2% en 2000. El mayor nivel de retraso del crecimiento corresponde al África oriental, donde como promedio un 48% de los niños en edad preescolar están afectados y el retraso del crecimiento ha aumentado a razón de 0,08 puntos porcentuales al año. Se estima que en 2000 aproximadamente 182 millones de niños en edad preescolar de los países en desarrollo sufrirán retraso del crecimiento, lo que representa 40 millones menos que en 1980. De esos niños, el 70% viven en Asia, principalmente en el Asia meridional central; en torno a un 26% viven en África; y sólo un 4% aproximadamente viven en América Latina y el Caribe. Estos datos confirman que la malnutrición infantil sigue constituyendo un serio problema de salud pública en los países en desarrollo. Aunque se considera que las tasas globales de retraso del crecimiento han caído de forma sostenida durante los 20 últimos años, el progreso ha sido desigual. En algunos países esas tasas están aumentando, y en muchos de ellos, especialmente en el África subsahariana y en Asia meridional central, siguen siendo muy altas. Las intervenciones dirigidas a toda la población y basadas en la experiencia adquirida en programas nutricionales exitosos deben centrarse en los tres primeros años de vida, periodo en el que más se manifiestan los retrasos del crecimiento. Es indispensable señalar a la atención de los formuladores de políticas que el estado nutricional de los niños es uno de los indicadores principales del desarrollo y un requisito para el progreso socioeconómico de las sociedades a largo plazo.

    Abstract in English:

    Nutritional status is the best global indicator of well-being in children. Although many surveys of children have been conducted since the 1970s, lack of comparability between them has made it difficult to monitor trends in child malnutrition. Cross-sectional data from 241 nationally representative surveys were analysed in a standard way to produce comparable results of low height-for-age (stunting). Multilevel modelling was applied to estimate regional and global trends from 1980 to 2005. The prevalence of stunting has fallen in developing countries from 47% in 1980 to 33% in 2000 (i.e. by 40 million), although progress has been uneven according to regions. Stunting has increased in Eastern Africa, but decreased in South-eastern Asia, South-central Asia and South America; Northern Africa and the Caribbean show modest improvement; and Western Africa and Central America present very little progress. Despite an overall decrease of stunting in developing countries, child malnutrition still remains a major public health problem in these countries. In some countries rates of stunting are rising, while in many others they remain disturbingly high. The data we have presented provide a baseline for assessing progress and help identify countries and regions in need of population wide interventions. Approaches to lower child malnutrition should be based on successful nutrition programmes and policies.
  • The evolution of child health programmes in developing countries: from targeting diseases to targeting people Theme Papers

    Claeson, Mariam; Waldman, Ronald J.

    Abstract in French:

    Au cours des 30 dernières années, les taux de mortalité chez les nourrissons et les enfants ont baissé dans presque tous les pays. En outre, le nombre de décès d’enfants est passé d’environ 15 millions à environ 11 millions, malgré une augmentation du nombre des naissances, une résistance croissante aux antibiotiques et antipaludiques courants et la propagation - difficile à enrayer - du syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) dans une grande partie du monde. Plusieurs maladies et problèmes de santé, dont les infections respiratoires aiguës, les maladies diarrhéiques, le paludisme, la rougeole et la malnutrition, ont toujours été les principales causes d’une mortalité infantile élevée, bien qu’il existe contre chacun d’eux des interventions sans danger et efficaces. Nul ne peut garantir que les progrès continueront. D’abord, les succès enregistrés à ce jour n’ont pas été uniformes. Beaucoup de pays pauvres et de régions pauvres de nombreux pays n’ont pas obtenu les mêmes résultats que les pays prospères. Ensuite, à mesure que les taux de mortalité baissent, différentes affections jouent un rôle plus déterminant: les maladies périnatales et néonatales, contre lesquelles des interventions appropriées pouvant être appliquées sur une grande échelle n’ont pas encore été mises au point, sont désormais la cause d’une proportion plus élevée de décès chez les enfants de moins de cinq ans. Les questions sexospécifiques doivent aussi être abordées et la propagation continue du SIDA, notamment en Afrique subsaharienne et en Asie du Sud-Est, compromet sérieusement la poursuite des progrès. Le présent article examine les tendances observées dans les programmes visant à promouvoir la santé des enfants au cours des dernières décennies et avance des propositions sur la meilleure façon de concevoir les programmes futurs. Il passe en revue les différentes approches adoptées dans le passé: les initiatives à court terme et à objectifs étroits, dirigées contre des maladies déterminées, comme les premières campagnes d’éradication du paludisme (un échec) et de la variole (un succès), et les stratégies de grande envergure, axées sur le développement à long terme et sur les communautés, comme les soins de santé primaires. Les programmes modernes d’éradication de maladies telles que la poliomyélite et la dracunculose et les stratégies «sélectives» de soins de santé primaires, comme le programme de prise en charge intégrée des maladies de l’enfant, essaient de combiner des éléments de chacune de ces démarches. Le rôle traditionnellement prépondérant des programmes de santé infantile semble s’amenuiser. Cela peut s’expliquer, entre autres, par le fait que le mouvement de réforme du secteur de la santés’est davantage préoccupé de considérations administratives et financières que des programmes techniques ou ensembles de programmes. La décentralisation a entraîné dans de nombreux pays une détérioration des fonctions d’appui aux systèmes de santé, telles que la formation et l’encadrement du personnel et le suivi et l’évaluation des programmes. Toutefois, les stratégies techniques, comme celles qui sont appliquées dans le cadre des programmes de vaccination et des initiatives de prise en charge des cas, continuent de s’affiner pour améliorer la prestation des services, renforcer les systèmes de santé et, par-dessus tout, favoriser la participation communautaire. L’accent est mis désormais sur la relation bidirectionnelle entre la pauvreté et la santé. De grandes inégalités en matière de santé existent entre riches et pauvres, entre pays, au sein des pays et au sein des communautés. A l’avenir, il peut être important d’accorder plus d’attention aux ménages et aux familles dans lesquels, à cause de la pauvreté ou d’autres facteurs, les enfants sont davantage exposés au risque de mourir. Le message essentiel contenu dans cet article est que la réduction de la mortalité infanto-juvénile pourrait bien dépendre davantage de ce qui se passe dans les communautés et les ménages que de ce qui se passe à l’intérieur d’un système de santé. Quatre modèles sont examinés. Le guide de la survie et une adaptation du cadre de Mosley-Chen illustrent la relation entre la communauté et le système de santé, mais sous un angle différent. La nouvelle approche du cycle biologique décrit au moyen de graphiques comment la santé de l’enfant dépend des risques et des interventions sanitaires à des âges différents et des influences entre générations. Enfin, il est fait mention de la Convention relative aux droits de l’enfant, et notamment du droit à la santé et aux services de santé. Bien que l’on dispose dans une large mesure des outils technologiques permettant de réduire davantage la mortalité infantile, les stratégies de mise en œuvre doivent s’adapter au contexte local. La recherche en sciences sociales, qui vise à trouver des moyens d’atteindre les communautés et les familles à haut risque, en particulier celles dont l’accès aux services de santé est entravé par la pauvreté, devient de plus en plus importante.

    Abstract in Spanish:

    Durante los 30 últimos años, las tasas de mortalidad de lactantes y niños han disminuido en casi todos los países. Además, el número de defunciones infantiles ha descendido de unos 15 millones a cerca de 11 millones a pesar del aumento del número de nacimientos, de la resistencia creciente a antibióticos y antipalúdicos comunes y de la propagación relativamente incontrolada del SIDA en gran parte del mundo. Un número limitado de afecciones médicas, como las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarreicas, el paludismo, el sarampión y la malnutrición, han constituido sistemáticamente las principales causas de mortalidad infantil pese a que existen intervenciones seguras y eficaces contra cada una de ellas. El progreso continuo no está asegurado. Primero, hasta la fecha el éxito no ha sido uniforme. Muchos países pobres, y zonas pobres de muchos países, no han conseguido resultados tan buenos como los más ricos. Además, a medida que disminuyen las tasas de mortalidad, otras afecciones adquieren más importancia; la mortalidad perinatal y neonatal, para la cual todavía no se han desarrollado intervenciones que puedan implantarse de forma generalizada, contribuye aín más que antes al número de defunciones de menores de 5 años. También es necesario abordar las cuestiones relacionadas con la paridad entre los sexos, y la propagación continua del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), especialmente en el África subsahariana y en Asia Sudoriental, amenaza seriamente la continuidad de los progresos. En este artículo se examinan las tendencias de los programas de promoción de la salud de los niños en los últimos decenios y se formulan sugerencias sobre la mejor manera de diseñar programas en el futuro. Se analizan los diferentes enfoques adoptados en el pasado, a saber: iniciativas a corto plazo y con objetivos muy concretos contra enfermedades específicas, como las primeras iniciativas de erradicación del paludismo (un fracaso) y de la viruela (un éxito), y estrategias amplias, a largo plazo, de desarrollo, orientadas hacia la comunidad, como la de atención primaria de salud. Los programas modernos de erradicación de enfermedades como la poliomielitis y la dracunculosis y las estrategias «selectivas» de atención primaria, como la de lucha integrada contra las enfermedades de la infancia, tratan de combinar diversos elementos de cada uno de esos enfoques. La importante función que han desempeñado tradicionalmente los programas de salud infantil parece estar disminuyendo. Una de las razones podría ser que el impulso hacia la reforma del sector de la salud se ha centrado más en consideraciones administrativas y financieras que en programas o conjuntos de programas técnicos. La descentralización ha dado lugar en muchos países a un deterioro de las funciones de apoyo a los sistemas, como la capacitación, la supervisión y la vigilancia y la evaluación de los programas. Sin embargo, las estrategias técnicas, como las de los programas de vacunación y las iniciativas de gestión de casos, siguen evolucionando para mejorar la prestación de servicios, fortalecer los sistemas de salud y, lo que es más importante, promover la participación comunitaria. Se destaca la relación bidireccional entre la pobreza y la salud. Existen grandes desigualdades desalud entre ricos y pobres, entre los países, dentro de los países y dentro de las comunidades. En el futuro quizá sea importante dirigir los esfuerzos hacia los hogares y familias en los que, debido a la pobreza u otros factores, los niños corren mayor peligro de morir. El mensaje clave de este artículo es que los futuros avances en la reducción de la mortalidad de lactantes y niños bien pueden depender de lo que suceda en las comunidades y los hogares, y no tanto de lo que suceda en el sistema de salud. Se examinan cuatro modelos. El modelo «La Vía de la Supervivencia» y una adaptación del marco de Mosley-Chen muestran la relación entre la comunidad y el sistema de salud, pero de forma diferente. El nuevo enfoque del ciclo de vida ilustra gráficamente la manera en que la salud de los niños depende de los riesgos e intervenciones sanitarios a distintas edades y de influencias intergeneracionales. Por último se menciona la Convención sobre los Derechos del Niño, que reconoce el derecho a la salud y a servicios de salud. Aunque en gran medida se dispone de herramientas tecnológicas para seguir reduciendo la mortalidad infantil, es necesario adaptar las estrategias de aplicación a los contextos locales. Las investigaciones sociológicas encaminadas a identificar maneras de llegar a las comunidades y familias de alto riesgo, especialmente aquellas cuyo acceso a los servicios de salud se halla limitado por la pobreza, están cobrando una importancia creciente.

    Abstract in English:

    Mortality rates among children and the absolute number of children dying annually in developing countries have declined considerably over the past few decades. However, the gains made have not been distributed evenly: childhood mortality remains higher among poorer people and the gap between rich and poor has grown. Several poor countries, and some poorer regions within countries, have experienced a levelling off of or even an increase in childhood mortality over the past few years. Until now, two types of programmes - short-term, disease-specific initiatives and more general programmes of primary health care - have contributed to the decline in mortality. Both types of programme can contribute substantially to the strengthening of health systems and in enabling households and communities to improve their health care. In order for them to do so, and in order to complete the unfinished agenda of improving child health globally, new strategies are needed. On the one hand, greater emphasis should be placed on promoting those household behaviours that are not dependent on the performance of health systems. On the other hand, more attention should be paid to interventions that affect health at other stages of the life cycle while efforts that have been made to develop interventions that can be used during childhood continue.
  • Reducing deaths from diarrhoea through oral rehydration therapy Theme Papers

    Victora, Cesar G.; Bryce, Jennifer; Fontaine, Olivier; Monasch, Roeland

    Abstract in French:

    En 1980, la diarrhée était la principale cause de mortalité chez l’enfant. Les efforts de lutte contre les maladies diarrhéiques déployés ces dernières années reposaient sur plusieurs interventions potentiellement utiles, mises en œuvre plus ou moins simultanément. La thérapie par réhydratation orale a été introduite en 1979 et est rapidement devenue l’élément central des programmes de lutte contre les maladies diarrhéiques. L’article examine la stratégie de prise en charge des cas de diarrhée en se référant notamment à la thérapie par réhydratation orale, ainsi que la relation entre son application et la baisse de la mortalité. Des lacunes importantes ont été mises en évidence en ce qui concerne les données. Les données obtenues en population sur l’étendue et la qualité de l’utilisation de la thérapie par réhydratation orale dans les services de santé sont rares, alors qu’il s’agit là d’une intervention qui peut être importante pour réduire la mortalité, notamment dans les cas graves. On ne dispose de données relatives à l’utilisation de la thérapie par réhydratation orale pendant les années 80 que pour quelques pays. La quantité de données ne s’est améliorée qu’au milieu des années 90. L’étude des tendances temporelles est également rendue difficile par l’utilisation de quatre définitions successives de la thérapie par réhydratation orale depuis 20 ans. Les données font néanmoins apparaître des tendances positives dans le traitement de la diarrhée dans la plupart des régions du monde. Malgré des fluctuations imputables à la définition des indicateurs, les taux d’utilisation notifiés montrent une réaction systématique aux recommandations de santé publique. La thérapie par réhydratation orale est maintenant utilisée pour la majorité des enfants atteints de diarrhée, aussi bien dans les pays en développement que dans les pays développés. Le nombre de décès par diarrhée a sensiblement diminué. Le nombre annuel de décès par diarrhée chez les enfants de moins de cinq ans est désormais estimé ne plus représenter que le tiers du chiffre de 1980 et moins de la moitié du chiffre de 1990. La mortalité par diarrhée a sensiblement baissé dans les études de cas analysées, réalisées dans quatre pays, alors même que d’autres causes de décès n’accusaient pas de diminution aussi rapide. Trois études ont montré que les hospitalisations pour épisodes diarrhéiques avaient sensiblement baissé. Dans les quatre pays, les taux d’utilisation de la thérapie par réhydratation orale sont passés d’environ 0 au début des années 80 à 35% au Brésil, 33 à 50% en Egypte, 81% au Mexique et 25 à 33% aux Philippines aux alentours de 1990. Bien que ces études de cas ne suffisent pas à établir formellement la relation de cause à effet, elles sont toutes compatibles avec une estimation de l’impact plausible de la thérapie par réhydratation orale sur la mortalité diarrhéique. Les tendances concernant la thérapie par réhydratation orale et la diarrhée ont certainement évolué dans la direction escomptée au cours des vingt dernières années. Les taux d’utilisation ont augmenté et la mortalité a nettement diminué. On a recherché d’autres explications au phénomène dans quelques pays sans en trouver. Il y a donc de bonnes raisons de penser que les programmes de lutte contre les maladies diarrhéiques, et en particulier la promotion de la thérapie par réhydratation orale, alliés à d’autres interventions essentielles, ont eu un rôle important dans la nette baisse de la mortalité diarrhéique chez les enfants. Il est difficile d’estimer l’impact des programmes de lutte contre les maladies diarrhéiques comme d’ailleurs celui d’autres grands programmes de santé publique et de nutrition pour d’autres raisons, dont la nécessité de pouvoir disposer de données régulières, fiables, cohérentes et représentatives sur la couverture, la qualité des programmes et la charge de morbidité. L’expérience de la thérapie par réhydratation orale peut donner des indications utiles pour les programmes en faveur de la survie de l’enfant. Moyennant une volonté politique et un soutien financier suffisants, des interventions rentables autres que la vaccination peuvent donc être mises en œuvre avec succès par les programmes nationaux.

    Abstract in Spanish:

    La diarrea fue la principal causa de defunción entre los niños en 1980. Las actividades de lucha contra la diarrea se han basado durante el último decenio en la aplicación, de forma más o menos simultánea, de intervenciones múltiples de gran eficacia potencial. La terapia de rehidratación oral se introdujo en 1979 y se convirtió rápidamente en la piedra angular de los programas de control de las enfermedades diarreicas. En la presente revisión se examina la estrategia de lucha contra la diarrea mediante el manejo de casos, analizando en particular la terapia de rehidratación oral y la relación entre su aplicación y la reducción de la mortalidad. El estudio ha revelado que los datos adolecen de importantes limitaciones. Así, son escasos los datos basados en la población sobre la cobertura con terapia de rehidratación oral y la calidad de la misma en los centros de salud, pese a su potencial utilidad para reducir la mortalidad, especialmente en los casos graves. Son también pocos los países para los que se dispone de datos sobre las tasas de uso de la terapia de rehidratación oral durante los años ochenta. La disponibilidad de datos mejora sólo a partir de mediados de los años noventa. El estudio de las tendencias temporales se ve aún más dificultado por las cuatro definiciones sucesivas que de esa terapia se han dado durante los últimos 20 años. Los datos muestran no obstante tendencias positivas en el manejo de la diarrea en la mayor parte del mundo. A pesar de las fluctuaciones relacionadas con la definición de los indicadores, las tasas de uso notificadas revelan una respuesta sistemática a las recomendaciones de salud pública. La terapia de rehidratación oral se aplica hoy día a la mayoría de los niños aquejados de diarrea tanto en los países en desarrollo como en los países desarrollados. Las defunciones por diarrea han descendido notablemente. Se estima que la cifra anual de tales defunciones entre los menores de 5 años equivale actualmente a un tercio de la cifra de 1980, y a menos de la mitad del valor de 1990. La mortalidad por diarrea disminuyó marcadamente en los cuatro estudios de casos de países examinados, mientras que las defunciones por otras causas no descendieron tan rápidamente. En tres estudios se han hallado datos que demuestran que los ingresos hospitalarios por episodios de diarrea disminuyeron notablemente. En los cuatro países, las tasas de uso de la terapia de rehidratación oral aumentaron de aproximadamente cero a comienzos de los años ochenta a un 35% en el Brasil, 33%-50% en Egipto, 81% en México y 25%-33% en Filipinas en torno a 1990. Aunque estos estudios de casos no son los más idóneos para establecer con seguridad una relación de causalidad, todos ellos son compatibles con una estimación del impacto plausible de la terapia de rehidratación oral en la mortalidad por diarrea. Con respecto a la terapia de rehidratación oral y la diarrea, la situación ha evolucionado sin duda en la dirección esperada durante los últimos 20 años. Han aumentado las tasas de uso, y la mortalidad ha caído pronunciadamente. Algunos países han buscado explicaciones alternativas pero no las han hallado. Hay razones sólidas para considerar que los programas de lucha contra las enfermedades diarreicas, y en particular la promoción de la terapia de rehidratación oral, unidos a otras intervenciones clave, han influido poderosamente en la marcada reducción de las defunciones por diarrea observada entre los niños. Otro reto que debe afrontarse para estimar las repercusiones de los programas de control de las enfermedades diarreicas y de otros programas en gran escala de salud pública y nutrición es la necesidad de disponer de datos regulares, fiables, coherentes y representativos sobre la cobertura y la calidad de los programas y sobre la carga de morbilidad. La experiencia adquirida con la terapia de rehidratación oral puede servir de valiosa orientación para los programas de supervivencia infantil. Con la voluntad política y el apoyo financiero necesarios, se podrán poner en práctica exitosamente intervenciones eficaces en función de los costos distintas de la inmunización.

    Abstract in English:

    In 1980, diarrhoea was the leading cause of child mortality, accounting for 4.6 million deaths annually. Efforts to control diarrhoea over the past decade have been based on multiple, potentially powerful interventions implemented more or less simultaneously. Oral rehydration therapy (ORT) was introduced in 1979 and rapidly became the cornerstone of programmes for the control of diarrhoeal diseases. We report on the strategy for controlling diarrhoea through case management, with special reference to ORT, and on the relationship between its implementation and reduced mortality. Population-based data on the coverage and quality of facility-based use of ORT are scarce, despite its potential importance in reducing mortality, especially for severe cases. ORT use rates during the 1980s are available for only a few countries. An improvement in the availability of data occurred in the mid-1990s. The study of time trends is hampered by the use of several different definitions of ORT. Nevertheless, the data show positive trends in diarrhoea management in most parts of the world. ORT is now given to the majority of children with diarrhoea. The annual number of deaths attributable to diarrhoea among children aged under 5 years fell from the estimated 4.6 million in 1980 to about 1.5 million today. Case studies in Brazil, Egypt, Mexico, and the Philippines confirm increases in the use of ORT which are concomitant with marked falls in mortality. In some countries, possible alternative explanations for the observed decline in mortality have been fairly confidently ruled out. Experience with ORT can provide useful guidance for child survival programmes. With adequate political will and financial support, cost-effective interventions other than that of immunization can be successfully delivered by national programmes. Furthermore, there are important lessons for evaluators. The population-based data needed to establish trends in health service delivery, outcomes and impact are not available in respect of diarrhoea, as is true for malaria, pneumonia and other major childhood conditions. Standard indicators and measurement methods should be established. Efforts to change existing global indicators should be firmly resisted. Support should be given for the continuing evaluation and documentation activities needed to guide future public health policies and programmes.
  • Factors associated with trends in infant and child mortality in developing countries during the 1990s Theme Papers

    Rutstein, Shea O.

    Abstract in French:

    Au cours des années 90, on a constaté une diminution considérable de la mortalité infanto-juvénile dans la plupart des pays en développement. Dans certains pays, en particulier en Afrique subsaharienne, on a observé un ralentissement et même un renversement de cette tendance. On dispose de données comparables au plan international, provenant d’enquêtes telles que les enquêtes démographiques et sanitaires, qui permettent d’attester les changements intervenus dans la mortalité et donnent des indications sur certains des facteurs susceptibles d’expliquer ces tendances de la mortalité. Au cours des années 80, l’accent était mis sur des «remèdes miracles», comme la vaccination et les sels de réhydratation orale. Leur succès a amené les pays participant au Sommet mondial pour les enfants, tenu à New York en 1990, à s’engager pour la première fois à atteindre des buts spécifiques pour réduire la mortalité infanto-juvénile au cours des années 90. Pendant cette décennie, la mortalité a baissé dans la plupart des pays et les remèdes miracles ont été relégués au second plan. On a reconnu que d’autres interventions étaient importantes pour continuer à réduire la mortalité infanto-juvénile: améliorer l’état nutritionnel des enfants, en veillant notamment à ce qu’ils aient une quantité suffisante de vitamines et de substances minérales; assurer un allaitement au sein approprié et fournir en temps voulu une alimentation complémentaire; prévoir un espacement suffisant des naissances; et dispenser des soins prénatals et des soins lors de l’accouchement qui soient de qualité. Le programme d’enquêtes démographiques et sanitaires comporte cinq groupes de variables susceptibles d’expliquer les tendances de la mortalité: le comportement en matière de fécondité, l’état nutritionnel et l’alimentation du nourrisson, l’utilisation des services de santé par les mères et les enfants, le niveau d’hygiène du milieu et la situation socio-économique. Les analyses simples et multivariées des changements de facteurs entre les enquêtes indiquent que toutes ces variables ont influé sur les tendances de la mortalité. Toutefois, pour expliquer ces tendances, les variables elles-mêmes ont dû être modifiées avec le temps. Au cours des années 90, le comportement en matière de fécondité, l’allaitement au sein et l’alimentation du nourrisson ont changé moins que d’autres facteurs et semblent donc avoir joué un rôle moins important dans les tendances de la mortalité. Les tendances de la mortalité qui ont été observées sont liées à plusieurs variables, et les facteurs dans chacun des domaines sont associés aux tendances de la mortalité. Les résultats de la présente étude montrent qu’il n’y a pas de remèdes miracles pour faire baisser la mortalité. En fait, dans les pays où la mortalité a diminué le plus, on a constaté des améliorations de toute une série de facteurs. Ce serait donc une erreur de prendre des mesures en se fondant sur l’un de ces facteurs ou sur quelques-uns d’entre eux et en négligeant les autres. Dans les pays où la mortalité a baissé le plus, on a relevé des améliorations sensibles de la plupart des facteurs susceptibles d’expliquer ces changements. Dans certains pays, la mortalité a augmenté. Au cours des années 90, les deux principaux facteurs expliquant la diminution de la mortalité chez les enfants de moins de cinq ans ont été la baisse de la proportion des enfants malnutris (d’un poids inférieur à la normale ou trop maigres) et de ceux qui vivaient dans un environnement médiocre (c’est-à-dire où l’approvisionnement en eau, l’assainissement et le logement laissaient à désirer). Par ordre d’importance, viennent ensuite les soins médicaux pendant la grossesse, à la naissance et pour les enfants atteints de diarrhée et enfin des facteurs socio-économiques tels que l’approvisionnement en électricité et l’éducation de la mère. Dans certains pays, on a constaté une augmentation de la mortalité, qui peut s’expliquer en partie par les facteurs mentionnés dans cette étude. Un exemple est la moindre demande de soins médicaux pour les enfants fébriles. D’autres facteurs qui n’ont pas été mesurés, comme l’accroissement de la résistance du paludisme aux traitements médicamenteux et la prévalence accrue du VIH/SIDA chez les parents, peuvent avoir contribué à l’augmentation observée. On peut tirer deux autres conclusions de cette étude. La première est que les facteurs dont on sait qu’ils ont entraîné une baisse de la mortalité infanto-juvénile ne se sont pas tous améliorés beaucoup au cours des années 90. Les principaux facteurs qui laissent à désirer sont l’espacement des naissances, l’allaitement au sein et l’alimentation complémentaire; si ceux-ci s’étaient améliorés sensiblement, la baisse de la mortalité aurait pu être encore plus forte. La seconde conclusion est qu’un relâchement des efforts déployés pour réduire les décès chez l’enfant peut entraîner un ralentissement de la diminution des taux de mortalité et même une augmentation de ceux-ci. Cela peut aider à expliquer pourquoi on a négligé de soigner les maladies respiratoires chez les enfants et prêté moins d’attention à la vaccination des enfants, notamment en milieu urbain; en effet, on peut avoir le sentiment que la bataille est déjà gagnée. Au contraire, il faut continuer d’accroître les efforts pour réduire la mortalité infanto-juvénile, compte tenu en particulier de la propagation de l’infection à VIH et de la résurgence du paludisme dans certains pays.

    Abstract in Spanish:

    Durante los años noventa se ha registrado una notable disminución de la mortalidad entre los lactantes y los niños pequeños en la mayoría de los países en desarrollo. Algunos países, en particular del África subsahariana, han experimentado una desaceleración, e incluso una inversión, de esa tendencia. Se dispone de datos internacionales comparables extraídos de programas de encuestas, como las Encuestas Demográficas y de Salud (DHS), tanto para documentar la evolución de la mortalidad como para arrojar luz sobre algunos de los factores que pueden explicar esa evolución. Durante los años ochenta se hizo hincapié en las «balas mágicas», como la inmunización y las sales de rehidratación oral. El éxito de esas medidas condujo a los compromisos contraídos en la Cumbre Mundial en favor de la Infancia, celebrada en Nueva York en 1990, donde por primera vez las naciones se comprometieron con objetivos concretos a reducir la mortalidad infantil durante los años noventa. Durante esa década la mortalidad descendió en la mayoría de los países, desvaneciéndose el entusiasmo por las balas mágicas. Se reconoció la importancia de otras intervenciones para seguir reduciendo la mortalidad de los lactantes y los niños de corta edad: la mejora del estado nutricional de los niños, incluido el aporte de suficientes vitaminas y minerales; un amamantamiento adecuado y la administración oportuna de alimentos complementarios; un espaciamiento adecuado de los nacimientos; y la prestación de atención prenatal y durante el parto. En el programa de las DHS hay cinco grupos de variables que quizá podrían explicar esa evolución de la mortalidad: el comportamiento reproductivo, el estado nutricional y la alimentación del lactante, el uso de los servicios de salud por las madres y los niños, el grado de salud ambiental, y el nivel socioeconómico. Los análisis, simples y multifactoriales, de los cambios de esas variables entre las encuestas indican que todas ellas influyen en las tendencias de la mortalidad. Sin embargo, para explicar estas tendencias, las variables mismas tenían que haber cambiado con el tiempo. Durante los años noventa el comportamiento reproductivo, la lactancia materna y la alimentación del lactante han evolucionado menos que otros factores, de modo que probablemente han tenido menos repercusión en la evolución de la mortalidad. Las tendencias observadas están relacionadas con algo más que un simple puñado de variables, pues en cada una de esas áreas hay factores asociados a tales tendencias. Los resultados del estudio indican que no existe ninguna bala mágica que explique los descensos de mortalidad. De hecho, en los países con los mayores descensos de mortalidad se han registrado mejoras en una amplio espectro de factores. Por consiguiente, sería un error concentrar la acción política en sólo alguno, o unos pocos, de esos factores, e ignorar los otros. Los países con las mayores disminuciones de la mortalidad han experimentado mejoras sustanciales en lo tocante a la mayoría de los factores que podrían utilizarse para explicar esos cambios. En algunos países ha aumentado la mortalidad. Durante los años noventa los dos grupos más importantes de factores responsables de la disminución de la mortalidad entre los menores de cinco años fueron la menor proporción de niños malnutridos (con peso inferior al normal o demasiado delgados) y la menor proporción de niños que vivían en malas condiciones (esto es, con una infraestructura de abastecimiento de agua, saneamiento y vivienda deficientes). La atención médica durante el embarazo y el parto y el tratamiento de los niños aquejados de diarrea son los factores más importantes que siguen a continuación. Vienen luego factores socioeconómicos, como la electricidad y la educación de la madre. En cuanto al aumento de la mortalidad observado en algunos países, parte del fenómeno puede explicarse por los factores abordados en este estudio. Un ejemplo es el deterioro en la búsqueda de atención médica para los niños febriles. Otros factores que no se midieron, como el aumento de la resistencia del paludismo a la farmacoterapia y la mayor prevalencia de la infección por el VIH/SIDA en las madres, pueden estar contribuyendo también a los aumentos observados. Del estudio se desprenden también otras dos conclusiones. La primera es que no todos los factores con un efecto demostrado de disminución de la mortalidad infantil han mejorado mucho durante los años noventa. Los que suscitan mayor preocupación son el espaciamiento de los nacimientos y la lactancia materna y la alimentación complementaria; la reducción de la mortalidad habría sido aún mayor si esos factores hubiesen mejorado sustancialmente. La segunda conclusión es que cualquier discontinuidad en los esfuerzos encaminados a reducir las defunciones infantiles pueden conducir a una desaceleración, si no a una inflexión, de la disminución de las tasas de mortalidad. Esto puede ayudar a explicar el retroceso observado en la búsqueda de atención médica para las enfermedades respiratorias de los niños, así como la menor actividad de inmunización infantil, especialmente en zonas urbanas; existe el riesgo de creer que ya se ha ganado la batalla. Sin embargo, persiste la necesidad de redoblar los esfuerzos para reducir las defunciones entre los niños, máxime teniendo en cuenta el aumento de las infecciones por el VIH y la reaparición del paludismo en algunos países.

    Abstract in English:

    The 1990s have seen a remarkable decrease in mortality among infants and children in most developing countries. In some countries, particularly in sub-Saharan Africa, these declines in mortality among children have slowed and are now increasing again. Internationally comparable data derived from survey programmes, such as the Demographic and Health Survey (DHS) programme, are available both to document the changes that have occurred in mortality and to provide insight into some of the factors that may explain these trends in mortality. The factors found in repeated DHS programmes that explain these trends fall into five categories: fertility behaviour; nutritional status, breastfeeding, and infant feeding; the use of health services by mothers and for children; environmental health conditions; and socioeconomic status. Both simple analyses and multivariate analyses of changes in these factors between surveys indicate that all factors affected the mortality trends. However, to explain trends in mortality, the variables themselves had to have changed over time. During the 1990s fertility behaviour, breastfeeding, and infant feeding have changed less than other factors and so would seem to have played a smaller role in mortality trends. This study confirms that trends in mortality during the 1990s were related to more than just a handful of variables. It would, therefore, be a mistake to concentrate policy actions on one or a few of these while forsaking others. Countries with the largest decreases in mortality have had substantial improvements in most of the factors that might be used to explain these changes. In some countries mortality has risen. In part these increases can be explained by the factors included in this study, such as deterioration in seeking medical care for children with fever. Other factors that were not measured, such as the increasing resistance of malaria to drug treatment and the increased prevalence of parental HIV/AIDS, may be contributing to the increases noted.
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