Resumo em Francês:

Le contrôle de la qualité des vaccins s’articule depuis toujours en trois volets : contrôle des matières premières ; contrôle du procédé de production ; et contrôle du produit final. Cette approche a toujours été couronnée de succès, comme l’atteste la grande expérience que l’on a des vaccins traditionnels. Les efforts pour assurer l’innocuité des substrats cellulaires, animaux et humains, en sont un bon exemple. Avec les années, les méthodes servant à tester les vaccins ont évolué, gagnant en sensibilité et en spécificité. De fait, les nouveaux tests ont confirmé l’innocuité des vaccins qui avaient été administrés pendant de nombreuses années. Avec les nouvelles techniques dont on dispose aujourd’hui grâce à la biologie moléculaire, il est possible de pratiquer encore plus de tests sur les substrats cellulaires. L’amplification enzymatique a révolutionné les méthodes de recherche et nous permet aujourd’hui de retrouver des traces de contaminants viraux particuliers. Cependant, certains contaminants (comme les agents des encéhalopathies spongiformes transmissibles) restent encore difficiles à dépister avec des tests de laboratoire. Par conséquent, il faut faire intervenir d’autres méthodes pour assurer la permanence de la qualité : l’utilisation de matières premières homogènes, suffisamment bien caractérisées, ayant une origine précise et une qualité acceptable (y compris les cellules et virus ou bactéries des semences servant à la production) ; une validation suffisante des procédés de fabrication faisant la preuve que les conditions sont reproductibles pour les différents lots de production ; la mise en évidence d’une uniformité de la production conforme à ce qu’exige l’autorité nationale de réglementation ; la mise en circulation des lots opérée de façon indépendante par une autorité nationale de réglementation et servant à vérifier les résultats obtenus par le fabricant ; enfin, la surveillance du comportement du produit dans la population cible avant et après mise sur le marché afin de mettre en évidence son innocuité et son efficacité. Pour les nouveaux vaccins, de nouveaux problèmes viennent accroître la complexité des opérations permettant d’assurer une innocuité et une efficacité constantes du produit. Il s’agit de ceux posés par les vaccins dont on ignore quel est le mécanisme d’induction de la protection chez l’homme ; par l’absence de tests permettant de distinguer les lots efficaces des autres ; et par le fait que les vaccins fabriqués contre une même maladie diffèrent souvent et nécessitent peut-être des approches réglementaires spécifiques. Si l’utilisation des nouveaux tests applicables aux vaccins fait partie intégrante du processus de réglementation et peut aider à les rendre plus sûrs que jamais, il faut apprendre à utiliser les données issues de certaines des technologies les plus récentes et les plus sensibles. Les craintes suscitées récemment et aggravées par la détection de faibles concentrations de contaminants grâce aux tests extrêmement sensibles dont on dispose aujourd’hui, ont montré que l’évaluation du rapport avantages/risques dans le cas des vaccins doit tenir compte des caractéristiques connues d’un vaccin utilisé depuis de nombreuses années et les peser en regard de la menace inconnue que fait planer la détection d’un contaminant potentiel - qui aura ou non une importance en santé publique. Au cours de la mise au point d’un vaccin, il est indispensable de déterminer ses caractéristiques, son profil d’innocuité et les paramètres essentiels corrélés aux données cliniques, indispensables pour définir les critères de mise en circulation des lots de produits. Le fait d’attester qu’un produit possè de les caractéristiques d’innocuité et d’efficacité désirées va dépendre de l’approche adoptée par le fabricant et l’autorité de réglementation, approche qui doit comporter de multiples facettes et qui s’appuiera sur la caractérisation complète des matières premières, la mise en évidence de l’uniformité de la production, le choix de tests de mise en circulation des lots appropriés (répondant tous aux exigences strictes et documentées qu’imposent les bonnes pratiques de fabrication), ainsi que sur une pharmacovigilance rigoureuse.

Resumo em Espanhol:

El control de la calidad de las vacunas siempre se ha basado en tres componentes: el control de las materias primas, el control del proceso de producción, y el control del producto final. Este enfoque ha tenido éxito, según demuestra la vasta experiencia adquirida con las vacunas tradicionales. Los esfuerzos desplegados para garantizar la seguridad de los sustratos celulares, tanto animales como humanos, son un ejemplo de ello. Con el tiempo los procedimientos de análisis de vacunas han ganado en sensibilidad y especificidad. Han aparecido nuevas pruebas que han confirmado de hecho la seguridad de las vacunas administradas durante muchos años. Con las nuevas técnicas hoy disponibles basadas en la biología molecular, es posible realizar aún más pruebas con sustratos celulares. La técnica de amplificación mediante la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) ha revolucionado nuestra capacidad para detectar trazas de contaminantes víricos específicos. Sin embargo, algunos contaminantes (como los que median las encefalopatías espongiformes transmisibles) no pueden detectarse hoy fácilmente mediante pruebas de laboratorio. En consecuencia, es necesario implantar procedimientos adicionales para asegurar la calidad: el uso de materias primas homogéneas adecuadamente caracterizadas, de origen definido y calidad aceptable (incluidas células y virus o bacterias simientes para producción); la validación adecuada del proceso de producción para demostrar la reproducibilidad de las condiciones de fabricación de los diferentes lotes; la demostración de la uniformidad de la producción conforme a lo dispuesto por los órganos nacionales de reglamentación; la autorización independiente de los lotes por un organismo nacional de reglamentación como validación del funcionamiento del fabricante, y la vigilancia, antes y después de la comercialización, del comportamiento del producto en la población destinataria a fin de demostrar su seguridad y eficacia. En el caso de las vacunas nuevas, aparecerán nuevos problemas que aumentarán aún más la complejidad de los mecanismos necesarios para asegurar sistemáticamente la inocuidad y la eficacia de los productos. Entre esas dificultades cabe citar las vacunas para las que se desconoce el mecanismo de inducción de protección en el ser humano; la falta de pruebas disponibles para distinguir los lotes eficaces de los no eficaces; y el hecho de que a menudo para una misma enfermedad se emplean vacunas que presentan diferencias y pueden requerir enfoques normativos específicos. Aunque el uso de nuevas pruebas de análisis de vacunas como parte integrante del proceso reglamentario puede contribuir a garantizar que las vacunas sean más seguras que nunca, es necesario aprender a manejar los datos generados por algunas de la más recientes tecnologías de alta sensibilidad. Algunas alarmas recientes, provocadas por el hecho de que al aplicar las pruebas sumamente sensibles ahora disponibles se han podido detectar pequeñas concentraciones de contaminantes, han demostrado que al evaluar la razón riesgo-beneficio de las vacunas hay que comparar las características ya conocidas de la vacuna usada durante muchos años y la amenaza de riesgos desconocidos asociada a la detección de un contaminante potencial - que puede tener o no trascendencia para la salud pública. Durante el proceso de desarrollo de vacunas, es indispensable establecer las características de la vacuna, un perfil de inocuidad de la misma, y parámetros analíticos clave que estén correlacionados con datos clínicos. Esta información es fundamental para definir los criterios que habrán de regir la autorización de los lotes de los productos. Para demostrar que un producto presenta sistemáticamente las características deseadas de seguridad y eficacia, el fabricante y el órgano de reglamentación deberán actuar en múltiples frentes, apoyándose en una caracterización exhaustiva de las materias primas, en la demostración de la uniformidad de la producción y en una selección idónea de las pruebas de autorización de lotes (todo ello con arreglo a los controles estrictos y documentados que imponen las prácticas adecuadas de fabricación), así como en unas actividades rigurosas de vigilancia poscomercialización.

Resumo em Inglês:

In the past, quality control of vaccines depended on use of a variety of testing methods to ensure that the products were safe and potent. These methods were developed for vaccines whose safety and efficacy were based on several years worth of data. However, as vaccine production technologies have developed, so have the testing technologies. Tests are now able to detect potential hazards with a sensitivity not possible a few years ago, and an increasing array of physicochemical methods allows a much better characterization of the product. In addition to sophisticated tests, vaccine regulation entails a number of other procedures to ensure safety. These include characterization of starting materials by supplier audits, cell banking, seed lot systems, compliance with the principles of good manufacturing practices, independent release of vaccines on a lot-by-lot basis by national regulatory authorities, and enhanced pre- and post-marketing surveillance for possible adverse events following immunization. These procedures help assure vaccine efficacy and safety, and some examples are given in this article. However, some contaminants of vaccines that can be detected by newer assays raise theoretical safety concerns but their presence may be less hazardous than not giving the vaccines. Thus risk-benefit decisions must be well informed and based on scientific evidence.

Resumo em Francês:

Des études menées entre 1989 et 1998 laissent à penser que les pays de la Région africaine n’ont pas progressé dans le domaine de la sécurité des injections au cours de cette période. On a observé dans la plupart des pays africains que très souvent les injections étaient pratiquées dans de mauvaises conditions, quel que soit le matériel utilisé, ce que confirme la fréquence élevée avec laquelle les abcès associés aux injections sont signalés, ceux-ci étant rapportés dans 40% des centres de santé du Swaziland, où l’on n’utilise que des seringues et aiguilles jetables, et dans 55% des centres de santé du Tchad, où l’on emploie un mélange de seringues jetables ou stérilisables. Toutefois, les abcès ne représentent que la partie émergée de l’iceberg que constituent les réactions indésirables faisant suite à une vaccination. En Afrique, où le virus de l’hépatite B et le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) sont très fréquents, un modèle mathématique récent laisse à penser que les injections à risque pourraient entraîner chaque année la survenue de 0,78-1,56, 0,25-0,5 et 0,05-0,1 million de cas d’hépatite B, d’hépatite C et d’infection à VIH respectivement. Le fait de ne pas se débarrasser correctement des aiguilles pourrait exposer, outre ceux qui rec¸ oivent les injections et le personnel de soins de santé, la communauté tout entière à des infections par des germes hématogènes contractées à l’occasion de blessures accidentelles avec ces aiguilles et aussi permettre la réutilisation ou la revente et le recyclage de matériel d’injection contaminé. Au cours des campagnes de vaccination de masse, où l’on administre 50 à 100 fois plus d’injections que dans le cadre des services de vaccinations habituels, la sécurité des injections devient extrêmement problématique. Les raisons qui font que l’on réutilise des seringues et des aiguilles sans les avoir correctement stérilisées sont multiples : pénurie de matériel d’injection, manque de sensibilisation des gens au risque de transmission des germes hématogènes, manque de personnel qualifié, absence de pièces détachées et de combustible pour les stérilisateurs; enfin, le fait qu’on ne se débarrasse pas correctement des aiguilles conduit à leur recyclage et à leur revente après qu’elles aient été reconditionnées. En outre, les indicateurs de stérilisation (TST) ne sont pas utilisés pour vérifier la qualité de la stérilisation. Le projet logistique d’AFRO, lancé en 1995, s’est attaqué à la sécurité des injections vaccinales au moyen d’une approche logistique à laquelle ont rarement participé les épidémiologistes médicaux et les agents de mobilisation sociale auxquels étaient assignées d’autres tâches comme celles d’accroître la couverture vaccinale. S’il ne peut y avoir d’injection sûre sans la logistique qui permet de fournir suffisamment de matériel stérile, l’amélioration des pratiques de soins infirmiers et la mobilisation sociale sont également tout à fait nécessaires pour parvenir à ce que les injections soient pratiquées en toute sécurité. Parce que le projet logistique d’AFRO n’a axé ses efforts que sur la logistique, il n’a pas pu fournir de solutions appropriées. En outre, il faisait des responsables du PEV les points de départ des activités liées à la sécurité des injections, mais cette approche s’est avérée inefficace pour la promotion des bonnes pratiques d’injection, puisque le souci principal de ces responsables était seulement d’accroître la couverture. Toutefois, on ne peut plus dissocier la qualité des services de vaccination de l’aspect quantitatif de leurs activités. Pour parvenir à la sécurité des injections vaccinales dans le contexte plus large de la sécurité des vaccins et de l’ensemble des injections, il faudrait favoriser une approche holistique plutôt que logistique. Une telle approche holistique de la sécurité vaccinale est dans l’intérêt non seulement des prestateurs de soins de santé, des agents de mobilisation sociale et des spécialistes de la logistique, mais aussi de toutes les parties prenantes, mères d’enfants à vacciner, décideurs, donateurs et communauté dans son ensemble.

Resumo em Espanhol:

Diversos estudios realizados entre 1989 y 1998 indican que los países de la Región de África no han hecho ningún progreso durante este periodo en lo que concierne a la seguridad de las inyecciones. En la mayoría de los países africanos se ha observado la existencia generalizada de prácticas peligrosas en la administración de inyecciones, independientemente del tipo de material de inyección utilizado. Esto se ha visto confirmado por el elevado índice de notificaciones de abscesos relacionados con las inyecciones; por ejemplo, se notificaron abscesos en el 40% de los centros sanitarios de Swazilandia, donde sólo se utilizaban jeringas y agujas desechables, y en el 55% de los centros sanitarios del Chad, donde se utilizan jeringas tanto desechables como esterilizables. Sin embargo, los abscesos solamente representan la punta del iceberg de los efectos adversos de la inmunización. En África, continente con una alta prevalencia del virus de la hepatitis B y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), un modelo matemático desarrollado recientemente parece indicar que las prácticas peligrosas en la administración de inyecciones pueden dar lugar a 0,78-1,56, 0,25-0,5 y 0,05-0,1 millones de casos anuales, respectivamente, de hepatitis B, hepatitis C, e infecciones por el VIH. Además de los riesgos que entraña para los beneficiarios de las inyecciones y los agentes de salud, la eliminación inadecuada de objetos punzocortantes puede exponer a la comunidad a infecciones por patógenos transmitidos por la sangre a causa de las lesiones accidentales producidas por las agujas, y propiciar la reutilización, la reventa y el reciclaje del material de inyección contaminado. Durante las campañas de inmunización masiva, en las que se administran entre 50 y 100 veces más inyecciones que en la inmunización sistemática, la administración de inyecciones se convierte en una operación sumamente azarosa. Las razones de la reutilización de las jeringas y agujas sin la adecuada esterilización son la escasez de material de inyección, el desconocimiento de los riesgos de transmisión de patógenos por la sangre, la escasez de personal competente, la falta de piezas de recambio y combustible para los esterilizadores, y la eliminación inadecuada de los objetos punzocortantes, que se traduce en el reciclaje y la reventa de los mismos tras su reembalaje. Por otra parte, no se utilizan indicadores del tiempo-vapor-temperatura (TVT) para determinar la calidad de la esterilización. El Proyecto Logística de AFRO, emprendido en 1995, ha abordado el tema de la seguridad de las inyecciones de inmunización mediante un planteamiento logístico, y rara vez ha contado con la participación de epidemiólogos médicos y movilizadores sociales, a los que se han confiado otras tareas, como la ampliación de la cobertura de inmunización. Aunque no es posible administrar inyecciones seguras sin la logística necesaria para suministrar suficiente material de inyección estéril, la mejora del ejercicio de la enfermería y la movilización social son igualmente necesarias para garantizar unas prácticas de inyección sin riesgo. Al concentrar sus esfuerzos en la logística, el Proyecto Logística de AFRO no pudo proponer soluciones adecuadas. Por otra parte, el Proyecto identificó a los administradores del Programa Ampliado de Inmunización como punto de acceso para abordar la cuestión de la seguridad de las inyecciones, pero este planteamiento resultó ser ineficaz para fomentar las prácticas de inyección sin riesgo, ya que la principal preocupación de los administradores era aumentar la cobertura. Sin embargo, la calidad de los servicios de inmunización ya no puede disociarse de los aspectos cuantitativos de esos servicios. Para garantizar la seguridad de las inyecciones de inmunización en el contexto más amplio de la seguridad de las vacunas y de las inyecciones en general, debería fomentarse un enfoque más holístico que logístico. Este enfoque holístico de la inmunización sin riesgo redunda en beneficio no sólo de los dispensadores de atención sanitaria, los agentes de movilización social y los expertos en logística, sino también de todas las partes interesadas, las madres de los niños que deben ser inmunizados, los formuladores de políticas, los donantes y la comunidad en general.

Resumo em Inglês:

In 1995, the WHO Regional Office for Africa launched a logistics project to address the four main areas of immunization logistics: the cold chain, transport, vaccine supply and quality, and the safety of injections in the countries of the region. The impact of this logistic approach on immunization injection safety was evaluated through surveys of injection procedures and an analysis of the injection materials (e.g. sterilizable or disposable syringes) chosen by the Expanded Programme on Immunization (EPI) and those actually seen to be used. Re-use of injection materials without sterilization, accidental needle-stick injuries among health care workers, and injection-related abscesses in patients were common in countries in the WHO African Region. Few health centres used time-steam saturation-temperature (TST) indicators to check the quality of sterilization and, in many centres, the injection equipment was boiled instead of being steam sterilized. Facilities for the proper disposal of used materials were rarely present. Although the official EPI choice was to use sterilizable equipment, use of a combination of sterilizable and disposable equipment was observed in the field. Unsafe injection practices in these countries were generally due to a failure to integrate nursing practices and public awareness with injection safety issues, and an absence of the influence of EPI managers on health care service delivery. Holistic rather than logistic approaches should be adopted to achieve safe injections in immunization, in the broader context of promoting safe vaccines and safety of all injections.

Resumo em Francês:

Le réseau mondial de formation de l’OMS (GTN) est une initiative qui vise à améliorer la qualité des vaccins et à faire en sorte qu’ils soient mieux utilisés. Un nouveau programme en vue de fournir une formation intensive à la gestion des effets indésirables de la vaccination a récemment été ajouté au GTN. Ce programme est destiné au personnel des services nationaux de réglementation et des programmes de vaccination et de surveillance qui travaillent dans le domaine de la sécurité des vaccins. Si les vaccins figurent parmi les produits pharmaceutiques les plus sûrs, la présence d’un effet indésirable grave ou d’un groupe d’effets indésirables peut rapidement faire planer une grave menace sur la santé publique. Pour pouvoir réagir efficacement face à des effets indésirables de la vaccination, les responsables de la sécurité vaccinale doivent pouvoir travailler ensemble de façon systématique et efficace. Un modèle de communication et d’action concertée est exposé ici. Il s’emploie à résoudre les difficultés rencontrées pour réagir rapidement en cas d’effets indésirables. La mise au point d’un système national de prise en charge des effets indésirables de la vaccination doit tenir compte des éléments propres aux vaccins qui les distinguent des autres médicaments, dont certains sont décrits dans cet article. Dans les populations vaccinées, il n’est pas rare de rencontrer des maladies imputables aux vaccins. Les malades et les agents de soins de santé incriminent souvent le vaccin si l’effet indésirable est associé dans le temps à l’administration de celui-ci, sans envisager d’autres causes éventuelles. Il faut distinguer les événements programmatiques et fortuits des effets indésirables liés au vaccin lui-même ou à d’autres constituants du vaccin. De nombreux programmes nationaux ont cherché à résoudre le problème posé par l’évaluation de l’étiologie des pathologies induites par les vaccins en créant un groupe spécial ou un comité consultatif de cliniciens et d’experts chargés de mener les études et analyses de cas. La nécessité de disposer de systèmes pour faire face aux craintes du public en matière de vaccins est plus visible au cours des campagnes de vaccination, car les gens sont davantage sensibilisés aux effets indésirables des vaccins du fait d’une augmentation apparente de ces derniers dans les rapports. Les erreurs programmatiques, telles que les injections à risque, peuvent être plus nombreuses pendant ces périodes d’activité intense, entraînant un risque accru d’effets indésirables. Il est absolument nécessaire de surveiller et de gérer les situations de crise au cours de ces périodes. Un système possé dant les caractéristiques qui suivent devrait être mis en place : notification rapide des informations essentielles concernant tout cas de réaction indésirable à la vaccination ; évaluation rapide et efficace de cette information ; réponse rapide et efficace apportée au problème ; moyen permettant de mesurer le résultat ou l’efficacité de l’intervention ; et un personnel suffisamment bien entraîné. Le modèle décrit sera analysé, examiné de façon critique et adapté par les participants au programme de formation GTN pour être ultérieurement mis en place dans leur propre pays. Pour parvenir à cette situation idéale, il faut recenser les embûches et problèmes potentiels. Les facteurs décisifs pour le succès de ce programme d’information et d’action sont les suivants : le professionnalisme et la compétence du personnel de santé; l’existence de systèmes de collecte de données et d’analyse de l’information ; des ressources suffisantes ; l’efficacité du système ; une communication ouverte entre tous les acteurs en jeu ; et la création d’un système de valeurs basé sur la sensibilisation au rapport avantages/risques et sur la compréhension. Dans les pays qui disposent de systèmes de surveillance des effets indésirables de la vaccination rodés et sophistiqués, des méthodes épidémiologiques plus solides permettant d’établir des relations de cause à effet, telles que les études de cohorte et de cas témoins, pourront être employées. En conclusion, il serait logique et encourageant de tirer le meilleur parti possible du potentiel de recherche du programme de formation décrit. Un cours de formation de cinq jours, destiné à renforcer les systèmes nationaux s’occupant des effets indésirables de la vaccination, a été élaboré mais il n’en est encore qu’à ses balbutiements.

Resumo em Espanhol:

La red mundial de capacitación (GTN) de la OMS es una iniciativa encaminada a mejorar la calidad de las vacunas y el uso de las mismas. Recientemente, se ha incorporado a la GTN un nuevo programa de materias concebido para impartir formación intensiva en el manejo de los episodios adversos postinmunización (EAPI). El programa está destinado al personal de los organismos nacionales de reglamentación (ONR) y de los programas de inmunización y vigilancia que operan en el ámbito de la seguridad vacunal. Aunque las vacunas se encuentran entre los productos farmacéuticos más seguros, un episodio adverso grave ocasional o una serie de episodios adversos pueden convertirse rápidamente en una peligrosa amenaza para la salud pública. Para garantizar un correcto manejo de los EAPI, los responsables de la seguridad de la inmunización deben poder colaborar de un modo sistemático y eficaz. Se describe un modelo para la comunicación y acción entre esos responsables, con el que se responde a los desafíos que hay que superar para manejar prontamente los EAPI. Para desarrollar un sistema nacional de manejo de los EAPI deben considerarse las diferencias existentes entre las vacunas y otros medicamentos, algunas de las cuales se describen en este artículo. En las poblaciones vacunadas, no es infrecuente la atribución de enfermedades a la vacuna administrada. Los pacientes y los agentes de salud a menudo atribuyen la enfermedad a una vacuna cuando se da una asociación temporal entre el episodio adverso y la administración de la misma, sin considerar otras posibles causas. Es preciso distinguir los episodios programáticos y casuales de los episodios adversos relacionados con la vacuna misma o con alguno de sus componentes. Muchos programas nacionales han hecho frente a las dificultades que plantea la evaluación de la etiología de las enfermedades provocadas por las vacunas, creando a ese efecto un grupo especial o comité consultivo compuesto por médicos y expertos que deberán investigar y analizar los casos. La necesidad de sistemas de respuesta a las alarmas públicas causadas por las vacunas se hace más evidente durante las campañas de inmunización, en las que la sensibilización respecto a los EAPI es mayor, a consecuencia de un aumento aparente de los casos. Los errores programáticos, como la administración peligrosa de inyecciones, pueden multiplicarse en esos periodos de intensa actividad, resultando de ello un mayor riesgo de EAPI. La necesidad de sistemas de vigilancia y manejo de las crisis es fundamental durante esos periodos. Debería establecerse un sistema de las siguientes características: notificación rápida de la información básica sobre cada EAPI; evaluación rápida y eficaz de la información sobre los EAPI; respuesta rápida y eficaz ante los EAPI; un sistema de evaluación de los resultados o la eficacia de la acción; y una educación y capacitación adecuadas del personal oportuno. Los participantes en el programa de capacitación de la GTN harán un análisis, un examen crítico y una adaptación del modelo descrito para aplicarlo posteriormente en sus países. A fin de lograr esa situación ideal, será preciso identificar los posibles errores y problemas. Entre los factores decisivos para el éxito de este programa de información y acción cabe citar los siguientes: la profesionalidad y los conocimientos técnicos del personal implicado; la recopilación de datos y los sistemas de análisis de la información; unos recursos suficientes; la eficacia del sistema; una comunicación abierta entre los participantes; y el fomento de la toma de conciencia y la comprensión de los riesgos y los beneficios. En los países que cuentan con sistemas afianzados y avanzados de vigilancia de los EAPI, podrían emplearse métodos epidemiológicos más sólidos para establecer asociaciones causales, como estudios de cohortes y de casos y testigos. En conclusión, parece lógico, amén de interesante, aprovechar al máximo el potencial de investigación del programa de formación descrito. Se ha programado un curso de capacitación de cinco días para fortalecer los sistemas nacionales que se ocupan de los EAPI, si bien el curso está sólo en sus comienzos

Resumo em Inglês:

Although vaccines are among the safest of pharmaceuticals, the occasional severe adverse event or cluster of adverse events associated with their use may rapidly become a serious threat to public health. It is essential that national monitoring and reporting systems for vaccine safety are efficient and adequately coordinated with those that conventionally deal with non-vaccine pharmaceuticals. Equally important is the need for an enlightened and informed national system to be in place to deal with public concerns and rapid evaluation of the risk to public safety when adverse events occur. Described in this article is the outcome of efforts by the WHO Global Training Network to describe a simple national system for dealing with vaccine safety and with emergencies as they arise. The goals of a training programme designed to help develop such a system are also outlined.

Resumo em Francês:

La surveillance de la sécurité des vaccins est une responsabilité complexe et partagée, qui peut prendre de nombreuses formes, notamment celle de la conduite de grands essais cliniques après homologation, d’études de regroupement des dossiers qui retracent les visites de santé ayant fait suite à la vaccination, ou d’études de suivi plus ciblées, par ex. à partir des carnets de santé. Toutefois, dans la plupart des pays, l’élément essentiel des systèmes de surveillance est le système de notification passive qui repose sur la vigilance des prestateurs de soins de santé. Au Canada, les cas de réactions indésirables à une vaccination sont soumis, par l’intermédiaire des ministères de la santé des provinces et territoires, au Programme de surveillance des effets indésirables des vaccins de la Division Vaccination, Bureau des Maladies infectieuses, Santé Canada, sur un formulaire de notification spécial utilisé (à quelques modifications mineures près) dans l’ensemble du pays. Tous ces systèmes de notification passive présentent les mêmes inconvénients, à savoir une sous-notification, une qualité variable et des notifications incomplètes. Ces dernières font qu’on se heurte à de multiples difficultés pour attribuer une causalité à un cas donné. Néanmoins, il faut effectuer une évaluation critique des dossiers relatifs à des cas individuels afin de déterminer s’il existe véritablement un lien plausible entre la vaccination et la réaction indésirable, ou s’il ne s’agit que d’une coïncidence dans le temps, l’effet indésirable représentant alors une maladie sous-jacente. On a réuni un groupe d’experts (Comité consultatif sur l’évaluation de la causalité (ACCA)) pour analyser toutes les réactions indésirables graves signalées au Canada par le système de notification passive et par un système de surveillance active des cas pédiatriques en milieu hospitalier. Pour faciliter ce processus, l’ACCA a d’abord élaboré un instrument d’évaluation normalisé, basé sur des techniques d’évaluation de la causalité décrites dans la littérature. Ce questionnaire contient plusieurs rubriques qui amènent les membres du Comité à toute une série de points liés à l’évaluation de la causalité de façon à faciliter le recours à la technique d’évaluation par « introspection globale » pour parvenir à une conclusion au moyen des définitions de la causalité adoptées par l’OMS : « très probable », « probable », « possible », « peu probable » et « sans aucun rapport ». Les questions posées comportent les tests de base tels que la plausibilité biologique, les délais entre l’administration du vaccin et le début de la réaction indésirable, et la recherche d’autres facteurs qui pourraient expliquer les symptômes. Le formulaire est rempli et accompagné d’une évaluation par consensus, d’un commentaire et de conseils relatifs à une étude ou à un suivi ultérieurs. Le Comité, qui s’est réuni deux fois par an depuis 1994, analyse 120 à 220 des 4000 à 5000 notifications de cas reçues chaque année. Il s’agit des réactions rapportées les plus graves, qui comprennent des catégories diagnostiques particulières et toutes les réactions ayant conduit à une hospitalisation ou ayant été mortelles. Des copies de chaque dossier, comprenant des photocopies du formulaire de notification d’une réaction indésirable à un vaccin rempli et tout autre document supplémentaire, par exemple les résumés de dossier rédigés à la sortie de l’hôpital, les notes prises lors des consultations ou les fiches cliniques, et les résultats de laboratoire, sont fournies aux membres du Comité avant chaque réunion - débarrassées de toute indication personnelle permettant d’identifier les patients. Les évaluations de cas, outre le fait qu’elles servent à surveiller à la sécurité des vaccins, sont renvoyées aux autorités de santé publique responsables de chaque province ou de chaque territoire (copies) pour les informer en retour. Chaque envoi est accompagné d’une mention indiquant les limites du processus d’analyse. Cette méthode d’évaluation des cas les plus graves de réactions indésirables à la vaccination s’est avérée utile pour évaluer la sécurité des vaccins au Canada. Outre le fait qu’elles sont rassurantes pour ce qui concerne la sécurité, ces évaluations de la causalité ont également permis de souligner le fait que seules environ 18% des réactions graves ont été considérées comme « en rapport » ou « probablement en rapport » avec la vaccination, alors que 24,7% ont été considérées comme « sans aucun rapport » avec elle. Toutefois, près de 25,8% des dossiers de cas ne contenaient pas suffisamment d’informations pour qu’on puisse effectuer une évaluation correcte, ce qui laisse à penser qu’il faut encore travailler à améliorer la qualité de la notification dans toute la mesure possible.

Resumo em Espanhol:

La vigilancia de la seguridad de las vacunas es una responsabilidad compleja y compartida, y puede adoptar diversas formas, entre ellas la realización de amplios ensayos clínicos tras la aprobación del producto, estudios de relación de registros que permiten seguir las consultas médicas tras la vacunación, o estudios de seguimiento más focalizados, como los que utilizan diarios de salud. Sin embargo, la piedra angular de los sistemas de vigilancia en la mayoría de los países son mecanismos de notificación pasivos basados en la vigilancia de los agentes de salud. En el Canadá, los informes de episodios adversos postinmunización se remiten, a través de los ministerios provinciales y territoriales de salud, al Programa de vigilancia de episodios adversos asociados a vacunas, de la División de Inmunización, Oficina de Enfermedades Infecciosas, Health Canada, mediante un formulario especial de notificación de episodios adversos empleado (con pequeñas modificaciones) en todo el país. Todos estos sistemas de notificación pasivos adolecen de limitaciones similares, en particular la subnotificación, la desigual calidad y la fragmentariedad de los informes de los casos Esta última deficiencia explica que la tarea de establecer una relación causal en un determinado caso esté plagada de dificultades. No obstante, es necesario evaluar críticamente cada informe, a fin de determinar si en efecto existe una relación plausible entre la vacunación y el episodio adverso, o si se trata por el contrario de una mera coincidencia en el tiempo, reflejo de una enfermedad subyacente. Se convocó a un grupo de expertos (Comité consultivo de evaluación de la causalidad) para que estudiara todos los episodios adversos graves definidos que se hubieran notificado en el Canadá a partir tanto del sistema de notificación pasiva como del sistema de vigilancia activa basado en hospitales pediátricos. Para facilitar este proceso, el Comité elaboró en primer lugar un instrumento de evaluación normalizada basado en técnicas de evaluación de la causalidad descritas en la literatura. El cuestionario contiene diversas secciones, a través de las cuales los miembros del Comité abordan una serie de puntos relacionados con la evaluación de la causalidad para poder aplicar más fácilmente la técnica de evaluación por «introspección global» y llegar a una conclusión utilizando las definiciones de causalidad de la OMS: «muy probable», «probable», «posible», «improbable» y «no relacionado». Las preguntas incluyen pruebas básicas para establecer la causalidad, como la plausibilidad biológica, el tiempo transcurrido entre la administración de la vacuna y el inicio del episodio adverso, y la existencia o no de otros factores que puedan explicar los síntomas. El formulario termina con una evaluación de consenso, reservándose espacio para añadir observaciones y posibles consejos para futuros estudios o actividades de seguimiento. El Comité, que se ha reunido dos veces al año desde 1994, examina 120-220 de los 4000-5000 informes de casos recibidos anualmente. La cifra comprende los episodios notificados de mayor gravedad, lo que incluye categorías de diagnóstico particulares y todos los episodios que requirieron hospitalización o desembocaron en la defunción. Antes de cada reunión, se distribuyen a los miembros del Comité, desprovistas de toda identificación personal, copias de todos los informes de los casos, consistentes en fotocopias del formulario rellenado de notificación del episodio adverso asociado a la vacuna y cualquier otro documento adicional (como resúmenes de altas, notas de consultas u observaciones médicas, y resultados de laboratorio). Las evaluaciones de los casos aportan información respecto a la seguridad de las vacunas, y se remiten a modo de retroinformación a las autoridades de salud pública de cada provincia o territorio. En cada envío se adjunta una declaración en la que se especifican las limitaciones del proceso de examen. Este método de evaluación de los casos más graves de episodios adversos relacionados con vacunaciones ha demostrado ser eficaz para evaluar de forma continua la seguridad de las vacunas en el Canadá. Estas evaluaciones de la causalidad, además de tener un efecto tranquilizador en lo concerniente a la seguridad, han puesto de manifiesto que sólo un 18% de las reacciones graves estaba «relacionado» o «probablemente relacionado» con la vacunación, mientras que el 24,7% de los casos se consideraron no relacionados. Sin embargo, en el 25,8% de los casos la información facilitada era insuficiente para evaluar cabalmente la causalidad, lo que lleva a pensar que es preciso seguir trabajando para mejorar en la medida de lo posible la calidad de los informes.

Resumo em Inglês:

Monitoring vaccine safety is a complex and shared responsibility. It can be carried out in many ways, one of which is the reporting of individual cases of adverse reactions thought to be due to vaccination. The task is difficult because ascribing causality to an individual case report is fraught with challenges. A standardized evaluation instrument - known as the causality assessment form - was therefore developed for use by an expert advisory committee to facilitate the process. By following the several sections in this form, the members of the committee are taken through series of points to establish causality. These points include the basic criteria for causation such as biological plausibility, the time elapsed between the vaccine administration and the onset of the adverse event, and whether other factors (drugs, chemicals or underlying disease) could account for the adverse symptoms. The form concludes with consensus assessment of causality, a commentary about the assessment, and advice for further study or follow-up. This method of assessing the more serious cases of adverse reaction reported to vaccination has proven useful in evaluating ongoing safety of vaccines in Canada. Through analyses such as this, new signals can be identified and investigated further.

Resumo em Francês:

On connaît bien les effets secondaires courants des vaccins, mais on sait peu de choses des effets indésirables rares ou exceptionnels. Pour combler ces lacunes, le Centers for Disease Control and Prevention des Etats-Unis d’Amérique a créé le projet Vaccine Safety Datalink, en partenariat avec quatre grandes caisses de santé HMO (« Health Maintenance Organizations »), pour procéder à l’évaluation continue de la sécurité des vaccins. On recueille préalablement des données informatisées sur la vaccination, l’issue médicale de cette dernière (par ex. sortie de l’hôpital, consultations externes, urgences, décès) et des données relatives à des co-variables (par ex. certificats de naissance, données du recensement), que l’on relie ensuite pour les analyser selon un protocole conjoint pour les quatre caisses de santé. Vaccine Safety Datalink couvre plus de 6 millions d’adhérents des caisses de santé (2% de la population des Etats-Unis d’Amérique). Ce projet permet d’effectuer des études planifiées sur l’innocuité des vaccins et de mener en temps utile des travaux sur les problèmes qui se font jour concernant la sécurité des vaccins. Dans le présent article, on examine les résultats marquants du projet, à savoir : - le vaccin antirougeoleux/antiourlien/antirubéoleux contenant la souche Jeryl-Lynn de vaccin antiourlien n’est pas associé à un risque accru de méningite à liquide clair ; - administrée entre 10 et 12 ans, la seconde dose de vaccin antirougeoleux/antiourlien/antirubéoleux peut entraîner davantage de réactions indésirables que si elle est administrée entre 4 et 6 ans ; - le vaccin antirougeoleux/antiourlien/antirubéoleux n’augmente pas le risque d’arthropathie chronique chez la femme ; et - la revaccination des adultes par le vaccin antipneumococcique polysaccharidique cinq ans au moins après la primovaccination est associée à un risque accru de réactions indésirables. Les bases de données et l’infrastructure créées pour Vaccine Safety Datalink ont également fourni l’occasion de s’atteler à des questions en rapport avec la vaccination mais ne concernant pas l’innocuité. Les exemples présentés concernent : - le fait de savoir si lamise en œuvre de l’administration séquentielle du vaccin antipoliomyélitique inactivé/ vaccin antipoliomyélitique buvable risque d’entraîner une diminution de la couverture du fait de la nécessité de procéder à une injection de plus ; et - la stratégie de vaccination contre la varicelle, qui a le meilleur rapport coût/efficacité pour les enfants d’âge scolaire ayant des antécédents douteux ou n’ayant pas eu la varicelle. A une époque où la sécurité des vaccins est une préoccupation publique croissante, les résultats des études scientifiquement rigoureuses menées dans le cadre du Vaccine Safety Datalink et de bases de données analogues devraient être pour le public et les décideurs une base solide à partir de laquelle évaluer précisément le rapport avantages/risques de la vaccination.

Resumo em Espanhol:

Se sabe mucho de los efectos secundarios comunes de las vacunas, pero nuestros conocimientos de los episodios adversos raros o inusuales son limitados. Para colmar esa laguna, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos lanzaron el proyecto Vaccine Safety Datalink, asociación establecida con cuatro grandes organizaciones de mantenimiento de la salud para evaluar permanentemente la seguridad de las vacunas. La información computarizada sobre vacunación, resultados médicos (p. ej., altas hospitalarias, consultas de pacientes ambulatorios, visitas a urgencias, defunciones), y datos covariables (certificados de nacimiento, datos censales) se reúnen y ponen en relación de forma prospectiva para someterlos a análisis conforme a un protocolo común de las cuatro organizaciones de mantenimiento de la salud. Vaccine Safety Datalink cuenta con más de 6 millones de miembros (el 2% de la población de los Estados Unidos). El proyecto prevé la realización de estudios planificados sobre la seguridad de las vacunas, así como de las investigaciones necesarias para abordar los nuevos problemas surgidos al respecto. En el presente artículo se examinan algunas conclusiones importantes del proyecto, entre ellas las siguientes: - la vacuna contra el sarampión - parotiditis - rubéola (SPR) que contiene la cepa Jeryl-Lynn de la vacuna antisarampionosa no se asocia a un mayor riesgo de meningitis aséptica; - una segunda dosis de la vacuna SPR puede dar lugar a una mayor frecuencia de episodios adversos en los niños de 10-12 años que en los de 4-6 años; - la vacuna SPR no aumenta la incidencia de artropatía crónica entre las mujeres; y - la reinmunización de los adultos con la vacuna antineumococócica de polisacáridos cada cinco años tras la primera dosis se asocia a un mayor riesgo de episodios adversos. Las bases de datos y la infraestructura creadas por Vaccine Safety Datalink también han dado ocasión para tratar aspectos de la inmunización no relacionados con la seguridad. Los ejemplos facilitados se refieren a: - la posibilidad de que la aplicación de la secuencia de vacuna antipoliomielítica inactivada/vacuna antipoliomielítica oral, al exigir una inyección suplementaria, conduzca a una disminución de la cobertura de vacunación; y - la estrategia más económica de inmunización contra la varicela para tratar a los niños en edad escolar con un historial negativo o impreciso de esa enfermedad. En una época de creciente preocupación pública por la seguridad de las vacunas, los resultados de los estudios rigurosamente científicos realizados en Vaccine Safety Datalink y en bases de datos similares deberían facilitar al público y a los formuladores de políticas una base sólida para poder sopesar con exactitud los riesgos y los beneficios asociados.

Resumo em Inglês:

The Vaccine Safety Datalink is a collaborative project involving the National Immunization Program of the Centers for Disease Control and Prevention and several large health maintenance organizations in the USA. The project began in 1990 with the primary purpose of rigorously evaluating concerns about the safety of vaccines. Computerized data on vaccination, medical outcome (e.g. outpatient visits, emergency room visits, hospitalizations, and deaths) and covariates (e.g. birth certificates, census data) are prospectively collected and linked under joint protocol at multiple health maintenance organizations for analysis. Approximately 6 million persons (2% of the population of the USA) are now members of health maintenance organizations participating in the Vaccine Safety Datalink, which has proved to be a valuable resource providing important information on a number of vaccine safety issues. The databases and infrastructure created for the Vaccine Safety Datalink have also provided opportunities to address vaccination coverage, cost-effectiveness and other matters connected with immunization as well as matters outside this field.

Resumo em Francês:

Entre 1955 et 1963, des millions de personnes ont été exposées par mégarde au SV40 (« simian virus 40 »des Anglo-Saxons) qui contaminait les vaccins antipoliomyélitiques - ce virus ayant été présent dans les cultures de reins de singes utilisées pour préparer le vaccin et ayant échappé à la détection. Le SV40 a été découvert en 1960 et a été éliminé par la suite des vaccins antipoliomyélitiques. Dans cet article, on fait le point des connaissances actuelles concernant le SV40 et on examine les réponses du grand public à l’écho qu’elles ont eu dans les médias. Le SV40 est un virus oncogène puissant ayant un important tropisme tissulaire qui induit des tumeurs chez les rongeurs et transforme les cultures cellulaires de nombreuses espèces. C’est également un modèle de laboratoire précieux pour l’étude fondamentale des processus moléculaires en jeu dans les cellules eucaryotes et les mécanismes de transformation néoplasique. On a détecté des anticorps neutralisants dirigés contre le SV40 chez des sujets qui n’avaient pas été exposés à des vaccins antipoliomyélitiques contaminés. L’ADN du SV40 a été à de nombreuses reprises détecté dans des tumeurs chez l’homme, surtout dans des mésothéliomes, des tumeurs cérébrales et des ostéosarcomes ; et l’analyse des séquences de cet ADN a exclu la possibilité d’une contamination de laboratoire pour expliquer la présence de cet ADN viral dans les tumeurs, ou d’une erreur d’identification du virus. Toutefois, des études supplémentaires sont nécessaires pour prouver que le SV40 est bien à l’origine de certains cancers chez l’homme. Un article récemment publié a fait le point de la question et a beaucoup retenu l’attention des médias. La réponse du grand public a souligné le grand intérêt porté au fait que l’on puisse courir des risques aujourd’hui à cause de vaccinations reçues dans le passé.

Resumo em Espanhol:

Desde 1955 hasta principios de 1963, millones de personas se vieron expuestas accidentalmente al virus símico 40 (SV40), contaminante de las vacunas contra el poliovirus. El virus había pasado desapercibido en los cultivos de células renales de mono utilizados para elaborar las vacunas. El SV40 fue descubierto en 1960, tras lo cual fue eliminado de las vacunas contra el poliovirus. En este artículo se examinan los conocimientos actuales sobre el SV40 y se considera la respuesta pública a las noticias aparecidas en los medios de difusión. El SV40 es un potente virus tumoral con amplio tropismo tisular, que induce la aparición de tumores en roedores y transforma las células de cultivo de muchas especies. También es un importante modelo de laboratorio para realizar estudios básicos sobre procesos moleculares en células eucariotas y sobre los mecanismos de transformación neoplásica. Se han detectado anticuerpos neutralizantes del SV40 en personas no expuestas a vacunas contra el poliovirus contaminadas. Se han referido casos de detección de ADN SV40 en tumores humanos, en particular en mesoteliomas, tumores cerebrales y osteosarcomas, y los análisis de la secuencia del ADN tumoral han descartado la posibilidad de que el ADN vírico de los tumores se deba a contaminación de laboratorio o a errores de identificación del virus. Sin embargo, es necesario realizar estudios adicionales para demostrar que el SV40 provoca determinados cánceres humanos. Se ha analizado el estado de la cuestión en un estudio crítico publicado recientemente que ha atraído la atención de los medios de comunicación. La respuesta pública ha puesto de relieve el gran interés que despierta la posibilidad de que algunos riesgos sanitarios de hoy estén asociados a vacunas administradas en el pasado.

Resumo em Inglês:

From 1955 through early 1963, millions of people were inadvertently exposed to simian virus 40 (SV40) as a contaminant of poliovirus vaccines; the virus had been present in the monkey kidney cultures used to prepare the vaccines and had escaped detection. SV40 was discovered in 1960 and subsequently eliminated from poliovirus vaccines. This article reviews current knowledge about SV40 and considers public responses to reports in the media. SV40 is a potent tumour virus with broad tissue tropism that induces tumours in rodents and transforms cultured cells from many species. It is also an important laboratory model for basic studies of molecular processes in eukaryotic cells and mechanisms of neoplastic transformation. SV40 neutralizing antibodies have been detected in individuals not exposed to contaminated poliovirus vaccines. There have been many reports of detection of SV40 DNA in human tumours, especially mesotheliomas, brain tumours and osteosarcomas; and DNA sequence analyses have ruled out the possibility that the viral DNA in tumours was due to laboratory contamination or that the virus had been misidentified. However, additional studies are necessary to prove that SV40 is the cause of certain human cancers. A recently published review article evaluated the status of the field and received much media attention. The public response emphasized that there is great interest in the possibility of health risks today from vaccinations received in the past.

Resumo em Francês:

Des rapports ont récemment fait état de préoccupations relatives à l’innocuité clinique du vaccin antirougeoleux et du vaccin antirougeoleux/antiourlien/antirubéoleux (ROR), rapports qui évoquent un lien éventuel entre le virus rougeoleux ou les vaccins antirougeoleux et la survenue d’une maladie de Crohn et d’un autisme juvéniles. Cet article passe en revue les résultats de plusieurs études de laboratoire effectuées indépendamment afin de rechercher la présence ou l’absence du virus rougeoleux dans les tissus intestinaux provenant de cas d’infection inflammatoire du tube digestif (« inflammatory bowel disease (IBD) » des Anglo-Saxons). La présence du virus rougeoleux dans ces tissus a été signalée par un groupe ayant utilisé des méthodes conventionnelles, mais n’a pas pu être confirmée par les autres. On y trouve également des informations sur les constituants virologiques des vaccins ROR et sur les tests de contrôle effectués avant leur mise en circulation pour un usage médical. A l’heure actuelle, les domaines génétiques qui pourraient être utilisés comme marqueurs moléculaires servant à confirmer si la population virale présente dans les formulations commerciales des vaccins ROR est efficacement atténuée ou non ne sont toujours pas identifiés. Ces domaines ont été cartographiés et caractérisés à l’échelle moléculaire pour le poliovivus et leur analyse fournit de bons indicateurs du potentiel de neurovirulence des lots de vaccins avant qu’ils soient mis en circulation pour un usage chez l’homme. Dans la réglementation actuelle, les normes de production du vaccin ROR exigent une évaluation complète de tous les matériels de semence des vaccins candidats, dont l’innocuité virologique, sérologique et clinique doit être attestée et qui doivent faire la preuve de l’absence de neurovirulence chez des animaux sensibles. Le virus de la semence qui satisfait aux normes est ensuite utilisé comme inoculum pour produire des lots de vaccins selon des normes de fabrication standard. La qualité des produits est assurée par l’uniformité des lots de vaccin issus d’un même lot de semence. Au Royaume-Uni, chaque lot de vaccin ROR - avant sa mise en circulation - est soumis en routine à des tests d’activité, de thermostabilité et d’identité du constituant viral au moyen de plusieurs dosages virologiques et sérologiques, et les dossiers du produit sont périodiquement examinés. Seuls les lots de vaccin qui satisfont aux normes peuvent être mis en circulation pour la vaccination. Les vaccins ROR actuellement autorisés sur le marché au Royaume-Uni satisfont à toutes les normes réglementaires et de contrôle indispensables pour attester leur efficacité et leur sécurité cliniques chez les receveurs. Cependant, on a signalé dans le passé des cas de méningite à liquide clair faisant suite à une vaccination par le ROR chez certains enfants, en particulier chez ceux qui avaient reçu le vaccin contenant la souche Urabe du virus ourlien. Tous les autres vaccins antiourliens ayant reçu une autorisation de mise sur le marché sont cliniquement sûrs. Les vaccins antirubéoleux actuellement produits par tous les grands fabricants de vaccins contiennent la souche vaccinale RA27/3, qui est suffisamment immunogène mais moins réactogène que les souches HPV77 ou Cendlehill utilisées auparavant. Le vaccin antirubéoleux est bien toléré par la plupart des sujets, mais on a signalé chez certaines femmes adultes des cas où il pourrait y avoir un lien de cause à effet entre la vaccination antirubéoleuse et une arthrite aiguë; cependant, leur incidence est sensiblement inférieure à celle observée après une infection naturelle par le virus de la rubéole. Le principal sujet évoqué dans cette analyse est l’application de la PCR (« polymerase chain reaction ») pour rechercher la présence ou l’absence de particules du virus rougeoleux dans les tissus cliniques provenant de cas de maladie de Crohn, de rectocolite hémorragique, de colite indéterminée et autres échantillons cliniques. Aucune des études menées avec la PCR n’a montré la persistance de particules du virus rougeoleux dans les tissus malades. D’après les données publiées examinées dans cet article, on peut en conclure qu’il n’y a pas d’association directe entre le virus rougeoleux ou les vaccins antirougeoleux et la survenue d’une maladie de Crohn, conclusion que viennent appuyer la plupart des résultats épidémiologiques.

Resumo em Espanhol:

En los últimos tiempos se ha expresado preocupación por la seguridad clínica de las vacunas SPR en informes que sugieren una posible relación entre el virus del sarampión o las vacunas antisarampionosas y la incidencia de la enfermedad de Crohn juvenil y el autismo. En este artículo se analizan los resultados de varias investigaciones de laboratorio independientes realizadas para detectar el virus del sarampión en muestras de tejido intestinal de casos de enfermedad intestinal inflamatoria. La presencia del virus del sarampión en dichos tejidos ha sido notificada por un grupo que utilizó métodos convencionales, pero no ha podido ser confirmada por otros. También se facilita información sobre los componentes víricos de las vacunas SPR y las pruebas de control realizadas antes de su autorización para uso humano. En la actualidad quedan por identificar los dominios genéticos que podrían utilizarse como marcadores moleculares para confirmar si la población de virus presente en las preparaciones comerciales de las vacunas SPR está efectivamente atenuada. Estos dominios se han cartografiado y caracterizado a nivel molecular para el poliovirus, y su análisis proporciona indicadores fiables de la posible neurovirulencia de los lotes de vacunas antes de su autorización para uso humano. Las actuales prescripciones reglamentarias para la elaboración de vacunas SPR exigen una detallada evaluación del material de siembra de las vacunas experimentales para garantizar la seguridad virológica, serológica y clínica de las mismas, incluidas pruebas de la ausencia de neurovirulencia en animales susceptibles. La simiente que supera los requisitos normativos se utiliza como inóculo para generar lotes de producción de vacunas conforme a condiciones de fabricación normalizadas. La calidad del producto se mantiene asegurando la uniformidad de los lotes de vacuna elaborados a partir de la misma simiente. En el Reino Unido se examinan sistemáticamente la potencia, la termoestabilidad y los componentes víricos de todos los lotes de vacuna SPR antes de su autorización mediante diversos análisis virológicos y serológicos, y se realizan exámenes periódicos de los registros del producto. Sólo se autorizan para fines de inmunización los lotes que cumplen las condiciones exigidas. Actualmente las vacunas SPR autorizadas en el Reino Unido satisfacen todas las prescripciones reglamentarias y de control esenciales para demostrar su eficacia y seguridad clínica en los receptores de las vacunas. Sin embargo, hay antecedentes de notificación de la aparición de meningitis aséptica postinmunización SPR en algunos niños, especialmente en los que recibieron la vacuna que contenía la cepa Urabe del virus de la parotiditis. El resto de las vacunas antiparotidíticas autorizadas son clínicamente seguras. Las vacunas contra la rubéola elaboradas actualmente por los principales fabricantes de vacunas contienen la cepa vacunal RA27/3, que es suficientemente inmunógena, pero menos reactógena que las anteriores cepas vacunales HPV77 o Cendlehill. La vacuna antirrubeólica es bien tolerada en la mayoría de los casos, pero algunos informes sugieren una relación causal entre la inmunización contra la rubéola y la artritis aguda en algunas mujeres adultas; sin embargo, la incidencia es considerablemente inferior a la observada tras la infección natural por el virus de la rubéola. El tema principal de esta revisión es la aplicación de la tecnología de la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) para determinar la presencia o ausencia de partículas del virus del sarampión en tejidos procedentes de enfermos de Crohn, colitis ulcerosa o colitis de origen indeterminado y en otras muestras clínicas. Ninguno de los estudios basados en la RCP han revelado la persistencia de partículas del virus del sarampión en tejidos afectados por la enfermedad intestinal inflamatoria. Según los datos publicados analizados en este artículo, cabe concluir que no existe una relación directa entre el virus del sarampión o las vacunas antisarampionosas y el desarrollo de la enfermedad de Crohn, conclusión corroborada por la mayoría de los estudios epidemiológicos.

Resumo em Inglês:

The clinical safety of measles and measles-mumps-rubella vaccines has been questioned in recent reports that propose a possible link between measles virus or measles vaccines and the occurrence of juvenile Crohn disease and autism. This article reviews the outcomes of several laboratory investigations which were carried out independently to identify the presence or absence of measles virus in the intestinal tissues derived from cases of inflammatory bowel disease. One research group reported the presence of measles virus particles and genomic RNA in inflammatory bowel disease tissues, but this could not be confirmed by other groups, despite use of techniques that are highly specific and sensitive for the detection of measles virus nucleic acid in clinical specimens down to the molecular level. Based on the published data reviewed here, it can be concluded that there is no direct association between measles virus or measles vaccines and the development of Crohn disease, a conclusion which is supported by most epidemiological findings.

Resumo em Francês:

L’histoire des vaccins comporte de magnifiques réussites mais aussi un certain nombre d’incidents fâcheux. D’après des mesures objectives de leur innocuité, les vaccins se comparent favorablement aux autres produits pharmaceutiques. On assiste cependant à une augmentation des manifestations postvaccinales indésirables. Si certaines des associations rapportées sont largement infondées, il est vrai que les vaccins provoquent des réactions graves chez un petit nombre de personnes. Bien que l’on connaisse mal l’immunopathogénie des effets indésirables associés aux vaccins actuels, la pratique de la vaccination est en augmentation rapide. Le « paradigme » vaccinal classique évolue pour inclure aussi des vaccins contre les maladies infectieuses qui, pour protéger, font appel à des réponses cellulaires pro-inflammatoires (tuberculose, infections herpétiques), des vaccins à usage thérapeutique contre des infections chroniques (comme le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) ou les hépatites virales B et C) et des vaccins contre des affections non infectieuses (comme le cancer ou les maladies auto-immunes). Nous avons de plus commencé à prendre comme cible des agents pathogènes moins virulents, comme la varicelle, ou les rotavirus en Amérique du Nord, et à justifier l’utilisation des vaccins par les coûts sociétaux et parentaux plutôt que par de simples coûts en termes de morbidité et de mortalité. Le calendrier vaccinal chez l’enfant devient pléthorique dans les pays développés où l’on cherche à administrer en même temps des antigènes de plus en plus nombreux sous une forme de plus en plus simple (par exemple les vaccins sous-unités, à ADN, peptidiques). Bien que séduisante à maints égards, cette tendance comporte aussi des risques théoriques tels que restriction génétique, diminution de l’étendue de la protection offerte, disparition de l’exposition naturelle « aléatoire » aux antigènes, tous risques qui devront être évalués et surveillés. Les outils épidémiologiques et biologiques dont on dispose pour l’étude de ces phénomènes sont limités. Dans certains cas, ces limitations sont d’ordre factuel, tandis que dans d’autres, elles sont inhérentes au vaccin lui-même : les vaccins les plus prometteurs tendent à rendre contraires à l’éthique les essais cliniques en situation réelle. Il est probable qu’avec le progrès des connaissances en immunologie et en génétique nous serons bientôt en mesure d’expliquer l’immunopathologie de certaines manifestations postvaccinales indésirables. Si nous faisons vite, nous pourrions même anticiper et éviter certaines de ces manifestations qui sont à médiation immunitaire. L’application de ces outils ne sera toutefois ni rapide ni bon marché. Avec l’accélération du developpement des vaccins, il est indispensable que nous trouvions la volonté politique et les ressources financières pour assurer que les systèmes de surveillance et l’appui à la recherche fondamentale et épidémiologique sur les manifestations postvaccinales indésirables suivent le rythme. Un tel engagement permettra de confirmer le rôle des vaccins en tant que réalisation majeure de la médecine moderne et cela bien avant dans le nouveau millénaire.

Resumo em Espanhol:

La historia del desarrollo de las vacunas está jalonada de extraordinarios logros, pero también tiene en su haber algunos incidentes lamentables. En términos de medidas de seguridad objetivas, las vacunas constituyen una solución mejor que otros productos farmacéuticos. Sin embargo, el amplio espectro de episodios adversos asociados a las vacunas va en aumento. Algunas de las asociaciones notificadas tienen mucho de imaginario, pero está claro que las vacunas provocan un daño importante a un número reducido de personas. Si bien sabemos poco de la inmunopatogénesis de los episodios adversos asociados a las vacunas actuales, el uso de las vacunas va en rápido aumento. El «paradigma» clásico de la vacuna se está ampliando e incluye ahora a agentes infecciosos que exigen una respuesta celular (es decir, proinflamatoria) para ofrecer protección (p. ej., la tuberculosis, los herpesvirus), vacunas terapéuticas para infecciones crónicas (p. ej., el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), las hepatitis víricas B y C), y vacunas contra estados patológicos no infecciosos (p. ej., el cáncer, las enfermedades autoinmunitarias). Además, hemos comenzado a centrar nuestro interés en agentes patógenos menos virulentos (p. ej., la varicela, los rotavirus en América del Norte) y a justificar el uso de las vacunas por sus costos sociales y familiares y no ya sólo por los costos de morbilidad y mortalidad. El calendario de vacunación pediátrica se está «recargando» en el mundo desarrollado, debido a la presión para simultanear y simplificar la administración de un número creciente de antígenos (por ejemplo, en forma de vacunas de subcomponentes, de ADN y de péptidos). Si bien resulta atractiva desde muchos puntos de vista, esta tendencia también acarrea riesgos hipotéticos (p. ej., restricción genética, reducción del frente de protección, pérdida de aleatoriedad), que tendrán que ser evaluados y vigilados. Los instrumentos epidemiológicos y de laboratorio disponibles para abordar los problemas que se han expuesto son limitados. En algunos casos, las limitaciones son factuales, mientras que en otros son inherentes al efecto de la vacuna: cuando ésta es claramente eficaz, no es ético realizar ensayos masivos a largo plazo controlados con placebos. A medida que mejoren nuestros conocimientos en los campos de la inmunología y la genética, es probable que podamos explicar la inmunopatología de algunos episodios adversos asociados a las vacunas (EAAV). Si trabajamos con dedicación, podremos incluso llegar a prever y evitar algunos de los EAAV de tipo inmunológico. La aplicación de esos instrumentos a los interrogantes que plantean los EAAV no será ni rápida ni barata. A medida que se acelere el ritmo de desarrollo de vacunas, será decisivo contar con la voluntad política y los recursos financieros necesarios para que los sistemas de vigilancia y el apoyo a los estudios básicos y epidemiológicos de los EAAV se mantengan a la par. Tal compromiso contribuirá a que las vacunas se consideren como uno de los mayores logros de la medicina moderna hasta bien entrado el nuevo milenio.

Resumo em Inglês:

As more and more infectious agents become targets for immunization programmes, the spectrum of adverse events linked to vaccines has been widening. Although some of these links are tenuous, relatively little is known about the immunopathogenesis of even the best characterized vaccine-associated adverse events (VAAEs). The range of possible use of active immunization is rapidly expanding to include vaccines against infectious diseases that require cellular responses to provide protection (e.g. tuberculosis, herpes viral infections), therapeutic vaccines for chronic infections (e.g. human immunodeficiency virus (HIV) infection, viral hepatitis B and C), and vaccines against non-infectious conditions (e.g. cancer, autoimmune diseases). Less virulent pathogens (e.g. varicella, rotavirus in the developed world) are also beginning to be targeted, and vaccine use is being justified in terms of societal and parental ‘‘costs’’ rather than in straightforward morbidity and mortality costs. In the developed world the paediatric immunization schedule is becoming crowded, with pressure to administer increasing numbers of antigens simultaneously in ever simpler forms (e.g. subcomponent, peptide, and DNA vaccines). This trend, while attractive in many ways, brings hypothetical risks (e.g. genetic restriction, narrowed shield of protection, and loss of randomness), which will need to be evaluated and monitored. The available epidemiological and laboratory tools to address the issues outlined above are somewhat limited. As immunological and genetic tools improve in the years ahead, it is likely that we shall be able to explain the immunopathogenesis of many VAAEs and perhaps even anticipate and avoid some of them. However, this will only happen if the human and financial resources needed for monitoring and studying vaccine safety stay in step with the accelerating pace of vaccine development. Failure to make such a commitment would put all immunization programmes at risk.

Resumo em Francês:

Au sens strict, la tuberculose à bacilles multirésistants est une forme de tuberculose résistante à tout le moins à l’isoniazide et à la rifampicine, deux médicaments dont l’efficacité détermine le succès de la chimiothérapie de brève durée. Cette double résistance à l’isoniazide et à la rifampicine exige un traitement prolongé toxique avec des médicaments de seconde intention moins efficaces. Une enquête mondiale faite récemment par l’OMS et l’Union internationale contre la Tuberculose et les Maladies respiratoires a montré que la prévalence médiane de la tuberculose à bacilles multirésistants parmi les nouveaux cas, c’est-à-dire la tuberculose à bacilles multirésistants primaire, était de 1,4 % (fourchette 0-14,4 %) et, parmi les patients traités auparavant, c’est-à-dire la tuberculose à bacilles multirésistants acquise, de 13,0 % (fourchette 0-54,4 %). La prévalence de la tuberculose à bacilles multirésistants aux Etats-Unis d’Amérique et en Europe de l’Ouest était relativement faible, à savoir 0,9-2,5 %, mais des pics de prévalence ont été notés en ex-Union soviétique et dans des pays en développement d’Asie et d’Améique du Sud. Les taux de prévalence de la tuberculose à bacilles multirésistants primaire dans ces régions variaient entre 4,6 % et 14,4 %, et le taux de prévalence de la tuberculose à bacilles multirésistants acquise atteignait 54,4 % en Lettonie. L’OMS a recommandé une stratégie en plusieurs volets connue sous le nom de stratégie DOTS (« directly observed treatment short-course » ou traitement de brève durée sous surveillance directe) pour faire face au fléau mondial que représente la tuberculose et pour freiner la propagation de la pharmacorésistance. La stratégie DOTS, qui comprend une chimiothérapie de brève durée normalisée, donne de bons résultats dans divers contextes, présente un bon rapport coût/efficacité et permet de réduire le phénomène de pharmacorésistance dans les pays où les taux antérieurs de prévalence de la tuberculose à bacilles multirésistants étaient faibles. L’expérience limitée faite parmi des groupes de prisonniers en ex-Union soviétique donne à penser que la chimiothérapie de brève durée, composante essentielle de la stratégie DOTS, comporte des taux d’échec beaucoup trop élevés là où la tuberculose à bacilles multirésistants est endémique. On a également noté un risque non quantifié d’apparition d’une résistance à d’autres agents chimiothérapeutiques (par exemple, streptomycine, éthambutol ou pyrazinamide), c’est-à-dire un effet d’amplification, chez des patients atteints de tuberculose à bacilles multirésistants qui suivaient un traitement normalisé de brève durée. Il a été suggéré que, là où la tuberculose à bacilles multiréistants est endémique, les programmes de lutte antituberculeuse assurent des services supplémentaires, à savoir DOTS-plus pour la tuberculose à bacilles multirésistants. La stratégie DOTS actuelle comprend cinq éléments clés dont chacun devra sans doute être modifié là où la tuberculose à bacilles multirésistants est prévalente. En premier lieu, la stratégie DOTS actuelle s’appuie sur des schémas chimiothérapeutiques types. Deux essais avec la stratégie DOTS-plus ont donné de bons résultats avec un schéma type utilisant des médicaments de seconde intention pour soigner des patients atteints de tuberculose à bacilles multirésistants au Bangladesh et au Rwanda. En revanche, les programmes de traitement de la tuberculose à bacilles multirésistants en République de Corée, au Pérou et aux Etats-Unis d’Amérique s’appuyaient sur des schémas thérapeutiques personnalisés. Il faudrait comparer les résultats du traitement normalisé et du traitement personnalisé pour arriver au modèle optimal. En deuxième lieu, alors que la stratégie DOTS actuelle insiste sur le dépistage passif et le diagnostic moyennant l’examen des étalements au microscope, les programmes DOTS-plus exigeront sans doute des installations permettant de procéder sur place à une culture bactériologique et à des essais de sensibilité aux antibiotiques afin de pouvoir diagnostiquer avec précision la tuberculose à bacilles multirésistants et à orienter le traitement. Les laboratoires devront peut-être même procéder à des essais de sensibilité aux antibiotiques pour les médicaments de seconde intention là où il se manifeste une résistance. La fiabilité de l’approvisionnement en médicaments de bonne qualité est le troisième élément de la stratégie DOTS actuelle, mais il est vraisemblable que les programmes DOTS-plus imposeront des tâches supplémentaires aux services d’approvisionnement pharmaceutique. Un certain nombre de patients atteints de tuberculose à bacilles multirésistants auront besoin d’un traitement personnalisé reposant sur divers médicaments qu’il est difficile de se procurer. En outre, les médicaments de seconde intention coûtent cher. Ainsi, le coût des médicaments nécessaires au traitement de la tuberculose à bacilles multirésistants lorsqu’il y a aussi résistance à l’éthambutol et à la pyrazinamide est évalué à US $9188,95 au moins, soit 264,9 fois le coût du schéma type OMS de catégorie I (c’est-à-dire 2HRZE/4HR, où E, H, R et Z représentent l’éthambutol, l’isoniazide, la rifampicine et la pyrazinamide, respectivement). Afin d’éviter l’apparition d’une résistance supplémentaire, les services chargés de fournir les médicaments nécessaires aux programmes DOTS-plus doivent veiller à ce que seuls les patients inscrits sur les listes et placés sous supervision aient accès aux médicaments de seconde intention. Enfin, DOTS-plus est aussi plus exigeant en ce qui concerne les deux derniers éléments de la stratégie DOTS (à savoir le suivi continu des programmes et l’appui des autorités locales). DOTS-plus est un concept en pleine évolution et il faut faire des études opérationnelles pour en déterminer les indications et préciser la forme que prendront les programmes. La surveillance de ces projets pilotes est assurée par le groupe spécial sur la stratégie DOTS-plus pour la tuberculose à bacilles multirésistants, à l’action duquel participent l’OMS et plusieurs autres institutions. Enfin, les programmes DOTS-plus doivent recevoir un appui financier et technique d’organisations internationales et des gouvernements des pays industrialisés, qui ont tout intérêt à ce que la tuberculose soit endiguée dans le monde entier et pour qui cette entreprise est aussi une responsabilité morale.

Resumo em Espanhol:

La tuberculosis polifarmacorresistente (TBPFR) se define estrictamente como la tuberculosis resistente a por lo menos la isoniazida y la rifampicina, porque el éxito de la quimioterapia de corta duración depende de la eficacia de esos medicamentos. La resistencia combinada a la isoniazida y la rifampicina exige un tratamiento prolongado con medicamentos de segunda línea menos eficaces. En una encuesta realizada recientemente a nivel mundial por la OMS y la Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias, la prevalencia mediana de la TBPFR entre los nuevos casos, es decir, la TBPFR primaria, fue del 1,4% (intervalo: 0%-14,4%) y la tasa entre los pacientes tratados anteriormente, es decir, la TBPFR adquirida, del 13% (intervalo: 0%-54,4%). La prevalencia de la TBPFR en los Estados Unidos de América y en Europa occidental fue relativamente baja, entre el 0,9% y el 2,5%, pero se registraron focos críticos en la antigua Unión Soviética y en países en desarrollo de Asia y de América del Sur. Las tasas de TBPFR primaria en esas regiones oscilaron entre el 4,6% y el 14,4%, y la tasa de TBPFR adquirida alcanzó el 54,4% en Letonia. Para hacer frente a los estragos causados por la tuberculosis a nivel mundial y limitar la propagación de la farmacorresistencia, la OMS recomendó una estrategia multiforme conocida como DOTS (estrategia de tratamiento breve bajo observación directa). Esta estrategia, que incluye la quimioterapia breve estándar (QBE), funciona bien en diversos entornos, es eficaz en relación con el costo y reduce la tasa general de farmacorresistencia en los países con niveles preexistentes bajos de TBPFR. La limitada experiencia en la población carcelaria de la antigua Unión Soviética mostró que la QBE, elemento clave de la estrategia DOTS, producía unas tasas de fracaso inaceptablemente altas en los lugares donde la TBPFR era endémica. También existía un riesgo no cuantificado de generar resistencia a otros agentes (por ejemplo, a la estreptomicina, el etambutol y la pirazinamida), es decir, un efecto amplificador, en los pacientes con TBPFR sometidos al tratamiento breve estándar. Se ha sugerido que los programas de lucha antituberculosa en las zonas donde la TBPFR es endémica deberían prestar servicios adicionales, concretamente la DOTS-plus. La estrategia DOTS actual abarca cinco elementos clave, cada uno de los cuales puede tener que modificarse en las zonas donde la TBPFR es prevalente. En primer lugar, la estrategia actual recomienda el uso de la quimioterapia estándar. En dos ensayos de DOTS-plus se ha utilizado con éxito un tratamiento estándar con medicamentos de segunda línea en enfermos de TBPFR en Bangladesh y en Rwanda. En cambio, en los programas de tratamiento de la TBPFR en la República de Corea, el Perú y los Estados Unidos de América se ha utilizado un tratamiento personalizado. Para llegar al modelo óptimo habrá que comparar los resultados de los tratamientos normalizados y personalizados. En segundo lugar, la estrategia DOTS actual hace hincapié en la detección pasiva de casos y en el diagnóstico mediante el examen microscópico del esputo, mientras que los programas de DOTS-plus pueden exigir la presencia en el lugar de instalaciones para el cultivo y las pruebas de sensibilidad a los antibióticos, a fin de diagnosticar con exactitud la TBPFR y orientar el tratamiento. Los laboratorios pueden tener que realizar incluso pruebas de sensibilidad a los medicamentos de segunda línea en las regiones en que existe resistencia. El suministro fiable de medicamentos de alta calidad es el tercer elemento de la actual estrategia DOTS, pero cabe prever que los programas de DOTS-plus plantearán exigencias aún mayores a sus servicios de suministro de medicamentos. Un número indeterminado de enfermos de TBPFR podría requerir un tratamiento personalizado con una variada gama de medicamentos difíciles de adquirir. Además, los medicamentos de segunda línea son caros. Por ejemplo, el costo farmacológico estimado del tratamiento de la TBPFR con resistencia asociada al etambutol y la pirazinamida es como mínimo de US$ 9188,95, lo que equivale a 264,9 veces el costo del tratamiento estándar de categoría I de la OMS (es decir, 2HRZE/4HR, donde E, H, R y Z representan el etambutol, la isoniazida, la rifampicina y la pirazinamida, respectivamente). Para prevenir el desarrollo de una nueva resistencia, los servicios de suministro de medicamentos para la DOTS-plus deberán velar por que sólo tengan acceso a los medicamentos de segunda línea los enfermos registrados y supervisados. La DOTS-plus plantea asimismo un nivel de exigencia mayor a los dos últimos elementos de la estrategia DOTS (a saber, la vigilancia constante del programa y el apoyo de la administración local). La DOTS-plus es un concepto en evolución, y hay que realizar estudios operativos a fin de determinar las indicaciones para los programas y sus características. Esos proyectos experimentales están siendo supervisados por el Grupo de Trabajo sobre la DOTS-plus para la TBPFR, en el que participan la OMS y otras varias instituciones. Por último, los programas de DOTS-plus necesitan apoyo financiero y técnico de las organizaciones internacionales y de los gobiernos del mundo industrializado, que tienen un claro interés y una responsabilidad moral en la lucha contra la tuberculosis a escala mundial.

Resumo em Inglês:

Multidrug-resistant tuberculosis (MDRTB) should be defined as tuberculosis with resistance to at least isoniazid and rifampicin because these drugs are the cornerstone of short-course chemotherapy, and combined isoniazid and rifampicin resistance requires prolonged treatment with second-line agents. Short-course chemotherapy is a key ingredient in the tuberculosis control strategy known as directly observed treatment, short-course (DOTS). For populations in which multidrug-resistant tuberculosis is endemic, the outcome of the standard short-course chemotherapy regimen remains uncertain. Unacceptable failure rates have been reported and resistance to additional agents may be induced. As a consequence there have been calls for well-functioning DOTS programmes to provide additional services in areas with high rates of multidrug-resistant tuberculosis. These ‘‘DOTS-plus for MDRTB programmes’’ may need to modify all five elements of the DOTS strategy: the treatment may need to be individualized rather than standardized; laboratory services may need to provide facilities for on-site culture and antibiotic susceptibility testing; reliable supplies of a wide range of expensive second-line agents would have to be supplied; operational studies would be required to determine the indications for and format of the expanded programmes; financial and technical support from international organizations and Western governments would be needed in addition to that obtained from local governments.

Resumo em Francês:

Il semble que les médecines parallèles soient de plus en plus populaires. Cette analyse systématique récapitule les connaissances actuelles concernant la fréquence de leur utilisation dans la population générale de divers pays. On a effectué des recherches bibliographiques dans quatre bases de données informatiques (MEDLINE, EMBASE, bibliothèque Cochrane et CISCOM). Ont été incluses dans l’étude les enquêtes qui faisaient état d’un recours aux médecines parallèles dans des échantillons randomisés ou représentatifs de la population générale. Les données ont été extraites de ces articles par une méthode définie à l’avance et normalisée. Douze enquêtes ont satisfait aux critères retenus. La fréquence du recours aux médecines parallèles a montré des variations marquées, allant de 9 % à 65%. Même pour une forme donnée de traitement, telle la chiropractie aux Etats-Unis d’Amérique, des disparités importantes sont apparues. Néanmoins, les données disponibles laissent à penser que ces médecines sont employées fréquemment et de plus en plus. L’importance de ces dernières semble reposer sur un certain nombre de facteurs décisifs mal contrôlés dans les enquêtes. A l’heure actuelle, la fréquence réelle du recours aux médecines parallèles dans la population générale est mal connue.

Resumo em Espanhol:

Al parecer las medicinas complementarias/alternativas gozan de creciente aceptación. En la presente revisión sistemática se resumen los conocimientos actuales sobre la prevalencia de su uso en la población general de diversos países. Se llevaron a cabo búsquedas computadorizadas en la literatura contenida en cuatro bases de datos (MEDLINE, EMBASE, la Biblioteca Cochrane y CISCOM), teniéndose en cuenta los estudios en que se hablaba del uso de las medicinas complementarias/alternativas en muestras aleatorias o representativas de la población general. Se empleó un procedimiento predefinido y normalizado para seleccionar los datos de esos documentos. En total satisficieron los criterios precitados 12 estudios. La prevalencia del recurso a medicinas complementarias/alternativas fue muy variada: entre un 9% y un 65%. Incluso para una misma modalidad de tratamiento como la quiropráctica, según se emplea en los Estados Unidos, se observaron considerables discrepancias. No obstante los datos disponibles indican que las terapias complementarias/alternativas se utilizan con frecuencia y de forma creciente. Las estimaciones de la prevalencia de las medicinas complementarias/alternativas parecen depender de forma crucial de varios factores que no se controlan bien en las encuestas. Por el momento es difícil establecer la verdadera prevalencia de las medicinas complementarias/alternativas en la población general.

Resumo em Inglês:

Reported are the results of a systematic review of the prevalence of use of complementary/alternative medicine. Computerized literature searches were carried out in four databases. Twelve surveys thus found were selected because they dealt with the utilization of complementary/alternative medicine in random or representative samples of the general population. Data were extracted in a predefined, standardized way. Prevalence of use of complementary/alternative medicine ranged from 9% to 65%. Even for a given form of treatment such as chiropractic, as used in the USA, considerable discrepancies emerged. The data suggest that complementary/alternative therapies are used frequently and increasingly. Prevalence of use seemed to depend critically on factors that were poorly controlled in surveys of complementary/alternative medicine. The true prevalence of use of complementary/alternative medicine in the general population remains uncertain.

Resumo em Francês:

Cet article passe en revue les éléments qui plaident en faveur d’une association entre l’assainissement de l’environnement, l’hygiène, et la transmission du trachome, dans l’intention d’identifier des interventions à but préventif. L’Alliance OMS pour l’Elimination mondiale du Trachome d’ici 2020 a adopte la stratégie « CHANCE », qui comporte quatre éléments : CHirurgie du trichiasis, traitement Antibiotique des cas de trachome évolutif, Nettoyer le visage pour prévenir la transmission de la maladie et Changer l’Environnement. On a examiné 19 études spécialement choisies parmi les 39 effectuées entre 1958 et 1998 dans différentes parties du monde. Ces études ont été répertoriées dans MEDLINE EXPRESS (1966-1999) et HEALTHSTAR (1988-1999). Les références citées dans ces articles ont également été étudiées. La recherche n’a pas été limitée aux articles rédigés en anglais. On trouvera également dans le présent article un cadre servant a` l’évaluation de l’impact de l’assainissement de l’environnement sur une maladie précise prise comme « cas d’école ». On a mis en évidence un effet protecteur médian contre la transmission du trachome pour les paramètres environnementaux suivants : proximité d’une source d’eau, 27%; quantité d’eau disponible, 21%; présence de latrines, 24%; collecte des ordures ménagères, 69%; faible densité des mouches ou nombre réduit de mouches sur le visage des enfants, 39%; propreté du visage, 41 %. On a estimé que la densité des mouches et la propreté du visage associées au trachome devaient être moins sujettes à erreur, puisqu’elles sont plus étroitement impliquées dans les mécanismes de transmission. Des paramètres plus « distants », tels que la disponibilité en eau, la présence de latrines et la collecte des ordures ménagères, n’influent probablement sur la transmission que de façon indirecte. Par exemple, ils peuvent favoriser une toilette plus fréquente du visage ou réduire les gîtes larvaires et l’attraction exercée sur les mouches. Les études ont été analysées en fonction de leur qualité méthodologique ; celles qui ont été considérées comme «plus précises» ont davantage pesé dans l’interprétation des résultats. Le lien de causalité entre le trachome et les « environnements sales » favorisant la prolifération des mouches ou l’attraction exercée sur elles est l’interprétation la plus vraisemblable que l’on puisse faire des résultats, selon les critères de Bradford Hill sur les relation de cause à effet rencontrées pour le trachome dans les études environnementales. Lorsque le visage n’est pas propre, ces critères sont remplis, même si les résultats sont moins uniformes. Les résultats expérimentaux n’ont pas montré un effet constant lorsqu’on associe l’enseignement de l’hygiène à une campagne de traitement de masse. Ces résultats montrent que l’on dispose de suffisamment d’éléments pour recommander la propreté du visage et des interventions sur l’environnement (à savoir, les éléments N et CE de la stratégie CHANCE) pour prévenir le trachome. Plusieurs études laissent à penser qu’une diminution de la densité des mouches associée à un enseignement de l’hygiène permettent de diminuer la transmission du trachome. Les contacts interpersonnels et les mouches semblent bien constituer les principaux modes de transmission. L’amélioration de l’hygiène individuelle et communautaire offre une possibilité importante de réduire durablement la transmission. Le traitement des cas d’endémie serait une aide, car il permettrait de réduire le réservoir de germes pathogènes. Il serait utile de mieux connaître la contribution respective des divers éléments qui entrent en jeu dans le risque de transmission du trachome et l’efficacité des différentes interventions. Il faudrait procéder à des essais cliniques contrôlés pour déterminer les risques attribuables relatifs et l’efficacité des interventions pour ce qui est de parvenir à améliorer l’hygiène individuelle et la lutte contre les mouches, qu’elles soient associées ou appliquées isolément. On a montré que, outre le fait qu’elles transmettent le trachome, les mouches étaient porteuses de toutes sortes de germes pathogènes et le fait de diminuer leur population en assainissant l’environnement pourrait donc permettre d’abaisser le nombre de cas d’autres maladies d’endémie dans la communauté. L’assainissement de l’environnement dont on sait qu’il pourrait ainsi contribuer grandement à la prévention du trachome (par exemple en facilitant l’accès à l’eau) est également associé à un large éventail d’effets positifs, tant sur le plan sanitaire que social et économique.

Resumo em Espanhol:

En el presente artículo se analiza la base científica disponible para relacionar el saneamiento ambiental, en particular la higiene, y la transmisión del tracoma; dicho estudio se realizó para identificar medidas preventivas. La Alianza Mundial OMS para la Eliminación del Tracoma para el Año 2020 ha adoptado la estrategia «SAFE», compuesta de cuatro elementos: corrección quirúrgica de la triquiasis tracomática, tratamiento antibiótico de los casos activos, fomento de la higiene facial e introducción de cambios ambientales. El análisis abarcó 19 estudios específicamente seleccionados de los 39 realizados entre 1958 y 1998 en diferentes partes del mundo. Los estudios se identificaron mediante MEDLINE EXPRESS (1966-1999) y HEALTHSTAR (1988-1999). También se buscaron las referencias citadas en los artículos identificados y la búsqueda no se limitó a los artículos redactados en inglés. Este artículo facilita asimismo un marco para evaluar los efectos del saneamiento ambiental en una enfermedad concreta tomada como «ejemplo». Se determinó la mediana del efecto protector en la reducción de la transmisión del tracoma para las siguientes variables ambientales: proximidad del agua, 27%; cantidad de agua disponible, 21%; existencia de letrinas, 24%; recogida de basuras, 69%; baja densidad o bajo número de moscas en la cara de los niños, 39%; e higiene facial, 41%. Se consideró que el número de moscas y la higiene facial eran las variables que menos se prestaban a confusión, dada su mayor implicación en los mecanismos de transmisión. Otras variables «distantes», como la disponibilidad de agua, la existencia de letrinas y la recogida de basuras posiblemente sólo influyen en la transmisión de un modo indirecto. Por ejemplo, pueden fomentar una higiene facial más frecuente o reducir los criaderos y el potencial de atracción de moscas. Se analizó la calidad metodológica de los estudios, y al interpretar los resultados se dio más importancia a los estudios considerados «más exactos». Conforme a los criterios de Bradford Hill relativos a la causalidad en estudios ambientales, la interpretación más probable de los resultados es que existe una relación causa-efecto entre los «ambientes sucios» que fomentan la proliferación de moscas o atraen a estos insectos y el desarrollo de tracoma. Estos criterios de causalidad se cumplen igualmente en el caso de la falta de higiene facial, aunque los resultados son menos coherentes. Diversos resultados experimentales no han mostrado un efecto coherente en respuesta a la inclusión de medidas de educación sobre higiene en una campaña de tratamiento masivo. Estos resultados revelaron que existen pruebas suficientes para apoyar la recomendación de fomentar la higiene facial y los cambios ambientales (los dos últimos componentes de la estrategia SAFE) a fin de prevenir el tracoma. Algunos estudios llevan a pensar que la reducción de la densidad de moscas y la educación sobre higiene conducen a la disminución de la transmisión del tracoma. El contacto personal y las moscas parecen ser las principales vías de transmisión. La mejora de la higiene personal y comunitaria posiblemente contribuye a la reducción sostenible de la transmisión. El tratamiento de los casos endémicos ayudaría a reducir el reservorio de patógenos. Convendría conocer más a fondo las contribuciones relativas de los diversos factores al riesgo de transmisión del tracoma, así como la eficacia de las diferentes intervenciones. Es preciso realizar ensayos clínicos controlados para determinar los riesgos relativos imputables y la eficacia de las intervenciones orientadas a mejorar la higiene personal y la lucha contra las moscas, ya se emprendan por separado o en conjunción. Además de transmitir el tracoma, las moscas han demostrado ser portadoras de una gran diversidad de patógenos, por lo que la reducción de su densidad, mediante mejoras ambientales, puede ayudar a reducir otras enfermedades endémicas en la comunidad. Las mejoras ambientales que han demostrado contribuir considerablemente a la prevención del tracoma (como el acceso al agua) también se asocian con una gran variedad de beneficios sanitarios, sociales y económicos.

Resumo em Inglês:

A review of the available evidence for the associations between environmental sanitation and transmission of trachoma was undertaken with a view to identifying preventive interventions. The WHO Global Alliance for the Elimination of Trachoma by the Year 2020 (GET2020) has adopted the ‘‘SAFE’’ strategy, consisting of four components: Surgery, Antibiotic treatment, promotion of Facial cleanliness and initiation of Environmental changes. This review of 19 studies selected from the 39 conducted in different parts of the world shows that there is clear evidence to support the recommendation of facial cleanliness and environmental improvements (i.e. the F and E components of the SAFE strategy) to prevent trachoma. Person-to-person contact and flies appear to constitute the major transmission pathways. Improvement of personal and community hygiene has great potential for a sustainable reduction in trachoma transmission. Controlled clinical trials are needed to estimate the relative contribution of various elements to the risk of transmission of trachoma and the effectiveness of different interventions. These could show the relative attributable risks and effectiveness of interventions to achieve improvement of personal hygiene and fly control by environmental improvements, alone or in combination, and with or without antibiotic treatment.

Resumo em Francês:

Dans la lutte contre le virus de l’immunodéficience humaine/syndrome d’immunodéficience acquise (VIH/SIDA), on peut distinguer plusieurs approches reflétant des horizons professionnels, visions du monde et intérêts politiques différents. Il existe notamment une différence importante entre le paradigme biomédical et le paradigme du développement. Le paradigme biomédical se caractérise par l’accent mis sur l’individu et par la notion de « risque ». Cette dernière est liée à la notion de marché, selon laquelle la santé est un produit de services et le progrès une série de découvertes qui peuvent faire l’objet d’une promotion. Le paradigme biomédical privilégie l’individu par rapport à son contexte : famille, communauté, environnement et culture. La personne infectée par le VIH l’est devenue de par son comportement, et par conséquent la notion de comportement à risque ou de groupes à haut risque est très importante. Selon cette approche, l’individu peut influer sur son comportement en faisant des choix adéquats. En donnant une éducation sanitaire correcte, on fera changer les comportements. Le paradigme du développement se caractérise par la participation de l’ensemble des partenaires et par le travail communautaire. Contrairement au paradigme biomédical, selon lequel l’individu est considéré comme responsable de son état en raison d’un comportement à risque, le paradigme du développement fait appel à la notion de « vulnérabilité ». Certaines personnes sont plus vulnérables vis-à-vis de l’infection à VIH que d’autres du fait de leur situation défavorisée au sein de leur société ou de leur communauté en ce qui concerne l’accès aux soins de santé préventifs, la discrimination, l’isolement, l’incapacité d’aborder le sujet de l’utilisation du préservatif, etc. L’accent est mis sur les efforts tendant à réduire cette vulnérabilité selon diverses méthodes durables. La technologie biomédicale, par exemple le développement de vaccins et de médicaments, n’est qu’un des outils de cette démarche. Au début de la pandémie de VIH/SIDA, l’approche biomédicale a joué un rôle important dans la découverte du VIH et la connaissance de son épidémiologie. En raison de l’absence de traitement ou de vaccin, le paradigme du développement a pris de l’importance et les deux approches se sont équilibrées. Cependant, depuis la publication de rapports montrant l’efficacité des polythérapies contre le SIDA et l’existence de perspectives vaccinales, le paradigme biomédical a retrouvé une place de premier plan dans de nombreux programmes de prévention du VIH/SIDA. On peut citer comme exemple de cette évolution l’intérêt récemment porté à la prévention de la transmission périnatale. Un traitement de relativement brève durée permet d’empêcher dans de nombreux cas la transmission du VIH de la mère à l’enfant. L’exemple de la fourniture de zidovudine aux femmes enceintes infectées par le VIH montre que le paradigme biomédical et le paradigme du développement peuvent s’opposer. La zidovudine est très coûteuse et son utilisation chez les femmes enceintes infectées par le VIH consomme des ressources qui pourraient être utilisées pour d’autres formes de prévention du SIDA ayant un meilleur rapport coût/efficacité. De plus, elle exige un dépistage de masse des femmes enceintes, ce qui soulève par ailleurs des problèmes pratiques et éthiques quant au conseil avant et après dépistage et au soutien aux familles infectées par le VIH. Le traitement par la zidovudine peut empêcher l’infection à VIH chez l’enfant, mais il y a de fortes chances que cet enfant devienne orphelin au bout de quelques années car le traitement est inaccessible, financièrement et pratiquement, pour les parents. Cet exemple montre la nécessité de trouver un meilleur équilibre entre ces deux paradigmes. Dans les pays en développement surtout, où il n’est pas réaliste de penser que des interventions biomédicales durables puissent être organisées à brève échéance, il serait contre-productif de fonder la lutte contre le VIH/SIDA exclusivement sur l’approche biomédicale.

Resumo em Espanhol:

En la lucha contra el virus de la inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA), se distinguen diferentes planteamientos que reflejan experiencias profesionales, cosmovisiones e intereses políticos de diverso tipo. Es importante diferenciar el paradigma biomédico y el paradigma de desarrollo. El primero se caracteriza por la individualización y el concepto de «riesgo» y, a su vez, está relacionado con el concepto de mercado, ente en el que la salud es un producto de servicios, y el progreso una serie de nuevos descubrimientos que cabe impulsar. El paradigma biomédico concede mayor importancia a las personas que al contexto en el que viven: familia, comunidad, medio ambiente y cultura. Las personas infectadas por el VIH se han contagiado a causa de su comportamiento, por lo que el concepto de comportamiento de alto riesgo o de grupos de alto riesgo reviste gran importancia. En el paradigma biomédico las personas pueden influir en su comportamiento tomando las decisiones idóneas. Impartiendo a las personas la educación sanitaria apropiada se logrará que cambien de actitud. El paradigma de desarrollo se caracteriza por la participación de las diferentes partes interesadas y el trabajo de la comunidad. A diferencia del paradigma biomédico, que considera a la persona responsable de su infección por su comportamiento de alto riesgo, el paradigma de desarrollo emplea el concepto de «vulnerabilidad». Algunas personas son más vulnerables que otras a la infección por el VIH debido a su situación desfavorable en la sociedad o comunidad a la que pertenecen, por problemas de acceso a la atención sanitaria preventiva, discriminación, aislamiento, imposibilidad de hablar sobre el uso de preservativos, etc. Se hace más énfasis en las iniciativas emprendidas para reducir esta vulnerabilidad, de diversas maneras sostenibles. La tecnología biomédica, por ejemplo el desarrollo de vacunas y medicinas, es sólo uno de los instrumentos de esas iniciativas. Al comienzo de la pandemia de VIH/SIDA, el enfoque biomédico fue fundamental para descubrir el VIH y comprender su epidemiología. Debido a la falta de tratamiento o de vacunas, el paradigma de desarrollo adquirió más importancia y se alcanzó un mayor equilibrio entre los dos enfoques. Sin embargo, desde las primeras noticias sobre la eficacia de las terapias combinadas y las esperanzas de obtener una vacuna, el paradigma biomédico ha vuelto a reclamar su protagonismo en muchos de los programas de prevención del VIH/SIDA. Un ejemplo de este desplazamiento de un enfoque equilibrado a un enfoque principalmente biomédico es la reciente atención prestada a la prevención de la transmisión perinatal. La transmisión del VIH de madre a hijo puede evitarse en gran parte mediante un tratamiento relativamente breve. El ejemplo del suministro de zidovudina a las mujeres embarazadas infectadas por el VIH demuestra que los paradigmas de la biomedicina y el desarrollo pueden entrar en conflicto. La zidovudina es muy costosa y su empleo en el tratamiento de mujeres embarazadas infectadas por el VIH mengua los recursos que podrían invertirse en otras formas más económicas de prevención del SIDA. Por otra parte, requiere la realización masiva de pruebas entre las mujeres embarazadas, lo que también crea problemas prácticos y éticos en relación con el apoyo psicológico antes y después de la prueba, así como con el apoyo debido a las familias infectadas por el VIH. El tratamiento con zidovudina puede prevenir la infección por el VIH en los niños, pero es muy probable que estos niños queden huérfanos al cabo de algunos años, al no poder los padres conseguir o costearse el tratamiento contra el virus. Este ejemplo demuestra que es preciso lograr un mayor equilibrio entre los dos paradigmas considerados. Sería contraproducente concentrar nuestros esfuerzos en hacer frente al VIH/SIDA empleando exclusivamente el enfoque biomédico, sobre todo en los países en desarrollo, donde la organización a corto plazo de intervenciones biomédicas sostenibles es impensable

Resumo em Inglês:

In the fight against the HIV/AIDS pandemic different approaches can be distinguished, reflecting professional backgrounds, world views and political interests. One important distinction is between the biomedical and the development paradigms. The biomedical paradigm is characterized by individualization and the concept of ‘‘risk’’. This again is related to the concept of the market where health is a product of services and progress a series of new discoveries that can be marketed. The development paradigm is characterized by participation of the different stakeholders and by community work. The concept ‘‘vulnerability’’ is important in the development paradigm and emphasis is placed on efforts to decrease this vulnerability in a variety of sustainable ways. Biomedical technology is definitely one of the tools in these efforts. In the beginning of the pandemic the biomedical approach was important for the discovery of the virus and understanding its epidemiology. Later, stakeholders became involved. In the light of absence of treatment or vaccines, the development paradigm became more important and the two approaches were more in balance. However, since the reports about effective treatment of AIDS and hope of development of vaccines, the biomedical paradigm has become a leading principle in many HIV/AIDS prevention programmes. There is a need for a better balance between the two paradigms. Especially in developing countries, where it is not realistic to think that sustainable biomedical interventions can be organized on a short-term basis, it would be counterproductive to base our efforts to deal with HIV/AIDS exclusively on the biomedical approach.