• Mental health in the 21st century Editorials

    Brundtland, Gro Harlem
  • Mainstreaming mental health Editorials

    Üstün, T. Bedirhan
  • Cross-national comparisons of the prevalences and correlates of mental disorders Theme Papers

    Abstract in French:

    Les données sur la prévalence et les variables corrélées des troubles mentaux proviennent d’enquêtes générales sur les populations effectuées dans sept pays participant au Consortium international OMS d’épidémiologie psychiatrique (ICPE) : Amérique du Nord (Canada et Etats-Unis d’Amérique), Amérique latine (Brésil et Mexique), Europe (Allemagne, Pays-Bas et Turquie). Chaque enquête a fait appel au CIDI (WHO Composite International Diagnostic Interview), un outil de diagnostic et de recherche complètement structuré permettant d’obtenir des diagnostics fiables et valables dans de nombreuses langues différentes. Les diagnostics des troubles de l’anxiété, de l’humeur et de ceux liés à l’utilisation de substances toxiques reposaient sur les critères du DSM-III-R et du DSM-IV sans règle de classement hiérarchique des diagnostics. Selon les estimations, la prévalence varie beaucoup d’une enquête à l’autre : elle dépasse 40 %, tous troubles mentaux confondus et vie entière prise en considération, aux Pays-Bas et aux Etats-Unis d’Amérique mais se limite à 12% en Turquie ou à 20% au Mexique. La comparaison de la prévalence sur la vie entière par rapport à la prévalence récente donne à penser que les troubles mentaux sont souvent de nature chronique, même si la chronicité est toujours plus élevée pour les troubles de l’anxiété que pour les troubles de l’humeur ou ceux liés à la consommation de substances toxiques. La comorbidité sur la vie entière est semblable dans tous les pays (26,7 à 43,8% des cas), bien que les Etats-Unis d’Amérique se soient révélés le seul pays où elle était plus courante que le trouble simple (55,3%). Les troubles mentaux apparaissent le plus souvent à un âge précoce, avec des médianes à 15 ans pour les troubles de l’anxiété, 26 ans pour les troubles de l’humeur et 21 ans pour l’utilisation de substances toxiques. La répartition de l’âge d’apparition des troubles est très semblable d’un pays à l’autre. Il existe des différences systématiques entre les sexes pour les trois sortes de pathologie, les femmes ayant une plus forte prévalence des troubles de l’anxiété et de l’humeur, à l’inverse des troubles liés à la consommation de substances toxiques, plus fréquents chez les hommes. Une relation a été établie pour les trois sortes de trouble avec un certain nombre de paramètres socio-économiques (faiblesse des revenus et de l’éducation, chômage, célibat). L’analyse rétrospective de l’âge d’apparition évoque une augmentation de la prévalence sur la vie entière dans les cohortes récentes, moins importante toutefois pour les troubles de l’anxiété que pour ceux de l’humeur ou pour la consommation de substances toxiques. Les enquêtes au Canada et aux Etats-Unis d’Amérique donnent des informations sur la première consultation, toujours retardée quel que soit le trouble, notamment en cas d’apparition à un âge précoce. De plus, les enquêtes du Canada, des Etats-Unis d’Amérique et des Pays-Bas ont révélé que, parmi toutes les personnes présentant les pathologies étudiées, seule une minorité était sous traitement (21,8-31,7 %). Ces résultats concordent avec ceux d’autres enquêtes épidémiologiques récentes dans des communautés qui montrent que les troubles mentaux ont une forte prévalence dans la plupart des pays du monde. Cette forte prévalence, l’apparition à un âge précoce, la chronicité élevée et les déficiences importantes qu’ils entraînent les rangent parmi les pathologies les plus lourdes, toutes classes confondues. Comme les troubles mentaux ont la plus forte probabilité de survenir dans les secteurs défavorisés de la société, il convient de cibler les interventions en conséquence. De nouvelles recherches sont nécessaires pour préciser si ce schéma est imputable aux effets cumulés de l’adversité liée au milieu, à des processus de sélection ou à une association quelconque de la causalité sociale et de la sélection. Il est très préoccupant de constater que la présentation initiale en milieu médical est très retardée dans les cas où la pathologie apparaît à un âge précoce. Bien que certains faits donnent à penser que les cas les plus graves aient une plus grande chance d’être traités, dans leur immense majorité les cas récents n’étaient pas sous traitement. Des projets pilotes sont nécessaires pour favoriser une prise de contact rapide avec le milieu médical et instaurer des programmes d’intervention pour les personnes atteintes de troubles apparaissant à un âge précoce. Il faut également des programmes d’assurance de la qualité pour s’attaquer au problème omniprésent de l’insuffisance des traitements. On trouvera sur Internet, à la page d’accueil <a href="http://www.hcp.med.harvard.edu/icpe" target="_blank">www.hcp.med.harvard.edu/icpe</a>, des renseignements sur les nouvelles enquêtes qui sont prévues et feront appel aux données de l’ICPE pour étudier les classes et sous-classes de troubles individuels, la séquence d’apparition de troubles concomitants, les similitudes et différences interculturelles dans les facteurs prédictifs et les conséquences des troubles mentaux.

    Abstract in Spanish:

    Se presentan aquí diversos datos sobre la prevalencia de los trastornos mentales y los factores con ellos correlacionados, procedentes de estudios de la población general llevados a cabo en siete países participantes en el Consorcio Internacional de la OMS en Epidemiología Psiquiátrica (ICPE), repartidos del siguiente modo: América del Norte (Canadá y los Estados Unidos), América Latina (Brasil y México) y Europa (Alemania, Países Bajos y Turquía). En cada uno de esos estudios se utilizó la Composite International Diagnostic Interview (CIDI) de la OMS, una entrevista diagnóstica de investigación totalmente estructurada que permite obtener diagnósticos fiables y válidos en muchas lenguas. Los diagnósticos de los trastornos de ansiedad, los trastornos del estado de ánimo y los problemas de consumo de sustancias se basaron en los criterios establecidos en los manuales DSM-III-R y DSM-IV, sin reglas jerárquicas de diagnóstico. Las estimaciones de la prevalencia variaron ampliamente de un estudio a otro, desde valores máximos de más del 40% para la prevalencia de todos los trastornos mentales a lo largo de la vida en los Países Bajos y los Estados Unidos, hasta valores mínimos del 12% en Turquía y el 20% en México. La comparación de las prevalencias de tiempo de vida y las prevalencias recientes lleva a pensar que los trastornos mentales son a menudo crónicos, aunque la cronicidad es sistemáticamente mayor en el caso de los trastornos de ansiedad que en los trastornos del estado de ánimo o relacionados con el abuso de sustancias. La comorbilidad de tiempo de vida fue común en todos los países (26,7%-43,8% de los casos en que se consideró todo el tiempo de vida), si bien los Estados Unidos fue el único país en que la comorbilidad durante toda la vida fue más frecuente que la presentación de un solo trastorno puro (55,3%). Los trastornos mentales aparecen normalmente a edad temprana, con medianas de 15 años para los trastornos de ansiedad, 26 años para los trastornos del estado de ánimo, y 21 años para el abuso de sustancias. Las distribuciones de la edad de aparición fueron muy parecidas en todos los países. Se observaron diferencias sistemáticas por sexos en los tres tipos de trastornos, con mayores prevalencias de ansiedad y de trastornos del estado de ánimo en las mujeres que en los hombres, y con mayores prevalencias de consumo de sustancias entre estos últimos. Se observó que los tres tipos de trastornos estaban positivamente relacionados con varios indicadores socioeconómicos de las situaciones de privación (personas con pocos ingresos y educación, desempleados, solteras). El análisis de los informes retrospectivos sobre la edad de aparición indica que las prevalencias de tiempo de vida han aumentado en las cohortes recientes, si bien menos para los trastornos de ansiedad que para los trastornos del estado de ánimo y el consumo de sustancias. Los estudios realizados en el Canadá y en los Estados Unidos no contenían ningún dato sobre el contacto de prescripción del tratamiento inicial. La demora en la búsqueda de tratamiento profesional es un hecho generalizado en todos los trastornos, sobre todo entre los casos de aparición precoz. Además, sólo una minoría de las personas afectadas por trastornos en los estudios del Canadá, los Estados Unidos y los Países Bajos había recibido algún tipo de tratamiento (21,8%-31,7%). Estos resultados coinciden con los de otros estudios epidemiológicos comunitarios recientes, que muestran también una alta prevalencia de trastornos mentales en la mayoría de los países en todo el mundo. Las prevalencias altas, la aparición a edades tempranas, la alta cronicidad y el marcado impedimento de las funciones normales hacen de los trastornos mentales uno de los grupos de enfermedades más onerosos en cuanto a morbilidad. Puesto que estos trastornos tienden a afectar sobre todo a los sectores desfavorecidos de la sociedad, es necesario enfocar bien las intervenciones. Hacen falta nuevas investigaciones para aclarar si esa distribución de la presentación se debe a los efectos acumulativos de factores ambientales adversos, a procesos de selección, o a algún tipo de combinación de causas sociales y selección. El dato de las prolongadas demoras en la búsqueda de tratamiento inicial entre los casos de aparición precoz es especialmente preocupante. Aunque los datos disponibles indican que los casos más graves tienen una mayor probabilidad de recibir tratamiento que los menos graves, la gran mayoría de los casos recientes no estaba recibiendo tratamiento. Se requieren proyectos de demostración de programas de divulgación e intervención tempranas para las personas con trastornos mentales de aparición precoz. Se requieren asimismo programas de aseguramiento de la calidad para abordar un problema generalizado como es el del tratamiento inadecuado. En la página web del ICPE, <a href="http://www.hcp.med.harvard.edu/icpe" target="_blank">www.hcp.med.harvard.edu/icpe</a>, se pueden seguir los progresos de las nuevas investigaciones planeadas a partir de los datos del ICPE para estudiar determinadas enfermedades y los subtipos de las enfermedades, así como la secuencia temporal de aparición de la morbilidad asociada, y las semejanzas y diferencias interculturales en lo que respecta a las variables predictivas y las consecuencias de los trastornos mentales.

    Abstract in English:

    The International Consortium in Psychiatric Epidemiology (ICPE) was established in 1998 by WHO to carry out cross-national comparative studies of the prevalences and correlates of mental disorders. This article describes the findings of ICPE surveys in seven countries in North America (Canada and USA), Latin America (Brazil and Mexico), and Europe (Germany, Netherlands, and Turkey), using a version of the WHO Composite International Diagnostic Interview (CIDI) to generate diagnoses. The results are reported using DSM-III-R and DSM-IV criteria without diagnostic hierarchy rules for mental disorders and with hierarchy rules for substance-use disorders. Prevalence estimates varied widely - from >40% lifetime prevalence of any mental disorder in Netherlands and the USA to levels of 12% in Turkey and 20% in Mexico. Comparisons of lifetime versus recent prevalence estimates show that mental disorders were often chronic, although chronicity was consistently higher for anxiety disorders than for mood or substance-use disorders. Retrospective reports suggest that mental disorders typically had early ages of onset, with estimated medians of 15 years for anxiety disorders, 26 years for mood disorders, and 21 years for substance-use disorders. All three classes of disorder were positively related to a number of socioeconomic measures of disadvantage (such as low income and education, unemployed, unmarried). Analysis of retrospective age-of-onset reports suggest that lifetime prevalences had increased in recent cohorts, but the increase was less for anxiety disorders than for mood or substance-use disorders. Delays in seeking professional treatment were widespread, especially among early-onset cases, and only a minority of people with prevailing disorders received any treatment. Mental disorders are among the most burdensome of all classes of disease because of their high prevalence and chronicity, early age of onset, and resulting serious impairment. There is a need for demonstration projects of early outreach and intervention programmes for people with early-onset mental disorders, as well as quality assurance programmes to look into the widespread problem of inadequate treatment.
  • The burden of mental disorders: a comparison of methods between the Australian burden of disease studies and the Global Burden of Disease study Theme Papers

    Vos, T.; Mathers, C.D.

    Abstract in French:

    Les études sur la charge de morbidité effectuées pour l’ensemble de l’Australie et l’Etat de Victoria visent à examiner d’un œil critique les méthodes utilisées dans l’étude sur la charge de morbidité dans le monde pour estimer la charge représentée par les troubles mentaux. Les études australiennes se servent d’une série de coefficients de pondération des incapacités différents de ceux employés dans l’étude précitée, permettant des estimations plus détaillées selon le degré de gravité. En outre, on a effectué des ajustements pour tenir compte de la comorbidité entre les troubles mentaux et on a mesuré un plus grand nombre de ces derniers ; par ailleurs, on a rassemblé les troubles liés à la consommation de substances, les troubles anxieux et les troubles bipolaires en un modèle d’affections chroniques. En conséquence, les estimations australiennes ont montré des différences marquées par rapport à celles de l’étude sur la charge de morbidité dans le monde. En Australie, le nombre d’années de vie ajustées sur l’incapacité (DALY) inférieur de 48 % ainsi obtenu pour la dépendance alcoolique chez l’homme a été en partie attribué à des différences dans la prévalence de cette affection et en partie aux ajustements effectués pour tenir compte d’une comorbidité avec d’autres troubles mentaux, et à une pondération moins importante en fonction de la gravité. En Australie, les estimations plus basses qui ont été faites du coefficient de pondération de l’incapacité en cas de dépression majeure ont fait que cette dernière représente une charge inférieure de 36% chez les hommes et de 45% chez les femmes, mais l’inclusion de la dysthymie a diminué de moitié au moins les écarts observés. Bien que nous ayons utilisé un coefficient de pondération de l’incapacité plus élevé, nos estimations relatives aux troubles obsessionnels compulsifs ont représenté moins du quart de celles de l’étude précitée du fait d’estimations de la prévalence bien inférieures. Des estimations bien plus faibles de la charge de morbidité des troubles paniques et bien plus élevées de celle de l’état de stress post-traumatique ont été tirées de modèles de morbidité dans lesquels le coefficient de pondération de l’incapacité et les estimations de la prévalence étaient plus élevés et qui comportaient des ajustements tenant compte des périodes asymptomatiques survenues au cours de la maladie chronique. Les estimations relatives à la charge de morbidité totale attribuable aux troubles anxieux ont été presque deux fois plus élevées du fait que quatre autres pathologies ont été incluses dans les études australiennes. L’absence de pondération en fonction de l’âge dans les études australiennes a donné des estimations considérablement plus faibles de la charge de morbidité imputable aux troubles mentaux, par comparaison avec les DALY pondérés en fonction de l’âge. Avec une telle pondération, la part représentée par les troubles mentaux dans l’ensemble des DALY a progressé de 57% dans l’Etat de Victoria et a dépassé en importance les maladies cardio-vasculaires et le cancer. L’absence de données relatives au suivi des patients présentant un trouble mental identifiés lors d’enquêtes transversales constitue le problème le plus important pour déterminer plus précisément la charge de morbidité des troubles mentaux. Si les améliorations apportées dans les méthodes présentées dans cet article constituent un progrès important vers plus de précision dans le calcul de la charge de morbidité des troubles mentaux, les perspectives de développement ultérieur restent importantes.

    Abstract in Spanish:

    Se estudió la carga de morbilidad en el conjunto de Australia y en el Estado de Victoria de ese país al objeto de analizar críticamente los métodos empleados en el estudio sobre la Carga Mundial de Morbilidad (CMM) para estimar la carga de trastornos mentales. En los estudios de Australia se utilizó un sistema de ponderación de la discapacidad que, a diferencia del empleado en el estudio CMM, permitía hacer estimaciones más detalladas en función del nivel de gravedad. Además, se hicieron ajustes para la comorbilidad entre trastornos mentales, se midió un mayor número de trastornos mentales, y se modelizaron como enfermedades crónicas el abuso de sustancias, los trastornos de ansiedad y el trastorno bipolar. En consecuencia, las estimaciones australianas difirieron notablemente de las del estudio CMM. Así, en Australia, en lo que concierne a la dependencia del alcohol en los hombres, el hallazgo de unas tasas de AVAD inferiores en un 48% podía explicarse en parte por las diferencias en la prevalencia observada de la afección y en parte por los ajustes para la comorbilidad por otros trastornos mentales y la menor ponderación de la gravedad. Las ponderaciones más bajas de la discapacidad consideradas para la depresión grave en Australia se tradujeron en una carga de depresión grave inferior en un 36% entre los hombres y en un 45% entre las mujeres, pero la inclusión de la distimia redujo esas diferencias en más de la mitad. Pese a que ponderamos más la discapacidad correspondiente, nuestras estimaciones para los trastornos obsesivo-compulsivos fueron inferiores a la cuarta parte de las realizadas en el estudio CMM, debido a que se usaron estimaciones mucho más bajas de la prevalencia. Las muy inferiores cifras calculadas para la carga de trastorno de pánico, y las superiores para el trastorno de estrés postraumático, se obtuvieron a partir de modelos de las enfermedades que introducían una mayor ponderación de la discapacidad, estimaciones mayores de la prevalencia, y ajustes para los periodos asintomáticos registrados durante la evolución crónica de la enfermedad. Las estimaciones de la carga total de trastornos de ansiedad fueron casi del doble debido a que en los estudios australianos se incluyeron otras cuatro dolencias. La ponderación uniforme por edades utilizada en los estudios australianos arrojó estimaciones considerablemente inferiores de la carga de trastornos mentales en comparación con los AVAD ponderados en función de la edad. Con la ponderación según la edad, la cifra de trastornos mentales en Victoria aumentó en un 57% como proporción de los AVAD globales, superando a las enfermedades cardiovasculares y al cáncer en orden de importancia. La falta de datos de seguimiento sobre las personas con trastornos mentales identificadas en las encuestas transversales constituye el mayor obstáculo para poder determinar más exactamente la carga de trastornos mentales. Si bien las mejoras de los métodos presentados en este artículo son un paso importante para calcular con más exactitud la carga de trastornos mentales, queda todavía amplio margen para perfeccionar esas estimaciones.

    Abstract in English:

    The national and Victorian burden of disease studies in Australia set out to examine critically the methods used in the Global Burden of Disease study to estimate the burden of mental disorders. The main differences include the use of a different set of disability weights allowing estimates in greater detail by level of severity, adjustments for comorbidity between mental disorders, a greater number of mental disorders measured, and modelling of substance use disorders, anxiety disorders and bipolar disorder as chronic conditions. Uniform age-weighting in the Australian studies produces considerably lower estimates of the burden due to mental disorders in comparison with age-weighted disability-adjusted life years. A lack of follow-up data on people with mental disorders who are identified in cross-sectional surveys poses the greatest challenge in determining the burden of mental disorders more accurately.
  • Long-term prognosis of depression in primary care Theme Papers

    Simon, G.E.

    Abstract in French:

    La dépression est de plus en plus considérée comme une maladie chronique ou récurrente. Des études antérieures sur le pronostic à long terme identifient plusieurs facteurs prédictifs de la dépression chronique ou récurrente, dont certains sont fixes (antécédents de dépression récurrente) et d’autres potentiellement modifiables par traitement (résolution incomplète de l’épisode dépressif initial). Le présent article utilise des données longitudinales provenant d’un échantillon de patients des centres de soins primaires pour examiner le pronostic à long terme de la dépression. L’échantillon est composé de 225 patients commençant un traitement par des antidépresseurs dans ces centres, qui ont répondu à des questionnaires d’évaluation du résultat clinique (échelle de dépression de Hamilton et module des troubles de l’humeur de l’entrevue clinique structurée du DSM-IIIR) et du résultat fonctionnel (questionnaire SF-36) 1, 3, 6, 9, 12, 18 et 24 mois après le début du traitement. Le pourcentage de patients continuant à satisfaire aux critères de dépression majeure est tombé rapidement à environ 10% et est demeuré approximativement à ce niveau tout au long du suivi. Le pourcentage satisfaisant aux critères de rémission (7 ou moins sur l’échelle de dépression de Hamilton) a augmenté graduellement à près de 45 %. Le résultat clinique à trois mois s’est avéré un facteur prédictif relativement efficace du pronostic à long terme; les données provenant des résultats ultérieurs n’ont pas améliore´ l’exactitude de la prédiction. Les résultats cliniques plus favorables sont fortement associés à un résultat fonctionnel favorable. Le pronostic à long terme (c’est-à-dire probabilité de rémission à six mois ou plus) est fortement lié au degré de rémission à trois mois (odds ratio: 3,33 ; intervalle de confiance à 95%: 2,68-4,13) et lié dans une bien moindre mesure à diverses caractéristiques cliniques évaluées au départ (antécédents de dépression récurrente, comorbidité, symptômes d’anxiété comorbide). D’après les conclusions, il n’y a pas de distinction marquée entre la persistance de la dépression et la rechute ou la récurrence. La survenue d’une dépression majeure pendant la postcure est souvent associée à une guérison incomplète plutôt qu’à une guérison complète suivie d’une rechute. Etonnamment, on a constaté que les antécédents de dépression récurrente et la sévérité de la dépression au départ ne sont pas des facteurs prédictifs significatifs du pronostic à long terme. Le facteur prédictif le plus fort du pronostic à long terme est la persistance de symptômes dépressifs résiduels trois mois après le début du traitement - facteur que le traitement peut au moins potentiellement modifier. Il est possible que ces conclusions ne s’appliquent pas à d’autres patients des centres de soins primaires - notamment là où les critères de diagnostic et de traitement de la dépression diffèrent de ceux appliqués dans les centres de soins primaires des Etats-Unis d’Amérique. Toutefois, les résultats indiquent que des facteurs de risque potentiellement modifiables influent sur le pronostic à long terme de la dépression, ce qui prête à penser que des programmes de traitement de la dépression plus systématiques et plus efficaces pourraient avoir un effet important sur l’évolution à long terme et réduire le fardeau global de la dépression chronique et récurrente.

    Abstract in Spanish:

    La depresión se conceptú a cada vez más como una enfermedad crónica o recurrente. En estudios anteriores sobre su pronóstico a largo plazo se han identificado varias variables predictivas de la depresión crónica o recurrente, algunas de las cuales son inalterables (p. ej., los antecedentes de depresión recurrente), mientras que otras son susceptibles de modificación mediante tratamiento (p. ej., resolución incompleta del episodio depresivo índice). En este artículo se emplean los datos longitudinales correspondientes a una muestra de pacientes de atención primaria con objeto de examinar el pronóstico a largo plazo de la depresión. Una muestra de 225 pacientes que empezaron a someterse a tratamiento antidepresivo en un contexto de atención primaria fueron evaluados en lo que respecta a sus resultados clínicos (escala de Hamilton para la depresión y módulo sobre el estado de ánimo de la entrevista clínica estructurada del Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales, 3ª ed.) y sus resultados funcionales (cuestionario SF-36) al cabo de 1, 3, 6, 9, 12, 18 y 24 meses de iniciado el tratamiento. La proporción de pacientes que siguieron cumpliendo los criterios de depresión grave cayó con rapidez hasta aproximadamente un 10% y se mantuvo en torno a ese nivel a lo largo del seguimiento. La proporción que satisfacía los criterios de remisión (puntuación de 7 o menos en la escala de Hamilton para la depresión) aumentó progresivamente hasta alcanzar un 45%. Los resultados clínicos a los tres meses se revelaron como una variable predictiva relativamente eficiente del pronóstico a largo plazo; y el uso de datos correspondientes a puntos más alejados en el tiempo no mejoró la exactitud de la predicción. Se observó una estrecha relación entre unos resultados clínicos favorables y unos resultados funcionales favorables. El pronóstico a largo plazo (esto es, la probabilidad de remisión a los seis meses y posteriormente) resultó estar fuertemente relacionado con el estado de remisión a los tres meses (OR: 3,33; intervalo de confianza del 95%: 2,68-4,13) y sólo ligeramente relacionado con diversas características clínicas evaluadas en la situación basal (p. ej., antecedentes de depresión recurrente, comorbilidad médica, síntomas de ansiedad concomitantes). Los resultados no permiten establecer una distinción clara entre la persistencia de la depresión y las recaídas o recidivas. Los casos de depresión grave detectados durante el seguimiento se asociaron a menudo a una recuperación incompleta, más que a una recuperación completa seguida de recaída. Sorprendentemente, no se observó que los antecedentes de depresión recurrente y la gravedad de la depresión en la situación basal fuesen variables predictivas importantes de los resultados a largo plazo. La variable con más valor de predicción del pronóstico a largo plazo fue la persistencia de síntomas depresivos residuales a los tres meses de comenzada la terapia, factor éste que al menos es potencialmente modificable mediante tratamiento. Quizá no se pueda generalizar estos resultados a otras poblaciones del nivel de atención primaria, especialmente de aquellas en que los sistemas de reconocimiento y tratamiento de la depresión no coinciden con los propios de los ambulatorios de atención primaria de los Estados Unidos. Sin embargo, los resultados indican que en el pronóstico a largo plazo de la depresión influyen factores de riesgo potencialmente modificables. Ello lleva a pensar que unos programas más sistemáticos y eficaces de tratamiento de la depresión podrían tener un efecto importante en la evolución de la enfermedad a largo plazo y reducir la carga global de depresión crónica y recurrente.

    Abstract in English:

    This article uses longitudinal data from a primary care sample to examine long-term prognosis of depression. A sample of 225 patients initiating antidepressant treatment in primary care completed assessments of clinical outcome (Hamilton Depression Rating Scale and the mood module of the Structured Clinical Interview for DSM-IIIR) 1, 3, 6, 9, 12, 18 and 24 months after initiating treatment. The proportion of patients continuing to meet criteria for major depression fell rapidly to approximately 10% and remained at approximately that level throughout follow-up. The proportion meeting criteria for remission (Hamilton Depression score of 7 or less) rose gradually to approximately 45%. Long-term prognosis (i.e. probability of remission at 6 months and beyond) was strongly related to remission status at 3 months (odds ratio 3.65; 95% confidence interval, 2.81-4.76) and only modestly related to various clinical characteristics assessed at baseline (e.g. prior history of recurrent depression, medical comorbidity, comorbid anxiety symptoms). The findings indicate that potentially modifiable risk factors influence the long-term prognosis of depression. This suggests that more systematic and effective depression treatment programmes might have an important effect on long-term course and reduce the overall burden of chronic and recurrent depression.
  • Why does the burden of disease persist? Relating the burden of anxiety and depression to effectiveness of treatment Theme Papers

    Andrews, G.; Sanderson, K.; Slade, T.; Issakidis, C.

    Abstract in French:

    Le projet relatif à la charge mondiale de morbidité amis au point une méthode qui permet de mesurer cette charge en ajoutant les années de vie perdues par suite d’une maladie aux années de vie vécues avec une incapacité due à cette maladie. Les troubles mentaux cités dans le rapport du projet sont responsables de moins de 1% des années de vie perdues, de 26% des années vécues avec une incapacité et de 9% de la charge mondiale de morbidité. Dans les pays à économie de marché, les troubles mentaux sont responsables de 2% des années de vie perdues, de 43% des années vécues avec une incapacité et de 22% de la charge totale due à l’ensemble des maladies. Pourquoi la charge due aux troubles mentaux persiste-t-elle dans les pays à économie de marché? Il y a quatre possibilités : les chiffres sont erronés ; il n’existe pas de traitement efficace ; les malades ne sont pas soignés; les traitements administrés ne sont pas efficaces. On s’est servi des données issues de l’enquête nationale de santé et de bien-être mental réalisée en Australie sur les deux affections mentales les plus courantes, l’anxiété généralisée et la dépression, pour étudier ces possibilités. L’enquête nationale australienne de santé et de bien-être mental est une enquête auprès des ménages portant sur des adultes, qui a été menée en 1997. Sur les 13 625 adultes remplissant les conditions requises qui ont été recensés, 10 641 ont accepté de répondre aux enquêteurs. L’anxiété généralisée et les épisodes dépressifs aux termes de la CIM-10 sont les troubles mentaux qui ont été les plus couramment observés par la méthode appelée Composite International Diagnostic Interview. Afin de déterminer les raisons de la persistance de la charge associée à ces troubles, on a examiné, pour ces deux affections, la prévalence sur 12 mois et sur 1 mois, l’incapacité mesurée sur l’échelle SF-12 d’évaluation de la santé mentale et les journées d’incapacité au cours du mois précédent, l’utilisation des services de santé, le traitement administré aux personnes soignées et les besoins perçus en matière de traitement par les personnes n’ayant pas été soignées. Toutes les données proviennent des entretiens menés dans le cadre de l’enquête et elles ont donc été fournies par les sujets eux-mêmes. La prévalence pondérée sur 12 mois de l’anxiété généralisée était de 3,0 %, celle de la dépression de 6,7%. Les taux sur 1 mois étaient inférieurs d’un tiers et de moitié respectivement, signe que les chances de rémission, dans le cas de l’anxiété généralisée, sont moindres. Les taux sur 1 mois sont présentés à deux niveaux : personnes répondant aux critères le mois précédent, et personnes répondant aux critères le mois précédent cependant que ce diagnostic a été reconnu comme le trouble « unique ou principal », ou trouble de base. Ces deux troubles courants sont plus fréquents chez les femmes, ils sont chroniques, ils compromettent l’avenir et ils sont actuellement incapacitants. Bien que la dépression soit plus incapacitante et plus fréquente, l’un et l’autre troubles devraient être au centre de l’attention. Environ 40% des personnes atteintes de troubles n’avaient pas sollicité de soins au cours de l’année précédente, et 45 % seulement s’étaient vu proposer un traitement qui aurait pu être bénéfique. Un traitement n’était pas indicatif d’une rémission au cours de l’année. Les résultats du projet relatif à la charge mondiale de morbidité ont été reproduits en Australie et ils continuent de faire apparaître les troubles mentaux comme une cause importante de charge de morbidité, et l’efficacité des traitements de l’anxiété généralisée et de la dépression a été établie. La charge persiste donc pour deux raisons: trop de personnes ne sollicitent pas de traitement et, pour celles qui le font, les traitements efficaces ne sont pas toujours utilisés convenablement.

    Abstract in Spanish:

    En el marco del proyecto Carga Mundial de Morbilidad se formuló una medida de esa carga que permitía añadir los años de vida perdidos por una enfermedad a los años vividos con una discapacidad debida a esa dolencia. En el informe del proyecto los trastornos mentales enumerados representan menos del 1% de los años de vida perdidos, el 26% de los años vividos con una discapacidad y el 9% de la carga mundial de morbilidad. En las economías de mercado consolidadas los trastornos mentales representan el 2% de los años de vida perdidos, el 43% de los años vividos con una discapacidad y el 22% de la carga total de morbilidad. ¿Por qué persiste la carga de enfermedades mentales en las economías de mercado consolidadas? Cabe pensar en cuatro posibilidades: las estimaciones de la carga son erróneas; no hay tratamientos eficaces; la gente no recibe tratamiento, o la gente no recibe tratamientos eficaces. A fin de resolver esta cuestión se han analizado aquí los datos aportados por el Estudio Nacional de Australia sobre Salud Mental y Bienestar en lo que respecta a los dos trastornos mentales más frecuentes: la ansiedad generalizada y la depresión. El Estudio Nacional de Australia sobre Salud Mental y Bienestar consistió en una encuesta domiciliaria de ámbito nacional realizada entre personas adultas en 1997. De los 13 625 adultos identificados que satisfacían los requisitos para participar, 10 641 aceptaron ser entrevistados. Los episodios de ansiedad generalizada y depresión fueron los trastornos mentales más comunes detectados mediante la Composite International Diagnostic Interview. Se analizaron esos dos trastornos, considerando la prevalencia sobre 12 meses y sobre un mes, el grado de discapacidad según la escala de salud mental SF-12 y los días de discapacidad durante elmes precedente, la utilización de servicios de salud, el tratamiento recibido por las personas tratadas y las necesidades de tratamiento percibidas por las no tratadas, con objeto de desentrañar las razones de la persistencia de la carga de estas enfermedades. Todos los datos procedían de las entrevistas realizadas, y reflejaban por tanto lo que los propios sujetos manifestaron. La prevalencia ponderada sobre 12 meses del trastorno de ansiedad generalizada fue del 3,0%, y la de la depresión, del 6,7%. Las prevalencias sobre un mes fueron un tercio y un 50% más bajas, respectivamente, lo que sugiere que la ansiedad generalizada era una dolencia con menos probabilidades de remisión. Las prevalencias sobre un mes se presentaron a dos niveles: teniendo en cuenta los casos que habían cumplido los criterios durante el mes precedente, y sumando a ese requisito la identificación del diagnóstico en cuestión como la « única o principal » afección, considerada así como el trastorno básico. Estas dos dolencias comunes son más frecuentes en las mujeres, tienen carácter crónico, trastocan las perspectivas vitales y son a menudo discapacitantes. Aunque la depresión es más discapacitante y más frecuente, los dos trastornos son preocupantes. Un 40% de las personas afectadas en el momento de la entrevista no habían solicitado tratamiento durante el año precedente, y sólo a un'45% se les había ofrecido un tratamiento eventualmente eficaz. El tratamiento no permitía predecir los trastornos que remitieron durante el año. Los resultados del proyecto Carga Mundial de Morbilidad se han reproducido en Australia, y siguen mostrando que los trastornos mentales contribuyen de forma importante a la carga de morbilidad, habiéndose establecido la eficacia de los tratamientos empleados contra la ansiedad generalizada y la depresión. Así pues, la carga de morbilidad persiste por dos razones fundamentales: son demasiadas las personas que no buscan tratamiento, y quienes lo hacen no siempre usan eficazmente unos tratamientos que han demostrado su utilidad.

    Abstract in English:

    Why does the burden of mental disorders persist in established market economies? There are four possibilities: the burden estimates are wrong; there are no effective treatments; people do not receive treatment; or people do not receive effective treatments. Data from the Australian National Survey of Mental Health and Wellbeing about the two commonest mental disorders, generalized anxiety disorder and depression, have been used in examining these issues. The burden of mental disorders in Australia is third in importance after heart disease and cancer, and anxiety and depressive disorders account for more than half of that burden. The efficacy of treatments for both disorders has been established. However, of those surveyed, 40% with current disorders did not seek treatment in the previous year and only 45% were offered a treatment that could have been beneficial. Treatment was not predictive of disorders that remitted during the year. The burden therefore persists for two reasons: too many people do not seek treatment and, when they do, efficacious treatments are not always used effectively.
  • The genetics of mental illness: implications for practice Theme Papers

    Hyman, Steven E.

    Abstract in French:

    La génétique moléculaire et, plus particulièrement, l’identification des gènes responsables de la vulnérabilité à la maladie mentale, renferme un énorme potentiel, qu’il s’agisse de comprendre la physiopathologie des troubles mentaux, d’élaborer une nouvelle épidémiologie des troubles mentaux axée sur le risque ou de découvrir des traitements pour guérir, et même prévenir, ces maladies incapacitantes, souvent mortelles. Cependant, si l’on veut tirer pleinement parti de la génétique, il faut au minimum se fixer pour but l’identification, le clonage et la caractérisation fonctionnelle des gènes de vulnérabilité à la maladie. Cette tâche s’est révélée plus difficile qu’on ne le pensait communément il y a dix ans. Aucun variant génétiquement simple, c’est-à-dire de type mendélien, des principales maladies mentales n’a été mis en évidence. Les études sur les jumeaux et les études cherchant à établir un lien entre le risque de maladie et leur localisation chromosomique révèlent la complexité génétique des maladies mentales. Aussi, contrairement à la chorée de Huntington ou aux rares formes familiales de la maladie d’Alzheimer, aucun gène n’est à l’origine à lui seul des troubles de l’humeur, de l’anxiété ou de la schizophrénie. Ces maladies semblent en fait résulter de l’interaction entre des locus nombreux agissant ensemble et des facteurs non génétiques. Cette difficulté est accrue du fait de l’hétérogénéité sous-jacente des phénotypes qui pourraient être identifiés d’après les critères de la Classification internationale des maladies ou du manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) de l’American Psychiatric Association. Identifier des variants génétiques multiples situés dans des locus distincts du génome, dont chacun augmenterait un peu le risque ou même interagirait non linéairement, serait beaucoup plus difficile que de découvrir les causes des maladies monogéniques. C’est la raison pour laquelle le National Institute of Mental Health des Etats-Unis d’Amérique a énormément investi dans ce domaine, comme l’ont fait le Medical Research Council au Royaume-Uni et d’autres organismes. L’un des objectifs du National Institute of Mental Health est de constituer de très nombreuses collections d’ADN et de recueillir les données correspondantes sur le phénotype, tout en assurant la protection appropriée des sujets humains, collections que tous les chercheurs pourront utiliser une fois prêt le support technique permettant l’analyse des troubles complexes. Ce support inclut le projet international sur le génome humain et les initiatives privées déployées en parallèle pour établir le séquençage de tout le génome humain. Elle comprend également les initiatives publiques et privées qui visent à dresser des catalogues utiles des variantes des séquences humaines; s’y ajoutent les tentatives faites pour mettre au point, pour la recherche des gênes de risque, des méthodes de génotypage à haut rendement et peu coûteuses et des méthodes d’analyse statistique appliquées à la génétique sensiblement améliorées. Pour comprendre comment les gènes interagissent avec les facteurs non génétiques (facteurs de développement stochastiques et facteurs environnementaux spécifiques) pour construire le cerveau et déboucher sur un risque de différentes maladies mentales, des recherches sont nécessaires à divers niveaux des neurosciences cognitives - molécules, cellules et système - ainsi qu’au niveau des sciences du comportement. En raison de la complexité des problèmes que pose l’architecture génétique du comportement, les modèles algoristiques et l’informatique sont également mis à contribution. Vu qu’il faut faire appel à plusieurs disciplines pour élucider la complexité structurelle et fonctionnelle du cerveau, son développement, sa plasticité et à sa capacité à évoluer au cours de la vie, on peut s’attendre à ce que la génétique devienne un outil de recherche de plus en plus puissant. Il devrait en résulter des changements profonds dans la pratique clinique. La complexité évidente au niveau génétique fait ressortir un aspect que les cliniciens connaissent depuis longtemps: l’extraordinaire hétérogénéité des entités diagnostiques présumées de nos manuels diagnostiques actuels. Si l’on pouvait connaître le génotype de certains locus et le considérer comme une variable indépendante, la classification des maladies mentales serait facilitée. En associant la connaissance de la fonction des gènes et la recherche de facteurs de risque environnementaux modifiables, il devrait être possible d’aider à recentrer l’épidémiologie psychiatrique sur le risque, et donc sur la possibilité de prévenir l’apparition et l’évolution de la maladie ou de l’incapacité. Les progrès continus de la recherche génétique devraient déboucher sur des avancées thérapeutiques importantes. Les chercheurs sont de plus en plus conscients de l’influence de l’ADN sur la structure et le fonctionnement des cellules et de leurs principaux outils, les protéines, et de la façon dont celles-ci dirigent ou influencent à leur tour le développement du système nerveux qui conduit à la constitution des circuits complexes du cerveau. Sachant que la variation desséquences nucléotidiques de l’ADN peut non seulement modifier la fonction mais également agir sur l’expression d’une protéine - moment, type cellulaire et localisation de la production - les chercheurs peuvent entrevoir comment les variants des séquences qui influent sur l’architecture ou l’adaptabilité des neurocircuits peuvent influer sur le comportement. L’une des principales applications de la génétique moléculaire à la mise au point du traitement des maladies mentales est la capacité d’identifier des produits géniques susceptibles de servir de cibles moléculaires aux médicaments ou aux autres interventions visant directement certains processus physiopathologiques. Les recherches sur la maladie d’Alzheimer illustrent la tâche à venir. Après avoir identifié plusieurs gènes de risque sur un sous-type mendélien de la maladie, dit forme familiale précoce de la maladie d’Alzheimer, les chercheurs ont découvert que certaines enzymes de clivage des protéines, ou protéases, semblaient capables de produire des fragments toxiques du produit, par ailleurs bénin, des gènes de risque, à savoir le précurseur de la protéine bêta-amyloïde. Cette découverte a suscité un déploiement intensif d’activités pour mettre au point des inhibiteurs des protéases dangereuses. Si la génétique des troubles mentaux est beaucoup plus complexe que celle de la forme familiale précoce de la maladie d’Alzheimer, les stratégies de la génétique moléculaire sont également applicables à la recherche d’une approche directe de la physiopathologie des troubles mentaux, de leur traitement, de leur guérison et de leur prévention.

    Abstract in Spanish:

    La genética molecular, y más concretamente la identificación de genes causantes de vulnerabilidad a las enfermedades mentales, abre grandes posibilidades de entender la fisiopatología de las enfermedades mentales, diseñar una nueva epidemiología de esas enfermedades centrada en el riesgo y conseguir tratamientos que permitan curar o incluso prevenir estas dolencias discapacitantes y a menudo mortales. Sin embargo, para lograr el máximo beneficio de la genética, el objetivo debería ser como mínimo identificar, clonar y caracterizar funcionalmente los genes que determinan la vulnerabilidad a las enfermedades. La tarea ha resultado más ardua de lo que muchos creían hace una década. No se ha hallado ninguna variante genéticamente simple, es decir, mendeliana, de los trastornos mentales más graves. Los resultados de los estudios realizados con gemelos y de los trabajos de asociación del riesgo de enfermedad a determinadas regiones cromosómicas muestran que las enfermedades mentales son genéticamente complejas. Ello significa que, a diferencia de la enfermedad de Huntington o de raras variantes familiares de la enfermedad de Alzheimer, no hay ningún gen que por sí solo cause trastornos del estado de ánimo o de ansiedad o esquizofrenia. Antes bien, estas enfermedades parecen ser el resultado de la interacción de muchos loci genéticos con factores no genéticos. Esa dificultad se ve agravada por la heterogeneidad de los fenotipos que podrían identificarse con arreglo a los criterios de la Clasificación Internacional de Enfermedades o del Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría. La identificación de múltiples variantes genéticas en distintos loci del genoma, que puedan contribuir a incrementar ligeramente el riesgo, cuando no interaccionen de manera no lineal, resultará mucho más difícil que descubrir las causas de trastornos monogénicos. En consecuencia, el Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos ha hecho inversiones considerables en ese terreno, al igual que el Consejo de Investigaciones Médicas del Reino Unido y otros organismos. Uno de los objetivos del Instituto Nacional de Salud Mental es crear un gran repertorio de secuencias de ADN y de la información fenotípica correspondiente - observando siempre los sistemas de protección establecidos para los trabajos con sujetos humanos - al que puedan acceder todos los científicos, para cuando se ultime la plataforma tecnológica que ha de permitir determinar el origen de trastornos complejos. Dicha plataforma incluye el Proyecto Genoma Humano, de ámbito internacional, y actividades privadas paralelas que persiguen la secuenciación completa de los genes humanos. Incluye también las actividades públicas y privadas emprendidas para crear catálogos de utilidad de las variaciones de esas secuencias, proyectos de desarrollo de métodos de genotipificación de bajo costo y alto rendimiento, y métodos genéticos estadísticos muy mejorados para la detección de genes de riesgo. Para entender cómo interaccionan los genes con factores no genéticos (incluidos aquí tanto factores estocásticos que actúan durante el desarrollo como factores ambientales específicos) para configurar el cerebro y crear predisposición a diferentes enfermedades mentales, es necesario realizar investigaciones a distintos niveles, por ejemplo a nivel molecular, celular y de sistemas en el campo de las neurociencias cognitivas, y a nivel de las ciencias del comportamiento. Debido a la complejidad de los problemas que plantea la arquitectura genética del comportamiento, entran también en juego la informática y los modelos computacionales. Dada la multiplicidad de disciplinas implicadas en la elucidación de la complejidad estructural y funcional del cerebro, de su desarrollo y de su plasticidad o capacidad para evolucionar a lo largo de la vida, cabe prever que la genética se convertirá en un arma de investigación cada vez más poderosa, y ello transformará profundamente la práctica clínica. La notoria complejidad observada a nivel genético abunda en algo que los investigadores clínicos constataron ya hace tiempo, a saber, la enorme heterogeneidad de las posibles entidades diagnósticas presentadas en los manuales diagnósticos. El hecho de poder disponer por fin de genotipos de determinados loci como variables independientes debería permitirnos clasificar mejor las enfermedades mentales. La combinación del conocimiento de la función de los genes y la búsqueda de factores de riesgo ambientales modificables habrá de contribuir a reorientar la epidemiología psiquiátrica hacia el concepto de riesgo y, por consiguiente, hacia la posibilidad de prevenir la aparición o el agravamiento de las enfermedades o las discapacidades conexas. Los continuos avances de las investigaciones genéticas deberían conducir a importantes innovaciones terapéuticas. Los investigadores son cada vez más conscientes de la influencia del ADN en la estructura y función de las células y de sus principales herramientas, las proteínas, y de cómo, a su vez, las proteínas dirigen o influencian los procesos de desarrollo neural que determinan los complejos circuitos cerebrales. Sabiendo que las variaciones de la secuencia nucleotídica de los genes pueden influir no sólo en su función sino también en el momento, el tipo de célula o el lugar del organismo en que esa función se exprese, los investigadores pueden empezar a desentrañar de qué manera pueden incidir en el comportamiento esas variantes que afectan a la arquitectura o la adaptabilidad de los neurocircuitos. Una aplicación clave de la genética molecular para el desarrollo de tratamientos contra las enfermedades mentales consiste en la posibilidad de identificar productos de los genes que puedan utilizarse como dianas de medicamentos u otras intervenciones dirigidas a procesos fisiopatológicos específicos. Las investigaciones sobre la enfermedad de Alzheimer ilustran la tarea que nos espera. Después de identificar varios genes de riesgo en un subtipo mendeliano de la enfermedad, el denominado Alzheimer familiar de aparición precoz, diversos investigadores descubrieron que algunas enzimas de escisión de proteínas, o proteasas, podían al parecer producir fragmentos tóxicos del producto normalmente benigno de los genes de riesgo, esto es, la proteína precursora del beta-amiloide. Este descubrimiento ha dado lugar a una intensa actividad para desarrollar inhibidores de esas peligrosas proteasas. Aunque la genética de los trastornos mentales comunes es mucho más compleja que la de la enfermedad de Alzheimer familiar de aparición precoz, las estrategias de genética molecular se pueden aplicar igualmente a la búsqueda de un punto de intervención directa en la fisiopatología de las enfermedades mentales, así como en su tratamiento, curación y prevención.

    Abstract in English:

    Many of the comfortable and relatively simple models of the nature of mental disorders, their causes and their neural substrates now appear quite frayed. Gone is the idea that symptom clusters, course of illness, family history and treatment response would coalesce in a simple way to yield valid diagnoses. Also too simple was the concept, born of early pharmacological successes, that abnormal levels of one or more neurotransmitters would satisfactorily explain the pathogenesis of depression or schizophrenia. Gone is the notion that there is a single gene that causes any mental disorder or determines any behavioural variant. The concept of the causative gene has been replaced by that of genetic complexity, in which multiple genes act in concert with non-genetic factors to produce a risk of mental disorder. Discoveries in genetics and neuroscience can be expected to lead to better models that provide improved representation of the complexity of the brain and behaviour and the development of both. There are likely to be profound implications for clinical practice. The complex genetics of risk should reinvigorate research on the epidemiology and classification of mental disorders and explain the complex patterns of disease transmission within families. Knowledge of the timing of the expression of risk genes during brain development and of their function should not only contribute to an understanding of gene action and the pathophysiology of disease but should also help to direct the search for modifiable environmental risk factors that convert risk into illness. The function of risk genes can only become comprehensible in the context of advances at the molecular, cellular and systems levels in neuroscience and the behavioural sciences. Genetics should yield new therapies aimed not just at symptoms but also at pathogenic processes, thus permitting the targeting of specific therapies to individual patients.
  • Psychiatric epidemiology: selected recent advances and future directions Theme Papers

    Kessler, Ronald C.

    Abstract in French:

    Exposant dans leurs grandes lignes les enjeux futurs de l’épidémiologie psychiatrique, cet article fait le point des avancées récentes. Les progrès importants enregistrés récemment dans le domaine de l’épidémiologie psychiatrique descriptive sont la mise au point d’entretiens diagnostiques entièrement structurés, fiables et pertinents, et l’utilisation de ces entretiens dans des enquêtes transnationales parallèles sur la prévalence et les variables corrélées des troubles mentaux. Ces enquêtes montrent régulièrement que les troubles mentaux figurent parmi les maladies chroniques les plus répandues dans la population générale; que les troubles mentaux apparaissent en principe à un âge beaucoup plus précoce que les autres maladies chroniques; que les troubles mentaux figurent parmi les maladies chroniques les plus incapacitantes; que les personnes qui souffrent des troubles mentaux les plus graves et les plus incapacitants remplissent, à vie, les critères correspondant à un certain nombre de syndromes différents de la CIM et du DSM; enfin, que seulement une minorité des personnes qui remplissent les critères définissant un trouble mental déclarent avoir été soignées pendant l’année écoulée. Il convient aussi de noter que l’épidémiologie psychiatrique descriptive est à l’origine de travaux de recherche en épidémiologie clinique. Les enquêtes épidémiologiques cliniques conduites dans des services cliniques ou de soins primaires sont utilisées pour évaluer les handicaps comparatifs et le mode d’utilisation des services pour un large éventail de troubles mentaux. Il subsiste néanmoins plusieurs problèmes à résoudre dans ce domaine. • La question de l’affinage des catégories et des critères diagnostiques continue de se poser depuis que les problèmes rencontrés pour conceptualiser et mesurer la morbidité ont remis en question la validité fondamentale des systèmes de la CIM et du DSM. • Une évaluation des biais systématiques de sous-notification dans les enquêtes sur les troubles mentaux s’impose. Compte tenu du fait que les personnes interrogées dans les enquêtes épidémiologiques à grande échelle n’ont guère de raisons de répondre honnêtement aux questions personnelles et embarrassantes et que la notification des troubles mentaux est sensible aux moindres variations du contexte et de la façon dont les questions sont posées, les taux de prévalence des problèmes affectifs qui ressortent de ces enquêtes doivent généralement être considérés comme des sous-estimations. • Des instruments d’évaluation précis permettant d’étudier les troubles de l’enfance et de l’adolescence et la psychopathologie du développement doivent être créés et utilisés. Leur mise au point a été entravé par l’impossibilité de conduire des entretiens directs avec de jeunes enfants et parce que les troubles de l’enfance sont beaucoup moins cristallisés que les troubles de l’adulte. • Des systèmes permettant de procéder à des estimations dans des zones limitées et d’évaluer les besoins, de planifier les programmes et de prévoir l’allocation des ressources doivent être mis en place. Les progrès réalisés dans le domaine de l’épidémiologie analytique et expérimentale ont été plus modestes. Cela tient en partie au fait que les mécanismes a` l’origine de l’apparition des troubles mentaux sont beaucoup plus fortement liés à une adversité ambiante marquée qu’à des facteurs de risque aisément modifiables tels que l’alimentation et le tabagisme. Toutefois, les psychopathies concomitantes constituent un domaine de recherche important et prometteur. La réussite des interventions destinées à prévenir les syndromes psychopathologiques multiples chez les enfants et les adolescents devrait permettre de réduire la prévalence de troubles mentaux graves. Plutôt que sur l’apparition des troubles il conviendrait de faire des recherches sur l’évolution des troubles, autre domaine de recherche important, mais négligé jusqu’ici. A l’avenir, les épidémiologistes psychiatriques devront s’attacher à accroître l’utilité de leurs recherches analytiques pour leurs collègues qui participent aux études sur la prévention ou analysent les politiques sociales et qui sont en première ligne pour l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation des interventions. Il faudra en outre parvenir à mieux comprendre le processus qui conduit à solliciter une aide et élaborer des interventions destinées à accroître la proportion des malades mentaux qui bénéficient d’un traitement. Malgré des progrès encourageants, un important travail reste à faire avant que l’épidémiologie psychiatrique ne donne toute la mesure de sa capacité à améliorer la santé mentale des populations.

    Abstract in Spanish:

    En este artículo se revisan algunos avances recientes en el contexto de los retos futuros que tiene ante sí la epidemiología psiquiátrica. Entre los importantes avances recientes de la epidemiología psiquiátrica descriptiva cabe citar el desarrollo de entrevistas diagnósticas fiables y válidas plenamente estructuradas y la utilización de esas entrevistas en encuestas transnacionales paralelas de la prevalencia de los trastornos mentales y los factores con ellos relacionados. Entre los resultados sistemáticamente notificados en esos estudios cabe citar los siguientes: los trastornos mentales son uno de los grupos de dolencias más prevalentes entre las enfermedades crónicas que afectan a la población general; los trastornos mentales aparecen normalmente a edades mucho más tempranas que otras enfermedades crónicas; los trastornos mentales son una de las enfermedades crónicas más incapacitantes; los individuos que presentan los trastornos mentales más graves y discapacitantes suelen satisfacer durante toda la vida los criterios con que se definen varios síndromes en la CIE y en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM); y sólo una pequeña parte de quienes se ajustan a los criterios que caracterizan un trastorno mental señalan que han recibido tratamiento durante el año precedente. También cabe destacar el impacto de la epidemiología psiquiátrica descriptiva en el inicio de investigaciones de epidemiología clínica. Diversos estudios de epidemiología clínica realizados en entornos de atención clínica y primaria están siendo utilizados para comparar el efecto incapacitante y las pautas de uso de servicios correspondientes a un amplio espectro de trastornos mentales. Sin embargo, en este terreno sigue habiendo varios retos: • El perfeccionamiento de las categorías y los criterios diagnósticos sigue siendo una cuestión pendiente, ya que los problemas que plantean la conceptualización y la medición de las enfermedades han desencadenado una polémica sobre la validez de los sistemas de la CIE y del DSM. • Es necesario evaluar el sesgo sistemático de subnotificación de que adolecen los estudios sobre los trastornos mentales. Considerando que en los estudios epidemiológicos realizados a gran escala los encuestados están poco motivados para informar con sinceridad sobre algunas cuestiones personales y embarazosas, y que los resultados de los informes sobre enfermedades mentales son sensibles a pequeñas variaciones del contexto y de la manera de formular las preguntas, las prevalencias de problemas emocionales halladas en dichos estudios deberían considerarse en general como estimaciones del límite inferior para la población. • Es necesario crear y aplicar instrumentos precisos de evaluación para estudiar los trastornos y la psicopatología del desarrollo de los ninos y los adolescentes. El desarrollo de esos instrumentos se ha visto dificultado por la imposibilidad de entrevistar directamente a ninos de corta edad y por el hecho de que los trastornos infantiles están mucho menos cristalizados que los trastornos del adulto. • Es necesario crear sistemas que permitan llevar a cabo estimaciones a pequeña escala a efectos de evaluación de las necesidades, planificación de programas y planificación de la asignación de recursos. Los progresos de la epidemiología analítica y experimental han sido más moderados. Ello se debe en parte al hecho de que los mecanismos causales implicados en la aparición de trastornos mentales están relacionados mucho más con parámetros generales de la adversidad ambiental que con factores de riesgo concretos y fácilmente modificables como son la alimentación y el tabaquismo. Sin embargo, un área de investigación importante y potencialmente fructífera son los síndromes psicopáticos comórbidos. Las intervenciones aplicadas eficazmente en niños y adolescentes para prevenir el desarrollo de numerosos síndromes psicopatológicos permiten albergar grandes esperanzas de reducir la prevalencia de trastornos mentales graves. Además, el estudio de los determinantes de la evolución de los trastornos, y no tanto de su aparición, constituye un campo de investigación interesante y sin embargo descuidado. Un futuro e importante reto para los epidemiólogos psiquiátricos consistirá en realizar investigaciones analíticas que sean más pertinentes para aquellos de sus colegas que participan en estudios de prevención o en el análisis de políticas sociales, en la primera línea del desarrollo, la aplicación y la evaluación de las intervenciones. Otro gran desafío consiste en profundizar en el conocimiento de los procesos de búsqueda de ayuda y concebir intervenciones que permitan aumentar la proporción de personas con trastornos mentales sometidas a tratamiento. Pese a los alentadores progresos realizados, queda mucho trabajo por hacer para que la epidemiología psiquiátrica actualice su potencial de mejora de la salud mental de las poblaciones.

    Abstract in English:

    Reviewed in this article are selected recent advances and future challenges for psychiatric epidemiology. Major advances in descriptive psychiatric epidemiology in recent years include the development of reliable and valid fully structured diagnostic interviews, the implementation of parallel cross-national surveys of the prevalences and correlates of mental disorders, and the initiation of research in clinical epidemiology. Remaining challenges include the refinement of diagnostic categories and criteria, recognition and evaluation of systematic underreporting bias in surveys of mental disorders, creation and use of accurate assessment tools for studying disorders of children, adolescents, the elderly, and people in less developed countries, and setting up systems to carry out small area estimations for needs assessment and programme planning. Advances in analytical and experimental epidemiology have been more modest. A major challenge is for psychiatric epidemiologists to increase the relevance of their analytical research to their colleagues in preventative psychiatry as well as to social policy analysts. Another challenge is to develop interventions aimed at increasing the proportion of people with mental disorders who receive treatment. Despite encouraging advances, much work still needs to be conducted before psychiatric epidemiology can realize its potential to improve the mental health of populations.
  • Mental health policy development in Africa Theme Papers

    Gureje, O.; Alem, A.

    Abstract in French:

    Les problèmes de santé, dans la plupart des pays d’Afrique, restent liés à la forte prévalence des maladies transmissibles et de la malnutrition. Ces pays manquent de ressources humaines qualifiées. Les économies nationales se caractérisent généralement par des revenus faibles et une base industrielle naissante. Nombre de ces pays connaissent également des troubles sociaux et des conflits dont le mobile est la destruction réciproque et, souvent, ils sont en outre gravement affectés par la pandémie de VIH/SIDA. Les dépenses de santé nationales sont d’ordinaire inférieures aux niveaux recommandés. La santé mentale intéresse rarement les responsables politiques et, par rapport à l’ensemble des priorités sanitaires, les crédits alloués aux services de santé mentale ont toujours été bien en-dessous de la moyenne. Rares sont encore les pays qui ont une politique reconnaissant clairement l’étendue des problèmes de santé mentale dans la population et visant à définir des stratégies pour y remédier. Les politiques de santé mentale dans les pays d’Afrique doivent s’appuyer sur la reconnaissance de l’ampleur des problèmes, y compris la consommation de substances dépendogènes, et l’évaluation de la charge de morbidité due à ces problèmes. L’étude de 1996 sur la charge de morbidité mondiale peut servir de cadre à ce travail de reconnaissance mais des études locales devront compléter les données résultant de cette étude. Des stratégies devront être élaborées pour faire mieux connaître les maladies mentales au public et réduire la stigmatisation des malades et de leur famille. Un programme destiné à améliorer les services pour les malades mentaux doit privilégier le dépistage précoce au niveau des soins primaires et l’accès aux médicaments, éventuellement en obtenant, à titre préférentiel, des dérogations aux droits de brevet pour faciliter la production de médicaments meilleur marché par les laboratoires pharmaceutiques locaux. Les politiques doivent trouver les moyens d’aider les familles à soigner leurs membres atteints de maladie mentale. Les communautés africaines recourent abondamment aux pratiques traditionnelles et les responsables politiques évoquent souvent la nécessité d’intégrer ces pratiques dans la médecine occidentale. Il convient toutefois de s’interroger sur l’efficacité et l’innocuité de nombre de ces pratiques, spécialement en ce qui concerne le traitement des malades mentaux profonds. Certaines pratiques, en effet, sont clairement inhumaines. Une politique d’intégration de ces pratiques dans les soins pour les malades mentaux doit reconnaître les aspects positifs et déconseiller les aspects dangereux. Les politiques de santé mentale devront prévoir la révision et la mise à jour de la législation existante sur les maladies mentales. La plupart des pays d’Afrique ont encore des lois que leur ont léguées les colonisateurs il y a plusieurs décennies et qui ne correspondent ni à nos connaissances actuelles de la nature des troubles mentaux ni aux normes actuelles applicables aux droits de l’être humain. Les nouvelles lois devront prévoir le traitement humain des malades mentaux qui ont commis un délit et protéger le droit des malades mentaux à refuser certaines formes de traitement, tout en reconnaissant la nécessité de protéger la société et de prendre soin des personnes qui ne sont pas en mesure de faire des choix éclairés. Les politiques doivent s’attacher à assurer le financement adéquat des services de santé mentale, l’objectif étant de veiller à ce que le niveau des soins corresponde aux meilleures pratiques possibles, malgré l’insuffisance des ressources. Le souci d’équité doit toujours inspirer la fourniture des services. Les politiques doivent également s’attacher à promouvoir la recherche et la formation. Les recherches sur la distribution et l’évolution des maladies mentales et les incapacités dues aux maladies mentales doivent être assorties de politiques visant à concevoir les meilleurs soins possibles pour les malades mentaux et de recherches servant à évaluer l’efficacité et la pertinence de ces politiques.

    Abstract in Spanish:

    La mayoría de los países africanos siguen afrontando problemas sanitarios relacionados con la alta prevalencia de enfermedades transmisibles y de malnutrición. Sus recursos humanos están poco desarrollados. La mayoría de las economías nacionales del continente se caracterizan por unos bajos ingresos y una base industrial incipiente. Muchos de esos países están sufriendo además conflictos sociales en forma de guerras intestinas, y muchos se han visto gravemente afectados por la pandemia de VIH/SIDA. El gasto nacional en salud es por lo general inferior al recomendado. Los problemas relacionados con la salud mental rara vez tienen trascendencia política, y la financiación de los servicios de salud mental suele ser bastante inferior a la media en el conjunto de las prioridades sanitarias. La mayoría de esos países no disponen aún de una política claramente articulada que reconozca la magnitud de los problemas de salud mental entre sus poblaciones y que procure identificar estrategias para afrontarlos. Es preciso que las políticas de salud mental de los países africanos estén basadas en el reconocimiento de la magnitud de los problemas, en particular del consumo de sustancias adictivas, y en una evaluación de la carga sanitaria atribuible a dichos problemas. El estudio de 1996 sobre la carga mundial de morbilidad proporciona un marco para ese reconocimiento, pero es necesario complementar los datos de ese estudio con otros estudios locales. Es preciso formular estrategias para fomentar y ampliar el conocimiento de las enfermedades mentales entre el público y para reducir el estigma que afecta a quienes las padecen y a sus familias. Un programa de mejora de los servicios prestados a los enfermos mentales ha de hacer hincapié en la detección precoz en el nivel de atención primaria y en un acceso adecuado a la medicación, basado tal vez en una renuncia preferencial a patentes que facilite la producción de medicamentos más baratos por las compañías farmacéuticas locales. Las políticas deben ofrecer fórmulas apropiadas para ayudar a las familias a cuidar a los miembros afectados por trastornos mentales. Importantes sectores de las comunidades africanas recurren a prácticas de curandería, y los políticos señalan a menudo que es necesario integrar esas prácticas en la atención médica ortodoxa. No obstante, la eficacia e inocuidad de muchas de esas prácticas, sobre todo en lo que respecta a la atención dispensada a las personas con graves trastornos mentales, son cuestionables. Es más, algunas de esas prácticas son claramente inhumanas. Toda política que aspire a integrar esas prácticas en los sistemas de atención a enfermos mentales deberá identificar los aspectos positivos y disuadir de los perjudiciales. Las políticas de salud mental tendrán que prever la revisión y actualización de la legislación existente sobre las enfermedades mentales. La mayoría de los países africanos todavía tienen en sus códigos de leyes medidas que, heredadas hace varias décadas de quienes les colonizaron, no reflejan ni nuestros actuales conocimientos sobre la naturaleza de los trastornos mentales ni las ideas hoy imperantes sobre los derechos individuales. La nueva legislación deberá asegurar un trato humano para los delincuentes afectados por trastornos mentales, y proteger el derecho de los enfermos a rechazar determinadas formas de tratamiento, reconociendo siempre la necesidad de proteger a la sociedad y de cuidar a quienes no pueden tomar decisiones informadas. Un objetivo de las políticas ha de consistir en proporcionar fondos suficientes para los servicios de salud mental, con la finalidad de garantizar un nivel de asistencia que refleje las mejores prácticas posibles dadas las limitaciones de recursos existentes. La necesidad de garantizar la equidad debe ser siempre un principio orientador en la prestación de servicios. Otro componente de las políticas debe ser la promoción de actividades de investigación y de formación. Las investigaciones sobre la distribución y evolución de los trastornos mentales y las discapacidades por esa causa deben complementarse con políticas orientadas a determinar la mejor manera de atender a los enfermos mentales y con investigaciones que permitan evaluar la eficacia y pertinencia de esas políticas.

    Abstract in English:

    Mental health issues are usually given very low priority in health service policies. Although this is changing, African countries are still confronted with so many problems caused by communicable diseases and malnutrition that they have not woken up to the impact of mental disorders. Every country must formulate a mental health policy based on its own social and cultural realities. Such policies must take into account the scope of mental health problems, provide proven and affordable interventions, safeguard patients’ rights, and ensure equity.
  • Mental health policy developments in Latin America Theme Papers

    Alarcón, R.D.; Aguilar-Gaxiola, S.A.

    Abstract in French:

    L’Amérique latine compte 22 pays, les plus grands étant le Brésil et le Mexique, qui couvrent la zone des Andes, le Cône austral, l’Amérique centrale et la zone dite de la Caraïbe d’Amérique latine. Les organisations politiques et les organismes de santé internationaux englobent dans cette région d’autres pays des Caraïbes tels que la Barbade. En 1999, ces pays totalisaient près de 600 millions d’habitants, le taux d’accroissement démographique de ces 30 dernières années approchant 40 %. La région est une véritable mosaïque ethnique et raciale dont les particularités sociales, économiques, politiques et culturelles expliquent les différences sensibles aux plans de la santé et du développement économique. Les gouvernements ont pris conscience que leurs objectifs sociaux devaient s’appliquer à l’ensemble de la population. Le vieillissement de la population de l’Amérique latine, joint aux carences nutritionnelles et aux maladie infectieuses, augmentera la charge de morbidité responsable des troubles cognitifs. Les inégalités aux plans de la croissance économique, du développement industriel, du pouvoir d’achat de la population et de l’accès à l’information auront un impact sur la santé mentale. Cette augmentation de la morbidité psychiatrique aura d’autant plus de répercussions sur le développement social des pays d’Amérique latine et sur la planification et la prestation des services que l’Amérique latine a manqué de ressources humaines pour la santé mentale. Pour pallier la complexité des causes et des facteurs de déclenchement des troubles mentaux, il faudra définir clairement les politiques de prévention, d’éducation et de réadaptation. Les nouvelles directives recommandées pour évaluer l’impact des problèmes de santé mentale en Amérique latine ont incité les pays à revoir leurs politiques de santé mentale. Les pays d’Amérique latine se sont attaqués par des moyens divers à des problèmes anciens tels que l’inadéquation des structures, le manque de ressources humaines et financières, et aux obstacles sociaux, politiques et culturels qui freinent la mise en œuvre des politiques de santé mentale et de la législation dans ce domaine. Les résultats obtenus, cependant, ont été inégaux. Se fondant sur des études de qualité, plusieurs pays d’Amérique latine élaborent de nouvelles politiques prometteuses. Ainsi, le Mexique et le Chili, au terme d’un débat public salutaire, se sont dotés de politiques de santé mentale rationnelles utilisant des outils épidémiologiques et législatifs modernes. Un autre signe encourageant est le désir manifesté par certains pays d’Amérique latine de participer à l’enquête sur la santé mentale dans le monde 2000 (WMH2000), initiative de l’OMS dont le but est d’aider une vingtaine de gouvernements dans le monde à décider du meilleur moyen de faire face à la charge croissante de morbidité associée aux troubles mentaux. Les données issues des enquêtes WMH2000 fourniront les informations sur la prévalence et la charge des troubles mentaux dans les pays participants qui permettront aux responsables de la planification des politiques de santé d’évaluer le coût du traitement, par opposition à l’absence de traitement, des troubles mentaux. Les indicateurs d’efficacité qui aideront les décideurs à mieux définir et surveiller les besoins en santé mentale devront être évalués systématiquement. Outre la nécessité d’évaluer soigneusement les services de santé mentale en Amérique latine, il sera souhaitable de s’assurer de la participation de la communauté, de l’intégration des services et de l’utilisation efficace des ressources. Pour répondre aux besoins de santé mentale des 600 millions d’habitants de l’Amérique latine, des politiques de soins de santé complètes devront être intégrées dans la législation sur le développement social et elles devront reconnaître la valeur fondamentale de la santé mentale dans l’évaluation globale de la santé publique.

    Abstract in Spanish:

    América Latina está integrada por 22 países - los mayores son el Brasil y México - que ocupan la zona andina, el Cono Sur, América Central y lo que se conoce como Caribe latinoamericano. Diversos organismos políticos o implicados en la salud internacional consideran también como parte de la región otros países caribeños, por ejemplo Barbados. En 1999 la población de todos esos países ascendía a casi 600 millones de habitantes, con una tasa de crecimiento de casi un 40% en los últimos 30 años. La región es un enorme mosaico multiétnico y multirracial, caracterizado por una serie de peculiaridades sociales, económicas, políticas y culturales que han dado lugar a marcadas diferencias en el desarrollo sanitario y económico. Existe una conciencia creciente de que los gobiernos han de definir objetivos sociales para el conjunto de la población. El envejecimiento de la población de América Latina, unido a las carencias nutricionales y las enfermedades infecciosas, aumentará la carga de enfermedades causantes de déficit cognitivos. Además, las diferencias existentes en lo tocante a crecimiento económico, desarrollo industrial, poder adquisitivo de la población y acceso a la información repercutirán en la salud mental. Este aumento de la morbilidad psiquiátrica tendrá repercusiones en el desarrollo social de los países de América Latina y en la planificación y suministro de servicios, debido en particular a que los recursos humanos disponibles para la salud mental han sido escasos en la zona. La complejidad de los factores implicados en la etiología y el desencadenamiento de los trastornos mentales obliga a establecer políticas claras de prevención, educación y rehabilitación. Las nuevas directrices de evaluación para la medición del impacto global de los problemas de salud mental en América Latina han actuado como catalizador para que los países revisaran sus políticas de salud mental. Los países de la zona han tomado varias medidas para abordar viejos problemas tales como las dificultades estructurales, la escasez de recursos financieros y humanos y los obstáculos sociales, políticos y culturales a la aplicación de políticas y leyes sobre salud mental. Estas intervenciones en materia de políticas, sin embargo, han tenido resultados desiguales. Un dato esperanzador es que varios países de América Latina están elaborando nuevas políticas basadas en estudios sólidos. México y Chile, por ejemplo, han desarrollado políticas de salud mental racionales sobre la base de modernos instrumentos epidemiológicos y legislativos, tras un saludable debate público. Otro signo alentador es el interés de algunos países latinoamericanos en participar en la encuesta Salud Mental Mundial 2000 (SMM2000), una iniciativa de la OMS encaminada a ayudar a los gobiernos de más de 20 países de todo el mundo a decidir la manera de hacer frente a la creciente carga de trastornos mentales. Los datos obtenidos con las encuestas SMM2000 aportarán información basal sobre la prevalencia y la carga de trastornos mentales en los países participantes, lo que permitirá a los planificadores de las políticas sanitarias comparar el costo estimado para la sociedad de las alternativas de tratar y no tratar los trastornos mentales. Deberían evaluarse sistemáticamente los indicadores de eficiencia que ayudarán a los formuladores de políticas a definir y controlar mejor las necesidades en materia de salud mental. Otros elementos deseables, además de una evaluación exhaustiva de los servicios de salud mental en los países de América Latina, son la participación de la comunidad, la integración de los servicios y un uso eficiente de los recursos. Las políticas globales de atención sanitaria deben considerarse parte de la legislación para el desarrollo social y deben reconocer el valor fundamental de la salud mental en la evaluación global de la salud pública, pues sólo así se satisfarán las necesidades en materia de salud mental de los 600 millones de personas que pueblan América Latina.

    Abstract in English:

    New assessment guidelines for measuring the overall impact of mental health problems in Latin America have served as a catalyst for countries to review their mental health policies. Latin American countries have taken various steps to address long-standing problems such as structural difficulties, scarce financial and human resources, and social, political, and cultural obstacles in the implementation of mental health policies and legislation. These policy developments, however, have had uneven results. Policies must reflect the desire, determination, and commitment of policy-makers to take mental health seriously and look after people’s mental health needs. This paper describes the development of mental health policies in Latin American countries, focusing on published data in peer-reviewed journals, and legislative change and its implementation. It presents a brief history of mental health policy developments, and analyzes the basis and practicalities of current practice.
  • Towards a global alcohol policy: alcohol, public health and the role of WHO Theme Papers

    Jernigan, D.H.; Monteiro, M.; Room, R.; Saxena, S.

    Abstract in French:

    En 1983, l’Assemblée mondiale de la Santé a déclaré que l’alcoolisme était l’un des principaux problèmes de santé dans le monde. Depuis, la consommation d’alcool a augmenté dans les pays en développement, et notamment en Asie. Les problèmes liés à l’alcool ont pris la dimension d’une épidémie dans les Etats successeurs de l’Union soviétique où la mortalité par cardiopathie due à une forte consommation prolongée surpasse largement la protection contre les cardiopathies coronariennes que peut conférer la consommation d’alcool en faible quantité. L’alcool est responsable de 3,5% des années de vie ajustées sur l’incapacité perdues dans le monde, et les pays en développement sont gravement touchés. De très nombreuses données confirment la relation qui existe entre les niveaux et les schémas de consommation d’alcool d’une part et l’incidence des problèmes liés à l’alcool d’autre part. Des recherches faites au cours de ces vingt dernières années ont démontré l’efficacité, pour combattre ou réduire les problèmes liés à l’alcool, des politiques publiques fondées, par exemple, sur la taxation, la limitation de l’accès à l’alcool, les mesures dissuasives destinées à prévenir les dommages causés par l’alcool et les interventions axées sur le refus de servir de l’alcool à certaines personnes. Il existe d’autres politiques prometteuses, notamment celles qui concernent la limitation de la publicité en faveur des boissons alcoolisées, les mises en garde apposées sur les bouteilles d’alcool, l’accès au traitement, les campagnes d’éducation du public, les contrôles de l’innocuité des produits et la limitation effective de la production et de la vente illicites d’alcool. La mondialisation rapide de l’économie a quelque peu affaibli un grand nombre de ces politiques aux niveaux national et infranational, et souvent les organisations internationales de financement et de développement y ont contribué. La contribution potentielle de la production industrielle de boissons alcoolisées au développement national a souvent été surestimée, tandis que les dangers de l’alcoolisme étaient passés sous silence. Les accords commerciaux internationaux ont eu tendance à traiter l’alcool comme une marchandise ordinaire, sans tenir compte de ses conséquences potentielles pour la productivité et la santé. L’OMS est bien placée pour diriger l’élaboration d’une politique mondiale de lutte contre l’alcoolisme composée d’un ensemble de principes et de stratégies applicables à l’action nationale et internationale destinée à réduire les problèmes liés à l’alcool. S’il est vrai que l’adoption des politiques relatives à la consommation d’alcool devrait en général intervenir aux niveaux national et infranational, et qu’il appartient à chaque pays et à chaque communauté de choisir ses propres politiques en fonction de sa culture et de ses valeurs locales, la prévention des problèmes liés à l’alcool doit être gérée au niveau mondial. L’OMS peut fournir les données statistiques et scientifiques qui étaieront des politiques efficaces de lutte contre l’alcoolisme, encourager la recherche sur les niveaux des problèmes et l’efficacité de diverses stratégies, recenser et renforcer les capacités de mise en œuvre des politiques nationales et infranationales les plus efficaces et établir des liens de collaboration avec d’autres organisations internationales pour prévenir les problèmes liés à la consommation d’alcool. En assumant ce rôle directeur mondial, l’OMS pourrait influer de façon déterminante sur l’action menée pour réduire l’ampleur des problèmes de santé et des problèmes sociaux associés à la consommation d’alcool.

    Abstract in Spanish:

    En 1983 la Asamblea Mundial de la Salud declaró que los problemas relacionados con el alcohol eran uno de los problemas de salud más graves en todo el mundo. Desde entonces, el consumo de alcohol ha seguido aumentando en el mundo en desarrollo, especialmente en Asia. El alcoholismo ha adquirido dimensiones epidémicas en los Estados nacidos de la Unión Soviética, donde los posibles efectos protectores del consumo de pequeñas cantidades de alcohol contra las coronariopatías se ven más que contrarrestados por la incidencia de defunciones atribuibles a cardiopatías relacionadas con el etilismo crónico. A nivel mundial el alcohol causa el 3,5% de las pérdidas de años de vida ajustados en función de la discapacidad, y las regiones en desarrollo pagan buena parte de ese tributo. Existen abundantes pruebas de la existencia de una relación entre los niveles y modalidades de consumo de alcohol por una parte y la incidencia de problemas relacionados con el alcohol por la otra. A lo largo de los últimos 20 años las investigaciones han demostrado la eficacia que, en lo que respecta a controlar o reducir los problemas relacionados con el alcohol, tienen las políticas públicas que aplican, por ejemplo, impuestos, restricciones a la venta de bebidas alcohólicas, medidas de disuasión de los comportamientos dañinos propiciados por el alcohol y prácticas de intervención de los camareros. Otras políticas prometedoras entrañan la adopción de medidas restrictivas de la publicidad del alcohol, la inclusión de advertencias sobre el alcohol en las botellas, el acceso a tratamientos, las campañas de educación del público, el control de la inocuidad de los productos y una restricción eficaz de la producción y venta ilícitas de alcohol. Tras el rápido proceso de globalización económica, muchas de esas políticas se han visto erosionadas a nivel nacional y subnacional, a menudo con el apoyo de organizaciones financieras y de desarrollo internacionales. Con frecuencia se ha exagerado la contribución potencial de la producción industrial de alcohol al desarrollo nacional, mientras se ignoraban los efectos adversos de esa sustancia. En los acuerdos comerciales internacionales se ha tendido a tratar el alcohol de la misma manera que otros productos básicos, pasando por alto las consecuencias potenciales para la productividad y la salud. La OMS ocupa una posición privilegiada para tomar la iniciativa del desarrollo de una política mundial sobre el alcohol consistente en una serie de principios y estrategias que guíen las medidas nacionales e internacionales de reducción de los problemas relacionados con el alcohol. Aunque en general las políticas al respecto deberían ser adoptadas a nivel nacional y subnacional, y si bien cada país o comunidad debería encontrar su propia combinación de políticas compatible con la cultura y los valores locales, para prevenir los problemas relacionados con el alcohol es necesario un liderazgo mundial. La OMS puede proporcionar las pruebas estadísticas y científicas necesarias para apoyar la adopción de políticas eficaces contra el alcohol, alentar la realización de investigaciones sobre el nivel de los problemas y la eficacia de diversas estrategias, catalogar y crear los medios necesarios para aplicar las políticas más eficaces a nivel nacional y subnacional, y potenciar la colaboración con otras organizaciones internacionales a fin de prevenir los problemas relacionados con el alcohol. Ese liderazgo mundial podría ser decisivo para reducir la magnitud de los problemas sanitarios y sociales asociados al consumo de esa sustancia.

    Abstract in English:

    In 1983 the World Health Assembly declared alcohol-related problems to be among the world’s major health concerns. Since then, alcohol consumption has risen in developing countries, where it takes a heavy toll. Alcohol-related problems are at epidemic levels in the successor states of the Soviet Union and are responsible for 3.5% of disability-adjusted life years (DALYs) lost globally. Substantial evidence exists of the relationship between the levels and patterns of alcohol consumption on the one hand and the incidence of alcohol-related problems on the other. Over the past 20 years, research has demonstrated the effectiveness of public policies involving, for example, taxation and restrictions on alcohol availability, in reducing alcohol-related problems. In the wake of rapid economic globalization, many of these policies at national and subnational levels have been eroded, often with the support of international financial and development organizations. Development agencies and international trade agreements have treated alcohol as a normal commodity, overlooking the adverse consequences of its consumption on productivity and health. WHO is in a strong position to take the lead in developing a global alcohol policy aimed at reducing alcohol-related problems, providing scientific and statistical support, capacity-building, disseminating effective strategies and collaborating with other international organizations. Such leadership can play a significant part in diminishing the health and social problems associated with alcohol use.
  • Setting the WHO agenda for mental health Round Table

  • Round table discussion Round Table

  • Lithium treatment for bipolar disorder Public Health Classics

    Mitchell, Philip B.; Hadzi-Pavlovic, Dusan
  • Lithium salts in the treatment of psychotic excitement Public Health Classics

    Cade, John F. J.
  • Global trade and health: key linkages and future challenges Critical Reflection

    Bettcher, Douglas W.; Yach, Derek; Guindon, G. Emmanuel

    Abstract in French:

    La mondialisation du commerce, des marchés et des investissements a des répercussions importantes, tant négatives que positives, sur la santé publique. Le présent article considère les répercussions de l’ensemble intégré d’accords de l’Organisation mondiale du Commerce (OMC) concernant la recherche et la politique de santé publique, en se concentrant sur trois thèmes : les produits de base, les droits de propriété intellectuelle et les services de santé. Il s’attache principalement à déterminer le lien entre le commerce et la transnationalisation des risques sanitaires mais aussi des avantages éventuels, à répertorier les principaux domaines de recherche et à suggérer des orientations et des interventions pertinentes concernant le commerce et la santé. Les risques et les avantages pour la santé liés la libéralisation du commerce des marchandises dépendent en grande partie de la nature des produits concernés. Le présent article est axé sur les répercussions de la libéralisation des échanges pour la consommation et la réglementation des produits nocifs et néanmoins licites. L’accent est mis sur les liens entre la consommation de cigarettes et la libéralisation du commerce. Notre analyse défend l’idée que les préoccupations de santé publique doivent s’inscrire dans une approche plus rationnelle d’une mondialisation durable. La propriété intellectuelle a été l’un des « nouveaux thèmes » abordés lors des négociations commerciales multilatérales du Cycle d’Uruguay. En raison de la mondialisation croissante des activités économiques dans la dernière partie du XXe siècle, les économies industrialisées et les entreprises multinationales réclament une protection accrue des droits de propriété intellectuelle. Pendant le Cycle d’Uruguay, l’Accord sur les aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce (ADPIC) est devenu le symbole du fossé Nord-Sud. Dans ce contexte, l’article examine l’impact possible de la mondialisation sur l’innovation, la hausse des prix et la production locale. Malgré les données de plus en plus nombreuses montrant que la nouvelle protection des brevets peut provoquer une hausse des prix, il n’a pas encore été clairement démontré dans la pratique que la mondialisation entraînera des pertes significatives de bien-être social ou une escalade des prix pour les pays en développement, ni d’ailleurs le contraire. De même, on ne sait pas encore si la plupart des médicaments brevetables présenteront un intérêt quelconque pour la majorité des pays en développement compte tenu de leurs problèmes et de leurs priorités : parmi les exceptions notables figurent les médicaments tels que les agents antirétroviraux récemment mis au point pour le traitement de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine/syndrome d’immunodéficience acquise (VIH/SIDA). L’Accord général sur le commerce des services (GATS) établit pour la première fois un système multilatéral mondial destiné à réglementer le commerce mondial des services, en pleine expansion. La croissance du commerce des services de santé, comme la télémédecine, soulève des problèmes complexes liés aux abus, à la réglementation, à la confidentialité et à la protection des données relatives aux patients, et appelle un souci d’équilibre entre efficacité et équité dans la prestation des services. Par exemple, la libéralisation de la publicité et des services de distribution risque de faciliter la promotion et le commerce transfrontière de produits dangereux comme le tabac. Mais la libéralisation des échanges s’agissant des services de santé peut également produire des effets positifs en accroissant les investissements étrangers et le transfert de technologies et en facilitant un accès plus large aux dispensateurs de services de santé. Parce qu’il est difficile de mesurer le volume des échanges représentés par les services de santé et d’estimer précisément le degré d’ouverture des marchés, il est impossible de déterminer avec précision l’impact que pourrait avoir la libéralisation de ces services sur l’état de santé. Il convient de combler rapidement ces lacunes pour pouvoir donner aux décideurs des informations plus précises sur lesquelles fonder les politiques. Le présent article en conclut que la prochaine série d’accords commerciaux internationaux devra tenir davantage compte des grands problèmes de santé publique mondiaux. Toutefois, pour s’engager davantage dans les débats relatifs au commerce mondial, la communauté de la santé publique doit parvenir à mieux comprendre les effets sur la santé des accords commerciaux mondiaux. Elle doit également veiller à ne se fonder que sur des faits avérés, de sorte que la santé publique ne soit pas utilisée aveuglément à des fins politiques, telles que la défense d’un protectionnisme économique injustifié. Des politiques commerciales « saines », fondées sur des données empiriques solides et visant à améliorer l’état de santé, sont un pas important vers une forme plus durable de libéralisation des échanges. Alors que l’on prévoyait qu’un nouveau cycle de négociations commerciales multilatérales serait lancé à Seattle en décembre 1999, les progrès ont été freinés par des problèmes tels que la réglementation du travail et les subventions à l’agriculture. Malgré la tempête momentanément soulevée autour de la mondialisation, les spécialistes estiment généralement qu’un nouveau cycle de négociations commerciales multilatérales est inévitable et souhaitable au début du XXIe siècle. Lorsque ce cycle de négociations commerciales sera enfin lancé, il est essentiel que les problèmes de santé publique bénéficient d’un nouvel éclairage dans les délibérations.

    Abstract in Spanish:

    La globalización del comercio, de la mercadotecnia y de las inversiones tiene repercusiones considerables, tanto negativas como positivas, en la salud pública. En este artículo se analizan las repercusiones del paquete único de acuerdos de la Organización Mundial del Comercio (OMC) para las investigaciones y políticas en salud pública, centrando la atención en tres temas: los productos básicos, los derechos de propiedad intelectual y los servicios de salud. Los principales objetivos del análisis consisten en determinar qué relación existe entre el comercio y la transnacionalización de los riesgos y los posibles beneficios para la salud; identificar los sectores clave de investigación; y sugerir recomendaciones e intervenciones de interés normativo sobre diversos aspectos del comercio y la salud. Los riesgos y beneficios para la salud asociados a la liberalización del comercio de mercancías dependen en gran medida de la naturaleza de los productos básicos en cuestión. Este artículo se centra en las repercusiones de la liberalización del comercio en el consumo y la regulación de productos básicos legales y nocivos. Se hace hincapié en la relación existente entre el consumo de tabaco y la liberalización del comercio. Nuestro análisis respalda la hipótesis de que las preocupaciones en materia de salud pública han de formar parte de un enfoque más racional orientado a una globalización sostenible. La propiedad intelectual fue uno de los « nuevos temas » negociados en la Ronda Uruguay de negociaciones comerciales multilaterales. Debido a la creciente mundialización de las actividades económicas registrada en la segunda mitad del siglo XX, existía una demanda creciente de protección de la propiedad intelectual por parte de las economías industrializadas y las empresas multinacionales. El Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual Relacionados con el Comercio se convirtió en un símbolo de la división Norte-Sur durante la Ronda Uruguay. Desde esa perspectiva, el artículo examina las posibles repercusiones de la globalización en la innovación, el aumento de los precios y la producción local. Pese a las pruebas que empieza a haber de que las nuevas medidas de protección mediante patente pueden conducir a un incremento de los precios, aún no se han obtenido datos empíricos sólidos que permitan determinar si la globalización se traducirá o no en pérdidas de bienestar y aumentos de precios importantes para los países en desarrollo. Además, no está claro si la mayoría de los medicamentos patentables serán de interés para los problemas y prioridades de la mayor parte de los países en desarrollo: entre las excepciones destacables en este sentido cabe citar los agentes antirretrovíricos recientemente desarrollados para el tratamiento del virus/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA). El Acuerdo General sobre el Comercio de Servicios (GATS) establece por vez primera un sistema multilateral mundial basado en reglas para regular el floreciente comercio mundial de servicios. El crecimiento del comercio de servicios de salud, por ejemplo los que permite la telemedicina, suscita cuestiones complejas relacionadas con la malpraxis, las tareas reguladoras, la protección de la confidencialidad y de los datos y la necesidad de conseguir un equilibrio entre la eficiencia y la equidad en la prestación de servicios. Así, la liberalización de la publicidad y de los servicios de distribución puede facilitar la promoción de productos peligrosos, como el tabaco, y el comercio transfronterizo de los mismos. Por otra parte, la liberalización del comercio de servicios de salud brinda posibilidades para conseguir efectos positivos gracias al aumento de las inversiones y tecnologías extranjeras y al mayor acceso a los proveedores de servicios de salud. Debido a los problemas inherentes a la cuantificación de la magnitud del comercio de servicios de salud y a la complejidad de la tarea de estimar el grado de apertura de los mercados, no es posible determinar con exactitud las repercusiones potenciales de la liberalización de los servicios de salud en la situación sanitaria. Para que las instancias decisorias puedan conformar las políticas con información más precisa, es necesario colmar urgentemente esas lagunas de investigación. Se concluye en el artículo que el derecho mercantil internacional que surja de las próximas negociaciones deberá tener más en cuenta los problemas mundiales de salud pública. Sin embargo, para poder participar más a fondo en los debates sobre el comercio mundial, es preciso que la comunidad interesada en la salud pública comprenda los efectos sanitarios que pueden tener los acuerdos comerciales mundiales. Además, debe cerciorarse de que sus propios datos sean correctos, para no admitir ciegamente el uso de la salud pública con fines políticos, como ocurre cuando se intenta justificar medidas indeseables de proteccionismo económico. Las políticas de « comercio saludable », basadas en pruebas empíricas firmes y concebidas para mejorar la situación sanitaria, son un paso importante con miras a alcanzar una forma más sostenible de liberalización del comercio. Aunque se había previsto iniciar una nueva ronda de negociaciones comerciales multilaterales en Seattle en diciembre de 1999, las conversaciones quedaron atascadas en torno a aspectos tales como las normas laborales y las subvenciones a la agricultura. A pesar de esa momentánea tormenta de críticas contra la globalización, los analistas de las relaciones comerciales consideran en general que la organización de una nueva ronda de negociaciones comerciales multilaterales a principios del siglo XXI es tanto deseable como inevitable. Cuando por fin se lance esa ronda de negociaciones, es fundamental que los problemas de salud pública ocupen un lugar más destacado en las deliberaciones.

    Abstract in English:

    Globalization of trade, marketing and investment has important implications for public health, both negative and positive. This article considers the implications of the single package of World Trade Organization (WTO) agreements for public health research and policy, focusing on three themes: commodities, intellectual property rights, and health services. The main aims of the analysis are as follows: to identify how trade issues are associated with the transnationalization of health risks and possible benefits; to identify key areas of research; and to suggest policy-relevant advice and interventions on trade and health issues. The next wave of international trade law will need to take more account of global public health issues. However, to become more engaged in global trade debates, the public health community must gain an understanding of the health effects of global trade agreements. It must also ensure that its own facts are correct, so that public health is not blindly used for political ends, such as justifying unwarranted economic protectionism. ‘‘Healthy trade’’ policies, based on firm empirical evidence and designed to improve health status, are an important step towards reaching a more sustainable form of trade liberalization.
  • Nutritional status of breastfed infants in rural Zambia: comparison of the National Center for Health Statistics growth reference versus the WHO 12-month breastfed pooled data set Research

    Hautvast, J.L.A.; Pandor, A.; Burema, J.; Tolboom, J.J.M.; Chishimba, N.; Monnens, L.A.H.; Staveren, W.A. van

    Abstract in French:

    L’échantillon ayant servi à l’établissement des courbes de croissance de référence du National Center for Health Statistics (NCHS) étant majoritairement constitué d’enfants de race blanche appartenant à la classe moyenne, principalement nourris avec des laits maternisés, on ne peut le considérer comme représentatif de la croissance des nourrissons en général. En prenant une série de données relatives à des enfants nourris au sein pendant au moins 12 mois, un Groupe de travail de l’OMS est arrivé à la conclusion selon laquelle la courbe de croissance de ces enfants s’écarte sensiblement de la courbe de croissance de référence actuelle du NCHS. Dans la présente étude, on s’est servi des données d’une enquête transversale sur l’allaitement au sein dans les régions rurales de Zambie pour évaluer l’effet qu’aurait l’application de ces deux systèmes de données de référence différents, à savoir les données de l’OMS relatives aux enfants nourris au sein pendant 12 mois et les courbes de croissance de référence du NCHS, sur la prévalence de la malnutrition (retard de croissance, déficit pondéral et émaciation). Au total, 518 nourrissons dont les mères consultent dans les dispensaires de santé maternelle et infantile de 11 villages du district de Samfya en Zambie ont été inclus dans l’étude. Leur âge, leur poids et leur taille ont été enregistrés. Les valeurs du Z (anthropométrie) ont été calculées de deux façons : en se servant des courbes de croissance de référence du NCHS et en utilisant les données de l’OMS relatives à l’allaitement au sein. Dans le second cas, ces valeurs ont été inférieures à celles obtenues en appliquant le système de référence du NCHS pour les 6 à 7 premiers mois. En utilisant ces données relatives à l’allaitement au sein, on a obtenu une proportion plus élevée d’enfants âgés de 0 à 6 mois présentant un retard de croissance (40-54 %) qu’avec la courbe de référence du NCHS (11-37 %). La même tendance a également été observée pour la prévalence du déficit pondéral. Quelle que soit la base de comparaison employée, les valeurs du Z ont montré peu de différence après 7 mois, donnant des prévalences analogues pour le retard de croissance ou le déficit pondéral. Relativement peu de nourrissons ont été considérés comme émaciés, quelle que soit la courbe de référence utilisée. Les valeurs de prévalence du retard de croissance, du déficit pondéral et de l’émaciation chez les nourrissons étudiés ayant été les mêmes que dans le reste de la province, nous considérons avoir étudié un groupe de nourrissons représentatifs de la région. La proportion plus élevée d’enfants présentant un retard de croissance ou un déficit pondéral au cours des 6 à 7 premiers mois de leur vie est en partie imputable à la faible variance des valeurs obtenues avec l’allaitement maternel, mais aussi à la médiane plus élevée de cette série de données à ces âges-là . Ainsi, en utilisant la série de données OMS, au cours des 6 premiers mois, on détecterait un pourcentage plus élevé d’enfants risquant de supporter les effets néfastes d’un retard de croissance ou d’un déficit pondéral à plus ou moins long terme. Ainsi, les résultats de cette étude vont tout à fait dans le sens de la recommandation de l’OMS selon laquelle il faut élaborer de nouvelles courbes de croissance de référence, qui soient le reflet de la croissance de nourrissons auxquels sont appliquées les recommandations actuelles en matière de santé et d’alimentation, afin de diagnostiquer la malnutrition infantile de façon réaliste (retard de croissance et déficit pondéral).

    Abstract in Spanish:

    Dado que la población de muestra del actual patrón de crecimiento del Centro Nacional de Estadísticas Sanitarias (NCHS) de los Estados Unidos está constituida ante todo por niños caucásicos de clase media alimentados fundamentalmente con preparaciones para lactantes, dicho patrón no puede considerarse representativo del crecimiento de los lactantes en general. Usando un conjunto de datos sobre lactantes alimentados al pecho durante al menos 12 meses, un grupo de trabajo de la OMS concluyó que el crecimiento de los niños amamantados se desvía marcadamente del actual patrón de crecimiento del NCHS. En el presente estudio se utilizaron datos transversales sobre lactantes amamantados en la Zambia rural para evaluar el efecto de la aplicación de dos conjuntos de datos distintos como referencia - a saber, el conjunto de datos de la OMS para lactantes amamantados durante 12 meses y el patrón de crecimiento del NCHS - en la prevalencia de malnutrición (retraso del crecimiento, peso inferior al normal y emaciación). El estudio abarcó en total a 518 lactantes asistidos en dispensarios maternoinfantiles de 11 aldeas del distrito zambiano de Samfya, de los cuales se registraron la edad, el peso y la estatura. Se calcularon los valores Z antropométricos de dos maneras: aplicando el patrón de crecimiento del NCHS, y utilizando el conjunto de datos de la OMS para lactantes amamantados. Los valores Z antropométricos calculados mediante el conjunto de datos para los 6-7 primeros meses de vida fueron inferiores a los calculados aplicando el patrón de crecimiento del NCHS. Debido a ello, la proporción de niños de 0-6 meses a los que se clasificó como afectados por un retraso del crecimiento fue mayor al emplear el conjunto de datos para amamantados (40%-54%) que al aplicar el patrón de crecimiento del NCHS (11%-37%). La prevalencia de peso inferior al normal mostró esa misma tendencia. Los valores Z antropométricos obtenidos con las dos referencias apenas difirieron a partir de la edad de 7 meses, obteniéndose así prevalencias similares tanto del retraso del crecimiento como del peso inferior al normal. Fueron relativamente pocos los lactantes clasificados como emaciados, tanto con el patrón de crecimiento del NCHS como con el conjunto de datos para amamantados. Dado que los resultados sobre la prevalencia de retraso del crecimiento, peso inferior al normal y emaciación de los lactantes estudiados fueron similares a otros obtenidos en la misma provincia, suponemos que hemos abarcado a un grupo de lactantes representativo de la zona. La mayor proporción de niños clasificados como afectados por un retraso de crecimiento o un peso inferior al normal durante los primeros 6-7 meses de vida se debió en parte a la baja varianza del conjunto de datos sobre lactantes amamantados, pero también a la elevada mediana que presenta ese conjunto de datos durante esos meses concretos de la vida. Durante los primeros 6 meses de vida, usando ese conjunto de datos se detectaría una mayor proporción de niños expuestos al riesgo de sufrir los efectos concurrentes, y más tarde perjudiciales, de un retraso del crecimiento o un peso inferior al normal. Así pues, los resultados de este estudio respaldan claramente la recomendación de la OMS de elaborar un nuevo patrón que refleje el crecimiento de los lactantes con los que se siguen las actuales recomendaciones sobre salud y alimentación, a fin de poder diagnosticar de forma realista los signos de malnutrición (retraso del crecimiento y peso inferior al normal) entre los lactantes.

    Abstract in English:

    Cross-sectional data for breastfed infants in rural Zambia were used to evaluate the effect of applying two different data sets as a reference, i.e. the WHO 12-month breastfed pooled data set and the National Center for Health Statistics (NCHS) growth reference in terms of prevalence of malnutrition (stunting, underweight, and wasting). A total of 518 infants who were attending mother-and-child health clinics were included. Age, weight and length were recorded. Anthropometric Z-scores were calculated in two ways: by applying the NCHS growth reference and by using the WHO breastfed data set. Anthropometric Z-scores calculated using the breastfed data set were lower during the first 6-7 months of life compared with those calculated by applying the NCHS growth reference. This resulted in a higher proportion of children aged 0-6 months being classified as stunted and underweight using the breastfed data set versus the NCHS growth reference. After the age of 7 months, similar prevalences of stunting or underweight were observed. Relatively few infants were classified as wasted. In order to adequately assess the prevalence of stunting and underweight in breastfed infants, it is recommended that a new growth reference be developed, as has been initiated by WHO.
  • Screening of Tanzanian women of childbearing age for urinary schistosomiasis: validity of urine reagent strip readings and self-reported symptoms Research

    Poggensee, G.; Krantz, I.; Kiwelu, I.; Feldmeier, H.

    Abstract in French:

    Chez les femmes en âge de procréer, la recherche d’une hématurie, d’une leucocyturie et d’une protéinurie pour détecter une schistosomiase urinaire peut être gênée par plusieurs facteurs : cycle menstruel, grossesse et infections génito-urinaires. Nous rapportons ici les résultats d’une étude effectuée dans une région d’endémie de Schistosoma haematobium située en République-Unie de Tanzanie. Cette étude a permis d’évaluer la sensibilité, la spécificité et la valeur prédictive - chez les femmes en âge de procréer - d’indicateurs indirects de la schistosomiase urinaire mesurés au moyen de bandelettes réactives ainsi que la valeur prédictive des symptômes tels qu’ils sont décrits par les patientes, et de procéder par ailleurs à une estimation de la prévalence de la morbidité associée à S. haematobium. Au total, 303 femmes (dont 128 vivant dans des endroits à haut risque et 175 dans des endroits à faible risque) ont participé à cette étude. Une hématurie a été plus fréquemment retrouvée chez les femmes excrétant des œufs de S. haematobium que chez les autres 65% contre 32 %). La différence observée n’était pas significative pour la protéinurie (12% contre 9%) et la leucocyturie (57%contre 54 %). Le potentiel prédictif de tous lesmarqueurs indirects de lamaladie a été médiocre dans les endroits de forte endémie alors que, dans ceux de faible endémie, leur valeur prédictive négative a été élevée. Pour l’ensemble des classes d’âge, la fréquence de l’hématurie a été supérieure à 20% chez les femmes n’excrétant pas d’œufs ainsi que chez les femmes vivant dans des zones de faible endémie. Chez les femmes infestées, 54% des hématuries ont pu être attribuées à S. haematobium; en revanche, chez les patientes dont l’urine contenait plus de 10 œufs pour 10 ml, la fraction attribuable passait à 70%. Les femmes vivant dans des zones de forte endémie ont signalé plus fréquemment avoir eu du « sang dans les urines » et des « douleurs pendant qu’elles urinaient » (35% contre 6% et 70% contre 42 %, respectivement). Au niveau de la population, un tiers des cas dans lesquels les patientes signalaient spontanément avoir eu du « sang dans les urines » pouvaient être attribués à la schistosomiase urinaire. Le dépistage de la schistosomiase urinaire chez les femmes en âge de procréer au moyen de bandelettes réactives peut être faussé de deux façons. La prévalence de S. haematobium va être surestimée si d’autres causes d’hématurie telles que les infections des voies génitales sont fortement endémiques. D’autre part, on va ainsi passer à côté des femmes ayant des infestations légères ou très légères et qui ne seront donc pas traitées. C’est une question préoccupante du fait que la schistosomiase génitale, qui est un facteur de risque possible de la transmission du virus de l’immunodéficience humaine (VIH), est une pathologie féminine qui se déclare même chez des femmes présentant des infestations légères.

    Abstract in Spanish:

    El cribado de la esquistosomiasis urinaria entre las mujeres en edad fecunda mediante el análisis de la hematuria, la leucocituria y la proteinuria puede verse confundido por varios factores tales como el ciclo menstrual, el embarazo y las infecciones genitourinarias. Presentamos los resultados de un estudio emprendido en una zona de endemicidad de Schistosoma haematobium de la República Unida de Tanzanía a fin de evaluar la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo - en las mujeres en edad fecunda - de los indicadores indirectos de esquistosomiasis urinaria proporcionados por la lectura de tiras reactivas para orina; evaluar el valor predictivo de los síntomas autonotificados; y, por último, calcular la prevalencia de la morbilidad por S. haematobium. Participaron en el estudio 303 mujeres (128 y 175 de, respectivamente, zonas de alto y de bajo riesgo). La hematuria fue más frecuente en las mujeres que excretaban huevos de S. haematobium que en las que no lo hacían (65% frente a 32%). La diferencia no fue significativa en lo tocante a la proteinuria (12% frente a 9%) y la leucocituria (57% frente a 54%). El potencial predictivo de todos los marcadores indirectos de la enfermedad fue escaso en la zona altamente endémica, mientras que en los lugares de endemicidad baja los valores predictivos negativos fueron altos. Para todos los grupos de edad, la frecuencia de hematuria fue superior al 20% en las mujeres que no excretaban huevos, así como en las que vivían en un lugar de endemicidad baja. En las mujeres infectadas, el 54% de los casos de hematuria pudieron atribuirse a S. haematobium; sin embargo, en las pacientes con más de 10 huevos por 10 ml la fracción atribuible se elevó a un 70%. La mención de la presencia de « orina sanguinolenta » y de « dolor durante la micción » fue significativamente más frecuente entre las mujeres que vivían en la zona de alta endemicidad (35% frente a 6%, y 70% frente a 42%, respectivamente). A nivel poblacional, un tercio de los casos autonotificados con « orina sanguinolenta » pudieron atribuirse a esquistosomiasis urinaria. El cribado de la esquistosomiasis urinaria entre las mujeres en edad fecunda mediante las tiras reactivas para orina puede estar sesgado en dos sentidos: se tenderá a sobreestimar la prevalencia de S. haematobium en las situaciones de alta endemicidad de otras causas de hematuria, como por ejemplo las infecciones del aparato reproductor; y por otro lado, las mujeres con infecciones leves o muy leves pasarán desapercibidas y no serán tratadas. Esto resulta preocupante dado que incluso esas mujeres afectadas por una ligera infección pueden sufrir esquistosomiasis genital, dolencia que constituye un posible factor de riesgo en lo tocante a la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

    Abstract in English:

    The screening of women of childbearing age for haematuria, leukocyturia and proteinuria to detect urinary schistosomiasis can be confounded by several factors such as menstruation, pregnancy and genitourinary infections. We therefore undertook a study in an area endemic for Schistosoma haematobiumin the United Republic of Tanzania to carry out the following: assess the sensitivity, specificity and predictive values - in women of childbearing age - of indirect indicators of urinary schistosomiasis, as measured by urine reagent strip readings; assess the predictive values of self-reported symptoms; and finally to estimate the morbidity attributable to S. haematobium. A total of 303 women (128 and 175, respectively, living in high- and low-risk sites) participated in the study. Haematuria was more frequent among women excreting S. haematobium eggs than among those who did not (65% versus 32%). The predictive potential of all indirect disease markers was poor in the highly endemic site, while in the sites with low endemicity the negative predictive values were high. Among infected women, 54% of haematuria could be attributed to S. haematobium, but for patients with more than 10 eggs/10 ml the attributable fraction rose to 70%. Symptoms of ‘‘bloody urine’’ and ‘‘pain while urinating’’ were recalled significantly more often by women living in the highly endemic site. On a population level, one-third of the self-reported cases with bloody urine could be attributed to urinary schistosomiasis. Screening of women of childbearing age for urinary schistosomiasis using urine reagent strips can be biased in two directions. The prevalence of S. haematobium will be overestimated if other causes of haematuria, such as reproductive tract infections, are highly endemic. On the other hand, women with light or very light infections will be missed and will not be treated. This is of concern because genital schistosomiasis, a possible risk factor for the transmission of HIV, occurs among women even with light infections.
  • Global public-private partnerships: part I - a new development in health? Policy and Practice

    Buse, K.; Walt, G.

    Abstract in French:

    La prolifération des partenariats public-privé est en train de remodeler rapidement le paysage sanitaire international. Cette première partie d’un article en deux volets décrit la nature multiforme du partenariat et examine les ambiguïtés, tant sur le plan de la définition que sur le plan conceptuel, qui entourent ce terme. Après avoir défini les partenariats mondiaux public-privé (PMPP) en faveur du développement sanitaire, nous analysons les facteurs qui ont conduit au rapprochement des acteurs du secteur public et du secteur privé et nous examinons les conséquences de la tendance aux partenariats entre les organisations des Nations Unies (y compris la Banque mondiale) et des entités commerciales dans le secteur de la santé. Des facteurs génériques tels que la mondialisation et la désillusion vis-à-vis des Nations Unies, et des facteurs spécifiques au domaine de la santé, comme l’échec commercial du développement de produits contre les maladies rares, sont examinés. L’article passe en revue, dans l’optique des partenariats public-privé, les intérêts, politiques, pratiques et préoccupations des organisations des Nations Unies, des partenaires du secteur privé à but lucratif, des organisations bilatérales et des gouvernements des pays à faible revenu. Alors que les PMPP apportent des ressources bienvenues pour faire face aux problèmes de santé internationale, nous relevons un certain nombre de questions concernant ce nouveau type d’organisation. La partie II, qui sera publiée dans un prochain numéro du Bulletin, présentera un cadre conceptuel pour l’analyse des PMPP dans le domaine de la santé et examinera les problèmes qui pourraient se poser.

    Abstract in Spanish:

    La proliferación de formas de colaboración entre los sectores público y privado está reconfigurando rápidamente el panorama sanitario internacional. En este artículo (parte I de dos sobre el tema) se detalla la naturaleza cambiante de esas asociaciones y se analizan las ambigüedades definicionales y conceptuales que rodean esa expresión. Después de definir las fórmulas de asociación mundiales entre los sectores público y privado (FAMPP) para el desarrollo sanitario, analizamos los factores que propician la convergencia de los actores públicos y privados y examinamos las consecuencias de la tendencia hacia la formación de alianzas entre organismos de las Naciones Unidas (incluido el Banco Mundial) y entidades comerciales del sector sanitario. Se analizan factores genéricos como la globalización y las reacciones de decepción ante las Naciones Unidas, y factores específicos del sector de la salud, como los fallos del mercado en el desarrollo de productos ‘‘huérfanos’’. Se examinan los intereses, políticas, prácticas y preocupaciones de las Naciones Unidas, del sector privado con fines de lucro, de organizaciones bilaterales y de los gobiernos de paíes de bajos ingresos en relación con las FAMPP. Si bien éstas reportan recursos muy necesarios para abordar los problemas sanitarios internacionales, hemos destacado aquí varios aspectos de la nueva fórmula organizacional que suscitan preocupación. En la segunda parte del artículo, que se publicará en un futuro número del Bulletin, se presenta un marco conceptual para analizar las FAMPP para la salud y se examinan los problemas planteados.

    Abstract in English:

    The proliferation of public-private partnerships is rapidly reconfiguring the international health landscape. This article (part I of two on the subject) traces the changing nature of partnership, and discusses the definitional and conceptual ambiguities surrounding the term. After defining global public-private partnerships (GPPPs) for health development, we analyse the factors which have led to the convergence of public and private actors and discuss the consequences of the trend toward partnership between UN agencies (including the World Bank) and commercial entities in the health sector. Generic factors such as globalization and disillusionment with the UN, and factors specific to the health sector, such as market failure in product development for orphan diseases, are examined. Reviewed are the interests, policies, practices and concerns of the UN, the private-for-profit sector, bilateral organizations, and governments of low-income countries with respect to public-private partnership. While GPPPs bring much needed resources to problems of international health, we highlight concerns regarding this new organizational format. Part II, which will be published in the May issue of the Bulletin, presents a conceptual framework for analysing health GPPPs and explores the issues raised.
  • The Urban Health Project, Karachi Letters

    White, Franklin
  • Copper contamination from domestic tap water with a descaler Letters

    Nogué, Santiago; Sanz, Pere; Munné, Pere; Gadea, Enrique
  • Common mental disorders in primary care Books & Electronic Media

    McKenzie, Kwame
World Health Organization Genebra - Genebra - Switzerland
E-mail: bulletin@who.int