• Reproductive health: widening horizons Editorial

    Vaughan, J. Patrick; AbouZahr, Carla
  • Separate lives, different interests: male and female reproduction in the Gambia Theme Papers

    Ratcliffe, Amy A.; Hill, Allan G.; Walraven, Gijs

    Abstract in French:

    Le rôle des hommes dans la procréation a retenu l’attention depuis la Conférence internationale sur la population et le développement tenue au Caire en 1994, mais peu de travaux ont été menés pour essayer de savoir ce que ces derniers en pensent vraiment. Nous avons entrepris de décrire ce que représente la fécondité pour les femmes et les hommes d’une population rurale de Gambie où la polygamie est très répandue, en portant une attention particulière aux stratégies adoptées par les hommes. On a construit des séries de données comparables pour 1315 hommes âgés de 18 ans et plus, et pour 1621 femmes âgées de 15 à 54 ans. Des entretiens en profondeur ont également été menés avec un sous-échantillon d’hommes. Entre 1993 et 1997, les taux de fécondité généraux pour les femmes et les hommes ont été respectivement de 6,8 et 12,0. Chez les hommes, la fécondité a débuté plus tard, a atteint des niveaux plus élevés et a duré plus longtemps que chez les femmes. La fécondité extrêmement élevée des hommes a été attribuée à des mariages multiples et simultanés. Au moment de l’entretien, 40% des hommes qui étaient mariés étaient polygames. Entre 1993 et 1997, le taux de nuptialité générale chez les hommes indiquait qu’en moyenne un homme se mariait trois fois dans sa vie. Par ailleurs, 28% des hommes avaient déjà divorcé. Parmi les hommes auxquels on a demandé combien d’enfants supplémentaires ils souhaiteraient avoir au cours de leur vie, 36% ont répondu qu’ils s’en « remettaient à Dieu ». S’il s’agit là de la réponse en soi la plus fréquente, 60% des hommes ont donné un chiffre exact. Les hommes mariés désiraient en moyenne 15,2 enfants au total et 7,3 enfants de chaque femme. Concernant la procréation, on a observé une opposition marquée entre hommes et femmes. Dans les mariages d’Afrique de l’Ouest, l’homme et la femme assument des rôles différents qui influent directement sur leur comportement et leurs relations sociales. L’homme et la femme opèrent dans des sphères distinctes qui ne se recoupent que de façon très limitée. L’intérêt porté aux enfants par l’homme et la femme est façonné par les différences qui existent entre ces deux sphères. Cela empêche les hommes de participer aux négociations et à la prise de décision en matière de procréation dans les couples, un des objectifs du programme d’action de l’après-Caire. Les préférences des hommes en matière de fécondité indiquent qu’ils estiment que leur potentiel génésique est supérieur à celui de chacune de leurs femmes. Les femmes quant à elles sont encore soumises à une forte pression pour atteindre les objectifs personnels de leur mari dans le domaine de la fécondité. Pour parvenir à leurs objectifs, les hommes peuvent se servir du mariage, mais les femmes, elles, sont limitées par leur biologie. Malheureusement, cela peut provoquer des tensions dans les rapports hommes-femmes. Il est manifeste qu’on a besoin d’études dans lesquelles hommes et femmes sont enrôlés dès le début. L’analyse détaillée de la procréation vue par les hommes est nécessaire pour pouvoir bien comprendre comment la procréation et les questions d’ordre génésique se négocient entre hommes et femmes. Si l’on veut réduire la fécondité et améliorer la santé génésique en Afrique de l’Ouest et ailleurs, il est indispensable de comprendre quel est l’intérêt personnel qui pousse à vouloir une fécondité élevée et quels sont les moyens dont disposent les deux partenaires pour y parvenir.

    Abstract in Spanish:

    El papel del hombre en la reproducción es un tema que ha despertado interés tras la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo, celebrada en El Cairo en 1994, pero es escaso el trabajo realizado para detallar esa experiencia. Decidimos describir las características de la fecundidad femenina y masculina en una población rural de Gambia donde la práctica de la poliginia estaba extendida, prestando especial atención a las estrategias adoptadas por los hombres. Se obtuvieron conjuntos de datos comparables para 1315 hombres de edad > 18 años y 1621 mujeres de 15 a 54 años. Además se llevaron a cabo entrevistas cualitativas con una submuestra de hombres. Durante el periodo 1993-1997, las tasas totales de fecundidad de las mujeres y los hombres fueron de 6,8 y 12,0, respectivamente. La fecundidad de los hombres comenzaba más tarde, alcanzaba niveles más altos, y se prolongaba hasta edades más avanzadas que entre las mujeres. La muy alta fecundidad de los hombres se explicaba por sus matrimonios sucesivos o simultáneos. El 40% de los hombres que estaban casados en el momento de la entrevista eran polígamos. La tasa total de nupcialidad observada entre los hombres durante 1993-1997 muestra que el hombre medio contraía matrimonio tres veces a lo largo de su vida. Un 28% de los hombres se habían divorciado en algún momento. Entre los hombres a quienes se preguntó cuántos hijos más querían tener durante el resto de su vida, el 36% respondió que «los que Dios quiera». Aunque esta fue la respuesta única más frecuente, el 60% de los hombres dio una cifra concreta. Como promedio, los hombres casados querían tener en total 15,2 niños, y 7,3 con cada mujer. Se observó un notable contraste entre la vida reproductiva de los hombres y la de las mujeres. En los matrimonios que tienen lugar en el África occidental, los hombres y las mujeres asumen funciones asignadas a su sexo que influyen directamente en el comportamiento y la interacción social. Hombres y mujeres actúan en distintas esferas que sólo se solapan parcialmente. Los intereses de los hombres y las mujeres en lo que respecta a los hijos están conformados por las diferencias entre esas esferas. Eso representa un obstáculo para incluir a los hombres en las negociaciones y en los procesos de adopción de decisiones de índole reproductiva en las parejas, lo que constituye uno de los objetivos del programa post-Cairo. Las preferencias de los hombres en materia de fecundidad muestran que reconocen que su potencial reproductivo es mayor que el de sus mujeres. Las mujeres sufren aún grandes presiones para plegarse a los objetivos personales de su marido en lo tocante a la fecundidad. Los hombres pueden servirse del matrimonio para conseguir sus fines, pero las mujeres se ven limitadas por su biología. Desafortunadamente, ello puede ser causa de tensión en las relaciones entre los sexos. Existe una clara necesidad de estudios que incluyan tanto a hombres como a mujeres desde el comienzo. Es preciso disponer de una descripción detallada de la actividad reproductiva del hombre para poder comprender plenamente cómo se negocian entre los sexos la reproducción y los intereses reproductivos. Con miras a reducir la fecundidad y a mejorar la salud reproductiva en el África occidental y en otros lugares, es fundamental entender el interés personal por conseguir una alta fecundidad, así como los medios de que disponen los dos miembros de la pareja para satisfacer ese deseo.

    Abstract in English:

    We report the initial findings of a research programme on the fertility and reproductive health of both men and women in rural Gambia. The reproductive experiences of men and women in the population studied were very different. During the period 1993-97, the total fertility rates were 12.0 for men and 6.8 for women. For men fertility began later, reached higher levels and continued into older ages than for women. Through serial and polygynous marriages, men were able to extend their reproduction beyond what would be possible with one woman. Of the married men interviewed, 40% were married polygynously. Men’s fertility preferences indicated that they recognized their reproductive potentials to be greater than those of their individual wives. On average, married men desired 15.2 children for themselves and 7.3 for each wife. In this polygynous population the means available for attaining reproductive goals were different for the two sexes, depending on the separate lives and different interests of men and women.
  • Making abortions safe: a matter of good public health policy and practice Theme Papers

    Berer, M.

    Abstract in French:

    Selon l’OMS, 25% environ de toutes les grossesses dans le monde sont interrompues volontairement, soit environ 50 millions chaque année. Vingt millions de ces avortements se déroulent dans des conditions dangereuses, soit que les personnes qui les pratiquent n’ont pas la formation voulue, soit qu’elles utilisent des méthodes à risque, voire les deux à la fois. La mortalité liée aux avortements représente au moins 13% de la mortalité maternelle dans le monde. La prévention de la morbidité et de la mortalité dues aux avortements dans les pays où elles restent élevées relève de la santé publique et elle fait partie des initiatives pour une maternité sans risque. Le présent article examine les changements à apporter à la politique générale et à la prestation des services de santé pour éliminer les risques associés aux avortements. Il s’inspire d’articles publiés dans les pays en développement où ces questions ont été eéudiées et où certains de ces changements ont été effectués. Bien que la fécondité ait baissé de moitié ou presque dans les pays en développement depuis les années 60, la volonté de contrôler et d’espacer les naissances s’est développée plus rapidement que la pratique de la contraception. La baisse de la fécondité est parfois imputée à la seule efficacité de la contraception mais l’interruption volontaire de grossesse est un important facteur complémentaire. Au-delà de leur existence en tant qu’instruments juridiques, les bonnes lois et les bonnes politiques témoignent de la reconnaissance publique de la nécessité pour les femmes de l’avortement, au même titre que la contraception. Elles traduisent le respect pour la responsabilité des femmes en tant que mères et la conscience du coût des avortements dangereux, non seulement pour les femmes mais aussi pour leurs enfants, leur partenaire et leur famille. L’élimination des risques liés à l’avortement passe par la légalisation de l’avortement. Si des mesures visant à réduire les risques liés aux avortements ont été prises dans de nombreux pays avant ou sans que la loi ait été modifiée, la sécurité n’est garantie qu’une fois la loi révisée. La « sécurité » ne se limite pas aux procédés médicaux utilisés par chaque praticien. Elle consiste aussi à écarter tout risque de sanction contre les femmes et les praticiens, même là où l’avortement illégal est sciemment toléré par les pouvoirs publics. Toute une gamme de mesures positives ont été prises en vue de réduire la mortalité et la morbidité associées aux avortements par de nombreux pays. Pour être efficaces, ces mesures doivent tenir compte des raisons pour lesquelles les femmes avortent, du type de services requis et à quel stade de la grossesse, du type voulu de dispensateurs de soins, et des aspects relatifs à la formation, au coût et au conseil. Trois conditions essentielles doivent être remplies : des changements doivent être apportés au niveau de la politique nationale ; une formation doit être dispensée aux personnels appelés à pratiquer les avortements et les services doivent être assurés au premier niveau approprié des services de santé ; il faut veiller à ce que les femmes s’adressent à ces services et non à ceux de praticiens non qualifiés. Il est indispensable que le public soit informé de l’existence des services pratiquant les avortements, en particulier les adolescentes et les femmes célibataires, qui ont moins accès aux services de santé génésique en général. La santé d’une femme est d’autant moins exposée et la tâche du praticien d’autant moins compliquée que l’avortement est pratiqué à un stade précoce de la grossesse. Les réglementations qui tendent à retarder l’intervention sont à éviter ; l’avortement, par exemple, doit être autorisé à la demande d’une femme, en l’absence de tout autre intermédiaire. Avec la formation voulue, les infirmières/sages-femmes seraient les personnes les plus indiquées pour pratiquer les avortements. Il faudra former des instructeurs, fournir le matériel nécessaire et assurer une formation aux techniques d’aspiration et à la façon de pratiquer les avortements prescrits pour raison médicale. Dans les pays industrialisés, les femmes qui sollicitent un vortement ont rarement besoin d’un véritable « conseil » pour ce qui est de la décision d’avorter mais elles ont besoin d’informations. Des informations doivent ainsi leur être fournies sur la méthode choisie, sur la reprise des rapports sexuels, sur la prévention de la transmission du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et des autres maladies sexuellement transmissibles et sur divers moyens de contraception et l’usage du préservatif. La pratique des avortements dangereux se caractérise par l’inégalité du coût, de la sécurité et de la qualité des soins. La sécurité signifie l’accessibilité financière pour les femmes les plus pauvres comme pour celles qui ont la possibilité de payer, avec des soins de qualité pour toutes. La prise en charge du coût des avortements pratiqués en toute sécurité dans les services de santé publics ne constitue pas en soi une dépense nouvelle ; elle consiste à remplacer les dépenses liées aux complications soignées dans les hôpitaux du niveau tertiaire par des actes simples pratiqués en toute sécurité dans des dispensaires accessibles localement. Beaucoup de progrès peuvent être accomplis avec des médecins et des hôpitaux, des promoteurs de la santé des femmes et des tribunaux déterminés, sans même que les lois changent. Mais la responsabilité d’éliminer les risques liés aux avortements est un aspect de la santé publique qui relève avant tout des gouvernements. La réduction de la mortalité maternelle due aux avortements dangereux fait partie de l’engagement international pris au Caire en 1994, et réaffirmé en 1999 (Le Caire + 5). Le présent article décrit les mesures pratiques à la disposition des pays pour réaliser ce changement.

    Abstract in Spanish:

    La OMS ha calculado que, a nivel mundial, un 25% de los embarazos terminan en un aborto provocado, lo que representa aproximadamente 50 millones de abortos cada año. De ellos, 20 millones son practicados en condiciones peligrosas, debido ya sea a la intervención de personas no adiestradas, al uso de técnicas peligrosas o a ambas cosas. La mortalidad por aborto representa al menos el 13% de la mortalidad materna a nivel mundial. La prevención de la mortalidad y la morbilidad por aborto en los países donde esas tasas siguen siendo altas es una responsabilidad de salud pública y un componente de las iniciativas de Maternidad sin Riesgo. Este artículo analiza los cambios que es necesario introducir en las políticas y la prestación de servicios de salud para acabar con los abortos peligrosos. Se basa para ello en un examen de artículos de países en desarrollo en los que se ha estudiado este problema y en los que se han introducido algunos de esos cambios. Aunque la fecundidad se ha reducido casi a la mitad en los países en desarrollo desde los años sesenta, el interés por controlar y espaciar los nacimientos ha aumentado más rápidamente que las tasas de utilización de métodos anticonceptivos. La disminución de la fecundidad se atribuye a veces únicamente a unas prácticas anticonceptivas eficaces, pero el aborto provocado es un complemento importante. Unas leyes y políticas adecuadas, además de proporcionar un instrumento jurídico, demuestran la aceptación pública del hecho de que las mujeres necesitan poder recurrir al aborto, así como a métodos anticonceptivos; demuestran también respeto hacia la responsabilidad de las mujeres como madres, y conciencia de los costos que representan los abortos peligrosos, no sólo para las mujeres, sino también para sus hijos ya nacidos, su pareja y su familia. Legalizar el aborto es una condición esencial para hacerlo más seguro. Aunque en muchos países la tendencia a la disminución de la peligrosidad del aborto comenzó antes de que se cambiaran las leyes, o sin necesidad de tales cambios, la modificación de la legislación es indispensable para mantener la seguridad lograda. Por seguridad no se entiende sólo la utilización de procedimientos médicos sin riesgos. Se trata también de evitar que se adopten medidas punitivas tanto contra las mujeres como contra el personal sanitario, incluso cuando el Estado tolera el aborto ilegal. Se han tomado diversas medidas para reducir la mortalidad y la morbilidad por aborto en un número creciente de países. Para ser eficaces, tales medidas deben tener en cuenta las razones que llevan a las mujeres a recurrir al aborto, el tipo de servicios que deben prestarse y en qué fases del embarazo, el tipo de dispensadores de atención necesarios, y diversos aspectos de la capacitación, los costos y el apoyo psicológico. Se requieren tres acciones cruciales; a saber : introducir cambios en la política nacional, adiestrar en las prácticas de aborto a los dispensadores de asistencia oportunos y ofrecer servicios en los puntos apropiados del sistema de atención primaria, y asegurar que las mujeres utilicen esos servicios y no recurran a prestadores de asistencia no capacitados. La sensibilización del público respecto a la existencia de servicios de aborto es fundamental, sobre todo entre las adolescentes y las mujeres solteras, cuyo acceso a los servicios de salud reproductiva es en general menor. Cuanto más al comienzo del embarazo se provoque el aborto, menos riesgo supondrá para la salud de la mujer y menos complicado resultará para quien lo practique. Deben evitarse las medidas de regulación que tiendan a retrasar el procedimiento; por ejemplo, la intervención se debe poder realizar simplemente a petición de la interesada, sin la tutela de ninguna otra persona. Con el adiestramiento oportuno, las enfermeras-parteras serían el personal más adecuado para esos fines. La capacitación de los instructores, el suministro de equipo de aspiración por vacío y la enseñanza de su manejo y de la manera de realizar abortos médicos... todo ello es necesario. En los países desarrollados, pocas de las mujeres que quieren abortar necesitan en realidad «apoyo psicológico» para decidirse a hacerlo, pero sí necesitan información. Ello incluye la información relativa a los métodos abortivos y la elección de uno de ellos, los consejos sobre la reanudación del coito, la prevención de la propagación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y de otras enfermedades de transmisinón sexual, y la elección de anticonceptivos y preservativos. El aborto peligroso se inscribe en una situación de falta de equidad en el costo, falta de seguridad y mala calidad de la atención, mientras que el aborto sin riesgos es accesible tanto para las mujeres más pobres como para las que pueden costearlo, y se asocia a una alta calidad de la atención para todas. Para costear los abortos sin riesgo en los servicios de salud pública no es necesario crear una nueva partida de gastos, basta con destinar parte de los fondos dedicados a tratar los casos complicados en los hospitales de nivel terciario a introducir técnicas sencillas y seguras en los dispensarios locales. Es mucho lo que puede lograrse gracias a la intervención de los médicos y los hospitales comprometidos en esas iniciativas, así como a los activistas y tribunales que defienden la salud de la mujer, incluso en ausencia de cambios legislativos. Sin embargo, convertir los abortos peligrosos en seguros es ante todo una cuestión de salud pública que incumbe a los gobiernos. La reducción de la mortalidad materna por abortos peligrosos forma parte del compromiso internacional contraído en El Cairo en 1994, y reafirmado en El Cairo+5 en 1999. El artículo esboza las medidas prácticas que los países pueden adoptar para propiciar esos cambios.

    Abstract in English:

    Globally, abortion mortality accounts for at least 13% of all maternal mortality. Unsafe abortion procedures, untrained abortion providers, restrictive abortion laws and high mortality and morbidity from abortion tend to occur together. Preventing mortality and morbidity from abortion in countries where these remain high is a matter of good public health policy and medical practice, and constitutes an important part of safe motherhood initiatives. This article examines the changes in policy and health service provision required to make abortions safe. It is based on a wide-ranging review of published and unpublished sources. In order to be effective, public health measures must take into account the reasons why women have abortions, the kind of abortion services required and at what stages of pregnancy, the types of abortion service providers needed, and training, cost and counselling issues. The transition from unsafe to safe abortions demands the following: changes at national policy level; abortion training for service providers and the provision of services at the appropriate primary level health service delivery points; and ensuring that women access these services instead of those of untrained providers. Public awareness that abortion services are available is a crucial element of this transition, particularly among adolescent and single women, who tend to have less access to reproductive health services generally.
  • Severe maternal morbidity from direct obstetric causes in West Africa: incidence and case fatality rates Theme Papers

    Prual, A.; Bouvier-Colle, M.-H.; Bernis, L. de; Bréart, G.

    Abstract in French:

    Depuis le lancement en 1987 de l’initiative pour la maternité sans risque, on a beaucoup appris sur l’épidémiologie de la mortalité maternelle. Cependant, il existe peu d’études épidémiologiques sur les causes obstétricales de cette mortalité. Les données relatives à la morbidité maternelle, permettant d’estimer le nombre des femmes qui réclameront des soins obstétricaux essentiels, et nécessaires aux planificateurs sanitaires pour pouvoir organiser, surveiller et évaluer les programmes de maternité sans risque, sont rares. En outre, il s’agit généralement de données hospitalières, plus souvent rétrospectives que prospectives. Dans le présent article, nous rapportons les taux d’incidence et de létalité de la morbidité grave par causes obstétricales directes, enregistrées au cours d’une vaste étude en population, prospective et multicentrique, effectuée en Afrique de l’Ouest. L’enquête a été menée sur toutes les femmes enceintes résidant dans des zones géographiques précises, entre décembre 1994 et juin 1996. Sur les 21 557 femmes enceintes recensées dans les zones d’étude, 20 326 ont été incluses dans l’enquête (94,3%). Les zones d’étude étaient les suivantes : Ouagadougou (Burkina Faso) ; Abidjan (Côte d’Ivoire) ; Bamako (Mali) ; Nouakchott (Mauritanie) ; Niamey (Niger) ; et, pour le Sénégal, deux petites villes (Fatick et Kafrine, région de Kaolack) et une grande ville (Saint- Louis). La méthodologie et les questionnaires employés ont été partout les mêmes. Chaque femme enceinte a été en contact à quatre reprises avec l’équipe d’enquête : au moment de son enrôlement dans l’étude, entre 32 et 36 semaines d’aménorrhée, lors de l’accouchement et 60 jours après l’accouchement. Une définition opérationnelle des pathologies maternelles graves est proposée. L’hémorragie sévère est une hémorragie de l’ante-partum, du per-partum ou du post-partum ayant entraîné une transfusion sanguine ou une hospitalisation de plus de quatre jours (les accouchements normaux n’impliquant jamais une hospitalisation de plus de trois jours dans ces pays), une hystérectomie, une césarienne, ou le décès. L’hématome rétro-placentaire (HRP) ou décollement prématuré du placenta normalement inséré, a été inclus dans ce groupe, mais pas la rupture utérine (dystocie grave). Ont été inclus dans les troubles graves de l’hypertension gravidique l’éclampsie, la pré-éclampsie sévère et toute hypertension (tension diastolique 90 mmHg) ayant entraîné une hospitalisation ou le décès. Ont été retenus dans les infections la septicémie, la péritonite, l’écoulement vaginal nauséabond, ayant entraîné une hospitalisation, une hystérectomie, ou le décès. La dystocie grave a regroupé les cas de travail dystociques ou prolongés ayant conduit à une manœuvre instrumentale ou une césarienne, les cas de rupture utérine et autres complications de la dystocie telles que les déchirures du périnée, les fistules pelviennes ou les dystocies ayant entraîné le décès. La morbidité grave par causes obstétricales directes a été observée chez 1215 femmes (6,17 cas pour 100 naissances vivantes). Ce rapport varie de façon importante selon les régions, passant de 3,01% à Bamako à 9,05% à Saint-Louis. Les principales causes directes de morbidité maternelle grave sont : l’hémorragie (3,05 pour 100 naissances vivantes) ; la dystocie (2,05 %), 23 cas ayant entraîné une rupture utérine (0,12%) ; l’hypertension gravidique (0,64 %), 38 cas ayant entraîné une éclampsie (0,19 %), et l’infection (0,09%). Les autres causes obstétricales directes ont représenté 12,2% des cas. Les taux de létalité sont très élevés pour l’infection (33,3%), la rupture utérine (30,4% ) et l’éclampsie (18,4 %) ; ceux dus à l’hémorragie varient entre 1,9% pour l’hémorragie de l’ante-partum et du per-partum et 3,7% pour le HRP. La mesure de la morbidité obstétricale est rendue difficile par l’absence de normes et parce que les définitions sont fonction du système de santé. Toutefois, selon nos définitions, nous montrons que 3 à 9% des femmes enceintes requièrent des soins obstétricaux essentiels. En outre, les taux élevés de létalité, enregistrés pour plusieurs complications, reflètent la mauvaise qualité des soins obstétricaux.

    Abstract in Spanish:

    Desde el lanzamiento de la Iniciativa para una Maternidad sin Riesgo, en 1987, se ha avanzado mucho en el conocimiento de la epidemiología de la mortalidad materna. Sin embargo, son pocos los estudios realizados sobre las causas obstétricas de esa mortalidad. Los datos sobre la morbilidad materna, datos que los planificadores sanitarios necesitan para evaluar el número de mujeres que requerirán atención obstétrica básica, así como para organizar, vigilar y evaluar los programas de maternidad sin riesgo, son muy escasos. Además, normalmente proceden de hospitales y son retrospectivos más que prospectivos. En el presente artículo informamos sobre la incidencia y las tasas de letalidad correspondientes a la morbilidad obstétrica directa grave, sobre la base de un amplio estudio multicéntrico, prospectivo y basado en la población efectuado en el África occidental. Se llevó a cabo una encuesta que abarcó a todas las mujeres embarazadas que vivieron de forma permanente en determinadas zonas geográficas entre diciembre de 1994 y junio de 1996. De las 21 557 mujeres embarazadas identificadas en esas zonas, 20 326 fueron incluidas en el estudio (94,3%). Las zonas estudiadas fueron las siguientes: Ouagadougou (Burkina Faso); Abidján (Côte d’Ivoire); Bamako (Malí); Nouakchott (Mauritania); Niamey (Níger); y, en el Senegal, dos pueblos pequeños (Fatick y Kafrine, en la región de Kaolack) y una ciudad importante (Saint-Louis). La metodología y los cuestionarios fueron los mismos en todas las zonas. Cada mujer embarazada tuvo cuatro encuentros con el equipo obstétrico del estudio: al ser reclutada, al cabo de entre 32 y 36 semanas de amenorrea, con ocasión del parto, y a los 60 días del parto. Se propusieron definiciones operacionales de la morbilidad materna grave. Así, la hemorragia grave abarcaba toda hemorragia, antes, durante o despúes del parto, que requiriese transfusión sanguínea, hospitalización por espacio de más de cuatro días (pues en las circunstancias en cuestión los partos normales nunca requerían más de tres días de hospitalización), histerectomía o cesárea, o que entrañase la defunción de la paciente. Se incluyó en ese grupo el desprendimiento prematuro de la placenta, pero no la ruptura uterina (distocia grave). Entre los trastornos hipertensivos graves del embarazo se incluyeron la eclampsia, la preeclampsia grave y la hipertensión (presión diastólica 90 mmHg) que conllevasen la hospitalización o la defunción. En el concepto de sepsis se incluyeron la septicemia, la peritonitis y el flujo vaginal maloliente cuyo resultado fuese la hospitalización de lamadre, la histerectomía o la defunción. La distocia grave comprendía el parto obstruido o el trabajo de parto prolongado que conllevasen la extracción instrumental del feto o la cesárea, la ruptura uterina, otras complicaciones del trabajo de parto prolongado, como el desgarro perineal y la fístula pélvica, o la defunción. Se observaron las causas obstétricas directas de la morbilidad grave en 1215 mujeres (6,17 casos por 100 nacidos vivos). Esta razón varió significativamente de una zona a otra, desde el 3,01% de Bamako hasta el 9,05% de Saint-Louis. Las principales causas directas de la morbilidad materna grave fueron las siguientes: hemorragia (3,05 por 100 nacidos vivos); parto obstruido (2,05 por 100), con 23 casos de ruptura uterina (0,12 por 100); y trastornos hipertensivos del embarazo (0,64 por 100), con 38 casos de eclampsia (0,19 por 100) y sepsis (0,09 por 100). Otras causas obstétricas directas representaron un 12,2% de los casos. Las tasas de letalidad fueron muy altas para la septicemia (33,3%), la ruptura uterina (30,4%) y la eclampsia (18,4%); las asociadas a hemorragia variaron entre un 1,9% para la hemorragia prenatal o peripartum y un 3,7% para el desprendimiento prematuro de la placenta. La medición de la morbilidad obstétrica se ve dificultada por la falta de normalización y porque las definiciones dependen del sistema de atención sanitaria. Sobre la base de nuestras definiciones, hemos demostrado que un 3%-9% de las mujeres embarazadas requirieron atención obstétrica básica y que las altas tasas de letalidad de varias complicaciones son el resultado de una deficiente calidad de la atención obstétrica.

    Abstract in English:

    Data on maternal morbidity make it possible to assess how many women are likely to need essential obstetric care, and permit the organization, monitoring and evaluation of safe motherhood programmes. In the present paper we propose operational definitions of severe maternal morbidity and report the frequency of such morbidity as revealed in a population-based survey of a cohort of 20 326 pregnant women in six West African countries. The methodology and questionnaires were the same in all areas. Each pregnant woman had four contacts with the obstetric survey team: at inclusion, between 32 and 36 weeks of amenorrhoea, during delivery and 60 days postpartum. Direct obstetric causes of severe morbidity were observed in 1215 women (6.17 cases per 100 live births). This ratio varied significantly between areas, from 3.01% in Bamako to 9.05% in Saint-Louis. The main direct causes of severe maternal morbidity were: haemorrhage (3.05 per 100 live births); obstructed labour (2.05 per 100), 23 cases of which involved uterine rupture (0.12 per 100); hypertensive disorders of pregnancy (0.64 per 100), 38 cases of which involved eclampsia (0.19 per 100); and sepsis (0.09 per 100). Other direct obstetric causes accounted for 12.2% of cases. Case fatality rates were very high for sepsis (33.3%), uterine rupture (30.4%) and eclampsia (18.4%); those for haemorrhage varied from 1.9% for antepartum or peripartum haemorrhage to 3.7% for abruptio placentae. Thus at least 3-9% of pregnant women required essential obstetric care. The high case fatality rates of several complications reflected a poor quality of obstetric care.
  • Maternal mortality in rural Gambia: levels, causes and contributing factors Theme Papers

    Walraven, G.; Telfer, M.; Rowley, J.; Ronsmans, C.

    Abstract in French:

    Les taux de mortalité maternelle sont un indicateur important de retard tant à l’intérieur d’un pays qu’entre pays en développement et pays développés. Plus de 99% des 585 000 décès maternels (estimation annuelle mondiale) se produisent dans les pays en développement ; on rapporte qu’en Afrique subsaharienne une femme enceinte a 75 fois plus de chances de mourir par suite de sa grossesse qu’une européenne (exception faite de l’Europe de l’Est) ou qu’une américaine. Réduire la mortalité maternelle est par conséquent un objectif hautement prioritaire du programme d’action sanitaire international. Cependant, parce que la mesure de la mortalité maternelle est une opération complexe, on ne dispose pas en général d’estimations fiables concernant l’ampleur de ce problème, et les progrès sont difficiles à évaluer. L’enquête sur la mortalité des femmes en âge de procréer, qui recense et étudie les causes de tous les décès de femmes en âge de procréer, constitue, en l’absence de registres d’état civil, la meilleure solution de remplacement. En Gambie, la mortalité maternelle est très importante en milieu rural. Les études effectuées dans la zone de surveillance démographique et sanitaire de Farafenni dans les années 80 ont rapporté des taux de mortalité maternelle supérieurs à 1000 pour 100 000 naissances vivantes. Dans le présent article, les données d’une enquête sur la mortalité des femmes en âge de procréer recensant tous les décès survenus entre janvier 1993 et décembre 1998, dans la zone de surveillance démographique de Farafenni, sont analysées. Des entretiens de groupe dirigés ont été menés par deux agents de terrain auprès des parents et autres personnes (par ex. accoucheuses traditionnelles) présentes au moment du décès des femmes concernées. Tous les entretiens ont été analysés par deux obstétriciens expérimentés afin d’établir la cause du décès et d’identifier les facteurs ayant pu contribuer à ce dernier. Un autre médecin a examiné tous les cas qu’au moins un des obstétriciens avait rangé dans la catégorie des décès maternels. Au cours de la période d’étude, 74 décès ont été enregistrés chez des femmes âgées de 15 à 49 ans, dont 18 ont été rangés dans la catégorie des décès maternels (25,7 %). Au cours de la même période il y a eu 4245 naissances vivantes, ce qui correspond à un taux de mortalité maternelle de 424 pour 100 000 naissances vivantes, soit moins de la moitié des taux rapportés dans des études effectuées dans les années 80. Neuf décès ont été rangés dans la catégorie de ceux ayant une cause obstétricale directe, et l’hémorragie a été le principal facteur incriminé dans la mort de 6 patientes (4 au cours du post-partum en raison d’une dystocie/atonie utérine, 1 par suite d’une rétention placentaire et 1 à cause d’un placenta praevia). Les autres décès par causes directes ont eu lieu en début de grossesse (2) et par suite d’une dystocie (1). Les décès par cause obstétricale indirecte (n = 9) ont été principalement causés par l’anémie (4), l’hépatite (1) et des facteurs indéterminés (4). Chacun des obstétriciens a noté à plusieurs reprises que le fait de ne pas avoir apprécié la gravité du problème au niveau communautaire, d’avoir tardé à prendre la décision de rechercher de l’aide et de ne pas avoir bénéficié de soins de santé primaires et de recours de qualité (surtout en ce qui concerne l’absence de services de transfusion sanguine au niveau de recours), étaient des facteurs qui avaient probablement contribué à ces décès maternels. Les résultats de cette enquête laissent à penser qu’il y a eu une réduction importante de la mortalité maternelle dans les régions rurales de Gambie au cours des 15 à 20 dernières années. Au début des années 80, les installations médicales et les professionnels de la santé étaient peu nombreux dans la région étudiée, et les moyens de transport pour se rendre à la ville de Farafenni étaient limités : bicyclettes, charrettes tirées par des chevaux ou des ânes et quelques taxis-brousse roulant sur des pistes. En 1983, un nouveau centre de santé a ouvert à Farafenni, et on a pu progressivement disposer des interventions obstétricales permettant de sauver la vie des mères. Au cours de la seconde moitié des années 80, des services de bus réguliers ont été mis en place entre les villages les plus importants et Farafenni, ainsi qu’un service d’ambulances entre les dispensaires, le centre de santé de Farafenni et l’hôpital de recours de Banjul, la capitale. Le téléphone a également été installé dans les plus gros villages au début des années 90. Il est par conséquent fort probable que la mise à disposition de soins obstétricaux essentiels, auxquels les femmes ont eu accès, a joué un rôle important dans cette réduction. Et l’on peut s’attendre à ce que d’autres améliorations des soins obstétricaux de recours et de la prévention/prise en charge de l’anémie et de l’hémorragie du post-partum permettent de réduire encore davantage la mortalité maternelle.

    Abstract in Spanish:

    Los niveles de mortalidad materna son un indicador importante de la proporción de personas desfavorecidas tanto dentro de un país como a efectos comparativos entre países en desarrollo y países desarrollados. Más del 99% de las 585 000 defunciones maternas que se calcula que se registran en todo el mundo cada año tienen lugar en los países en desarrollo. Se ha señalado que una mujer del África subsahariana que queda embarazada tiene 75 veces más probabilidades de morir como consecuencia del embarazo que una mujer de similares características en Europa (excluida Europa oriental) o América del Norte. La reducción de la mortalidad materna, así pues, constituye una meta de alta prioridad en el programa de actividades sanitarias internacionales. Sin embargo, debido a la complejidad inherente a las mediciones de la mortalidad materna, pocas veces se dispone de estimaciones fiables de la magnitud del problema, y resulta difícil evaluar los progresos realizados para alcanzar ese objetivo. Se considera que, a falta de datos del registro civil, la mejor alternativa es el estudio de la mortalidad durante la etapa reproductiva, que entraña la identificación e investigación de las causas de todas las defunciones de mujeres en edad reproductiva. La mortalidad materna es muy alta en las zonas rurales de Gambia. Los datos aportados por estudios realizados en la zona de vigilancia demográfica y sanitaria de Farafenni en los años ochenta pusieron de manifiesto razones de mortalidad materna de más de 1000 por 100 000 nacidos vivos. En este artículo se presentan los datos obtenidos en un estudio realizado entre todas las mujeres fallecidas entre enero de 1993 y diciembre de 1998 en la zona de vigilancia demográfica de Farafenni a fin de determinar la mortalidad durante la etapa reproductiva. Dos trabajadores de campo realizaron entrevistas estructuradas por grupos entre los parientes y demás personas (p. ej., parteras tradicionales) que habían sido testigos de la enfermedad terminal y la defunción de las mujeres implicadas. Todas las entrevistas fueron revisadas por dos obstetras experimentados que clasificaron la causa de defunción y los factores que podían haber contribuido a la muerte. Otro médico revisó todas las defunciones clasificadas como maternas por al menos uno de los obstetras. Durante el periodo de estudio se registraron 74 defunciones entre las mujeres de 15 a 49 años, 18 de las cuales se clasificaron como defunciones maternas (25,7%). Durante el mismo periodo se contabilizaron 4245 nacidos vivos, lo que corresponde a una razón de mortalidad materna de 424 por 100 000 nacidos vivos, menos de la mitad de los niveles observados en estudios realizados en los años ochenta. Nueve de las defunciones se clasificaron como debidas a una causa obstétrica directa, siendo el principal factor causal la hemorragia, que contribuyó a 6 de las muertes (4 posparto por parto prolongado o útero atónico, una por retención de la placenta y otra por placenta previa). Otras causas directas fueron el embarazo precoz (2) y el parto obstruido (1). Las defunciones por causas obstétricas indirectas (n = 9) tuvieron por origen la anemia (4), la hepatitis (1), y razones no determinadas (4). El no reconocimiento de la gravedad del problema a nivel comunitario, la demora en iniciar el proceso de adopción de decisiones para buscar asistencia y una atención primaria y de derivación inferior a la norma (especialmente la falta de servicios de transfusión sanguínea en el nivel de derivación) fueron identificados en más de una ocasión por cada uno de los revisores como factores que probable o posiblemente contribuyeron a esas defunciones maternas. Los resultados de este estudio indican que se ha producido una importante reducción de la mortalidad materna en las zonas rurales de Gambia durante los últimos 15 a 20 años. A principios de los ochenta había un número limitado de servicios médicos y de profesionales sanitarios en la zona estudiada, y sólo se podía llegar a la ciudad de Farafenni en bicicleta, en carretas tiradas por caballos o burros o en destartalados taxis a través de carreteras de tierra. En 1983 se abrió un nuevo centro de salud en Farafenni y empezó a aumentar el acceso a intervenciones obstétricas decisivas para salvar la vida de las madres. En la segunda mitad de los años ochenta se abrieron líneas regulares de autobús entre las aldeas más grandes y Farafenni, y aparecieron los primeros servicios de ambulancia entre los dispensarios, el centro de salud de Farafenni y el hospital de derivación de la capital, Banjul. A ello se añadieron, a principios de los noventa, líneas telefónicas de enlace con las aldeas más importantes. Así pues, muy probablemente la ampliación de los servicios de atención obstétrica básica y del acceso a los mismos ha contribuido de forma sustancial a esa reducción. Cabe prever que lo que más permitirá seguir reduciendo la mortalidad materna en el futuro serán las mejoras que se introduzcan en la atención obstétrica de derivación y en la prevención y el manejo de la anemia y la hemorragia posparto.

    Abstract in English:

    A demographic study carried out in a rural area of the Gambia between January 1993 and December 1998 recorded 74 deaths among women aged 15-49 years. Reported here is an estimation of maternal mortality among these 74 deaths based on a survey of reproductive age mortality, which identified 18 maternal deaths by verbal autopsy. Over the same period there were 4245 live births in the study area, giving a maternal mortality ratio of 424 per 100 000 live births. This maternal mortality estimate is substantially lower than estimates made in the 1980s, which ranged from 1005 to 2362 per 100 000 live births, in the same area. A total of 9 of the 18 deaths had a direct obstetric cause - haemorrhage (6 deaths), early pregnancy (2), and obstructed labour (1). Indirect causes of obstetric deaths were anaemia (4 deaths), hepatitis (1), and undetermined (4). Low standards of health care for obstetric referrals, failure to recognize the severity of the problem at the community level, delays in starting the decision-making process to seek health care, lack of transport, and substandard primary health care were identified more than once as probable or possible contributing factors to these maternal deaths.
  • Criteria for clinical audit of the quality of hospital-based obstetric care in developing countries Theme Papers

    Graham, W.; Wagaarachchi, P.; Penney, G.; McCaw-Binns, A.; Yeboah Antwi, K.; Hall, M.H.

    Abstract in French:

    L’obstétrique est l’une des premières spécialités à avoir adopté l’audit clinique. Une somme d’expérience considérable a été accumulée sur tous les aspects de cet exercice, y compris des évaluations de sa propre efficacité. Si l’on s’exprime désormais couramment en termes de pratique factuelle, d’efficacité clinique et de soins de qualité dans les pays en développement, l’audit clinique n’a guère fait avancer le débat. Défini comme « l’analyse systématique et critique de la qualité des soins », un audit bien mené a deux fonctions. Non seulement l’audit peut servir au suivi des changements à l’appui d’une pratique clinique efficace mais, en tant qu’instrument éducatif, il constitue aussi un mécanisme d’amélioration. La réduction de la mortalité maternelle là où elle continue d’atteindre des niveaux inacceptables passe par l’amélioration de la qualité des soins obstétricaux. Un audit clinique fondé sur un ensemble de critères suppose l’acceptation préalable par les cliniciens d’une liste de critères concis auxquels correspondent des soins de qualité, compte tenu des ressources disponibles. Des vérificateurs non médicaux peuvent ensuite examiner les dossiers des patientes concernées et noter si les soins dispensés correspondent aux critères convenus. Un audit se déroule habituellement en cinq étapes : établissement des critères, mesure de la pratique actuelle, communication des résultats et fixation des cibles, mise en œuvre des changements et, enfin, réévaluation de la pratique. L’efficacité du cycle se mesure principalement d’après l’évolution de la proportion des complications dont la prise en charge correspond aux critères de la meilleure pratique. L’hésitation à utiliser les audits fondés sur un ensemble de critères dans les hôpitaux de district des pays en développement vient de ce qu’on ignore si les cas peuvent être choisis sur la base de définitions internationales, s’il est possible de convenir de critères réalistes pour la qualité des soins, s’il existe une documentation adéquate permettant de déterminer si les soins correspondent aux critères, si les informations en retour et l’activité normative seront utiles et si la qualité des soins sera effectivement améliorée. Le projet décrit dans cet article tente de répondre à ces questions en évaluant la faisabilité et l’efficacité d’un audit effectué dans quatre hôpitaux de district - deux au Ghana et deux à la Jamaïque, par l’analyse « avant et après » propre aux audits. Les soins examinés sont l’évaluation et la prise en charge dans les hôpitaux de district des cinq complications principales responsables des taux élevés de mortalité maternelle : hémorragie, infection des voies génitales, éclampsie, rupture de l’utérus et dystocie. Cet article a pour but de fournir des informations sur l’achèvement de la première étape : l’établissement des critères auxquels correspondent la meilleure pratique. La réalisation de cette première étape essentielle a demandé six mois à l’équipe du projet. Après un examen systématique de la documentation pertinente, trois réunions d’experts, en Ecosse, au Ghana et à la Jamaïque, ont été organisées pour évaluer les critères qui en émergeaient. Un jeu de 37 critères pour la meilleure pratique a finalement été adopté pour les cinq complications potentiellement mortelles, en même temps que des définitions de travail des cas. Les critères sont des énoncés succincts des meilleures pratiques 1) qui conviennent pour la prise en charge d’urgence d’une complication une fois survenue, 2) qui peuvent se mesurer d’après les dossiers individuels, 3) qui sont des pratiques essentielles, et non facultatives, et 4) qui sont telles que l’examen et le traitement sont disponibles au niveau de l’hôpital de district. Exemples de critères pour les cas d’hémorragie obstétricale potentiellement mortelle : « établir l’hématocrite ou le taux d’hémoglobine de la patiente » ou « administrer des ocytociques en cas d’hémorragie du post-partum ». Cet article décrit la première étape déterminante d’un audit fondé sur un ensemble de critères. C’est sur la réussite de cette étape que s’appuieront les étapes suivantes, et c’est de cette réussite que dépendra la capacité des audits fondés sur un ensemble de critères à faciliter une pratique obstétricale factuelle dans les hôpitaux de district des pays en développement.

    Abstract in Spanish:

    La obstetricia fue una de las primeras especialidades en adoptar la práctica de las auditorías clínicas. El resultado es que se ha acumulado ya una considerable experiencia en todos los aspectos del proceso, incluidas las evaluaciones de la propia eficacia. Aunque las referencias a la práctica basada en la evidencia, la eficacia clínica y la calidad de la atención son ya frecuentes en los países en desarrollo, la contribución de las auditorías clínicas al debate es aún mínima. Definida como «el análisis sistemático y crítico de la calidad de la asistencia», una auditoría bien realizada tiene una doble función: no sólo permite controlar los cambios en apoyo de una práctica clínicamente eficaz, sino que, como instrumento didáctico, el proceso de auditoría puede servir por sí mismo como mecanismo de mejora. La mejora de la calidad de la atención obstétrica es un requisito clave para reducir la mortalidad materna allí donde ésta sigue siendo inaceptablemente alta. En la auditoría clínica basada en criterios, los clínicos acuerdan previamente una lista de criterios concisos para definir la asistencia de buena calidad, teniendo en cuenta los recursos disponibles. Ayudantes de auditoría sin título médico pueden entonces revisar las fichas de pacientes pertinentes y registrar si la atención recibida se ajustó a los criterios acordados. Los cinco pasos clásicos de un ciclo de auditoría son los siguientes: establecimiento de criterios, medición de las prácticas seguidas, retroinformación de los resultados y establecimiento de metas, aplicación de los cambios y reevaluación de las prácticas. La eficacia del ciclo puede evaluarse fundamentalmente atendiendo a la variación del porcentaje de complicaciones en que el manejo de los casos satisfizo los criterios definitorios de las prácticas óptimas. Los interrogantes que plantea la utilización de las auditorías basadas en criterios en los hospitales de distrito en los países en desarrollo estriban en si es factible realizar una selección de casos a partir de las definiciones internacionales, si es posible acordar unos criterios realistas para definir la atención de calidad, si se dispone de la documentación suficiente para evaluar si se han cumplido o no los criterios, si la retroinformación y el establecimiento de normas serán de utilidad, y si la calidad de la asistencia mejorará efectivamente. El proyecto descrito en este artículo aspira a responder a esas preguntas evaluando la viabilidad y eficacia de un ciclo de auditoría en cuatro hospitales de distrito, dos en Ghana y dos en Jamaica, usando el diseño de «antes y después» propio de las auditorías. El tipo de asistencia sometido a auditoría es la evaluación y el manejo en hospitales de distrito de las cinco complicaciones que más contribuyen a una alta mortalidad materna: hemorragias, infecciones genitales, eclampsia, ruptura uterina y parto obstruido. El objetivo de este artículo es documentar la feliz conclusión del paso 1, esto es, el establecimiento de criterios definitorios de las prácticas óptimas. Este primer y crucial paso fue llevado a cabo por el equipo del proyecto a lo largo de un periodo de seis meses. Consistió en una revisión estructurada de la literatura, a la que siguieron tres reuniones de expertos dedicadas a evaluar los criterios esbozados. Dichas reuniones se celebraron en Escocia, Ghana y Jamaica. Finalmente se acordó un conjunto de 37 criterios de definición de las prácticas óptimas para las cinco complicaciones potencialmente mortales, junto con definiciones de trabajo de los casos. Los criterios consisten en declaraciones sucintas de las prácticas óptimas, que han de reunir las siguientes condiciones: (1) ser pertinentes para el manejo agudo de una complicación una vez que haya surgido, (2) ser medibles a partir de las fichas de los casos, (3) consistir en prácticas básicas más que optativas, y (4) entrañar pruebas o tratamientos disponibles en los hospitales de distrito. Criterios válidos para los casos de hemorragia obstétrica potencialmente mortal, por ejemplo, son las afirmaciones «debe determinarse el hematócrito o el nivel de hemoglobina de la paciente», y «en el tratamiento de la hemorragia posparto se deben emplear oxitócicos». En este artículo se ha descrito el primer y crucial paso de un ciclo de auditoría basado en criterios. La feliz conclusión de esta fase sienta las bases para dar los siguientes pasos y para que la auditoría basada en criterios pueda un día facilitar la práctica obstétrica basada en la evidencia en los hospitales de distrito en el mundo en desarrollo.

    Abstract in English:

    Improving the quality of obstetric care is an urgent priority in developing countries, where maternal mortality remains high. The feasibility of criterion-based clinical audit of the assessment and management of five major obstetric complications is being studied in Ghana and Jamaica. In order to establish case definitions and clinical audit criteria, a systematic review of the literature was followed by three expert panel meetings. A modified nominal group technique was used to develop consensus among experts on a final set of case definitions and criteria. Five main obstetric complications were selected and definitions were agreed. The literature review led to the identification of 67 criteria, and the panel meetings resulted in the modification and approval of 37 of these for the next stage of audit. Criterion-based audit, which has been devised and tested primarily in industrialized countries, can be adapted and applied where resources are poorer. The selection of audit criteria for such settings requires local expert opinion to be considered in addition to research evidence, so as to ensure that the criteria are realistic in relation to conditions in the field. Practical methods for achieving this are described in the present paper.
  • Perinatal mortality attributable to complications of childbirth in Matlab, Bangladesh Theme Papers

    Kusiako, T.; Ronsmans, C.; Van der Paal, L.

    Abstract in French:

    On sait depuis longtemps que les complications au cours de l’accouchement augmentent le risque de décès périnatal, mais très peu d’études sur la mortalité périnatale dans les pays en développement ont permis d’évaluer en population la proportion des décès périnatals imputable à des facteurs de risque du perpartum. Etant donné l’accent actuellement mis sur l’amélioration des soins pendant le travail et l’accouchement afin de réduire la mortalité maternelle, il semble important d’évaluer dans quelle mesure une telle approche pourrait également contribuer à réduire la mortalité périnatale. L’objectif de cette étude était de déterminer quelle est la proportion de décès périnatals qui sont attribuables à des complications survenues pendant l’accouchement à Matlab, au Bangladesh. On s’est servi de données communautaires tirées d’un programme de soins à domicile conduit par des sages-femmes professionnelles entre 1987 et 1993. Pour chaque femme enceinte, la sage-femme remplissait une carte indiquant les soins prodigués pendant la période prénatale, au cours de l’accouchement et dans le postpartum ; on disposait de données supplémentaires sur les femmes admises au centre de soins de Matlab dans le registre du service de maternité. Au cours des visites prénatales, les sages-femmes notaient les données socio-démographiques, anthropométriques et médicales. Toute pathologie maternelle pendant la grossesse, le travail ou l’accouchement était enregistrée et prise en charge. Les facteurs de risque de la mortalité périnatale étaient évalués au moyen d’une analyse de régression logistique incorporant les facteurs prénatals (marqueurs démographiques et nutritionnels, signes et symptômes pendant la grossesse), l’âge gestationnel et les complications survenues pendant le travail. On a calculé la fraction étiologique du risque pour les variables incluses dans le modèle final à partir des odds ratios corrigés et de la prévalence du facteur de risque dans la population exposée. Sur les 3854 femmes qui avaient bénéficié de soins prénatals et lors de l’accouchement et dont le terme dépassait 27 semaines, le taux de mortalité périnatale était de 71,4 pour 1000 naissances. Après contrôle de tous les facteurs étudiés, les marqueurs démographiques et nutritionnels associés de façon significative à la mortalité périnatale étaient le jeune âge de la mère (< 18 ans), des antécédents obstétricaux difficiles, un périmètre brachial 250 mm et la minceur de la mère (poids < 10e percentile pour l’âge gestationnel). Les signes et symptômes prénatals associés de façon significative au décès périnatal étaient la prééclampsie et l’ictère. Le déclenchement prématuré du travail multipliait par quatre le risque de décès périnatal (odds ratio (OR) = 3,82). Les complications associées à une forte mortalité périnatale étaient les suivantes : présentation du siège (OR = 8,3), autres positions anormales du fœtus (OR = 16,5), travail prolongé (OR = 2,5) et dystocique (OR = 26,4), et éclampsie (OR = 7,9). Les complications survenues pendant le travail et l’accouchement - tels un travail prolongé ou dystocique, une position fœtale anormale et une hypertension gravidique - ont été à l’origine de 30% des décès périnatals. Le déclenchement prématuré du travail, présent dans 20% des grossesses, a été à l’origine de 27% de la mortalité périnatale. Dans cette population, les efforts visant à mieux former les sages-femmes à la prise en charge du travail et aux soins aux nouveau-nés, s’ils sont appuyés par des mécanismes efficaces d’orientation-recours, permettront de réduire sensiblement la mortalité périnatale.

    Abstract in Spanish:

    Se sabe desde hace tiempo que las complicaciones surgidas durante el parto aumentan el riesgo de defunción perinatal, pero son muy pocos los estudios poblacionales de la mortalidad perinatal realizados en países en desarrollo para evaluar la proporción de defunciones perinatales atribuible a factores de riesgo intraparto. Teniendo en cuenta el actual interés por mejorar la atención durante el parto para reducir la mortalidad materna, parece importante evaluar en qué medida ese empeño puede contribuir igualmente a reducir la mortalidad perinatal. El objetivo de este estudio consistió en evaluar la proporción de defunciones perinatales atribuibles a complicaciones surgidas durante el parto en Matlab (Bangladesh). Se utilizaron los datos comunitarios de un programa de base domiciliaria llevado a cabo por parteras profesionales entre 1987 y 1993. Cada mujer embarazada era seguida por una partera mediante una ficha que abarcaba el periodo prenatal, el parto y el posparto; en el registro de la maternidad se obtuvieron datos adicionales sobre las mujeres ingresadas en el dispensario de Matlab. Durante las visitas prenatales las parteras anotaban los factores sociodemográficos, antropométricos y médicos pertinentes. Toda enfermedad materna surgida durante el embarazo o el parto era registrada y tratada. Se evaluaron los factores de riesgo de la mortalidad perinatal empleando un método de regresión logística que incorporaba factores prenatales (marcadores demográficos y nutricionales, signos y síntomas aparecidos durante el embarazo), la duración de la gestación y las complicaciones surgidas durante el parto. Se calculó la fracción atribuible poblacional para las variables incluidas en el modelo final, a partir de las razones de posibilidades (OR) ajustadas y de la prevalencia del factor de riesgo entre las mujeres expuestas. Entre las 3854 mujeres que habían recibido atención prenatal y durante el parto y que estaban embarazadas de más de 27 semanas, la tasa de mortalidad perinatal fue de 71,4 por mil nacimientos. Tras controlar todos los factores estudiados, los marcadores demográficos y nutricionales significativamente relacionados con la mortalidad perinatal fueron una baja edad de la madre (< 18 años), unos antecedentes de mala atencin obstétrica, una circunferencia de la parte superior del brazo 250 mm, y un bajo peso corporal (< 10º percentil para la edad gestacional). Los signos y síntomas prenatales significativamente asociados a los casos de defunción perinatal fueron la preeclampsia y la ictericia. El parto prematuro multiplicaba por cuatro el riesgo de defunción perinatal (OR = 3,82). Las complicaciones del parto asociadas a una alta mortalidad perinatal fueron la presentación de nalgas (OR = 8,3), otras posiciones fetales anormales (OR = 16,5), el parto prolongado (OR = 2,5) y el parto obstruido (OR = 26,4), y la eclampsia (OR = 7,9). Las complicaciones surgidas durante el trabajo de parto y el parto - como por ejemplo el parto prolongado u obstruido, una posición fetal anormal y las enfermedades hipertensivas del embarazo - causaron el 30% de las defunciones perinatales. El parto prematuro, que afecta al 20% de los embarazos, causó el 27% de la mortalidad perinatal. En la población estudiada, las actividades encaminadas a mejorar la formación de las parteras en el manejo del parto y la asistencia al recién nacido, con el respaldo de unos mecanismos de derivación eficaces, contribuirán a reducir sustancialmente la mortalidad perinatal.

    Abstract in English:

    Very few population-based studies of perinatal mortality in developing countries have examined the role of intrapartum risk factors. In the present study, the proportion of perinatal deaths that are attributable to complications during childbirth in Matlab, Bangladesh, was assessed using community-based data from a home-based programme led by professional midwives between 1987 and 1993. Complications during labour and delivery - such as prolonged or obstructed labour, abnormal fetal position, and hypertensive diseases of pregnancy - increased the risk of perinatal mortality fivefold and accounted for 30% of perinatal deaths. Premature labour, which occurred in 20% of pregnancies, accounted for 27% of perinatal mortality. Better care by qualified staff during delivery and improved care of newborns should substantially reduce perinatal mortality in this study population.
  • Integration of prevention and care of sexually transmitted infections with family planning services: what is the evidence for public health benefits? Theme Papers

    Dehne, K.L.; Snow, R.; O’Reilly, K.R.

    Abstract in French:

    Récemment, on a beaucoup compté sur l’intégration de la prévention et du traitement des infections sexuellement transmissibles (IST) aux prestations de planification familiale pour étendre la couverture des services de lutte contre les IST et proposer ainsi des prestations de meilleure qualité mieux adaptées aux besoins des femmes. Cette démarche, recommandée par la Quatrième Conférence internationale sur la population et le développement tenue au Caire en 1994, a été considérée comme l’une des premières mesures concrètes à prendre pour atteindre les buts de la Conférence. En même temps cependant, certains se sont demandé si cette intégration ne risquait pas d’avoir un impact négatif sur les services existants de planification familiale. Jusqu’ici, on n’a guère de preuves concrètes de telles conséquences. En plus de cette absence de documentation, on manque d’une définition précise de l’intégration. Afin de combler ces lacunes, on a entrepris de dresser un bilan complet des expériences d’intégration de la lutte contre les IST et de la planification familiale, aussi bien en recherchant dans des bases de données classiques ce qui a été publié sur la question qu’en interrogeant des personnes exerc¸ant des fonctions clés, au niveau international, dans les domaines de la planification familiale et de la lutte contre les IST. Les résultats que nous avons obtenus montrent que l’intégration a été définie différemment, d’une part selon la nature des prestations de planification familiale auxquelles a été associée la prise en charge des IST et, d’autre part, selon la gamme et le type des services considérés de lutte contre les IST. La prévention des IST, par exemple les activités d’éducation et de conseil sur les moyens de réduire les risques, a été beaucoup plus souvent intégrée aux prestations de planification familiale que le diagnostic et le traitement de ces infections. Les données recueillies montrent que le sérieux et la qualité des services intégrés d’éducation et de conseil sur les IST varient considérablement. Parmi les effets constatés de l’intégration sur l’expansion ou l’évolution des activités de promotion de l’emploi du préservatif, on citera la mise en place de programmes communautaires de distribution de préservatifs, des distributions gratuites de préservatifs à l’occasion de séances d’information de groupe dans des dispensaires, la promotion de l’emploi du préservatif pour une double protection, et des changements plus subtils d’attitude de la part des agents de santé et des clients. D’une manière générale, la promotion de l’usage du préservatif pour une double protection paraît être rare. Là où l’on a cherché à intégrer la prévention des IST aux services de planification familiale, la qualité des prestations ainsi que les attitudes du personnel et ses compétences en matière de communication ont été améliorées. La crainte que l’intégration de la prise en charge des IST n’entame la crédibilité des services de planification familiale était apparemment infondée ; au contraire, le fait d’avoir intégré certains éléments de la prévention des IST semble avoir fait davantage pour les objectifs de la planification familiale que pour ceux de la lutte contre les IST. On a par exemple noté, dans plusieurs projets, une augmentation du nombre des personnes ralliées à la planification familiale. Il est en revanche moins certain que les efforts de prévention des IST fournis à l’intention des utilisateurs traditionnels des prestations de planification familiale aient un impact positif sur les comportements à risque pour les IST ou sur l’emploi du préservatif. Les documents examinés permettent difficilement de conclure à une augmentation de la couverture de la prise en charge des IST, qu’elle soit due à une expansion du dépistage en laboratoire ou à la prise en charge « syndromique » des malades symptomatiques et de leurs partenaires. Dans certains projets, les personnels des services de planification familiale ont été formés au traitement des IST mais ces compétences ont été rarement mises en pratique. De même, il n’y a eu que peu d’évaluations des risques malgré une formation préalable à la prise en charge basée sur les manifestations syndromiques. Étant donné le manque de précision des instruments actuels de diagnostic des IST, même dans les conditions les meilleures, beaucoup des programmes et projets qui s’adressent essentiellement à des femmes asymptomatiques n’auraient sans doute jamais abouti à une augmentation importante de la couverture des services de lutte contre les IST. Dans d’autres cas, l’absence de données faisant état d’une augmentation du nombre des cas traités d’IST semble tenir, du moins en partie, au fait que la formation des personnels n’ait pas été suivie d’une amélioration des approvisionnements en médicaments. Nombre de projets d’intégration sont étonnamment faibles au niveau de la surveillance et de l’évaluation. Par ailleurs, à quelques exceptions près, aucun plan approprié n’a été établi, par exemple au moyen d’essais contrôlés, pour mesurer les avantages liés à l’intégration ou les coûts. Des évaluations opérationnelles plus rigoureuses de l’intégration, dans les services de planification familiale, d’ensembles bien définis d’activités de lutte contre les IST ou d’activités précises comme la notification des partenaires, les conseils aux couples et le dépistage sélectif ainsi que des études du coût de cette intégration s’imposent.

    Abstract in Spanish:

    En los últimos tiempos se ha confiado en que la integración de los servicios de prevención y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual (ITS) y los servicios de planificación familiar (PF) permitiría aumentar la cobertura contra las ITS, y en que esos servicios combinados serían de mayor calidad y más sensibles a las necesidades de las mujeres. Esa última expectativa se corresponde con las recomendaciones emanadas de la Cuarta Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD), celebrada en El Cairo en 1994. La integración de los servicios de prevención y tratamiento de las ITS en los programas de PF se ha considerado como un primer paso práctico hacia la consecución de las metas de la conferencia. Al mismo tiempo, sin embargo, han suscitado inquietud las eventuales repercusiones negativas de esa integración en los servicios de planificación familiar existentes. Hasta la fecha, no hay apenas indicios concretos de que la integración haya tenido tales repercusiones. Al problema que supone la inexistencia de documentación en ese sentido, se añade la falta de una definició clara de esa integración. Con el propósito de colmar esa laguna de información, se emprendió un análisis detallado de la experiencia de los servicios integrados. Los datos reunidos son el resultado de las búsquedas realizadas entre los trabajos publicados mediante las bases de datos habituales, y entre diversos trabajos inéditos mediante contactos con personas clave implicadas en el ámbito internacional en la planificación familiar y en la prevención y el tratamiento de las ITS. Nuestros resultados muestran que la integración ha adoptado diversas formas, en función del tipo de servicios de planificación familiar en que ha quedado subsumido el manejo de las ITS, así como del tipo y variedad de elementos concretos de manejo de las ITS añadidos. Las tareas de prevención de las ITS, como la educación para la reducción del riesgo y el apoyo psicológico, han sido integradas en los servicios de planificación familiar con mucha más frecuencia que el diagnóstico y el tratamiento de las ITS. La profundidad y la calidad notificadas de la educación sobre los riesgos y el asesoramiento en materia de ITS en los servicios integrados son muy variables. Entre las pruebas de que las actividades de fomento del uso de preservativos han aumentado o experimentado cambios tras la integración, cabe citar las siguientes: la promoción del preservativo en los planes de distribución basados en la comunidad; la distribución gratuita de preservativos en reuniones colectivas de apoyo psicológico celebradas en los dispensarios; la promoción del uso del preservativo como protección doble; y algunos cambios más sutiles observados en la actitud de los dispensadores de atención y los usuarios en lo relativo al uso de preservativos. Por lo general, la promoción del preservativo para una protección doble parece poco frecuente. En los casos en que se ha procurado integrar las tareas de prevención, la calidad de los servicios y la actitud y la capacidad de comunicación de los dispensadores de atención han mejorado. El temor de que la credibilidad de los servicios de planificación familiar se resentiría cuando se integraran con el manejo de las ITS se ha revelado infundado; de hecho, los datos disponibles llevan a pensar que la integración de los elementos de prevención de las ITS pueden incluso haber facilitado los objetivos de la PF más que los de la lucha contra las ITS. En varios proyectos se registró un aumento del número de nuevos usuarios de los servicios de PF después de la integración. Más débiles son en cambio los indicios de que las actividades de prevención de las ITS, al concentrarse entre los usuarios tradicionales de la PF, estén repercutiendo positivamente en los comportamientos de riesgo de ITS o en el uso de preservativos. La documentación revisada difícilmente permite discernir si ha aumentado la cobertura de tratamiento de las ITS, como resultado ya sea de un mayor cribado de laboratorio o del tratamiento sindrómico de los usuarios sintomáticos y sus parejas. En algunos proyectos se procedió a adiestrar a los dispensadores de servicios de PF en el manejo de los casos de ITS, pero los usuarios tratados posteriormente fueron pocos. Rara vez se llevaron a cabo evaluaciones del riesgo, a pesar de la capacitación previa en el tratamiento sindrómico. Habida cuenta de la baja precisión de los actuales medios de diagnóstico de las ITS, muchos de los programas y proyectos destinados fundamentalmente a mujeres asintomáticas podrían no llegar a traducirse nunca en una ampliación sustancial de la cobertura de tratamiento de las ITS, incluso en las mejores circunstancias. En otros casos, el hecho de que no se registrara un aumento del número de casos de ITS manejados podría deberse, al menos parcialmente, a que no se logró mejorar el suministro de medicamentos tras la capacitación de los dispensadores de atención. Muchos proyectos de integración adolecen de sorprendentes deficiencias en lo que respecta a sus componentes de vigilancia y evaluación. Además, con escasas excepciones, no se han empleado diseños de estudio adecuados, como ensayos controlados, para medir los beneficios de la integración o sus costos. Es necesario emprender evaluaciones operacionales más rígidas de la integración en los servicios de PF de medidas individuales contra las ITS (como la notificación al consorte, el asesoramiento a la pareja y el cribado selectivo) o de paquetes de actividades contra esas infecciones, y llevar a cabo estudios de los costos de la integración de las ITS y la PF.

    Abstract in English:

    It has been widely believed that, by combining the services for preventing and treating sexually transmitted infections (STI) with those for family planning (FP), STI coverage would increase and the combined service would be of higher quality and more responsive to the needs of women. So far, there is little concrete evidence that integration has had such an impact. Besides the absence of documentation, a clear definition of integration is lacking. We therefore carried out a comprehensive review of concrete experiences with integrated services, and present a summary of our findings in this article. The results indicate that the tasks of STI prevention, such as education for risk reduction and counselling, have been integrated into family planning services much more frequently than the tasks of STI diagnosis and treatment. Some STI/FP integration efforts appear to have been beneficial, for instance when the integration of STI/HIV prevention had a positive impact on client satisfaction, and on the acceptance of family planning. Less clear is whether STI prevention, when concentrated among traditional FP clients, is having a positive impact on STI risk behaviours or condom use. A few projects have reported increases in STI caseloads following integration. In some projects, FP providers were trained in STI case management, but few clients were subsequently treated.
  • Measuring reproductive health: review of community-based approaches to assessing morbidity Theme Papers

    Sadana, Ritu

    Abstract in French:

    Au cours des dix dernières années, on a mieux pris conscience de l’importance et des conséquences d’une mauvaise santé génésique. Malgré les progrès enregistrés dans le programme d’action, un certain nombre de chercheurs estiment que la santé de la femme et la santé génésique n’ont pas des définitions claires et des méthodes d’évaluation rigoureuses. Une façon d’aller de l’avant consiste à mettre au point et à tester des outils destinés aux enquêtes par entretiens et permettant d’estimer la prévalence de la morbidité génésique. Dans la première partie de cet article, on passe en revue certaines approches utilisées dans le passé pour estimer la prévalence d’une série de pathologies par le biais d’enquêtes par entretiens menées à domicile ou dans les communautés, dans les pays développés et dans les pays en développement. Pour un large éventail de pathologies, la validité des résultats a été directement estimée en comparant la morbidité auto-évaluée par les patientes (par ex. au cours d’entretiens) aux critères extérieurs de la morbidité observée ou mesurée (par ex. à l’occasion d’examens cliniques, de diagnostics de laboratoire ou de vérifications croisées avec les dossiers médicaux). La plupart des études qui se basent sur la morbidité signalée par les patientes pour établir la prévalence ne comportent aucun élément de validation, ni n’évaluent de façon critique les résultats obtenus. Diverses limites méthodologiques et conceptuelles empêchent de bien interpréter et d’utiliser ces résultats. Les estimations de la prévalence basées sur l’auto-évaluation de la morbidité pour des populations et dans des conditions analogues semblent être sensibles à des différences mineures de méthodologie. Des techniques d’entretien non normalisées, le recours à des questions ouvertes ou fermées, l’importance du sondage et les variations observées dans la durée des périodes couvertes illustrent certaines de ces différences. Les questions d’ordre conceptuel ont trait au phénomène de l’auto-évaluation de la morbidité et de ses composantes culturelles, socio-économiques et psychologiques. Les questions méthodologiques ont trait à la nature participative de l’évaluation et au courant de communication qui s’est établi. Dans la deuxième partie, on analyse les efforts déployés récemment pour mesurer la morbidité génésique dans les pays en développement. Des efforts concertés visant à surmonter toutes sortes de limites méthodologiques ont suscité d’importantes recherches ayant pour objectif d’élaborer des enquêtes sanitaires en communauté menées au moyen d’entretiens, qui soient pertinentes et fiables. L’objectif de ces enquêtes est de mesurer la prévalence de la morbidité génésique, même si l’on sait que les données cliniques et de laboratoire donnent une meilleure mesure de cette prévalence. On présente ici un examen détaillé des études de validation des enquêtes sanitaires récentes effectuées dans des communautés ou en milieu hospitalier au Bangladesh, en Bolivie, en Chine, en Egypte, en Inde, en Indonésie, au Nigeria, aux Philippines et en Turquie, comparant les résultats de l’auto-évaluation à ceux des examens cliniques et de laboratoire. Les pathologies évaluées sont notamment les suivantes : infections vaginales, cervicales ou pelviennes, prolapsus, fistule rectovaginale, hémorragie, septicémie, éclampsie, troubles du cycle et anémie. Dans toutes ces études, pour la plupart des affections génésiques, l’auto-évaluation des femmes a peu de liens avec le diagnostic clinique et de laboratoire. Comme pouvaient le laisser penser des résultats antérieurs, les estimations de la prévalence basées sur l’auto-évaluation de la morbidité sont généralement plus spécifiques que sensibles. En outre, les résultats des études effectuées au Bangladesh, en Egypte, aux Philippines et en Turquie indiquent que si l’on pose les questions selon des approches différentes, la validité estimée des résultats ne va pas être la même et que des enquêteurs et des conditions d’enquête différents vont influer sur la fiabilité des estimations de la prévalence. Les résultats de sept études illustrent plusieurs des principaux problèmes méthodologiques qui se posent et y sont analysés plus en détail. Il n’est pas surprenant que ces études confirment collectivement qu’une femme va sous-notifier ou surnotifier des pathologies par rapport aux mesures observées, et que différentes séries de questions et de sondages vont influer sur la sensibilité et la spécificité des outils d’enquêtes. Des différences d’échantillonnage, des biais de participation et la prévalence réelle de la maladie dans la population influent également sur la validité, la comparabilité et la généralisation éventuelle des résultats. Ces conclusions sont quelque peu décevantes vu la nécessité d’améliorer la comparabilité des estimations épidémiologiques de la morbidité génésique dans la communauté. Reprenant à leur compte les résultats des études antérieures effectuées dans les régions industrialisées, les chercheurs persistent néanmoins à accorder une plus grande valeur à l’expérience qu’ont les femmes de la santé ou de la morbidité génésique. Plutôt que d’offrir des estimations fiables de la prévalence de la morbidité, les enquêtes par entretiens peuvent fournir des informations utiles sur les incapacités ou le fardeau associés à la morbidité génésique. Il est donc justifié de faire le point sur les travaux méthodologiques visant à élaborer des indicateurs permettant de mesurer les conséquences physiques, mentales et socio-économiques de la mauvaise santé génésique.

    Abstract in Spanish:

    La sensibilización respecto a las dimensiones y consecuencias de la mala salud reproductiva ha aumentado durante el último decenio. A pesar de los progresos del programa de acción, varios investigadores sostienen que, en lo tocante a la salud de la mujer y la salud reproductiva, faltan definiciones claras y métodos de evaluación rigurosos. Una manera de intentar corregir esa situación consiste en diseñar y poner a prueba instrumentos de sondeo basados en entrevistas que permitan estimar la prevalencia de la morbilidad reproductiva. En la primera parte de este artículo se examinan determinados enfoques empleados en el pasado para calcular la prevalencia de diversas enfermedades mediante encuestas basadas en entrevistas domiciliarias o comunitarias en los países desarrollados y en los países en desarrollo. Se ha estimado directamente la validez de esos métodos comparando la morbilidad autonotificada (p. ej., mediante entrevistas) con la morbilidad observada o medida mediante criterios externos (p. ej., exámenes clínicos, diagnósticos de laboratorios o cotejo con los archivos clínicos) en el caso de una amplia gama de enfermedades. En la mayoría de los estudios que se basan en la autonotificación de la morbilidad para establecer la prevalencia no se emplean componentes de validación ni se evalúan críticamente los resultados obtenidos. La interpretación y la utilidad de los resultados tropiezan con diversas limitaciones metodológicas, conceptuales y procedimentales. Las estimaciones de la prevalencia basadas en la autonotificación de la morbilidad, considerando poblaciones y enfermedades similares, parecen ser sensibles a pequeñas variaciones de la metodología. Las técnicas de entrevista no normalizadas, el uso de preguntas abiertas o cerradas, el grado de detalle y la distinta duración de los periodos de rememoración son algunas de esas diferencias. Las cuestiones conceptuales guardan relación con la morbilidad autonotificada y con los factores culturales, socioeconómicos y psicológicos con ella relacionados, mientras que las cuestiones procedimentales guardan relación con la naturaleza participativa de la evaluación y el flujo de la comunicación. En la segunda parte se analizan actividades llevadas a cabo recientemente para medir la morbilidad reproductiva en los países en desarrollo. Los esfuerzos concertados desplegados para superar diversas limitaciones metodológicas han propiciado numerosas investigaciones orientadas a elaborar encuestas de entrevistas sanitarias de base comunitaria válidas y fiables. El objetivo de estas encuestas es medir la prevalencia de la morbilidad reproductiva, aun admitiendo que los datos clínicos y de laboratorio proporcionan mejores estimaciones de esa variable. Se presenta una revisión detallada de estudios recientes de validación de entrevistas sanitarias de base comunitaria u hospitalaria, llevados a cabo en Bangladesh, Bolivia, China, Egipto, Filipinas, la India, Indonesia, Nigeria y Turquía, en los cuales se comparan las estimaciones resultantes de la autonotificación, del examen clínico y de las pruebas de laboratorio. La morbilidad evaluada incluye, entre otras dolencias, diversas infecciones vaginales, cervicouterinas o pélvicas, el prolapso, la fístula rectovaginal, la hemorragia, la septicemia, la eclampsia, los trastornos menstruales y la anemia. En el conjunto de los estudios, para la mayoría de los problemas de salud reproductiva, la morbilidad autonotificada por las mujeres estaba sólo mínimamente relacionada con la deducible a partir del diagnóstico clínico y de laboratorio. Según cabía prever a juzgar por los resultados de investigaciones anteriores, las estimaciones de la prevalencia basadas en la autonotificación de la morbilidad son por lo general más específicas que sensibles. Además, los resultados de estudios realizados en Egipto, Turquía, Bangladesh y Filipinas muestran que la manera de formular las preguntas influye en las estimaciones de la validez, y que los diferentes entrevistadores y las diferentes condiciones de entrevista influyen en la fiabilidad de las estimaciones de la prevalencia. Los resultados de siete estudios ilustran varias de las cuestiones metodológicas clave y se tratan más detalladamente. No es de extrañar que, considerados globalmente, estos estudios confirmen que las mujeres pueden subnotificar o sobrenotificar las enfermedades en comparación con la morbilidad observada, y que los diferentes conjuntos de preguntas y modalidades de encuesta afectan a la sensibilidad y la especificidad de los instrumentos de sondeo. Las diferencias de muestreo, el sesgo de participación y la prevalencia real de las enfermedades en la población también influyen en las estimaciones de la validez, las posibilidades de generalización y la comparabilidad de los resultados. Estas conclusiones son algo decepcionantes si tenemos en cuenta la necesidad de mejorar y hacer comparables las estimaciones epidemiológicas de la morbilidad reproductiva en las comunidades. Coincidiendo con los resultados de estudios anteriores llevados a cabo en regiones industrializadas, los investigadores abogan sin embargo de forma sistemática por dar mayor peso a la experiencia autonotificada por las mujeres en relación con su salud reproductiva y con las enfermedades que la socavan. Más que aportar estimaciones válidas de la prevalencia de la morbilidad, las encuestas basadas en entrevistas pueden proporcionar información de utilidad sobre la discapacidad o la carga asociadas a los problemas de salud reproductiva. Es preciso revisar el trabajo metodológico a fin de desarrollar indicadores de las consecuencias físicas, mentales y socioeconómicas de los problemas de salud reproductiva.

    Abstract in English:

    This article begins by reviewing selected past approaches to estimating the prevalence of a range of morbidities through the use of household or community-based interview surveys in developed and developing countries. Subsequently, it reviews epidemiological studies that have used a range of methods to estimate the prevalence of reproductive morbidities. A detailed review of recent community or hospital based health interview validation studies that compare self-reported, clinical and laboratory measures is presented. Studies from Bangladesh, Bolivia, China, Egypt, India, Indonesia, Nigeria, Philippines and Turkey provide empirical evidence that self-reported morbidity and observed morbidity measure different phenomena and therefore different aspects of reproductive health and illness. Rather than estimating the prevalence of morbidity, interview-based surveys may provide useful information about the disability or burden associated with reproductive health and illness.
  • Assessing the burden of sexual and reproductive ill-health: questions regarding the use of disability-adjusted life years Theme Papers

    AbouZahr, C.; Vaughan, J.P.

    Abstract in French:

    Le recours aux années de vie ajustées sur l’incapacité (DALY) pour apprécier la charge de morbidité constitue une importante avancée théorique puisqu’elle permet d’associer en une seule mesure l’espérance de vie et divers degrés de dysfonctionnement. C’est particulièrement important dans le domaine de la santé sexuelle et génésique parce qu’il ne suffit pas de compter les décès pour bien comprendre les dimensions du problème. Les DALY constituent un indicateur temporel et composite de la charge de morbidité qui ajoute les années de vie en bonne santé perdues en raison d’une morbidité et de l’incapacité qui lui est associée, aux années de vie perdues en raison d’un décès prématuré. Il faut connaître deux éléments essentiels pour construire les DALY : les données relatives à l’incidence et/ou à la prévalence des pathologies ; et il faut savoir comment comparer ces états de santé les uns avec les autres, c’est-à-dire disposer d’une série de coefficients de pondération des incapacités pour chaque pathologie. Dans la pratique, il est très difficile de réunir ces éléments en ce qui concerne la santé sexuelle et génésique. Le concept même de santé génésique se définit à partir d’une vision positive de la bonne santé, du bien-être, de l’égalité et de la justice sociale, plutôt que par une maladie, des signes anatomopathologiques ou une série d’organes précis. Il reste une certaine ambiguïté concernant ses limites précises. La santé sexuelle et génésique, c’est à la fois des entités morbides importantes - maladies sexuellement transmissibles (MST), virus de l’immunodéficience humaine (VIH), mortalité maternelle - mais aussi l’attention portée à des aspects positifs, valorisants de la vie tels qu’une « vie sexuelle satisfaisante en toute sécurité ». Etant donné la globalité de cette vision, peut-on mesurer convenablement la santé sexuelle et génésique et, si ce n’est pas le cas, comment va-t-on pouvoir traduire les impératifs politiques en actions concrètes dans les programmes ? Dans le présent article, on évalue dans quelle mesure les DALY peuvent être améliorées pour répondre aux problèmes que pose cette mesure. En 1993, les DALY estimées incluaient les principales MST, à savoir la syphilis, la gonococcie, les infections à chlamydia, le VIH/SIDA, les cancers de l’appareil reproducteur, ainsi que les décès et incapacités maternels dus à cinq grandes complications obstétricales directes. Un certain nombre d’affections supplémentaires devraient être incluses à l’avenir dans toute évaluation mondiale de la charge de morbidité. Ce sont : l’herpès, les candidoses, les vaginoses bactériennes, les complications obstétricales indirectes, les morts-nés, les troubles du cycle, l’infécondité, les mutilations sexuelles féminines, la psychose puerpérale et la dépression du post-partum, les troubles psychosexuels de l’homme et les conséquences indésirables pour la santé du viol et des abus sexuels. On a besoin d’une description plus détaillée et plus explicite des affections qui appartiennent de droit à la sphère élargie de la santé génésique. Pour y parvenir, on pourrait par exemple établir l’histoire naturelle complète des affections sexuelles et génésiques - chez l’homme comme chez la femme - et recenser leurs séquelles, qu’elles soient physiques ou psychologiques. Le fait de préciser dans le détail les stades et les séquences des principales affections et les issues défavorables ou non qui leur sont associées faciliterait grandement l’obtention des données épidémiologiques nécessaires pour construire les DALY (incidence, âge d’apparition, durée, létalité, rémission) et permettrait de s’assurer que toutes les affections sont bien prises en compte, avec leur étiologie, leurs séquelles et leur pronostic, en présence ou en l’absence d’un traitement. Pour pouvoir mieux estimer la charge de morbidité due aux affections sexuelles et génésiques, il faut améliorer aussi bien les études épidémiologiques que les exercices d’évaluation. On pourrait améliorer le nombre et la qualité des données épidémiologiques en rapprochant les études de cas et en entreprenant une analyse secondaire des séries de données nationales existantes. Il faut une approche normalisée et commune pour analyser les données démographiques et épidémiologiques existantes recueillies dans différentes populations à l’occasion d’études longitudinales. Pour améliorer la description et l’évaluation d’états de santé se rapportant à la santé sexuelle et génésique, un programme de recherche transnational est nécessaire afin de choisir et de tester des indicateurs multidimensionnels de la santé génésique et du bien-être. Il faut pouvoir décrire autrement les états de santé sexuelle et génésique, en associant la dénomination de ces états et des descriptions qualitatives ou une classification basée sur toute une série de facteurs, parmi lesquels il faudrait inclure, outre les facteurs classiques telle la mobilité, ceux qui s’appliquent tout particulièrement à la santé sexuelle et génésique, à savoir la stigmatisation, la honte et les aspects liés à la fonction sexuelle proprement dite. Par ailleurs, il faut élaborer et tester des modalités plus diversifiées pour affecter des coefficients de pondération des incapacités utilisables dans toutes sortes de situations et dans différents groupes de population.

    Abstract in Spanish:

    El uso de los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) como reflejo de las distintas dimensiones de la carga de morbilidad representa un importante avance conceptual, ya que permite combinar la esperanza de vida y los niveles de disfuncion en una sola medida. Esto reviste especial importancia en el terreno de la salud sexual y reproductiva, ya que la mera contabilidad de las defunciones no permite comprender claramente las dimensiones del problema. Los AVAD son un indicador temporal compuesto de la carga de morbilidad que añade las pérdidas de vida sana por morbilidad y por la discapacidad asociada a las pérdidas por muerte prematura. Se necesitan dos datos fundamentales para calcular los AVAD: la incidencia y/o prevalencia de las enfermedades, e información sobre la comparabilidad de esos estados de salud, esto es, una serie de coeficientes de ponderación de la discapacidad para cada enfermedad. En la práctica, obtener esa información sobre la salud sexual y reproductiva representa un enorme desafío. El concepto de salud reproductiva se define por una visión positiva de la buena salud, el bienestar, la equidad y la justicia social, y no tanto por referencia a una enfermedad, patología o conjunto de órganos específicos. Sigue habiendo cierta ambigüedad en cuanto a sus límites precisos. El grado de salud sexual y reproductiva depende de algunas enfermedades clave, como son las enfermedades de transmisión sexual o la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), así como de la mortalidad materna, pero también hay que prestar atención a aspectos positivos relacionados con la calidad de vida, como «una vida sexual segura y satisfactoria». Considerando la amplitud de esa perspectiva, ¿es posible medir la salud sexual y reproductiva de alguna manera que tenga sentido, y, en caso contrario, cómo se podrá pasar de la política a la acción programática? En este artículo se evaluá hasta qué punto puede mejorarse el concepto de AVAD a fin de responder a esos retos de medición. Las estimaciones de 1993 sobre los AVAD incluían las principales ETS - sífilis, blenorragia, clamidiasis, VIH/SIDA-, los cánceres del aparato reproductor, y las defunciones y discapacidades maternas por las cinco complicaciones obstétricas directas principales. En futuras evaluaciones de la carga mundial de morbilidad deberían incluirse varias enfermedades más, entre ellas las siguientes: herpes, candidiasis, vaginitis bacteriana, complicaciones obstétricas indirectas, muertes prenatales, trastornos menstruales, infertilidad, mutilación genital femenina, psicosis puerperal y depresión posparto, trastornos psicosexuales del hombre, y efectos perjudiciales para la salud resultantes de violaciones y abusos sexuales. Hace falta una descripción más detallada y explícita de las enfermedades que efectivamente encajan en el programa general de salud reproductiva. Una alternativa para ello consistiría en analizar con detalle la historia natural de los problemas de salud sexual y reproductiva, en hombres y mujeres, y de sus secuelas, tanto físicas como psicológicas. Una descripción detallada de las fases y secuencias de enfermedades clave y de los resultados mortales y no mortales asociados facilitaría sobremanera la obtención de los datos epidemiológicos requeridos para calcular los AVAD (incidencia, edad de aparición, duración, letalidad, remisión) y contribuiría a asegurar que se tuvieran en cuenta todas las dolencias, junto con su etiología, sus secuelas y su pronóstico con y sin tratamiento. Para poder refinar el cálculo de la carga de morbilidad sexual y reproductiva, es preciso introducir mejoras en los métodos epidemiológicos y de cálculo. Se podrían conseguir más y mejores datos epidemiológicos reuniendo estudios de casos en los países y emprendiendo análisis secundarios de los conjuntos de datos nacionales existentes. Es necesario emplear un enfoque normalizado y común para analizar los datos demográficos y epidemiológicos que han aportado ya los estudios longitudinales de distintas poblaciones. A fin de mejorar la descripción y la valoración del estado de la salud sexual y reproductiva, debe emprenderse un proyecto de investigaciones transnacionales destinado a seleccionar y probar diversos indicadores multidimensionales de la salud y el bienestar reproductivos. Se necesitan descripciones alternativas de la salud sexual y reproductiva, que combinen la catalogación de los estados de salud y descripciones cualitativas o clasificaciones basadas en una serie de dominios. Entre esos dominios deberían figurar, además de dominios tradicionales como la movilidad, los especialmente pertinentes para la salud sexual y reproductiva, como la estigmatización, el sentimiento de vergüenza y el funcionamiento sexual. Al mismo tiempo, es necesario desarrollar y probar más procesos incluyentes de ponderación de las discapacidades que puedan utilizarse en diversos entornos y entre distintos grupos de población.

    Abstract in English:

    The use of the disability-adjusted life year (DALY) as the unit in which to calculate the burden of disease associated with reproductive ill-health has given rise to considerable debate. Criticisms include the failure to address the problem of missing and inadequate epidemiological data, inability to deal adequately with co-morbidities, and lack of transparency in the process of ascribing disability weights to sexual and reproductive health conditions. Many of these criticisms could be addressed within the current DALY framework and a number of suggestions to do so are made. These suggestions include: (1) developing an international research strategy to determine the incidence and prevalence of reproductive ill-health and diseases, including the risk of long-term complications; (2) undertaking a research strategy using case studies, population-based surveillance data and longitudinal studies to identify, evaluate and utilize more of the existing national data sources on sexual and reproductive health; (3) comprehensively mapping the natural history of sexual and reproductive health conditions - in males and in females - and their sequelae, whether physical or psychological; (4) developing valuation instruments that are adaptable for both chronic and acute health states, that reflect a range of severity for each health state and can be modified to reflect prognosis; (5) undertaking a full review of the DALY methodology to determine what changes may be made to reduce sources of methodological and gender bias. Despite the many criticisms of the DALY as a measurement unit, it represents a major conceptual advance since it permits the combination of life expectancy and levels of dysfunction into a single measure. Measuring reproductive ill-health by counting deaths alone is inadequate for a proper understanding of the dimensions of the problem because of the young age of many of the deaths associated with reproductive ill-health and the large component of years lived with disability from many of the associated conditions.
  • Health sector reform and reproductive health in Latin America and the Caribbean: strengthening the links Theme Papers

    Langer, A.; Nigenda, G.; Catino, J.

    Abstract in French:

    A la suite de l’intérêt porté à ces questions au niveau international, de nombreux pays d’Amérique latine et des Caraïbes s’occupent en même temps de réformer leur secteur de la santé et de globaliser les prestations de santé génésique. Compte tenu de la charge individuelle, économique et sociale considérable que représentent les problèmes de santé génésique dans les pays à revenu faible et moyen d’Amérique latine et des Caraïbes, la garantie d’un accès universel à des services de santé génésique de qualité devrait idéalement être un objectif prioritaire des réformes du secteur de la santé. Outre qu’elles leur ouvrent des perspectives nouvelles, de telles réformes invitent à améliorer la viabilité et l’efficacité des prestations de santé génésique. Mais, malgré l’existence d’un terrain commun aux réformes du secteur de la santé et à l’organisation des services de santé génésique, le résultat final n’est pas garanti. Afin de mieux faire comprendre comment mettre à profit les réformes en vue d’une amélioration des prestations de santé génésique et le lien qui existe entre les deux processus, le Conseil de la Population en Amérique latine et aux Caraïbes a organisé en 1999 trois ateliers auxquels ont participé des fonctionnaires, des représentants d’organisations non gouvernementales et des universitaires de douze pays de la région. Ces ateliers ont révélé que les objectifs de l’action de santé reproductive et des réformes du secteur de la santé étaient parallèles en ce sens que les deux visent à promouvoir un accès équitable à des soins de qualité par l’intégration des soins de santé primaires et la participation de la population à la définition des priorités du secteur de la santé pour ce qui concerne les dépenses de santé, la conception des services et leur fonctionnement. Pourtant, le risque est réel de voir les réformes obéir essentiellement à des impératifs financiers et/ou politiques et non à la nécessité d’améliorer la qualité des prestations en réponse à un droit fondamental de la personne humaine. Si tel était le cas, les réformes pourraient compromettre voire entraver les progrès des soins de santé primaires, santé génésique comprise. Les participants à ces ateliers ont releve´ l’émergence, dans toute la région, de trois faits importants aussi bien pour la santé génésique que pour les réformes du secteur de la santé : la décentralisation, l’instauration de nouveaux modes de financement des services de santé et l’intervention du secteur privé. Ils se sont demandés si la décentralisation pourrait favoriser une approche globale, axée sur les individus, de la santé génésique en donnant le pouvoir à des instances locales généralement mieux familiarisées avec les besoins de la population. Parmi les problèmes associés à la décentralisation, figurent le manque de compétences techniques et gestionnaires, la difficulté qu’éprouvent les instances supérieures à renoncer à exercer un pouvoir central et une expérience limitée de la participation active. Les nouveaux modes de financement des soins de santé ont été évoqués. Si la recherche de l’autonomie financière au sein du système de santé est essentielle, elle n’est peut-être pas sans danger pour la santé génésique. En effet, si les soins de santé en viennent à être considérés comme un bien économique, le risque est que les réformes soient conduites surtout pour réduire les coûts au détriment de l’amélioration de la qualité. Une telle orientation pourrait avoir des conséquences négatives pour la santé génésique. Il a été question du rôle décisif du secteur privé, en particulier par le biais des organisations non gouvernementales, dans la promotion de la santé génésique. Il a été convenu que l’on sait très peu de choses au sujet de ce secteur et des questions importantes ont été posées sur les moyens qu’a l’Etat de contrôler et de réglementer son activité. Quoi qu’il en soit, la multiplication des hôpitaux, cliniques et pharmacies privés qui accompagne l’urbanisation dans la région impose que soient explorées les possibilités dans ce domaine. Si l’on considère que seuls des changements limités ont été apportés aux systèmes de santé dans beaucoup de pays d’Amérique latine et des Caraïbes et que les exemples de progrès dus aux réformes sont rares, il y a encore loin de la théorie à la pratique. Les processus intervenant dans les réformes du secteur de la santé et dans l’organisation des services de santé génésique ont souffert d’une mauvaise coordination. Par ailleurs, l’absence de volonté politique, combinée au manque de ressources et à des moyens techniques et gestionnaires insuffisants, n’a pas favorise´ l’élaboration de politiques et de programmes appropriés. Il est à l’évidence nécessaire de concevoir et d’institutionnaliser les mécanismes nécessaires au dialogue, de mettre en œuvre des processus de participation active pour suivre les progrès accomplis et de conduire d’autres études sur les interactions entre les réformes du secteur de la santé et l’organisation des services de santé génésique.

    Abstract in Spanish:

    Gracias a una mayor atención internacional, muchos países de América Latina y el Caribe están reformando actualmente sus sectores sanitarios, y aplicando además un enfoque integrado a la atención de salud reproductiva. Dada la grave carga personal, económica y social que suponen los problemas de salud reproductiva en los países de ingresos bajos y medios de América Latina y el Caribe, el acceso universal a unos servicios de salud reproductiva de alta calidad debería ser teóricamente una prioridad de las reformas del sector sanitario. Además de brindar nuevas oportunidades para la salud reproductiva, esas reformas obligan a mejorar la sostenibilidad y el desempeño de los servicios de salud reproductiva. Pese a la existencia de un terreno común entre las reformas del sector sanitario y la atención de salud reproductiva, no hay ninguna garantía respecto a los resultados finales. A fin de comprender mejor las oportunidades que brindan las reformas para mejorar la salud reproductiva, así como los vínculos entre los dos procesos, el Consejo de Población de América Latina y el Caribe organizó en 1999 tres talleres, que congregaron a funcionarios públicos, representantes de organizaciones no gubernamentales y profesores universitarios de 12 países de la región. Los talleres pusieron de relieve el paralelismo de los objetivos de la atención de salud reproductiva y de la reforma del sector sanitario, en el sentido de que ambas aspiran a promover un acceso equitativo a una asistencia de alta calidad mediante la aplicación de enfoques integrados de la atención primaria y la participación del público general en el establecimiento de prioridades sanitarias en lo relativo al gasto asistencial y al diseño y la prestación de servicios. Sin embargo, existe un grave riesgo de que las actividades de reforma sanitaria se vean impulsadas fundamentalmente por criterios financieros y/o políticos, y no por la necesidad de mejorar la calidad de los servicios como derecho humano básico. En esas circunstancias, las reformas podrían dificultar, incluso socavar, los progresos en materia de atención primaria, incluida la atención reproductiva. Se identificaron tres temas importantes que estaban cobrando importancia en la región en relación tanto con la salud reproductiva como con las reformas del sector sanitario, a saber, la descentralización, los cambios experimentados por la financiación de los servicios de salud, y el papel del sector privado. Respecto a la descentralización, se habló de su utilidad para respaldar un enfoque integrado y centrado en el usuario de la salud reproductiva, al delegarse la autoridad en actores locales que suelen conocer mejor las necesidades de los usuarios. Entre los problemas asociados a la descentralización, cabe citar la falta de capacidad técnica y de gestión, los intentos de las instancias superiores de mantener el control central, y la limitada experiencia en los procesos participativos. Se habló de nuevos enfoques en la financiación de la atención sanitaria. La búsqueda de la autosuficiencia financiera dentro del sistema de salud es muy importante, pero puede entrañar graves amenazas para la salud reproductiva. Si se llega a considerar la atención sanitaria como un producto económico, existe el riesgo de que el proceso de reforma se vea presidido por la reducción de costos, en detrimento de la mejora de la calidad, lo cual puede perjudicar a la salud reproductiva. Se abordó el papel crucial desempeñado por el sector privado, en particular por las organizaciones no gubernamentales, en la promoción de la salud reproductiva y en el suministro de información y servicios en ese campo. Se reconoció que es muy poco lo que se sabe sobre el sector lucrativo, y se plantearon importantes interrogantes acerca de la capacidad del Estado para implantar medidas de vigilancia y regulación. No obstante, la enorme proliferación de hospitales, dispensarios y farmacias privados de que va acompañada la urbanización en la región hace de este sector un interesante ámbito de estudio. Los cambios experimentados por los sistemas de salud en muchos países de América Latina y el Caribe son limitados, y no abundan los ejemplos de progresos conseguidos gracias a las reformas, de modo que el desfase entre la teoría y la práctica sigue siendo importante. Los procesos relacionados con las reformas del sector sanitario y la salud reproductiva no se han coordinado bien hasta la fecha. La falta de voluntad política, unida a los limitados recursos disponibles y la deficiente capacidad técnica y de gestión, también ha dificultado el desarrollo de políticas y programas en el nivel de ejecución. Es necesario sin duda elaborar e institucionalizar los mecanismos de diálogo, emplear procedimientos participativos para vigilar los progresos realizados, y llevar a cabo nuevas investigaciones sobre la interrelación entre las reformas sanitarias y la atención de salud reproductiva.

    Abstract in English:

    Many countries in Latin America and the Caribbean (LAC) are currently reforming their national health sectors and also implementing a comprehensive approach to reproductive health care. Three regional workshops to explore how health sector reform could improve reproductive health services have revealed the inherently complex, competing, and political nature of health sector reform and reproductive health. The objectives of reproductive health care can run parallel to those of health sector reform in that both are concerned with promoting equitable access to high quality care by means of integrated approaches to primary health care, and by the involvement of the public in setting health sector priorities. However, there is a serious risk that health reforms will be driven mainly by financial and/or political considerations and not by the need to improve the quality of health services as a basic human right. With only limited changes to the health systems in many Latin American and Caribbean countries and a handful of examples of positive progress resulting from reforms, the gap between rhetoric and practice remains wide.
  • When medicine rediscovered its social roots Public Health Classics

    Fathalla, Mahmoud F.
  • Insecticide resistance in Anopheles sacharovi Favre in southern Turkey Research

    Kasap, H.; Kasap, M.; Alptekin, D.; Lüleyap, Ü.; Herath, P.R.J.

    Abstract in French:

    Nous étudions ici la résistance à 12 insecticides de spécimens d’ Anopheles sacharovi provenant d’élevages de laboratoire ou capturés dans les régions impaludées d’Adana, d’Adiyaman, d’Antalya, d’Aydin et de Mugla (sud de la Turquie). On observe une mortalité plus élevée au bout de 24 heures qu’immédiatement après l’exposition, mais elle n’est pas modifiée par la température (24 °C ou 29 °C) ni par la position du nécessaire d’épreuve (horizontale ou verticale). A Adana, Adiyaman et Antalya, A. sacharovi n’a été sensible qu’au malathion et au pirimiphos-méthyl. A Aydin, il a été sensible à ces deux insecticides ainsi qu’à la dieldrine, à la lambda-cyhalothrine et à l’étofenprox ; enfin, à Mugla, il a été sensible à la dieldrine, au fénitrothion, à la lambda-cyhalothrine, à la cyfluthrine et à l’étofenprox, ainsi qu’au malathion et au pirimiphos-méthyl.

    Abstract in Spanish:

    Informamos de la resistencia desarrollada contra 12 insecticidas por Anopheles sacharovi, tanto en cultivos de laboratorio como entre los ejemplares capturados en las zonas palúdicas de Adana, Adiyaman, Antalya, Aydin y Mugla, en el sur de Turquía. La mortalidad fue mayor al cabo de 24 horas de la exposición que inmediatamente después de la misma, pero no se vio afectada ni por la temperatura (24 °C o 29 °C) ni por la posición del kit de prueba (horizontal o vertical). En Adana, Adiyaman y Antalya, A. Sacharovi sólo fue sensible al malatión y al pirimifós-metilo. En Aydin fue sensible a esos dos insecticidas, así como a la dieldrina, la lambda-cihalotrina, la ciflutrina y el etofenprox; y en Mugla fue sensible a la dieldrina, el fenitrotión, la lambda-cihalotrina, la ciflutrina y el etofenprox, así como al malatión y el pirimifós-metilo.

    Abstract in English:

    We report the resistance to 12 insecticides of specimens of Anopheles sacharovi, both in laboratory cultures and those collected in the malarious areas of Adana, Adiyaman, Antalya, Aydin, and Mugla in southern Turkey. Mortality was higher 24 h after exposure than immediately after exposure but was unaffected by temperature (24 °C or 29 °C) or the position of the test kit (horizontal or vertical). In Adana, Adiyaman and Antalya, A. sacharovi was susceptible only to malathion and pirimiphos-methyl. In Aydin it was susceptible to both these insecticides as well as to dieldrin, lambda-cyhalothrin, and etofenprox; and in Mugla it was susceptible to dieldrin, fenitrothion, lambda-cyhalothrin, cyfluthrin and etofenprox, as well as to malathion and pirimiphos-methyl.
  • Antibody response of patients after postexposure rabies vaccination with small intradermal doses of purified chick embryo cell vaccine or purified Vero cell rabies vaccine Research

    Briggs, D.J.; Banzhoff, A.; Nicolay, U.; Sirikwin, S.; Dumavibhat, B.; Tongswas, S.; Wasi, C.

    Abstract in French:

    L’introduction de vaccins préparés sur cultures tissulaires a permis d’améliorer considérablement l’immunogénicité et l’innocuité de la vaccination antirabique, mais ces vaccins sont souvent d’un coût prohibitif pour les pays en développement. Afin d’examiner la possibilité de réduire le coût de la vaccination antirabique de post-exposition en utilisant de plus petites doses de vaccin, nous avons étudié l’innocuité et l’immunogénicité de doses de 0,1 ml de vaccin purifié préparé sur cellules d ’embryon de poulet (PCECV), administrées par voie intradermique à des patients potentiellement exposés au virus rabique. L’étude portait sur 211 patients admis dans deux hôpitaux de Thaïlande pour une exposition à la rage de catégorie II et III selon la classification de l’OMS. Des immunoglobulines antirabiques humaines ont été administrées à 125 d’entre eux, puis les 211 patients ont été répartis par tirage au sort dans trois groupes de traitement. Le groupe 1 était vacciné par voie intradermique avec 0,1 ml de PCECV en deux sites les jours 0, 3 et 7 et en un site les jours 30 et 90. Le même schéma de vaccination par voie intradermique a été appliqué au groupe 2, mais avec le vaccin antirabique purifié préparé sur cellules Vero (PVRV). Le groupe 3 était vacciné par voie intramusculaire en un site avec 0,1 ml de PCECV les jours 0, 3, 7, 14, 30 et 90. Les injections étaient pratiquées soit dans le deltoïde soit dans la partie antérolatérale de la cuisse. Des échantillons de sang ont été prélevés les jours 0, 3, 7, 14, 30 et 90 et on a recherché dans le sérum la présence d’anticorps neutralisants dirigés contre le virus rabique. Le jour 14, les patients vaccinés par voie intradermique avec le PCECV et le PVRV présentaient les mêmes titres d’anticorps neutralisants. Bien que les réactions indésirables aient été plus fréquemment rapportées chez les patients vaccinés par voie intradermique, elles étaient associées à la voie d’administration et il n’y avait pas de différence significative du nombre de réactions indésirables rapportées chez les patients ayant reçu le vaccin PCECV et chez ceux ayant reçu le vaccin PVRV par cette même voie. Nous concluons que le PCECV est un vaccin sans danger et hautement immunogène pour la vaccination de post-exposition lorsqu’il est administré en doses de 0,1 ml selon la méthode d’injection intradermique en deux sites (« 2,2,2,0, 1,1 ») recommandée par l’Organisation mondiale de la Santé.

    Abstract in Spanish:

    Las vacunas basadas en cultivos tisulares han mejorado espectacularmente la inmunogenicidad e inocuidad de la vacunación antirrábica, pero son a menudo prohibitivamente caras en los países en desarrollo. A fin de determinar si se podía reducir el costo de la vacunación antirrábica postexposición usando dosis más pequeñas de vacuna, analizamos la inocuidad y la inmunogenicidad de una alícuota de 0,1 ml de vacuna purificada obtenida mediante células embrionarias de pollo (VPCEP) administrada intracutáneamente a pacientes que podían haber estado expuestos al virus de la rabia. El estudio abarcó a 211 pacientes que acudieron a dos hospitales de Tailandia con exposiciones a la rabia clasificables en las categorías II y III de la OMS. Se administró inmunoglobulina humana contra la rabia a 125 de los pacientes, y a continuación se asignó aleatoriamente a todos ellos a alguno de los tres grupos establecidos. A los pacientes del grupo 1 se les vacunó intracutáneamente con 0,1 ml de VPCEP en dos puntos del cuerpo los días 0, 3 y 7, y en un punto los días 30 y 90. El grupo 2 fue sometido a ese mismo régimen de vacunación intracutánea, pero en lugar de VPCEP recibió 0,1 ml de vacuna antirrábica purificada obtenida mediante células Vero (VPCV). El grupo 3 fue vacunado intramuscularmente en un punto con 1,0 ml de VPCEP los días 0, 3, 7, 14, 30 y 90. La inoculación se practicó en la parte superior del músculo deltoides o bien en la parte superior del muslo. Se obtuvieron muestras de sangre los días 0, 3, 7, 14, 30 y 90, analizándose el suero en busca de anticuerpos neutralizadores del virus de la rabia. El día 14, los pacientes vacunados intracutáneamnete ya fuera con VPCEP o con VPCV presentaban los mismos títulos de anticuerpos neutralizadores del virus de la rabia. Aunque las reacciones adversas fueron más frecuentes en los pacientes sometidos a inoculación intracutánea, dichas reacciones estaban asociadas a la vía de inyección; no se observó una diferencia importante en el número de reacciones adversas entre los pacientes que habían recibido VPCEP por vía intracutánea y los que habían recibido VPCV por esa misma vía. Nuestra conclusión es que la VPCEP es una vacuna inocua y altamente inmunogénica para la vacunación antirrábica postexposición cuando se administra en dosis de 0,1 ml empleando el método de inyección intracutánea en dos puntos («2,2,2,0,1,1») recomendado por la Organización Mundial de la Salud.

    Abstract in English:

    Although the introduction of tissue culture vaccines for rabies has dramatically improved the immunogenicity and safety of rabies vaccines, they are often prohibitively expensive for developing countries. To examine whether smaller doses of these vaccines could be used, we tested the safety and immunogenicity of purified chick embryo cell vaccine (PCECV) on 211 patients in Thailand with World Health Organization (WHO) category II and III exposures to rabies. The patients presented at two Thai hospitals and were randomized into three groups. Patients in Group 1 received 0.1 ml PCECV intradermally at two sites on days 0, 3, 7, and at one site on days 30 and 90. Group 2 was treated similarly, except that purified Vero cell rabies vaccine (PVRV) was used instead of PCECV. Group 3 received 1.0 ml PCECV intramuscularly on days 0, 3, 7, 14, 30 and 90. After 0, 3, 7, 14, 30 and 90 days serum was collected from the subjects and the geometric mean titres (GMTs) of rabies virus neutralizing antibody determined. After 14 days the GMT of 59 patients vaccinated intradermally with PCECV was equivalent to that of patients who received PVRV. Adverse reactions were more frequent in patients who received vaccines intradermally, indicating the reactions were associated with the route of injection, rather than the vaccine per se. We conclude that PCECV is a safe and highly immunogenic vaccine for postexposure rabies vaccination when administered intradermally in 0.1-ml doses using the two-site method (‘‘2,2,2,0,1,1’’) recommended by WHO.
  • Global public-private partnerships: part II - what are the health issues for global governance? Policy and Practice

    Buse, K.; Walt, G.

    Abstract in French:

    Cet article concerne la deuxième partie d’une étude sur les partenariats mondiaux public-privé (PMPP) en faveur du développement sanitaire. La partie I a été publiée dans le numéro d’avril du Bulletin (Vol. 78, no 4). L’émergence récente de partenariats mondiaux public-privé est en train de remodeler rapidement le paysage sanitaire international. Si la plupart des organismes d’aide bilatérale et multilatérale s’efforcent actuellement de déterminer la conduite à tenir, on ne sait généralement pas grand chose de la façon dont fonctionnent les partenariats et jusqu’ici, on ne s’est guère préoccupé des implications multiples d’une tendance nouvelle. Les auteurs de l’article font une distinction entre les PMPP qui sont axés sur des produits, ceux qui sont axés sur le développement de produits et ceux qui concernent des problèmes/systèmes en citant des exemples de chacun de ces types de partenariats dans le secteur de la santé. Ils exposent les avantages de ces initiatives, dont le moindre n’est pas la mobilisation de ressources considérables contre des problèmes de santé précis. Dans la dernière partie de l’article, les auteurs explorent les implications et les dilemmes posés par les partenariats public-privé en se demandant si des buts communs permettent de transcender des valeurs et des responsabilités contradictoires et si la gestion de ces partenariats ne risque pas de transformer et d’ébranler certaines caractéristiques des organisations multilatérales. Ils concluent que le climat de bonne volonté qui règne actuellement entre les secteurs public et privé doit être mis à profit pour favoriser la multiplication des partenariats mais aussi pour obtenir que ces derniers soient réellement dans l’intérêt de l’action internationale de santé publique.

    Abstract in Spanish:

    Esta es la segunda parte de un análisis de las fórmulas de asociación mundiales entre los sectores público y privado (FAMPP) para el desarrollo sanitario. La primera parte apareció en el número de abril del Boletín (vol. 78, No 4). El reciente surgimiento de FAMPP está reconfigurando rápidamente el panorama internacional. Aunque la mayoría de los organismos multilaterales y bilaterales están luchando para hallar la manera de seguir adelante, apenas hay información de dominio público sobre el funcionamiento de fórmulas de asociación concretas, y hasta la fecha no se han analizado lo suficiente las numerosas repercusiones de esa tendencia. En este artículo se diferencian las FAMPP basadas en productos, las basadas en el desarrollo de productos y las basadas en problemas/sistemas, y se presentan varios ejemplos de cada uno de esos tipos en el sector sanitario. Se mencionan los beneficios conseguidos con esas iniciativas, uno de los cuales, y no el menor, son los abundantes recursos que manejan para abordar problemas de salud concretos. En la sección final del artículo se analizan las repercusiones de las FAMPP y los dilemas que plantean. Se examina si las metas compartidas permiten o no superar los conflictos de valores y mandatos y se analiza de qué manera la gestión de los arreglos de asociación puede transformar y minar algunas de las características de las organizaciones multilaterales. Se llega a la conclusión de que el actual clima de buena voluntad reinante entre los sectores público y privado brinda una oportunidad que no debe desperdiciarse, una oportunidad que puede aprovecharse no sólo para impulsar nuevas formulas de asociación, sino también para asegurar que esa colaboración redunde efectivamente en interés de la salud pública internacional.

    Abstract in English:

    This is the second of a two-part review of global public-private partnerships (GPPPs) for health development. Part I was published in the April issue of the Bulletin (Vol. 78, No.4). The recent emergence of GPPPs is rapidly reconfiguring the international health landscape. While most multilateral and bilateral agencies are currently grappling with how to proceed, there is little information in the public domain concerning how individual partnerships work and to date very little consideration of the many implications of this trend. This paper differentiates between product-based, product development-based and issues/ systems-based GPPPs and describes a number of examples of each type in the health sector. The benefits of these initiatives, not least the major resources which they harness for specific health problems, are identified. The final section of the paper explores the implications and dilemmas posed by GPPPs. It discusses whether or not shared goals can transcend conflicting values and mandates and how governance of partnership arrangements may transform and undermine certain attributes of multilateral organizations. The paper concludes that the current climate of goodwill between public and private sectors offers an opportunity that should not be missed: it can be used not only to foster new partnership but to ensure that partnership is truly in the interests of international public health.
  • Viral load best predictor of HIV transmission News

    Kingman, Sharon
  • Japan launches nursing insurance scheme for the elderly News

    Watts, Jonathan
  • New guidelines for treatment of latent tuberculosis infection News

    Toma, Tudor
  • Guidelines on health databases must consider developing countries News

    Abbasi, Kamran
  • EU adopts legislation to promote drug development for rare diseases News

    Whyte, Barry
  • Users’ satisfaction with psychiatry services Letters

    Singh, M.M.; Chadda, R.K.; Bapna, J.S.
World Health Organization Genebra - Genebra - Switzerland
E-mail: bulletin@who.int