Resumo em Francês:

OBJECTIF: Décrire un modèle compartimental dynamique de simulation pour le Botswana et l'Inde, élaboré dans le but d'identifier les meilleures stratégies de prévention de la propagation du virus de l'immunodéficience humaine (VIH). MÉTHODES: Les interventions suivantes ont été examinées : une intervention comportementale axée sur les prostituées ; un programme classique de traitement des infections sexuellement transmissibles ; un programme de prévention de la transmission mère-enfant ; un programme de traitement antirétroviral destiné à l'ensemble de la population et reposant sur un schéma thérapeutique unique ; un programme de traitement antirétroviral axé uniquement sur les prostituées et reposant également sur un schéma thérapeutique unique. RÉSULTANTS: L'intervention axée sur les prostituées et celle axée sur les infections sexuellement transmissibles sont intéressantes du point de vue de la prévention à long terme de l'infection à VIH, mais on ne sait pas exactement laquelle serait la plus efficace. En Inde, une intervention axée sur les prostituées pourrait conduire à l'extinction de l'épidémie. Au Botswana, aucune intervention n'y parviendrait à elle seule, mais la prévalence du VIH pourrait baisser de près de 50 %. Les programmes axés sur la transmission mère-enfant pourraient réduire la transmission du VIH aux nourrissons, mais n'auraient aucun impact sur l'épidémie elle-même. A long terme, les interventions axées sur la transmission sexuelle pourraient même être plus efficaces pour réduire le nombre d'enfants infectés par le VIH que les programmes mère-enfant. Le traitement antirétroviral empêcherait la transmission dans un premier temps, mais ses effets iraient en diminuant du fait de l'apparition d'une pharmacorésistance. CONCLUSION: Selon le pays et la façon dont le traitement serait ciblé, la proportion de cas résistants serait de 25 à 100 % au bout de 30 ans d'utilisation des antirétroviraux.

Resumo em Espanhol:

OBJETIVO: Describir un modelo dinámico de simulación por compartimentos para Botswana y la India, desarrollado con objeto de identificar las mejores estrategias para prevenir la propagación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). MÉTODOS: Se consideraron las siguientes intervenciones: una intervención conductual centrada en las profesionales del sexo, un programa convencional de tratamiento de las infecciones de transmisión sexual; un programa de prevención de la transmisión maternoinfantil; un programa de tratamiento antirretrovírico para la totalidad de la población, basado en un solo régimen; y un programa de tratamiento antirretrovírico destinado únicamente a las profesionales del sexo y basado también en un solo régimen. RESULTADOS: Tanto las intervenciones centradas en las profesionales del sexo como las centradas en las infecciones de transmisión sexual tuvieron resultados prometedores para prevenir la infección por el VIH a largo plazo, pero resultaba difícil determinar su importancia relativa. En la India, una intervención centrada en las profesionales del sexo conduciría a la extinción de la epidemia. En Botswana, ninguna de las intervenciones tendría por sí sola ese resultado, pero la prevalencia de infección por el VIH se vería reducida casi en un 50%. Los programas contra la transmisión maternoinfantil permitirían reducir la transmisión del VIH a los lactantes, pero no tendrían ningún efecto en la epidemia en sí. A largo plazo, las intervenciones focalizadas en la transmisión sexual serían incluso más eficaces que los programas de prevención de la transmisión maternoinfantil en lo que respecta a reducir el número de niños infectados por el VIH. El tratamiento antirretrovírico prevendría la transmisión a corto plazo, pero a la larga sus efectos tenderían a desaparecer como consecuencia del surgimiento de farmacorresistencia. CONCLUSIÓN: En función del país y del perfil de destinatarios de la terapia antirretrovírica, el 25%-100% de los casos de infección por el VIH serían resistentes a los medicamentos al cabo de 30 años de tratamiento.

Resumo em Inglês:

OBJECTIVE: To describe a dynamic compartmental simulation model for Botswana and India, developed to identify the best strategies for preventing spread of HIV/AIDS. METHODS: The following interventions were considered: a behavioural intervention focused on female sex workers; a conventional programme for the treatment of sexually transmitted infections; a programme for the prevention of mother-to-child transmission; an antiretroviral treatment programme for the entire population, based on a single regimen; and an antiretroviral treatment programme for sex workers only, also based on a single regimen. FINDINGS: The interventions directed at sex workers as well as those dealing with sexually transmitted infections showed promise for long-term prevention of human immunodeficiency virus (HIV) infection, although their relative ranking was uncertain. In India, a sex worker intervention would drive the epidemic to extinction. In Botswana none of the interventions alone would achieve this, although the prevalence of HIV would be reduced by almost 50%. Mother-to-child transmission programmes could reduce HIV transmission to infants, but would have no impact on the epidemic itself. In the long run, interventions targeting sexual transmission would be even more effective in reducing the number of HIV-infected children than mother-to-child transmission programmes. Antiretroviral therapy would prevent transmission in the short term, but eventually its effects would wane because of the development of drug resistance. CONCLUSION: Depending on the country and how the antiretroviral therapy was targeted, 25-100% of HIV cases would be drug- resistant after 30 years of use.

Resumo em Francês:

Pauvreté et mauvaise santé vont de pair. Les pays pauvres tendent à avoir de plus mauvais résultats dans le domaine de la santé que les pays plus nantis, et à l'intérieur d'un même pays les pauvres ont une moins bonne santé que les riches. Cette association révèle une relation de causalité à double sens : la pauvreté engendre la mauvaise santé, et la mauvaise santé entretient la pauvreté. Le présent article expose les faits concernant les inégalités de santé entre pauvres et non-pauvres et les conséquences des dépenses de santé sur l'appauvrissement et les inégalités de revenus. Il fait brièvement le point des connaissances sur les causes des inégalités et sur l'efficacité des politiques destinées à les combattre. D'après l'auteur, on ne connaît pas assez l'impact de telles politiques, malgré la variété des techniques de mesure et l'abondance des données sur l'étendue des inégalités et sur leurs causes.

Resumo em Espanhol:

La pobreza y la mala salud son fenómenos interrelacionados. Los países pobres tienden a presentar peores resultados sanitarios que los más pudientes, y dentro de cada país las personas pobres tienen más problemas de salud que las acomodadas. Esta asociación refleja una relación de causalidad que funciona en los dos sentidos: la pobreza genera mala salud, y la mala salud hace que los pobres sigan siendo pobres. En este artículo se examina la evidencia disponible respecto a las desigualdades sanitarias entre las personas pobres y las que no lo son, así como respecto a las repercusiones que en forma de empobrecimiento y desigualdad de ingresos pueden tener los gastos en atención de salud. Se hace una exposición sucinta de los actuales conocimientos sobre las causas de las desigualdades y sobre la eficacia de las políticas destinadas a combatirlas, y se señala que es demasiado poco lo que se sabe acerca de los efectos de esas políticas, pese a las abundantes técnicas de medición disponibles y a los muchos datos obtenidos sobre la magnitud y las causas de las desigualdades.

Resumo em Inglês:

Poverty and ill-health are intertwined. Poor countries tend to have worse health outcomes than better-off countries. Within countries, poor people have worse health outcomes than better-off people. This association reflects causality running in both directions: poverty breeds ill-health, and ill-health keeps poor people poor. The evidence on inequalities in health between the poor and non-poor and on the consequences for impoverishment and income inequality associated with health care expenses is discussed in this article. An outline is given of what is known about the causes of inequalities and about the effectiveness of policies intended to combat them. It is argued that too little is known about the impacts of such policies, notwithstanding a wealth of measurement techniques and considerable evidence on the extent and causes of inequalities.

Resumo em Francês:

L'existence d'une corrélation positive entre santé et prospérité économique est largement attestée, mais on ne sait pas exactement dans quelle mesure elle reflète un lien de causalité entre la santé et la situation économique, et cette question est très controversée. Le présent article examine deux catégories de données. Tout d'abord, des études soigneusement conçues d'intervention par tirage au sort, au laboratoire et sur le terrain, montrent clairement que les carences nutritionnelles, et en particulier la carence martiale, réduisent la capacité de travail et dans certains cas la productivité. Ces résultats sont étayés par une bonne connaissance des mécanismes biologiques en cause. Certaines de ces études indiquent un renforcement des effets positifs des services de santé sur le marché du travail. Ensuite, des études d'observation laissent à penser que les marqueurs généraux de l'état nutritionnel, comme la taille et l'indice de masse corporelle (BMI) sont des facteurs prédictifs significatifs de réussite économique bien que leur interprétation puisse être faussée par le fait qu'ils traduisent des influences remontant au milieu familial et aux premières années de l'enfance. Ces études ont aussi montré que l'apport énergétique et peut-être aussi la qualité de l'alimentation étaient également des facteurs prédictifs de réussite économique. Cependant, l'identification des mécanismes en jeu est malaisée et suppose des hypothèses statistiques difficilement vérifiables sur une éventuelle hétérogénéité inapparente. L'importance pratique de ce problème est illustrée au moyen de données d'enquêtes. De plus, en raison de l'impossibilité de tenir compte des interactions dynamiques entre les modifications de l'état de santé et la situation économique, les progrès rapportés sont modestes. En élargissant les études d'intervention par tirage au sort à la mesure des effets d'une intervention donnée sur la prospérité économique, en investissant dans des enquêtes socio-économiques longitudinales en population, et en appliquant les nouvelles technologies de façon à améliorer la mesure de la santé lors de telles enquêtes, on obtiendra des résultats extrêmement intéressants qui permettront de mieux connaître les mécanismes selon lesquels la santé influe sur la prospérité économique.

Resumo em Espanhol:

La correlación positiva existente entre salud y prosperidad económica está ampliamente documentada, pero hay gran división de opiniones en cuanto a si ello denota o no un efecto causal de la salud en los resultados económicos. Se examinan aquí dos tipos de elementos de prueba. En primer lugar, los resultados de estudios cuidadosamente diseñados de asignación aleatoria en el laboratorio y en el terreno demuestran contundentemente que las carencias nutricionales - en particular el déficit de hierro - reducen la capacidad de trabajo y, en algunos casos, el rendimiento laboral. La fiabilidad de esos datos se ve reforzada por el detallado conocimiento de los mecanismos biológicos subyacentes. Algunos estudios de asignación aleatoria muestran un mayor efecto positivo de los servicios de salud en el mercado laboral. En segundo lugar, diversos estudios observacionales parecen indicar que los marcadores generales del estado nutricional, como la estatura y el índice de masa corporal (IMC), tienen un importante valor predictivo del éxito económico, si bien su interpretación se presta a confusión debido al hecho de que reflejan influencias de los primeros años de la infancia y del entorno familiar. Otros estudios observacionales muestran que el aporte calórico y, posiblemente, la calidad de la alimentación también son variables predictivas de los logros económicos. Sin embargo, en estos estudios, la identificación de las vías causales no resulta fácil, y obliga a pergeñar hipótesis estadísticas de difícil verificación sobre la heterogeneidad no observada. Algunos ejemplos basados en datos de encuestas demuestran la importancia práctica de esa limitación. Además, el hecho de no tener en cuenta la interacción dinámica entre los cambios experimentados por la salud y la situación económica ha determinado que los progresos publicados en la literatura sean escasos. La ampliación de los estudios de asignación aleatoria con miras a medir los efectos de una intervención en la prosperidad económica, la inversión en estudios socioeconómicos longitudinales basados en la población y la utilización en tales estudios de nuevas tecnologías que permitirán medir mejor la salud se traducirán en grandes avances en el conocimiento de los mecanismos por los que la salud influye en la prosperidad económica.

Resumo em Inglês:

A positive correlation between health and economic prosperity has been widely documented, but the extent to which this reflects a causal effect of health on economic outcomes is very controversial. Two classes of evidence are examined. First, carefully designed random assignment studies in the laboratory and field provide compelling evidence that nutritional deficiency - particularly iron deficiency - reduces work capacity and, in some cases, work output. Confidence in these results is bolstered by a good understanding of the underlying biological mechanisms. Some random assignment studies indicate an improved yield from health services in the labour market. Second, observational studies suggest that general markers of nutritional status, such as height and body mass index (BMI), are significant predictors of economic success although their interpretation is confounded by the fact that they reflect influences from early childhood and family background. Energy intake and possibly the quality of the diet have also been found to be predictive of economic success in observational studies. However, the identification of causal pathways in these studies is difficult and involves statistical assumptions about unobserved heterogeneity that are difficult to test. Illustrations using survey data demonstrate the practical importance of this concern. Furthermore, failure to take into account the dynamic interplay between changes in health and economic status has led to limited progress being reported in the literature. A broadening of random assignment studies to measure the effects of an intervention on economic prosperity, investment in population-based longitudinal socioeconomic surveys, and application of emerging technologies for a better measure of health in these surveys will yield very high returns in improving our understanding of how health influences economic prosperity.

Resumo em Francês:

La recherche en santé joue un rôle central dans la réponse aux inégalités dans le domaine de la santé et du développement humain, mais pour atteindre ses objectifs elle doit reposer sur des principes scientifiques et éthiques solides. Même s'il est reconnu que l'éthique joue un rôle central dans la recherche en santé dans les pays en développement, la plupart des débats portent maintenant sur les controverses qui entourent les recherches financées par un sponsoring international et ont lieu le plus souvent sans une participation appropriée des pays en développement. La relation entre les principes et réglementations en matière d'éthique et la recherche en santé publique parrainée par des sponsors locaux n'a pas été suffisamment explorée. Par exemple, tandis que les principes fondamentaux de la recherche en santé, tels que participation communautaire, consentement informé et partage des bénéfices et des charges restent incontournables, d'autres questions, comme les normes en matière de soins et les accords préalables, doivent être davantage approfondies, notamment la relation entre les directives éthiques existantes et la recherche en épidémiologie et santé publique. Pour que cela soit possible dans les pays en développement, il faudra mettre l'accent sur le développement des recherches en santé qui favorisent l'équité et des capacités locales en bioéthique. Ce n'est qu'en prenant de telles mesures par anticipation qu'il sera possible de faire face aux nouveaux dilemmes et défis éthiques qui accompagnent la mondialisation et la révolution génomique.

Resumo em Espanhol:

Las investigaciones sanitarias son de crucial importancia para hacer frente a las desigualdades en materia de salud y desarrollo humano, pero para alcanzar tales objetivos esas investigaciones deben estar basadas en principios científicos y éticos racionales. Aunque se reconoce que las consideraciones éticas ocupan un lugar central en las investigaciones sanitarias en los países en desarrollo, gran parte de los recientes debates se han centrado en la polémica suscitada por investigaciones internacionales emprendidas en gran medida sin contar con la necesaria participación de esos países. No se ha examinado adecuadamente la relación existente entre las directrices y regulaciones en materia de ética por una parte y las investigaciones de salud pública patrocinadas autóctonamente por otra. Así, por ejemplo, mientras los principios fundamentales de las investigaciones sanitarias éticas, como la participación de la comunidad, el consentimiento informado y el reparto de los beneficios y de las cargas, se mantienen como valores sacrosantos, otros aspectos, como la calidad de la atención o el acuerdo previo, exigen un mayor debate público en los países en desarrollo. En particular, hay que estudiar más a fondo la relación existente entre las actuales directrices éticas y las necesidades de investigación en materia de epidemiología y salud pública. A fin de apoyar en los países en desarrollo la realización de investigaciones sanitarias que sean a la vez pertinentes y valiosas, el objetivo principal debe consistir en concebir investigaciones que promuevan la equidad y en desarrollar la capacidad local en materia de bioética. Sólo con medidas previsoras de esa naturaleza podremos resolver los dilemas éticos que se están planteando y los retos que traerán consigo la globalización y la revolución genómica.

Resumo em Inglês:

Health research plays a pivotal role in addressing inequities in health and human development, but to achieve these objectives the research must be based on sound scientific and ethical principles. Although it is accepted that ethics play a central role in health research in developing countries, much of the recent debate has focused on controversies surrounding internationally sponsored research and has taken place largely without adequate participation of the developing countries. The relationship between ethical guidelines and regulations, and indigenously sponsored and public health research has not been adequately explored. For example, while the fundamental principles of ethical health research, such as community participation, informed consent, and shared benefits and burdens, remain sacrosanct other issues, such as standards of care and prior agreements, merit greater public debate within developing countries. In particular, the relationship of existing ethical guidelines to epidemiological and public health research merits further exploration. In order to support health research in developing countries that is both relevant and meaningful, the focus must be on developing health research that promotes equity and on developing local capacity in bioethics. Only through such proactive measures can we address the emerging ethical dilemmas and challenges that globalization and the genomics revolution will bring in their wake.

Resumo em Francês:

Le régime des brevets s'étend maintenant aux outils de la recherche médicale, y compris les séquences géniques elles-mêmes. Beaucoup des nouveaux brevets délivrés peuvent potentiellement bloquer de larges secteurs de la recherche médicale et placer des obstacles juridiques au développement de catégories entières de produits. Aussi les chercheurs devraient-ils étudier la possibilité de revoir leurs méthodes de recherche pour éviter d'utiliser des techniques brevetées ou renforcer leurs efforts pour obtenir des licences de ceux qui détiennent les brevets. Même si le total des redevances de licences reste d'un niveau raisonnable, le coût des négociations est énorme et un seul point de blocage peut suffire à entraîner l'annulation de tout un projet. Les recherches menées dans les pays développés sont rendues d'autant plus difficiles, ce qui pose d'importants problèmes pour l'avenir de la recherche médicale au profit du tiers-monde. L'incidence probablement la plus importante pour la santé dans les pays en développement est la possibilité d'un ralentissement général possible et de la complication de la recherche médicale. Dans la mesure où ces brevets ralentiront effectivement les choses, ils affaibliront la contribution de la communauté mondiale des chercheurs à la création et à l'application de technologies médicales au profit des pays en développement. Les brevets peuvent aussi rendre plus difficile l'octroi de prix de faveur aux pays en développement, car les firmes pharmaceutiques qui essaient de leur offrir ces prix plus intéressants peuvent avoir à négocier des arrangements avec les sociétés qui détiennent les outils de recherche, lesquelles peuvent subir un manque à gagner dans l'opération. Trois types de réponses à ce problème sont envisageables. L'un consisterait à imaginer un système de licences élargies ou mondiales permettant d'utiliser les technologies brevetées pour d'importantes applications dans les pays en développement. Le deuxième consisterait à modifier la doctrine juridique concernant les brevets techniques. Ces changements pourraient être mis en œuvre à la fois dans les pays développés et dans les pays en développement et pourraient être très utiles tout en demeurant compatibles avec l'Accord de l'OMC sur les ADPIC. La troisième solution consisterait à négocier des arrangements de licences spécifiques, dans le cadre desquelles certains outils de recherche pourraient être utilisés sur une base convenue pour des applications déterminées. Ces négociations sont délicates et coûteuses, car elles nécessitent à la fois des compétences scientifiques et des compétences juridiques, mais elles constitueront un aspect incontournable de la recherche médicale internationale.

Resumo em Espanhol:

El sistema de patentes está extendiéndose a los instrumentos de investigación médica, incluidas las secuencias genéticas. Muchas de las nuevas patentes pueden llegar a proteger grandes áreas de la investigación médica e imponer obstáculos jurídicos al desarrollo de una amplia categoría de productos. En consecuencia, los investigadores se ven obligados a rediseñar sus investigaciones para sortear las técnicas patentadas, o a invertir las sumas necesarias para obtener las licencias de los titulares de las patentes. Aunque los derechos de licencia sean bajos, el costo de las negociaciones es enorme, y una sola negativa puede bastar para anular el proyecto. Todo esto hace más difíciles las investigaciones en el mundo desarrollado, y ensombrece con graves interrogantes el futuro de las investigaciones médicas beneficiosas para el mundo en desarrollo. La consecuencia probablemente más importante para la salud en el mundo en desarrollo es el posible retraso y entorpecimiento general de las investigaciones médicas. En la medida en que efectivamente retrasan los avances, estas patentes debilitan la contribución de la comunidad investigadora mundial a la producción y aplicación de tecnologías médicas beneficiosas para los países en desarrollo. Las patentes pueden dificultar además la concesión de precios de favor a los países en desarrollo, toda vez que muchas de las empresas farmacéuticas interesadas en ofrecer tales precios tienen que negociar acuerdos con firmas de instrumentos de investigación, que como resultado de ello pueden perder regalías. Ante esta situación, cabe imaginar tres posibles respuestas. Una consiste en desarrollar una licencia general o mundial que permita usar las tecnologías patentadas para aplicaciones importantes en el mundo en desarrollo. La segunda es modificar las doctrinas que sustentan el derecho de patentes técnicas; esos cambios podrían aplicarse en los países desarrollados y en los países en desarrollo y podrían ser de gran ayuda aun asegurando la compatibilidad con los ADPIC. Y la tercera, por último, consiste en negociar acuerdos de concesión de licencias específicas, que permitan emplear instrumentos de investigación específicos según lo convenido para aplicaciones específicas. Estas negociaciones son difíciles y onerosas, y exigen gran preparación tanto científica como jurídica, pero serán un componente inevitable de la investigación médica internacional.

Resumo em Inglês:

The patent system is now reaching into the tools of medical research, including gene sequences themselves. Many of the new patents can potentially preempt large areas of medical research and lay down legal barriers to the development of a broad category of products. Researchers must therefore consider redesigning their research to avoid use of patented techniques, or expending the effort to obtain licences from those who hold the patents. Even if total licence fees can be kept low, there are enormous negotiation costs, and one "hold-out" may be enough to lead to project cancellation. This is making it more difficult to conduct research within the developed world, and poses important questions for the future of medical research for the benefit of the developing world. Probably the most important implication for health in the developing world is the possible general slowing down and complication of medical research. To the extent that these patents do slow down research, they weaken the contribution of the global research community to the creation and application of medical technology for the benefit of developing nations. The patents may also complicate the granting of concessional prices to developing nations - for pharmaceutical firms that seek to offer a concessional price may have to negotiate arrangements with research-tool firms, which may lose royalties as a result. Three kinds of response are plausible. One is to develop a broad or global licence to permit the patented technologies to be used for important applications in the developing world. The second is to change technical patent law doctrines. Such changes could be implemented in developed and developing nations and could be quite helpful while remaining consistent with TRIPS. The third is to negotiate specific licence arrangements, under which specific research tools are used on an agreed basis for specific applications. These negotiations are difficult and expensive, requiring both scientific and legal skills. But they will be an unavoidable part of international medical research.

Resumo em Francês:

La résistance aux traitements antimicrobiens réduit leur efficacité et entraîne une augmentation de la morbidité, de la mortalité et des dépenses de santé. Comme la mondialisation rend les pays plus vulnérables aux maladies qui surviennent dans d'autres pays, la résistance aux antimicrobiens représente partout une grave menace pour la santé publique et aucun pays ne peut à lui seul protéger la santé de sa population contre ce risque. Une action collective internationale est donc indispensable. Mais, comme la responsabilité en matière de santé publique incombe presque toujours aux autorités nationales, il existe une disparité potentiellement importante entre les problèmes liés à la résistance aux antimicrobiens - et leurs solutions - et les institutions et mécanismes disponibles pour y faire face. Le présent article examine la capacité des institutions et mécanismes nationaux et internationaux à organiser une riposte collective à la résistance aux antimicrobiens. Il décrit des stratégies d'endiguement, en citant particulièrement les activités des pays coordonnées au niveau mondial, évalue l'adéquation des ripostes nationales et internationales à la résistance et souligne les mesures qui pourraient être prises par les organismes internationaux pour résoudre les difficultés associées aux mécanismes actuels. Diverses approches sont proposées pour assurer que des mesures collectives puissent être prises au niveau international dans le but d'endiguer la résistance aux antimicrobiens.

Resumo em Espanhol:

La resistencia a los tratamientos con antimicrobianos reduce la eficacia de estos medicamentos y da lugar a un aumento de la morbilidad, de la mortalidad y del gasto sanitario. Puesto que la globalización aumenta la vulnerabilidad de cualquier país a enfermedades que se dan en otros países, esa resistencia supone una grave amenaza para la salud pública mundial, y ningún país que actúe por sí solo podrá proteger adecuadamente contra ella la salud de su población. Así pues, la acción colectiva internacional es fundamental. No obstante, la responsabilidad de preservar la salud sigue incumbiendo ante todo a las autoridades nacionales. En consecuencia, se advierte una divergencia potencialmente importante entre los problemas y soluciones relacionados con la resistencia a los antimicrobianos y las instituciones y los mecanismos disponibles para abordarlos. En este artículo se analiza la capacidad de las instituciones y los mecanismos nacionales e internacionales para articular una respuesta colectiva a la resistencia a los antimicrobianos. Se esbozan las estrategias orientadas a contenerla, y se hace especial referencia a las actividades de los países coordinadas a nivel mundial. Se evalúa la idoneidad de las respuestas nacionales e internacionales a esa resistencia, y se ponen de relieve las medidas que los órganos internacionales podrían adoptar para resolver las dificultades que plantean las actuales respuestas. Se proponen diversas alternativas para asegurar que se emprenda una acción colectiva internacional encaminada a frenar la resistencia a los antimicrobianos.

Resumo em Inglês:

Resistance to antimicrobial therapies reduces the effectiveness of these drugs, leading to increased morbidity, mortality, and health care expenditure. Because globalization increases the vulnerability of any country to diseases occurring in other countries, resistance presents a major threat to global public health, and no country acting on its own can adequately protect the health of its population against it. International collective action is therefore essential. Nevertheless, responsibility for health remains predominantly national. Consequently, there is a potentially significant disparity between the problems and solutions related to antimicrobial resistance and the institutions and mechanisms that are available to deal with them. This paper considers the capacity of national and international institutions and mechanisms to generate a collective response to antimicrobial resistance. Strategies for containing resistance are outlined, with particular reference to globally coordinated activities of countries. The adequacy of national and international responses to resistance is assessed, and the actions that international bodies could take to solve difficulties associated with present responses are highlighted. Approaches are suggested for securing international collective action for the containment of antimicrobial resistance.

Resumo em Francês:

Le présent article contient une analyse des estimations des comptes nationaux de la santé de 191 Etats Membres de l'OMS pour l'année 1997 : des comparaisons simples et des régressions linéaires sont utilisées pour décrire les dépenses consacrées à la santé et la manière dont elles sont financées. Les données englobent toutes les sources - paiements directs aux prestataires, contributions d'assurances sociales, financement sur le budget général de l'Etat, et assurances privées volontaires ou professionnelles - classées en fonction de leur degré de couverture et de leur fiabilité. Les dépenses de santé totales varient entre 2 à 3 % du produit intérieur brut (PIB) pour les pays à faible revenu (moins de US $1000 par habitant) et 8 à 9 % en moyenne pour les pays à revenu élevé (US $7000). Assez curieusement, le niveau de variation relative de cette part est aussi marqué dans les pays pauvres que dans les pays riches, et l'écart est encore plus net si l'on considère les montants en dollars. Les pays pauvres et les personnes pauvres qui ont le plus besoin de protection contre les catastrophes financières sont ceux qui sont le moins protégés par une forme quelconque de paiement anticipé ou de partage des risques. Dans les tranches à bas revenus, le niveau des paiements directs aux prestataires est en moyenne assez élevé et représente entre 20 et 80 % du total ; dans les tranches à hauts revenus, cette part chute fortement et l'écart se resserre. Les dépenses sous forme de paiements directs aux prestataires augmentent néanmoins en chiffres absolus avec le revenu. Dans les pays à haut revenu, la part financée par l'Etat augmente aussi plus vite, y compris en pourcentage du PIB, et on observe une convergence des niveaux de financement assuré par l'Etat. La santé représente une part croissante des dépenses publiques totales à mesure que le revenu augmente, passant de 5-6 % à environ 10 %, ce qui semble aller à l'inverse du lien entre besoins totaux de santé et besoins de dépenses publiques et ce, pour n'importe quelle combinaison de services. Dans le cadre des dépenses publiques, il n'y a pas de convergence dans les types de financement - budget général contre assurance sociale. L'assurance privée représente généralement une part insignifiante, excepté dans certains pays riches.

Resumo em Espanhol:

Se analizan en el artículo las estimaciones de las cuentas nacionales de salud de 1997 para 191 Estados Miembros de la OMS, sobre la base de simples comparaciones y regresiones lineales que describen el gasto en salud y la manera de financiarlo. Los datos abarcan todas las fuentes - gasto directo, cotizaciones a la seguridad social, financiamiento a partir de los ingresos generales del Estado y seguros voluntarios y privados relacionados con el empleo - clasificadas de acuerdo con su exhaustividad y fiabilidad. El gasto sanitario total aumenta desde un 2%-3% del producto interior bruto (PIB) en los países de ingresos bajos ( US$ 7000). Sorprendentemente, se observa entre los porcentajes de los países pobres una mayor variación relativa que entre los ricos, y esa variación relativa es aún mayor si se comparan las cantidades en US$. Los países pobres y las personas pobres que más protección necesitan frente al riesgo de catástrofe financiera son los menos protegidos por forma alguna de prepago o mancomunación de los riesgos. Entre los ingresos bajos, el gasto directo es alto como promedio y representa el 20%-80% del total; entre los ingresos altos ese porcentaje cae pronunciadamente y la variación se reduce. El gasto directo absoluto, sin embargo, aumenta con los ingresos. El financiamiento público aumenta más rápidamente, también como porcentaje del PIB, y tiende a converger en los países de ingresos altos. La salud absorbe un porcentaje creciente del gasto público total a medida que aumentan los ingresos, del 5%-6% hasta aproximadamente un 10%. Esta tendencia es posiblemente la opuesta de la que debería caracterizar la relación entre las necesidades sanitarias globales y el gasto público requerido para una determinada combinación de servicios. Dentro del gasto público no se observa convergencia alguna en lo que respecta al tipo de financiamiento: ingresos generales frente a seguridad social. Los seguros privados tienen por lo general un peso insignificante, salvo en algunos países ricos.

Resumo em Inglês:

Analysed in this paper are national health accounts estimates for 191 WHO Member States for 1997, using simple comparisons and linear regressions to describe spending on health and how it is financed. The data cover all sources - out-of-pocket spending, social insurance contributions, financing from government general revenues and voluntary and employment-related private insurance - classified according to their completeness and reliability. Total health spending rises from around 2-3% of gross domestic product (GDP) at low incomes (<US$ 1000 per capita) to typically 8-9% at high incomes (>US$ 7000). Surprisingly, there is as much relative variation in the share for poor countries as for rich ones, and even more relative variation in amounts in US$. Poor countries and poor people that most need protection from financial catastrophe are the least protected by any form of prepayment or risk-sharing. At low incomes, out-of-pocket spending is high on average and varies from 20-80% of the total; at high incomes that share drops sharply and the variation narrows. Absolute out-of-pocket expenditure nonetheless increases with income. Public financing increases faster, and as a share of GDP, and converges at high incomes. Health takes an increasing share of total public expenditure as income rises, from 5-6% to around 10%. This is arguably the opposite of the relation between total health needs and need for public spending, for any given combination of services. Within public spending, there is no convergence in the type of finance - general revenue versus social insurance. Private insurance is usually insignificant except in some rich countries.

Resumo em Francês:

L'un des plus grands défis auxquels se trouve confrontée la communauté internationale pour le développement est de savoir comment financer et assurer les soins nécessaires à plus de 1,3 milliard de travailleurs démunis des zones rurales et du secteur informel dans les pays à revenu faible et moyen. Le présent article récapitule les principaux résultats d'une vaste étude de la littérature traitant des mécanismes financiers communautaires, ainsi qu'un certain nombre d'expériences réalisées dans les régions de l'Afrique et de l'Asie. Pour la plupart, les systèmes de financement communautaire ont été élaborés sur fond de sérieuses difficultés économiques, d'instabilité politique et de mauvaise gestion des affaires publiques. Une microanalyse des données relatives aux ménages indique que le financement par la collectivité améliore l'accès des travailleurs des zones rurales et du secteur informel aux soins dont ils ont besoin, leur assurant en quelque sorte une protection financière face au coût de la maladie. Une macroanalyse de l'ensemble des pays vient renforcer de manière empirique l'hypothèse selon laquelle le partage des risques en matière de financement de la santé a d'importantes répercussions tant sur le niveau que sur la distribution des indicateurs de la santé, de l'équité du financement et de la capacité de réactivité. Les recherches faites dans le cadre du présent article font ressortir cinq grandes options que les gouvernements peuvent choisir pour améliorer l'efficacité et la viabilité des systèmes de financement existant au niveau communautaire, à savoir : a) subventions accrues et bien ciblées pour garantir le paiement des primes des populations à faible revenu ; b) assurance contre les fluctuations des dépenses et réassurance pour augmenter la taille réelle des petites caisses d'assurance de groupe ; c) techniques efficaces de prévention et de prise en charge des cas pour limiter les fluctuations des dépenses ; d) appui technique pour renforcer la capacité de gestion des caisses locales ; et e) création et renforcement des liens avec les réseaux officiels de financement et de prestataires.

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Uno de los grandes retos que afronta la comunidad internacional para el desarrollo consiste en determinar la manera de financiar y prestar la atención sanitaria que necesitan los más de 1300 millones de pobres rurales y trabajadores del sector no estructurado que hay en los países de ingresos bajos y medios. En este artículo se presentan los principales resultados de un extenso estudio de la literatura relativa a los arreglos de financiamiento comunitario, así como determinadas experiencias de las regiones de Asia y África. La mayoría de los sistemas de financiamiento comunitario se han desarrollado en un contexto de graves limitaciones económicas, inestabilidad política y falta de una buena gobernanza. El microanálisis de los datos de hogares indica que el financiamiento comunitario mejora el acceso de los trabajadores rurales y del sector no estructurado a la atención sanitaria que necesitan y les garantiza cierta protección financiera frente a los gastos causados por las enfermedades. El macroanálisis por países proporciona apoyo empírico a la hipótesis de que la participación en el riesgo en materia de financiamiento sanitario tiene un efecto importante en cuanto atañe tanto al nivel como a la distribución de los indicadores de salud, equidad financiera y capacidad de respuesta. La investigación de fondo realizada para este artículo apunta a cinco políticas clave de las que disponen los gobiernos para mejorar la eficacia y sostenibilidad de los planes de financiamiento comunitario existentes. Se trata de las siguientes: (a) subvenciones más cuantiosas y bien focalizadas para pagar las primas de las poblaciones de bajos ingresos; (b) seguros contra las fluctuaciones de los gastos, y reaseguros para ampliar el tamaño eficaz de los sistemas pequeños de mancomunación del riesgo; (c) técnicas eficaces de prevención y gestión de casos para limitar las fluctuaciones de gastos; (d) apoyo técnico para reforzar la capacidad de gestión de los planes locales, y (e) creación, y refuerzo, de vínculos con las redes formales de financiamiento y de proveedores.

Resumo em Inglês:

How to finance and provide health care for the more than 1.3 billion rural poor and informal sector workers in low- and middle-income countries is one of the greatest challenges facing the international development community. This article presents the main findings from an extensive survey of the literature of community financing arrangements, and selected experiences from the Asia and Africa regions. Most community financing schemes have evolved in the context of severe economic constraints, political instability, and lack of good governance. Micro-level household data analysis indicates that community financing improves access by rural and informal sector workers to needed heath care and provides them with some financial protection against the cost of illness. Macro-level cross-country analysis gives empirical support to the hypothesis that risk-sharing in health financing matters in terms of its impact on both the level and distribution of health, financial fairness and responsiveness indicators. The background research done for this article points to five key policies available to governments to improve the effectiveness and sustainability of existing community financing schemes. This includes: (a) increased and well-targeted subsidies to pay for the premiums of low-income populations; (b) insurance to protect against expenditure fluctuations and re-insurance to enlarge the effective size of small risk pools; (c) effective prevention and case management techniques to limit expenditure fluctuations; (d) technical support to strengthen the management capacity of local schemes; and (e) establishment and strengthening of links with the formal financing and provider networks.

Resumo em Francês:

L'initiative en faveur des pays pauvres très endettés (initiative PPTE, ou HIPCI en anglais), lancée en 1996, est le premier effort global de la communauté internationale en vue de réduire la dette extérieure des pays les plus pauvres du monde. Elle a pour objectif de générer des économies substantielles afin de couvrir les dépenses publiques actuelles et passées de ces pays dans le domaine de la santé et de l'éducation. Néanmoins, bien qu'il y ait largement matière à augmenter les dépenses de santé publique dans les PPTE, il ne serait peut-être pas judicieux d'y affecter toutes les économies réalisées dans le cadre de l'initiative. Toute stratégie globale visant à combattre la pauvreté doit également viser à améliorer l'efficacité des services de santé publique et à réattribuer des fonds aux programmes les plus utiles aux pauvres. Pour assurer que l'allégement de la dette permettra d'augmenter les dépenses visant à réduire la pauvreté et à aider les pauvres, toutes les dépenses de ce type, et non seulement celles qui sont financées par les ressources de l'initiative, devront être suivies. Il faut pour cela que les pays améliorent tous les aspects de leur gestion des dépenses publiques. A court terme, les pays pauvres très endettés peuvent prendre quelques mesures pragmatiques fondées sur les systèmes actuels de gestion des dépenses publiques, mais à plus long terme ils devront adopter une approche plus globale de façon à renforcer leurs systèmes de formulation, d'exécution et de rapport budgétaires.

Resumo em Espanhol:

La Iniciativa en favor de los países pobres muy endeudados (HIPCI), lanzada en 1996, es el primer esfuerzo amplio emprendido por la comunidad internacional para reducir la deuda externa de los países más pobres del mundo. Su objetivo consiste en propiciar economías sustanciales en relación con el gasto público, presente y pasado, en salud y educación en esos países. Sin embargo, aunque existe un amplio margen para aumentar el gasto en salud pública en los países pobres muy endeudados, tal vez no convenga dedicar a ese fin la totalidad de lo ahorrado gracias a los recursos de la HIPCI. Toda estrategia amplia orientada a combatir la pobreza debería centrarse también en mejorar la eficiencia de los desembolsos en salud pública y reasignar los fondos a los programas más ventajosos para los pobres. A fin de asegurar que el alivio de la deuda se traduzca en un aumento de las inversiones en mitigación de la pobreza y beneficie a los pobres, es necesario seguir de cerca todo ese tipo de gastos, no sólo de los costeados con recursos de la HIPCI. Para ello los países deben mejorar todas las facetas de su gestión del gasto público. A corto plazo, los países pobres fuertemente endeudados pueden adoptar algunas medidas pragmáticas de seguimiento basadas en los sistemas vigentes de gestión del gasto público, pero a más largo plazo deberían adoptar un enfoque más amplio para reforzar sus sistemas de formulación y ejecución del presupuesto y de preparación de informes al respecto.

Resumo em Inglês:

The Heavily Indebted Poor Countries (HIPC) Initiative, which was launched in 1996, is the first comprehensive effort by the international community to reduce the external debt of the world's poorest countries. The Initiative will generate substantial savings relative to current and past public spending on health and education in these countries. Although there is ample scope for raising public health spending in heavily indebted poor countries, it may not be advisable to spend all the savings resulting from HIPC resources for this purpose. Any comprehensive strategy for tackling poverty should also focus on improving the efficiency of public health outlays and on reallocating funds to programmes that are most beneficial to the poor. In order to ensure that debt relief increases poverty-reducing spending and benefits the poor, all such spending, not just that financed by HIPC resources, should be tracked. This requires that countries improve all aspects of their public expenditure management. In the short run, heavily indebted poor countries can take some pragmatic tracking measures based on existing public expenditure management systems, but in the longer run they should adopt a more comprehensive approach so as to strengthen their budget formulation, execution, and reporting systems.

Resumo em Francês:

Compte tenu de la mondialisation croissante du secteur de la santé, les différentes manières dont les services de santé peuvent être commercialisés sont passées en revue, en utilisant la caractérisation suivant le mode de fourniture définie dans l'Accord général sur le commerce des services. Les modes de commercialisation comprennent la fourniture transfrontières de services de santé par des moyens physiques et électroniques, et le mouvement transfrontières de consommateurs, de professionnels et de capitaux. Un examen des incidences positives et négatives du commerce des services de santé du point de vue de l'équité, de l'efficacité, de la qualité et de l'accès aux soins de santé montre que le développement du commerce des services de santé a donné des résultats mitigés et que certaines mesures gouvernementales seraient clairement nécessaires pour en atténuer les conséquences négatives et en renforcer les effets bénéfiques. Quelques mesures de politique générale et domaines d'action prioritaires sont proposés, y compris des mesures pour lutter contre " la fuite des cerveaux ", accroître les investissements dans le secteur de la santé en les canalisant davantage vers les secteurs prioritaires, et promouvoir les liens entre les services des soins de santé du secteur privé et ceux du secteur public pour assurer une plus grande équité. Il faudrait améliorer à la fois la collecte des données, les mesures et les études sur le commerce des services de santé afin de mieux évaluer l'importance et les répercussions potentielles de ce commerce. A cet égard, il convient de noter que les coûts et avantages potentiels du commerce de services de santé sont déterminés par les conditions structurelles sous-jacentes et par la réglementation, les politiques et les infrastructures existantes dans le secteur de la santé. Des politiques et des mesures de sauvegarde appropriées sont donc nécessaires pour pouvoir tirer profit de la mondialisation des services de santé.

Resumo em Espanhol:

Ante la creciente globalización del sector sanitario, se examinan distintas formas de intercambio comercial de servicios de salud, empleando para ello las modalidades de comercio definidas en el Acuerdo General sobre el Comercio de Servicios. Dichas modalidades comerciales comprenden la prestación transfronteriza de servicios de salud por medios físicos y electrónicos y el movimiento transfronterizo de consumidores, profesionales y capital. El análisis de las repercusiones positivas y negativas del comercio de servicios de salud en materia de equidad, eficiencia, calidad y acceso a la atención sanitaria muestra que dicho comercio ha tenido resultados desiguales y que existe una clara necesidad de medidas de política que mitiguen las consecuencias adversas y potencien las favorables. Se esbozan algunas medidas de política y áreas prioritarias de acción, en particular iniciativas encaminadas a abordar el problema de la "fuga de cerebros", a aumentar las inversiones en el sector sanitario y priorizar mejor esas inversiones, y a promover vínculos entre los servicios de atención sanitaria privados y públicos con objeto de asegurar la equidad. Es necesario introducir mejoras en el acopio de datos, los indicadores y los estudios sobre el comercio de servicios de salud, para poder así evaluar mejor la magnitud y las posibles repercusiones de ese comercio. En este sentido, los costos y beneficios potenciales del comercio de servicios de salud dependen de las condiciones estructurales subyacentes y de la reglamentación, la política y la infraestructura del sector de la salud. Así pues, se requieren políticas y medidas de salvaguardia apropiadas para sacar partido de la globalización de los servicios de salud.

Resumo em Inglês:

In light of the increasing globalization of the health sector, this article examines ways in which health services can be traded, using the mode-wise characterization of trade defined in the General Agreement on Trade in Services. The trade modes include cross- border delivery of health services via physical and electronic means, and cross-border movement of consumers, professionals, and capital. An examination of the positive and negative implications of trade in health services for equity, efficiency, quality, and access to health care indicates that health services trade has brought mixed benefits and that there is a clear role for policy measures to mitigate the adverse consequences and facilitate the gains. Some policy measures and priority areas for action are outlined, including steps to address the "brain drain"; increasing investment in the health sector and prioritizing this investment better; and promoting linkages between private and public health care services to ensure equity. Data collection, measures, and studies on health services trade all need to be improved, to assess better the magnitude and potential implications of this trade. In this context, the potential costs and benefits of trade in health services are shaped by the underlying structural conditions and existing regulatory, policy, and infrastructure in the health sector. Thus, appropriate policies and safeguard measures are required to take advantage of globalization in health services.